ATENCION A LAS VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

Dra. Virginia Gularte, Dra. Elena Pagano, E.P: Jess Lucas; Clnica de Infecciosas del Hospital Roosevelt, Mdicos sin Fronteras Suiza, Proyecto de ARV Violencia Sexual Todo acto de violencia ( incluyendo amenazas), tanto si se producen en la vida pblica o privada, cuya naturaleza sea de gnero (mujer) y que pueda derivar en daos o sufrimientos fsicos, sexuales o psicolgicos. Violacin sexual Todo acto de penetracin fsica de naturaleza sexual bajo coercin que incluye dos elementos: penetracin aunque sea superficial, de parte del cuerpo por un rgano sexual o un objeto y uso de la fuerza o de coercin: amenaza, obligacin, presin psicolgica, abuso de poder. Todo profesional de la salud debe tener nociones de cmo tratar a la vctima para no empeorara una situacin que de por s ya es grave para la vida presente y futura de la agredida, as como no revictimizarla dentro de los centros de atencin de salud con falta de apoyo y desensibilizacin hacia su problema. Toda vctima de violencia sexual va a actuar de diferente manera segn su edad, circunstancias, cultura, etc. por lo que no debemos de encasillar o estereotipar las reacciones de la vctima Todas las pacientes pasarn por el sndrome post traumtico de la violacin que tendr dos fases: severa o inmediata y la fase de recuperacin a largo plazo La fase severa o inmediata puede presentarse de dos maneras principales: De forma expresiva, demostrando su rabia, su ira, con llanto, angustia, ; esta paciente expresa sus sentimientos, o bien hay vctimas que no presentan reacciones de este tipo y permanecen inmutables, sin demostrar ninguna reaccin inmediata 1. PRINCIPIOS GENERALES Cada servicio debera tener por lo menos una persona capacitada (Responsable), encargada de acompaar a las victimas de violencia sexual, de verificar que todos los exmenes estn hechos, de ofrecer apoyo e informaciones adecuadas y de controlar el seguimiento. La primera Responsable que acude al o a la paciente (lugar de la consulta inicial) se compromete a dar seguimiento coordinndose con los otros actores para asegura una atencin integral lo menos traumtica posible.

Evitar las interrogaciones repetidas, tomar notas desde el inicio as la vctima no tiene que contar su historia a cada persona que la asiste. Una consulta por abuso sexual se considera una urgencia: la primera persona que se entera del hecho (secretaria, enfermera o mdico) contactar la Responsable cuanto

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antes. Si la primera persona es un mdico, debe establecer que no peligre la vida de la paciente antes de continuar las siguientes intervenciones. Asegurar la confidencialidad. Informar que no hay ninguna obligacin de exmenes o tratamiento y que en cualquier momento el o la paciente puede renunciar, pero todo lo que se propone es en su propio beneficio (sin hacer presin, intentar convencer de la necesidad del tratamiento y de su seguimiento completo).

2. CONSULTA INICIAL 2.1. Responsable Entrevista preliminar: dejar hablar libremente y completar con preguntas especificas. Apertura del expediente (carpeta roja, datos administrativos y resumen del hecho). Acompaamento a la consulta mdica: se ententar buscar un mdico del mismo sexo del paciente. El seguimiento ser garantizado, en la medida del posible, siempre por el mismo personal de la consulta inicial.

2.2. Consulta mdica Para evitar una sobrecarga de informaciones, algunos pasos pueden efectuarse al da siguiente (valorar las prioridades segn estado clnico y emocional). Anamnesis y si posible recogida de informacin sobre el o los agresores. Formulario de consentimiento informado (anexo 1). Valorar rpidamente si hay riesgo vital; Examen clnico completo. Consejera pre-test. Apoyo psicolgico, asegurar disponibilidad telefnica. Recomendar vacunacin contra VHB. La vacuna no est disponible en la Clnica, pero se puede recetar Heberbiovac HB, aplicando el esquema rpido (mes 0, mes 1 y mes 2). Evaluar necesidad de aplicar vacuna antitetnica. En caso de duda aplicar la vacuna y pedir carnet para la prxima cita. Valorar necesidad de tratamiento analgsico: paracetamol, ibuprofeno o otro. Si es necesario suministrar tratamiento corto con calmante-ansioltico (diazepam o lorazepam). Si es necesario, proponer consulta con psicloga. Redactar un Certificado mdico (anexo 4). Tratar las lesiones o pedir consulta especializada. Pedir consulta ginecolgica. Pedir exmenes de laboratorio. Valorar el riesgo de embarazo y de transmisin de ITS / VIH; decisin de iniciar profilaxis medicamentosa. Si es necesario, iniciar suministro de ARV (Tabla 1). Si es necesario, administrar profilaxis antibitica para ITS (Tabla 2). Si es necesario, administrar anticoncepcin de emergencia (Tabla 3).

