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Gesto cirrgico Direse, hemostasia, exrese e sntese George 2011

Sinalizao manual e operaes fundamentais

Fio de sutura
No absorvvel Nmeros
Face Peles mais espessas Couro cabeludo Parede abdominal

Suturas quirrgicas

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Manual de suturas
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Dr. Alfonso Lpez Garca de Viedma Cirujano Infantil Mdico de Atencin Primaria rea 4 Imsalud Madrid

Suturas quirrgicas

Concepto: Suturar es aproximar tejidos de las mismas caractersticas con el fin de que cicatricen correctamente. Principios generales: - Conseguir una buena eversin de los bordes. La aguja se introducir formando un ngulo de 90 con el plano de la piel, realizando un movimiento de prono-supinacin. - Cerrar por planos, en heridas profundas o en el caso de que existan espacios muertos.

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Suturas quirrgicas

- Disminuir la tensin de la herida antes de cerrarla, mediante diseccin dermograsa con tijera o bistur. - Aplicar la tensin adecuada para afrontar los tejidos sin isquemizarlos. A mayor tensin ms posibilidad de isquemia e infeccin y peor cicatrizacin. Colocar el mnimo nmero de puntos que consiga una aproximacin de los bordes y elimine los espacios muertos. buena

Tipos: - Discontinuas - Continuas

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Suturas discontinuas

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Suturas discontinuas
Caractersticas: - Cada punto realizado es independiente del siguiente. - Los puntos se van repartiendo uniformemente a lo largo de la herida. - Ms facilidad para distribuir la tensin. - Favorecen el drenaje de la herida. - Ms facilidad para retirar los puntos. - Son las ms empleadas. Tipos: - Punto simple. - Punto simple con el nudo enterrado o invertido. - Punto de colchonero vertical. - Punto de colchonero horizontal. - Punto de colchonero horizontal semienterrado.

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Punto simple

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Punto simple

Caractersticas: - Es el ms utilizado. - Rpido y sencillo de ejecutar. - Se realiza con material no reabsorbible. Tcnica : - Abarca la piel y una porcin del tejido subdrmico y queda tan ancho como profundo. - Los puntos de entrada y de salida de la aguja deben guardar la misma distancia respecto a los bordes de la herida (3-5 mm.) y esa distancia debe marcar la separacin entre puntos sucesivos.

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Punto simple

Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

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Punto simple

Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

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Punto simple

Visin del recorrido del hilo.

Punto de entrada y salida equidistante de los bordes de la herida.

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Punto simple

Doble lazada sobre el porta del hilo proximal (nudo de cirujano).

Cierre del porta cogiendo el hilo distal.

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Punto simple

Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.

Lazada en sentido contrario a la anterior.

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Punto simple
Visin de un punto simple.

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Punto simple
Resultado final: Bordes evertidos, puntos equidistantes de los bordes de la herida y nudos a un lado de la herida.

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Punto simple con el nudo enterrado o invertido


(Abajo-arriba; arriba-abajo)

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Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Caractersticas: - Aproxima planos profundos. - Cierra espacios muertos. - Cierra tejido subcutneo. - Disminuye la tensin de la herida. - Se realiza con material reabsorbible, cortando el nudo a ras. - Similar al punto simple, pero el nudo queda en profundidad (enterrado).

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Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Tcnica : Para su ejecucin se invierte el orden de comienzo, empezando por el borde terico de salida (de abajo a arriba) y acabando por el borde de entrada (de arriba abajo), quedando los dos extremos del hilo que se van a anudar a un lado del hilo transversal, con lo que al hacer el nudo, ste se entierra.

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Punto simple con el nudo enterrado o invertido


(Abajo-arriba; arriba-abajo)

Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutneo por el borde terico de salida (abajo-arriba).

Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutneo por el borde opuesto (arriba-abajo).

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Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Visin del recorrido del hilo. Los dos extremos del mismo quedan a un lado del hilo transversal.

Doble lazada (nudo de cirujano).

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Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo.

Lazada en sentido contrario a la anterior.

