ORIGINALES

Crecimiento en nios con artritis idioptica juvenil

J. Garca-Consuegra Molinaa, R. Merino Muoza, R. Lama Moreb, J. Coya Viac y R. Gracia Bouthelierd
Unidades de aReumatologa Peditrica y bNutricin Peditrica. Servicios de cMedicina Nuclear y dEndocrinologa Peditrica. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. Espaa.

Introduccin
La artritis idioptica juvenil es una enfermedad inflamatoria crnica que precisa con frecuencia corticoterapia. El retraso del crecimiento puede ser un problema importante en estos pacientes.

Palabras clave:
Artritis idioptica juvenil. Crecimiento. Nutricin. Osteoporosis.

Objetivo
Estudiar el crecimiento de los nios con artritis idioptica juvenil y analizar los factores implicados en las alteraciones de ste.

GROWTH IN CHILDREN WITH JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS Introduction

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is a chronic inflammatory disease that often requires steroid therapy. Growth retardation can be a serious complication in some of these patients.

Mtodos
Se estudiaron 91 pacientes con artritis idioptica juvenil, seguidos durante al menos un ao. Se realiz un estudio de corte transversal, uno longitudinal retrospectivo y otro prospectivo. Se valor la talla en la primera consulta, en el estudio transversal y un ao antes. Se calcul la velocidad de crecimiento. Se estudiaron parmetros relacionados con la actividad de la enfermedad, con la corticoterapia, con el estado nutritivo, con la situacin hormonal y la densidad mineral sea (DMO). Se realiz un estudio de correlacin y un anlisis de regresin multivariante.

Objective
To study linear growth in patients with JIA and evaluate the factors involved in its disturbance.

Methods
We studied 91 patients with JIA with a follow-up of at least one year. A cross sectional study, a longitudinal retrospective study, and a longitudinal prospective study were performed. Height in the first consultation, in the cross sectional study, and one year previously was evaluated. Height velocity (HV) was calculated. Several parameters related to disease activity, corticosteroid therapy, nutritional and hormonal status, and bone mineral density (BMD) were analyzed. A correlation study and multivariate regression analysis were carried out.

Resultados
La talla fue inferior o igual a 2 desviaciones estndar (DE) en el 14,3 % del total de los pacientes y en el 55,6 % de las formas sistmicas. Los factores asociados de forma independiente con la talla fueron la dosis total de corticoides recibida, la clase funcional, el ndice nutricional, la DMO y la edad de comienzo de la enfermedad. La velocidad de crecimiento fue inferior a lo normal en el 25,3 % del total y en el 61 % del grupo sistmico y los factores asociados de forma independiente con ella fueron la dosis de corticoide y el nmero de articulaciones inflamadas.

Results
Height was 2 SD in 14.3 % of the series and in 55.6 % of the systemic group. Variables independently associated with height were total corticosteroid dose, functional class, nutritional index, BMD, and age at onset of the disease. HV was 2 SD in 25.3 % of the series and in 61 % of the systemic group. Variables independently associated with HV were corticosteroid dose and the number of swollen joints.

Conclusiones
El retraso en el crecimiento en pacientes con artritis idioptica juvenil se asoci a factores relacionados con la enfermedad, con la corticoterapia, con el estado nutritivo, con la DMO y con el comienzo precoz de la enfermedad.

Correspondencia: Dra. J. Garca-Consuegra Molina. Unidad de Reumatologa Peditrica. Hospital Infantil La Paz. P. de la Castellana, 261. 28046 Madrid. Espaa. Correo electrnico: reumaped.hulp@salud.madrid.org Recibido en enero de 2003. Aceptado para su publicacin en febrero de 2003.

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Conclusions
Growth retardation in patients with JIA was associated with factors related to the disease, corticosteroid therapy, nutritional status, BMD, and earlier onset of the disease.

Key words:
Juvenile idiopathic arthritis. Growth. Nutrition. Osteoporosis.