2.3. Consultas especificas Mujeres: siempre pedir un examen ginecolgico. Nias y nios, pedir apoyo de un pediatra. Valorar necesidad de una consulta en ciruga (segn lesiones constatadas por el mdico).
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2.4. Exmenes de laboratorio de rutina Estos exmenes sirven par determinar si la victima, al momento de la agresin ya estaba infectada o embarazada (valores bsales). - Serologa del VIH, de hepatitis B (HBSAg) y de sfilis (VDRL). - Test de embarazo en toda mujer en edad frtil que no est embarazada o con regla. - Si se prev ARV: hemograma (o por lo menos determinacin de la hemoglobina).

2.5. Reconsulta con Enfermera o Trabajadora social De preferencia el da 1. Ofrecer orientacin legal y apoyo para denuncia. Presentar folleto informativo: documento con consejos y direcciones de instituciones de apoyo que la persona podr leer posteriormente.

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Tabla 1: Riesgo de transmisin VIH y profilaxis antirretroviral Persona fuente conocida como VIH + a) Riesgo bajo: profilaxis no indicada - besos, masturbacin - sexo oral sin eyaculacin - sexo con preservativo usado correctamente b) Riesgo medio-alto: en las otras situaciones se recomienda administrar la profilaxis ARV. Persona fuente desconocida -a) Riesgo bajo: profilaxis no indicada -sexo oral sin o con eyaculacin - sexo con preservativo usado correctamente b) Riesgo medio: se recomienda administrar la profilaxis con 2 ARV - recepcin vaginal o anal con eyaculacin y sin preservativo C) Riesgo alto: se recomienda administrar la profilaxis con 2 o 3 ARV - mltiples agresores - trauma fsico evidente (agresin brutal) - presencia de ulceras o otras patologas - nios Tratamiento preventivo con ARV (PPE) Normalmente se administran 2 ARV en combinaciones fijas: AZT(Zidovudina) 300 mg. cada 12 horas y 3TC(lamivudina) 150 mg. cada 12 horas es decir: 1 cp de Convivir o Duovir cada 12 horas, durante 28 das. En casos de alto riesgo se puede aadir un 3o ARV (nelfinavir o indinavir), pero esto implica mas efectos secundarios, ms interacciones medicamentosas y un numero elevado de pastillas, as como el abandono del tratamiento en muchos casos. indinavir: 2400 mg al da, en 3 dosis (Crixivan 400 mg: 2 cp cada 8 horas) o nelfinavir: 2500 mg al da, en 2 dosis (Viracept 250 mg: 5 cp cada 12 horas) Ambos deben de tomarse por 28 das junto con el AZT mas 3TC (Convivir o Duovir) Si la paciente presenta intolerancia gstrica severa, es preferible omitir este tercer ARV y continuar con el Combivir solo, ya que es preferible que tome dos a que no tome ninguno.

