Capitulo I

Aspectos Legales

" No es suficiente con que nuestras premisas deban ser verdaderas, tambin deben ser conocidas " Bertrand Rousell
CONSTITUCIN DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA CAPITULO III De los Derechos Civiles Artculo 43. El derecho a la vida es inviolable. Ninguna ley podr establecer la pena de muerte, ni autoridad alguna aplicarla. El Estado ser responsable de la vida de las personas que se encuentren privadas de su libertad, prestando el servicio militar o civil, o sometidas a su autoridad en cualquier otra forma. CAPITULO V De los Derechos Sociales y de las Familias Artculo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar como parte del derecho a la vida. El Estado promover y desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en su promocin y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la Repblica. Artculo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado crear, ejercer la rectora y gestionar un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integracin social y solidaridad. El sistema pblico de salud dar prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitacin de calidad. Los bienes y servicios pblicos de salud son propiedad del Estado y no podrn ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de

participar en la toma de decisiones sobre la planificacin, ejecucin y control de la poltica especfica en las instituciones pblicas de salud. LEY DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA TITULO I CAPITULO I Disposiciones Generales. Art. 3.- Los profesionales legalmente autorizados para el ejercicio de la Medicina son los Doctores en Ciencias Mdicas y los Mdicos Cirujanos. Las acciones relacionadas con la atencin mdica que por su naturaleza, no tuvieran necesariamente que ser realizadas por los mdicos, debern ser supervisadas por stos y se determinarn en el reglamento de esta ley. Los profesionales universitarios de otra ciencia de la salud, legalmente calificados y autorizados por los organismos competentes para ello, realizarn sus actividades de acuerdo con las normas contenidas en sus respectivas leyes del ejercicio profesional. CAPITULO VI Del Secreto Mdico. Art. 46.- Todo aquello que llegare a conocimiento del mdico con motivo o en razn de su ejercicio, no podr darse a conocer y constituye el Secreto Mdico. El Secreto Mdico es inherente al servicio de la medicina y se impone para la proteccin del paciente, el amparo y salvaguarda del honor mdico y de la dignidad de la ciencia. El Secreto Mdico es inviolable y el profesional est en la obligacin de guardarlo. Igual obligacin en las mismas condiciones se impone a los estudiantes de medicina y a los miembros de profesiones y oficios paramdicos y auxiliares de la medicina. TITULO IV CAPITULO I De las infracciones y del ejercicio ilegal de la medicina Art. 114.- Ejercen ilegalmente: 1) Quienes habiendo obtenido el ttulo de mdico realicen actos o gestiones profesionales sin haber cumplido los requisitos para ejercer legalmente la profesin o lo hagan encontrndose impedidos o inhabilitados por las autoridades competentes. 2) Quienes sin poseer el ttulo requerido por la presente Ley, se anuncien como mdicos; se atribuyan ese carcter, exhiban o usen placas, insignias, emblemas o membretes de uso privativo o exclusivo para los mdicos sin la indicacin emanada del profesional mdico correspondiente; y los que realicen actos reservados a los profesionales de la medicina segn los artculos 2* y 3* de la presente Ley. 3) Los miembros de otras profesiones y oficios relacionados con la atencin mdica no recogidos por sus correspondientes leyes de ejercicio profesional que prescriban drogas o preparados medicinales y otros medios auxiliares o de

teraputica, de carcter mdico, quirrgico o farmacutico, o que sin haber recibido las instrucciones de un mdico tratante o sin su supervisin, asuman el tratamiento de personas que estn o deban estar bajo atencin mdica. 4) Los profesionales universitarios que sin estar legalmente autorizados por las leyes de ejercicio de su profesin indiquen, interpreten o califiquen exmenes de laboratorio y otras exploraciones de carcter mdico o quirrgico con fines de diagnstico. 5) Quienes inciten a la auto medicacin cualquiera que sea el medio de comunicacin que utilicen para tales fines. Se exceptan: 3) La prctica o actuacin del personal auxiliar, tcnico-sanitario o paramdico dentro de los lmites de sus funciones de conformidad con las instrucciones del mdico y con las normas especficas de los organismos de salud del Estado. GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA DE VENEZUELA.- NUMERO 34.793 Resolucin N* G 840 Por cuanto Es necesario uniformar a Nivel Nacional los Programas de Formacin y Capacitacin del Recurso Humano del Sector Salud y de comunidad en general, con relacin a los Primeros Auxilios, Emergencias Mdicas y Medicina de Emergencia para Situaciones de Emergencia y Casos de Desastres, segn los diversos Niveles de Instruccin y en base a la actividad a desarrollar por cada persona, una vez capacitada. Resuelve Art. 1.- Se crea el "PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIN Y CAPACITACIN DEL RECURSO HUMANO DEL SECTOR SALUD Y LA COMUNIDAD EN PRIMEROS AUXILIOS, EMERGENCIAS MEDICAS Y MEDICINA DE EMERGENCIA", adscrito a la Oficina de Defensa Civil. Art. 2.- El Director de la Oficina de Defensa Civil, ser el coordinador del PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIN Y CAPACITACIN. Art. 3.- El Coordinador del PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIN Y CAPACITACIN junto con la Direccin de Recursos Humanos, elaborar los PESUM de los estudios. Art. 4.- La Oficina de Defensa Civil en Coordinacin con la Direccin de Recursos Humanos, establecer por va de Reglamento Interno los requisitos de los aspirantes, las credenciales que se otorguen y cualquier otra gestin para la Ejecucin de sus Programas.

GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA DE VENEZUELA.- NUMERO 34.962 Resolucin N* G 1.056 Art. 1.- Crear el Programa Nacional de Comunicacin y Transmisin Biomdica de los Servicios Mdicos de Emergencia, en el cual se Integren los

Sistemas de Atencin Mdica a nivel Hospitalario y Prehospitalario del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, Direccin de Salud de la Gobernacin del Distrito Federal, Cruz Roja Venezolana as como aquellas instituciones que cuentan con Servicios Mdicos de Atencin y Traslado Prehospitalario debidamente constituidos y autorizados por el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, (Cuerpo de Bomberos, Defensa Civil, Policas y otros organismos) adscritos a la Oficina de Defensa Civil del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA DE VENEZUELA.- NUMERO 35.216 Resolucin N* G 1.540 CAPITULO I Art. 2.- El Departamento de Emergencia y Medicina Critica estar formado por el Servicio de Emergencia y por el Servicio de Medicina Critica, cada uno con las Secciones o Unidades que le sean necesarias para el cumplimiento de sus objetivos. Art. 7.- La estructura del Departamento de Emergencia y Medicina Critica es la siguiente: A) Un Servicio de Emergencia formado por la Unidad de Emergencia de Adultos, la Unidad de Emergencia Peditrica, la Unidad de Trauma y Shock, la Unidad de Atencin Prehospitalaria, Unidad de Comunicacin y Transmisin Biomdica y la Unidad de Servicios Auxiliares. La Unidad de Atencin Prehospitalaria que comprende: a) Ambulancias especialmente dotadas. b) Personal adiestrado c) Unidad de Comunicacin y Transmisin Biomdica d) Unidad de Servicios Auxiliares. EMERGENCIA DEFINICIONES EMERGENCIA MEDICA1. Se define como Emergencia Mdica, a todas aquellas situaciones que afectan al ser humano y que se presentan en forma intempestiva, inesperada e inoportuna, como un accidente que sobreviene y que provoca una insuficiencia aguda de las funciones vitales de rgano(s), aparatos o sistemas y que requieren de la atencin inmediata de un mdico. MEDICINA DE EMERGENCIA Es una rama de la medicina destinada a prevenir la muerte o cualquier discapacidad futura del paciente durante una crisis de salud, tanto en la fase Prehospitalaria como en la Hospitalaria, mediante la toma inmediata de decisiones y acciones necesarias dentro del complejo sistema en el cual funciona.

MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA . Se define al Mdico Especialista en Medicina de Emergencia (Emergencilogo), como un Mdico entrenado y capacitado para cumplir con: 1.- Reconocimiento inicial, evaluacin, diagnstico, tratamiento y disposicin del paciente accidentado o crticamente enfermo. 2.- Administracin, Investigacin y Docencia de todos los aspectos del Tratamiento en la Medicina de Emergencia. 3.- Prever el Tratamiento de Emergencia en cuestin de los pacientes hospitalizados, pero sin control sucesivo. 4.- El manejo del Sistema Mdico de Emergencia para proveer un Tratamiento de Emergencia en las fases Prehospitalaria y Hospitalaria. 5.- Dirigir al paciente hacia el tratamiento control, ya sea dentro o fuera del hospital, segn lo requiera. MEDICINA DE EMERGENCIA PREHOSPITALARIA2. Se define a la Medicina de Emergencia Prehospitalaria, como parte de la Medicina de Emergencia, encargada de todo el proceso de Planificacin, Programacin, Prevencin, Adiestramiento, Capacitacin y Coordinacin, necesarios para la Atencin de los Accidentados o Enfermos Crticos, en el propio lugar de los acontecimientos por personal mdico o Tcnico en Rescate y Emergencias Mdicas, y como si fuese una extensin de la Emergencia Hospitalaria, Durante las fases de Triage, Rescate, Atencin Primaria, Estabilizacin y Traslado con soporte de vida del lesionado, tanto en tiempo de paz como en tiempo de guerra.

Capitulo II
EXAMEN FSICO

Examen Fsico Adecuado Signos Vitales

EXAMEN FSICO ADECUADO

" El gasto de energa es el parmetro ms representativo del proceso de la vida" Max Kleiber

La evaluacin de una persona crticamente enferma o accidentada debe empezar a hacerse mucho antes de que el Tcnico en Rescate y Emergencia Medica o el Mdico establezca contacto fsico con ella. Esta evaluacin se inicia desde el momento en que se transmite una alarma junto con toda la informacin que ha recibido. Durante el trayecto rumbo a la vctima va observando y pensando sobre la zona donde est el lesionado, el tipo de lesin o enfermedad, etc. y si la informacin es amplia y eficiente se puede conocer si est previamente enfermo que tipo de enfermedad tiene o la lesin que presenta, mientras espera que se realice el servicio. Por lo tanto se puede ir pensando en los equipos que usar as como las tcnicas que aplicar o sea, se comienza a desarrollar un plan de accin. EXAMEN DEL PACIENTE Este examen lo vamos a dividir en dos fases. Primera Fase (al llegar al sitio de donde ocurri el accidente)1 a) Interrogatorio sugestivo; este se refiere a los antecedentes del accidente o caso y de los sntomas que refiere la vctima. Esto se obtiene de la siguiente manera: los familiares del lesionado, sus amigos incluso los simples espectadores pueden dar informacin segn su propia versin de lo que a ocurrido, estos comentarios o informaciones no se deben omitir ni dejar a un lado, hay que orlo porque en muchos casos pueden orientarnos de cmo ocurri el accidente, qu magnitud puede tener el mismo y as el T.R.E.P.H. puede sospechar lesiones de rganos internos o columna vertebral, etc. Escuche e interrogue a los primeros auxiliadores porque muchos de los accidentados son movidos y en algunos otros se le hace tratamiento rudimentario o casero, por esta razn, hay que investigar con ellos cul era la posicin del lesionado, en el momento en que llegaron, cmo lo movilizaron, etc. De igual forma ha de

observarse las condiciones del medio ambiente circunvecino al sitio del rescate as como los riesgos que corre o puede correr el lesionado. b) Informacin del lesionado; se debe entrevistar al lesionado consciente para conocer su condicin siguiendo el siguiente esquema: 1) Presentacin por parte del T.R.E.P.H. al enfermo, con el propsito de tranquilizarlo. 2) Pregntele que le sucede y cul es su principal problema. 3) Antecedentes del problema, preguntar como sucedi, a qu hora, que lo provoc, sufre alguna enfermedad, es alrgico, ingiri algn producto o medicamento, etc. 4) Identifique al lesionado, nombre y edad. Segunda Fase. El examen Objetivo El examen fsico que ha de realizarse sistemticamente a una vctima de un accidente o enfermedad debe hacerse en un perodo de tiempo no mayor de dos (2) minutos. Este examen tiene dos etapas: una el EXAMEN PRIMARIO y otra el EXAMEN SECUNDARIO. EXAMEN PRIMARIO Consiste en el primer reconocimiento que se realiza inmediatamente al estar en contacto con el paciente y el cual pretende determinar las condiciones en las cuales se encuentra el lesionado y/o enfermo y destacar aquellas que implican un inminente peligro de muerte como lo son: obstruccin de las vas respiratorias y las hemorragias graves. Para realizar este examen no se necesitan instrumentos de diagnstico ni equipos especializados, y se debe realizar de la siguiente forma: a) Compruebe si las vas respiratorias son permeables. b) Compruebe y evale la respiracin. c) Verifique la presencia de pulso carotideo o latidos cardacos. d) Compromiso circulatorio por hemorragia. Shock e) Evale el nivel de conciencia. EXAMEN SECUNDARIO Una vez realizado el examen primario se procede con el examen secundario el cual se inicia tomando los signos vitales, luego se realiza el examen fsico de pie a cabeza del lesionado o enfermo, revisando los 42 pasos siguientes: 1. Cuero cabelludo y cabeza, iniciando por la regin occipital, luego parietal y temporal. 2. La frente, forma y temperatura 3. Los arcos superciliar, los prpados y la rbita 4. Conjuntivas y pupilas 5. La nariz, busque deformidad, hemorragia o lquido cefalorraqudeo 6. Odo, busque deformidad, hemorragia o lquido cefalorraqudeo 7. Mastoides (signo de Battle) 8. Arco cigomtico y maxilar superior 9. La boca, en especial los dientes y la lengua

10. Maxilar inferior, fundamentalmente movilidad 11. Cuello, revise su parte posterior o nuca desde la regin occipital hasta los hombros buscando las vrtebras cervicales (observe si hay dolor a la presin) 12. Cuello en su parte anterior, examine la traquea en la lnea media 13. Vasos del cuello, busque pulso carotdeo y observe si hay distensin de las venas del cuello 14. Regin supraesternal y supraclavicular, observe si hay retraccin 15. Pared torcica, observe y busque cualquier zona de tiraje, evale los movimientos del trax con la respiracin (inspiracin y expiracin) 16. Esternn y costillas, verifique cualquier dolor a la presin 17. Columna torcica, examine esta zona sin rotar al paciente 18. Ruidos respiratorios, usando un estetoscopio se examinan, los campos pulmonares anteriores, laterales y posteriores, tanto superior como inferior 19. Latidos cardiacos, palpe el latido de la punta del corazn as como ausculte los latidos cardiacos 20. Pared abdominal, observe la forma de la misma as como la superficie de la pared 21. Palpacin abdominal, para determinar la presencia de dolor o rigidez, en cualquiera de los cuadrantes 22. Auscultacin del abdomen, para determinar si hay ruidos intestinales 23. Columna lumbar, palpe sin voltear al paciente para determinar si hay dolor 24. Pelvis, coloque la mano a cada lado de la pelvis y empuje simultanea y suavemente hacia abajo 25. Regin inguinal y genital, determine los pulsos femorales y evale los genitales, si se sospecha que hay lesin 26. Muslo, examine y determine si hay dolor o deformidad en los mismos 27. Regin popltea, determine la motilidad de la misma as como la presencia de dolor 28. Pierna, busque dolor y deformidad 29. Pie, determine si hay pulso pedio y tibiales posteriores 30. Movimientos de los pies, as como la fuerza de extensin 31. Sensibilidad de los pies, determinando que dedo esta tocando y la sensibilidad al dolor 32. Reflejos rotulianos o poplteo, aquileano y babinski 33. Escpula u omoplato, sin voltear al paciente examine esta regin 34. Clavcula y hombro, examine la clavcula, del esternn al hombro determine si hay dolor, deformidad igual con el hombro, pero adems explore motilidad 35. Brazo, dolor y deformidad 36. Articulacin del codo, motilidad, dolor y pulso

