VOL 69, 2005

DR. A.P. GONZLEZ

REV. ARGENT. RADIOL. 2005; 69: 1 1

Artculo original

LESIONES POCO FRECUENTES QUE AFECTAN AL TRONCO CEREBRAL. ESTUDIO POR RESONANCIA MAGNTICA. Dres. Alejandro P. Gonzlez, Rosana Salvtico, Carlos Romero, Hctor Lambre, Mariano Trejo, Francisco Meli.
RESUMEN Propsito. Reportar cinco casos poco frecuentes, estudiados por Resonancia magntica (RM), que presentaron lesiones afectando el tronco cerebral. Material y mtodo. Se evaluaron retrospectivamente, entre Enero de 2002 y Marzo de 2004, 115 pacientes portadores de lesiones de tronco enceflico estudiados por RM. Se seleccionaron cinco casos cuya etiologa result poco frecuente dentro de los diagnsticos diferenciales en funcin de la topografa lesional. Sus edades oscilaron entre 3 y 75 aos, siendo todos de sexo masculino. Se utiliz un equipo de RM de 1,5T (GE medical systems), efectuando secuencias convencionales, alta resolucin en T2 y adquisicin volumtrica. En todos los casos se administr sustancia de contraste (gadolinio) por va intravenosa a dosis convencionales. Los diagnsticos obtenidos se realizaron en base a evolucin clnica, estudios neurometablicos y bioqumicos en suero y/o lquido cefalorraqudeo, y en un caso mediante ciruga (biopsia). Resultados. Los casos mencionados correspondieron a: leucoencefalopata posterior reversible (1 paciente), romboencefalitis por listeria (1 paciente), glioma difuso con agrandamiento inusual del tronco cerebral (1 paciente), sndrome de Leigh (1 paciente) y mielinolisis pontina (1 paciente). Representaron un 5.7% del total. Conclusin. Si bien, las lesiones de tronco cerebral constituyen una patologa frecuente en la prctica diaria, los casos reportados son de presentacin inusual y stas entidades deberan tenerse en cuenta dentro de los diagnsticos diferenciales Palabras clave: lesiones de tronco enceflico, RM. SUMMARY Purpose: report five non frequent cases that involve the brain stem studied with MRI. Material and methods: 115 patients were evaluated retrospectively between January 2002 and march 2004. Five non frequent cases were selected. Their ages were between 3 and 75 years, and all of them were male. A 1.5 magnet was used. The diagnosis were made with the clinical evolution, blood and CSF analysis and in one case by biopsy. Results: the mentioned cases were posterior reversible leukoencephalopathy, rhombencephalitis due to listeria monocytogenes, brain stem infiltrating glioma, Leigh syndrome and pontine myelinolysis. Conclusions: we think that the reported cases have to be considered among the different diagnosis of the brainstem pathology, in spite of their non frequent presentation. Key words: brainstem lesions, MRI.

INTRODUCCIN La patologa del tronco enceflico es muy diversa, debiendo incluir a un significativo nmero de entidades que lo comprometen. Algunas de ellas son ms frecuentes y todas tienen gran importancia, dado que, si bien algunas pueden tener un comportamiento benigno, la topografa lesional determina que el curso de la enfermedad tenga, en algunos casos, un pronstico desfavorable. En este reporte se presentan entidades poco frecuentes que afectan al tronco cerebral, orientado hacia un enfoque diagnstico neurorradiolgico.

MATERIAL Y MTODOS Se evaluaron retrospectivamente entre enero de 2002 y marzo de 2004, 115 pacientes portadores de lesiones del tronco enceflico estudiados por resonancia magntica (RM). Se seleccionaron cinco casos cuya etiologa result poco frecuente en funcin de la topografa lesional. Sus edades oscilaron entre 3 y 75 aos, siendo todos de sexo masculino. Se utiliz un equipo de RM 1,5T (GE medical systems), efectuando secuencias axiales en T1, T2, FLAIR , difusin, gradiente de echo, sagitales en T1 y adquisicin volumtrica en 3 dimensiones con gadolinio. Los diagnsticos obtenidos

