EQUILBRIO HIDROELETROLTICO E HIDRATAO NO PACIENTE CIRRGICO

Reginaldo Ceneviva
Disc. Gastroenterologia Cirrgica

Yvone A Moraes V Andrade Vicente

Disc. Cirurgia Peditrica

A importncia da gua no se restringe ao fato de ser ela o maior componente do organismo, mas tambm pelo papel fundamental que

desempenha no metabolismo em geral. A proporo de gua na constituio dos diferentes rgos e tecidos varia amplamente, desde 3% no esmalte dentrio at mais de 73% nos msculos estriados e tecido nervoso central. A gua corresponde em mdia a 60% do peso corporal no homem adulto normal com idade entre 18 e 40 anos e varia de acordo com sexo, idade e bitipo; proporcionalmente sua quantidade maior na criana, sobretudo at 12 meses de idade, e menor no idoso. A mulher adulta normal tem em mdia 50% de gua, 30% de gordura e 20% de outros tecidos. Em princpio, a gua corporal varia em relao inversa quantidade de gordura. O quadro 1 exemplifica essa relao.

Quadro 1. Proporo percentual da gua de acordo com a constituio individual Paciente Normal Magro Obeso Massa magra 20 20 20 Gordura 20 15 25 gua 60 65 55

A proporo da massa magra constante, independentemente do bitipo. A menor proporo de gua nas pessoas obesas explica porque elas resistem menos desidratao aguda do que as magras; por outro lado, as pessoas magras resistem menos s doenas consuntivas por ter menos gordura, portanto, menor fonte de calorias.

I. COMPARTIMENTOS HDRICOS A gua total do organismo distribui-se em dois grandes compartimentos: Intracelular: O liqido intracelular (LIC) corresponde aproximadamente a 40% do peso corporal de um adulto jovem do sexo masculino e de constituio mdia. 0 volume de gua intracelular estimado indiretamente, medindo-se a gua total com radioistopo e deste volume subtrai-se o volume extracelular. Extracelular: o liqido extracelular (LEC) corresponde a 20% do peso corporal e compreende dois subcompartimentos: o intravascular (5% do peso corporal) e o intersticial (15% do peso corporal). 0 volume extracelular mensurado por mtodos dilucionais; o interstcio no pode ser medido diretamente nas dosagens de diluio do indicador - consiste na diferena entre o lquido extracelular total e o volume de lquido intravascular.

A distribuio de gua varia de acordo com a idade. 0 interstcio corresponde a 45% no recm-nascido, a 30% no lactente e a 15% no adulto, o que explica a facilidade de trocas hdricas na criana de at 2 anos, quando a desidratao no tratada a tempo importante causa de morte. A volemia tambm relativamente maior na criana: de 8 a 9%, enquanto no adulto normal de 7% do peso corporal. Existem inmeras substncias envolvidas na gua e entre elas os eletrlitos que, alm de suas aes especficas, exercem presso osmtica. gua e eletrlitos esto em equilbrio dinmico entre os vrios compartimentos, estes separados entre si por membranas

semipermeveis: o intracelular do interstcio pela membrana celular e o interstcio do intravascular pelo endotlio. A distribuio dos principais eletrlitos nos diversos compartimentos est representada na tabela 1.

Tabela 1. Distribuio dos eletrlitos nos compartimentos aquosos (mEq/l) Ctions Na+ K+ Ca+ Mg ++ Total nions Bicarbonato Cloretos Fosfato Sulfato c.orgnicos Protenas Total Intravascular 143 5 5 2 155 Intravascular 27 104 2 1 5 16 155 Intersticial 147 4 2 2 155 Intersticial 30 114 2 2 6 1 155 Intracelular 14 140 5 25 184 Intracelular 10 25 80 20 O 49 184

Existe eletroneutralidade em cada compartimento hdrico, isto , a soma dos ctions equivale-se soma dos nions no mesmo espao. A gua transcelular a naturalmente contida em cavidades naturais como espao liqrico, pleura, peritnio, articulaes, tubo corresponde a 1 a 3% do peso corporal. Alm dos dois grandes compartimentos hdricos do organismo, intracelular e extracelular, em circunstncias especiais pode-se formar um "terceiro espao" que corresponde a uma perda interna de gua, eletrlitos e protenas, isotnico com o plasma ou ligeiramente hipotnico, na forma de edema na rea traumtica, cirrgica ou no, edema do peritnio e do mesentrio, derrame pleural, ascite, sucos digestivos estagnados nas alas intestinais. Esta seqestrao pode corresponder a uma perda de vrios litros de gua, por exemplo, na peritonite generalizada por lcera pptica perfurada ou por pancreatite aguda, na obstruo intestinal ou ainda nas cirurgias de grande porte em que a rea de disseco for muito extensa. A perda , em princpio, provisria e a gua seqestrada retorna para o compartimento intravascular medida que h resoluo do terceiro espao. II. TROCAS ENTRE OS COMPARTIMENTOS Os compartimentos hdricos no so hermticos, existe um equilbrio dinmico envolvendo as trocas intercompartimentais, importante para a manuteno da homeostase. digestivo e

As trocas de gua e eletrlitos entre os compartimentos so regidas por leis fsicas, pelo que, em condies fisiolgicas, no h variaes importantes na composio dos diversos compartimentos. As trocas entre o plasma e o interstcio dependem do gradiente entre a presso hidrosttica e a presso coloidosmtica nos capilares (lei de Starling e equilbrio de Gibbs-Donnan). No plo arterial h passagem de lqido do intravascular para o interstcio (filtrao) em decorrncia do predomnio da presso hidrosttica sobre a coloidosmtica; no plo venular o gradiente inverte-se em funo da queda da presso hidrosttica, resultando na passagem de lqido intersticial para o intravascular (absoro). As trocas entre o setor extracelular e o intracelular baseiam-se no equilbrio osmtico. As diferenas de composio inica entre os dois setores resultam do transporte ativo de ons dependente da energia liberada pelo metabolismo celular; esse mecanismo, conhecido como bomba de sdio, exige normalidade celular e explica a prevalncia do Na extracelular. O excesso de Na jogado para fora da clula, levando K para dentro dela, Na vigncia de acidose, H entra na clula e trocado por K que passa para o extracelular como um dos mecanismos de compensao do equilbrio cido-base. Quando a clula perde a vitalidade h prejuzo desse transporte ativo, aumentando a concentrao de K fora da clula e de Na dentro dela. O sdio o ction fundamental e o cloro o nion fundamental do espao extracelular, sem diferena importante entre o interstcio e o intravascular. O sdio importante a ponto de se poder utilizar, na prtica, seu valor no plasma como referncia na estimativa da osmolaridade do espao extracelular. A quantidade de protenas maior no compartimento intravascular que no intersticial, porque a membrana capilar no permevel s protenas plasmticas. As protenas so carregadas negativamente pelo que, para se manter a eletroneutralidade, resulta concentrao menor de outros nions no plasma do que na gua intersticial. No espao intracelular o ction fundamental, em termos de concentrao, o potssio, e o nion o fosfato.