37. Antebrazo, dolor y deformidad 38. Articulacin de la mueca, motilidad, dolor y pulso radial 39. Mano, motilidad, dolor y deformidad 40. Sensibilidad de la mano, determinando cual dedo se esta tocando 41. Reflejo radial y cubital 42. Girar y observar el dorso del lesionado PACIENTES INCONSCIENTES Muchas son las causas que pueden ocasionar un cuadro de inconsciencia en un accidentado. En el paciente inconsciente hay que considerar que: 1) El paso de aire es pobre en algunas enfermedades. 2) La inhalacin de material extrao puede causar la muerte: 2.1- Revise la boca del paciente para descartar presencia de cuerpo extrao. 2.2- Descartar la presencia de contenido gstrico ocasionado por vmitos. 3) En estado de inconsciencia, todas las funciones del cuerpo estn disminuidas, la respiracin puede ser torpe o lenta. 4) Una persona inconsciente respira, pero una persona asfixiada est inconsciente y no respira Si hay una dificultad para la respiracin el T.R.E.P.H. debe realizar lo siguiente en pacientes inconscientes: 1) Examine las vas respiratorias y si es necesario lograr unas vas areas libres, el T.R.E.P.H. debe introducir una cnula orofarngea de plstico, goma o metal; esto le permite desplazar la lengua y evita que ella obstruya las vas areas, no debe provocarse el reflejo del vmito con la manipulacin de las vas areas, y si se nota cualquier signo de nauseas, se debe remover inmediatamente la cnula orofarngea. Tambin puede desplazar la mandbula hacia adelante y arriba para dejar las vas reas libres. 2) Si hay sntomas de vmitos y tos, por cuerpo extrao, la vctima debe colocarse de lado inmediatamente, esto facilitar la salida del cuerpo extrao de la boca. 3) Si en este estado se paraliza la respiracin hay que practicar maniobras de resucitacin. SIGNOS VITALES SIGNO6: 1.- Indicio, seal. 2.- Segn Laennec, manifestacin objetiva o fsica de un estado patolgico. 3.- Segn Bouchet, apreciacin crtica del sntoma despus de ser analizado e interpretado por el mdico. VITAL6: Relativo a la vida, queda o conserva la vida. Cuatro indicadores tiles en la funcin corporal, respiracin, presin arterial, pulso y temperatura constituyen los signos vitales. Estos signos tienen un valor considerado como normal, las variaciones por encima o por debajo de estos valores pueden indicar la presencia de una enfermedad.

TEMPERATURA CORPORAL. DEFINICIN La temperatura corporal es el balance entre la produccin de calor y la prdida del mismo. Esta diferencia entre la produccin y la prdida de calor da una temperatura promedio que es considerada como valor normal el cual es: Oral 37 C.; - Rectal 38 C.; - Axilar 37C.. A menos que ste contraindicado debe tomarse la temperatura en la boca, existen otras alternativas como la toma a nivel de la axila y el recto. Para la determinacin de la temperatura oral existe un modelo de termmetro que es el mismo para la axila, y para la determinacin rectal hay otro modelo. ORAL: Tiene un bulbo largo y delgado. RECTAL: Tiene un bulbo corto y grueso. La temperatura puede variar por muchas causas como son; infeccin, deshidratacin, enfermedades, traumatismo y ansiedad pueden producir una elevacin de la temperatura corporal. HIPERTERMIA: Aumento de la temperatura. HIPOTERMIA: Disminucin de la temperatura. El shock es una de las causas de disminucin de la temperatura. La determinacin de la temperatura oral no debe realizarse en nios menores de 6 aos, personas inconscientes, desorientadas o dementes. RESPIRACIN DEFINICIN Funcin de la nutricin que tiene por objeto hacer llegar a todas las clulas el oxigeno necesario para las combustiones orgnicas y eliminar el anhdrido carbnico que resulta de las mismas. La respiracin comprende dos actos separados, la inspiracin fase durante la cual el trax aumenta su dimetro, hay una disminucin de la presin pulmonar y se produce la entrada de aire dentro de los pulmones y espiracin, fase durante la cual el trax disminuye sus dimetros, aumenta la presin pulmonar y se sucede la salida del aire de los pulmones. Tambin se habla de respiracin externa e interna y se entiende por respiracin externa el intercambio de gases entre los alvolos y la sangre, y de respiracin interna el intercambio de gases entre la clula y la sangre. Frecuencia respiratoria es el numero de respiraciones por minuto, en el adulto este nmero est entre 12 y 20 con un promedio de 16 respiraciones por minuto. La respiracin es rtmica y existe un ritmo respiratorio a una frecuencia de 16 r.p.m., la inspiracin dura 1,6 segundos y la espiracin 2,2 o sea que en total las dos fases suman 3.8 segundos. El volumen respiratorio, es el volumen de aire que penetra durante la inspiracin o que sale durante la espiracin. Se ha establecido que este volumen en una persona normal es de 500 ml. La respiracin puede tener variaciones en la frecuencia, en el ritmo y en el volumen, por diversos factores: enfermedades, traumatismos, emociones y actividades fuertes. Las variaciones en la frecuencia son: Taquipnea, cuando aumenta la frecuencia respiratoria; Bradipnea, cuando disminuye la frecuencia respiratoria; Apnea, cuando no hay respiracin.

El ritmo puede variar y hacerse arrtmica como es el caso de la respiracin de Kussmaul, Cheyne-stokes y Biot. Las variaciones en el volumen, Hipernea, cuando hay aumento del volumen respiratorio. Cuando el trax se eleva y desciende por encima de lo normal o sea que ese movimiento es muy notorio hablamos de respiracin profunda y cuando estos movimientos no son muy notorios que es difcil de percibir hablamos de respiracin superficial. PULSO DEFINICIN El pulso es una onda determinada por la distensin sbita de las paredes de la Aorta, originada por la eyeccin ventricular, que se propaga a las arterias gracias a su elasticidad. Se distinguen: un pulso central en la iniciacin del rbol arterial (cartida primitiva, subclavia); un pulso perifrico (radial, pedio); y un pulso intermedio (humeral, femoral). La caracterstica de este signo vital corresponde al nmero de veces que se siente dicho signo vital por minuto. En condiciones de reposo, el rango normal es entre 60 y 100 por minuto, sin embargo la Sociedad Americana de Cardiologa acepta como rango entre 50 y 100 pulsaciones por minuto. Las mujeres generalmente tienen un pulso generalmente algo ms rpido que los hombres; la frecuencia cardiaca normalmente es mayor en recin nacidos y nios, gradualmente va disminuyendo hasta que la persona alcanza la edad adulta, incrementando levemente en la edad geritrica. Cuando se toma la frecuencia de pulso, ste debe hacerse en un periodo de 15 segundos y multiplicar por 4 (solo si se trata de un pulso en rango normal y regular, de no ser as se debe tomar la frecuencia en un minuto). El incremento de la frecuencia de las pulsaciones por encima de 100 se denomina Taquifigmia ; ocurre en condiciones o situaciones que estimulan el sistema simptico, por ejemplo cuando una persona tiene dolor; tambin ocurre cuando el organismo requiere ms oxigeno como pasa durante el ejercicio, fiebre, hipoxemia, anemia, insuficiencia cardaca, tambin en enfermedades endocrinas como el hipertiroidismo, cuando la presin arterial cae y como pasa en el shock. De la misma forma ocurre durante la ira, temor y ansiedad. Bradifigmia significa disminucin de la frecuencia del pulso por debajo de 60 pulsaciones por minuto; ocurre en bloqueos cardacos, vmitos, succin traqueal, aumento de presin intra - craneal, miedo, cateterismo cardaco, etc.. El ritmo del pulso debe ser regular, sin embargo existen irregularidades banales como la arritmia sinusal o respiratoria en la cual el pulso se acelera durante la inspiracin y disminuye de frecuencia durante la espiracin. La irregularidad total indica una enfermedad o una alteracin potencialmente seria del ritmo cardaco que pudiera corresponder a una fibrilacin auricular, extrasstoles o latidos prematuros muy frecuentes, taquicardia ventricular, etc.. La fuerza o amplitud del pulso refleja " la fuerza del volumen latido ". El volumen latido disminuye en shock hemorrgico cuando se palpa un pulso dbil. Incrementa con el ejercicio, ansiedad, ingesta del alcohol, insuficiencia artica, anemia, insuficiencia heptica, etc..

PRESIN ARTERIAL DEFINICIN8 Estado de tensin de las arterias que depende de la energa de la actividad cardaca, de la elasticidad de las paredes arteriales, de la resistencia opuesta en las arteriolas y capilares, de la presin venosa de retorno, del volumen total de sangre (volemia) y de la viscosidad de la sangre. Dicha fuerza o presin sangunea se mide en milmetros de mercurio (mmHg) , esto significa realmente que cualquier presin dentro de las arterias empujara hacia arriba una columna de mercurio de X mms. por ejemplo, 120 mmHg de presin arterial significa que la presin dentro de la arteria es lo suficientemente fuerte para elevar una columna de mercurio a 120 mm. de altura. La presin arterial refleja la eficiencia del corazn como bomba, por ejemplo cuando el gasto cardaco (gasto cardiaco = volumen latido x frecuencia cardiaca) disminuye secundario a una funcin de bomba dbil por parte del corazn como ocurre despus de un infarto, la presin arterial baja. La resistencia vascular perifrica influencia fundamentalmente las lecturas diastlicas de presin arterial, los vasos de ms pequeo calibre a travs de los que la sangre debe ser bombeada son los principales reguladores de dicha presin arterial. La presin arterial refleja tambin la elasticidad o distensibilidad de las arterias. La ateroesclerosis endurece las arterias de manera que stas pierden su habilidad de "estirarse", incrementando as la presin arterial. La viscosidad de la sangre influye tambin en la presin arterial, el aumento de los elementos formes de la sangre como ocurre en condiciones tipo policitemia o el incremento de las protenas plasmticas aumentan la viscosidad de la sangre y por ende la presin arterial; aparentemente un hematocrito por arriba de 50% eleva la presin arterial (Burch). La presin arterial en un adulto es de 120/80 mmHg. Sin embargo las lecturas normales varan de persona a persona, esto dependiendo de varios factores como puede ser predisposicin gentica, edad y otros, por ejemplo, hay un lento pero definitivo incremento de la presin arterial de la infancia a la adultez, hasta los 40 50 aos, especialmente la presin arterial sistlica. Usualmente la presin arterial sistlica se incrementa a medida que se avanza en edad (por arriba de los 50 aos). La presin arterial aumenta con las emociones: ira, temor, stress fsico o psquico, relaciones sexuales, etc.. Frecuentemente, se establece que la presin arterial es ms baja cuando los individuos estn en posicin decbito que cuando estn sentados o parados, sin embargo algunas personas pueden tener cifras de presin arterial igual en diferentes posiciones o an stas pueden descender en la posicin de pie, sta es la llamada hipotensin ortosttica, generalmente se nota como efecto secundario de medicamentos anti - hipertensivos, disminucin del volumen circulante o prolongada estada en cama. La presin arterial vara en las diferentes posiciones de recumbencia, cae cuando la persona se acuesta sobre su lado en relacin a las cifras que existan en posicin decbito dorsal (ley de Newton). Aproximadamente, el 25% de las personas tienen diferencias de presin arterial sistlica entre sus brazos, siendo generalmente la ms alta registrada en el brazo derecho, pudiendo ser dicha diferencia de 10 a 20 mmHg,

esto generalmente ocurre cuando la presin arterial es registrada separadamente, si este registro se hace simultneamente slo el 5% la tiene (Harrison). Una diferencia de 20 mmHg entre ambos brazos debe aumentar nuestro grado de sospecha hacia alguna de las causas determinantes como son: estenosis supravalvular artica, enfermedad arterial obstructiva y otras. Finalmente, la presin arterial es levemente ms alta en las extremidades inferiores que en las extremidades superiores. EQUIPOS PARA MEDIR LA PRESIN ARTERIAL9 El equipo estndar para la medicin de le presin arterial esta constituido por el esfingomanometro, est consiste en un manometro de presin y un brazalete oclusivo que contiene una vejiga de goma y un bulbo tipo bomba con una vlvula que se utiliza para inflar dicha vejiga y que permite la liberacin gradual del aire acumulado. Existen dos tipos de manometro de presin, el de mercurio y el aneroide, ambos dan lecturas bastante precisas si estn funcionando adecuadamente. En el manmetro de mercurio la compresin ejercida por el brazalete empuja hacia arriba una columna de mercurio que est contenida en una columna de vidrio calibrada; para que la lectura sea adecuada la columna de mercurio no debe tener error de 0, en otras palabras la columna de mercurio en reposo, sin ejercer presin en el brazalete debe corresponder al 0 de la escala. Los manmetros de mercurio son precisos y confiables, y no requieren de recalibracin peridica, sus desventajas incluyen la columna de vidrio que es frgil, la necesidad de que el manmetro est en posicin vertical para que la lectura sea correcta y el bulto o tamao del manmetro que es mucho ms grande que el del tensimetro aneroide. El tensimetro aneroide posee un fuelle metlico que se expande y colapsa en respuesta a las variaciones de presin del brazalete de compresin; posee un sistema de lectura tipo reloj teniendo las ventajas de ser ms porttil que los de mercurio, ms fcil de leer; sin embargo las partes metlicas y elsticas del tensimetro aneroide pudieran hacer menos confiable la lectura de los mismos que la de los de mercurio. La aguja del tensimetro aneroide an registrndose en 0 no es garanta de que la lectura ser exacta en el momento en el momento en que este se est desinflando el brazalete, hay que estar entonces muy seguros de que el tensimetro aneroide sea recalibrado en base a un tensimetro de mercurio perfectamente operativo, por lo menos una vez al ao o ms frecuentemente si se sospecha algn error. La anchura del brazalete debe ser aproximadamente la mitad del dimetro del brazo a 2.5 cms. del pliegue del codo, inclusive un 20% ms ancho; debe ser lo suficientemente largo como para darle la vuelta a la extremidad completamente.

Al menos hay seis (6) tamaos diferentes de brazaletes desde los recin nacidos hasta los brazaletes extra largos para personas obesas. Se debe usar el tamao adecuado para la persona correspondiente ya que si no se hace, los resultados pueden ser inexactos. Si el brazalete es muy delgado la lectura puede ser errneamente alta ya que se necesita presin extra para comprimir la arteria. Si el brazalete es demasiado ancho para la extremidad pudiera producir lecturas falsamente bajas. Otra caracterstica importante que deben tener los brazaletes es que el material que engloba la vejiga inflable de goma debe ser no elstica, de manera que la presin pueda ser distribuida uniformemente en el brazo. La vlvula de control de presin del bulbo debe estar limpia y libre de fugas de manera de que la presin del brazalete de goma o de la vejiga se pueda disminuir uniformemente.