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Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Cortar el hilo al ras.

Visin de un punto simple invertido, quedando el nudo enterrado

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Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Visin de otro punto simple invertido sin anudar.

Resultado final: Puntos simples invertidos con el nudo enterrado.

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Punto de colchonero vertical


(Punto de ida y vuelta, lejos-lejos, cerca-cerca)

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Punto de colchonero vertical

Caractersticas: - Permite en una sola operacin, suturar varios planos de la herida (cutneo y subcutneo) con un solo material. - No precisa punto invertido previo. - Proporciona una buena eversin de los bordes. - Punto hemosttico (ideal en cuero cabelludo). - Se realiza con material no reabsorbible.

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Punto de colchonero vertical

Tcnica :

- Primero se realiza el trayecto profundo de la sutura (ida), con los puntos de entrada y salida a 7-8 mm de los bordes de la herida (lejos-lejos). - Se finaliza con el trayecto superficial de la sutura (vuelta), con los puntos de entrada y salida a 2-3 mm de dichos bordes (cerca-cerca) y en la misma vertical del trayecto profundo.

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Punto de colchonero vertical


Trayecto profundo de la sutura (ida: lejos-lejos)

Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el plano subcutneo.

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Punto de colchonero vertical


Trayecto profundo de la sutura (ida: lejos-lejos)

Entrada de la aguja en el plano subcutneo del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

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Punto de colchonero vertical

Visin del recorrido del hilo en el trayecto profundo.

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Punto de colchonero vertical


Trayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca)

Entrada y salida de la aguja por un borde por delante del punto anterior.

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Punto de colchonero vertical


Trayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca)

Entrada y salida de la aguja por el borde contrario por delante del punto inicial.

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Punto de colchonero vertical

Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos: profundo y superficial (paralelos en vertical).

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Punto de colchonero vertical

Doble lazada (nudo de cirujano).

Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.

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Punto de colchonero vertical

Lazada en sentido contrario a la anterior.

Visin de un punto colchonero vertical.

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Punto de colchonero vertical


Resultado final: Bordes evertidos, hilos perpendiculares a la incisin, con el doble trayecto (lejos-cerca) y nudos a un lado de la misma.

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Punto de colchonero horizontal


(punto de ida y vuelta)

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Punto de colchonero horizontal

Caractersticas: - Indicado en heridas con mucha tensin o con dificultad para aproximar los bordes. - Punto ideal para dividir una herida larga en dos mitades, repartiendo la tensin entre ambas. - Previene la dehiscencia de suturas. - Proporciona una buena eversin de los bordes. - Punto muy esttico (las lneas de tensin son paralelas a la incisin, no dejando marcas horizontales. - Se realiza con material no reabsorbible.

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Punto de colchonero horizontal

Tcnica :

- Se inicia introduciendo la aguja en la piel de manera similar al punto simple, saliendo por el lado opuesto de la herida, respetando la distancia de 3-5 mm de los bordes de la misma (ida). -Se finaliza introduciendo la aguja a unos 5 mm lateralmente al punto de salida inicial, saliendo por el lado opuesto a unos 5mm lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta). -Es como realizar dos puntos simples sin cortar el hilo.

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Punto de colchonero horizontal


Trayecto de ida de la sutura

Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

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Punto de colchonero horizontal


Trayecto de ida de la sutura

Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

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Punto de colchonero horizontal

T Trayecto de vuelta de la sutura.

Entrada de la aguja por un borde lateralmente al punto anterior.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

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Punto de colchonero horizontal

Trayecto de vuelta de la sutura.

Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario lateralmente al punto inicial.

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Punto de colchonero horizontal

Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos (paralelos en horizontal).

Doble lazada (nudo de cirujano).

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Punto de colchonero horizontal

Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.

Lazada en sentido contrario a la anterior.

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Punto de colchonero horizontal

Visin de un punto colchonero horizontal.

Resultado final: Bordes evertidos, hilos paralelos a la incisin (sutura esttica) y nudos a un lado de la herida.