INTRODUCCIN
Bajo el trmino de artritis idioptica juvenil se agrupan las artritis crnicas de etiologa desconocida que comienzan en la infancia. Incluye diversas entidades que tienen el denominador comn de la inflamacin articular. La diferente nomenclatura utilizada en Amrica (artritis reumatoide juvenil1) y en Europa (artritis crnica juvenil2) para referirse a los mismos procesos utilizando criterios diagnsticos y de clasificacin ligeramente diferentes, ha sido motivo de confusin. En un esfuerzo para unificar el lenguaje, un grupo de expertos, bajo los auspicios de la International League of Associations for Rheumatology (ILAR), adopta el trmino artritis idioptica juvenil3 y propone una clasificacin que est en perodo de validacin y previsiblemente de modificacin4-6. Durante los ltimos aos se han ido conociendo mejor otros tipos de artritis crnicas, como los englobados en el grupo de las espondiloartropatas7 y la artritis psorisica8. El avance en el manejo teraputico de los nios con artritis idioptica juvenil ha supuesto una mejora en su calidad de vida. Al mismo tiempo, se ha acrecentado la necesidad de afrontar problemas asociados a la cronicidad del proceso y al hecho de que ste se produzca en la infancia. Uno de los problemas ms preocupantes a largo plazo es el retraso del crecimiento. La investigacin de las causas que lo provocan facilitar el tratamiento ms adecuado y la prevencin del mismo. El objetivo de este trabajo ha sido analizar el crecimiento de pacientes con artritis idioptica juvenil en una poblacin espaola y los factores implicados en las posibles alteraciones del mismo.

En total formaron el estudio 91 pacientes. Todos tenan una talla diana normal. Se excluyeron 7 nios: uno por haber tenido la pubertad previa al comienzo de la enfermedad, dos por padecer otra enfermedad crnica, en ambos casos una tiroiditis autoinmune; dos por deformidades en flexin de miembros inferiores y cifosis secundaria a fracturas vertebrales osteoporticas; otros 2 pacientes por ser de origen extranjero y no poder compararse con los patrones de referencia. El trabajo se dise en tres partes: a) estudio de corte transversal; b) estudio longitudinal retrospectivo desde la primera consulta hasta el momento del corte transversal, y c) estudio longitudinal prospectivo durante un ao. Los parmetros definitorios de crecimiento o variables dependientes fueron: a) talla en la primera consulta, en el momento del corte transversal y 12 meses antes; b) velocidad de crecimiento durante el ao del estudio prospectivo, y c) peso corporal en los perodos referidos para la talla. Estos datos se expresaron en desviaciones estndar (DE) para la edad y sexo. Los factores potencialmente asociados con alteracin del crecimiento, o variables independientes, se agruparon en cinco apartados: a) relacionados con la enfermedad; b) corticoterapia; c) estado nutritivo; d) situacin hormonal, y e) densitometra sea (DMO).

Patrones de referencia
Los datos antropomtricos se compararon con los referidos por Hernndez et al9,10. El factor I de crecimiento semejante a la insulina (IGF-I) y la protena 3 transportadora del IGF (IGF-BP3) se compararon con los datos de Blum et al y el Nichols Institute Diagnostics, respectivamente11-13, que se expresaron en DE. Los resultados de la DMO se dieron en DE tras compararlos con los obtenidos por Carrascosa et al14. Siguiendo criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se consider osteoporosis si los valores eran inferiores o iguales a 2,5 DE y osteopenia entre 1 y 2,5 DE.

Anlisis estadstico
Los datos se analizaron con el programa SPSS. La comparacin entre datos cualitativos se realiz con el test de Fisher o de la chi cuadrado ( 2) segn la distribucin. Para la comparacin de datos cuantitativos se utiliz el test de Mann-Whitney (2 grupos) o el de Kruskal-Wallis. Las comparaciones mltiples se realizaron con el test de Mann-Whitney con la correccin de Bonferroni. La relacin entre datos cuantitativos se estudi mediante el coeficiente de correlacin de Pearson y las comparaciones entre la misma variable en dos momentos diferentes mediante el test de Wilcoxon. Para determinar los factores asociados de forma independiente a las variables dependientes, se realiz un anlisis de regresin lineal multivariante por pasos. Todas las pruebas estadsticas se han considerado bilaterales y como valores significativos, aquellos con p < 0,05.

PACIENTES Y MTODOS
Se estudiaron los pacientes diagnosticados de artritis idioptica juvenil segn criterios de la ILAR, con un seguimiento mnimo de un ao y cuyos padres otorgaron el consentimiento. En espera de una clasificacin ms definitiva, se establecieron 4 grupos, los tres clsicos, definidos por el American College of Rheumatology (ACR): pauciarticular, cuando en los 6 primeros meses haba artritis en 4 o menos articulaciones; poliarticular, si en el mismo perodo haba cinco o ms articulaciones inflamadas, y sistmico si adems de artritis exista fiebre caracterstica durante al menos 2 semanas. El cuarto grupo fue el de las espondiloartropatas juveniles, incluyndose en ste las artritis psorisicas.