MTODO AUSCULTATORIO PARA EL REGISTRO DE LA PRESIN ARTERIAL9 La determinacin de la presin arteriales parte regular y universal del examen fsico. El manguito corriente para adultos mide 12 cm. de ancho y 23 cm. de largo (alrededor de 5 pulgadas por 9 pulgadas). Este manguito no puede usarse en todas las personas obesas porque con l puede obtenerse lecturas exageradamente altas. En los nios puede dar lecturas bajas. En las personas obesas se usa manguitos de 14 cm. de ancho por 35 cm. de largo. Para tomarle la presin arterial a los nios se necesitan manguitos estrechos. En general, para los nios menores de 5 aos debe usarse un manguito de 5 cm.; para los de 5 a 8 aos, uno de 7 cm.; para los de 8 a 14 aos, uno de 9 cm. y para los de 14 aos o ms, debe usarse el manguito corriente. El centro del manguito es el punto donde mejor se transmite la presin a los tejidos. Para la toma de la presin arterial el paciente puede estar sentado o acostado. Cuando est sentado, el brazo y el antebrazo deben apoyarse sobre una mesa a nivel del corazn. El manguito desinflado debe colocarse pareja y cmodamente alrededor del brazo, haciendo que su borde inferior quede alrededor de 2.5 cm. por arriba del pliegue del codo. Debe aplicarse de manera que su centro quede sobre la arteria, o sea, anterior y medialmente sobre el brazo. De no aplicarse sobre la arteria se obtienen lecturas excesivamente altas. El receptor del estetoscopio se coloca sobre la arteria braquial, por debajo del manguito si el pulso

es palpable, y en caso de palparse, en la posicin que sealan las manecillas del reloj a la una o a las dos. El manguito debe inflarse rpidamente y lo mejor es hacerlo mientras se est palpando el pulso radial, debe llegarse a una presin 20 a 30 mmHg superior a la necesaria para hacer desaparecer el pulso radial. El manguito debe desinflarse a una velocidad de 2 a 3 mm. por segundo. Todo el equipo debe ser hermtico, ya que de lo contrario sera imposible regular la salida de aire.

Capitulo III
Arritmias

Emergencias Cardiovasculares
Arritmias Cardiopata Isquemica Insuficiencia Cardiaca Edema Agudo de Pulmn Crisis Hipertensiva

" Para generar un trastorno de la contraccin cardaca puede ser suficiente una alteracin localizada en la clula miocrdica. Sin embargo,... estos estados suelen deberse en general a la sensibilidad o hipersensibilidad perifrica individual del paciente nervioso" George Herrmann 1940
Significa irregularidad del ritmo cardiaco, que afecta el nmero, intervalos y fuerza de los latidos del corazn y, por consiguiente, de las pulsaciones arteriales.

Causas

Trastornos del automatismo La frecuencia normal es entre 60 y 100 latidos por minuto, pero esto esta sujeto a regulacin del sistema nervioso vegetativo sobre el nodo sinusal, as este puede sobrepasar los limites por arriba o por abajo, dando lugar al as arritmias sinusales: taquicardia o bradicardia. Pero, suele ocurrir que otras clulas del sistema de conduccin, aumentan su frecuencia y toman la funcin de marcapasos, por ej: taquicardia de la unin. Tambin puede ocurrir el efecto contrario, que reduzca tanto su frecuencia, que otro punto del sistema tenga que asumir la funcin de marcapasos, es lo que se denomina ritmos de escape Trastornos de la conduccin Se refiere a aquellas arritmias desencadenadas porque el impulso no sigue su va de conduccin normal, sino que sufre una desviacin; acelerando (sndrome de Wolff-Parkinson-White) por la presencia de haz anmalo; o retardo (bloqueo auriculoventricular), el mecanismo de reentrada, depende la presencia de la disminucin de la conduccin del impulso. Combinaciones de alteracin del automatismo y trastornos de la conduccin

El electrocardiograma
El electrocardiograma es la representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, este registro esta formado por unas series de ondas y complejos que han sido arbitrariamente designadas en orden alfabtico, onda P, complejo QRS, onda T y onda U (fig 1).
Inte rval o RR

Punto

Inte rval o PR Inte rval o QT C o m plej o QRS Figura 1

La despolarizacin de la aurcula produce la onda "P", el complejo "QRS" se produce por despolarizacin de los ventrculos, la repolarizacin de los ventrculos produce la onda "T"; el significado de la onda "U" es desconocido, pero puede ser debido a la repolarizacin de las fibras del sistema de purkinje. El intervalo PR es el tiempo de conduccin elctrica entre las aurculas y los ventrculos, y se comienza a medir desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, este debe tener un valor entre 0.12 y 0.20 seg. El intervalo QT representa la duracin de la repolarizacin de los ventrculos, se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T, este debe tener un valor entre 0.36 a 0.44 seg. El papel del electrocardiograma es milimetrado y cada cuadro pequeo representa 0.04 seg; el complejo QRS debe tener una duracin entre 0.06 y <0.12 seg. Se dice que un electrocardiograma tiene un ritmo regular, cuando la distancia entre las ondas P y los intervalos RR son iguales entre s (fig 2)

RR

3 0 0

1 5 0

1 0 0

7 5

6 0

5 0

Inte rval os RR

Intervalos RR

RR

Electrocardiograma de ritmo irregular

Figura 2

Determinacin de la frecuencia cardiaca

Son varios los mtodos para calcular la frecuencia cardiaca. Cuando la frecuencia cardiaca es rtmica (regular), se toma como base un complejo QRS que coincida con una lnea gruesa del papel electrocardiogrfico y se ve a que distancia ocurre el siguiente complejo QRS, despus del primer complejo QRS cada lnea gruesa tiene un valor determinado como se demuestra en (fig 2): Una forma ms exacta de determinar la frecuencia cardiaca cuando el ritmo es regular, es dividiendo 1500 entre l numero de cuadros pequeos que hay entre dos complejos QRS, siguiendo el mismo ejemplo de la fig 2: 1500/21= 71 latidos por minuto Cuando la frecuencia cardiaca es arrtmica, se utiliza una marca que se encuentra en la parte superior del papel electrocardiogrfico y que abarca 15 cuadritos, este espacio comprendido entre tres marcas equivale a 6 segundos (cuando el papel corre a 25 mm por segundos). Se cuenta l numero de complejos QRS entre las tres marcas y se multiplica por 10 (6 segundos por 10=1 minuto) y eso da como resultado la frecuencia ventricular media en un minuto (fig 3).

Figura 3

Anlisis del electrocardiograma

Existen 5 preguntas bsicas que se deben responderse cuando se analiza el electrocardiograma de un paciente: 1. Ritmo (es regular o irregular) 2. Frecuencia (normal, rpido o lento) 3. Ondas "P" (normales, irregulares, preceden cada complejo "QRS") 4. Intervalo PR (intervalos PR dentro de valores normales, son constantes) 5. Complejos "QRS" (de duracin normal)

Ritmo sinusal (fig 4)

El ritmo sinusal, se origina en el nodo sinusal y progresa a travs de la va normal de conduccin, produciendo una despolarizacin y repolarizacin secuencial de las aurculas y los ventrculos. Sus caractersticas electrocardiogrficas son: 1. Ritmo (Intervalos RR y PP son regulares y constantes) 2. Frecuencia 60 a 100 por minuto (frecuencia auricular y ventricular son iguales) 3. Ondas "P" normales, preceden a cada complejo "QRS" 4. Intervalo PR dentro de limites normales(0.12 0.20 segundos de duracin) y constantes 5. Complejos "QRS" dentro de limites normales (<0.12 segundos de duracin)

TAQUIARRITMIAS

Figura 4

DEFINICIN1 Se habla de taquiarritmia cuando la frecuencia cardiaca se eleva a ms de 100 latidos por minuto, estas se pueden producir por aumento del automatismo de las clulas marcapaso que originan el impulso cardaco, o por reexitacin por reentradas en un nivel dado del sistema especializado. CLASIFICACIN Las diferentes taquiarritmias cardacas tienen un perfil clnico y electrocardiogrfico muy bien definido, ellas son: a) Supraventriculares: - Taquicardia sinusal. - Taquicardia paroxstica supraventricular - Flutter auricular - Fibrilacin auricular b) Ventriculares: - Taquicardia ventricular - Fibrilacin ventricular

Taquicardia Sinusal (fig 5) La taquicardia sinusal se produce como respuesta a un aumento de frecuencia de descarga del nodo sinusal, generalmente en situaciones donde hay un aumento de demanda de oxigeno, por ejemplo: Ejercicio Fiebre Ansiedad Hipovolemia Anemia Insuficiencia cardiaca Shock cardiognico Aumento del tono simptico Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: Ritmo (Intervalos RR son regulares y constantes) 2. Frecuencia: Frecuencia entre 100 y 160 latidos por minuto 3. Ondas P: Ondas "P" normales, preceden a cada complejo "QRS"

4. Intervalo PR: Intervalo PR dentro de limites normales(0.12 0.20 segundos de duracin) y constantes 5. Complejos QRS: Complejos "QRS" dentro de limites normales (<0.12 segundos de duracin)

Figura 5

Tratamiento Trtese la causa subyacente Taquicardia paroxstica supraventricular (fig 6) La taquicardia paroxstica supraventricular, es un ritmo que se origina fuera del nodo sinusal, se producen por aumento del automatismo de marcapasos subsidiarios supraventriculares o por reentrada. Pueden ser precipitadas por estrs, sobre ejercitacin, fumar y/o ingestin de cafena Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: Ritmo regular 2. Frecuencia: Frecuencia > 160 latidos por minuto 3. Ondas P: No se observan ondas "P" normales que procedan a complejos "QRS", generalmente, estas estn incluidas dentro de las ondas T. Si hay ondas P presentes, estas son de diferente morfologa 4. Intervalo PR: Intervalo PR son indeterminables 5. Complejos QRS: Complejos "QRS" dentro de limites normales (<0.12 segundos de duracin)

Figura 6

Tratamiento Los tratamientos ms comunes incluyen: maniobras vagales, verapamil, bloqueantes como se describen ms adelante, en el protocolo de taquicardia Flutter auricular (fig 7) El flutter auricular es un ritmo resultante de un rpido mecanismo de reentrada y un nodo AV el cual fisiolgicamente es incapaz de conducir todos los impulsos a los ventrculos, producindose una relacin de conduccin a los ventrculos de 2:1, 3:1, 4:1 o mayor. Este, esta asociado con enfermedad orgnica cardiaca, dao al nodo sinusal, vlvula mitral o tricspide y corpulmonar Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: El ritmo auricular es regular; dependiendo del radio de conduccin, el ritmo ventricular puede ser regular o irregular 2. Frecuencia: Depende de la respuesta ventricular, puede ser adecuada, lenta o rpida 3. Ondas P: No son evidentes, la actividad caracterizada por ondas "F" en forma de sierra dentada 4. Intervalo PR: Intervalo PR ausente 5. Complejos QRS: Complejos "QRS" dentro de limites normales (<0.12 segundos de duracin)

Figura 7

Tratamiento Si el paciente esta hipotenso, presenta dolor torcico o esta en insuficiencia cardiaca severa, la cardioversin es el tratamiento de eleccin; si no presenta compromiso hemodinmico, puede ser tratado farmacologicamente con diltiazem, verapamil, bloqueantes como se describen ms adelante, en el protocolo de taquicardia Fibrilacin auricular (fig 8) La fibrilacin auricular, es una arritmia supraventricular, que se produce como resultado de la presencia mltiples reas de reentrada en la aurcula o de mltiples reas de focos ectpicos que bombardean al nodo AV, l cual fisiolgicamente es incapaz de conducir todos los impulsos a los ventrculos. La fibrilacin auricular puede estar asociado a sndrome del nodo sinusal enfermo, hipoxia, pericarditis, insuficiencia cardiaca congestiva y otras causas

Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: El ritmo irregular 2. Frecuencia: Depende de la respuesta ventricular, puede ser adecuada (entre 60 y 100/min), lenta (<60/min) o rpida (>100/min) 3. Ondas P: No son evidentes, la lnea de base es catica y la actividad auricular esta representada por ondas de fibrilacin 4. Intervalo PR: Intervalo PR ausente 5. Complejos QRS: Complejos "QRS" dentro de limites normales (<0.12 segundos de duracin)

Figura 8

Tratamiento El control de la frecuencia ventricular es la meta inicial, usando medicamentos como diltiazen, verapamil, bloqueantes o digoxina. La cardioversin farmacolgica puede ser intentada con procainamida o quinidina, despus de un periodo de anticoagulacin. La cardioversin elctrica es la tercera opcin, despus del control de la frecuencia y la cardioversin farmacolgica. Solamente realizaremos cardioversin elctrica de entrada a pacientes sintomticos y si la fibrilacin es de aparicin reciente (1 a 3 das). Si el paciente esta hemodinamicamente inestable debe ser tratado con cardioversin elctrica, como se describe ms adelante, en el protocolo de taquicardia y cardioversin Taquicardia ventricular (fig 9) La taquicardia ventricular, es creada por tres o ms complejos ventriculares prematuros en sucesin a una frecuencia mayor de 100 latidos por minuto. Las ondas P a menudo no se ven debido a que estn incluidas en los complejos QRS; cuando son visibles, no guardan relacin aparente con los complejos QRS. El marcapaso est situado en un foco ectpico en el ventrculo. Los QRS son distorsionados, anchos (> 0,12 seg.) abigarrados. La TV es una arritmia muy seria y peligrosa, que puede dar lugar a fibrilacin ventricular (FV) y ocasionar por s misma una reduccin marcada del gasto cardaco e incluso ausencia de pulso, la TV esta asociada con la presencia de enfermedad arterial coronaria, particularmente con IM, trastornos electrolticos, aumento del tono simptico, intoxicacin digitalica.

Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: El ritmo regular 2. Frecuencia: Frecuencia ventricular esta entre 150 - 250 latidos por minuto. Si la frecuencia es <150 es referida como lenta. Si la frecuencia es >250 se le llama flutter ventricular 3. Ondas P: No son evidentes 4. Intervalo PR: Intervalo PR ausente 5. Complejos QRS: Complejos "QRS" anchos y aberrantes (>0.12 segundos). Las ondas T toman posicin opuesta a las ondas R

Figura 9

Tratamiento La taquicardia ventricular cuando es sostenida y el paciente esta hemodinamicamente estable, es tratado inicialmente con lidocana. Ver protocolo de taquicardia, si el paciente esta hemodinamicamente inestable trtese como fibrilacin ventricular, ver protocolo Fibrilacin ventricular (fig 10) Es la causa ms comn de muerte sbita de origen cardaco, es un ritmo ventricular catico, usualmente como resultado de mltiples circuitos de reentrada dentro de los ventrculos. Esta arritmia es caracterizada por una total desorganizacin de la actividad elctrica del corazn. No hay despolarizacin o contraccin del corazn, no hay por lo tanto gasto cardiaco. La fibrilacin ventricular es debida casi siempre a zonas irregulares de hipoperfusin en el miocardio (isquemia miocrdica focal, transitoria) Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: El ritmo catico, irregular 2. Frecuencia: No puede ser determinada, no ondas que medir 3. Ondas P: No son evidentes 4. Intervalo PR: No hay intervalos 5. Complejos QRS: No son evidentes

Figura 10

Tratamiento El tratamiento inicial siempre es desfibrilacin, solamente la desfibrilacin provee el tratamiento definitivo, ver protocolo de fibrilacin ventricular.