Indicacin: si consulta en las primeras 72 horas tras la exposicin y si se considera que el riesgo de transmisin es medio o alto. Duracin de la profilaxis: 28 das. Convocar al paciente cada semana para controlar los efectos secundarios y reforzar la adherencia. Los mismos principios se aplican a la profilaxis antibitica y a la anticoncepcin de emergencia. La valoracin del riesgo segn las indicaciones de arriba es difcil a veces, es tarea del mdico tomar en cuenta todos los factores que aumentan o disminuyen el riesgo de transmisin y tomar la decisin ms apropiada (anotar en la ficha mdica el motivo). Violencia entre parejas: no hay que dar frmacos profilcticos ya que la exposicin es permanente, pero s ofrecer otro tipo de ayuda. Otros casos que no necesitan profilaxis: ansiedad despus de acto sexual sin proteccin (no hay violacin), ruptura de preservativo (excepcin s pareja conocida como positiva, dar ARV).
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Tabla 2: Profilaxis antibitica para ITS 1a eleccin (dosis nica): azitromicina 2 g VO (4 cp de 500 mg) penicilina benzatina 2.4 MU, IM 2a eleccin: alergia a la penicilina: azitromicina 2 g VO (4 cp de 500 mg en una toma) eritromicina 2 g /da (4 x 500 mg), 14 das Otra posibilidad (excluir embarazo): ceftriaxona 250 mg IM doxiciclina 200 mg / da, (2 x 100 mg) VO, 14 das Otra posibilidad (excluir embarazo): azitromicina 2 g VO (4 cp de 500 mg en una toma) doxiciclina 200 mg / da (2 x 100 mg) VO, 14 das

Gonorrea, Chlamydia Sfilis

Gonorrea, Chlamydia Sfilis

Gonorrea Chlamydia, Sfilis

Gonorrea, Clamidia Chlamydia, Sfilis

Para la indicacin, ver profilaxis con ARV (valoracin del riesgo de transmisin). En caso de primera consulta diferida (mas de 72 horas) no se administran ni ARV, ni hormonas anticonceptivas, pero s la profilaxis antibitica. Si hay duda de que el paciente es alrgico a la penicilina, pedir o efectuar prueba de sensibilidad antes de aplicar la inyeccin. En caso de alergia a la penicilina, hay la posibilidad de no administrar la profilaxis contra sfilis, controlar el VDRL al mes y a los 3 meses, y si necesario aplicar la pauta de desensibilizacin. Para evitar el exceso de frmacos, no se administra la profilaxis contra Trichomonas y Gardnerella. En el momento del control ginecolgico, se tratar con metronidazol o tinidazol.

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Tabla 3: Anticoncepcin de emergencia Si consulta en las primeras 72 horas tras la agresin, si no est con regla o embarazo (examen clnico y, si necesario, test urinario). 1a eleccin: Levonorgestrel 0,75 mg NorLevo 75 microgramos: 1 tableta inmediatamente y 1 tableta a las 12 horas Alternativa: 0,125-0,25 mg levonorgestrel o 0,5 mg norgestrel + 0,05 mg etinil-estradiol Eugynon 50, Nordiol, Microgynon 50, Nordette 50 2 tabletas inmediatamente y 2 tabletas a las 12 horas Otra alternativa: 0,15-0,25 mg levonorgestrel o 0,5 mg norgestrel + 0,03 mg etinil-estradiol Lo-Feminal, Nordette, Microgynon, Iproday 4 tabletas inmediatamente y 4 tabletas a las 12 horas.

3. CONSULTAS DE SEGUIMIENTO CON ARV Control a los 7 das Seguimiento clnico y del tratamiento ARV. Informar sobre prcticas de riesgo y medidas de prevencin en el futuro, como recomendacin de mtodos de barrera mientras dure el seguimiento. En cada visita existe la posibilidad de referir a psicologa y / o a grupos de auto-apoyo en instituciones externas. Control a los 14 das Seguimiento clnico y del tratamiento ARV Control ginecolgico. Control a los 21 das Seguimiento clnico y del tratamiento ARV. Si signos de anemia: hemograma. Control a los 28 das Seguimiento clnico y del tratamiento ARV (fin de tratamiento) En caso de amenorrea dar cita para el test de embarazo (a partir de 6 semanas de amenorrea). El seguimiento posterior se decidir segn la necesidad y demanda de cada persona.

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Control a los 3 y 6 meses Serologa para el VIH, VHB y VDRL.

