GASTROENTEROLOGA Y CIRUGA Generalidades de gastroenterologa. El esfago se extiende desde C6 a T11.

. La porcin abdominal del esfago mide 2 cm y en esta zona se localiza el esfnter esofgico inferior. El msculo liso predomina en los dos tercios inferiores del esfago. El antro inicia en la incisura angular y termina en el ploro. El estmago es irrigado por las arterias gstricas derecha e izquierda y gastroepiplicas derechas e izquierdas. Las glndulas de Brunner secretan un moco alcalino protector. El duodeno se extiende desde el ploro hasta el ligamento de Treitz. La vlvula ileocecal se cierra cuando aumenta la presin colnica. La arteria cstica se origina de la arteria heptica derecha. La vena porta se forma de las venas mesentrica superior e inferior, esplnica y gstrica izquierda. La cisaprida aumenta el tono del esfnter esofgico inferior y mejora la propulsin esofgica. La pepsina es inactivada por el cambio de pH secundario a la secrecin pancretica. En la fase ceflica de la digestin, el estmago se estimula por accin del nervio vago. El flujo de bilis hacia el duodeno depende de la contraccin de la vescula y la relajacin del esfnter de Oddi. Patologa de esfago. El trastorno motor del esfago es una alteracin en el patrn de la motilidad del esfago acompaada de sntomas esofgicos. La disfagia es el sntoma ms comn en la acalasia (90% de los casos), inicialmente es a slidos y posteriormente a lquidos. La manometra nos da la certeza diagnstica en pacientes con sospecha de acalasia. El espasmo difuso del esfago se caracteriza por la aparicin de actividad contrctil no propulsiva que alterna con episodios de peristalsis normal. El dolor torcico es la manifestacin clnica ms caracterstica del espasmo esofgico difuso. El esfago en cascanueces se caracteriza por la presencia de contracciones de gran amplitud, sin alteraciones en el peristaltismo del cuerpo esofgico y la relajacin del esfnter esofgico inferior. El diagnstico de esfago en cascanueces se establece por la manometra y se caracteriza por la aparicin de ondas de gran amplitud (180 mm Hg), que ocasionalmente tambin son de larga duracin (6 seg.)

La alteracin del esfnter esofgico inferior es la principal determinante de la fisiopatologa de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. El mtodo de eleccin para hacer el diagnstico de reflujo gastroesofgico es la pHmetra de 24 horas. El objetivo de la ciruga antirreflujo es recuperar el ngulo de His y corregir la funcin mecnica del esfnter. La endoscopia se debe realizar despus de descartar perforacin, generalmente se realizar en el lapso de las primeras 12 a 24 h posteriores a la ingesta del custico. El sndrome de Plummer-Vinson o sndrome de Paterson-Brown-Kelly se presenta en mujeres de edad media y se caracteriza por una membrana esofgica anterior asociada a disfagia, anemia ferropnica y glositis. El anillo esofgico inferior mucoso, llamado tambin anillo de Schatzki o anillo B, es realmente una membrana que se localiza en la unin escamocolumnar. El divertculo de Zenker es una evaginacin de la mucosa que ocurre a travs de un rea triangular desnuda (tringulo de Killian) entre los msculos cricofarngeo y el constrictor farngeo inferior. El divertculo de Zenker se produce por incoordinacin en el mecanismo de deglucin. El divertculo esofgico se manifiesta con sensacin de cuerpo extrao en la faringe, salivacin excesiva, regurgitacin de comida ingerida varios das antes y disfagia. La enfermedad por reflujo gastroesofgico es el factor de riesgo ms importante para el adenocarcinoma esofgico. El sntoma clave en el cncer de esfago es la disfagia.

Patologa de estmago. La causa ms comn de hemorragia de tubo digestivo superior es la enfermedad acidopptica. Los dos factores etiolgicos ms importantes asociados con la enfermedad acidopptica son la infeccin con Helicobacter pylori y el uso de aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos. Durante la fase ceflica de la digestin, el estmago se estimula por accin del nervio vago. La infeccin con Helicobacter pylori induce una respuesta inflamatoria local y estimula la liberacin de citocinas y otros mediadores inflamatorios que contribuyen al dao de la mucosa. Los AINE promueven la formacin de lceras principalmente a travs de la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. El dolor producido por las lceras duodenales puede desaparecer con el consumo de alimentos, leche, o con anticidos, pero suele volver despus de 90 min a 4 h despus de comer.