BRADIARRITMIAS
DEFINICIN Las bradiarritmias son arritmias que se caracterizan por producir frecuencias cardacas menores de 60 latidos por minutos; de acuerdo a su mecanismo de produccin se clasifican en: 1) Por disminucin del automatismo: Bradicardia sinusal Ritmo de escape 2) Por bloqueo cardaco: Bloqueo AV de 1er. grado Bloqueo AV de 2do. grado Bloqueo AV de 3er. grado

Bradicardia sinusal (fig 11) Esta es caracterizada por una reduccin de la frecuencia de despolarizacin de las aurculas, por disminucin de descarga del nodo sinusal, cuando la frecuencia cardaca es inferior a 50 por minuto, pueden estar reducidos el gasto cardaco, la presin de perfusin coronaria y la estabilidad elctrica, y provocarse C.V.P. (contracciones ventriculares prematuras). La bradicardia puede ser por: Enfermedad intrnseca del nodo sinusal Aumento del tono parasimpatico o disminucin del tono simptico Por medicamentos (digital, propranolol, quinidina) Hallazgo normal en individuos entrenado (atletas) Variante normal Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: El ritmo (Intervalos RR son regulares y constantes) 2. Frecuencia: Frecuencia <60 latidos por minuto 3. Ondas P: Ondas "P" normales, preceden a cada complejo "QRS"

4. Intervalo PR: Intervalo PR dentro de limites normales(0.12 0.20 segundos de duracin) y constantes 5. Complejos QRS: Complejos "QRS" dentro de limites normales (<0.12 segundos de duracin)

Figura 11

Tratamiento Ninguno si la presin arterial es normal, el paciente est despierto y no hay CVP. Bloqueo de primer grado (fig 12) El bloqueo AV de 1er. grado puede estar causado por lesin de la unin AV, toxicidad por digital, quinidina, procainamida, hiperkalemia e infarto cardiaco especialmente de cara inferior. Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: El ritmo (Intervalos RR son regulares y constantes) 2. Frecuencia: Depende del ritmo de base 3. Ondas P: Ondas "P" normales, preceden a cada complejo "QRS" 4. Intervalo PR: Intervalo PR >0.20 segundos de duracin 5. Complejos QRS: Complejos "QRS" dentro de limites normales (<0.12 segundos de duracin)

Figura 12

Tratamiento El tratamiento no es necesario, cuando no se presentan sntomas

Bloqueo de segundo grado Mobitz I (Wenckebach) (fig 13) Es un bloqueo intermitente, que ocurre ms frecuentemente a nivel del nodo AV, se caracteriza por la interrupcin intermitente en la conduccin supraventricular hacia los ventrculos. Se presume que es secundario a lesin isqumica del nodo AV, haciendo que este se fatigue ms rpidamente que lo normal. La fatigabilidad del nodo AV se va haciendo cada vez mayor durante cada impulso que los recorre, hasta que uno de stos no es capaz de ser conducido hacia los ventrculos (latido bloqueado). Este periodo de bloqueo provee un descanso a los tejidos de conduccin, permitiendo que el nuevo impulso sinusal se conduzca. Su causa tpica es isquemia al nivel de la unin AV, adems de aumento del tono simptico, uso de medicamentos (digital, propranolol, diltiazem o verapamil). Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: El ritmo auricular usualmente es regular, el ritmo ventricular es usualmente irregular por el progresivo acortamiento de los intervalos RR antes de que uno de los complejos QRS no sea conducido 2. Frecuencia: La frecuencia auricular no es afectada, pero la frecuencia ventricular es ligeramente ms lenta que la auricular, ya que uno de los complejos QRS no se conduce 3. Ondas P: Ondas "P" normales, hay ms de una onda P por cada complejo "QRS", ya que algunos complejos no se conducen 4. Intervalo PR: El intervalo PR se prolongan progresivamente hasta no conducir los complejos QRS, despus del bloqueo el ciclo comienza nuevamente 5. Complejos QRS: Complejos "QRS" dentro de limites normales (<0.12 segundos de duracin

Figura 13

Tratamiento Tratamiento especifico es raramente necesario, a menos que signos y sntomas severos. Debe tratar de identificarse las causas del bloqueo. Vea el protocolo correspondiente a bradicardia

Bloqueo de segundo grado Mobitz II (fig 14) Este trastorno de conduccin se asocia ms frecuentemente con IM de cara anterior, y se origina por lesin isqumica infranodal (dentro del tronco de His o en una de sus ramas) Este bloqueo grave y puede progresar rpidamente a bloqueo AV completo (bloqueo cardaco de 3er grado) o asistolia. Adems, si el bloqueo AV de segundo grado se acompaa de frecuencias ventriculares lentas, el gasto cardaco puede verse reducido. Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: El ritmo auricular usualmente es regular, el ritmo ventricular es regular o irregular dependiendo s la relacin de conduccin (2:1; 3:1 o 4:1) es constante o variable (la onda P bloqueada se alterna cada 2,3,4 o ms ondas P conducidas 2,3,4:1) 2. Frecuencia: La frecuencia ventricular es ms lenta que la auricular y es usualmente bradicardica 3. Ondas P: Ondas "P" normales, hay ms de una onda P por cada complejo "QRS", ya que algunos complejos no se conducen 4. Intervalo PR: El intervalo PR es constante o fijo por los complejos QRS que conduce, puede ser >0.20 segundos 5. Complejos QRS: Complejos "QRS" dentro de limites normales (<0.12 segundos de duracin

Figura 14

Tratamiento Vea el protocolo correspondiente a bradicardia, debe haber indicacin clnica para suministrar tratamiento Bloqueo de tercer grado (fig 15) Llamado tambin bloqueo AV completo, es la ausencia de conduccin entre las aurculas y los ventrculos. El nodo sinusal es el marcapasos de las aurculas, pero los impulsos procedentes del mismo resultan bloqueados al nivel de la unin AV y no pueden alcanzar los ventrculos, los cuales son estimulados por un marcapasos diferente, situado en la unin AV o por debajo de sta (ritmo idioventricular). Cuando ms baja sea localizacin del marcapasos ventricular, ms lento ser la frecuencia ventricular y ms abigarrados los complejos QRS. Las causas de bloqueo AV completo son muchas e incluye las misma que producen los bloqueos de primer y segundo grado, pero en su forma ms avanzada. En personas de la tercera edad se produce como resultado de la degeneracin crnica del sistema de conduccin.

Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: El ritmo auricular y el ventricular son regulares 2. Frecuencia: La frecuencia ventricular es menor de lo normal (<60 latidos por minuto), mientras que la frecuencia auricular esta dentro de limites normales 3. Ondas P: Hay ms ondas "P" que complejos "QRS" 4. Intervalo PR: No hay relacin entre ondas P y los complejos QRS. Pero la distancia entre las P-P y los QRS-QRS son constantes 5. Complejos QRS: Pueden ser normales (s el marcapasos se encuentra en la unin) o anchos (s el marcapasos se encuentra en el ventrculo)

Tratamiento Vea el protocolo correspondiente a bradicardia, los medicamentos a usar son atropina, infusin de catecolaminas (dopamina o adrenalina), colocacin de marcapasos externo o transvenoso Extrasstoles auriculares (fig 16) Producidas por un impulso que se origina en un foco ectpico situado en alguna porcin de las aurculas o de la unin AV, distinto del nodo S.A., este impulso interrumpe la conduccin normal, sin crear pausa compensadora, por lo tanto la prxima onda P aparecer ms rpida, como si no se hubiera interrumpido la conduccin normal del impulso cardiaco, esto quiere decir que la duracin de dos ciclos, incluyendo el complejo prematuro, es menor que la suma de dos ciclos normales. En individuos normales pueden producirse por: Estrs, cafena, tabaco o alcohol Medicamentos simpaticomimeticos Insuficiencia cardiaca, isquemia miocardica Intoxicacin digitalica Enfermedad pulmonar bronco obstructiva crnica Hallazgo normal Si son frecuentes, sugieren la existencia de una cardiopata orgnica y puede dar lugar a taquicardias auriculares. Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: Ritmo irregular, intervalos RR irregulares, la aparicin del complejo auricular prematuro interrumpe la regularidad del ritmo preestablecido 2. Frecuencia: Depende del ritmo de base 3. Ondas P: La forma de la onda P del complejo prematuro, difiere de las otras ondas P del ritmo de base. La localizacin del foco ectpico, dar la

Figura 15

forma de la onda P, mientras ms cerca del nodo sinusal, ms se parecer a una onda P normal, mientras ms alejado del nodo sinusal, mayor alteracin de la morfologa de la P estar presente 4. Intervalo PR: El intervalo PR puede ser normal, corto, prolongado o ausente, y esto depender de la conduccin del impulso hacia los ventrculos por el nodo AV 5. Complejos QRS: Complejos "QRS" dentro de limites normales (<0.12 segundos de duracin

Figura 16

Tratamiento No se requiere tratamiento, a menos que se presenten signos y sntomas. Extrasstoles ventriculares (fig 17) Producidas por un impulso que se origina es un foco ectpico situado en uno de los ventrculos, este impulso interrumpe la conduccin normal, lo que produce una despolarizacin no simultanea, sino secuencial de los ventrculos, adems, la conduccin ocurre mas lentamente en el miocardio que en las fibras especializadas de conduccin, el resultado es un complejo QRS ancho >012 seg y aberrante, la secuencia de repolarizacin esta tambin alterada, producindose un segmento ST y onda T en direccin opuesta al complejo QRS. Se presentan adems otras caractersticas: Se caracterizan por la aparicin prematura de un complejo "QRS" anormal (aberrante) con duracin mayor al complejo dominante, generalmente superior de 0.12 seg El complejo "QRS" aberrante va precedida de onda "P" La onda "T" suele ser grande y de direccin opuesta a la defleccin principal del "QRS" Despus de una extrasstole ventricular suele haber una pausa compensadora En ocasiones no produce pausa compensadora y se denominan "INTERPOLADAS" MONOMORFICAS: Tienen la misma morfologa en una derivacin del ECG POLIMORFICAS: Tiene diferente morfologa en una derivacin del ECG BIGEMINISMO: Cuando se alterna un latido normal con uno prematuro TRIGEMINISMO: Cuando se alternan 2 latidos normales con uno prematuro

 Cuando aparecen dos extrasstoles ventriculares sucesivas se denominan en "PAR o PAREJAS" Cuando aparecen tres extrasstoles o ms sucesivas se denomina "TAQUICARDIA VENTRICULAR" Caractersticas electrocardiogrficas 1. Ritmo: Ritmo irregular 2. Frecuencia: Depende del ritmo de base 3. Ondas P: La forma de la onda P del complejo prematuro, difiere de las otras ondas P del ritmo de base. La localizacin del foco ectpico, dar la forma de la onda P, mientras ms cerca del nodo sinusal, ms se parecer a una onda P normal, mientras ms alejado del nodo sinusal, mayor alteracin de la morfologa de la P estar presente 4. Intervalo PR: El intervalo PR puede ser normal 5. Complejos QRS: Complejos "QRS"
Figura 17

Tratamiento Pueden producirse CVP ocasionales en personas normales. Sin embargo, en el contexto de un IAM, los CVP indican un aumento de la irritabilidad ventricular y deben ser tratados. Ciertos tipos de CVP son particularmente preocupantes debido a su tendencia a progresar a taquicardia ventricular (TV) o fibrilacin ventricular (FV) Actividad elctrica sin pulso La actividad elctrica sin pulso, es la presencia de algn tipo de actividad elctrica, otra diferente a la fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular, pero no puede detectarse pulso en ninguna arteria Caractersticas electrocardiogrficas Cualquiera actividad elctrica, que falla en generar un pulso palpable, es una actividad elctrica sin pulso Tratamiento Debe de buscarse las posibles causas y tratar la causa subyacente. Tratamiento inespecifico incluye el uso de adrenalina y si la frecuencia es baja, el uso de atropina como se indica en el protocolo de actividad elctrica sin pulso

Asistolia (fig 18) Representa la total ausencia de actividad elctrica de los ventrculos, ya que no hay despolarizacin de los ventrculos, no hay contraccin de los mismos. Esto pude ocurrir como un evento primario de un paro cardiorespiratorio, o puede aparecer posterior a una fibrilacin ventricular o actividad elctrica sin pulso. Caractersticas electrocardiogrficas Hay ausencia completa de la actividad elctrica, algunas veces pueden a parecer ondas P o complejos QRS (latidos agnicos) que aparecen erraticamente.

Figura 18

Tratamiento Use adrenalina, atropina y busque las posibles causas y trates la causa subyacente. Vea protocolo de asistlia

CARDIOPATIA ISQUEMICA
De cada 4 muertes en Venezuela, una es debida a Cardiopata Isquemica, y la mitad de ellas se debe a infarto al miocardio; a pesar del advenimiento de las unidades de cuidados coronarios la mortalidad global no ha experimentado cambios sustanciales ya que la misma es fundamentalmente prehospitalaria1. Formas clnicas de la cardiopata Isquemica: - Infarto del miocardio - Angina - Muerte sbita

INFARTO DEL MIOCARDIO DEFINICIN3 El desarrollo de necrosis como consecuencia de isquemia miocrdica define al infarto del miocardio, ocasionada por una oclusin de una arteria coronaria o una disminucin transitoria del flujo coronario. La sobrevida de los pacientes con infarto del miocardio est determinada por lo eventos que ocurren durante las primeras 4 horas de iniciado el ataque cardaco. FISIOPATOLOGIA3 El substrato de la isquemia y del infarto es la enfermedad coronaria o cardiopata Isquemica, definida por la O.M.S. como " el dao miocrdico debido a un desbalance entre el flujo coronario y los requerimientos miocrdicos de oxgeno causados por cambios en la circulacin coronaria", los cambios en la circulacin coronaria son debido a dos condiciones: - La obstruccin ateroesclertica, fija, de las arterias coronarias, y - La obstruccin dinmica, por espasmo, de las misma Se plantea la existencia de oclusin por trombosis coronaria, demostrada en estudios angiogrficos realizados en etapas tempranas del evento agudo. Los mecanismos por los cuales se precipitan los eventos que llevan a la trombosis son todava especulativos. Sin embargo, los investigadores han podido identificar ciertos factores que parecen jugar un papel importante: la fisura de la placa ateromatosa, la hipersensibilidad a un estimulo vasoconstrictor que lleva al espasmo coronario, la presencia de una estenosis crtica que reduzca la luz del vaso ms all del 70% con la consiguiente produccin de turbulencia que favorece la IM Transmural agregacin plaquetaria, y el IM Subendocardico desplazamiento del equilibrio trombosis/trombolisis hacia trombosis. El tiempo es el determinante primario del desarrollo de necrosis miocrdica. Es decir, la necrosis es dependiente de la duracin de la oclusin coronaria y de la subsecuente isquemia miocrdica. Cuando sta se mantiene durante 40 minutos o menos, no se produce necrosis y los cambios isqumicos son reversibles, aun cuando la reversibilidad guarda relacin inversa con la duracin de la isquemia. Si la isquemia persiste por ms de 40 minutos y menos de 3 - 4 horas, se desarrolla necrosis, que se localiza en el endocardio. Si la isquemia persiste por ms de 6 horas, la necrosis se extiende desde el endocardio hasta las capas superficiales epicrdicas. Se produce un infarto transmural. Al infarto del endocardio, infarto subendocrdico, se le considera tambin, infarto incompleto. El infarto transmural es un infarto completo.