Instituto de investigaciones neurolgicas Dr. Carrea, (F.L.E.N.I.). Montaeses 2325 (1428AQK) Buenos Aires, Argentina. Correspondencia (corresponding author): Dr. A.P. Gonzlez. E-mail: apgonzalez@intramed.net.ar Recibido: 30 de octubre de 2004; aceptado: 7 de febrero de 2005 Received: 30 Ocober 2005; accepted: 7 February 2005 SARFAARDYT 2005

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se realizaron en base a evolucin clnica, estudios neurometablicos y bioqumicos en sangre y lquido cefalorraqudeo, y, en un caso, mediante ciruga (biopsia). RESULTADOS Entre los 115 pacientes evaluados se seleccionaron 5 casos de presentacin poco frecuente. Ellos correspondieron a enfermedad de Leigh, romboencefalitis por listeria monocitogenes, mielinolisis pontina, leucoencefalopata posterior reversible y tumor infiltrante del tronco enceflico. Se describirn a continuacin la presentacin clnica de los mismos y los hallazgos por imgenes. Enfermedad de Leigh Paciente de sexo masculino de 3 aos de edad con neurodesarrollo normal hasta los 12 meses de vida, cuando comienza con imposibilidad para deambular sin ayuda. Permanece estable hasta los 18 meses, cuando pierde episdica y repetitivamente el control ceflico, presentando adems movimientos coreoatetsicos con posturas distnicas. En el examen neurolgico se constata hipotona axial con escoliosis y corea distnica. Pocos meses despus agrega incordinacin motora con disfagia y movimientos oculares anormales paroxsticos. El electrocardiograma fue normal con niveles plasmticos normales de amonio y cido lctico, que apareci aumentado en el lquido cefalorraqudeo. En la biopsia de msculo se observa estructura preservada con alteracin en la actividad oxidativa mitocondrial (Figs. 1 y 2).

Fig. 2. Enfermedad de Leigh: axial FLAIR que evidencia la hiperintensidad a nivel del tronco enceflico.

Rombencefalitis por listeria monocitogenes: Paciente de 24 aos de edad, inmunocompetente, sin antecedentes de importancia, que comienza en forma brusca con trastornos de la marcha e hipertermia. El examen de LCR inicial, incluyendo anlisis fisicoqumico y bacteriolgico directo no fue concluyente. La RM mostr un aumento de seal en T2 y FLAIR que afectaba el tronco cerebral y se extenda rostralmente hacia la regin dienceflica, especialmente a derecha. Se acompaaba de un leve efecto de masa y no mostraba cambios significativos luego del contraste intravenoso (Fig. 3 A y B) . Se realiz espectroscopia de protones por RM, la cual demostr leve incremento del pico de cido lctico, sin alteraciones en los picos de colina y n-acetilaspartato El diagnstico se efectu mediante cultivo de LCR, que fue positivo para Listeria monocitogenes. Se efectu tratamiento antibitico, con buena evolucin clnica y remisin parcial de las lesiones descriptas en RM (Fig. 3 C y D). Mielinolisis pontina

Fig 1. Enfermedad de Leigh: coronal T2 que muestra compromiso mesencfalo-bulbo-protuberancial.

Paciente de sexo femenino y 31 aos de edad, que present compromiso progresivo en el estado de con-

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Fig. 3: Paciente portador de una listeriosis en la que se observa: A. afectacin del tronco; B. compromiso talmico derecho. C. Control evolutivo luego del tratamiento con remisin parcial de las lesiones. D. Se muestra la evolucin de la lesin talmica.

ciencia con estupor y respuesta inapropiada a estmulos dolorosos. Presentaba como antecedente de importancia tratamiento con inmusupresores por colagenopata de varios aos de evolucin; e insuficiencia renal crnica con requerimiento de hemodilisis.

La RM presentaba una hipointensidad difusa en T1 e hiperintensa en T2 sobre la protuberancia (Fig. 4), interpretndose como mielinolisis pontina central. Dicha alteracin y el cuadro clnico inicial remitieron luego del tratamiento correspondiente, confirmndose, de esta forma, la presuncin diagnstica inicial.

Fig. 4. Mielinolisis pontina: sagital T1. A. Se visualiza hipodensidad en protuberancia (flecha) B. La misma lesin claramente hiperintensa en axial densidad protnica.