4. CONSULTAS DE SEGUIMIENTO SIN ARV La frecuencia del seguimiento se decidir segn la necesidad y demanda de cada persona. En cada visita existe la posibilidad de referir a psicologa y / o a grupos de auto-apoyo en instituciones externas. Control a los 7 28 das Seguimiento clnico. Control ginecolgico. En caso de amenorrea dar cita para el test de embarazo (a partir de 6 semanas de amenorrea). Control a los 3 y 6 meses Serologa para el VIH, VHB y VDRL. 5. RESUMEN DE LAS VISITAS MEDICAS

Da 0 Consejera, serologa VIH, VHB y VDRL Test embarazo Profilaxis ETS PPE S S S Si agresin < 72 horas y riesgo medio o alto Si agresin < 72 horas (excluir embarazo) Recomendar

Da 1 Si no est hecho Si no est hecho No continua

Da 28 No Si amenorrea dar cita No termina

3 meses S No No No

6 meses S No No No

Anticoncepcin

No 1 inyeccin Iniciar esquema o dar refuerzo si necesario

No 2 inyeccin

No 3 inyeccin

No

Vacuna Hepat. B Vacuna antitetnica

Ginecologa

Si no est hecho

S (event. antes)

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6. NOTAS 6.1. Entrevista El primer contacto es decisivo. Es importante acoger y acompaar la vctima con sensibilidad y discrecin. Reducir el tiempo de espera tratando el caso como una urgencia y evitar la implicacin de mltiples personas. Evaluar si la vctima sigue amenazada o est en peligro de un nuevo ataque o represalia. Actitudes a tomar de acuerdo al comportamiento de la vctima Esta tabla necesita ser comprobada por un especialista (psiquiatra), ser discutida en equipo y adaptada. Que puede sentir la victima
De ser objeto de una nueva violacin. De ser rechazada por la familia, amigos, etc. De ser amenazada por el hecho de comunicarse con otros y de buscar ayuda (riesgo de represalias como secuestro o homicidio).

Emocin
Miedo

Como ayudarla
Escuchar las preocupaciones de la victima, no denegar los miedos. Ayudar a la vctima a anticipar situaciones de peligro y planear con ellas medidas de proteccin. Si necesario buscar ayuda profesional y medidas de salvaguardia (psiclogo, hogar protegido). Comunicarse con la vctima sin forzarla a aceptar la realidad demasiado brutalmente.

Del embarazo eventual. Ella puede tener el sentimiento " no es verdad " " no es dramtico "

Rechazo

Por la falta de recursos y posibilidades. Por sentimiento de prdida, de rabia, de impotencia.

Confusin

Ayudar a la vctima a encontrar una red de apoyo y proteccin. Ayudar a la vctima a encontrar objetivos positivos. Enfatizar los puntos fuertes de la vctima. Permitirle hablar de detalles de la experiencia, para ayudarle a retomar el control sobre si misma. Ayudar a la vctima a ver algo positivo en su futuro. Ayudar a la vctima a ganar el control nuevamente de su vida. Dejar que ella establezca sus propios objetivos, no hacerlo por ella. Dejar que la vctima tambin identifique otras fuentes de apoyo. Enfrentar ese sentimiento con la vctima, No tratar de minimizar o suprimir la reaccin de rabia.

Porque las precauciones que ella tom, no fueron suficientes para prevenir el ataque. Porque los esfuerzos para pedir ayuda no fueron exitosos. Abrumada por la indiferencia y hostilidad expresada por diferentes agentes (polica, personal sanitario, amigos, etc.). Rabia contra el agresor, la sociedad, el terapeuta, la familia, las instituciones. Puede aparecer inmediatamente o tardamente y expresarse de manera no verbal. Porque ella ha sido daada, interpreta que ha hecho algo mal y se la ha castigado de sta manera. Protocolo Violacin.doc

Debilidad / Impotencia

Clera

Culpa

Comunicar que siempre la culpa es del agresor, La culpa puede permitir a la vctima 8

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Sentimiento obsesivo de "porque yo " " que he hecho mal" " Hice algo para provocar ste ataque. Del terapeuta y de la ayuda ofrecida La vctima puede dudar de compartir sus sentimientos con el personal sanitario. Desconfianza

recuperar gradualmente su auto-control.

No imponerse demasiado con la vctima Comprender esa falta de confianza y ayudar a superar ese sentimiento Explicar lo que es la confidencialidad y que el terapeuta es consciente de ello. Ayudar a la vctima en su expresin de ste sentimiento Hacerle ver que ella puede compartir su problema con el terapeuta. Ayudar a la vctima a ejercer control nuevamente sobre su vida Validar la experiencia con la vctima. Pero debe ser ella quien debe aclararse sobre los resultados de sta experiencia.

