REFLEXIONES Y APORTES PARA EL TRABAJO CON ADOLESCENTES INFRACTORES DE LEY

Rodrigo Lpez

Introduccin

Introducirnos al trabajo en el mbito del tratamiento del consumo abusivo y problemtico de alcohol y drogas, es introducirnos en un mbito de experticia clnica que nos invita a un cambio de paradigmas en este quehacer como operador social, que transita desde lo absolutamente coercitivo y obligatorio o control externo (contextos obligados), hacia la auto motivacin autodeterminacin y control y/o control interno de dicho problema o desajuste.

Este problema se encuentra presente y cruza todas las esferas de nuestra sociedad, no hay distincin de clases, credo y/o sexo. no es nuestro inters en este trabajo, abordar este amplio espectro de sujetos que se encuentran con esta problemtica, sino mas bien nos centraremos en un grupo etario particular como es la adolescencia, caracterizado por la crisis constante, la bsqueda nuevas experiencias ,la trasgresin constante a las reglas y normas instauradas, el anlisis del fenmeno y el trabajo en este mbito se hace mas dificultoso si adems se encuentran en problemas con la ley, esto hace del contexto al que nos enfrentamos un contexto muy complejo.

El presente trabajo aborda elementos que a nuestro juicio son importantes para entender el fenmeno e intervenir de mejor manera con esta poblacin, "jvenes con consumo de sustancias y con problemas con la justicia".

abordaremos la temtica de la motivacin como eje central para el cambio trataremos de entender que es la motivacin para el cambio, el fomento correcto de la motivacin hacia el cambio con esta poblacin , la importancia de la alianza teraputica con los jvenes infractores, el papel de la entrevista motivacional con infractores.

Los temas desarrollados, hacia el final de este trabajo nos permitirn una mirada sistmica pero tambin una intervencin especfica y planificada respecto de una problemtica compleja. Desde un modelo particular estudiado por dcadas como es

el modelo Transterico del cambio de Prochaska y Di Clemente, nos interesa saber el que, como, cuando donde y para que motivar.

I. Que es la Motivacin para el Cambio. Al encontrarnos en una primera entrevista y evaluar con "ojo experto" respecto de un joven que llega derivado por un tribunal de garanta pensamos: "este joven no tiene ganas de cambiar", o "si este joven tiene ganas y esta muy motivado" "presenta elementos que le posibilitan proceso de cambio", altamente refractario. Nuestro ojo experto asigna un rasgo a priori y lo cosifica transformndole en una entidad y/o rasgo esttico. Es menos comn ver este rasgo como algo modificable, hablamos de motivacin

como un elemento importante en el proceso de cambio, en la relacin de ayuda, aunque en estricto rigor no sabemos mucho de los procesos que se encuentran a la base en la motivacin, esto por desconocimiento o falta de experticia. Creemos que es necesario un cambio en la direccin opuesta, los clnicos y trabajadores dedicados al cambio han empezado a entender y a preocuparse por buscar las estrategias y el conocimiento que permita extraer la motivacin de los clientes, usuarios como parte de su trabajo. La pregunta hoy en da es como fomento la motivacin para el cambio?, esta interrogante nos permite compartir los siguientes principios o piedras angulares de esta perspectiva de la motivacin para el cambio:(Easton et al., 2000; Garland y Dougher, 1991; Harper y Hardy, 2000; Mann y Rollnick, 1996; Miller 1983; Saunders et al., 1995). 1. Entender que la motivacin es modificable. Como comportamiento abierto, puede ser aumentada o disminuida a travs de los principios de la naturaleza humana. 2. La motivacin es probabilstica: cun probable es que la persona inicie y persiste en una accin particular? Tiene relacin con el inicio y la direccin de la accin (Petri, 1986). Por lo tanto, las intervenciones para influenciar la motivacin son aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una accin (Miller, 1985). 3. La motivacin es un fenmeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del contexto de relaciones humanas.