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RESULTADOS
Estudio de corte transversal
La talla y el peso en el estudio transversal se muestran en la tabla 1. Los nios con enfermedad sistmica eran ms bajos que el resto. Trece pacientes estaban por debajo de 2 DE, de los cuales diez pertenecan al grupo sistmico. El porcentaje de pacientes con enfermedad activa, con corticoterapia y la clase funcional segn criterios del ACR se muestran en la misma tabla. El ndice nutricional fue ms bajo en el grupo sistmico (tabla 2); en 13 pacientes inferior a 85 %, y en cuatro de ellos a 75 %, lo que implica un grado de desnutricin crnica. El ndice de Waterlow fue inferior a 85 % en otros 13 pacientes, lo cual indica una desnutricin de poco tiempo de evolucin. Entre los parmetros bioqumicos indicativos del estado nutritivo, la prealbmina mostr unos valores medios inferiores a lo normal en las formas sistmicas, y los de protena unida al retinol estuvieron bajos en todos los

grupos a excepcin del pauciarticular (datos no mostrados en las tablas). Las cifras de albmina fueron inferiores en pacientes con enfermedad sistmica. La mayora de los pacientes tenan menos de 10 aos, 61 de ellos en un estadio I de Tanner. Cinco haban alcanzado un desarrollo sexual completo. Las hormonas gonadotropas y sexuales fueron normales. El cortisol estuvo bajo en 11 pacientes, todos en tratamiento corticoideo, y con mayor frecuencia (p < 0,05) en los que tenan una forma sistmica, indicando un grado de insuficiencia suprarrenal secundario a corticoterapia. La adrenocorticotropina (ACTH) fue normal. Todos los pacientes incluidos presentaban una tiroxina (T4) y una hormona tirotropa (TSH) normales. Los valores de IGF-I y de IGF-BP3 fueron ms bajos en el grupo sistmico, aunque no de forma significativa (tabla 2). Los pacientes con talla baja presentaron cifras menores de IGF-I que aquellos con talla normal, aunque estas diferencias no alcanzaron el nivel de significacin estadstica. La IGF-BP3 fue inferior en nios con talla baja que en

TABLA 1. Caractersticas de los pacientes segn el grupo diagnstico en el estudio de corte transversal
Pauciarticular Poliarticular (n 39) (n 24) Sistmico (n 18) Espondiloartropata juvenil (n 10) Total (n 91) p

Mujeres (n. [ %]) Edad de comienzo de la enfermedad Edad al estudio Talla (desviacin estndar) Peso (desviacin estndar) Enfermedad activa (n. [ %]) Clase funcional III-IV (n. [ %]) Pacientes con corticoides (n. [ %]) Dosis diaria (mg/kg)

34 (87) 3,8 2,5 (1-11,3) 8,2 4,2 (2,4-19) 0,2 1,4 (4,3 + 2,2) 0,07 1,20 (2 + 3) 17 (44) 0 (4) 7 (18) 0,2 0,08 (0,08-0,34)

19 (79) 4,3 3,3 (0,5-11) 9,4 4,1 (2,8-18,4) 0,18 0,74 (1 + 1,8) 0 0,7 (1,3 + 2,4) 13 (54) 1 (4) 10 (42) 0,08 0,05 (0,01-0,2)

9 (50) 3,8 2,8 (0,6-12,8) 10,6 3,60 (3,7-17) 2,46 2,22 (6,4 + 1)0, 0,8 1,4 (3,2 + 2,5) 15 (83) 8 (44) 15 (83) 0,2 0,1 (0,03-0,4)

3 (30) 10,3 1,70 (8-13) 13,6 2,70 (10,3-19,3) 0,63 0,83 (0,5 + 1,8) 0,5 0,9 (1,1 + 2)0, 6 (12) 0 (12) 2 (20) 0,08 0,04 (0,05-0,1)

65 (71) 4,6 3,4 (0,5-13) 9,6 4,2 (2,3-19,3) 0,45 1,70 (6,4 + 2,2) 0,09 1,200 (3,2 + 3,1) 52 (56) 9 (10) 34 (37) 0,16 0,11 (0,01-0,4)

< 0,001 < 0,05*, < 0,05** < 0,05** NS < 0,050 < 0,005 < 0,001 < 0,05***

*Entre las espondiloartropatas y los dems grupos; **entre el grupo sistmico y los dems; ***entre el grupo poliarticular y el sistmico.