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Leucoencefalopata posterior reversible Paciente de sexo masculino, de 75 aos de edad, con antecedentes de hipertensin arterial severa, que comienza con sndrome confusional secundario a crisis hipertensiva (240-140 mmHg). Se realiza una RM de cerebro que muestra alteracin de seal en regin del tronco cerebral (Fig. 5) en secuencias con TR largo. La tcnica de difusin evidenci una facilitacin de la misma, con seal disminuida. En base al cuadro clnico y radiolgico, el diagnstico fue de leucoencefalopata posterior reversible, con afectacin selectiva del tronco cerebral. Posteriormente se efectu nuevo control por imgenes (RM), una vez remitido el cuadro clnico, observndose resolucin de los hallazgos descriptos previamente (Fig. 6).

Lesin expansiva de tronco cerebral Paciente de 3 aos de edad, que comienza progresivamente con alteracin en la mirada conjugada bilateral, a expensas de paresia de III y VI pares craneanos. Se efecta una RM, donde se observa un agrandamiento del tronco cerebral, especialmente a nivel de la protuberancia (Fig. 7), compatible con lesin expansiva de probable origen glial (glioma pontino). Result llamativa la escasa correlacin clnica-radiolgica, dada la extensin tumoral con poca repercusin en el estado general y sintomatologa. Se efectu biopsia que confirm el diagnstico de glioma infiltrante. Actualmente, el paciente se encuentra con teraputica especfica, con respuesta parcial.

Fig. 5. Leucoencefalopata posterior reversible. A. Se reconoce aumento leve de la intensidad de seal en FLAIR a nivel del bulbo y protuberancia. B. Con difusin negativa.

Fig. 6. Mismo paciente de la figura 5: control dos semanas despus con resolucin de las lesiones. A. FLAIR. B. T2.

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Fig. 7. Lesin expansiva, infiltrante en regin bulboprotuberancial que engloba la arteria basilar. A. Hiperintensa en FLAIR. B. T2.

DISCUSIN La patologa de tronco enceflico es relativamente frecuente en la prctica neurorradiolgica diaria. Existen varios diagnsticos diferenciales de lesiones que afectan el tronco cerebral con presentacin clnica y hallazgos por imgenes caractersticos. Entre las mismas deben considerarse: isquemias arterial y venosa, vasculitis, romboencefalitis, enfermedades mitocondriales, angioma cavernoso, malformacin arteriovenosa, mielinolisis pontina, tumores, enfermedades desmielinizantes, encefalitis aguda diseminada y encefalopata posterior reversible. Describiremos a continuacin, rasgos caractersticos de los casos que motivan el presente trabajo, con una breve referencia previa sobre las manifestaciones generales de cada uno de ellos. Enfermedad de Leigh La enfermedad de Leigh o encefalopata necrotizante subaguda es un desorden progresivo caracterizado por retardo psicomotor, dificultades para la deglucin, anormalidades intermitentes del ritmo respiratorio, paresias y ataxia, con comienzo usualmente en la infancia1. Como fue descripto por Leigh en 1951, causa lesiones bilaterales asociadas con desmielinizacin, proliferacin vascular y gliosis en el tronco cerebral, diencfalo, ganglios basales, cerebelo y, ocasionalmente, en la sustancia blanca2. La enfermedad resulta de una anomala bioqumica o molecular de la mitocondria vinculado a un dficit enzimtico involucrado en la produccin de energa. Tiene un curso progresivo, y, eventualmente lleva a la muerte. En funcin del nivel de afectacin de la cadena respiratoria se reconocen actualmente distintas variantes fenotpicas cuyo pronstico y evolucin estn magnitud y tipo de dficit enzimtico.