III. BALANO HDRICO O adulto normal recebe e elimina aproximadamente 1500 a 2500 ml de gua por dia (tabela2). Tabela 2. Balano hdrico dirio normal no adulto Entrada (ml /24 h) Alimentos lqidos 700- 1500 Alimentos slidos 600-700 gua de oxidao 200-300 Total 1500-2500 Perda (ml /24h) Rins 800- 1500 Pulmes 200-300 Pele 400-500 Fezes 100-200 1500-2500

ENTRADAS

A ingesto normal de alimentos proporciona ao organismo a entrada adequada de gua e nutrientes. A proporo da gua, como componente dos alimentos slidos, varia entre 50 e 90%. O cloro e o sdio so ingeridos sob a forma de sal, como condimento e, como componentes, em propores diversas, de diferentes alimentos. As entradas so normalmente reguladas pelas sensaes, que estimulam a tomar maior quantidade de um ou outro alimento. A sede um estmulo ngesto de gua ou de alimentos que a contenham em grandes propores, como as frutas; em certos momentos prefere-se alimentos salgados ou insosos, etc. parte hbitos aberrantes, a sede e o apetite especfico refletem as necessidades do meio interno, e naturalmente controlam a entrada por via oral da quantidade adequada de gua e sais. Para essa ingesto seletiva necessrio nvel adequado de conscincia. Em situaes clnicas diversas, em que a conscincia est prejudicada ou a via natural de entrada (oral) no factvel ou deva ser evitada, a administrao de gua e eletrlitos deve ser feita por via extraordinria (venosa) e deve visar o equilbrio entre entradas e perdas. A gua de oxidao ou endgena resultante do metabolismo dos alimentos (hidratos de carbono, protenas e gorduras) ou da degradao de tecidos orgnicos. Com o aumento do metabolismo, como por exemplo na

resposta endocrinometablica ao trauma, a gua endgena aumenta e pode ultrapassar 700 ml por dia.

PERDAS - RENAL Os rins constituem a principal sentinela do organismo quanto homeostase do meio interno, sendo capazes de excretar urina escassa ou abundante, concentrada ou diluda, cida ou alcalina, tendendo sempre a conservar no organismo nveis normais de gua e sais, apesar das variaes na ingesto. A perda que se processa atravs dos rins extremamente varivel em quantidade de gua e contedo de sais. O rim normal do adulto em circunstncias fisiolgicas e dieta livre elimina diariamente de 700 a 1500 ml de urina, contendo por litro em mdia 140 mEq de sdio, 130 mEq de cloro e 35 mEq de potssio. Algumas situaes clnicas podem alterar a funo renal no controle do equilbrio hidroeletroltico. Rim normal submetido ao hormonal. Das alteraes hormonais anormais, a mais freqentemente encontrada na prtica a resultante da reao orgnica e metablica ao trauma e leva a alteraes importantes na composio da urina, independentemente das entradas e da situao bioqumica do meio interno. Da maior liberao do hormnio anti-diurtico decorre reduo na diurese que pode alcanar valores menores que 800 ml nas primeiras 24 horas que se seguem agresso que provocou a situao de estresse; esta diminuio no dura geralmente mais que um dia. A maior produo de aldosterona resulta em diminuio brusca da concentrao de Na e CI na urina, baixando as taxas para 20 a 30 mEq/l; o retorno normalidade pode demorar mais que 5 dias, aps ter cessado a situao de estresse. O aumento da aldosterona leva ainda maior eliminao de K na urina, alcanando cifras de 80 a 100 mEq/l voltando ao normal tambm aps terminado o estresse.

Rim normal submetido ao de diurtico. A ao do diurtico determina a quantidade de sais e gua eliminada pelos rins, independentemente da situao do meio interno. Sob a ao das clorotiazidas, por exemplo, a eliminao urinria de Na+ e K+ continua aumentada mesmo na vigncia da depleo desses ons no organismo. Na teraputica com diurticos os rins podem eliminar Na+, CI- e K+ em concentraes normais, porm em volume maior de urina, aumentando a perda total desses ons. Rim doente. Na insuficincia renal, a oligria acompanha-se de diminuio da capacidade renal de concentrao e de diluio, favorecendo a eliminao de taxas reduzidas e constantes de Na +, CI- e K+; qualquer que seja a situao bioqumica do meio interno, haver reteno desses ons se for mantida sua entrada normal, com risco maior relacionado reteno de K+.

- CUTNEA E PULMONAR

A perda pela perspirao cutnea de gua praticamente sem eletrlitos e, como a perda pulmonar, insensvel. A sada de gua pelos pulmes acompanhada somente por CO2; essa perda de gua pura, sem contedo salino. A perda cutnea-pulmonar aumenta com a febre e a taquipnia e em decorrncia do trauma cirrgico. A febre aumenta a evaporao e a freqncia respiratria. Admite-se que cada grau de temperatura acima de 37 oC mantido durante 24 horas corresponde a um aumento de at 500 ml de perda hdrica neste perodo de tempo. A sudorese, ao contrrio, representa perda no somente de gua, mas tambm de eletrlitos e, quando manifesta, deve ser considerada como perda extraordinria; quando intensa e mantida pode corresponder perda de at mais de 1000 ml nas 24 horas; o contedo de Na + e de CI- varia, para cada on, entre 10 e 70 mEq/l. A perda de gua pelos pulmes aumenta na taquipnia e diminui na bradpnia, podendo ser acompanhada por alteraes do equilbrio cido-base, respectivamente alcalose respiratria e acidose respiratria. A traqueostomia e a assistncia respiratria tornam a perda de gua pelos pulmes mais expressiva.