Sentimiento de baja autoestima , lo que tena un valor para la vctima ha sido destruido (cuerpo, ropa robo de objetos, etc.).

Depresin

Puede ser ambivalente en cuanto a sentir que es realmente una "victima ", por lo que le hace dudar sobre la importancia de denunciar el hecho a la polica

Ambivalencia

6.2. Examen clnico y ginecolgico Objetivos: - Evaluar el tipo, la extensin y la gravedad del trauma para aplicar un tratamiento adecuado, - Ofrecer prevencin de las complicaciones - Recoger los datos y las pruebas necesarias para un certificado mdico-legal. Evaluar rpidamente si hay riesgo vital (hemorragia, shock, trauma abdominal, etc.). Hay que preparar la persona para el examen mdico y sobre todo para el examen ginecolgico explicndole el procedimiento y su importancia. Es necesario examinar cuidadosamente la boca, la faringe y las partes genitales para constatar la gravedad de las lesiones. Anotar si hay signos de uso de fuerza y de auto-defensa (seas de ligaduras, tentativas de estrangulacin, etc.). Si las lesiones son importantes utilizar los pictogramas para ilustrar localizacin y extensin (anexo 3). Tomar en cuenta y anotar tambin el comportamiento y el estado mental: llanto, pnico, ansiedad, agitacin, clera, confusin, apata, mutismo, depresin, negacin, ... Ningn examen puede ser practicado sin el consentimiento de la victima, ya sea menor o adulto. Por este motivo se requiere rellenar un Formulario de consentimiento informado (anexo 1).

6.3 Certificado mdico (anexo 4) El medico que acude a vctimas de abuso o violencia intencional, tiene la obligacin de redactar un certificado mdico en favor del paciente o, en caso de personas menores de

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edad o incapaz de entender, de su representante legal. El certificado es confidencial, es decir que slo la vctima o el juez puede decidir su uso. El certificado es puramente descriptivo, el mdico no tiene que definir si tuvo o no violacin. El original del certificado es remitido al paciente, la copia se queda en el expediente. En el caso de que la victima no quiere poner denuncia o no quiere quedarse con el certificado, esto ser incluido con la copia en el expediente (en cualquier momento el interesado puede reclamarlo). El certificado debe incluir: Identidad del mdico examinante (mdico firmante). Identidad de la victima (certificado confidencial pero nominativo), domicilio. Fecha y hora del examen. La declaracin de la victima (con sus propias palabras, sin interpretar, sin aportar un juicio). La constatacin del examen clnico: - Estado emocional y psquico: agitacin, miedo, llanto, mutismo, apata, etc. - Lesiones observadas en todo el cuerpo (localizacin, extensin y profundidad): equimosis, quemaduras, abrasiones, signos de lucha, presencia de semen, etc. Las pruebas tomadas y el tratamiento prescrito. Una conclusin que indique si las lesiones psquicas o fsicas constatadas son compatibles con las declaraciones de la victima Estimacin de la incapacidad para trabajar.

6.4. Medicina legal Si la vctima lo consiente o si es menor de edad, contactar Ministerio Publico o Mdico forense. Evitar toda manipulacin que impida la recogida de pruebas (anexo 6). El certificado mdico y los datos recocidos en el expediente sirven tambin para la notificacin a las Autoridades (anexo 5) y para las estadsticas, pero estos datos siempre son completamente annimos (es decir que no hay informaciones que podran servir a identificar la victima).

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ANEXO 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE ADMINISTRACION DE PROFILAXIS

Hoy, da ........./........../........... he consultado al Doctor ............................................................ de la Clnica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt. Como consecuencia del accidente declarado, he recibido del personal de la Clnica la informacin sobre el riesgo de adquirir algunas enfermedades (VIH/SIDA, infecciones de transmisin sexual), sobre la profilaxis post-exposicin y sus efectos secundarios. Tratamiento Propuesto / Aceptado

Antirretrovirales: ................................................................................................. Antibiticos: ........................................................................................................ Hormonas (anticoncepcin): .............................................................................. Vacuna hepatitis B: ............................................................................................ Otro: ................................................................................................................... Otro: ................................................................................................................... Acepto las medidas profilcticas propuestas y me comprometo a acudir a los controles clnicos y de laboratorio que se me indiquen. Tambin me informaron de que tengo el derecho de interrumpir el tratamiento. En este caso, como la decisin podra ser perjudicial para mi salud, previamente discutir con mi mdico.

