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CNCER E LESES PR-CANCEROSAS DO COLO UTERINO: UMA VISO INTERDISCIPLINAR

Ana Caroline Matoso(1) Bruno Ricardo Moraes(1) Felipe Galindo Moura(1) Michele Bender(1) Ursula Virginia Coelho(1) Leandro Rozin(2)

RESUMO: O cncer de colo uterino a enfermidade mais frequente entre as mulheres de todo o mundo apesar de possuir um dos maiores potenciais de preveno e cura se detectado em estgios iniciais, as neoplasias intra-cervical. Desde 1992 a OMS reconhece o HPV (com frequencia os subtipos 16 e 18) como o principal responsvel pelo cncer de colo uterino. O perodo de latncia varivel, estudos comprovam que h atuao de cofatores no processo. Os HPVs so da famlia Papovaviridae, constitudos por uma nica molcula de DNA circular dupla que ao se unir ao genoma da clula hospedeira inibe as protenas celulares supressoras de tumores p53 e pRb e produz protenas virais E6 e E7, resultando em imortalizao celular e oncognese, esse processo pode ser facilitado na presena de Chlamydia trachomatis. Os mtodos diagnsticos hoje empregados so exames citopatlogicos, seguidos de colposcopia e bipsia para anlise histopatolgica. Em pases em desenvolvimento usa-se a reao do cido actico. O tratamento das pacientes varia desde acompanhamento at a radioterapia, dependendo do estgio e da paciente. O tratamento clnico pode ser realizado atravs da destruio da leso com mtodos fsicos ou qumicos, devendo ser usada como ltimo recurso a histerectomia vaginal. A MTC utilizada como um tratamento integrado com o convencional, para reequilibrar o organismo do paciente. A metodologia empregada foi de reviso integrativa, que permite a sntese de mltiplos estudos publicados e possibilita concluses gerais sobre o assunto estudado, as fontes bibliogrficas utilizadas foram artigos cientficos e livros publicados entre 1994 a 2009. Palavras chave: Cncer de Colo Uterino, Histopatologia, HPV, Colpocitologia, Epidemiologia 1 INTRODUO

O cncer de colo uterino a enfermidade mais frequente entre as mulheres de todo o mundo. Apesar de seu diagnstico fcil e evoluo lenta, acomete normalmente mulheres de 40 a 60 anos de idade e tem uma alta taxa de mortalidade principalmente em pases em desenvolvimento (BRASIL, 2002). 1

No sul e sudeste do Brasil a prevalncia, segundo Barros et al (2007) 20 para cada 100.000 mulheres. So ainda estimados 500.000 novos casos da doena por ano no mundo, dos quais 79% ocorrem nos pases em desenvolvimento. O principal fator risco relacionado a esse cncer a contaminao por papilomavrus humano (HPV). Estudos epidemiolgicos e experimentais tm demonstrado a associao do HPV em 99,7% dos casos de carcinoma cervical no mundo todo. Alm disso, existem outros fatores que se relacionam patognese do cncer cervical, todos eles encontrados com maior freqncia na populao de baixo nvel socioeconmico; uso de contraceptivo oral; idade precoce ao incio da atividade sexual; multiparidade; mltiplos parceiros; doenas sexualmente

transmissveis; deficincia de vitamina A e C; tabagismo; histria familiar; infeces genitais (Wolschick et al, 2007). Tem sido mostrada em vrias publicaes que o colo uterino tem em sua embriologia, anatomia, histologia, fisiologia e patologia a constituio de um rgo distinto do corpo uterino. O colo uterino responsvel pela produo de um muco muito importante para a fertilidade, que altera sua composio e caracteres fsicos ao longo do ciclo (RIBEIRO, 1994). O chamado cncer de colo uterino inclui desde displasias at carcinomas invasivos (BASTOS, 1998)