Las lceras gstricas producen un dolor que ocurre tan slo unos cuantos minutos (5 a 15 min) despus de ingerir alimentos y permanece hasta que el estmago se ha vaciado. Las lceras que ocurren en el duodeno distal y el yeyuno proximal son sugestivas de estados hipersecretores, como el gastrinoma y el sndrome de Zollinger-Ellison, mastocitosis sistmica, leucemia granuloctica u otras entidades. La dispepsia es frecuentemente un sntoma de la enfermedad acidopptica; sin embargo, la enfermedad acidopptica se encuentra en un pequeo porcentaje de pacientes con dispepsia. La complicacin ms frecuente de la enfermedad acidopptica incluye la hemorragia gastrointestinal, perforacin, penetracin y obstruccin del tracto de salida del estmago. La perforacin de una lcera pptica se manifiesta por dolor y rigidez abdominal y ausencia de ruidos intestinales. La panendoscopia es el estudio invasivo de eleccin para el diagnstico de la enfermedad acidopptica. La prueba rpida de la ureasa es una de las formas ms comnmente utilizadas para confirmar el diagnstico de infeccin por Helicobacter pylori en pacientes con enfermedad acidopptica. La evaluacin de Helicobacter pylori por medio de histologa es el estndar de oro. La enfermedad de Zollinger-Ellison es un gastrinoma de aparicin usualmente espordica (70 a 80%), pero tambin se presenta en pacientes con el sndrome de neoplasias endcrinas mltiples tipo 1. El sndrome de neoplasia endcrina mltiple tipo 1 se caracteriza por hiperplasia y/o neoplasias de la glndula pituitaria, partidas y los islotes pancreticos. El hiperparatiroidismo ocurre en 90% de los casos, y usualmente representa la primera manifestacin de este sndrome. Una vez que se ha confirmado la infeccin por Helicobacter pylori en un paciente con enfermedad acidopptica, el tratamiento se debe iniciar sin importar la presencia de otros agentes ulcergenos, como los AINE. En la erradicacin de Helicobacter pylori, los esquemas triples a base de inhibidores de la bomba de protones la duracin debe ser entre 10 y 14 das; para el resto de los esquemas el tratamiento debe ser durante 14 das. El tratamiento de eleccin para la erradicacin de Helicobacter pylori incluye un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y amoxicilina. La dosificacin para lceras activas con antagonistas de los receptores H es dos veces al da durante cuatro a ocho semanas. La duracin del tratamiento para enfermedad acidopptica con inhibidores de la bomba de protones es de cuatro a ocho semanas. El sucralfato se fija al lecho ulceroso, inhibe la actividad de la pepsina y se une a las sales biliares, se activa en un pH cido, por lo que se

debe administrar antes de las comidas, su efecto secundario ms frecuente es el estreimiento. Dentro de la historia natural de la gastritis secundaria a Helicobacter pylori se encuentra el desarrollo de enfermedades linfoproliferativas, tales como linfomas de clulas T, y el MALToma derivado de clulas B. La gastritis no infecciosa tipo A se define por un involucro del fondo y cuerpo, en contraste con la gastritis B, la cual es de predominio antral. La enfermedad de Mntrier se asocia tpicamente con la gastropata perdedora de protenas y con hipoclorhidria. Entre las principales condiciones que se han asociado con la gastritis atrfica se encuentra la metaplasia intestinal, lceras gstricas, reseccin gstrica subtotal, y los plipos gstricos adenomatosos. Entre los factores ambientales que incrementan el riesgo de padecer cncer gstrico se incluyen la dieta, tabaquismo e infeccin por Helicobacter pylori. Las dos clasificaciones ms importantes del adenocarcinoma gstrico son la de Lauren (tumores de tipo intestinal y de tipo difuso), y la de Ming (tumores de crecimiento expansivo o de crecimiento infiltrante). Los dos sntomas ms comunes al momento del diagnstico del cncer gstrico son la prdida de peso y el dolor abdominal. Las metstasis de los tumores gstricos pueden producir ciertos signos que merecen recordarse: ganglios periumbilicales (ganglio de la hermana Mara Jos), estructuras rectales (signo de anaquel de Blumer), ovarios (tumor de Krukenberg) y al peritoneo en general (presencia de ascitis maligna). El estndar de oro para el diagnstico del cncer gstrico es la panendoscopia (actualmente con ayuda de la cromoendoscopia). En general, el tratamiento para el cncer gstrico es quirrgico mediante la reseccin total del tumor primario con reseccin de los ganglios adyacentes.