SNTOMAS Se puede presentar con historia tpica o atpica de dolor torcico; es decir, tpica cuando se est en presencia de un dolor torcico intenso, prolongado, ms de 30 minutos, de carcter variable, frecuentemente opresivo o urente, irradiado a hombro o brazo izquierdo, cuello, mandbula, brazo derecho, con sensacin de muerte inminente, y que requiere de la administracin de opiceos para su alivio. Atpica cuando falta el dolor, y bien puede o no existir ningn sntoma, o presentarse con manifestaciones variables: sncope, edema agudo de pulmn, entre otras. SIGNOS - Taquicardia - Bradicardia - Arritmias - Hipotensin - Palidez - Sudoracin - Vmitos Signos electrocardiogrficos inequvocos: ondas Q o QS persistente con alteraciones evolutivas de la repolarizacin ventricular (ST - T), y/o elevacin enzimtica inequvoca: el cambio temporal de los niveles de la CPK MB (banda miocrdica de la CPK), SGTO (transaminasa oxalactica), y la LDH (deshidrogenasa lctica) y sus isoenzimas. DIAGNOSTICO El diagnostico definitivo se logra con: - Historia tpica o atpica - Cambios en el electrocardiograma - Cambios en enzimas sricas ANGINA DE PECHO DEFINICIN La angina de pecho tpica o angor, es un cuadro de dolor torcico, de localizacin retroesternal, que aparece con los esfuerzos y las emociones (como consecuencia de una disminucin de la cantidad de oxigeno que requiere el corazn en ese momento) y desaparece, al cabo de 3 a 5 minutos, con el reposo o la administracin de nitroglicerina (o nitratos (ISORDIL)) sublingual. La angina de pecho atpica son las que tienen dos de las tres caractersticas.

Das

MUERTE SBITA DEFINICIN La muerte sbita por paro cardaco primario definida como "la muerte inesperada, no traumtica, no autoinfligida, en pacientes con o sin enfermedad preexistente, que fallecen durante la primera hora del comienzo del evento terminal" es la complicacin ms frecuente y ms temible de la fase aguda del infarto. En el 80% de los pacientes que sufre un paro cardaco, el substrato es una arritmia cardaca, la fibrilacin ventricular primaria, debida a alteraciones electrofisiolgicas producidas por la isquemia miocrdica. La incidencia de fibrilacin ventricular primaria que complica al infarto del miocardio, ocurre 25 veces ms frecuentemente durante las primeras 4 horas del comienzo de la isquemia y el riesgo sigue presente hasta 48 horas despus del ltimo episodio de isquemia miocrdica documentada.

INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardaca representa la falla por parte del corazn para suministrar un adecuado flujo sanguneo, y por tanto nutrientes y oxgeno a los tejidos, y significa una insuficiencia relativa o absoluta del corazn como bomba (falla de bomba)4. ETIOLOGA5. Las causas comunes de insuficiencia cardaca son: sobrecarga crnica de presin (hipertensin sistmica, estenosis valvular artica), sobre carga de volumen (insuficiencia valvular, fstulas arteriovenosas), restriccin del llenado ventricular (pericarditis constrictiva, miocardiopata restrictiva, estenosis mitral), falla miocrdica (infarto de miocardio, distintas miocardiopatas) y arritmias. DIAGNOSTICO6. El diagnostico es clnico y se basa en: 1) sntomas de congestin, entre ellos retencin de lquidos, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia y disnea de esfuerzo; 2) sntomas de gasto cardiaco disminuido, como fatiga, confusin, extremidades fras y hmedas y mala tolerancia al ejercicio; 3) anomalas de la exploracin fsica, entre ellas congestin pulmonar, ritmo de galope, edema perifrico, reflujo hepatoyugular y ascitis. El manejo de la insuficiencia cardaca debe investigarse causas especficas (por ejemplo; arritmias, infarto de miocardio) con anamnesis y examen fsico; es decir, se debe investigar cuidadosamente las causas precipitantes de la insuficiencia cardaca, sobre todo en aquellos pacientes en los que este cuadro representa la primera evidencia clnica de enfermedad, en pacientes conocidos cardipatas y que sufren un deterioro o descompensacin aguda y en pacientes que no responden a la terapia convencional.

Las causas precipitantes de insuficiencia cardaca ms frecuentes son: Crisis hipertensiva Infarto de miocardio Embolismo pulmonar Infecciones Arritmias Tirotoxicosis Anemia Miocarditis Endocarditis bacteriana Administracin de medicamentos Desarrollo de enfermedad que retiene liquido (Insuficiencia renal)

La emergencia aguda de la insuficiencia cardaca est representada por el cuadro de edema agudo de pulmn, por insuficiencia cardaca izquierda.

CRISIS HIPERTENSIVA
Las crisis hipertensivas deben ser reconocidas y tratadas rpidamente ya que representan una seria amenaza para el funcionamiento de rganos y para la vida. La posibilidad de que en un paciente ocurra una emergencia hipertensiva depende en gran medida del grado y de la rapidez con que se produce la elevacin de la tensin arterial. Ascensos marcados de la presin arterial diastolica pueden estar presentes por largos perodos de tiempo en pacientes asintomticos, sin evidencias de un dao severo de los rganos blancos o de una amenaza inmediata para la vida del paciente. DEFINICIN La hipertensin arterial: Se define como una presin arterial sistlica de 140mm Hg o mayor, una presin arterial diastlica de 90mm Hg o mayor, o estar tomando frmacos antihipertensivos. Crisis Hipertensiva8: Se define como la elevacin brusca de la presin arterial, la gravedad de la crisis hipertensiva se correlaciona no solo con los niveles absolutos de presin arterial, sino con la velocidad de instauracin, ya que los mecanismo autorreguladores no disponen, en estos casos, de tiempo suficiente para la adaptacin. CLASIFICACIN8,9,10 Desde el punto de vista prctico y para tratar de establecer las prioridades teraputicas, las crisis hipertensivas pueden ser clasificadas en dos grandes grupos: -. Urgencias Hipertensivas: Incluye elevaciones de la P.A., sin dao sobre los rganos blanco, con poco riesgo de complicaciones inmediatas y un relativo buen pronstico. El paciente puede presentar algunos sntomas como: cefalea, visin borrosa, palpitaciones o debilidad.

-. Emergencias Hipertensivas: Incluye elevaciones de la P.A., con evidencia de dao severo sobre rganos blanco, progresivo y de reciente aparicin; asociada a ciertas condiciones clnicas: A.C.V., Hemorragia Subaracnoidea, Encefalopatia Hipertensiva, Diseccin Artica Aguda, Hipertensin inducida por el embarazo (Pre-eclamsia, Eclamsia), otras, e.t.c.. Son de peor pronstico en relacin a la urgencia hipertensiva TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS En el manejo de las crisis hipertensivas deben seguirse una serie de pasos: 1-. Todos los pacientes con emergencias hipertensivas deben ser hospitalizados preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos. Los pacientes con urgencias hipertensivas pueden ser tratados en el servicio de emergencia y no necesariamente ameritan hospitalizacin. 2-. Los pacientes debern ser evaluados rpidamente a travs de la historia clnica y el examen fsico, poniendo especial nfasis en determinar la duracin de la H.T.A., el grado de control reciente y la utilizacin previa de regmenes medicamentosos o la presencia de enfermedades concurrentes. Los estudios para clnicos no deben retardar el comienzo de la teraputica que debe iniciarse inmediatamente despus de identificar la presencia de la crisis hipertensiva. 3-. Seleccionar un rgimen antihipertensivo apropiado. Las drogas ideales para tratar las crisis hipertensivas deben reunir las siguientes propiedades: a.- Comienzo inmediato de accin (minutos) b.- Reducir suavemente la presin arterial en forma predecible y fcilmente titulable. c.- Estar libres de efectos adversos que pudieran exacerbar la condicin en tratamiento o enmascarar secuelas o complicaciones. d.- Una vez estabilizado el paciente debe iniciarse un rgimen antihipertensivo crnico que va a modificarse gradualmente y debe ser individualizado segn las caractersticas del paciente. DROGAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS8,9,10 En general, en el tratamiento de las emergencias hipertensivas se emplean medicamentos por va parenteral, de rpida accin y que permitan controlar la P.A. minuto a minuto. Las urgencias hipertensivas pueden tratarse con drogas que acten rpidamente administradas por va oral. DROGAS A USAR EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS Nifedipina (Adalat): La nifedipina es eficaz para reducir la P.A. y ha sido extensamente estudiada en el tratamiento de urgencias y emergencias hipertensivas. Administrada por va oral, sublingual o rectal produce una rpida, predecible y consistente reduccin de P.A. , con pocos efectos adversos y una duracin de 3 -5 horas. La posibilidad de predecir una reduccin del 25% en la P.A., con una dosis de 10 mg sublingual la colocan como un medicamento til en

el tratamiento de las crisis hipertensivas. Pueden ser particularmente til en el subgrupo de pacientes con crisis hipertensiva asociada con angina o insuficiencia cardaca. La administracin no parenteral de la nifedipina es simple, eficaz, de bajo costo, y reduce la necesidad de monitoreo hemodinmico invasivo y frecuentemente la hospitalizacin. La nifedipina es usualmente usada administrada por va sublingual (10-20 mg.), con inicio de su accin a los 5 -10 min. y un efecto mximo en 20 -30 min. La duracin total es de 4 - 6 horas y no es afectada por la va de administracin. Entre sus efectos adversos tenemos cefalea, palpitaciones, enrojecimiento facial, hipotensin, debilidad y sequedad de mucosas. Captopril (Capoten): Es un inhibidor competitivo de la enzima convertidora de angiotensina. Ha sido utilizado exitosamente en el tratamiento de crisis hipertensivas por va oral y sublingual. La dosis por va oral o sublingual inicial es de 25 mg., con una duracin de su efecto de 2 - 3 horas.

EDEMA AGUDO DE PULMN

DEFINICIN7. Se denomina edema agudo de pulmn a la acumulacin de lquido en los pulmones ocasionado por disfuncin cardiaca, inhalacin de humo y otros txicos, gran altitud, lesiones del sistema nervioso central, traumatismo, exceso de hidratacin y aspiracin de vmitos. ETIOLOGA. Podemos considerar dos etiologas a saber: 1.- Cardaca 2.- No cardaca Cardaca, se produce por la incapacidad del ventrculo izquierdo para expulsar una cantidad normal de sangre lo cual produce una acumulacin del contenido lquido en el intersticio y/o alvolo pulmonar. Ejemplos: infarto agudo de miocardio provoca a menudo edema pulmonar, as como la hipertensin arterial sistmica, la insuficiencia artica y mitral, por falla del ventrculo izquierdo. No cardaca, el edema agudo de pulmn por causas no cardacas se caracteriza por no presentar una insuficiencia ventricular izquierda. Dentro de las etiologas no cardacas tenemos: - lesiones del sistema nervioso central - traumatismo - aspiracin de contenido gstrico - elevadas altitudes - inhalacin de humo - inhalacin de txico - reacciones transfusionales - infecciones - enfermedades renales (insuficiencia renal)

SNTOMAS Y SIGNOS. Ansiedad, sensacin de ahogo, disnea de esfuerzo, ortopnea, piel fra hmeda, cianosis, tensin arterial ligeramente elevada, pulso rpido y filiforme, frecuencia respiratoria entre 30 a 40 respiraciones por minuto, tos con expectoracin blanquecina al inicio y cuando ya se ha instalado sea hace hemoptoica (color rosado), las venas del cuello estn distendidas, al examen del trax conseguimos crepitantes y roncus en el campo pulmonar, la auscultacin del corazn encontramos ritmo de galope. CONDUCTA. En edema de origen cardaco: 1.- Oxigenacin a razn de 4 litros por minuto, con mscara 2.- Ventilacin asistida con mscara y baln autoinsuflable de ser necesario. 3.- Posicin del paciente sentado con los pies colgando. 4.- Colocar 3 torniquetes y rotar cada 15 minutos. ` 5.- Morfina, debe ser indicada por el mdico, en dosis de 5 a 10 mg. I.V.. 6.- Diurtico (lasix), a razn de 20 a 40 mg. I.V.. 7.- Control de signos vitales cada 5 minutos. En edema de origen no cardaco: 1.- Oxgeno con mscara 2.- Ventilacin asistida con mscara y baln autoinsuflable de ser necesario. 3.- No al uso de morfina, lasix y torniquete. 4.- Tomar una venoclisis. 5.- Control de signos vitales.

Capitulo IV

Emergencias Respiratorias

Insuficiencia Respiratoria Asma E.P.B.O.C. "....la sangre tiene su origen y depsito, y el obrador de su extrema perfeccin en el corazn y los pulmones." William harvey

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

La funcin principal del sistema respiratorio consiste en garantizar un intercambio adecuado de oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2). En este sistema se distinguen: 1)pulmones, que son el rgano de intercambio gaseoso y 2) la bomba que lo ventila. Esta ultima comprende la caja torcica y el abdomen, los msculos respiratorios y elementos del sistema nervioso central y perifrico. La insuficiencia respiratoria aparece cuando fracasa uno o ms de los componentes del sistema respiratorio y no se cumplen las dos funciones del intercambio gaseoso. El fracaso del intercambio gaseoso por los pulmones suele producir hipoxemia, asociada a normocapnia o hipocapnia; el fracaso de la bomba respiratoria produce hipoventilacin que se manifiesta fundamentalmente como hipercapnia, y en menor grado hipoxemia1.