2 METODOLOGIA

A metodologia utilizada para a realizao deste trabalho foi uma Reviso Integrativa (RI), que segundo Galvo et al (2008), consiste na produo de uma anlise ampla da literatura, contribuindo para discusses sobre mtodos e resultados de pesquisas. Este mtodo de pesquisa permite a sntese de mltiplos estudos publicados, reduzindo incertezas, permitindo generalizaes precisas sobre o fenmeno a partir das informaes disponveis limitadas, possibilitando tambm concluses gerais a respeito de uma particular rea de estudo. Segundo Carvalho et al (2010), os passos utilizados para a realizao de uma Reviso Integrativa esto relacionados ao desenvolvimento do problema e elaborao de uma hiptese estabelecidos pelos autores; elaborao do projeto que garante que a reviso seja desenvolvida com o rigor de uma pesquisa; busca e 2

seleo dos estudos a serem avaliados, previamente estabelecidos; avaliao crtica dos estudos selecionados e escolha daqueles passveis de incluso na RI; extrao dos dados do material selecionado; sntese descritiva dos dados selecionados; por ltimo a apresentao e interpretao dos resultados da sntese. Nesse sentido, as fontes bibliogrficas utilizadas foram artigos cientficos e livros publicados entre 1994 a 2009, sobre cncer de colo uterino, e suas implicaes clnicas de tratamento e preveno

3 DESENVOLVIMENTO

O colo uterino encontra-se na poro inferior do tero e dentro da cavidade vaginal Apresenta uma poro interna que est em contato com o istmo - regio mais estreita do tero - chamada endocrvice, que revestida por uma camada nica de epitlio cilndrico glandular. A parte externa, que mantm contato com a vagina, a denominada ectocrvice, tem em seu revestimento epitelial clulas planas estratificadas sem a produo de muco (GARTNER, 2003; TORTORA, 2006) Entre esses dois epitlios encontra-se a juno escamocolunar (JEC), uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocrvice, dependendo da situao hormonal da mulher (GARTNER, 2003) Quando ocorre a produo estrognica a JEC situa-se na poro vaginal, expondo o epitlio cilndrico ao ambiente vaginal, que por ser mais cido agride esse tipo celular. Para se adaptarem ao meio cido as clulas da camada subcilndrica fazem metaplasia e se transformam em clulas escamosas, formando um novo epitlio - situado entre os originais - a chamada zona de transformao Nessa regio onde se localizam mais de 90% dos cnceres do colo do tero (BRASIL, 2002; BASTOS, 1998). O cncer de colo uterino, dentre os outros tipos de cncer, o que apresenta um dos maiores potenciais de preveno e cura, j que sua evoluo tem uma clnica bem definida, desenvolvendo-se a partir de uma progresso lenta de leses pr-cancergenas que podem estar em estados no-invasivos por um perodo de at 20 anos, o que explica os resultados falso-negativos de alguns exames citolgicos (WOLSCHICK et.al, 2007; SILVA, et al., 2006).

Cerca de 90% dos casos de cncer de colo uterino desenvolvem-se a partir de uma neoplasia intra-cervical (NIC), mas nem toda NIC origina um processo invasor e o risco de desenvolver reduz consideravelmente quando descoberto uma NIC em estgio inicial e o tratamento feito corretamente. Imagina-se que h 20 leses precursoras para cada cncer desenvolvido (MACHADO et.al, 2007; NADAL; NADAL, 2008). As clulas do colo uterino so organizadas de forma bastante ordenada, j na NIC, h alteraes e atipias celulares dos epitlios, resultando em desordenao dessa estratificao. A desordenao das camadas acompanhada por alteraes celulares, que vo desde alteraes na colorao nuclear at figuras atpicas de diviso celular (BRASIL, 2002). De acordo com a magnitude do processo de desestruturao das camadas epiteliais, Richart em 1970 fez a classificao em trs graus: NIC I: desordenao limita-se ao tero mais prximo das camadas basais, havendo 50% de regresso espontnea; NIC II: displasias moderadas que atingem 50% do epitlio, e tem maiores chances de progredirem para formas mais graves; NIC III: displasias acentuadas e carcinomas in situ, que j atingem praticamente todo o epitlio, mas a membrana basal encontra-se ntegra e sem invaso neoplsica. A nomenclatura aceita em todo o mundo atualmente para emisso de laudos o Sistema Bethesda 2001, que classifica as leses em trs categorias, sendo elas: leso intra-epitelial de baixo grau, que corresponde a NIC I; a leso intraepitelial de alto grau, correspondente a NIC II e NIC III; carcinoma de clulas escamosas, que corresponde ao cncer invasivo (WOLSCHICK et.al, 2007; MACHADO et.al, 2007; FLORIANO; ARAJO; RIBEIRO, 2007). As NICs e o carcinoma micro-invasor geralmente so assintomticos, o que aumenta a importncia de se fazer com freqncia os exames preventivos (FLORIANO; ARAJO; RIBEIRO, 2007). Segundo Floriano et al. o cncer de colo uterino uma doena conseqente do acmulo de leses no material gentico das clulas, resultando em crescimento, reproduo e disperso anormal das clulas do colo uterino, com invaso da neoplsica na membrana basal, a metstase. No carcinoma invasivo iniciam-se o aparecimento de sintomas como: como corrimento, corrimento com odor ftido, corrimento sanguinolento, sinusiorragia (sangramento aps relao sexual), sangramento espontneo, dispareunia (dor 4

