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Comunicacin corta

Interfern alfa 2- , queratectoma parcial y trasplante de membrana amnitica para el tratamiento de un carcinoma escamoso conjuntival recidivante
P. Verdaguer a, , M. Fideliz de la Paz a , J.P. lvarez de Toledo a y R.I. Barraquer b
a b

Licenciado en Medicina, Centro de Oftalmologa Barraquer, Barcelona, Espana Doctor en Medicina, Licenciado en Medicina, Centro de Oftalmologa Barraquer, Barcelona, Espana

INFORMACIN DEL ARTCULO

R E S U M E N

Historia del artculo: Recibido el 4 de junio de 2010 Aceptado el 28 de enero de 2011 On-line el xxx Palabras clave: Carcinoma escamoso Conjuntiva Prpado Queratectoma Interfern alfa 2 Membrana amnitica

Caso clnico: Mujer de 80 anos de edad diagnosticada de carcinoma escamoso conjuntival recidivante tratado con escisin quirrgica de la lesin, reconstruccin zonal e interfern alfa 2- tpico. Discusin: La neoplasia escamosa de la conjuntiva y crnea es el tumor ms frecuente de la supercie ocular. La ciruga mediante reseccin de la lesin es el mtodo tradicional de tratamiento de estos tumores, pero presenta un elevado ndice de recurrencias. La inmunoterapia es una alternativa actual para estos tumores. Los interferones son glicoprotenas que actan activando una cascada de eventos intracelulares que coneren una actividad antivirales y antitumoral. Su actividad frente a las neoplasias epiteliales de la supercie ocular se ha demostrado en los ltimos anos. 2010 Sociedad Espanola de Oftalmologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Interferon alpha 2 , partial keratectomy and amniotic membrane transplant for the treatment of a recurrent conjunctival squamous carcinoma
A B S T R A C T

Keywords: Squamous carcinoma Conjunctiva Eyelid Keratectomy Interferon alpha 2 Amniotic membrane

Case report: An 80-year-old woman diagnosed with a recurrent squamous conjuctival carcinoma treated with surgical excision of the lesion, zonal reconstruction and topical Interferon alpha 2- . Discussion: Squamous conjunctival carcinoma is the most frequent neoplasm of the ocular surface. Surgical removal of the lesion is the traditional treatment, but this technique has a high recurrence rate. Interferons are glycoproteins that trigger intracellular pathways with antiviral and antitumoral properties. Recent studies have proven their activity against conjunctival carcinoma. 2010 Sociedad Espanola de Oftalmologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: paulaverdaguer@gmail.com (P. Verdaguer).

0365-6691/$ see front matter 2010 Sociedad Espanola de Oftalmologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.oftal.2011.01.010
Cmo citar este artculo: Verdaguer P, et al. Interfern alfa 2- , queratectoma parcial y trasplante de membrana amnitica para el tratamiento de un carcinoma escamoso conjuntival recidivante. Arch Soc Esp Oftalmol. 2011. doi:10.1016/j.oftal.2011.01.010

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Figura 1 Tumoracin de aspecto papilomatoso de la conjuntiva bulbar nasal que invade el pliegue semilunar, la carncula, el canto interno, los puntos lagrimales superior e inferior, conjuntival el borde palpebral superior en el que provoca una ulceracin cutnea y el borde palpebral inferior.

Figura 2 Aspecto tras la primera intervencin. Reconstruccin palpebral correcta. Lesin semilunar vascularizada con signos clnicos de recurrencia de la neoplasia y defecto epitelial geogrco en el sector paracentral nasal.