- DIGESTIVA

As secrees digestivas somam de 6000 a 8.200 ml por dia (tabela 3).

Tabela 3.

Composio eletroltica (mEq/l e volume dirio (mI) das secrees do tubo digestivo Na+ 35 60 146 140 110 120 80 K+ 26 10 5 5 5 15 20 Cl 35 100 100 75 100 105 45 HC03 15 8 40 120 30 20 3000 Volume 1500 2500 500 700

Secreo Salivar Gstrica Biliar Pancretica Intestinal (intestino delgado) lleal Cecal Intestinal (total)

Em condies fisiolgicas normais, a gua e os eletrlitos ingeridos, somados gua e eletrlitos das secrees digestivas, so quase totalmente absorvidos no intestino, de tal maneira que apenas 100 a 200 ml de gua so habitualmente eliminados nas fezes no perodo de 24 horas. Perdas digestivas extraordinrias podem ocorrer em diversas situaes como diarria profusa, fstulas digestivas, vmitos, aspirao por sonda nasogstrica, leo adinmico, obstruo intestinal, podendo atingir at mais de 6 litros por dia. As secrees digestivas, com exceo da pancretica e biliar, so discretamente hipotnicas em relao ao plasma; a bile praticamente isosmtica e a pancretica discretamente hiperosmtica. A perda intensa de suco gstrico por estenose decorrente de lcera pptica (pr-pilrica ou duodenal), resulta em alcalose metablica hipoclormica pela perda de cido clordrico. As perdas de secrees do trato digestivo distal ao piloro podem levar acidose metablica. O leo adinmico ps-operatrio bloqueia a absoro intestinal, levando estase das secrees digestivas na luz gstrica e intestinal, o que corresponde,

transitoriamente, perda interna significante de lqido isotnico; essas secrees permanecem na luz intestinal e s vezes so parcialmente eliminadas mediante vmitos ou drenagem com sondas apropriadas.

IV. ALTERAES DO EQUILBRIO HDRICO E ELETROLTICO

IV.1 ALTERAES DO EQUILBRIO HDRICO As alteraes hidroeletrolticas iniciam-se sempre no compartimento extracelular e podem ou no repercutir em alteraes do intracelular. 1. Desidratao A desidratao decorre da deficincia de entradas e/ou excesso de perdas de gua. Pode ser classificada, de acordo com a tonicidade do espao extracelular, em isotnica, hipotnica e hipertnica. As causas mais freqentes de desidratao so: falta de ingesto ou perdas extraordinrias pelas vias ordinrias (perspirao cutneo-pulmonar, poliria, diarria) ou por vias extraordinrias (vmitos, aspirao gastrointestinal, leo adinmico, fstulas digestivas). A desidratao caracteriza-se clinicamente por sede, oligria, perda de peso, secura da lngua, olhos encovados, diminuio da elasticidade da pele, rolete muscular, hipotenso postural, taquicardia, pulso fraco, obnubilao, febre e coma. A desidratao pode levar tambm alterao de exames laboratoriais, tais como: aumento na taxa de hemoglobina, hematcrito, protenas totais, uria, creatinina no sangue, reduo da volemia e aumento da densidade urinria e da concentrao da uria na urina. A concentrao de Na+ difere, porm, nos diferentes tipos de desidratao e as define como iso, hipo ou hipertnica; a desidratao deve ser tratada mediante administrao de lqidos, em volume e qualidade dependentes do diagnstico da gravidade e do tipo de desidratao. A definio da gravidade da desidratao pode ser feita com base na perda de peso corporal e sobretudo na avaliao conjunta da intensidade de sintomas e sinais clnicos e das alteraes laboratoriais.

Quanto perda de peso corporal, a desidratao leve com perda menor que 5% do peso corpreo, moderada com perda entre 5% e 8% e grave com perda maior que 8%. A definio da gravidade da desidratao fornece estimativa aproximada da quantidade de gua perdida e, assim, do volume a ser reposto. A quantidade de gua a ser administrada, porm, melhor definida pela resposta individual teraputica, mediante o desaparecimento de sinais e sintomas da deficincia de gua e correspondente retorno normalidade dos dados laboratoriais e da diurese. O diagnstico do tipo de desidratao quanto tonicidade, por outro lado, define a qualidade da soluo a ser ministrada na reposio. 1.1 Desidratao isotnica As causas relacionam-se com a perda no compensada de lqidos isotnicos- perdas digestivas agudas (vmitos, diarria, fstulas digestivas), seqestro no terceiro espao (leo adinmico, peritonite, grandes reas de disseco cirrgica), paracentese. O quadro clnico inclui os sintomas e sinais da desidratao em geral, sobretudo os relacionados diminuio do espao extracelular (oligria e em casos graves choque hipovolmico). O comportamento dos espaos hdricos caracteriza-se pela retrao exclusiva do extracelular que, por ser isotnica, no favorece trocas

extraordinrias com o intracelular (figura 1). No esquema de Darrow o eixo horizontal representa o volume e o vertical representa a tonicidade dos espaos hdricos: extracelular (EC) e intracelular (IC).

LEC

LIC

Figura 1.

Desidratao isotnica. A retrao isotnica do espao extracelular est representada pela linha pontilhada

O tratamento da desidratao isotnica consiste na administrao de solues isotnicas.

1.2 Desidratao hipotnica As causas relacionam-se com a administrao insuficiente de gua e sobretudo de sais ou perda no compensada maior de sais que de gua: perdas digestivas crnicas isotnicas (vmitos, diarria, fstulas) tratadas com solues hipotnicas, hipoaldosteronismo primrio, perda salina em nefropatas, etc. As alteraes compartimentais primrias so reduo de volume e da tonicidade do espao extracelular. Como conseqncia dessa hipotonicidade passa gua do espao extracelular para o intracelular at que se estabelea o equilbrio osmtico, associando-se expanso do volume e hipotonicidade do intracelular; esta situao , com retrao do extracelular e expanso do intracelular, ambas hipotnicas, caracteriza a desidratao hipotnica (figura 2).