4. La motivacin es a menudo muy especfica para un curso de accin. Una persona puede estar inmotivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en otro. Por ejemplo, los usuarios de drogas a menudo estn motivados para detener o reducir el uso de una droga y no de otra. 5. La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es ms probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente. 6. La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instalada en la persona. Sumado a estos seis principios nos interesa expresar la importancia de los conceptos y/o actitudes de preparacin, disposicin y capacidad como elementos importantes en la expresin de una conducta motivada. Cuando una persona est particularmente motivada para hacer algo, uno dice que ella est preparada, dispuesta y que es capaz de hacerlo. Esta es una buena forma de recordar los componentes de la motivacin, porque cada uno de ellos representa una precondicin para el cambio. Uno puede estar dispuesto pero no ser capaz, o dispuesto y capaz pero no estar preparado para hacer un cambio. Mientras ms crezcan esos tres componentes, ms grande es la probabilidad que ocurra el cambio. Este enfoque puede ser til no solamente para concebir conceptualmente la motivacin, sino que tambin para comprender los obstculos del cambio para un individuo particular y/o un joven infractor. (Rollnick et al., 1999).

II. Fomento de la Motivacin hacia el Cambio en Infractores de Ley.

Que motiva a las personas a cambiar? Que motiva la los infractores de ley a cambiar? La respuesta a esta pregunta en trminos generales es que depende en parte de dnde estn ellos en el proceso de cambio, sabemos que mayoritariamente los jvenes en conflicto con la justicia se encuentran en etapas preconteplativas. Tambin sabemos que lo que motiva a las personas a comenzar a pensar en el cambio

puede ser diferente de lo que los motiva para comenzar a prepararse para tomar acciones. Una vez que la accin es tomada, diferentes fuerzas aun pueden motivar a las personas a mantener la accin o, a la inversa, hacerlos retroceder y recaer en comportamientos criminales. Afortunadamente, las respuestas a esas interrogantes complejas pueden ser muy simples si enfocamos las acciones sistemticamente haciendo uso del Modelo Transterico (Prochaska y Di Clemente, 1983; Prochaska et al., 1992a, 1994a). El cambio es un proceso que se desarrolla en el tiempo, a travs de una serie de fases: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin, mantencin y finalizacin. Pareciera ser que los programas de tratamiento ms tradicionales no estn preparados para individuos infractores que se encuentran en etapas de precontemplacin por tanto no estn motivados para coincidir y recoger sus

necesidades, es necesario en esta lgica reconocer y recoger las necesidades con intervenciones planificadas basadas mayoritariamente las evaluaciones pertinentes que nos permitan conocer su estadio motivacional. En resumen un excelente predictor de abandono prematuro y bajos resultados en la terapia / acompaamiento / cumplimiento de una sancion, es la fase del cambio del cliente al ingreso del programa (Beitman et al., 1994; Brogan et al., 1999; Levesque y Chell, 1999) No debiramos tratar a los infractores en la fase de precontemplacin como si ellos estuvieran en la fase de accin y esperar que continen en la terapia, pero sin embargo esperamos eso. Intentamos presionarlos para que tomen acciones cuando no estn preparados, los sacamos de los programa y los culpamos por no estar lo suficientemente motivados para los programas orientados a la accin. El efecto de la fase predice que el monto de acciones exitosas tomadas durante y despus del tratamiento est relacionado directamente con la fase de cambio en que estaban las personas al inicio del tratamiento (Prochaska et al., 1992a).