Caso clnico
Paciente mujer de 80 anos de edad, que acude a nuestro centro remitida de otro servicio por presentar una tumoracin conjuntival en el ojo derecho (OD) desde hace 5 meses. Como antecedentes personales de inters reere la extirpacin de un pequeno papiloma palpebral supero-externo en OD un ano antes. La agudeza visual con correccin medida con optotipos de Snellen en el OD es de 0,65 y en el ojo izquierdo (OI) de 0,8. En la exploracin oftalmolgica realizada en el OD se observ una tumoracin conjuntival de aspecto papilomatoso localizada en el canto interno afectando al pliegue semilunar y carncula con penachos capilares dilatados y extensin hacia el limbo esclero-corneal hacia las tres horas. La lesin es ms prominente en la parte inferior, por lo que desplaza ligeramente el prpado inferior, provocando un discreto ectropin del reborde palpebral en su tercio medio. El tejido de neo-formacin engloba ambos puntos lagrimales inferior y superior, extendindose hacia la piel del canto interno. Se observa tambin una lesin cutnea ulcerada con signos inamatorios crnicos en el prpado superior (g. 1). La paciente aporta el informe anatomopatolgico de la biopsia realizada de la lesin en el que fue diagnosticada de carcinoma escamoso. Se le realiza una resonancia magntica nuclear que descarta inltracin retro-ocular. Ante la orientacin diagnstica de carcinoma escamoso que afecta el prpado superior, prpado inferior y conjuntiva nasal del OD, se la somete a una intervencin quirrgica con extirpacin de la lesin y reconstruccin de la zona afecta mediante un injerto de conjuntiva libre obtenida del cuadrante temporal colocado sobre la zona del recto medio, y un injerto pediculado msculo-cutneo para reparar el canto interno. Se realiza biopsia de todos los fragmentos extirpados y se recomienda seguimiento por un onclogo general. El resultado quirrgico y funcional inicial es excelente y el informe anatomopatolgico de la lesin conrma el diagnstico de carcinoma escamoso

con mrgenes de reseccin libres de lesin a nivel palpebral y carcinoma escamoso inltrante con una mnima zona de lesin que contacta con el borde de reseccin en la conjuntiva bulbar a nivel del limbo esclerocorneal. Debido a dicha localizacin se decide mantener una conducta expectante. A los 14 meses de la intervencin, en un control peridico se observa una lesin blanco-griscea vascularizada y con inltracin corneal desde las 12 a las 6:30 horas en el cuadrante nasal. Existe un defecto epitelial corneal geogrco de 3,8 mm con adelgazamiento a las tres horas cerca del limbo (g. 2). Se sospecha el diagnstico de carcinoma conjuntival recidivado y se inicia tratamiento con interfern alfa 2- a una concentracin de 1 x 106 UI /ml 5 veces al da durante dos meses, perodo en el cual se observa inicialmente una reduccin del defecto epitelial y una regresin de la presunta recidiva. Dada la buena evolucin se decide proseguir con el tratamiento tpico, pero a los 4 meses se observa una extensin de la lesin sobre la cornea (g. 3). Ante la impresin diagnstica de carcinoma escamoso recidivante se realiza qui-

Figura 3 Aspecto de la lesin corneo-conjuntival tras la primera aplicacin durante 4 meses del colirio de interfern. No ha empeorado el aspecto de la lesin en la zona conjuntival pero hay un avance con aumento de la neovascularizacin en la zona corneal.

Cmo citar este artculo: Verdaguer P, et al. Interfern alfa 2- , queratectoma parcial y trasplante de membrana amnitica para el tratamiento de un carcinoma escamoso conjuntival recidivante. Arch Soc Esp Oftalmol. 2011. doi:10.1016/j.oftal.2011.01.010

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Figura 4 Resultado al mes de la segunda intervencin. La membrana amnitica se mantiene todava en posicin. No existe defecto epitelial en la cornea o conjuntiva.

rrgicamente una extirpacin de la recurrencia de la lesin mediante una queratectoma semilunar laminar parcial realizada con dos trpanos de distinto dimetro, reseccin de toda la conjuntiva bulbar nasal y reconstruccin de toda la zona resecada mediante un injerto de membrana amnitica. La membrana amnitica se ja mediante sutura continua de nylon 10-0 empleando puntos transxiantes anclndola a las capas esclerales superciales para evitar su dislocacin precoz (g. 4). A los 5 das de la intervencin, una vez retirado el vendaje oclusivo, se inicia nuevamente tratamiento tpico con interfern alfa 2- cinco veces al da. En el postoperatorio inmediato la membrana amnitica se mantiene en posicin hasta su reabsorcin completa sin sufrir dislocacin, circunstancia que atribuimos a la colocacin de una sutura continua con numerosos puntos de anclaje. La sutura se retira al constatarse la desaparicin completa de la membrana. La conjuntiva bulbar nasal epiteliza correctamente y no se observan signos de recidiva del carcinoma durante el periodo de seguimiento. Se fueron realizando citologas por impresin conjuntivales de control para monitorizar el aspecto histolgico de las clulas epiteliales corneales y conjuntivales superciales dado el grado de invasin de la zona que tena la lesin en las fases iniciales, aunque su realizacin de forma sistemtica est puesta en entredicho. Tras un seguimiento de 9 meses tras la reintervencin no se constat ninguna recidiva visible, siendo la agudeza visual con correccin del OD de 0,4. La paciente contina en la actualidad bajo tratamiento con colirio de interfern alfa 2- 5 veces al da y lgrimas articiales sin presentar nuevas lesiones sospechosas tumorales ni efectos secundarios locales por la medicacin empleada.