Patologa de intestino delgado. La diarrea se define por el aumento en el peso de las heces (>200 g/da) y se acompaa de aumento en el nmero de evacuaciones y disminucin en la consistencia de las heces. La diarrea aguda dura menos de tres semanas y la crnica ms de tres semanas. La diarrea por Campylobacter jejuni se asocia a sndrome de GuillainBarr. La diarrea por E.coli enterohemorrgica 0157:H7 se asocia a sndrome hemoltico urmico. El antibitico de eleccin para la colitis seudomembranosa es el metronidazol. La profilaxis de la diarrea del viajero est indicada en pacientes inmunocomprometidos y se realiza con ciprofloxacina.

El tratamiento del clera se basa en la hidratacin temprana por va oral o intravenosa y en la administracin de tetraciclinas. La diarrea osmtica se corrige mediante ayuno. La presencia de melanosis coli en la endoscopia sugiere abuso de laxantes. La cuantificacin de grasa en heces de 24 h mayor a 7 g se considera patolgica. La determinacin cuantitativa de grasas en heces tiene mayor sensibilidad y especificidad para diagnosticar esteatorrea. En el esprue tropical se debe eliminar el gluten de la dieta. El tratamiento de eleccin del esprue tropical son las tetraciclinas y el cido flico. El asa centinela de una radiografa de abdomen sugiere leo paraltico, apendicitis o pancreatitis.

Patologa de intestino grueso. El estreimiento se caracteriza por evacuaciones poco frecuentes (menos de dos por semana), acompaadas de pujo excesivo o evacuacin incompleta. El estudio radiogrfico ideal en el estreimiento es el trnsito colnico con radiografas seriadas despus de la ingestin de marcadores radiopacos. El sndrome de colon irritable se caracteriza por dolor tipo clico, distensin y alteraciones en las evacuaciones (diarrea o estreimiento). El sndrome de colon irritable tiene una alta relacin con los trastornos de personalidad, ansiedad y depresin. La diverticulosis es la presencia de divertculos y la diverticulitis es la inflamacin de los mismos. Los divertculos se producen donde los vasos cortos atraviesan la pared colnica. La enfermedad diverticular es resultado de una dieta deficiente en fibra. La tomografa abdominal es el mtodo de eleccin para diagnosticar diverticulitis aguda. El esquema ms til en la diverticulitis aguda es a base de cefalosporina y metronidazol. Los plipos neoplsicos se clasifican en tubulares, vellos y tubulovellosos. El plipo colnico de tipo velloso es el ms relacionado con el desarrollo de cncer de colon. La poliposis adenomatosa familiar se define por la presencia de ms de 100 plipos adenomatosos en colon y recto, cerca de 100% de estos pacientes desarrolla cncer. En el colon sigmoides se localiza la mayor parte de las neoplasias malignas del intestino grueso.

El cncer de colon se asocia con una edad mayor de 50 aos, dieta rica en grasas y pobre en fibra, obesidad, sedentarismo, presencia de plipos colnicos y colitis ulcerativa. El cncer de colon derecho se caracteriza por astenia, prdida de peso, hematoquezia, anemia y presencia de una masa palpable no dolorosa en fosa iliaca derecha. Prdida de peso, sangre en heces, anemia y masa palpable abdominal sugieren cncer de colon. La sigmoidoscopia y la sangre oculta en heces son los estudios con mayor sensibilidad y especificidad para la deteccin temprana del cncer de colon. La preparacin intestinal en la ciruga colnica electiva se lleva a cabo con polietilenglicol oral.