Figura 2. Desidratao hipotnica. As linhas pontilhadas representam a retrao hipotnica do espao extracelular e a expanso hipotnica intracelular, e a seta representa o sentido de passagem da gua. Os sintomas dependem da reduo do espao extracelular (choque hipovolmico, oligria), da expanso do intracelular (sialorria, diarria, vmitos) e da reduo das taxas de Na+ e de CI- (astenia, tremores, leo adinmico, choque). A escolha da soluo a ser ministrada depende do grau de hipotonicidade do lqido extracelular. Se a hiponatremia leve a correo feita apenas com soluo isotnica; se a hipotonicidade acentuada com Na + plasmtico abaixo de 120 mEq/l e, principalmente, se a manifestao clnica importante, inicia-se o tratamento com soluo hipertnica de NaCI (300 ou 500 ml de NaCI 5% ou 3% no adulto) e, a seguir, para complementar a correo da desidratao administra-se soluo salina isotnica.

1.3 Desidratao hipertnica As causas mais comuns so a perda de lqido hipotnico na perspirao pulmonar acentuada, sudorese, diabete inspido, diurese osmtica por

hiperglicemia e a oferta insuficiente de lqido durante nutrio enteral ou parenteral. O aumento da tonicidade do compartimento extracelular favorece a passagem de gua do intracelular para o extracelular, com reduo do volume e aumento da tonicidade tambm do intracelular (figura 3); a desidratao hipertnica tambm chamada de dessecao.

Figura 3.

Desidratao hipertnica. As linhas pontilhadas representam a retrao hipertnica dos espaos extracelular e intracelular e a seta representa o sentido de passagem da gua.

Alm dos sintomas e sinais da desidratao em geral, com sede intensa e oligria acentuada, os pacientes podem apresentar febre, agitao psicomotora, confuso mental e coma. O tratamento baseia-se na supresso da entrada de sais e infuso de soluo hipotnica (glicosada 5%) at que a tonicidade seja corrigida, seguindo-se, se necessrio, de soluo isotnica.

Para a correo dos diferentes tipos de desidratao a quantidade de gua a ser ministrada a necessria para o retorno da normalidade do estado hdrico, estimada pelo desaparecimento dos sintomas e sinais de desidratao, e pelo restabelecimento do volume urinrio horrio normal, entre 30 a 60 mEq/l no adulto. Recomenda-se a oferta de K+ somente aps diurese mnima de 800 mI, com densidade urinria maior ou igual a 1018.

2. Superhidratao Desenvolve-se, teoricamente, na vigncia de oferta exagerada e/ou perda insuficiente de gua. Na prtica, porm, o rim normal e no sujeito ao hormonal capaz de eliminar o excesso de oferta de gua e a superhidratao resulta sempre por perda insuficiente. A superhidratao acompanha-se do aumento da volemia, diluio das hemcias e protenas, com reduo das taxas de hemoglobina, do hematcrito e de protenas totais no plasma. Na prtica clnica no se percebe a superhidratao hipertnica, somente possvel se iatrognica pela administrao exagerada de lqido hipertnico em paciente com perda insuficiente. 2.1 Superhidratao Isotnica

As causas mais comuns so: cardaca, renal e heptica. Existe aumento do lquido extracelular que, por ser isotnico, se mantm restrito a esse compartimento (figura 4).

Figura 4.

Superhidratao isotnica. As linhas pontilhadas representam o aumento isotnico do espao extracelular

O quadro clnico corresponde a sintomas e sinais de reteno hdrica e da doena bsica, insuficincia cardaca, renal ou heptica. Assim, podem estar presentes edema subcutneo, derrame pleural, ascite, estertores pulmonares, dispnia, oligria, aumento do peso corpreo, ictercia, alteraes neurolgicas. O tratamento, alm de medidas restritivas, pode incluir, na medida da gravidade e da etiologia da superhidratao, dieta hipossdica, diurticos, cardiotnicos e mesmo dilise peritoneal ou hemodilise. No se deve dar diurticos at que seja analisada a causa do edema. Os diurticos usados sem critrio podem induzir a distrbios eletrolticos, coma heptico, azotemia e arritmias cardacas.

2.2. Superhidratao Hipotnica A causa a excessiva oferta de gua na presena de baixa diurese. A fonte de gua pode ser a ingesto oral, mas, mais freqentemente, a excessiva administrao parenteral de gua com glicose. Os pacientes com doenas crnicas debilitantes, com cncer,

insuficincia cardaca congestiva ou insuficincia heptica ou renal, so propensos a ter expanso do espao extracelular com hipotonicidade antes de se submeterem a cirurgia; no perodo pos-operatrio tendem a expandir e diluir mais o espao extracelular. Em decorrncia da hipotonicidade do compartimento extracelular passa gua para o intracelular, que tambm tem sua tonicidade gradativamente diminuda medida que seu volume se expande (figura 5). A superhidratao hipotnica tambm chamada de intoxicao hdrica.

Figura 5.

Superhidratao hipotnica. As linhas pontilhadas representam a expanso hipotnica dos espaos extracelular e intracelular e a seta representa o sentido de passagem da gua.

Nuseas, vmitos, astenia e queda do volume urinrio so manifestaes clnicas precoces, podendo ser seguidas por alteraes como sialorria, diarria, convulses e coma; essas alteraes neurolgicas so decorrentes de edema cerebral. H sempre aumento do peso corporal, podendo observar-se edemas perifrico e pulmonar. Os achados laboratoriais incluem rpida queda na concentrao do Na + srico e na osmolaridade plasmtica. A urina pode conter quantidade substancial de Na+ que, na presena de baixa concentrao plasmtica, indica inapropriada liberao de Na+ decorrente do excesso de volume do lqido extracelular, se estiverem afastadas doena renal e insuficincia adrenal.

0 tratamento da superhidratao hipotnica baseia-se na restrio hdrica, reposio de Na+ mediante administrao de soluo salina hipertnica em pequenas quantidades (300 ml de NaCI 3%), uso cuidadoso de diurtico osmtico (Manitol) e administrao lenta de glicose hipertnica. Nenhuma tentativa deve ser feita para reposio calculada da deficincia de sdio com base no volume do espao extracelular e na deficincia de Na +, porque resultar em grave sobrecarga. A perda insensvel de gua pela perspirao cutneo-pulmonar e o fluxo urinrio podem, gradualmente e por si s, restabelecer a normalidade.