DEFINICIN Es la incapacidad del pulmn para mantener una oxigenacin normal, para cada individuo en particular, tomando en cuenta la edad, presin baromtrica y la no existencia de cortocircuito de derecha a izquierda. DIAGNOSTICO1,3 Se requiere un alto grado de sospecha y un anlisis inmediato de los gases sanguneos arteriales. El diagnostico de la IRA se basa en el resultado de este anlisis; PO2 < 50 mmHg y PCO2 >50 mmHg. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS La IRA se puede clasificar como insuficiencia de la oxigenacin o insuficiencia de la ventilacin. Insuficiencia de la oxigenacin: La transferencia de oxigeno desde el espacio alveolar a la sangre capilar pulmonar se modifica por: 1) la presin parcial de oxgeno en el alvolo. 2) la difusin del oxgeno a travs de la membrana alvolo capilar y 3) la relacin existente entre la ventilacin alveolar y la perfusin capilar. En la IRA los mecanismos ms frecuentes de hipoxemia son las alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin y los shunt intrapulmonares derecha - izquierda. Proporcin ventilacin/perfusin. El volumen de sangre que perfunde una zona dada del pulmn debe ser adecuada para el volumen de ventilacin de dicha zona, para que se produzca una buena oxigenacin pulmonar de la sangre venosa sin una ventilacin excesiva y onerosa. Las regiones con una relacin ventilacin/perfusin alta (ej: despus de una embolia pulmonar disminuye la perfusin) estn excesivamente ventiladas, y el volumen de gas que no participa en el intercambio gaseoso es denominado espacio muerto fisiolgico. Recprocamente, las regiones con una mala ventilacin pero con una perfusin adecuada (ej: atelectasias) reciben ms sangre de la que pueden oxigenar de forma adecuada, lo que permite que entre a las venas pulmonares sangre sin oxigenar (esto es los shunt intrapulmonares derecha izquierda), esto causa hipoxemia arterial. Insuficiencia de la ventilacin: Aparece en las 3 siguientes situaciones: 1)Aumento de la produccin de CO2 que no se compensa con una elevacin de la ventilacin (hiperventilacin) por ej: caso de fiebre, sepsis, convulsiones y otras etiologas. 2)- Disminucin de la ventilacin por minuto total; por ej: por depresin del S.N.C., enfermedad neuromuscular o fatiga de los msculos respiratorios. Estos pacientes tienen pulmones sanos y no se tratan con O2 , la conducta a seguir es asistencia ventilatoria. 3)- Aumento de la ventilacin del espacio muerto, no compensado con un aumento de la ventilacin por minuto; suele ser la consecuencia de la fatiga de los msculos respiratorios. EXAMEN FSICO Signos vitales: La taquipnea es el hallazgo esperado en los pacientes disneicos. La ausencia de respiracin o las respiraciones lentas y superficiales deben alertar al examinador sobre insuficiencia ventilatoria aguda. El examen general se debe concentrar en la simetra del trax; evidencia de traumatismos;

empleo de los msculos accesorios de la respiracin, que sugiere obstruccin de la va area; la auscultacin puede revelar sibilancias que indica broncoespasmo, que se asocia con asma o, en ocasiones con edema de pulmn; dolor o debilidad muscular, que sugiere neuropata o miopata. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La causa (ej: neumotrax, obstruccin de las vas areas o sobre carga de lquidos) debe ser identificada y especficamente tratada, si no es inmediatamente evidente, o si el tratamiento no es efectivo para eliminar la I.R.A. esta indicado el control de la va area y el apoyo ventilatorio. El apoyo ventilatorio se realiza a travs de la respiracin artificial, que es aquella que se realiza con equipos mecnicos o a travs del hombre mismo para sustituir la respiracin espontnea o tratar una I.R.A.. Indicaciones para la respiracin artificial4: 1. Paro cardiorespiratorio 2. Parlisis respiratoria: a. Central por: 1. Narcticos e hipnticos 2. Hipoxia cerebral 3. Hipertensin endocraneana b. Perifrica: 1. Paraplejia traumtica 2. Uso de relajantes musculares 3. Miastenia gravis

3. Insuficiencia respiratoria: a. Status asmtico b. Neumona c. Traumatismo craneoenceflico d. Traumatismo del trax e. Edema pulmonar f. Shock g. Quemaduras de vas areas h. Aspiracin bronquial 4. Insuficiencia circulatoria Mtodos de respiracin artificial 1.- Respiracin boca a boca 2.- Respiracin boca nariz 3.- Respiracin boca a dispositivos de ventilacin tubo Mayo u orofaringeo y mascara 4.- Respiracin con baln autoinsuflable (Ambu) 5.- Respiracin en pacientes intubados con respiradores

ASMA
El asma es una enfermedad crnica que se caracteriza por inflamacin en la va area e hiperreactividad del rbol traqueobronquial a diferentes estmulos, con la consiguiente obstruccin (estrechamiento) de la va area, de intensidad variable. El estrechamiento produce obstruccin para el flujo de aire pero es reversible en forma espontnea o con tratamiento. Los ataques de asma varan en gravedad desde los episodios leves que se autolimitan, hasta las emergencias agudas capaces de terminar en la muerte. FISIOPATOLOGIA5 En el asma aguda, la obstruccin bronquial se debe a contraccin del msculo liso bronquial, secrecin aumentada de moco e inflamacin de la va area. Es desencadenado por estmulos tan variados como infeccin del tracto respiratorio, inhalacin de polen o sustancias qumicas, aire fro o humedad. El estrechamiento de los bronquiolos aumenta la resistencia de la va area, disminuye la velocidad del flujo gaseoso y produce atrapamiento areo. La alteracin ventilacin/perfusin conduce a la hipoxemia que en primer lugar estimula la respiracin, con el resultado de hiperventilacin evidenciada por Paco2 baja y alcalosis respiratoria aguda. En estos pacientes, a medida que la hipoxemia contina y empeora la hipertensin pulmonar secundaria puede agravar ms la alteracin ventilacin/perfusin. Aumenta el trabajo respiratorio y la fatiga contribuye a la hipoventilacin. Ante el comienzo de la insuficiencia respiratoria aguda se requiere ventilacin asistida.

Va area de dimetro normal

Va area estrecha

DIAGNOSTICO DEL ASMA Aunque no es diagnstico, el examen fsico contribuye tanto al diagnstico como a la evaluacin de la gravedad del ataque. Se espera agitacin en un paciente orientado con ataques leves a moderado en la fase temprana de los ataques graves; la somnolencia o agitacin y desorientacin son signos de insuficiencia respiratoria inminente. Signos vitales Frecuencia respiratoria. La taquipnea es el hallazgo esperado. Una frecuencia respiratoria por encima de 35/min es un signo de insuficiencia respiratoria inminente, al igual que la frecuencia respiratoria por debajo de 10/min. Frecuencia del pulso. La taquicardia es habitual; la bradicardia puede indicar paro cardiopulmonar inminente y debe poner en movimiento una reevaluacin completa del estado del paciente. Presin arterial, la presin

arterial es normal o slo presenta un leve aumento, incluso en los ataques graves. La Hipotensin indica insuficiencia cardiopulmonar, sepsis u otras complicaciones mayores. Examen del trax. El empleo de los msculos accesorios de la respiracin (cuello y msculos intercostales), es un signo de obstruccin importante. Los ataques ms leves pueden dar por resultado una retraccin intercostal muy pequea. La auscultacin suele revelar ruidos respiratorios disminuidos, una fase espiratoria prolongada y sibilancias. Un Trax silencioso se observa en la obstruccin muy grave cuando casi no existe flujo areo; no debe interpretarse errneamente como normal. TRATAMIENTO AGUDO Los objetivos teraputicos son la resolucin rpida del broncoespasmo y la prevencin de la insuficiencia respiratoria aguda. -. De forma inmediata, se debe administrar oxgeno con mascarilla nasal a razn de 2-3 lt/min (el mtodo preferido es la mascara de venturi, que administra una fraccin precisa de oxgeno inspirado), todo el oxgeno debe humidificarse para disminuir su efecto secante sobre la mucosa nasofarngea y las secreciones traqueobronquiales. -. Hidratacin. Debe alentarse la ingestin de agua, ya que puede haber una disminucin del volumen intravascular, por pedidas hdricas por las vas respiratorias. -. Terapia broncodilatadora. Las drogas broncodilatadoras constituyen el fundamento de la terapia. Tanto en el manejo agudo como en el crnico, las metilxantinas (aminofilina) y los agonista (ejemplo: berodual, salbutan, etc.) se combinan para reducir los efectos txicos y aumentar la eficacia teraputica.

ENFERMEDAD BRONCOPULMONAR PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EBPOC)

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica consiste en la obstruccin lentamente progresiva de la va area por destruccin del parnquima pulmonar o dao irreversible de las vas areas de conduccin6. Comprende 2 grandes entidades: enfisema y bronquitis crnica. El enfisema es un diagnstico histologico con correlacionesclnicas, definido como un agrandamiento permanente de los espacios areos dstales al bronquiolo no respiratorio terminal, acompaado por destruccin de las paredes alveolares. La bronquitis crnica es un diagnstico clnico con correlaciones histolgicas, definida como la produccin excesiva de esputo y la presencia de tos en la mayora de los das de un perodo mnimo de tres meses de dos aos consecutivos. La bronquitis crnica se acompaa con inflamacin, hiperplasia glandular mucosa y metaplasia epitelial.

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA6 Tanto en la enfermedad de la va area como en la del parnquima, el tabaquismo es el principal factor patgeno. La deficiencia de 1-antitripsina es una rara forma hereditaria de enfisema que se agrava con el tabaquismo. Se presume que otros contaminantes ambientales pueden contribuir a la patogenia del EPBOC. La bronquitis crnica y el enfisema suelen aparecer juntos, con un mecanismo predominante. Pocos pacientes tienen slo enfisema o slo bronquitis. La Bronquitis crnica produce obstruccin de la va area al inducir hiperplasia de las glndulas mucosas e inflamacin peribronquial. la produccin de moco en exceso conduce a un estrechamiento que aumenta la resistencia de la va area. Debido a que los cambios patolgicos no son uniformes en toda la va area, se produce una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin, que lleva a la hipoxemia. Adems, la obstruccin del flujo espiratorio en algunas reas del pulmn produce atrapamiento de areo e hiperinflacin. El Enfisema produce obstruccin de la va area por prdida de la elasticidad debida a la destruccin de las paredes alveolares. Esta prdida del soporte elstico permite que las vas perifricas sean comprimidas, con aumento de la resistencia de la va area, atrapamiento areo e hiperinflacin. Otra vez, los cambios patolgicos no son uniformes en todo el pulmn. La alteracin resultante de la relacin ventilacin/perfusin conduce a la hipoxemia. DIAGNOSTICO6 El sntoma cardinal de la EPBOC es la disnea que empeora lentamente. Las exacerbaciones agudas de la disnea ocurren en ambas entidades, a menudo desencadenadas por infeccin, asociada con tos productiva. Examen fsico: Los pacientes con obstruccin leve de la va area no tiene ningn aspecto distinto. A medida que la enfermedad progresa, la respiracin dificultosa y el uso de los msculos accesorios de la respiracin se vuelven evidentes. Signos vitales, la frecuencia respiratoria tpicamente est aumentada, con una fase espiratoria prolongada. La frecuencia del pulso puede presentar un leve aumento. Se puede presentar fiebre si existe infeccin pulmonar sobreagregada. Examen del trax: La auscultacin revela intensidad disminuida de los ruidos respiratorios con una relacin inspiratoria : espiratoria mayor de 1:2. En particular en los bronquios, pueden auscultarse roncus en las vas areas mayores como consecuencia de la secrecin de moco en exceso. Tambin pueden presentarse sibilancias. MANEJO AGUDO DE LA EPBOC6 Las exacerbaciones bruscas de la EPBOC son provocadas con mayor frecuencia por infeccin, pero tambin puede ocurrir con otros estmulos como polvo, polen, moho y cambios en la temperatura o la humedad, en especial en pacientes con vas areas hiperractivas. El objetivo del tratamiento es el alivio sintomtico y la correccin de la causa de la exacerbacin.

Broncodilatadores: Como muchos pacientes con EPBOC experimentan broncoespasmo, los broncodilatadores constituyen la forma principal del tratamiento sintomtico. Oxgeno: Las exacerbaciones agudas se asocian con hipoxemia grave debida a la alteracin de la relacin ventilacin/perfusin. Se corrige utilizando oxgeno de bajo flujo, preferiblemente con un sistema como mscara de Venturi que controla en forma precisa la fraccin de oxgeno inspirado (FiO2). El estmulo para la respiracin en muchos pacientes con EPBOC es la hipoxemia en lugar de la CO2 elevada (como sucede normalmente). Si el suplemento de oxgeno eleva demasiado la PO2, el paciente puede hipoventilar, produciendo PCO2 elevada y acidosis respiratoria aguda. Los pacientes pueden recibir con seguridad FiO2 de 24 o 28%, pero se deben controlar los gases en sangre para detectar hipoventilacin. El objetivo de la oxigenoterapia debe ser una PO2 de 60 - 70 mmHg sin una cada en el pH.

Capitulo V

Emergencias Neurolgicas

Sndrome Convulsivo Meningitis A.C.V. "Es increble con que poca lectura puede practicar medicina un mdico, pero no es increble lo mal que lo puede hacer" Sir William Osler

SNDROME CONVULSIVO
DEFINICIN4 Una convulsin es un cambio de comportamiento que ocurre en respuesta a una descarga elctrica anormal del encfalo, que habitualmente se manifiesta por sacudidas musculares bruscas, involuntarias, que generalmente abarca todo el cuerpo, mal coordinadas y de breve duracin. Es un sntoma de un trastorno enceflico subyacente. Los trastornos pueden ser transitorios, como en la hipoglicemia o la convulsin relacionada con drogas, o persistentes, como las que se asocian con cicatriz cortical postraumtica o malformacin arteriovenosa. CLASIFICACIN5 Las convulsiones pueden ser: 1.- Tnicas 2.- Clnicas 3.- Tnico-Clnicas Convulsiones tnicas: Son contracciones musculares sostenidas y sin desplazamiento. Convulsiones clnicas: Son contracciones que se repiten, suceden muy rpidamente y que dan lugar a desplazamiento de los distintos segmentos corporales. Convulsiones tnico - clnicas: Se inicia con una fase tnica y luego sigue una fase clnica, a menudo con incontinencia urinaria y mordedura de la lengua.

ETIOLOGA5 Las convulsiones tnico - clnicas pueden tener diversas causas que la originen, as tenemos: 1.- Traumatismo de crneo reciente o tardo. 2.- Epilepsia. 3.- Interrupcin brusca del tratamiento anticonvulsivante. 4.- Envenenamiento e intoxicaciones por medicamentos (antidepresivos tricclicos). 5.- Alteraciones metablicas (hipoglicemia). 6.- Alteraciones elctroliticas (hiponatremia, hipocalcemia e hipomagnesemia), insolacin. 7.- A.C.V. agudos. 8.- Tumores cerebrales y hemangiomas. 9.- Enfermedades infecciosas del Sistema Nervioso Central (encefalitis , meningitis). 10.- Alteraciones sistemicas como: encefalopata hipertensiva, insuficiencia heptica e insuficiencia renal. 11.- Toxemia gravdica (eclampsia ). SNTOMAS Y SIGNOS Las convulsiones tnico - clnicas generalizadas pueden comenzar a cualquier edad. El paciente entra en fase tnica, perdiendo la conciencia, cae al suelo, primero presenta una flexin tnica sostenida de los msculos de la cara, con desviacin de la mirada, de los msculos del cuello, tronco y extremidades, extensin tnica del cuello (con oclusin forzada de la boca), el tronco y las extremidades, esta fase dura unos 20 segundos aproximadamente. La fase clnica dura de 30 a 60 segundos, presenta movimientos clnicos del cuerpo y las extremidades, seguida por prdida del tono muscular. Durante las convulsiones se produce: 1.- Aumento de la presin arterial. 2.- Aumento de la frecuencia cardaca. 3.- Cianosis debido a que deja de respirar. 4.- Piloereccin. 5.- Se muerde la lengua. 6.- Emite espuma por la boca. El periodo post-ictal; est es el perodo que sigue a las convulsiones y se caracteriza por presentar: 1.- Relajacin muscular. 2.- Ausencia de reflejos superficiales y osteotendinoso. 3.- Dilatacin pupilar (midriasis). 4.- Relajacin de esfnteres, vesical, anal. 5.- Palidez 6.- Taquipnea 7.- Taquicardia y presin arterial alta persistente. El paciente se va despertando poco a poco en un perodo que va de 5 a 15 minutos.