TABLA 2. Parmetros nutricionales, hormonales y densidad mineral sea segn los grupos diagnsticos
Pauciarticular (n 39) Poliarticular (n 24) Sistmico (n 18) Espondiloartropata juvenil (n 10) Total (n 91) p

ndice nutricional (%) Albmina IGF-1 (desviacin estndar) IGF-BP3 (desviacin estndar) DMO (desviacin estndar)

101 170 (74-154) 4,3 0,2 (4-4,7) 0,6 1,3 (3,3 + 2,2)0 1,6 0,9 (1,1 + 3,3)0 0,34 100,0 (3,8 + 1,3)0

98 12,5 (78-140) 4,2 0,3 (3,8-5,5) 0,6 1,5 (3,6 + 2,2) 1,6 1,1 (1,1 + 4,1) 0,46 1,40 (2,9 + 2,2)0

93 20,6 (58-142) 3,9 0,4 (3,3-4,5) 1,3 1,5 (4,3 + 1,2) 0,6 1,3 (2,1 + 2,3) 1,8 1,5 (4 + 0,9)

102 120 (79-116) 4,3 0,2 (3,9-4,5) 0,01 1,20 (1,5, + 2,2) 1,6 10, (1,2 + 2,6) 0,04 1,200 (2,2 + 1,9)

99 16 (58-154) 4,2 0,3 (3,3-5,5) 0,6 1,4 (4,3 + 2,17) 1,4 1,1 (2,1 + 4,1) 0,6 1,4 (4 + 2,2)

NS < 0,05** NS NS < 0,05**

Valores en media desviacin estndar (mnimo-mximo); IGF-1: factor de crecimiento I similar a la insulina; IGF-BP3: protena 3 transportadora de IGF; DMO: densidad mineral sea. *Entre el grupo sistmico y los dems; **entre el grupo pauciarticular y el sistmico.

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aquellos con talla normal (0,7 1,2 frente a 1,5 1,5; p < 0,05). La DMO lumbar mostr valores inferiores en el grupo sistmico (tabla 2). Once pacientes tenan osteoporosis y otros 23, osteopenia. Cuando se compararon los nios con talla normal y baja, los ltimos presentaban unos va-

lores menores de DMO (2,3 1,3 frente a 0,4 1,2; p < 0,001).

Estudio longitudinal retrospectivo

Los valores de las DE en la talla en la primera y en la ltima visita se representan en la figura 1. Los pacientes del grupo sistmico empeoraron a lo largo del estudio (p < 0,05). En la primera visita, 6 nios que haban sido remitidos por la gravedad de la artritis y llevaban largos perodos de actividad del proceso y de corticoterapia, tenan una talla baja. Los cambios en las DE del peso entre la primera visita y la del estudio no mostraron diferencias significativas. Se calcul el tiempo total de evolucin y el tiempo en que la enfermedad haba estado activa. Ambos fueron ms largos en el grupo sistmico (tabla 3). Los nios con talla baja haban tenido unos perodos de actividad de su proceso de una media de 65 meses frente a 29 en aquellos con talla normal. La edad de comienzo de la corticoterapia, el tiempo total en que la tomaron y las dosis recibidas, fue diferente segn la forma clnica, recibiendo ms corticoides los pacientes con enfermedad sistmica (tabla 3). Los nios con talla baja haban tomado dosis ms altas de corticoides (15.743 frente a 2.690 mg; p < 0,001). Dos pacientes del grupo sistmico que haban recibido corticoides durante 7 y 8 aos, tuvieron una recuperacin de la velocidad de crecimiento de forma compensatoria (catch-up) tras la retirada de la corticoterapia, a los 8 y 12 aos de edad, alcanzando una talla normal al final del desarrollo puberal. Se realiz un estudio de correlacin de la talla final (DE) con las variables que podan haber influido en ella a

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NS NS p < 0,001 NS

Desviacin estndar (DE)

-2

-4

-6

-8 Pauciarticular Poliarticular Sistmica Espondiloartropata juvenil

Figura 1. Talla de los pacientes en la primera consulta y en el momento del estudio transversal (box plot). Los rectngulos estn delimitados por los P25 y P75. La lnea horizontal central indica el P50 (mediana). Las lneas horizontales fuera de los cuadrados representan los P10 y P90 y los crculos los valores por fuera de los mismos. NS: no significativo.