Enfermedad inflamatoria intestinal. La enfermedad inflamatoria intestinal est compuesta por tres patologas: colitis ulcerativa crnica inespecfica (CUCI), enfermedad de Crohn (EC) y colitis indeterminada. El tabaquismo es un factor protector para CUCI y es un factor de riesgo para Crohn. La CUCI afecta a la mucosa del recto y colon. La EC puede afectar cualquier segmento del tracto digestivo (desde la boca hasta el ano), predominando leon terminal. La CUCI se presenta con dolor abdominal tipo clico, distensin, meteorismo, diarrea sanguinolenta, tenesmo y urgencia fecal. Los sntomas de la EC dependen de la localizacin y gravedad de la inflamacin. La sulfasalazina y mesalazina tienen la misma eficacia, pero la segunda tiene menos efectos secundarios, por lo que se puede considerar como el frmaco de eleccin para la colitis ulcerativa crnica de moderada gravedad. La proctocolectoma es el tratamiento quirrgico definitivo de la colitis ulcerativa. Enfermedades vasculares intestinales. El dolor visceral secundario a isquemia se produce por la liberacin de lactato. Las zonas ms expuestas a la disminucin del flujo sanguneo se conocen como puntos de Sudek y de Griffiths. La isquemia mesentrica aguda es la principal causa de isquemia mesentrica. La embolia arterial aguda es la principal causa de isquemia mesentrica aguda. El principal sitio de trombosis suele ser el origen de la arteria mesentrica superior y generalmente es asintomtica.

El tratamiento inicial se basa en la administracin de lquidos y heparina. La presentacin lenta y progresiva permite el desarrollo de circulacin colateral compensatoria. La hipercolesterolemia, hipertensin y tabaquismo son factores de riesgo para la isquemia mesentrica crnica. La isquemia mesentrica crnica se manifiesta con dolor epigstrico o mesogstrico posprandial. La colitis isqumica se manifiesta con sangrado transitorio y sntomas intestinales inespecficos, los cuales pueden suceder a un episodio hipotensivo. La trombosis venosa mesentrica se presenta en pacientes traumatizados, con hipertensin portal, peritonitis o hipercoagulabilidad. El estndar de oro para el diagnstico de la trombosis mesentrica es la tomografa computada abdominal helicoidal con medio de contraste oral o intravenoso.

Apendicitis aguda. La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo en el adulto. El apndice es retrocecal en 65% de los casos. La causa ms frecuente de apendicitis aguda es la obstruccin de la luz apendicular por un fecalito. La hipoxemia compromete la capacidad de la cavidad peritoneal para eliminar la contaminacin secundaria a una apendicitis aguda. El dolor se localiza inicialmente en epigastrio o la regin periumbilical, para finalmente localizarse en la fosa iliaca derecha. La hiperestesia cutnea es el primer signo positivo. En el examen general de orina puede encontrarse piuria y hematuria. Las complicaciones ms frecuentes de una apendicitis aguda son las infecciosas. Hemorragia de tubo digestivo. El sangrado de tubo digestivo superior es aproximadamente cinco veces ms frecuente que el tubo digestivo inferior. En pacientes con inestabilidad hemodinmica, se debern colocar inmediatamente dos catteres intravenosos y administrar soluciones coloides (salina normal o Ringer lactato). Indicaciones de transfusin: signos vitales inestables, oxigenacin tisular deficiente, hemorragia refractaria o disminucin persistente del hematocrito (20 a 25%). Los pacientes que requieran ms de 10 unidades de paquetes globulares debern recibir tambin plasma fresco congelado, plaquetas o ambos.

Se requieren por lo menos 50 ml de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior para observar melena. La colocacin de bandas elsticas es el tratamiento de eleccin en la rotura de vrices esofgicas. El lavado nasogstrico se utiliza para diferenciar entre la hemorragia de tubo digestivo superior e inferior. La positividad en el aspirado del tubo nasogstrico, ruidos intestinales hiperactivos y elevacin de los niveles de nitrgeno ureico muy por encima de los de creatinina (ndice BUN/creatinina elevado) apoyan el diagnstico de sangrado de tubo digestivo superior. En la hematemesis secundaria a la ingesta de AINE se debe realizar una esofagogastroscopia y administrar un inhibidor de la bomba de protones. El hematoma retroperitoneal produce una imagen de vidrio despulido en la radiografa de abdomen.