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Punto de colchonero horizontal semienterrado

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Punto de colchonero horizontal semienterrado


Caractersticas:

- Indicado para suturar heridas en forma de V, colgajos cutneos o bordes de diferente grosor. - Intenta reducir la posibilidad de necrosis vascular que pudiera aparecer en el vrtice. - Es una sutura de 3 puntos (dos cutneos de la porcin no colgante de la herida y uno drmico del colgajo de la herida). - Se realiza con material no reabsorbible.

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Punto de colchonero horizontal semienterrado

Tcnica :

- Se inicia introduciendo la aguja por un borde de la herida de la porcin no colgante, continuando en el colgajo de la misma, atravesndolo a nivel de la dermis (ida).

- Se finaliza sacando la aguja por el borde opuesto de la herida de la porcin no colgante y lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta).

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Punto de colchonero horizontal semienterrado


Herida en forma de v. Colgajo cutneo

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Punto de colchonero horizontal semienterrado


Trayecto de ida de la sutura.

Entrada de la aguja por un borde de la herida de la porcin no colgante formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

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Punto de colchonero horizontal semienterrado


Trayecto de ida de la sutura.

Entrada y salida de la aguja en la dermis del vrtice del colgajo cutneo.

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Punto de colchonero horizontal semienterrado


Trayecto de vuelta de la sutura

Entrada y salida de la aguja por el borde opuesto de la herida de la porcin no colgante y lateralmente al punto inicial.

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Punto de colchonero horizontal semienterrado

Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos.

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Punto de colchonero horizontal semienterrado

Doble lazada (nudo de cirujano).

Lazada en sentido contrario a la anterior tras haber tensionado el nudo sobre la piel.

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Punto de colchonero horizontal semienterrado


Resultado final: Punto colchonero horizontal semienterrado (respeta el vrtice de la herida).

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Suturas continuas

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Suturas continuas
Caractersticas: - Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo. - Los puntos se retiran con ms dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones. - Dificultan el drenaje de la herida (se perdera la tensin de la sutura). - Contraindicadas si hay sospecha de infeccin. - Se ejecutan de forma ms rpida. - Buen resultado esttico. Tipos : - Punto continuo simple. - Punto continuo bloqueante. - Punto intradrmico.

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Punto continuo simple

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Punto continuo simple

Caractersticas: - Tiene dificultad para ajustar la tensin. - No proporciona adecuada eversin de los bordes. - Poco utilizado en Ciruga Menor. - Se realiza con material no reabsorbible. Tcnica : - Sucesin de puntos que unen los bordes de la herida, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, y otro final realizado sobre el propio hilo a su salida de la piel. - El trayecto oculto va inclinado y el superficial va perpendicular a los bordes.

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Punto continuo simple


Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

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Punto continuo simple

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.

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Punto continuo simple

Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

Visin del recorrido del hilo, observndose el nudo inicial en el extremo distal del mismo.

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Punto continuo simple

Entrada y salida de la aguja, en ambos bordes del siguiente punto, realizado de manera similar al punto anterior.

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Punto continuo simple

Visin de la herida con varios puntos continuos simples.

Doble lazada (nudo de cirujano).

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Punto continuo simple

Cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.

Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.

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Punto continuo simple

Lazada en sentido contrario a la anterior.

Resultado final: Sucesin de puntos paralelos y perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo. Poca eversin de los bordes.

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Punto continuo bloqueante

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Punto continuo bloqueante

Caractersticas: - Muy til en heridas de gran tensin, permite ajustarlas muy bien. - Proporciona una adecuada eversin de los bordes. - Se realiza con material no reabsorbible. Tcnica : - Similar al punto simple, con la diferencia respecto a l, que el hilo de salida de cada punto efectuado, se pasa por dentro del bucle antes de tensionar, con lo que se produce el bloqueo del hilo.

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Punto continuo bloqueante

Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

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Punto continuo bloqueante

Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

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Punto continuo bloqueante


Visin del recorrido del hilo, observndose el nudo inicial en el extremo distal del mismo.