durante o ato sexual), dor no baixo ventre, disria e polaciria (FLORIANO; ARAJO; RIBEIRO, 2007). O Comit de Oncologia da Federao Internacional de Ginecologia e Obstetricia classifica o carcinoma do colo uterino em cinco estdios (BASTOS, 1998): estdio 0 - carcinoma pr- invasivo, NIC III; estdio I - carcinoma estritamente confinado ao colo; estdio II - carcinoma que se propaga alm do colo, podendo atingir paramtrios e/ou frnices vaginais, mas no chegando parede plvica, nem ao tero inferior da vagina; estdio III - carcinoma que atinge a parede plvica e/ou se propaga ao tero inferior da vagina, incluindo casos com estenose do ureter; estdio IV - carcinoma que se propaga alm da pelve menor, ou infiltra parede de bexiga e reto, alm de outros rgos e tecidos. O cncer de colo uterino o segundo tipo mais comum de cncer em mulheres de todo o mundo, perdendo apenas para o cncer de mama (BRASIL, 2002) Estima-se que foi responsvel por 265 mil mortes em todo o mundo, em 2005, no Brasil ocorrem cerca de 4 mil mortes por ano, e no Paran, em 2003, foram registradas 276 mortes por cncer de colo do tero (GIRALDO et.al, 2008). No Brasil em hospitais que tem registro hospitalar de cncer, mais de 70% das pacientes apresentam-se em estgios avanados da doena no momento do diagnstico (MINISTRIO DA SADE, 2002). Constantemente est associado com regies de baixo nvel socioeconmico, pois nessas regies a populao tem dificuldade de acesso rede de servios de sade, devido s dificuldades econmicas e geogrficas de acesso, falta de servios em sade e at questes culturais, como medo e preconceito do parceiro. Em pases desenvolvidos chega a ser o sexto tipo mais comum, enquanto em alguns pases em desenvolvimento chega a ser o mais comum (BRASIL, 2002; MACHADO et.al, 2007). O pico de incidncia em mulheres de 40 a 60 anos, e so considerados fatores de risco: - a multiplicidade de parceiros e a histria de infeces sexualmente transmitidas (da mulher e de seu parceiro) fatores relacionados com a ntima ligao entre o HPV e o cncer de colo uterino;