TABLA 3. Evolucin y corticoterapia durante el estudio longitudinal retrospectivo

Pauciarticular (n 39) Poliarticular (n 24) Sistmico (n 18) Espondiloartropata juvenil (n 10) Total (n 91) p

Tiempo evolucin (meses) Tiempo de seguimiento (meses) Tiempo total de actividad (meses) Pacientes que recibieron corticoides (n. [ %]) Edad al comienzo corticoterapia (aos) Tiempo total de corticoterapia (aos) Dosis media de corticoides al da (mg) Dosis total de corticoides recibida (mg)

53 46 (12-207) 43 42 (12-207) 22 22 (3-100) 18 (46) 4,9 2,6 (1,7-11,5) 1,33 1,75 (0,17-7,83) 3,5 2,2 (0,8-10) 1.724 2.231 (118-8.400)

61 24 (12-105) 47 28 (12-98) 35 25 (10-98) 20 (83) 6,1 4,7 (1-16) 1,92 20,0 (0,42-6,83) 2,9 1,2 (0,5-5) 2.227 2.339 (170-9.000)

81 38 (22-167) 55 46 (12-164) 68 32 (15-121) 18 (100) 4,8 30, (0,7-13) 5,42 2,50 (1,25-9,58) 8,5 60, (1,4-25) 17.487 11.000 (4.000-45.000)

41 24 (12-75) 34 25 (12-74) 19 15 (3-52) 6 (60) 12 1,2 (10,3-13,7) 23 (0,42-8,2) 5,8 1,6 (3,7-8) 1.871 1.100 (900-3.375)

59 39 (12-207) 45 38 (12-207) 34 30 (3-121) 62 (67,4) 64 (0,7-16,6) 2,77 2,73 (0,17-9,58) 5 4,3 (0,5-25) 6.477 9.216 (118-45.000)

< 0,05a NS < 0,05b

< 0,05 < 0,05c < 0,05d < 0,05e < 0,05f

Valores en media desviacin estndar (mnimo-mximo). aEntre las formas sistmicas frente a las pauciarticulares y a las espondiloartropatas; bentre las formas sistmicas con las restantes y entre las pauciarticulares y las poliarticulares; centre las EAPJ y el grupo pauciarticular y el sistmico; dentre el grupo sistmico y el pauciarticular y poliarticular; eentre el grupo sistmico y el pauciarticular y poliarticular y, entre el poliarticular y las espondiloartropatas juveniles; fentre el grupo sistmico y los restantes.

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lo largo de la enfermedad. En las tablas 4 y 5 se muestran las que resultaron asociadas de forma significativa. Considerando la existencia de factores de confusin por variables correlacionadas, se realiz un estudio de regresin lineal multivariante por pasos, de la talla como variable dependiente, con las variables independientes que en el estudio de correlacin haban resultado asociadas de manera significativa. Los resultados mostraron un coeficiente de correlacin al cuadrado (R2) de 0,54, es decir, el 54 % de la variabilidad de la talla poda ser explicado, o

estaba asociado de forma independiente, con varios factores: dosis acumulada de corticoides (p < 0,01), ndice nutricional (p < 0,01), edad de comienzo de la enfermedad (p < 0,05), clase funcional (p < 0,05) y DMO (p < 0,05).

Estudio longitudinal prospectivo

Se estudi la velocidad de crecimiento durante un ao. Los valores, en DE, mostraron que sta fue menor en el grupo sistmico (tabla 6). El tiempo que la enfermedad

TABLA 4. Correlacin entre la talla (DE) al final del estudio y las variables relacionadas con el tiempo de actividad y la corticoterapia
Talla Edad de comienzo Tiempo total de la enfermedad de actividad Tiempo de Dosis total Tiempo Infiltraciones evolucin corticoides corticoterapia recibidas

Edad de comienzo de la enfermedad Tiempo total de actividad Tiempo de evolucin Dosis total de corticoides Tiempo de corticoterapia Infiltraciones recibidas

0,32 0,46 0,20 0,56 0,41 0,51 NS NS NS NS NS 0,89 0,62 0,60 0,79 0,68 NS 0,42 0,52 0,35 NS 0,73 0,38 NS 0,58 NS NS

Edad de comienzo de la corticoterapia 0,35

Los resultados indican el coeficiente de correlacin de Pearson. Todos, menos los especificados con NS (no significativo), tenan un valor de p < 0,05. DE: desviacin estndar.