IV.2 ALTERAES DO EQUILBRIO ELETROLTICO

1. Alteraes do Sdio

0 Na+ o principal ction do LEC onde apresenta taxa de concentrao entre 138 e 145 mEq/l, com mdia de 142 mEq/l. 1.1 Hiponatremia

Diversas causas podem levar hiponatremia. A hiponatremia absoluta pode desenvolver-se por ingesto insuficiente (dieta hipossdica recomendada para nefropatas) ou por perdas renais e extra-renais exageradas como poliria, diarria crnica e aspirao gastrointestinal; nefropatias perdedoras de Na+, freqentemente associadas a drogas e infeco, e o uso abusivo de diurticos e insuficncia adrenal so situaes que acarretam perda importante de Na +, condicionando a hiponatremia. A hiponatremia de diluio desenvolve-se pela sobrecarga hdrica que quase sempre uma inadequao teraputica, que ocorre quando o organismo perde secreo contendo sdio e a reposio se faz apenas com soluo glicosada ou com solues hipotnicas; a oferta apenas dessas solues no perodo ps-operatrio imediato, quando em decorrncia da reao

endcrino-metablica h diminuio da perda renal de gua, tambm pode levar hiponatremia de diluio. A hiponatremia dilucional pode ocorrer tambm na insuficincia cardaca congestiva, cirrose heptica, doena renal com oligria, secreo inadequada do hormnio anti-diurtico e doena de Addison.

 importante diferenciar o tipo de hiponatremia presente, se absoluta ou dlucional, porque o tratamento diferente (quadro 2).

Quadro 2. Diagnstico diferencial da hiponatremia Hiponatremia absoluta (depleo de sdio) fria, pastosa secas diminudo ausente rpido geralmente baixa escassa elevado elevada Hiponatremia de diluio (intoxicao hdrica) normal, mida midas normal s vezes presente normal normal normal ou poliria, diluda normal ou diminudo normal

Pele Mucosas Turgor cutneo Edema Pulso Presso arterial Urina Hematcrito Uria

Considera-se hiponatremia grave quando a concentrao de Na + plasmtico for igual ou menor que 120 mEq/l. Os sinais e sintomas mais comuns so astenia, oligria, dificuldade na concentrao mental, alteraes da personalidade, taquicardia, tendncia a choque circulatrio, confuso, delrio e coma. Os sintomas geralmente manifestam-se quando o Na+ cai para 120 mEq/l. No tratamento da hiponatremia absoluta (depleo de Na +) administra-se Na+ para a manuteno, que corresponde perda de gua prevista nas prximas 24 horas e para a reparao, que o dficit existente de Na+. Calcula-se o dficit de Na' com base no volume de gua extracelular (20% do peso corporal), onde est a maior parte do Na+ e que corresponde ao valor estimado laboratorialmente. A manuteno obrigatria; se o dficit de Na + muito grande, a reparao pode ser feita parceladamente, por exemplo, em 2 dias. Na hiponatremia por diluio, que corresponde intoxicao hdrica, o tratamento visa sobretudo eliminao do excesso de gua mediante uso de diurtico osmtico (Manitol); reposio de Na + somente em casos com concentrao de Na+ abaixo de 110 mEq/l, observando-se cuidadosamente sinais de insuficincia cardaca.

1.2 Hipernatremia menos freqente que a hiponatremia e pode ser decorrente de perda de gua proporcionalmente maior que a de Na + (diabete inspido, diabete mellitus, febre, insolao, hiperventilao), reposio insuficiente de perdas hdricas (reduo da ingesto hdrica por nuseas, vmitos ou incapacidade fisica), administrao excessiva de solutos em pacientes renais (sal na alimentao por sonda, diurticos osmticos, dilise peritoneal), excesso de esterides. Considera-se hipernatremia grave quando o Na+ alcana 160 mEq/l. O quadro clnico caracterizado por sede, oligria, mucosas secas, febre, taquipnia e alteraes neurolgicas que podem ser variadas, incluindo tremor, hiperreflexia profunda, confuso mental, alucinaes e coma agitado. Trata-se a doena base, suprime-se temporariamente a entrada de Na +e faz-se a reposio hdrica mediante infuso de soluo glicosada 5%, administrando-se metade do volume nas primeiras 8-12 horas. A reposio muito rpida pode complicar-se com edema cerebral.

2. Alteraes do Cloro

O cloro o principal nion do espao extracelular, com taxa de concentrao entre 95 e 105 mEq/le mdia de 103 mEq/l. As alteraes do CI- geralmente acompanham as do Na+. 2.1 Hipocloremia

As causas de hipocloremia absoluta (depleo de cloro) so por falta de entrada adequada de CI-, geralmente em dietas prolongadas sem ou com pouco sal) e por eliminao exagerada por poliria, vmitos, aspirao gstrica. A perda de CI- por vmitos ou por aspirao gstrica pode associar-se alcalose metablica por perda concomitante de H+ . A hipocloremia dilucional (intoxicao hdrica) pode desenvolver-se por administrao excessiva de gua em pacientes anricos ou oligricos; a quantidade total de CI- no varia, mas a concentrao diminui como resultado do excesso de gua.

A hipocloremia grave quando a concentrao do cloro plasmtico est abaixo de 80 mEq/l.

A deficincia de cloro caracteriza-se por reduo do tnus da fibra muscular lisa, principalmente do intestino e dos vasos, pelo que se manifesta clinicamente por leo adinmico e tardiamente por hipotenso arterial. O tratamento da depleo de cloro semelhante ao da depleo de sdio, fazendo-se a manuteno e a reparao, esta estimada com base no volume extracelular. O tratamento da hipocloremia de diluio tem tambm como base o tratamento da intoxicao hdrica que visa, sobretudo, a eliminao do excesso de gua. 2.1 HipercIoremia

Tem as mesmas causas que a hipernatremia, por perda exagerada de gua ou por entrada excessiva de sais em pacientes renais ou com rim submetido ao hormonal por estresse (ps-operatrio imediato). O quadro clnico caracteriza-se pela presena de sede, oligria, contraes musculares, tremores, confuso mental, estupor, febre em geral moderada. A hipercloremia grave quando atinge valores acima de 125 mEq/l no plasma. Alm da doena base o tratamento envolve supresso de entrada do CI - e a sua diluio no compartimento extracelular mediante infuso de soluo glicosada 5% que, como para a hipernatremia, no deve ser muito rpida pelo risco de edema cerebral.