- a idade precoce na primeira relao sexual devido a fatores carcinognicos atuando em uma crvice imatura, associado a um maior tempo de exposio da crvice a esses agentes; - a multiparidade - relacionado com a supresso do sistema imunolgico no perodo gestacional (FLORIANO; ARAJO; RIBEIRO, 2007; BRASIL, 2002; SILVA, 2001) Alm desses fatores, estudos epidemiolgicos sugerem outros, cujo papel ainda no conclusivo, tais como tabagismo, imunossupresso, alimentao pobre em alguns micronutrientes fator duvidoso, pois est associado ao baixo nvel socioeconmico; o uso de anticoncepcionais que de difcil relao, j que a mulher que usa anticoncepcional normalmente sexualmente ativa e consulta-se com frequencia no ginecologista (BRASIL, 2002; SILVA, 2001). Desde 1992 a OMS reconhece o HPV (Papilomavrus Humano) como o principal responsvel pelo cncer de colo uterino, sendo reafirmado e 1996 pelo International Agency for Research on Cancer IARC. Em estudos realizados com mtodos de hibridizao demonstraram que mais de 99% dos casos de cncer de colo uterino esto relacionados com algum tipo de HPV existem mais de 200 tipos, com tropismo variado - sendo os principais HPV 16 (50% dos casos), HPV 18 (12%, casos mais graves), HPV 45 (8%) e o HPV 31(5%). Assim firmando-se cientificamente, pela primeira vez, a induo de um tumor slido por um vrus (BRASIL, 2002; Wolschick et al, 2007). O perodo de latncia entre a infeco e o desenvolvimento de uma leso (benigna ou maligna) varivel, indicando que pode existir atuao de cofatores no processo. O HPV estabelece relaes inofensivas com o hospedeiro e a maioria das infeces regride de maneira espontnea dentro de 2 anos, sem deixar sequelas ou sequer apresentar sintomas (BRASIL, 2002; GIRALDO et.al, 2008). Os HPVs so da famlia Papovaviridae, constitudos por uma nica molcula de DNA circular dupla - aproximadamente 7900 pares de bases com organizao genmica dividida em duas regies codificantes separadas por uma regio regulatria no codificante (Wolschick et al, 2007). A regio codificante precoce E (early) codifica os genes necessrios para a replicao viral e transformao celular, j a regio tardia L (late) contm os genes que codificam as protenas estruturais do capsdeo. A regio no codificante

chamada de regulatria, pois auxilia no controle de transcrio e replicao viral (Wolschick et al, 2007). O acesso das partculas virais a clulas da camada profunda e do epitlio genital basal facilitado por microtraumatismos, e pode ser seguida de trs eventos: o DNA viral se mantm circular e no integrado, mantendo-se na forma latente; montagem de partculas virais completas, sendo ento uma infeco produtiva; e por fim o DNA viral integra-se ao genoma da clula hospedeira (Wolschick et al, 2007). O ltimo mecanismo resulta no fim da deteco de partculas do HPV detectado apenas por mtodos de biologia molecular- e inicio de expresso genmica viral, quando ento ocorre a progresso das leses pr-invasivas. A ligao do DNA viral com o genoma da clula hospedeira inibe as protenas celulares supressoras de tumores p53 e pRb e produz protenas virais E6 e E7, resultando na transformao da clula, com imortalizao celular e oncognese (GIRALDO et.al, 2008; Wolschick et al, 2007). A infeco persistente por Chlamydia trachomatis 2 DST que mais acomete mulheres no mundo - tem papel facilitador na oncognese. As protenas HSP60, sintetizadas por essa bactria, tem ao anti-apopttica, ajudando a ao das protenas E6 e E7 do HPV na clula infectada. A magnitude da infeco concomitante por HPV e Chlamydia trachomatis ainda precisa ser mais estudada (OLIVEIRA et.al, 2008). A presena de candidase como doena oportunista em pacientes com cncer de colo uterino ainda muito controversa, alguns autores no a consideram como doena oportunista, j que Candida sp. est presente como flora normal vaginal de 20% das mulheres, outros autores j consideram pois h alterao do pH vaginal no cncer invasivo, facilitando a proliferao do fungo. Segundo a OMS 1 em cada 10 pessoas no mundo est infectada por HPV. No Brasil estima-se que existam 10 milhes de infectados, e aos 50 anos ao menos 80% das mulheres tero adquirido em algum momento da vida (GIRALDO et.al, 2008). Considerada a DST mais comum entre adolescentes, com prevalncia de 30% a 50% nessa faixa etria (PEDROSA, MATTOS, KOIFMAN, 2008). No existe tratamento para a infeco por HPV, apenas tratamento sintomtico (LOPES, 2006). Existe em todo o mundo programas custo-benficos de deteco precoce por exames citopatolgicos, mas que envolvem um nmero diversificado de nveis de ateno e muitos profissionais da ateno primria, 7