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Punto continuo bloqueante

Entrada y salida de la aguja, en ambos bordes del siguiente punto, realizado de manera similar al punto anterior.

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Punto continuo bloqueante

Paso del hilo proximal por dentro del bucle sostenido por los dedos.

Inicio del bloqueo estirando del extremo proximal del hilo.

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Punto continuo bloqueante

Bloqueo efectuado tensionando el hilo sobre la piel.

Visin de la herida con varios puntos continuos bloqueantes.

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Punto continuo bloqueante

Doble lazada (nudo de cirujano).

Cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.

99

Punto continuo bloqueante

Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.

Lazada en sentido contrario a la anterior.

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Punto continuo bloqueante

Resultado final: Sucesin de puntos paralelos, bloqueados y perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo. Buena eversin de los bordes.

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Punto continuo intradrmico

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Punto continuo intradrmico

Caractersticas:

- Permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices por marcas de puntos. - Requiere una buena aproximacin de los bordes, no debiendo existir tensin en la herida. - Inmejorable resultado esttico. - Se refuerza con suturas adhesivas (Steri-Strip). - Se realiza con material no reabsorbible (monofilamento).

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Punto continuo intradrmico

Tcnica :

- Se inicia introduciendo la aguja en la piel por fuera de la herida, en lnea con la incisin, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, saliendo por dentro de la herida, cerca del vrtice, en la dermis de un borde o del otro. - El resto de puntos se realiza pasando el hilo por la dermis de ambos bordes de la herida, en sentido horizontal, de un borde a otro, avanzando a lo largo de la misma. - Se finaliza dando un punto desde el vrtice opuesto, por dentro de la herida y saliendo fuera a la piel, en lnea con la incisin, efectuando un nudo final sobre el propio hilo.

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Punto continuo intradrmico

Entrada de la aguja formando un ngulo de 90 con el plano de la piel, por fuera de la herida, en lnea con la incisin.

Salida de la aguja cerca del vrtice, en la dermis de un borde.

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Punto continuo intradrmico

((((Avanzando de un borde a otro en sentido horizontal.

Entrada y salida de la aguja por la dermis del borde contrario al anterior.

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Punto continuo intradrmico

Visin del recorrido del hilo, avanzando, tras varios puntos en la dermis de ambos bordes.

Visin de la sutura tensionando el hilo.

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Punto continuo intradrmico

Visin de la sutura, tensionando el hilo, en fase ms avanzada (obsrvese la perfecta aproximacin de los bordes).

Punto final de la sutura, desde dentro de la incisin y prximo al vrtice opuesto, saliendo a piel, en lnea con la incisin.

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Punto continuo intradrmico

Doble lazada (nudo de cirujano) y cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.

Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.

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Punto continuo intradrmico

Lazada en sentido contrario a la anterior.

Resultado final: Sutura muy esttica. Bordes aproximados sin puntos visibles, con un nudo en cada extremo.

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Ps-operatrio
Permanncia dos pontos e cicatrizao

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Bases morfofuncionais
Tendes deslizam facilmente Tendes so acelulares e no possuem vasos A cicatrizao lenta O tecido cicatricial se formar custa da invaso de fibroblastos que ocorre aps o trauma A resistncia na linha de sutura ser suficiente para suportar a ao muscular aps trs semanas, em condies ideais

Princpios fundamentais
O deslizamento exige que os pontos sejam dados de forma a que o fio fique escondido no interior do tendo Emprego de fios finos de grande fora tnsil A trao deve ser neutralizada pelo apoio do fio longe do ponto de contato das extremidades

Procedimento tcnico
Usar fio de nylon ou ao Pode-se extrair o fio Agulhas de sutura retas Cuidado para no embaraar a ponta da agulha no fio j passado