En RM, la caracterstica ms distintiva de la enfermedad, es la aparicin de lesiones bilaterales y simtricas hiperintensas en T2 y FLAIR. Las mismas suelen afectar los ganglios basales, el tronco enceflico, la sustancia blanca cerebelosa, la corteza cerebral y la mdula espinal1. El compromiso del tronco cerebral causa prdida del control respiratorio y/o trastornos deglutorios; aunque resulta impredecible el momento en que puede ocurrir la falla respiratoria fatal. Nuestro caso mostr un gran componente de tronco cerebral en relacin a los hallazgos habituales y con relacin al compromiso de los ganglios de la base, siendo sta una forma de presentacin poco frecuente, segn se desprende de la bibliografa publicada al respecto. Romboencefalitis por listeria monocitogenes La romboencefalitis por listeria es una rara complicacin de la listeriosis cerebral. Tpicamente se produce un curso bifsico de la enfermedad, con sntomas prodrmicos de meningitis de cuatro a diez das de duracin, seguidos por signos de compromiso del tronco cerebral3. Clnicamente puede existir fiebre, decaimiento general, vmitos y cefaleas. Estos hallazgos se asocian con compromiso de pares craneanos, paresias e hipoestesias localizadas y dismetra. La puncin lumbar suele mostrar leucocitosis y el cultivo evidencia crecimiento de listeria monocitogenes. Las caractersticas histopatolgicas incluyen proliferacin leucocitaria, necrosis fibrinoide de pequeos vasos, abscesos pequeos mltiples y zonas de hemorragia. Inicialmente la RM evidencia edema hiperintenso en FLAIR y T2, con especial compromiso del tronco enceflico. Lesiones nodulares con realce perifrico similares a abscesos, pueden aparecer ulteriormente en las secuencias T1 con gadolinio.

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El tratamiento antibitico precoz determina rpida regresin del nmero y tamao de las lesiones, pudiendo en ciertos casos ocurrir pequeas cavitaciones secuelares. Cabe destacar que el paciente no present antecedentes compatibles con dficits inmunolgicos congnitos ni adquiridos. Mielinolisis pontina La mielinolisis pontina central fue descripta originalmente por Adams en 1959 en pacientes alcohlicos o con algn grado de malnutricin y luego se public en pacientes con trastornos electrolticos4. En aos recientes se ha reportado que ciertas subpoblaciones de pacientes son propensas a desarrollar la enfermedad. Entre stas se incluyen aquellos que presentan cirrosis heptica, transplante de hgado, quienes han sido operados de un tumor de hipfisis o que se encuentren severamente afectados por alguna otra patologa crnica. Se han descripto tambin lesiones simtricas extrapontinas, particularmente en ganglios de la base y tlamos. Estos hallazgos se denominan mielinolisis extrapontina5. Los sntomas de la mielinolisis pontina central; inespecficos en el inicio, incluyen: tetraparesia, parlisis pseudobulbar y cambios en el estado de conciencia que pueden llevar al coma, muerte, y/o enclaustramiento. En nuestro caso existi un trastorno de conciencia (estupor), que evolucion favorablemente sin llegar al coma. La causa y patogenia de la enfermedad son desconocidas. Se ha sugerido un stress osmtico generado por agresiva correccin de severa hiponatremia que producira dao del endotelio vascular. Este fenmeno dara lugar a liberacin de factores mielinoclsticos con la consecuente destruccin localizada de mielina4. La prdida de mielina afecta caractersticamente el centro de la protuberancia anular; respetando sus bordes y sin generar efecto de masa. En RM la lesin es hipointensa en T1, e hiperintensa en T2 y FLAIR. Se ha descripto seal anormal en difusin, con valores anormales de ADC, similares a los que han sido reportados en placas desmielinizantes agudas4. La Difusin por RM constituye un elemento til en el diagnstico diferencial con ACV isqumico (Difusin facilitada en mielinolisis pontina y restringida en ACV). El curso de la enfermedad ha sido descripto como bifsico, comenzando generalmente con sntomas inespecficos secundarios a encefalopata causada por hiponatremia; que usualmente mejoran corregido el disbalance electroltico. Seguidamente, luego de 48-72 horas, un segundo