servios de laboratrio e servios especializados, dificultando a execuo satisfatria dos programas. Segundo Novaes (2008), a vacina anti-HPV teve grande repercusso em todo mundo, pois representa uma alternativa simples de profilaxia. A primeira vacina lanada tetravalente recombinante e inativada, imunizando contra HPV 6, 11, 16 e 18. Um segundo tipo de vacina, contendo apenas os tipos 16 e 18 est em fase de licenciamento nos EUA. As vacinas tiveram resultados satisfatrios de eficcia e segurana, estudos em populaes esto sendo realizados (NOVAES, 2008; LOPES, 2006) A vacina recomendada para meninas entre 9 e 12 anos (LOPES, 2006), conforme Nadal e Nadal (2008), a vacina no modificou o desenvolvimento de infeces pr-existentes, mas protegeu contra cepas ainda no expostas, ressaltando a necessidade de imunizao antes do incio da atividade sexual. Hoje o grande problema da vacina seu custo, ainda muito alto para sade pblica (cerca de 120 dlares/dose nos EUA, sendo um total de 3 doses) (LOPES, 2006; NOVAES, 2008). Testes moleculares para HPV tm sido propostos como mtodo de triagem para a identificao, quantificao e tipagem, alm de pesquisar a probabilidade de aumento na incidncia de mulheres com cncer uterino, principalmente em pacientes com a forma latente da doena, por no apresentarem leses clinicas (PEDROSA, MATTOS, KOIFMAN, 2008; BASTOS, 1998). A tcnica southern blot utilizada para deteco do DNA viral em espcimes celulares. O DNA celular extrado e submetido digesto com uma endonuclease de restrio, formando fragmentos de tamanhos diferentes, que posteriormente so separados por eletroforese. O padro de fragmentao resultante da digesto do DNA do HPV, contido na massa de DNA celular, especfico para cada tipo de HPV (WOLSCHICK, 2007). O mtodo dot blot tem sido comercialmente disponvel, uma vez que possibilita o exame de um grande nmero de amostras em um nico experimento, pois o DNA extrado e aplicado em gotas diretamente sobre o filtro de nitrocelulose. Aps a auto-radiografia, sinais tpicos de hibridizao so visualizados. (WOLSCHICK, 2007). Na tcnica de hibridizao in situ o DNA ou RNA do HPV pode ser demonstrado diretamente em cortes histolgicos com o uso de sondas marcadas com radioistopos ou ligantes reativos quimicamente, que so detectados por auto8

radiografia ou fluorescncia. Esta tcnica permite localizar seqncias de cido nucleico do HPV no interior de clulas individuais, enquanto preserva a morfologia tecidual e celular, permitindo a avaliao simultnea das alteraes (WOLSCHICK, 2007). O ensaio de Captura Hbrida o nico mtodo para deteco de HPV em material cervical aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) at o momento. O mtodo utiliza amplificao de sinal, no-radioativo, no qual sondas de RNA marcadas so utilizadas para hibridizao do DNA do HPV. A segunda gerao desta tcnica j est sendo utilizada nos laboratrios de diagnstico, em complemento citologia. Trata-se de um mtodo de fcil realizao, rpido e reprodutvel, aplicado anlise de um grande nmero de amostras. A sensibilidade desta tcnica comparvel a da PCR (WOLSCHICK, 2007). A reao em cadeia da polimerase (PCR) o mtodo mais sensvel existente, mas exige que a seqncia-alvo de nucleotdeos seja conhecida a fim de gerar iniciadores (primers) de oligonucleotdeos apropriados para o pareamento. Este mtodo permite escolher iniciadores especficos do tipo viral, possibilitando a identificao do gentipo do HPV, ou ento podem ser escolhidos iniciadores para regies conservadas ou comuns do genoma do HPV, permitindo assim detectar um painel de diferentes tipos de HPV em uma nica reao (BASTOS, 1998; WOLSCHICK, 2007). Evidncias tm mostrado que o DNA de HPV de alto risco pode ser encontrado no sangue de pacientes com cncer cervical, utilizando diferentes tcnicas de PCR. Assim, a deteco do DNA do HPV no sangue poderia ser utilizada na gerao de testes diagnsticos no-invasivos, prognsticos clnicos e de seguimento para o cncer (WOLSCHICK, 2007). Entretanto, como outros mtodos moleculares de deteco do HPV, ainda no utilizada no meio clnico. Em pases em desenvolvimento utiliza-se um mtodo muito barato de diagnstico do cncer de colo uterino, que a visualizao do colo uterino pela reao do cido actico, com tratamento em seguida por cirurgia de alta frequncia. O problema dessa tcnica o super tratamento, por isso a citopatologia o mtodo mais preconizado para deteco precoce (BRASIL, 2002). O exame citopatolgico uma tcnica de baixo custo, indolor e alta eficcia e deve ser efetuado em mulheres, incluindo as assintomticas, pelo menos uma vez 9