3. Alteraes do Potssio

0 potssio o principal ction do compartimento intracelular. No compartimento extracelular sua concentrao baixa variando normalmente entre 3,5 e 4,5 mEq/l.

3.1 Hipocalemia

As causas da hipopotassernia so entrada insuficiente (geralmente por hidratao parenteral inadequada) ou perdas excessivas por poliria (perodo polirico da insuficincia renal aguda ou por ao de diurticos) ou por diarria e fstulas digestivas; doena de Cushing, sndrome de Conn e desvio inico (alcalose) tambm podem levar queda do K+ plasmtico. A fibra muscular a mais afetada pela carncia de K +; a hipocalemia origina hipotonia da musculatura lisa e estriada. O quadro clnico, dependente principalmente da hipotonia muscular, caracteriza-se por astenia, fraqueza muscular, parestesias, paralisias, leo adinmico, irritabilidade, letargia, com arritmias cardacas tipo bigeminismo elou trigeminismo, e risco de parada cardaca em sstole. O miocrdio pode apresentar alteraes de repolarizao, que se manifestam no traado eletrocardiogrfico sob a forma de prolongamento e depresso do espao QT e diminuio da amplitude da onda T, que se achata com base mais ampla, chegando eventualmente a se inverter. A hipocalemia leve quando a concentrao de K + plasmtico est entre 3,5 e 3 mEq/l, moderada entre 3 e 2,5 mEq/l e grave abaixo de 2,5 mEq/l. 0 tratamento a administrao de K+, por via oral (KCI xarope ou drgeas, ascorbato de K+ em comprimidos efervescentes) ou por via endovenosa (aumentando-se a concentrao de K+ nas solues eletrolticas usuais ou na forma de soluo polarizante). Na compensao do dficit de K+ deve-se considerar que sua distribuio no homognea, existindo em proporo muito maior no espao intracelular, e que as variaes do K+ extracelular devem estar sujeitas a limites muito estreitos. Embora a reposio intracelular do K+ possa requerer grandes quantidades, o K+ deve ser administrado lenta e cuidadosamente, para no produzir concentrao excessiva no sangue que possa determinar parada cardaca. A reposio do K+ faz-se de maneira emprica, sendo um esquema usual a administrao de 40 a 60 rnEq/l por via endovenosa a velocidades no maiores que 30 a 40 mEq/hora. Recomenda-se no ultrapassar: 0,5 mEq/min, 40 mEq/h, 100 mEq/dia. Os pacientes cirrticos so especialmente suscetveis a complicaes da hipotassemia e devem ser tratados agressivamente na reposio do K+.

Pacientes com hipopotassernia so mais suscetveis a arritmias cardacas durante digitalizao e tambm necessitam de tratamento intensivo para essa alterao eletroltica. Quando h necessidade de correo rpida da deficincia de K+, pode-se administrar K+ em soluo polarizante, na qual existe 1 U de insulina simples para cada 3 ou 4 g de glicose.

3.2 Hipercalemia

A insuficincia renal a causa mais freqente da hipercalemia. Quando a insuficincia renal ocorre simultaneamente com a administrao de potssio, a hipercalemia obviamente mais acentuada. Doena de Addison, desvio inico na acidose, transfuses e hemlise, leses por esmagamento, grandes queimaduras, grandes traumatismos e outras causas de degradao de protenas aumentam o K+ no plasma se a funo renal for insuficiente. As manifestaes clnicas so tardias e incluem principalmente alteraes sensoriais como parestesias (face, lngua, ps e mos), paralisia flcida, arritmias cardacas; o maior risco, contudo, a morte sbita por parada cardaca em distole. As manifestaes eletrocardiogrficas so caracterizadas por ondas T elevadas, pontiagudas, prolongamento do intervalo PR e do QRS e ondas S profundas. A hipercalemia considerada leve quando a concentrao do K+ plasmtico est entre 4,5 e 5 mEq/l, moderada entre 5 e 6 mEq/l e grave entre 6 e 7 mEq/l; acima de 7 mEq/l muito grave e requer tratamento urgente. O tratamento preferencial da hiperpotassemia a dilise, porm, medidas outras podem ser usadas quando essa no possvel. As medidas teraputicas possveis so: Supresso da entrada de potssio Ao antagnica do clcio: o clcio pode ser administrado lentamente por via venosa na forma de cloreto ou gluconato de clcio 10%, na dose de 10 mI, para neutralizar a ao do K+ sobre o msculo cardaco. Bicarbonato de sdio: pode ser administrado nos pacientes com acidose metablica para favorecer a entrada do K + para o espao intracelular e reduzir a ao do K+ no msculo cardaco.

Redistribuio do potssio: a administrao de soluo polarizante (glicose e insulina) sem K+ favorece a redistribuio do K+ forando a migrao do on do compartimento extracelular para o intracelular. Extrao do K+ das secrees intestinais: resinas de trocas inicas (Na+ ou Ca++ por K+), por via oral ou, preferencialmente por via retal, na forma de enema de reteno, retiram K + a partir de secrees digestivas. Extrao do K+ do lqido extracelular: mediante dilise peritoneal ou extra-corprea (hemodilise) com rim artificial.

V. HIDRATAO DO PACIENTE CIRRGICO

paciente

cirrgico

pode

apresentar

alteraes

do

equilbrio

hidroeletroltico (EHE) em qualquer perodo relacionado interveno cirrgica. No perodo pr-operatrio essas alteraes podem decorrer da prpria doena de base ou de problema clnico associado. Durante a cirurgia as alteraes so mais freqentes e mais intensas nas operaes mais demoradas e nas de grande porte, que requerem mais ateno e maior controle pelo anestesista, sobretudo em pacientes predispostos. No ps-operatrio os distrbios hidroeletrolticos esto condicionados magnitude das alteraes hormonais da resposta orgnica ao trauma e ao tempo de durao da hidratao endovenosa, necessria enquanto as vias oral e enteral no forem factveis. Em qualquer momento, antes, durante ou aps a cirurgia, todo ato relacionado prescrio de hidratao deve ser precedido do correto diagnstico do estado de hidratao do paciente.

1. Hidratao pr-operatria

O jejum de 12 horas, freqente nos pacientes operados no perodo da manh, resulta em reduo de aproximadamente 800 ml na gua total do organismo e o jejum de 18 horas pode corresponder reduo de 1000 a 1500 ml da gua total. A desidratao e a hiponatremia predispem ao choque circulatrio e insuficincia renal.