Observaciones: ........................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Firma del Paciente: ........................................................

Firma del Testigo: ..........................................................

Firma del Mdico: ..........................................................

NOTA: ste documento tiene carcter confidencial, y su contenido no puede ser divulgado, salvo expreso consentimiento del paciente. La infraccin del carcter confidencial, est sujeta a las correspondientes sanciones legales para la persona o institucin infractora. Este documento debe guardarse en la historia clnica del paciente.

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ANEXO 2

FICHA DE CONSULTA MEDICA

N REGISTRO HOSPITAL: .........................................

CDIGO PACIENTE: .......................................

1. INFORMACION GENERAL (a rellenar por la enfermera) Nombre: Apellidos: Direccin: Sexo: Fecha del examen: Fecha de nacimiento: Testigo / Acompaante: Telfono: Edad:

2. LA AGRESION EL INCIDENTE (a rellenar por el mdico) Fecha: Hora: Lugar: Descripcin de la agresin por la victima (eventualmente en el expediente de la Clnica):

Penetracin: Eyaculacin: Comentarios:

No No

No sabe No sabe

oral oral

vaginal vaginal

rectal rectal

3. HISTORIA MEDICA Antecedentes Gineco-obsttricos: Grvida: ........

Para: ........

Hijos vivos: ........

Tiene contracepcin ? Fecha de ltima regla: Signos de embarazo:

No

Mtodo: Regla en el momento del incidente: No S

No

N de semanas:

Antecedentes mdicos y quirrgicos:

Alergias conocidas: Medicacin actual: Vacuna ttanos: Vacuna hepat. B: Serologa VIH: No No descon. No sabe No sabe Incompleta S Incompleta S Fecha ultima vacuna: Fecha ultima vacuna: fecha test:

conocida neg.

conocida pos.

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4. EXAMEN MEDICO Peso Estado mental: Talla Temperatura: Tensin:

Estado fsico. Describir las lesiones, sin interpretar: tipo, tamao, color, forma y otra particularidad (no interpretar). Si necesario, ilustrar (pictogramas). Eventualmente en el expediente de la Clnica.

Nombre del mdico: ..................................................... Firma: ........................................... Fecha: ...................

5. EXAMEN GINECOLOGICO, GENITAL Y ANAL Describir lesiones: tipo, tamao, color, forma y otra particularidad (no interpretar.). Ilustrar si necesario (pictogramas). Eventualmente en el expediente.

Nombre del mdico: ..................................................... Firma: ........................................... Fecha: ...................

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6. PRUEBAS DE LABORATORIO Da 0 o da 1, mes 1, mes 3, mes 6 VIH VHB VDRL Hemoglobina Otros Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

7. TRATAMIENTO Y PROFILAXIS ADMINISTRADOS (a rellenar por el mdico) Antibiticos (profilaxis ITS) No S

Anticoncepcin de emergencia

No

Antirretrovirales

No

Vacuna ttanos Vacuna hepatitis Otros / Observaciones

No No

S S

8. SEGUIMIENTO MEDICO (fecha, observaciones, tratamiento, referencias). Eventualmente en el expediente

......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................

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9. CONSULTAS DE ATENCION PSICOLOGICA (fecha, comentarios, apoyo ofrecido, denuncia, ...)

......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 10. APOYO SOCIAL (fecha, comentarios, apoyo ofrecido, denuncia, ...)

......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

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ANEXO 3

PICTOGRAMAS

ANEXO 4

CERTIFICADO MEDICO

ANEXO 5

NOTIFICACION ANONIMA

ANEXO 6

TECNICAS PARA LA RECOGIDA DE EVIDENCIAS MEDICO-LEGAL

Fuentes: Protocolo de Violencia sexual, Clnica de Infecciosas, Hospital Roosevelt Prise en charge medicale du viol, documento interno de Mdicos sin Fronteras.

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