CONSTRUCCION DE UNA ALIANZA TERAPEUTICA CON INFRACTORES La alianza teraputica es esencial para todas las intervenciones de tratamiento efectivas y duraderas. Incluso en esas intervenciones que comienzan bajo coercin, necesitan de afecto mutuo y consentimiento, y una motivacin genuina, para los beneficios y cambio a largo plazo. La presente cultura de control (Garland, 2001) en la comunidad, en el sistema de justicia criminal y crecientemente en el suministro de salud mental, es regresiva en trminos teraputicos, sin embargo es necesario

saber como establecer este tipo de alianza de trabajo en contextos obligados y en favor de la poblacin objeto y en bsqueda de una rehabilitacin y reinsercin social por tanto encontramos en el modelo Transterico de la alianza de trabajo una herramienta importante para el trabajo en este campo.

Bordin y Alianza de Trabajo: Una Conceptualizacin Transterica de la Alianza Teraputica

A partir de la necesidad que surge en muchos terapeutas e investigadores de una conceptualizacin comprehensiva de la relacin teraputica, en 1975 Bordin presenta una reformulacin transterica del concepto psicoanaltico de alianza de trabajo, planteamiento que se establece sobre el trabajo de Greenson (1967) pero rompiendo con la idea de una alianza que existira en asociacin o como complemento de la neurosis de transferencia (Bordin 1975, 1976, 1980 en Santibez, 2003). Bordin propone un modelo genrico de Alianza de Trabajo. Esto es, que incluye caractersticas comunes de diferentes escuelas psicoteraputicas, en otras palabras, plantea un marco de referencia dentro del cual pueden describirse diversos tipos de terapia sin sufrir modificaciones y pueden, al mismo tiempo, compararse sistemticamente (Weinstein, 1997). Segn Corbella y Botella (2003), Bordin ayud a establecer una conceptualizacin que aclar hasta cierto punto las dudas sobre el papel de la transferencia y posibilit una definicin de alianza de modo que las principales escuelas teraputicas se sintiesen cmodas con un concepto comn a todas, aunque la diversidad de matices en la conceptualizacin de alianza teraputica segn cada perspectiva terica contina siendo debatida. Bordin (1976 en Santibez 2001), sugiriere que la alianza sera principalmente, una relacin consciente en el aqu y el ahora, pero haciendo notar que en las fases tempranas de la terapia, ella poda ser influenciada por relaciones pasadas y vnculos no resueltos del paciente. Para l, la alianza involucra acuerdos y colaboracin entre terapeuta y paciente/usuario, sealando las diferencias entre las proyecciones inconscientes de ste (transferencia) y la Unin positiva paciente/usuario

terapeuta/ orientador, la que se origina sobre la base de un enemigo comn: el dolor y las conductas autodestructivas de quien solicita ayuda. Aunque Bordin (1976 en Santibez, 2003) percibe la alianza como una relacin integrada, plantea tres componentes constitutivos de sta, de suma importancia tener presente en el trabajo con infractores de ley: vnculo, tareas y metas, los que en combinacin definen la calidad y fuerza de toda alianza. En cinco aos estos componentes fueron refinados y clarificados (Bordin 1975, 1976, 1980), entendindose como: 1. Vnculo: Se refiere a la compleja red de conexiones entre el paciente y el terapeuta que incluyen la mutua confianza y aceptacin (Horvath y Luborsky, 1993). La calidad de ste determina el tono emocional de la vivencia que el paciente tiene del terapeuta, que influye en su colaboracin en el proceso teraputico (Feixas y Mir 1993 p. 29). En particular con infractores de ley adolescentes es importante un vinculo claro coherente de respeto que posibilite la seguridad psicolgica del adolescente. 2. Tareas: Son las actividades especficas (sean explcitas o implcitas) que se requiere que el paciente realice para beneficiarse del tratamiento (Safran y Seagal, 1994). Se refiere al acuerdo acerca de los medios que son adecuados para conseguir los objetivos propuestos. Son las conductas y cogniciones dentro de la terapia y que forman la sustancia del proceso de psicoterapia. En una relacin de buen funcionamiento, ambas personas deberan percibir estas tareas como relevantes y eficaces y aceptar la responsabilidad para realizar estos actos (Horvath y Luborsky, 1993), este componente debe respetar la especificidad, el reconocimiento la percepcin de parte del joven en que la tarea es importante en su proceso. 3. Metas: Son los objetivos generales hacia los que se dirige el trabajo (Safran y Seagal, 1994 p. 53). Es el grado de acuerdo entre las partes respecto a los objetivos de la intervencin. Una fuerte alianza teraputica estara caracterizada por un terapeuta y un paciente que mutuamente respaldan y valoran las metas establecidas (Horvath y Luborsky, 1993). En particular es necesario con estos jvenes integrarlos escuchado sus necesidades y respetndoles estas. Estas dimensiones se influyen mutuamente de manera continua, es decir la capacidad de lograr un acuerdo entre la dada terapeuta y paciente / infractor y delegado, con respecto a las tareas y las metas de la terapia, influye la en calidad del vnculo y viceversa (Safran y Muran, 2000 en Santibez, 2001).