H geralmente, diferena no estado pr-operatrio de hidratao dos pacientes se a doena pela qual vo ser operados est ou no complicada. So exemplos os portadores de lcera pptica ou de hrnia inguinal que, sem complicaes, so operados eletivamente, mas a complicao da lcera por perfurao ou da hrnia por obstruo intestinal requer cirurgia de urgncia e correo dos distrbios hidroeletrolticos ; apesar da urgncia, grandes perdas hidroeletrolticas para o terceiro espao por edema peritoneal, seqestrao na luz intestinal e/ou vmitos so significativas e exigem reposio antes da cirurgia. Pacientes hgidos, bem hidratados, candidatos cirurgia eletiva de pequeno porte, no necessitam, em geral, de fluidoterapia prvia. Para pacientes a serem submetidos cirurgia eletiva de mdio ou grande porte, principalmente nos que se prev rea extensa de disseco, recomenda-se o incio da hidratao 2 a 4 horas antes da operao mediante a oferta de 800 a 1500 ml de soluo salina, de acordo com o tempo de jejum e, em princpio, o suficiente para manter volume urinrio de 30 a 60 ml por hora; este dbito urinrio , nesta situao, indicativo de boa perfuso renal e sugestivo de hidratao adequada. Na ictercia obstrutiva importante a fluidoterapia antes da cirurgia para se evitar leses renais pelo depsito de pigmentos biliares . No politraumatizado, sobretudo com trauma grave, a hipovolemia decorrente da perda de sangue. De acordo com os critrios do ATLS (Advanced Trauma Life Support) o atendimento inicial prev infuso rpida de 2 litros de soluo de lactato de Ringer (soluo balanceada isotnica) e, dependendo da resposta renal e hemodinmica e dos ndices hematimtricos, hemoterapia seletiva com administrao especfica de componentes do sangue.

2. Hidratao intra-operatria

O estresse do paciente cirrgico inicia-se, em geral, na hospitalizao e acentua-se significativamente com a anestesia e o ato operatrio, podendo prolongar-se na vigncia de eventual complicao ps-operatria. A reao orgnica neuroendcrina e metablica, proporcional intensidade da agresso e capacidade de reao do paciente, caracteriza-se pela oligria e reteno de sdio, dependentes da liberao de hormnio anti-diurtico e aldosterona.

Durante o trauma cirrgico h retrao do volume extracelular funcionante em virtude das perdas externas e da formao do terceiro espao, perda interna freqentemente olvidada nas prescries da teraputica hidroeletroltica. Shires e cols. demonstraram que, se quantidades apropriadas de gua e eletrlitos so administradas durante a cirurgia, o volume extracelular efetivo pode ser mantido e a oligria ps-operatria evitada . A queda do volume extracelular funcionante acarreta, como conseqncia da reduo na perfuso justa-glomerular, estmulo na produo de renina e depois angiotensina e aldosterona por um lado e, como conseqncia da diminuio da presso no trio esquerdo, estmulo na liberao de hormnio antidiurtico pelo sistema hipotlamo-hipofisrio por outro lado; da liberao aumentada do hormnio anti-diurtico e da aldosterona resulta reteno de gua e de sdio. Essas reaes hormonais constituem parte da reao orgnica geral ao trauma e, em ltima anlise, promovem o restabelecimento da volemia normal. Segundo Crandell, a reao orgnica ao trauma, no que se refere liberao de aldosterona e de hormnio anti-diurtico, pode ser abreviada e menos intensa, com manuteno da volemia normal, se precocemente for evitada a queda do volume extracelular, mediante administrao adequada e precoce de gua e sdio. A hidratao sustentada, mediante administrao de gua e sal nos perodos pr, intra e ps-operatrios visa compensao adequada das perdas externas e internas, e constitui o mtodo de eleio para as grandes cirurgias, principalmente quando as perdas para o terceiro espao so significantes . No possvel na prtica estimar com preciso, durante o ato operatrio, as perdas pela exposico de vsceras nem a perda interna no terceiro espao, o que prejudica a estimativa do volume da soluo a ser administrada. Infunde-se geralmente, de 2 a 10 ml de soluo salina por quilo de peso corporal por hora de cirurgia, o que pode induzir erros, resultando em desidratao ou superhidratao graves, sobretudo em pacientes criticamente doentes; o rim normal pode corrigir o excesso de gua e de eletrlitos dentro de determinados limites; esses limites so menores no idoso e nos pacientes com leso renal. Pacientes que vo ser submetidos a operaes de grande porte e pacientes crticos devem ser monitorizados desde o pr-operatrio, pelo menos com medida do volume urinrio horrio e da presso venosa central, com oferta de lqidos suficiente para manter volume urinrio horrio entre 30 e 60 ml e sem

aumento significante da presso venosa central. O aumento da presso venosa central acima da normalidade corresponde, em princpio, a excesso de oferta de gua para as condies cardacas vigentes. A monitorizao na cirurgia importante para a definio do volume e qualidade da soluo a se administrar, e da velocidade de reposio; so importantes na monitorizao o dbito urinrio, presso venosa central, dados fornecidos pelo capngrafo, oxgrafo e cardigrafo. A pesagem das compressas e a medida do sangue aspirado auxiliam na estimativa do volume de sangue perdido. A hemoglobina e o hematcrito somente so bons parmetros para estimar o sangue perdido quando a volemia for normal. A transfuso de componentes do sangue depende do conjunto de alteraes clnicas e laboratoriais. 3. Hidratao ps-operatria

Aps a cirurgia, por perodo de tempo varivel, os pacientes permanecem, geralmente, em jejum e com hidratao parenteral, em virtude da anestesia e do leo adinmico, mesmo que as operaes no correspondam a intervenes sobre o sistema digestivo. Logo que possvel, deve-se restabelecer a via oral quando ento a compensao de eventuais distrbios hidroeletrolticos se faz adequada e rapidamente. No raramente a via oral pode no ser factvel, mas pode ser vivel a utilizao da via enteral, que prefervel parenteral. Se as operaes so de pequeno porte, principalmente se no envolvem laparotomia, a hidratao ps-operatria curta, pode restringir-se a 500 a 1000 ml de soluo isotnica, glicosada a 5% ou salina, administrada em poucas horas. O restabelecimento precoce da via oral prov, facilmente, os arranjos necessrios. Para herniorrafia inguinal, sob anestesia local ou peridural, a hidratao parenteral ps-operatria pode ser interrompida to logo o paciente esteja bem consciente e ativo, sem nuseas ou vmitos, e corresponde geralmente apenas ao volume residual do frasco da soluo instalado durante o ato anestsico. A mesma conduta , em princpio, adotada para pacientes submetidos cirurgia ambulatorial, incluindo grande parte dos submetidos colecistectornia videolaparoscpica que, por ser mini-invasiva, resulta em resposta orgnica neuroendcrina e metablica discreta.