TABLA 5. Correlacin entre la talla (DE) al final del estudio con el peso, clase funcional, ndice nutricional, IGF-1 e IGF-BP3, densidad mineral sea, tiempo de actividad y corticoterapia
Talla Clase funcional ndice nutricional IGF-1 IGF-BP3 Tiempo de actividad Dosis total corticoides

Peso Clase funcional ndice nutricional IGF-1 IGF-BP3 Tiempo de actividad Dosis total de corticoides Densidad mineral sea

0,72 0,57 0,52 0,27 0,27 0,46 0,56 0,56 0,36 0,28 0,27 0,63 0,51 0,58 NS NS 0,24 0,25 0,52 0,23 0,30 0,30 0,22 0,31 0,38 0,27 0,60 0,57 0,46

Los resultados indican el coeficiente de correlacin de Pearson. Todos, menos los especificados con NS (no significativo), tenan un valor de p < 0,05. DE: desviacin estndar; IGF-1: factor de crecimiento I similar a la insulina; IGF-BP3: protena 3 transportadora de IGF.

TABLA 6. Velocidad de crecimiento (DE), actividad y corticoterapia durante el estudio longitudinal prospectivo
Pauciarticular (n 39) Poliarticular (n 24) Sistmico (n 18) Espondiloartropata juvenil (n 10) Total (n 91) p

Velocidad de crecimiento Tiempo de actividad (meses) Pacientes que recibieron corticoides (n. [ %]) Corticoides recibidos (mg)

0,1 1,7 (4 + 2,3) 54 (0-12) 9 (23) 530 492 (40-1.600)

0,1 2,4 (6,4 + 4,3) 55 (0-12) 12 (50) 866 453 (125-1.400)

2,9 3,3 (7 + 3,6) 95 (0-12) 15 (83) 2.180 1.366 (225-4.400)

0,85 2,30 (2 + 4,5) 54 (0-12) 3 (30) 1.062 1080. (1.000-1.187)

0,6 2,6 (7 + 4,5) 65 (0-12) 39 (43) 1.188 1.070 (40-4.400)

< 0,05** < 0,05**

< 0,005 NS

Valores en media desviacin estndar (DE) (mnimo-mximo). *Entre el grupo sistmico y los dems; **entre el sistmico frente al poliarticular y pauciarticular. NS: no significativo.

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TABLA 7. Correlacin entre la velocidad de crecimiento (DE) y variables relacionadas con la actividad de la enfermedad con asociacin significativa
VC Articulaciones inflamadas EAV mdico EAV padres EAV dolor CHAQ Tiempo actividad ltimo ao Hemoglobina

Articulaciones inflamadas EAV mdico EAV padres EAV dolor CHAQ Tiempo actividad ltimo ao Hemoglobina VSG

0,37 0,33 0,33 0,36 0,38 0,31 0,49 0,46 0,56 0,68 0,67 0,71 0,39 0,53 0,54 0,66 0,65 0,58 0,59 0,50 0,57 0,82 0,86 0,50 0,52 0,58 0,69 0,50 0,50 0,59 0,50 0,54 0,49 0,49 0,46 0,66

Los resultados indican el coeficiente de correlacin de Pearson. Todos, menos el especificado con NS (no significativo), tenan un valor de p < 0,05. DE: desviacin estndar; VC: velocidad de crecimiento; EAV: escala analgica visual; CHAQ: Cuestionario de Salud Infantil (Childhood Health Assessment questionnary); VSG: velocidad de sedimentacin globular.

TABLA 8. Correlacin entre la velocidad de crecimiento (DE) y variables relacionadas con el estado nutritivo y la corticoterapia. Se aade tambin la correlacin entre corticoterapia y actividad
VC ndice nutricional Albmina Corticoides ltimo ao Dosis corticoides al estudio N. de infiltraciones ao estudio

ndice nutricional Albmina Corticoides ltimo ao Dosis corticoides al estudio N. de infiltraciones ao estudio Actividad ao estudio

0,26 0,47 0,61 0,54 0,30 0,31 NS 0,68 0,30 NS 0,32 0,49 0,42 0,25 0,25 0,66 0,49 0,56 0,53 0,58 0,36

Los resultados indican el coeficiente de correlacin de Pearson. Todos tenan un valor de p < 0,05. DE: desviacin estndar; VC: velocidad de crecimiento.