Estos conceptos requieren de la colaboracin entre el paciente/usuario y el terapeuta, y dependen del nivel de concordancia y conexin entre ellos. Bordin (1980 en Santibez, 2003), manifiesta que la reciprocidad en la alianza teraputica es el ingrediente esencial de la efectividad teraputica. A diferencia de la perspectiva ms tradicional, que examina las caractersticas del paciente y del terapeuta de modo independiente, esta nocin otorga un marco dentro del cual pueden ser examinadas las variables relacionales. Si bien para este autor, el desarrollo de una adecuada alianza teraputica/trabajo es un factor de cambio esencial en todas las formas de trabajo que implican una relacin de ayuda, aunque su naturaleza particular vare segn la modalidad de la terapia (Bordin, 1979 en Feixas y Mir, 1993); afirm que una alianza positiva no es curativa por s misma, sino que es el ingrediente que posibilita la aceptacin y seguimiento del tratamiento por parte del paciente (Bordin, 1980 en Horvath y Luborsky, 1993). En este sentido y ms especficamente, Bordin seala que las diferentes formas de psicoterapia establecen distintas exigencias respecto de la relacin, y entiende la alianza de trabajo como un vehculo que permite y facilita el uso de tcnicas especficas de psicoterapia, y no como una intervencin en s misma. Esto significa que provee el contexto que promueve e interacta con tcnicas especficas de psicoterapia, lo que brindara un marco para mirar de manera integrada las variables de la relacin y las tcnicas especficas de intervencin (Kleinke, 1995). Bordin predice que las intervenciones psicoteraputicas basadas sobre diferentes premisas tericas, podran poner distintos nfasis sobre los componentes de la Alianza de Trabajo, y adems, que ellos no seran igualmente importantes en todas las fases del tratamiento (Weinstein, 1997). En este sentido postulamos para el trabajo con adolescentes infractores en consumo un vnculo claro coherente estructurante. Para Bordin, la concepcin del cliente sobre los deberes de la terapia est parcialmente determinada por un sentido de consenso sobre lo que se consideran los objetivos razonables del tratamiento. A pesar que, al parecer terapeuta y cliente se encuentran de acuerdo en objetivos globales y a largo plazo, se dice que las expectativas de ambos a corto y mediano plazo difieren considerablemente; los pacientes, usuarios, buscan alivio rpido a sus problemas, mientras que los y

terapeutas conciben el tratamiento como un proceso que conducir a un eventual alivio de los problemas del paciente (Horvath y Symonds, 1991 en Weinstein, 1997). A fin de establecer una alianza teraputica/ trabajo adecuada, es importante que el terapeuta /delegado/orientador, negocie las expectativas a corto y mediano plazo y las conecte con los deseos del paciente. Desarrollando estas estrategias, el terapeuta /delegado puede obtener la