Nas operaes de grande porte, a seqestrao de gua e eletrlitos freqentemente significante e o leo adinmico prolongado, exigindo hidratao parenteral por vrios dias. Se a reposiao no for suficiente, compensando inclusive as perdas internas, a hipovolemia resultante representa um estmulo adicional para liberao de hormnio anti-diurtico e aldosterona, com conseqente reduo da diurese que pode atingir volumes menores que 500 ml de urina por dia.

As perdas eventuais por via digestiva e a urinria podem ser medidas e a perda pela perspirao pode ser estimada satisfatoriamente; entretanto, o lqido perdido no terceiro espao no pode ser calculado com preciso. O balano hidroeletroltico dirio, em que so cotejadas as entradas e perdas de gua e de eletrlitos (Na +, CI- e K+), pode evitar erros grosseiros na fluidoterapia em pacientes nos quais o terceiro espao pequeno, sobretudo se com o reforo de determinaes sricas peridicas desses eletrlitos e do hernatcrito, alm da determinao diria da densidade urinria. A freqncia da determinao dos eletrlitos e do hematcrito varia de acordo com a situao clnica e o estado hidroeletroltico. possvel ocorrer desidratao por seqestro de lqido na rea de leso cirrgica e na luz intestinal. Esta perda para o terceiro espao faz-se s expensas do LEC normal e reduz o seu volume efetivo, produzindo hemocentrao, hipovolemia e reduo da diurese. A teraputica baseada no balano hidroeletroltico geralmente subestima esta perda interna. A teraputica adequada com solues salinas ou balanceadas em sais e, eventualmente, plasma restaura o volume plasmtico. As perdas para o terceiro espao precisam ser repostas, porque o lqido seqestrado transitoriamente no participa das trocas e no tem valor volmico. medida que este espao diminui, com a estabilizao do paciente, ocorre uma auto-infuso de lqido seqestrado que, se no for eliminado mediante funo renal adequada, se transforma em edema intersticial, com possibilidade de conseqente quadro de insuficincia respiratria aguda do adulto (SARA). Nesta fase de resoluo do terceiro espao h aumento da volemia, com conseqente hemodiluio e reduo do hematcrito, e aumento da diurese tanto maior quanto maior for o volume de lqido previamente seqestrado. Pode haver erro teraputico se, com base no balano hidroeletroltico, se tentar repor toda a

perda urinria. A diurese aumentada reao natural do organismo para eliminar o excesso de gua e a reposio total da diurese pode resultar no excesso de oferta de gua. Se o paciente no apresentar boa diurese, deve-se restringir lqidos , usar diurticos e, se necessrio, at processos dialticos. O clculo da oferta de gua e eletrlitos baseado no balano hidroeletroltico dirio um mtodo bom para as cirurgias nas quais o terceiro espao pequeno; entretanto, se o volume do lqido seqestrado grande, apresenta as desvantagens de hidratao insuficiente na fase de formao do terceiro espao e de hidratao excessiva na fase de resoluo. Outra desvantagem desse mtodo de hidratao est relacionada ao fato de a estimativa de perdas de eletrlitos na urina e nas secrees digestivas ser feita com base em valores mdios de populaes estudadas que podem no raramente ser muito diferentes da perda individual real, pelo que importante a complementao com a avaliao clnica diria e laboratorial peridica. Nas grandes cirurgias recomendada a hidratao sustentada antes, durante e aps a cirurgia, mantendo-se volume urinrio entre 30 e 60 ml por hora, aliada monitorizao complementar necessria, clnica e laboratorial. Neste esquema teraputico, o nmero de gotas da soluo administrada varia de acordo com o volume urinrio horrio e a monitorizao complementar que, em grande parte dos pacientes, pode ser feita com a simples medida peridica da presso venosa central. Diurese normal, em princpio, corresponde perfuso renal e hidratao adequadas e terceiro espao compensado. Aumenta-se o nmero de gotas por minuto se o volume urinrio baixo (menor que 30 ml) e diminui-se o nmero de gotas se o volume urinrio horrio alto (maior que 60 ml). Cuidados especiais, envolvendo acompanhamento e monitorizao mais rigorosos, devem ser tomados para pacientes idosos e/ou criticamente doentes.

importante, para a correta prescrio da hidratao, se conhecer as necessidades dirias do paciente. No paciente bem hidratado, a necessidade de gua no ps-operatrio corresponde aproximadamente a 30-35 ml/kg de peso corpreo, o que em um paciente de 70 kg equivale a 2100 a 2450 ml/dia. A necessidade mdia de sdio de 100 mEq/dia, de cloro de 80 mEq/dia e de potssio de 60 mEq/dia.

A necessidade mnima diria de calorias varia com a idade e peso corporal (tabela 4).

Tabela 4 - Necessidade mnima diria de calorias de acordo com a idade Idade Crianas de 3 a 4 anos Crianas com mais de 4 anos Adulto kcal/kg 20 10 6

Cada grama de glicose ou de protena fornece 4 kcal e cada grama de gordura fornece 9 kcal. Um grama de glicose hidratada fornece 3,4 kcal, portanto 2000 ml de soluo glicosada 5% ou 1000 ml de soluo glicosada 10% equivalem a 340 kcal e suprem as necessidades mnimas de calorias de um paciente de 60 kg. A administrao de 100 g de glicose so suficientes para evitar a cetose do jejum e reduzir pela metade o catabolismo protico. Solues com eletrlitos e glicose esto disponveis no comrcio, sendo a quantidade de eletrlitos expressa em gramas. Para o clculo do nmero de mEq dos eletrlitos contidos nessas solues usa-se a seguinte frmula: mg% x 10 x valncia mEq/l = -------------------------peso atmico

REFERNCIAS

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