Discusin
La neoplasia escamosa de la conjuntiva es el tumor ms frecuente de la supercie ocular. Esta lesin inicialmente est connada en el interior de los estratos epiteliales, denominndose neoplasia intraepitelial conjuntival (NIC). Existen tres estadios de NIC segn la lesin afecte al tercio externo (NIC estadio I o displasia leve), dos tercios externos (NIC estadio II o displasia moderada) o al espesor de todo el epitelio (NIC

estadio III, displasia severa o carcinoma in situ). Se presenta como una lesin unilateral lentamente progresiva con un bajo potencial de malignidad1 . Aparece predominantemente en varones de edad avanzada. Cuando el crecimiento celular neoplsico atraviesa la membrana basal se denomina carcinoma escamoso invasivo. Su etiologa no es del todo clara y posiblemente sea de origen multifactorial. Puede representar la maduracin anormal del epitelio corneal y conjuntival como resultado de la combinacin de factores tales como la radiacin ultravioleta B y el virus del papiloma humano 16 y 18. Clnicamente son lesiones poco elevadas, de formas variables y bien diferenciadas de los tejidos normales circundantes. Se suelen acompanar de vascularizacin nutricia y tienen una coloracin que oscila desde gris-perlada a rojo-griscea. Su localizacin ms frecuente es a nivel del limbo nasal, debido quizs a la mayor exposicin a la radiacin UV de la zona nasal, o bien, con menor frecuencia, en la zona conjuntival temporal en la sura interpalpebral. Es preciso realizar un diagnstico histolgico antes de comenzar el tratamiento, dependiendo siempre del tamano lesional. En tumoraciones pequenas la biopsia escisional completa de las mismas es la tcnica ms frecuentemente empleada. En tumores de gran tamano o extensin, podemos realizar pequenas biopsias focales para conocer el diagnstico y planicar la estrategia quirrgica ms adecuada. Otra alternativa propuesta recientemente consiste en la obtencin de muestras citolgicas, sea mediante impresin o cepillado, para el diagnstico y monitorizacin postoperatoria. La ciruga simple mediante reseccin simple de la lesin es el mtodo tradicional de tratamiento de estos tumores, pero presenta un elevado ndice de recurrencias (25-53%) por la dicultad de obtener bordes no inltrados. En caso de que se produzca invasin del tejido corneal o escleral subyacente puede ser necesario realizar una queratoplastia lamelar y escleroplastia. Cuando se realizan resecciones amplias es necesario el empleo de tejidos para reconstruir el lecho de reseccin quirrgica. Podemos emplear colgajos conjuntivales pediculados rotacionales, colgajos conjuntivales libres del mismo ojo o del ojo adelfo o, en casos de resecciones de gran extensin, sera aconsejable usar de membrana amnitica como es el caso que nos ocupa. Es importante una tcnica de sutura depurada si empleamos la membrana amnitica como recubrimiento de la zona tratada ya que la tendencia a la dislocacin observada con este tejido es importante. Nosotros preferimos una tcnica de sutura continua anclada en esclera siguiendo todo el borde anterior, lateral y posterior de la membrana implantada. Se ajustan las dimensiones de la membrana a la zona en la que se ha realizado la reseccin. Es tambin de mxima importancia emplear una tcnica quirrgica depurada siguiendo la tcnica non touch propugnada por Shields2 con objeto de evitar la dispersin de clulas tumorales durante el acto quirrgico y las posteriores recurrencias locales. En esta tcnica se debe realizar la reseccin de la lesin incidiendo por tejido sano, unos 4 mm por fuera de los bordes objetivables de la lesin. No se debe tocar la misma ni realizar lavados con ninguna solucin salina para evitar la diseminacin de clulas neoplsicas, las cuales pueden anidar y provocar una recurrencia. Se deben cauterizar