CONDUCTA PREHOSPITALARIA - Evitar que se haga dao, por cada o golpe. - Mantener permeables las vas areas de ser posible, coloque una cnula de mayo que adems evita que se muerda la lengua. - Aspire las secreciones. - Administre oxgeno 5 lts/min. - Permeabilice una vena y administre solucin glucosada al 5%. - Administre diazepam i.v. bajo control mdico si persiste convulsin. - Traslade al hospital controlando signos vitales.

MENINGITIS
CONCEPTOS3 Meningitis: Inflamacin aguda de las membranas encefalomedulares (Duramadre, Aracnoides y Piamadre), de diversa etiologa, que cursa con signos de irritacin meningea, hipertensin endocraneana y alteraciones del L.C.R.. Encefalitis: Inflamacin aguda del encfalo, que se acompaa de trastornos del estado de conciencia, de la conducta y de dao neuronal. Meningismo: Signos clnicos de meningitis sin alteraciones de las meninges ni del L.C.R.. Clnicamente se aprecia gran dificultad en separar meningitis de encefalitis porque rara vez una u otra cursa aisladamente, por lo que la separacin es ms bien didctica y es preferible referirse a meningoencefalitis. CLASIFICACIN3 Segn su etiologa se clasifican en meningitis Infecciosas y no infecciosas. Infecciosas: Viral No Infecciosas: Qumicas Bacteriana A.C.V. (hemorragia Micotica subaracnoidea) Tuberculosa Parasitarias

PATOGENESIS Y FISIOPATOLOGIA3 Las vas de llegar el agente infeccioso a las meninges, son las siguientes: a.- Hematgena, b.- Linftica, c.- Continuidad. Cualquiera que sea la va de contaminacin de las meninges se produce una vasculitis, lo que lleva a una congestin y edema de capilares el cual al

generalizarse se convierte en edema cerebral e hipertensin endocraneana. Una vez en el fluido cerebro espinal, la bacteria puede ser eliminada por las vellosidades aracnoideas, o bien, pueden estar presentes en nmero suficientes para dominar al sistema y multiplicarse libremente. Posteriormente, la infeccin se extiende a travs del espacio subaracnoideo, produciendo finalmente la obstruccin del flujo normal del fluido cerebroespinal, edema cerebral, dficit neurolgico y muerte, a menos que se realice una intervencin mdica rpida, apropiada y efectiva. CUADRO CLNICO En casos de meningitis bacteriana y viral: Los sntomas clsicos de la meningitis aguda incluyen: fiebre, dolor de cabeza, fotofobia, rigidez de nuca, letargo, malestar general, alteracin sensorial, ataques convulsivos, vmitos y escalofros. Esta clnica vara o se manifiesta de acuerdo a la edad: Recin Nacido: Rechazo al alimento, Irritabilidad, Fiebre, Hipotermia, Temblor incontrolable, Cianosis perifrica, Ictericia, Mirada ausente, Vmitos, Diarrea, Fontanela abombada, Diastasis de suturas, Rigidez de nuca, Llanto agudo, etc.. < de 2 aos: Fiebre, Vmitos, Irritabilidad, Somnolencia, Convulsiones, Abombamineto de fontanela anterior, Rigidez de nuca, Signo de Kerning, Signo de Brudzinsky, otros. Preescolares y Escolares: Cefalea intensa, Vmitos en proyectil, Fiebre, Fotofobia, Rigidez de nuca, Signo de Kerning, Signo de Brudzinsky, Complicaciones de los pares craneales. DIAGNOSTICO La prioridad del diagnostico de meningitis, cualquiera que sea su etiologa es primordial para evitar muerte precoz y sus secuelas. Las bases son las siguientes: a.- Antecedentes (es importante indagar acerca de procesos infecciosos) b.- Clnica caractersticas. c.- Examen de sangre: Hematologa, V.S.G., glicemia. d.- Puncin lumbar y estudio citoquimico, micologico y bacteriano del L.C.R.. e.- Estudios especiales: inmuno - electroforesis y en cada caso en particular, T.A.C.. TRATAMIENTO Cuidados prehospitalarios: La estabilizacin y el traslado del paciente con meningitis sern dictados por su condicin. Cuando el paciente est consciente con signos vitales normales, ser suficiente la aplicacin de oxgeno y el transporte rpido al centro hospitalario, previa toma de venoclisis. Si hay alteracin del estado mental, puede ser necesario proteger, preservar una va area, los estados de shock requerir de 2 vas venosas adecuadas y administrar soluciones cristaloides, oxgeno al 100%, los ataque convulsivos por

lo general se manejan con la administracin de Diazepam en dosis de 5-10 mg. i.v., y traslado rpidamente a centro hospitalario.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

DEFINICIN1 Son todas aquellas enfermedades vasculares en las cuales uno o ms vasos del cerebro, es afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o sangramiento debido a un proceso patolgico. Utilizando una evaluacin sistemtica y una historia orientada que incorporen un conocimiento del funcionamiento de la fisiopatologa y la anatoma vascular, se logra una atencin adecuada en los pacientes con eventos neurolgicos. Esta evaluacin deber estar orientada a establecer la causa del accidente isquemico, instituir la terapia de prevencin de ACV y minimizar la invalidez neurolgica. El trmino "dficit neurolgico focal" se refiere al trastorno en una rea localizada del sistema nervioso. El accidente cerebrovascular o "ACV" normalmente describe un dficit neurolgico focal sbito que dura ms de 24 horas, como resultado de una enfermedad cerebrovascular que involucra un territorio vascular. Este trmino implica infarto cerebral que es el resultado de la isquemia en ese territorio vascular. Esto se manifiesta clnicamente como una prdida persistente de las funciones cerebrales. Estos accidentes se categorizan como ACV isquemico o hemorrgico. Aproximadamente 80% de los infartos cerebrales o "ACV" son de origen isquemico. Isqumicos Trombtico: ACV trombtico, ocurre como resultado de la oclusin trombtica de un vaso, con una incidencia de aproximadamente del 30%. La trombosis normalmente ocurre en una placa ateroesclerotica ulcerada. Emblico: El ACV emblico se considera que ocurre aproximadamente entre 20-25% ACV hemorrgico de los casos y normalmente se origina en ACV isquemico las arterias cartidas o en el propio corazn. ACV trombtico Los infartos Lacunares son el resultado de la enfermedad oclusiva de ramas arteriales ms pequeas, ms perifricas que penetran el parnquima del cerebro. stos son comunes en individuos hipertensos y es responsable de aproximadamente el 13 a 25% de todos los ACV Hemorrgicos Los eventos Hemorrgicos pueden ser subclasificados como intracerebrales o subaracnoideos y se pueden considerar como el 10-15% de los ACV.

Los dficit neurolgicos que son el resultado de la interrupcin del flujo de sangre cerebral, y la isquemia resultante pueden ser sbita, rpidamente progresiva, transitoria o permanente. Un ACV en evolucin se refiere a un dficit que empeora en de un perodo de minutos a horas. Un accidente isquemico transitorio (AIT) se define como, la prdida reversible, de la funcin neurolgica o "dficit focal neurolgico " de aparicin sbita que se resuelve completamente dentro de 24 horas. Los accidentes isqumicos transitorios involucran isquemia cerebral que afecta una rea limitada del cerebro perfundida por un sistema vascular. La mayora de los AIT se resuelven dentro de la primera hora, ocurriendo el mayor dficit neurolgico dentro de los primeros segundos a minutos del ataque. El cerebro es irrigado por una circulacin anterior y posterior. La circulacin anterior, formado por las arterias cartida, perfunden el 80% del cerebro. stas se dividen en las arterias cerebrales anteriores y medias. Esta circulacin perfunde la parte anterior del cerebro, incluso el nervio ptico, retina, lbulo frontal, parietal, y parte anterior de los lbulos temporales. El sistema posterior o vertebrobasilar que originan las arterias cerebrales posteriores, irrigan la corteza visual, el tallo y el cerebelo. Los dos sistemas forman el Polgono de Willis. La isquemia en una distribucin vascular particular puede dar lugar a signos y sntomas neurolgicos especficos, determinando as la localizacin del proceso a una regin especifica del cerebro. Sntomas basados en la circulacin cerebral Afectada Anterior (Cartida) confusin/cambios de conducta trastorno/disartria/afasia del idioma si involucra hemisferio dominante ceguera ipsilateral moncula (arteria oftlmica) dificultad contralateral del campo visual (hemianopsia homnima) debilidad/parlisis contralateral de cara y/o extremidad perdida de sensibilidad, o parestesias de cara contralateral y/o extremidad Posterior (Vertebrobasilar) ceguera parcial o ceguera en ambos campos visuales debilidad/parlisis de cara y/o extremidades parestesia de cara y/o extremidades visin doble mareos/vertigo inestabilidad, prdida de equilibrio dificultad para tragar CONDUCTA PREHOSPITALARIA Nota: El tratamiento pre-hospitalario est destinado primariamente a mejorar el flujo sanguneo y la oxigenacin cerebral.

1.- Tome signos vitales y mantenga al paciente en decbito dorsal, a menos que presente marcada hipertensin arterial, en dicho caso el paciente debe estar en posicin semisentada. 2.- Asegure la va area y administre oxgeno por mascarilla a 5 lts por minutos (1 a 2 litros por minuto si el paciente presenta EPBOC). 3.- Monitorizar el ritmo cardaco. 4.- Tome va perifrica y administre solucin glucosada al 5% a 21 gotas por minuto. 5.- Proteja el (o los) miembro (s) partico.

Capitulo VI
El dolor, al igual que la hemorragia, constituye un evento de mayor entidad en la vida de cualquier paciente. El dolor abdominal se encuentra entre los ms atemorizantes de todos, ya que para el paciente que lo experimenta abarca toda una gama de posibles catstrofes. El dolor abdominal es el signo ms frecuente en los pacientes afectos de enfermedades quirrgicas agudas del abdomen. Ante todo paciente con dolor abdominal agudo debemos establecer las siguientes prioridades: 1.- La gravedad y la urgencia de la situacin. 2.Buscar la causa desencadenante del cuadro. 3.- Discernir si se trata de un problema mdico o quirrgico. 4.- Instaurar el tratamiento necesario

Emergencias Gastrointestinales
Dolor Abdominal Hemorragia Digestiva "El dolor, si grave, es breve; si largo, es leve" Cicern

DOLOR ABDOMINAL

En el curso de la investigacin de un paciente afecto de dolor abdominal, es de extrema importancia no administrar analgsicos o sedantes hasta completar el diagnstico o en los casos en que hay una obvia indicacin para una intervencin quirrgica. En todo dolor deben determinarse sus caractersticas mediante interrogatorio y examen fsico.

Localizacin del dolor1. Ciertas vsceras ofrecen una localizacin del dolor relativamente buena, mientras que otras aportan escasa informacin en este aspecto. El estmago y el duodeno, por ejemplo, son completamente fiables y la localizacin del dolor est invariablemente en la zona del epigastrio, ya sea a la derecha o a la izquierda de la lnea media. El apndice causa dolor clsicamente en la fosa iliaca derecha, la trompa de Falopio y los Ovarios producen dolor a la derecha o la izquierda del hipogastrio. Otros rganos, tales como el intestino delgado, tienen una escasa localizacin del dolor; el dolor puede ser percibido en cualquier lugar del abdomen, aunque el dolor periumbilical es el ms comnmente afectado. Irradiacin del dolor. Aunque mucho se ha escrito sobre el valor diagnstico de la irradiacin del dolor, estos conocimientos pueden no ser tiles y conducir a un error. El dolor del tracto biliar tradicionalmente se irradia alrededor del lado derecho de la espalda al ngulo del omplato, mientras que el dolor de origen pancretico con frecuencia se irradia directamente a la espalda. El dolor apendicular, por una razn enteramente distinta, ocasionalmente se inicia en el epigastrio y finalmente migra a la fosa iliaca derecha. Condicin del dolor. El dolor abdominal agudo se presenta en una de dos formas. Es de carcter constante, ms o menos, o tipo clico. DOLOR ABDOMINAL CONSTANTE Frecuentemente crece y disminuye, pero no es rtmico ni cclico y no aparece en episodios sucesivos, como es el caso de los tipo clicos. El dolor abdominal constante por lo general esta causado por una afeccin inflamatoria o neoplsica de una vscera slida. DOLOR ABDOMINAL TIPO CLICO Est siempre causado por la obstruccin de una vscera hueca, por ejemplo: obstruccin intestinal, clculo uretral, dismenorrea (un cogulo sanguneo que obstruye el canal cervical). Intensidad del dolor. Aunque ello no constituya una regla invariable, las entidades quirrgicas ms agudas son las que causan dolor ms intenso o agudo, ejemplo: lcera pptica perforante, diverticulitis, traumatismo. Naturaleza del inicio del dolor. Algunas entidades quirrgicas estn caracterizadas por un comienzo muy sbito y brusco, ejemplo: perforacin de vscera hueca; en cambio, en otras el inicio del dolor tiende a ser ms gradual, ejemplo: obstruccin intestinal, apendicitis, diverticulitis. EXAMEN FSICO Aspecto del paciente. El aspecto del paciente a menudo puede servir de gua general con respecto a la gravedad de la enfermedad, la palidez, cianosis o simplemente una expresin facial contorsionada por el dolor apoya la suposicin de que ha tenido lugar un grave trastorno abdominal.

La taquicardia es comn en los pacientes con afecciones profundas tales como la rotura de una vscera, la obstruccin intestinal vascular o la peritonitis difusa. La taquipnea se observa en pacientes con peritonitis derivada de pancreatitis, shock hemorrgico y lesiones similares. La fiebre es comn en los pacientes con afeccin abdominal aguda, aunque la temperatura es probable que sea normal o slo experimente una ligera elevacin en los comienzos del curso de la enfermedad. Examen del Abdomen: 1.- Examnese siempre en primer lugar la zona distal al lugar del dolor mximo. Es importante examinar ambos lados del abdomen con ambas manos (la mano derecha del examinador explora el lado izquierdo del abdomen del paciente, y la izquierda, el lado derecho) 2.- La presencia de rigidez real o de una defensa bilateral intensa sugiere una peritonitis difusa (abdomen agudo). 3.- La palpacin de las vsceras slidas es importante, pero raramente diagnstica. 4.- De considerable importancia es la evaluacin de la frecuencia de los ruidos hidroareos. En los pacientes con peritonitis difusa o una enfermedad inflamatoria localizada intensa, los ruidos intestinales o peristalsis desaparecen o se hacen notablemente hipoactivos. La actividad en ayunas es de 10-2- ruidos/min. 5.- Determinar la distensin abdominal, si es distensin gaseosa o lquida mediante una cuidadosa percusin del abdomen. Gravedad del Dolor. Hay que considerar una actuacin urgente ante todo cuadro de dolor abdominal agudo que presente: 1.- Modificacin del dolor de discontinuo a continuo. 2.- Taquicardia. 3.- Palidez de piel y mucosas. 4.- Aparicin de dolor abdominal posterior a traumatismo.