Patologa perianal. El absceso anorrectal es una coleccin de pus alojada en cualesquiera de los espacios anorrectales originado por una infeccin bacteriana aguda que inici en las glndulas anales localizadas en las criptas anales. El absceso anorrectal es peligroso en pacientes inmunocomprometidos, ya que la infeccin se puede diseminar y causar una fascitis necrosante conocida como gangrena de Fournier. El absceso anorrectal se manifiesta como dolor anal intenso o tumoracin anal dolorosa. La fstula anal representa la forma crnica de un absceso anorrectal. La fstula anal produce salida permanente de material purulento. La fisura anal es una lcera lineal que ocurre en el conducto anal y que se puede extender desde la unin mucocutnea hasta la lnea dentada. La fisura anal se caracteriza por dolor anal intenso y presencia de sangre fresca durante las evacuaciones. El dinitrato de isosorbide, diltiazem, nifedipino y la nicotina relajan el tono del esfnter anal. Los paquetes hemorroidales son tres: posterior derecho, anterior derecho y lateral izquierdo. La herencia, dieta baja en fibra, sedentarismo, clima clido, embarazo, vejez y cualquier situacin que condicione incrementos bruscos de la presin intraabdominal son factores de riesgo para la enfermedad hemorroidal. Las hemorroides se clasifican segn su anatoma en internas cuando estn por arriba de la lnea dentada y externas si estn por debajo de ella. El dolor solo ocurre cuando existe trombosis hemorroidal.

Las hemorroides de primer grado se tratan con medidas conservadoras. En las hemorroides de tercer grado el tratamiento de eleccin es la hemorroidectoma. La intususcepcin del recto se considera el factor causal principal del prolapso rectal. El prolapso rectal es completo cuando abarca todas las capas de la pared rectal e incompleto cuando slo incluye mucosa.

Hernias abdominales. Las hernias abdominales se diagnostican fcilmente en la exploracin fsica, son de utilidad para confirmar el diagnstico la ultrasonografa, tomografa computada, resonancia magntica y la herniografa. Las hernias epigstricas se localizan en la lnea media, entre el apndice xifoides y el ombligo. El diagnstico diferencial de la hernia umbilical se realiza con los remanentes del uraco y el ducto onfalomesentrico. Las hernias inguinales son las hernias abdominales ms frecuentes. La hernia inguinal indirecta es consecuencia de la permeabilidad del conducto peritoneo vaginal. El cordn espermtico se inicia en el anillo profundo y contiene al conducto deferente, arteria y venas testiculares, linfticos, nervios y grasa. El tringulo de Hesselbalch es el espacio comprendido entre el borde externo del msculo recto abdominal, el ligamento inguinal y los vasos epigstricos inferiores. Las hernias indirectas son las hernias inguinales ms frecuentes. Toda hernia inguinal debe ser reparada. Aunque existen ciertas contraindicaciones absolutas como la sepsis, ascitis y los cuadros respiratorios agudos. La hernia crural se localiza por debajo del ligamento inguinal, medial a los vasos femorales. Hepatitis. La hepatitis vrica es la causa ms comn de hepatopata crnica. El VHA es la principal causa de la hepatitis aguda, mientras que el VHC es la principal en la crnica. El VHA se encuentra excretado en las heces dos semanas previas al inicio de la sintomatologa y de la ictericia y una semana despus de sta (transmisin durante la fase prodrmica). La infeccin por VHA puede presentarse desde un cuadro asintomtico hasta en los casos ms graves con insuficiencia heptica aguda y muerte.

La ictericia se observa en los casos ms intensos de hepatitis por VHA, siendo ms comn su presentacin en los adultos que en los nios y rara antes de los dos aos. La inmunizacin pasiva es el mtodo de eleccin en la profilaxis posexposicin a VHA. Se aplica una dosis nica de inmunoglobulina humana 0.02 ml/kg intramuscular. El VHB puede tener accin citoptica directa contra los hepatocitos, sin embargo la inmunidad celular juega un rol importante en el dao heptico. La mayora de las infecciones por hepatitis B ocurre por contacto sexual, uso de drogas intravenosas o exposicin laboral. Casi 70% de los pacientes con infeccin por el VHB sufre hepatitis anictrica. La hepatitis B crnica se define como infeccin persistente por el VHB que causa hepatopata necroinflamatoria. Los pacientes con hepatitis B crnica suelen ser asintomticos. El principal sntoma encontrado es la fatiga. El HBsAg es el primer marcador srico en personas con infeccin aguda por el VHB. El objetivo del tratamiento en la hepatitis B es suprimir la replicacin del virus con el fin de evitar la progresin hacia cirrosis y cncer. La infeccin crnica por el VHC se desarrolla en 75 a 85% de los pacientes despus de una infeccin aguda, sin embargo slo 60 a 70% muestra enfermedad heptica activa. Las clulas blanco del VHC son los hepatocitos y probablemente los linfocitos B 24, 25. La mayora de los pacientes con infeccin por VHC suele cursar asintomtico o tener sintomatologa leve y pasar desapercibido. Entre los factores que promueven la progresin clnica en la infeccin por VHC se encuentra el consumo de alcohol, coinfeccin con VIH-1 o VHB, gnero masculino y edad mayor al momento de infeccin. El estudio histolgico de las biopsias hepticas es el estndar de oro para determinar la actividad del VHC relacionada con la enfermedad heptica, y es el nico predictor pronstico de la progresin de la enfermedad. El tratamiento para la enfermedad crnica por VHC incluye al interfern alfa ya sea en monoterapia o combinado con la ribavirina por seis a 12 meses. El virus de la hepatitis D requiere una coinfeccin o superinfeccin con el virus de la hepatitis B. La infeccin aguda por el virus de la hepatitis E se presenta en menor intensidad que una infeccin por VHB y se caracteriza por elevacin de las pruebas de funcionamiento heptico. La hepatitis crnica es una reaccin inflamatoria del hgado con una duracin de ms de tres a seis meses, documentada por

