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EMPRESA :____________________________
I - RUDO CONTNUO OU DE IMPACTO :
( para limite de tolerncia excedido ou Nvel de Ao )
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : _______HORAS POR TURNO. NPS : ________ dB(A)
DOSE : ___________
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : _____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
II - CALOR :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : __________________________________
METABOLISMO : ___________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO . IBUTG : _________
2
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : ___________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
FONTE : __________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO . DOSE : __________
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
IV - RADIAES NO IONIZANTES :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE :
___________________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO . Tipo : __________
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
5
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
V - VIBRAES :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ______HORAS POR TURNO . NPS : ________ dB(A)
DOSE : ___________
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ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
VI - FRIO :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO .
TEMPERATURA DE TRABALHO : ______ C e TEMPERATURA DE DESCANSO :_____ C
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
VII - UMIDADE :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
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ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
9
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do agente no processo : _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
IX - POEIRAS MINERAIS :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
CONCENTRAO MEDIDA : ______________ LIMITE DE TOLERNCIA : ____________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do agente no processo : _______________________________
____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
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) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
X - AGENTES BIOLGICOS :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO .
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio trabalho no processo : _________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
XI - AGENTES ERGONMICOS :
Em cumprimento ao disposto nos itens da Norma Regulamentadora n. 17 da
Portaria 3214/78.
SETOR
PONTO DE
TRABALHO
OPERAO
14
CORREES
PRAZOS
PONTO DE TRABALHO
OPERAO
N. e FUNO
B - INFLAMVEIS :
Restringir o nmero de trabalhadores expostos ao essencial em cada turno, proibindo a
exposio dos demais atravs de Ordem de Servio de Segurana e Sade no Trabalho.
SETOR
PONTO DE TRABALHO
OPERAO
N. e FUNO
C - RADIAO IONIZANTE :
Restringir o nmero de trabalhadores expostos ao essencial em cada turno, proibindo a
exposio dos demais atravs de Ordem de Servio de Segurana e Sade no Trabalho.
SETOR
PONTO DE TRABALHO
FONTE
15
N. e FUNO
D - ELETRICIDADE :
Restringir o nmero de trabalhadores expostos ao essencial em cada turno, proibindo a
exposio dos demais atravs de Ordem de Servio de Segurana e Sade no Trabalho.
SETOR
FUNO
OPERAO
N. e FUNO
POSTO DE TRABALHO
OPERAO
16
EPI
XIV. EDIFICAES :
Em cumprimento ao disposto nos itens da Norma Regulamentadora n. 8 da
Portaria 3214/78.
SETOR
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
17
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
18
PRAZOS
XVIII.
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
19
PRAZOS
XIX. FORNOS :
Em cumprimento ao disposto nos itens da Norma Regulamentadora n. 14 da
Portaria 3214/78.
SETOR
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
20
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
21
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
22
PRAZOS
FUNO
EPI INDICADOS
23
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
CRM / CREA ________________ RG MTb-SSMT ____._________
24
PRAZOS