haba estado activa durante ese ao, as como la corticoterapia recibida, se muestran en la misma tabla. Veintitrs pacientes tuvieron una velocidad de crecimiento inferior o igual a 2 DE: siete del grupo pauciarticular, cuatro del poliarticular, 11 del sistmico y uno de las espondiloartropatas juveniles. Haban tomado corticoides durante ese ao 39 nios. Fueron tratados con metotrexato 51 pacientes; 10 con etanercept, cinco con sulfasalacina y dos con ciclosporina A. A 35 nios se les realiz alguna infiltracin articular de corticoides. Todos los tratados con corticoides recibieron suplementos de calcio y vitamina D. Se realiz un estudio de correlacin entre la variable dependiente, velocidad de crecimiento, y las que podan haber influido en ese ao. En las tablas 7 y 8 se muestran aquellas que resultaron asociadas significativamente. La DMO se correlacion de manera significativa con la velocidad de crecimiento (datos no mostrados en las tablas), con un coeficiente de 0,37. Puesto que las variables relacionadas con la actividad de la enfermedad y las dosis y el tiempo de corticoterapia estn correlacionadas entre s, se llev a cabo una regresin lineal multivariante, de la variable dependiente velocidad de crecimiento, con las variables independientes que en el

estudio de correlacin haban mostrado valores estadsticamente significativos. El resultado mostr que el 32 % (R2 = 0,32) de la variabilidad de la velocidad de crecimiento poda explicarse, o estaba asociada de forma independiente, con dos factores: dosis de corticoides recibida por el paciente durante el perodo observacional de ese ao (p < 0,001) y nmero de articulaciones inflamadas (p < 0,01).

DISCUSIN
Still ya mencion el hecho de que algunos nios con esta enfermedad no crecan de forma adecuada15. El primer estudio longitudinal realizado por Ansell y Baywaters16, en 113 pacientes, mostr que el 12 % tena una talla inferior al percentil 10. Bernstein et al17 estudiaron este problema en los diferentes grupos, y observaron que los peores resultados correspondan a pacientes del grupo sistmico. En el estudio transversal de Hashkes y Lovell18, el 16 % de 103 nios con artritis idioptica juvenil presentaban una talla inferior al P5. Simon et al19 encontraron que el 87 % de los pacientes con forma sistmica de artritis idioptica juvenil y corticoterapia prolongada tenan una altura final por debajo de la esperada.

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La causa del retraso del crecimiento en los nios con artritis idioptica juvenil es multifactorial20-23. Diversos estudios sugieren que depende de la actividad de la enfermedad y es ms intenso en el grupo sistmico. Los mediadores inflamatorios pueden alterar el patrn normal del crecimiento. La sinovitis crnica produce hipercrecimiento seo, seguido de cierre precoz de las epfisis. Las contracturas articulares de caderas y rodillas tambin suponen una disminucin de la talla. Los corticoides producen un descenso de la actividad metablica de los osteoblastos y de los factores de crecimiento similares a la insulina23-26, y tambin disminuyen los precursores del colgeno, necesarios para la formacin sea. Su efecto inhibitorio depende del esquema teraputico, la preparacin farmacolgica y la variabilidad individual. Las preparaciones con semivida ms larga tienen mayor capacidad de suprimir el crecimiento. La corticoterapia alterna suprime menos que la administracin diaria, pero el control de la enfermedad puede no ser adecuado. Las dosis fraccionadas inhiben ms el crecimiento que la dosis nica matutina. El deflazacort, derivado oxazolnico de la prednisolona, causa menor prdida de mineralizacin vertebral que la prednisona, aunque el efecto en la altura es menos claro27,28. Otro factor implicado en el crecimiento es la nutricin. Se ha observado malnutricin proteicocalrica en el 19-47 % de pacientes con artritis idioptica juvenil, sobre todo en las formas poliarticulares y sistmicas29-31. La causa de la malnutricin en pacientes con artritis idioptica juvenil no est clara. El aumento de citocinas produce anorexia y disminucin de la ingesta. La mayora de las medicaciones producen trastornos gastrointestinales, con frecuencia subclnicos. A ello puede aadirse la dificultad para la masticacin por afectacin de las articulaciones temporomandibulares, as como la mala funcionalidad de las manos, con dificultad para la utilizacin de los cubiertos. Varios estudios han mostrado que la secrecin de hormona de crecimiento (GH) es normal en la mayora de los nios con artritis idioptica juvenil, incluso en aquellos con estatura baja y en tratamiento con corticoides32-37, aunque parece existir un subgrupo con dficit parcial. Los efectos de la GH son mediados por los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF) los cuales circulan unidos a protenas transportadoras especficas, IGF-BP1 e IGF-BP3. Investigaciones recientes ponen de manifiesto que los pacientes con artritis idioptica juvenil pueden tener niveles bajos de IGF-I, IGF-II e IGF-BP332-39. El papel patognico de estos factores en el retraso del crecimiento no est claro, puesto que sus valores no siempre se correlacionaron con la velocidad de crecimiento. Algunos trabajos muestran el efecto teraputico de la administracin de GH en pacientes con artritis idioptica juvenil y talla baja33-37.