transaminasas permanentemente elevadas y cambios histopatolgicos caractersticos. La hepatitis autoinmune es una enfermedad necroinflamatoria crnica del hgado de etiologa desconocida. El tratamiento de eleccin para las hepatitis autoinmunes son los glucocorticoides. La remisin en la hepatitis autoinmune se considera cuando los pacientes muestran una mejora clnica, niveles de transaminasas y de gammaglobulinas normales. Es posible encontrar acumulacin anormal de lpidos en el hgado, principalmente en pacientes con hipertrigliceridemias, a pesar de que stos no consuman alcohol. Este cuadro se puede acompaar de inflamacin y necrosis heptica, denominndose entonces esteatohepatitis no alcohlica; estos pacientes presentan un cuadro clnico muy similar al de los pacientes con hepatitis alcohlica.

Cirrosis heptica y hepatocarcinoma. Es una enfermedad crnica y progresiva del hgado en la que existe destruccin y regeneracin de las clulas del parnquima heptico junto con aumento difuso del tejido conjuntivo que provoca la desorganizacin de la arquitectura vascular y lobulillar. Las causas ms frecuentes en adultos son la ingestin de alcohol y las hepatitis B y C. Los anticuerpos antimitocondriales son el marcador ms til para el diagnstico de cirrosis biliar primaria. Puede provocar numerosos sntomas y signos clnicos, aunque no todos son constantes; as, hay pacientes que presentan todos los signos, y otros que son asintomticos. Es necesario sealar que los cirrticos son hipotensos. La presencia de telangiectasias cutneas, araas vasculares y eritema palmar son datos bastante caractersticos. La contractura de Dupuytren o retraccin de la aponeurosis palmar se observa comnmente en pacientes con cirrosis alcohlica y se halla en relacin ms con el alcoholismo que con la insuficiencia heptica. En los pacientes con cirrosis evolucionada, y en particular cuando presentan encefalopata heptica, puede aparecer un olor dulzn del aliente. Los varones muestran signos de feminizacin, como ginecomastia y cambios en la distribucin del vello corporal. El hipogonadismo en varones produce atrofia testicular, prdida de la libido, impotencia y elevada prevalencia de infertilidad. Las alteraciones de la coagulacin son las manifestaciones hematolgicas ms frecuentes en la cirrosis. La forma ms frecuente de derrame pleural es la denominada ascitis torcica, que corresponde a la acumulacin de ascitis en el espacio pleural debido a comunicaciones toracoabdominales.