sndrome neurolgico causado por la mielinolisis, da lugar a cuadriparesia y parlisis pseudobulbar; con compromiso variable de la vigilia. Nuestro paciente se recuper en forma progresiva, no mostrando signos de deterioro posterior. Leucoencefalopata posterior reversible La leucoencefalopata posterior reversible es una entidad clnico-radiolgica caracterizada por cefaleas, convulsiones, prdida de visin y alteraciones del estado de conciencia, por edema vasognico parietooccipital bilateral y/o del tronco cerebral6. Dado que por RM se ha documentado que las lesiones pueden afectar la sustancia gris, se ha propuesto el trmino de: sndrome encefaloptico posterior reversible6. El mismo se debe a elevacin aguda de la presin arterial por encima del lmite de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral; afectando selectivamente y por su menor inervacin adrenrgica, la circulacin vertebrobasilar. El grado de hipertensin requerido para inducir encefalopata depende de la presin arterial basal. Otras condiciones asociadas con el sndrome incluyen: enfermedades renales agudas o crnicas, vasculitis, desrdenes endocrinolgicos, porfiria, abuso de cocana o anfetaminas, eclampsia, prpura trombtica trombocitopnica, drogas inmunosupresoras y transfusiones sanguneas. Las caractersticas anatomopatolgicas descriptas han mostrado grados variables de alteraciones vasculares, siendo las hemorragias en anillo rodeando un precapilar trombosado, el hallazgo microscpico clsico. Las lesiones son usualmente mltiples y bilaterales, ms frecuentes en la sustancia blanca profunda y en la unin de la sustancia gris y blanca, especialmente en las reas posteriores. El tronco enceflico est usualmente afectado. Tambin se pueden comprometer los ganglios basales, el diencfalo y la corteza cerebral6. Nuestro paciente solamente present compromiso del tronco cerebral, especialmente a nivel pontino, segn se observ en la RM. La fisiopatologa de la enfermedad permanece discutida pero se piensa que est relacionada con un desorden de autorregulacin cerebral y dao endotelial. A pesar de que las lesiones son predominantemente de territorios posteriores, el lbulo temporal y frontal tambin pueden estar afectados en los casos ms severos. Los hallazgos ms salientes en RM son lesiones aisladas o confluentes, hiperintensas en T2, FLAIR y densidad protnica. Se pueden observar reas de realce giriforme por ruptura de barrera hematoenceflica y reas de petequiado hemorrgi-

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co en secuencias gradiente de echo. En los casos ms severos se han visto extensas reas de hemorragia parenquimatosa. En la mayora de los pacientes en los que se realiza seguimiento por imgenes, se visualiza regresin de las lesiones luego del tratamiento adecuado, lo que sugiere la presencia de edema vasognico transitorio. De hecho, este hallazgo fue documentado en el paciente que se presenta. Las experiencias recientes con secuencias de difusin que evidencian incremento del coeficiente de difusin aparente (ADC) en las regiones comprometidas, avalan sta hiptesis. Cuando el contexto clnico no es el apropiado, el seguimiento por RM puede resultar clave para confirmar el diagnstico. Tumores del tronco cerebral El glioma del tronco constituye aproximadamente el 15% del total de tumores cerebrales infantojuveniles; siendo raro en la poblacin adulta7. Estos tumores se dividen principalmente en dos grupos: el glioma pontino difuso infiltrante y gliomas focales, eventualmente con componente exoftico. En el estudio anatomopatolgico, los primeros son astrocitomas de grado variable, mientras que los segundos son frecuentemente astrocitomas pilocticos. Los gliomas difusos tienden a la anaplasia, necrosis y hemorragia y suelen diseminarse por el espacio subaracnoideo. Clnicamente se presentan con dficit de nervios craneales signos de vas largas y ataxia de semanas o incluso meses de evolucin. Una parlisis del sexto par en un nio es una presentacin clnica relativamente comn. Por imgenes se observa extensa seal anormal hipointensa en T1 y brillante en FLAIR y T2; que de manera caracterstica asocia expansin del tronco con deformidad de sus bordes, y eventual atrapa-

miento de la arteria basilar. Aproximadamente en la mitad de los casos puede observarse un rea focal de refuerzo. Por sus caractersticas morfolgicas y topogrficas no suelen ser resecables quirrgicamente, siendo la radioterapia la nica opcin teraputica; y el pronstico desfavorable. En los gliomas focales pilocticos la seal suele ser heterognea y los lmites bien definidos; pudiendo existir componente exoftico. Es frecuente un rea qustica y el intenso refuerzo con gadolinio de las reas slidas. La exresis total o subtotal es posible, con una tasa de supervivencia a largo plazo superior al 90% . CONCLUSIN Las isquemias y tumores del tronco cerebral constituyen una patologa relativamente frecuente en la prctica diaria. Otras entidades de presentacin inusual, como las aqu descriptas, deben ser tomadas en consideracin e incorporadas al diagnstico diferencial. Bibliografa
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