ao ano. Criado pelo doutor George Papanicolaou em 1940, o exame consiste na anlise de clulas da ectocrvice e da endocrvice extradas por raspagem do colo uterino (RAMOS, 2010; SIZENANDO, 2001; BRASIL, 2002). A coleta feita em consultas ginecolgicas de rotina, de preferncia fora do perodo menstrual e sem que a paciente tenha feito uso de duchas, medicamentos, exames intravaginais ou tido relaes sexuais no perodo de 48 horas antes do exame. Utiliza-se a esptula de Ayre para a coleta do material ectocervical, aplicando-se no orifcio externo do colo uterino e fazendo rotao de 360. Faz-se o esfregao em uma lmina, seguindo apenas em um sentido, fixando-o

imediatamente com lcool a 95% ou uma mistura de lcool-ter a 50%. Para a coleta de material da endocrvice utiliza uma escovinha e faz rotao em apenas um sentido (SIZENANDO, 2001; RIBEIRO, 1994; BRASIL, 2002) O exame no contra indicado para grvidas, mas o cuidado deve ser redobrado para evitar uma leso. E em casos de sangramento anormal, ou fora do perodo menstrual, a coleta indicada para exame excluir carcinoma invasor do colo do tero. Se houver sangue no esfregao, deve-se adicionar cido actico 2% loo fixadora para melhorar a qualidade da leitura (BRASIL, 2002). De acordo com achados colpocitolgicos faz-se a seguinte classificao: Classe 0 - Material insuficiente; Classe I - Esfregao negativo para clulas neoplsicas malignas; Classe II - Presena de clulas com alteraes nucleares e citoplasmticas, mas sem atipias que indiquem malignidade. Freqente nas alteraes inflamatrias; Classe III - O esfregao duvidoso. H clulas alteradas, entretanto, no possvel determinar se essas alteraes so benignas ou malignas; Classe IV - Esfregao suspeito de malignidade, com presena de clulas atpicas; Classe V - Esfregao positivo para clulas neoplsicas malignas. Abundncia de clulas atpicas, podendo estar grupadas. (SIZENANDO, 2001). Um laudo correto depende de uma coleta bem feita do material e dados clnicos da paciente, pois as clulas sofrem modificaes por diversas razes (RIBEIRO, 1994). O diagnstico citopatolgico no definitivo tendo de ser confirmado pelo histopatolgico, que consiste em uma bipsia, preferencialmente realizada com visualizao colposcpica, j que o exame feito s cegas aumenta a probabilidade de falso-negativo (BRASIL, 2002).