Cmo citar este artculo: Verdaguer P, et al. Interfern alfa 2- , queratectoma parcial y trasplante de membrana amnitica para el tratamiento de un carcinoma escamoso conjuntival recidivante. Arch Soc Esp Oftalmol. 2011. doi:10.1016/j.oftal.2011.01.010

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cuidadosamente los vasos esclerales y conjuntivales sangrantes y retirar una na capa de esclera en la zona de la base de la lesin. Asimismo se aplica alcohol absoluto con una esponja para inducir necrosis y eliminar las clulas de todo el lecho de reseccin. Posteriormente se practica una criocoagulacin en doble paso de todos los mrgenes conjuntivales de la reseccin realizada. La radioterapia (estroncio-90, -terapia, -terapia) ha cado en desuso por sus frecuentes y peligrosas complicaciones pero puede ser necesaria en lesiones extensas y siempre asociada a otros procedimientos. Las recurrencias ocurren normalmente en los dos primeros anos tras la extirpacin quirrgica. La quimioterapia tpica se ha propuesto para el tratamiento de tumores conjuntivales primarios y tras recidivas, aunque la penetracin limitada de estos agentes puede dar lugar a fallos en la erradicacin del tumor. Los frmacos ms utilizados son el 5-uorouracilo y la mitomicina C3 . La inmunoterapia puede ser empleada como alternativa o como terapia complementaria en el tratamiento de estas lesiones. Los interferones son glicoprotenas que actan activando una cascada de eventos intracelulares que coneren propiedades antivirales y antitumorales. El interfern alfa-2puede utilizarse de forma tpica como colirio o mediante su inyeccin intralesional. Se ha descrito su administracin como tratamiento inicial y aislado para las neoplasias intraepiteliales conjuntivales, y como terapia complementaria a la ciruga en carcinomas escamosos invasivos ofreciendo buenos resultados con escasos efectos secundarios4,5 . Boehm describe el tratamiento con interfern tpico en una serie de 7 ojos con neoplasia intraepitelial conjuntival y corneal recidivada con una frecuencia de 4 veces al da hasta la resolucin, siendo el tiempo medio para la eliminacin del tumor de 14,5 semanas. Los efectos secundarios de la aplicacin tpica del interfern suelen ser leves y consisten habitualmente en hiperemia conjuntival y conjuntivitis folicular, no habindolos observado en nuestro paciente. En el caso clnico presentado la utilizacin del interfern alfa 2- tras la primera recidiva presenta una ecacia tempo-

ral, ya que la lesin, aunque durante los dos primeros meses se reduce y se produce una epitelizacin del defecto epitelial corneal, nalmente aumenta de tamano a pesar del mismo. En la segunda recidiva inmediatamente despus de la ciruga se inicia pauta con interfern alfa 2- y tras un seguimiento de 9 meses no se observa recurrencia del carcinoma conjuntival tal y como describen algunos autores. En este caso, dada la evolucin y agresividad de la lesin inicial y los nulos efectos secundarios locales observados se decidi continuar de forma prolongada la administracin del colirio de interfern hasta asegurar la ausencia de recidiva a los 9 meses de la ltima ciruga.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliograf a

1. Auw-Haedrich C, Sundmacher R, Freudenberg N, Spelsberg H, Feltgen N, Maier P, et al. Expression of p63 in conjunctival intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:96103. 2. Shields JA, Shields CL, De Potter P. Surgical management of conjunctival tumors. The 1994 Lynn B. McMahan Lecture. Arch Ophthalmol. 1997;115:80815. 3. Kemp EG, Harnett AN, Chatterjee S. Preoperative and intraoperative local mitomycin C adjuvant therapy in the management of ocular surface neoplasias. Br J Ophthalmol. 2002;86:314. 4. Schechter BA, Schrier A, Nagler RS, Smith EF, Velasquez GE. Regression of presumed primary conjunctival and corneal intraepithelial neoplasia with topical interferon alpha-2b. Cornea. 2002;21:611. 5. Karp CL, Galor A, Chhabra S, Barnes SD, Alfonso EC. Subconjunctival/perilesional recombinant interferon 2b for ocular surface squamous neoplasia: a 10-year review. Ophthalmology. 2010;117:22416.

Cmo citar este artculo: Verdaguer P, et al. Interfern alfa 2- , queratectoma parcial y trasplante de membrana amnitica para el tratamiento de un carcinoma escamoso conjuntival recidivante. Arch Soc Esp Oftalmol. 2011. doi:10.1016/j.oftal.2011.01.010