Alrededor de la tercera parte de los pacientes con cirrosis puede presentar hipoxemia arterial sin evidencia de enfermedad respiratoria o cardiaca, lo que se ha denominado sndrome hepatopulmonar. El 30 a 60% de los pacientes cirrticos tiene una circulacin hiperdinmica caracterizada por el descenso de las resistencias vasculares sistmicas con aumento del gasto cardaco. La rotura de vrices esofgicas es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva en la cirrosis y una de sus principales causas de muerte. El sndrome hepatorrenal se caracteriza por una insuficiencia renal funcional con funcin tubular normal. Las infecciones urinarias son las ms comunes. El exceso de aminocidos aromticos desencadena la produccin de falsos neurotransmisores, tales como feniletanolamina y octopamina, que desplazan neurotransmisores verdaderos, necesarios para la transmisin sinptica, como las catecolaminas (noradrenalina y dopamina). La principal alteracin neurolgica presente en la cirrosis es la encefalopata heptica. En la encefalopata heptica la primera manifestacin en aparecer son cambios en el comportamiento. El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro. Se ha postulado que el GABA producido a nivel intestinal escapa del metabolismo heptico, atraviesa la barrera hematoenceflica y penetra al cerebro desencadenando la encefalopata heptica. La bilirrubina es un buen marcador de la funcin heptica y tiene valor pronstico en la cirrosis heptica. La hipoalbuminemia es un dato muy comn en la cirrosis heptica, reflejo de una sntesis disminuida. La biopsia heptica es el procedimiento de eleccin para confirmar el diagnstico de cirrosis. Los pacientes con cirrosis heptica compensada no precisan de tratamiento especfico. El propanolol es de utilidad evidente tanto en los pacientes que han sangrado por vrices como en aquellos que lo han hecho por gastropata congestiva. El hepatocarcinoma es el tumor maligno primario ms frecuente del hgado. No es raro que se manifieste como descompensacin de la funcin heptica en un paciente con una cirrosis heptica estable. La tcnica de eleccin es la TAC dinmica helicoidal multicorte. La alfafetoprotena es el marcador tumoral ms utilizado para el diagnstico y vigilancia de hepatocarcinoma. El transplante heptico es una excelente opcin para aquellos pacientes con hepatocarcinoma no metastsico.

Vescula biliar. El cido quenodesoxiclico es un cido biliar que acta reduciendo la secrecin de colesterol y de los hepatocitos, y as disminuyendo la saturabilidad de ste. El resultado final es la disolucin de los clculos biliares. La morfina y la meperidina producen contraccin del esfnter de Oddi. Los factores de riesgo clsicos para la litiasis son las 4 F por nombre en ingls fat (obesidad), female (sexo feminino), forty (>40 aos), fertile (multpara). Los litos de colesterol se encuentran en 80% de los casos. Si el dolor dura ms de 24 h en una colecistitis crnica, se debe sospechar de una colecistitis aguda o la impactacin de un clculo en el conducto cstico. La sensibilidad y especificidad del ultrasonido para detectar litiasis biliar es superior a 90%. No est indicado el tratamiento quirrgico de la litiasis biliar como hallazgo incidental. La colecistitis aguda se debe a litiasis biliar en 90 a 95% de las veces, y los tumores representan menos de 1%. El signo de Murphy consiste en una pausa inspiratoria sbita provocada por dolor durante la palpacin suave del rea subcostal derecha (maniobra de Pron). Sndrome de Mirizzi: compresin de los conductos biliares debida a inflamacin intensa por colecistitis secundaria a la impactacin de un lito en el infundbulo de la vescula. Los antibiticos en una colecistitis aguda deben cubrir aerobios gramnegativos y anaerobios. La va de eleccin para una colecistectoma es laparoscpica. El estndar de oro para el diagnstico de coledocolitiasis es la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Los clculos que se dejan deliberadamente durante una colecistectoma o que se descubren en el posoperatorio, se clasifican como retenidas y las que se diagnostican meses o aos despus son recurrentes. Los patgenos aislados ms frecuentemente en la colangitis son: E. coli, K. pneumoniae, S. faecalis y B. fragilis. Trada de Charcot: fiebre, dolor en cuadrante superior derecho e ictericia. Cuando se agregan cambios en el estado mental y choque sptico, se conoce como pentada de Reynolds. Hemocromatosis y enfermedad de Wilson. El trmino hemocromatosis implica sobrecarga progresiva potencialmente grave de hierro que tiene como consecuencia fibrosis y falla orgnica. El gen implicado en la forma ms frecuente de hemocromatosis se denomina HFE.