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O material para estudo histopatolgico obtido por meio de bipsia incisional dirigida, bipsia em cone, curetagem endocervical ou bipsia excisional atravs da cirurgia de alta freqncia (CAF). Imediatamente aps sua retirada, as amostras devem ser submersas na soluo fixadora (formol a 10 %), em recipiente que permita sua introduo e retirada sem, no entanto, provocar distoro tecidual (BRASIL, 2002). A colposcopia um exame do colo uterino e das paredes vaginais, realizado por meio de um aparelho de aumento, o colposcpio, que permite identificar com preciso o local, extenso e leses no tero aps aplicao de cido actico 3% e lugol. O Brasil foi pioneiro em utilizar esse exame. Alm de orientar a bipsia orienta o tratamento - em casos de cirurgia. A colposcopia pode reduzir o falso-negativo de 30% para 1% (SIZENANDO, 2001). O tratamento de pacientes com leses precursoras de cncer cervical varia desde acompanhamento at a radioterapia, e s decidido aps anlise completa da topografia da leso e da JEC, e anlise, junto a paciente, das vantagens e desvantagens de cada tratamento (BRASIL, 2002). O tratamento clnico pode ser realizado atravs da destruio da leso com mtodos fsicos ou qumicos. A podofilina a 25% apesar de ser um tratamento tradicional tem baixo percentual de cura e variadas complicaes que vo desde ulceraes vaginais at neurotoxicidade. O cido tricloroactico a 70% indicado para leses exofticas ou na gravidez, pode ser utilizado em aplicaes semanais em consultrio (BRASIL, 2002; DERCHAIN, 2005). Entre os mtodos fsicos temos a crioterapia, que consiste em cristalizar a gua intracelular utilizando xido nitroso, causando rutura das organelas celulares, distrbios bioqumicos destruindo clulas da camada superficial do epitlio cervical, devendo ter cuidado com a profundidade adequada de congelamento tecidual. A eletrocauterizao a destruio da leso com a extremidade quente de um cautrio, mas por necessitar de repetidas aplicaes, a tcnica est caindo em desuso. Existe tambm o laser de dixido de carbono que corta ou vaporiza o tecido, porm uma tcnica muito cara (BRASIL, 2002; SMELTZER, S.C.; BARE, B.G., 2005). O tratamento cirrgico tem como objetivo promover o controle local, mutilao mnima e obter informaes sobre a leso, para modular tratamentos adjuvantes. Os aparelhos de cirurgia de alta frequncia (CAF) geram um tipo de 11

onda que promovem o corte e hemostasia, obtendo um fragmento para estudo histopatolgico. uma cirurgia conservadora de fertilidade e no mutilante. Recomenda-se a paciente no ter relaes sexuais, no usar tampo vaginal e nem fazer duchas por quatro semanas (BRASIL, 2002 SMELTZER, S.C.; BARE, B.G., 2005). Cone a frio ou coinizao (remoo de uma poro do colo uterino em formato de cone) um mtodo clssico, mas a paciente necessita ser internada e frequentemente h sangramento e estenose cervical (SMELTZER, S.C.; BARE, B.G., 2005). Histerectomia vaginal um mtodo invasivo usado como ltimo recurso, apenas em mulheres com carcinoma a partir do microinvasor e com prole definida. Tem a menor taxa de recidiva, mas outros mtodos, como CAF, tambm apresentam resultados favorveis e no levam a mutilao (BRASIL, 2002; SMELTZER, S.C.; BARE, B.G., 2005). A radioterapia consiste em bombardeamento de eltrons acelerados - ou raios gama - emitidos de um material radioativo em um alvo, reduzindo e at eliminando o tumor. Mtodo amplamente utilizado, mas que se torna vantajoso em relao a tratamentos cirrgicos apenas em casos de cncer invasor, ou em casos iniciais quando a paciente apresenta contra-indicaes para tratamentos cirrgicos. Tambm pode ser utilizado no ps cirrgico quando h invaso profunda, comprometimento de linfomas, ou recorrncia plvica do tumor (BRASIL, 2002 SMELTZER, S.C.; BARE, B.G., 2005). A quimioterapia no o tratamento de escolha para carcinoma escamoso, uma vez que os frmacos entram na corrente sangunea e alcanam as clulas de todo o corpo. Por ser considerado um tratamento sistmico apenas indicado em casos de metstases (RANG, 2001). Os agentes anti-neoplsicos atualmente utilizados afetam, em sua maioria, apenas o processo de diviso celular, sendo, portanto, antiproliferativos, e danificam todos os tecidos que normalmente se dividem rapidamente, gerando mltiplos efeitos colaterais, desde queda de cabelo at esterilidade. Esses frmacos no exercem nenhum efeito inibitrio especifico sobre o poder invasivo, a perda da diferenciao ou tendncia a sofrer metstases (RANG, 2001; BRASIL, 2002).