participacin activa del paciente/ usuario para alcanzar estos objetivos; una alianza teraputica / de trabajo firme contribuye a que el paciente aborde aspectos dolorosos y molestos, permitiendo as posponer una gratificacin inmediata, utilizando tanto los componentes cognitivos como los afectivos (Horvath, 1994 en Weinstein, 1997). Este autor enfatiz que ms que el mtodo particular de tratamiento elegido, es el esfuerzo colaborativo entre terapeuta/orientador /delegado y paciente/usuario lo que puede contribuir ms significativamente a la efectividad de la psicoterapia /tratamiento. En 1976, Bordin afirm que la efectividad de cualquier tcnica teraputica depender de la claridad con que el terapeuta exponga los procedimientos tcnicos, con las sensaciones que el paciente tenga de sus dificultades y las ideas del modo en que desea cambiar. Antes de que los pacientes modifiquen estas normas bsicas, deben adquirir un sentido de confianza y seguridad del vnculo de la terapia. El paciente debe comprender lo que se espera de l y sus deberes. Tales explicaciones constituyen, en parte, la base para la formacin de un vnculo slido de trabajo. Resultado de esto, el paciente se sentir libre para explorar pensamientos, sentimientos y conductas, para comunicarse con el terapeuta y para remplazar conductas errneas, sufrimiento (Hougaard, 1994). Los planteamientos de Bordin ofrecen una alternativa al concepto dicotmico de los procesos y aspectos tcnicos en la terapia al sugerir que ambos son interdependientes y que el desarrollo positivo en cada caso proporciona una base adecuada y necesaria para el crecimiento del conjunto. Este aspecto sinrgico del modelo implica que el paciente crea vnculos con el terapeuta, en parte, de acuerdo a la importancia y trascendencia que le atribuya a las intervenciones ofrecidas (Horvath y Luborsky, 1993). Bordin trabaj con el propsito de establecer un concepto terico general de psicoterapia, en el cual la alianza teraputica entrega las herramientas que permiten por otras mejores que disminuyan su

efectuar cambios de todo tipo en relaciones de apoyo psicolgico. Inicialmente se refiri a la alianza teraputica como una condicin necesaria, pero no suficiente para la psicoterapia. Posteriormente, sugiri que las diferencias en el logro alcanzado a travs de distintas terapias no radican en los diferentes tipos o estilos de intervencin, sino en la fuerza del vnculo teraputico. La intensidad de esta relacin constituye la clave para producir un cambio en cualquier situacin (Bordin, 1976 en Weinstein, 1997). Adems, se refiri al abandono prematuro del tratamiento como la consecuencia ms obvia de un vnculo teraputico pobre, ms an, los fracasos para producir cambios en tales situaciones pueden comprenderse mejor como fracasos de la alianza teraputica. ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON INFRACTORES La EM puede ser definida como un estilo de consejera directiva, centrada en el cliente, para extraer comportamiento de cambio, al ayudar a los clientes a explorar y resolver su ambivalencia (Rollnick y Miller, 1995). Miller y sus colegas (1988) revisaron el contexto terico de la EM, y resumieron tres componentes esenciales de las intervenciones motivacionales: afirmacin, percatamiento [awareness] y alternativas. La EM est basada en la nocin que muchos clientes con problemas de comportamiento tienen algunas preocupaciones subyacentes a sus problemas, pero pueden encontrar dificultades para darse cuenta, reconocer, verbalizarlas o examinar su ambivalencia. La intencin de la EM es proveer un contexto dentro del cual el cliente se sienta lo suficientemente aceptado y cmodo para enfrentar su comportamiento problema y la ambivalencia respecto al cambio. Solamente cuando el terapeuta es totalmente capaz de empatizar con el cliente, y puede adaptar sus intervenciones al nivel de disposicin para el cambio del cliente, puede evitar apresurar al cliente hacia el cambio de comportamiento. El enfoque general de la EM (Miller y Rollnick, 1991) incluye los siguientes componentes: 1. Exprese empata. Esta es la piedra angular del estilo o espritu del enfoque. La escucha reflexiva es la forma principal por medio de la cual se logra la empata y su expresin. 2. Desarrolle discrepancia. Esto se refiere a la construccin de una discrepancia entre el comportamiento blanco (por ejemplo, comportamiento abusivo de sustancias) y los valores, creencias y metas del individuo.