Ps-operatrio
Fisioterapia adequada e prolongada
Para evitar aderncias

Repouso absoluto na primeira semana Incio dos exerccios na segunda semana


Exerccios leves

Bases morfofuncionais
Nervos perifricos so feixes de fibras nervosas
A unidade funcional a fibra nervosa Constituda pelo axnio, recoberto pela bainha de Schwann ou neurilema Fibras mielnicas so recobertas pelo citoplasma da bainha de Schwann Fibras amielnicas apenas pela membrana celular Os nodos de Ranvier so responsveis pela transmisso slatatria do impulso nervoso

Bases morfofuncionais
O tronco do nervo formado por fibras nervosas protegidas por algumas bainhas conjuntivas
Epineuro
Revestimento externo

Perineuro
Reveste os fascculos, grupos secundrios de axnios

Endoneuro
envoltrio de cada axnio, constitudo por feixes vasculares finos e tecido conjuntivo delicado

Bases morfofuncionais
Os fascculos nervosos envolvidos pelo:
Epineuro
Constituem a unidade macrocirrgica

Perineuro
Constituem a unidade microcirrgica

Bases morfofuncionais

As leses axonais levam a degenerao da fibra nervosa

Procedimento tcnico

Procedimento tcnico

Procedimento tcnico

Ps-operatrio
Fisioterapia adequada Imobilizao

Bases morfofuncionais
Soluo de continuidade endotelial leva a trombose Suturar de modo a manter a continuidade Everso das bordas

Procedimento tcnico
Fios derivados do nylon Montados em agulhas atraumticas Dimetro proporcional ao calibre do vaso
Exemplo:
Radial 6-0 Femoral 5-0 Aorta 4-0 a 3-0

Adventcia adventcia

Procedimento tcnico
Sutura contnua
Chuleio Barra grega

Pontos separados em U em crianas


Crescimento Anel fibroso pode trazer estenose

Prteses
Lado de fora -> adventcia Lado de dentro - > endotlio

Procedimento tcnico

Procedimento tcnico

Procedimento tcnico

Procedimento tcnico
Anastomoses trmino-terminais
Comprimento do vaso Mobilidade do vaso Suturar primeiro a parte posterior do vaso

Procedimento tcnico

Ps-operatrio
Deambulao depende das limitaes causadas pela via de acesso Heparinizao plena no mais empregada de rotina

Bases morfofuncionais
Suturas no sistema digestrio:
Vsceras peritonizadas Vsceras no peritonizadas

Princpios para suturas nas vsceras peritonizadas:


Inverso das bordas Hemostasia adequada
Ligaduras mltiplas Bisturi eltrico Tenso do fio de sutura

Bases morfofuncionais
Continncia na linha de sutura Sutura em dois planos
Plano total Plano serosseroso

Vscera no peritonizada
Sutura submucosa em plano nico

Bases morfofuncionais
Vscera no peritonizada
Sutura submucosa em plano nico

Na prtica a sutura de uma vscera no-peritonizada feita com uma peritonizada Consegue-se invaginar ligeiramente Esfago
Gastrostomia

Reto
Colostomia

Procedimentos tcnicos
Fios absorvveis 5-0 a 3-0 Pontos simples Pontos Toupet Connel-Mayo

Ps-operatrio
Realimentao
Movimentos peristlticos Gradual Vsceras no-peritonizadas Dificuldades tcnicas Ostomias

Procedimentos tcnicos
Sutura de fgado e bao
Pontos em X ou em U, no muito apertados Fios no muito finos: 3-0 a 4-0 Agulhas longas Eventualmente uso de telas

Procedimentos tcnicos
Sutura pulmonar
Fios absorvveis 3-0 Pontos em X

Procedimentos tcnicos
Rim
Sutura hemosttica Eventualmente pontos em X Evitar pontos profundos Pontos absorvveis de longo perodo de absoro

Procedimentos tcnicos
Msculos e aponeuroses Aponeuroses
Fios inabsorvveis ou absorvveis de longa absoro Em mdia 3-0

Msculos
Aproximar por meio de pontos em X Fios absorvveis de longa absoro Em mdia 3-0 Apoio distante do ponto de contato

Obrigado !!!