La hemocromatosis asociada con HFE se hereda como un rasgo autosmico recesivo. El hgado suele ser el primer rgano afectado, detectndose hepatomegalia en ms de 95% de pacientes sintomticos. El carcinoma hepatocelular se observa, aproximadamente, en 30% de los pacientes cirrticos y es la causa de muerte ms frecuente en pacientes tratados. El color gris metlico o pizarra caracterstico a veces se describe como bronceado, y obedece a un mayor depsito de melanina y hierro en la dermis. El hipogonadismo es frecuente en ambos sexos y puede preceder a otros sntomas. La asociacin de: 1) hepatomegalia, 2) pigmentacin cutnea, 3) diabetes mellitus, 4) cardiopata, 5) artritis y 6) hipogonadismo sugiere el diagnstico. Una saturacin de transferrina srica en ayuno superior a 50% en personas por lo dems sanas, es anormal y sugiere un estado homocigoto para la hemocromatosis. La concentracin srica de ferritina constituye, en general, un buen ndice de los depsitos orgnicos de hierro, tanto aumentados como disminuidos. La medicin combinada del porcentaje de saturacin de la transferrina y de la concentracin srica de ferritina constituye el mtodo ms sencillo y adecuado de deteccin sistemtica de la hemocromatosis, incluida la fase precirrtica de la enfermedad. La forma ptima de eliminar el hierro consiste en la realizacin de flebotomas de 500 ml una o dos veces a la semana. La enfermedad de Wilson es un trastorno autosmico recesivo causado por mutaciones en el gen ATP7B, cuyo producto es una ATPasa transportadora de cobre ligada a membrana. Los tres principales problemas neurolgicos son trastornos del movimiento: distona, incoordinacin y temblores. A veces se presentan cataratas en girasol y los anillos de KayserFleischer (depsitos de cobre en el reborde externo de la crnea). El recurso diagnstico por excelencia sigue siendo la biopsia heptica con anlisis cuantitativos de cobre.

Pancreatitis aguda y crnica Los litos biliares son la principal causa de pancreatitis aguda en pases industrializados, sin embargo en aquellos en vas de desarrollo, generalmente la primera causa es el abuso de alcohol. Se cree que el principal mecanismo desencadenante es la activacin inapropiada intracelular de las enzimas proteolticas pancreticas. El asa centinela es un hallazgo radiolgico sugestivo de pancreatitis aguda. La tomografa dinmica es el procedimiento ms especfico para hacer el diagnstico de pancreatitis aguda.

En la pancreatitis aguda grave disminuye el calcio. Los aspectos principales del tratamiento en estos pacientes es una administracin abundante de volumen, aplicacin de monitoreo hemodinmico y estado de volumen, atencin a las necesidades nutricionales y monitoreo de las complicaciones ms frecuentes. Los estudios aleatorizados ms recientes han demostrado que la alimentacin por medio de sonda nasogstrica puede ser tan efectiva como la nasoyeyunal en pacientes con pancreatitis intensa. La necrosis pancretica infectada es indicacin de ciruga en la pancreatitis aguda. La ciruga en pancreatitis aguda se realiza frecuentemente despus de dos semanas de haber iniciado la sintomatologa. Los factores de riesgo para desarrollar cncer de pncreas son tabaquismo, diabetes de larga evolucin, pancreatitis crnicas, y otros sndromes, tales como el sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 1. El cncer de pncreas se caracteriza por prdida de peso, fatiga, dolor abdominal epigstrico transfictivo, ictericia, tromboflebitis migratoria, datos de hipertensin portal (hepatomegalia y ascitis) y vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier).

Complicaciones posoperatorias. El objetivo de la reaccin sistmica a la lesin es estimular la defensa inmunolgica. La respuesta inflamatoria sistmica es la causa ms comn de fiebre en el posoperatorio inmediato. Las infecciones de vas urinarias son las ms frecuentes en pacientes posoperados. El cierre primario retardado se realiza en heridas contaminadas. Una adecuada preparacin colnica se puede lograr con un laxante osmtico como el polietilenglicol oral. Infeccin en el sitio quirrgico es aquella que se presenta dentro de los 30 das posteriores a la ciruga o dentro de un ao si hay material protsico involucrado. Los principios bsicos para una anastomosis exitosa son: nutricin, buena irrigacin y la ausencia de tensin. El mayor beneficio del octretide se encuentra en el cierre de fstulas pancreticas. Las fstulas enterocutneas se clasifican en alto gasto >500 cc/24 h y bajo gasto <200 cc/24 h. Trada de Virchow: dao endotelial, estasis sangunea e hipercoagulabilidad. La heparina de bajo peso molecular tiene una farmacocintica ms predecible y no requiere estudios de laboratorio para su seguimiento. Cuello.

El quiste tirogloso representa aproximadamente el 70% de las anormalidades genticas del cuello. La exposicin a dosis bajas de radiacin teraputica es un factor de riesgo para desarrollar cncer de tiroides. La biopsia por aspiracin con aguja fina es el mtodo de eleccin para el diagnstico de un tumor de cuello. El quiste tirogloso es una tumoracin en lnea media del cuello, no dolorosa y que se desplaza con los movimientos de la lengua.