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Para muitos deles, a ao antiproliferativa resulta principalmente de um efeito durante a fase S do ciclo celular, sendo a apoptose desencadeada pela leso do DNA (RANG, 2001). Atualmente alguns protocolos comearam a recomendar o uso concomitante com radioterapia. Quando a quimioterapia antecede a radioterapia, pode selecionar clulas resistentes a radioterapia, quando antes de cirurgia pode melhorar o resultado - por reduo volumtrica - ou piorar j que um dos efeitos colaterais a cicatrizao deficiente de leses (RANG, 2001 BRASIL, 2002). Terapias complementares no prometem a cura, mas podem aliviar os efeitos colaterais do cncer ou dos tratamentos, e melhorar o estado geral do paciente (TATAR, 2005). A American Cncer Association prope o termo Medicina Integrativa para designar a combinao do tratamento convencional baseado em evidncias e as terapias complementares. Em nenhum estudo o uso de terapia complementar prejudicou a aderncia ao tratamento principal (TATAR, 2005). Segundo a Medicina Tradicional Chinesa (MTC), tudo no universo est relacionado com as qualidades Yin e Yang - energias opostas e interdependentes - e interagindo com o QI, que segundo Maciocia (2007) o QI a base de todos os fenmenos no universo e proporciona uma continuidade entre as forma material e dura e as energias tnues, rarefeitas e dispersas. A concepo de sade na MTC estritamente dependente do equilbrio do Yin e Yang e da circulao do QI, e a doena no considerada um agente intruso, e sim um resultado do desequilbrio e desarmonia do organismo (MACIOCIA, 2007). A MTC utiliza vrias tcnicas teraputicas para estimular o indivduo a voltar ao seu estado de equilbrio, iniciando sempre de tcnicas mais brandas e adaptando o tratamento conforme a evoluo do paciente. No h um conceito para cncer, mas existe para tumores, considerado uma manifestao de um desequilbrio insuficincia da energia vital - e no uma patologia em si (TATAR, 2005; MACIOCIA, 2007). A tcnica teraputica envolvida com os tumores a fitoterapia chinesa, utilizando trs tipos de ervas: tnicas, para aumentar a atividade imunolgica; limpeza de toxinas, para eliminar resduos metablicos e outras toxinas do sangue; ativadoras do sangue, para diminuir a resposta inflamatria associadas a resposta

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imune. A fitoterapia pode promover aumento de apetite, diminuio de nuseas e vmitos e aliviar dores (TATAR, 2005). O QI circula no corpo atravs de 14 meridianos principais - ligando todo o corpo e cada um conectado com um rgo ou vscera que se exteriorizam em pontos na superfcie corporal e quando estimulados, seja com agulhas, massagens ou laser, desbloqueiam ou ajustam a energia em seus meridianos. Alguns estudos foram realizado e comprovou-se que a acupuntura: aumenta a degranulao dos mastcitos; aumenta a produo de leuccitos, aumenta a produo de anticorpos, aumenta a fagocitose e diminuio das catecolaminas, aumentando a analgesia (TATAR, 2005). No cncer, ela pode ser utilizada desde para aliviar dores at tratar de outros distrbios funcionais associados com a doena, como nuseas, vmitos, secura na boca, queda de cabelos, fadiga, anemia, leucopenia, ansiedade, medo, depresso, gastrite e cistite. A acupuntura pode tambm ajudar a reduzir o stress e aliviar as dores que seguem a cirurgia, alm de acelerar a cicatrizao, diminuindo muito o tempo de internao e o risco de infeces (TATAR, 2005).

4. CONSIDERAES FINAIS

O cncer de colo uterino tem desenvolvimento clinico lento e bem definido, e tem um diagnstico simples com tratamento 100% eficaz quando descoberto no inicio, mas infelizmente o exame citolgico no est bem difundido como deveria. Muitas mulheres no fazem o exame preventivo por vergonha ou preconceito dos parceiros, e precisa-se que programas em sade pblica sejam feitos em todo o mundo para difundir a importncia de se fazer exames preventivos. No Brasil o grande problema a falta de um programa que articule todas as fases de um programa de preveno com dados quantitativos. necessrio que se faam muitos estudos para melhor compreender a interao do HPV na clula e com outros agentes patolgicos. O tratamento deve ser feito conforme a paciente e o estgio da leso, e o uso de outras terapias, como, por exemplo, as propostas pela medicina tradicional chinesa, para integrar o tratamento convencional importante e traz muitos benefcios a paciente. 14

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