3. Evite la discusin. La discusin es siempre contraproducente. Produce resistencia y defensas, haciendo menos probable que sea explorada la ambivalencia. 4. Ruede con la resistencia. La va que lleva a una disminucin de la resistencia no es siempre seguir adelante. Intentar luchar u obstruir la resistencia lo llevar a usted a darse cabezazos contra el cliente. Al usar el enfoque de la MI, es mejor expresar empata, escuchando y afirmando la posicin del cliente y despus invitndolo a entrar en una nueva perspectiva usando una tcnica como el reencuadre. 5. Extraer comentarios auto-motivantes. La meta es que el cliente presente argumentos para el cambio. Los comentarios auto-motivantes son comentarios efectuados por el cliente que indican que reconoce o se da cuenta de un problema, tiene intenciones de cambio u optimismo respecto al cambio. 6. Dar nfasis a la eleccin. Las personas se sienten ms comprometidas a cursos de accin que han escogido en forma libre, en lugar de aquellas que se toman debido a que se sienten presionados. La EM destaca la importancia de ofrecer opciones a los clientes, para que stos pueden elegir de un men de opciones en lugar que se sientan presionados a tomar un nico camino posible.

Conclusin: Trabajar esta temtica de consumo de sustancias en una poblacin tan particular como son los infractores de ley, nos invita a reconocer los modelos de trabajo que se han implementado de manera positiva, situacin que nos ha permitido darnos cuenta que no existe un modelo de trabajo para las particularidades que presenta esta poblacin, lo que plantea un desafi para los profesionales dedicados a este mbito. El modelo de motivacin para el cambio viene a ayudar a nuestro entendimiento y nos permite poder entender los procesos etapas y particularidades que involucran los procesos de cambio, es un modelo que debemos incorporar como trabajadores de esta rea. El incorporar este recurso nos ayuda a navegar por los procesos motivacionales de manera segura y planificada. A travs de este trabajo hemos tomado conciencia de la importancia de planificar las intervenciones evaluando la etapa motivacin en la que se encuentra en joven, la importancia de entender que la motivacin es un proceso especifico, empatito y con metas claras y alcanzables modificable e interpersonal, tambin relevamos la importancia de las caractersticas de un buen vinculo de trabajo claro

Bibliografa Bsica:

RUTH E. MANN, JOEL I. D. GINSBURG Y JOHN R. WEEKES Entrevista Motivacional Con Infractores CHRISTOPHER CORDESS Construccion Y Nutricion De Una Alianza Terapeutica Con Infractores. JAMES O. PROCHASKA* Y DEBORAH A. LEVESQUE Fomento De La Motivacin De Infractores En Cada Fase Del Cambio Y Fase De La Terapia VANESSA LPEZ VIETS, DENISE D. WALKER Y WILLIAM R. MILLER Que Es La Motivacion Para El Cambio? Un Analisis Cientifico. MARY MCMURRAN Motivacion Para El Cambio: Seleccin De Criterios O Necesidad De Tratamiento? Sergi Corbella y Luis Botella La Alianza Teraputica: Historia, Investigacin Y Evaluacin* Margarita Lorena Arredondo Ros y Paola Andrea Salinas Ruiz Alianza Teraputica En Psicoterapia: Concepcin E Importancia Atribuida Por Psicoterapeutas Con Distintas Orientaciones Tericas Que Trabajan En El Centro De Psicologa Aplicada De La Universidad De Chile Material clase 18 de Noviembre Intervencin Motivacional Dipl U Chile.ppt MATERIAL CLASES 25 SEMTIEMBRE Moddetrat.Dipl Uchile.ppt