La osteoporosis, caracterizada por prdida de masa sea, es una problema emergente en la artritis idioptica juvenil, asociada a largos perodos de actividad de la enfermedad y agravado por el uso de corticoides40-44. En el estudio longitudinal de Reeve et al45 en nios con artritis idioptica juvenil y en tratamiento con corticoides, la DMO lumbar estuvo correlacionada con la velocidad de crecimiento45. En el presente trabajo se analiza el crecimiento de los nios con artritis idioptica juvenil mediante un estudio transversal, uno longitudinal retrospectivo y otro prospectivo. En el estudio transversal, 13 nios de los 91 tenan una talla menor o igual a 2 DE, lo que representa el 14,3 %, similar al referido por otros autores17,18. Diez pertenecan al grupo sistmico, lo que representa el 55,6 % para este grupo. En algunos nios el dficit de crecimiento lleg a ser de 6 DE. La talla de los pacientes con una forma sistmica empeor de manera significativa a lo largo de la enfermedad. El tiempo total de actividad haba sido mayor en aquellos con talla baja. Todos los que tenan talla baja menos uno, haban recibido corticoides, en tiempo y dosis significativamente superiores a los que tenan talla normal, encontrndose una correlacin negativa entre la talla y la corticoterapia. Cuatro nios tenan un peso inferior a 2 DE, lo que representa el 4,4 %. Tres padecan una forma sistmica, por lo que en este grupo el porcentaje fue del 16,7 %. Trece pacientes (14,3 %) presentaban parmetros de desnutricin. Doce nios (13 %) presentaron cifras de IGF-I inferiores a lo normal y tanto stas como las de IGF-BP3 se correlacionaron con la talla, aunque en el estudio multivariante no se revelaron como factores asociados de forma independiente con sta. Dos pacientes tenan una tiroiditis autoinmune, una que se haba manifestado previamente al estudio transversal y otra descubierta durante el mismo. El porcentaje de nios con osteoporosis fue del 12 %, que se elev al 37 % si se incluyen aquellos con osteopenia. En el grupo sistmico fue de 39 y 72 %, respectivamente. La proporcin de osteoporosis en los pacientes con talla baja fue ms elevada que en aquellos con talla normal. Tras el estudio multivariante se encontr que la dosis total de corticoides recibida a lo largo del proceso era uno de los factores explicativos de la talla. La clase funcional, que puede interpretarse como la consecuencia de la gravedad y duracin de la enfermedad, fue otro factor que poda explicar por s mismo la variabilidad de la talla. El ndice nutricional tambin se mostr como factor independiente asociado a la talla, lo que implica que el estado nutritivo es un condicionante del crecimiento en estos pacientes. De igual forma, en este estudio, el valor de la DMO influy de manera significativa e independiente en la talla, por lo que cabe considerar que la os-

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teoporosis, adems del efecto secundario a fracturas vertebrales, afecta al crecimiento a largo plazo. La edad de comienzo de la enfermedad result ser otro factor asociado al crecimiento, siendo ste inferior cuando el proceso haba comenzado antes. En el estudio prospectivo se estudi la velocidad de crecimiento durante un ao, que estuvo por debajo de 2 DE en el 25,3 % de los pacientes. De nuevo, el mayor porcentaje con disminucin de la velocidad de crecimiento fue para el grupo sistmico (61 %), frente al 10 % de las espondiloartropatas juveniles y el 17 y 18 % para los grupos pauciarticular y poliarticular, respectivamente. Cuando se realiz el anlisis de regresin lineal multivariante, se observ que la velocidad de crecimiento estaba asociada de forma independiente con la dosis de corticoides recibida durante ese perodo y con la actividad del proceso inflamatorio, representado por el nmero de articulaciones inflamadas. Con estos datos puede afirmarse que el control de la actividad de la enfermedad es primordial para evitar el retraso del crecimiento en pacientes con artritis idioptica juvenil; los corticoides, imprescindibles con frecuencia en estos pacientes, deben ser usados en la mnima dosis eficaz, la nutricin adecuada es fundamental para su desarrollo ponderoestatural y la prevencin y tratamiento de la osteoporosis puede disminuir el riesgo de hipocrecimiento.

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