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

El ndice de mortalidad hospitalaria es de alrededor del 10%, la mayor parte de las complicaciones y muertes en pacientes con H.D.S. ocurre como resultado de prdida continua o reanudacin de la hemorragia. Es por esto que es importante la evaluacin inicial para la determinacin de los enfoques diagnsticos y teraputicos. La lcera gstrica, la duodenal y la gastritis son las causas de hemorragia del conducto gastrointestinal superior en el 85% de los casos.

DEFINICIONES1 La Hemorragia digestiva superior es una efusin de sangre proveniente del esfago, estmago o duodeno(es decir, por la existencia de un punto de sangramiento localizado entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treiz). Este sangramiento puede proceder del propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten su contenido hemtico en el espacio comprendido entre los puntos referidos. La HDS se suele manifestar en forma de hematemesis y/o melenas, dependiendo de su forma de presentacin de la cuanta y rapidez del sangrado, as como de la localizacin de la lesin sangrante. Hematemesis vmito de contenido hemtico. Este puede adoptar una coloracin negruzca (aspecto de borra de caf) o rojo brillante (sangre fresca), dependiendo de que haya sido alterado o no por la secrecin gstrica. Melena es la eliminacin de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, ftidas y de consistencia pastosa. EVALUACIN DE LA MAGNITUD DE LA PERDIDA DE SANGRE2. La evaluacin inicial y la estabilizacin de la H.D.S. se realiza de la siguiente manera: A.- Indicios de prdida importante de sangre: 1.- Antecedentes de melena o hematemesis. 2.- Shock, evidenciado por hipotensin, taquicardia, volumen urinario disminuido, obnubilacin, sudoracin y palidez. 3.- La Hipotensin postural (descenso de la presin arterial sistlica >10 mmHg o aumento de la frecuencia cardaca >20 latidos/min luego de adoptar la posicin erecta) sugiere una prdida de por lo menos 1-2 unidades de sangre completa. DETERMINACIN DEL SITIO DE LA HEMORRAGIA2. Signos de H.D.S. 1.- Vmitos de sangre en borra de caf (sangre que ha permanecido en el estomago por lo menos varios minutos) 2.- Sangre por sonda nasogstrica. (Sin embargo, las aspiraciones nasogstricas de pacientes con H.D.S. pueden no contener sangre si la prdida de la misma ha cesado y el estmago se ha limpiado de sangre, o si el duodeno es la fuente y un piloro cerrado impide el retorno de la sangre al estmago. Ms aun, una aspiracin hemopositiva puede deberse a traumatismo por la sonda) 3.- La melena por lo general se asocia con hipotensin, ruidos intestinales activos. TRATAMIENTO INMEDIATO1,2. Todo paciente que presente hemorragia digestiva debe ser ingresado en un hospital. En el tratamiento inicial existen dos objetivos primordiales: 1.- Reposicin del volumen de sangre prdida para estabilizar el estado del paciente. Proveer de inmediato expansin de volumen con solucin fisiolgica por una va venosa grande cnula # 14-16. Colocar va central para

monitorizar la presin venosa central en todos los pacientes con hemorragia progresiva o signos de inestabilidad hemodinmica. El reemplazo de sangre debe comenzar con sangre completa para la hemorragia continua o grave, se puede utilizar concentrados globulares para los casos menos graves. Cada unidad de sangre debe elevar el hematcrito un 3% si el paciente no sigue sangrando. 2.- Medidas generales. 3.- Lavado gstrico, la principal utilidad del lavado gstrico es limpiar la sangre del estmago para la endoscopia e impedir la aspiracin de la sangre vomitada, el agregado de hielo, vasoconstrictores o factores de la coagulacin no se ha mostrado beneficioso. El uso rutinario de una sonda nasogstrica con aspiracin para monitorear la hemorragia recurrente no se aconseja, ya que puede producir mltiples erosiones esofgicas y gstricas. 4.- Anticidos y bloqueantes H2 5.- Determinar el punto de origen y el volumen de la hemorragia y si la efusin de sangre contina o no.

Capitulo VII

Emergencias Endocrinas
Equilibrio Hidroelectroltico Cetoacidosis

"Una ligera inestabilidad es la condicin necesaria para la verdadera estabilidad del organismo" Charles Richet

EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
El balance hdrico y el mantenimiento de concentraciones normales de electrlitos, as como del pH, dentro del rango fisiolgico son requisitos indispensables para un funcionamiento ptimo del organismo. En condiciones habituales estas funciones se regulan de manera automtica por los sistemas endocrinos, pulmonar y renal. Sin embargo, los mecanismos homeostticos normales se alteran en muchas enfermedades, lo que determina muchas anomalas hidroelectroliticas1. COMPOSICIN DEL ORGANISMO Y DE LOS COMPARTIMIENTOS2. El agua del organismo vara desde el 45% al 80% del peso corporal, dependiendo fundamentalmente de la cantidad de grasa presente y se divide en los compartimiento intra y extracelular. El lquido extracelular (LEC) es el liquido que hay fuera de las membranas celulares y contiene la mayor parte del sodio del organismo. El agua extracelular se divide en los compartimientos intersticial e intravascular. El agua del organismo y los electrlitos presentan una interfase con el medio a travs del espacio intravascular (sangre y plasma). El mantenimiento del espacio intravascular es central para la supervivencia y debe ser siempre la primera consideracin en el tratamiento con lquidos y electrlitos. El compartimiento intravascular esta ocupado por una suspensin de elementos formes (glbulos rojos, blancos y plaquetas) en un liquido proteico; contiene un volumen de 4 o 5 litros en el adulto y de un 10% del peso en el nio. En situacin normal, el 45% de su contenido esta constituido por elementos formes y el 55% por lquido, es decir, de 2.200 a 2.750 ml. son una solucin electroltica, en ella, la concentracin de los iones es la siguiente: cloro(Cl) 100 mEq./l. ; sodio(Na) 142 mEq./l. ; potasio (K) 4,5 mEq./l.. Separada del compartimiento intravascular por la membrana del endotelio vascular se encuentra el compartimiento intersticial, constituye nuestro medio interno, en

l estn sumergidas las clulas de nuestro organismo y con el se relacionan a travs de sus membranas. La composicin electroltica de este compartimiento es muy similar a la del compartimiento intravascular, su contenido en agua constituye aproximadamente 1/3 del agua total del organismo, el contenido

Clulas sanguneas

Plasma 4% del peso corporal Lquido intersticial 16% del peso corporal Lquido intracelular 40% del peso corporal

electroltico es el siguiente: cloro(Cl) 110 mEq./l. ; sodio(Na) 140 mEq./l. ; potasio(K) 5 mEq./l.. Compartimiento Intracelular al hablar de agua y electrolitos del compartimiento intracelular, se hace referencia al contenido de estas sustancias en el interior de los cuerpos celulares de nuestro organismo. Su contenido en agua es de alrededor de los 2/3 del total del organismo, su composicin electroltica es : cloro(Cl) 10 mEq./l. ; sodio(Na) 20 mEq./l. ; potasio(K) 116 mEq./l.. La conservacin de estos capitales de agua e iones en la cuanta y distribucin adecuada es fundamental para el buen funcionamiento de nuestro organismo; las variaciones de cada uno de ellos dan lugar a una serie de cuadros patolgicos, tanto si se produce un exceso como un defecto. A continuacin se estudiarn algunas de las propiedades ms importantes de los electrolitos3: El balance hdrico y su distribucin estn controlados y substancialmente unidos al metabolismo electroltico, siendo una de las funciones ms importantes de los iones la de regularizar el normal aporte y distribucin del agua dentro del organismo; ya que no hay prcticamente una

movilizacin o alteracin del agua sin los electrlitos, ni de stos sin el preciado lquido. Actividad muscular, los iones (sobre todo potasio y calcio) intervienen en el estado de excitabilidad o irritabilidad del sistema muscular en una gran proporcin, y por ello, tanto en la fisiopatologa del msculo y miocardio como en la de los electrlitos, se podrn apreciar estas claras dependencias. El equilibrio cido - base, o pH orgnico, se mantiene gracias a los electrlitos. Composicin y accin de las soluciones ms frecuentemente usadas en nuestro medio4. Solucin Glucosada al 5%: Es una solucin de 50 grm. de glucosa en 1 litro de agua destilada, su administracin da lugar a una metabolizacin de la glucosa que proporciona 200 caloras por litro, incorporndose el agua a nuestro medio interno. Su accin: dbil aporte calrico, disminucin o dilucin de los electrlitos, compensacin de las prdidas por evaporacin. Solucin Fisiolgica NaCl 9%: Es una solucin de 9 grm. de cloruro de sodio en 1 litro de agua destilada. Su accin: reposicin del lquido del medio interno con aumento de la concentracin de cloro, reposicin de una orina eliminada por un sujeto normal, reposicin del jugo gstrico con aumento de la concentracin de sodio; en todo caso, aumento del contenido y concentracin de cloro y sodio del organismo. Solucin de Ringer Lactato: Es una solucin de: Cloruro de sodio 6 gms Cloruro de potasio 0,3 gms Cloruro de calcio 0,2 gms Lactato de sodio 3,1 gms En 1 litro de agua destilada Su accin: reposicin del lquido del medio interno con reposicin del ion sodio, potasio y calcio; el lactato al metabiolizarse da una dbil accin alcalinizante.

CETOACIDOSIS DIABTICA
La cetoacidosis diabtica resulta de la descompensacin catablica en los pacientes con DMID (diabetes mellitus insulino dependiente), que tiene una deficiencia de insulina relativa o absoluta. La deficiencia de insulina permite la progresin tanto de la hiperglicemia por la gluconeognesis acelerada como la acidosis metablica por formacin excesiva de cuerpos cetnicos. La cetoacidosis diabtica es una emergencia mdica, con ndices de mortalidad entre 10 - 15%. El tratamiento rpido de los trastornos metablicos, as como el escrutinio cuidadoso de enfermedades concomitantes o infecciones precipitantes

es esencial. La falta de cumplimiento con la terapia insulnica es la causa frecuente4. DIAGNOSTICO4. Los antecedentes de la cetoacidosis diabtica suelen ser prdida de peso, poliuria y polidipsia. Sus sntomas son: vmitos, debilidad, visin borrosa, calambres en las piernas y dolor abdominal que, de forma caracterstica, es vago y sin localizacin precisa. Sus signos son: hipotensin, hipotermia, respiracin de Kussmaul, aliento a "acetona", rigidez abdominal y puede producirse shock y coma como resultado de la deplecin de volumen y la vasodilatacin por la acidosis. IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DESENCADENANTES5. Los factores desencadenantes habituales son un tratamiento insuficiente o interrumpido con insulina, una infeccin o algn otro stres. Con frecuencia la infeccin es oculta por lo que deben realizarse hemo y urocultivos, exploracin cuidadosa de la piel y los pies, y una radiografa de trax. Tambin un infarto de miocardio puede precipitar una cetoacidosis, por lo que el ECG resulta til. En las mujeres es preciso tener en cuenta un posible embarazo. TRATAMIENTO4,5. Se debe estabilizar al paciente en shock y tratar el coma sin tardanza, comenzando al mismo tiempo el tratamiento especifico. Teraputica con lquidos: Hay que efectuar un rpido restablecimiento del volumen intravascular teniendo en cuenta una posible insuficiencia cardiaca o renal, se debe administrar solucin fisiolgica a razn de 1L/h durante 1 o 2 horas hasta que la frecuencia cardiaca, la presin arterial y la excrecin urinaria indiquen que la deplecin de volumen intravascular ha sido corregida. Los casos de shock pueden precisar mayor velocidad de infusin. Reemplazar el dficit total de lquido (6 - 10 L) en 12 - 18 horas. Bicarbonato, si el pH arterial es inferior a 7. Insulina, comenzar con una infusin a razn de 0,1 unidades/kg./h.; previo valor inicial de glicemia. Electrlitos, valorar electrlitos y restaurarlos segn dficit (Potasio).

Capitulo VIII
Shock
"El paciente en shock tiene el aspecto de estar seriamente enfermo" Norma E. Freeman 1940

SHOCK
La normal perfusin de los tejidos requiere el funcionamiento de cuatro componentes: 1. Un sistema vascular para entregar sangre oxigenada, a todo el organismo 2. Un adecuado sistema de intercambio de aire en los pulmones para permitir al oxigeno entrar en la sangre 3. Un adecuado volumen de liquido en sistema vascular, incluyendo clulas sanguneas y plasma 4. El buen funcionamiento de una bomba: el corazn Todos los tejidos requieren de oxigeno. El Shock puede definirse como un trastorno complejo del flujo sanguneo que se caracteriza por una reduccin de la perfusin hstica y del aporte de oxgeno por debajo de los niveles mnimos necesarios para satisfacer la demanda de los tejidos, lo que conduce a la acidosis y finalmente a la muerte celular, a pesar de la intervencin de mecanismos compensadores. El cuadro clnico se caracteriza habitualmente por alteracin mental, hipotensin relativa, taquicardia, taquipnea, oliguria, acidosis metablica, pulsos ausentes o dbiles, palidez, diaforesis y piel fra. Evaluacin, signos y sntomas Cuando consideramos el concepto de shock, debe entenderse que el shock es una condicin que se puede observar durante la evaluacin de un paciente. El diagnostico inicial de estado de shock puede hacerse partiendo de los hallazgos realizados durante la evaluacin. Los signos y sntomas clsicos asociados con shock hemorrgico son: Debilidad: causado por la hipoxia y acidosis de los tejidos

 Sed: causado por la hipovolemia (especialmente con relativa poca cantidad de sangre en los vasos sanguneos) Palidez: causada por la vasoconstriccin inducida por catecolaminas y/o perdida de glbulos rojos Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazn Taquipnea: causada como respuesta a stress, catecolaminas, acidosis e hipoxia Diaforesis: causada por el efecto de las catecolaminas sobre las glndulas sudoriparas Disminucin de la diuresis: causada por hipovolemia, hipoxia y catecolaminas Disminucin de los pulsos perifricos: causado por vasoconstriccin, taquicardia y perdida del volumen sanguneo Hipotensin: causado por hipovolemia, tanto absoluta como relativa Alteracin del sensorio (confusin, apata, combativo, inconsciencia): causada por disminucin de la perfusin cerebral, acidosis y estimulacin de las catecolaminas Paro cardiorespiratorio: causado por falla de rganos crticos, secundario a perdida de sangre y/o lquidos, hipoxia y ocasionalmente arritmias causado por estimulacin de catecolaminas En resumen, muchos de estos sntomas de hemorragia clsica asociada a shock, son causados por liberacin de catecolaminas. Cuando los quimioreceptores cerebrales detectan que no hay suficiente oxigeno en los tejidos, enva mensajes al sistema nervioso simptico y la glndula suprarrenal, las cuales incrementan la circulacin de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Estas catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad, diaforesis y vasoconstriccin. La vasoconstriccin produce disminucin de la circulacin de la sangre hacia la piel y la desva hacia los rganos vitales, causando inicialmente elevacin de la presin arterial y palidez cutneo mucosa. La disminucin de la perfusin causa debilidad y sed inicialmente, luego disminucin del nivel de conciencia (confusin, apata o combatividad), empeora la palidez, hipotensin e inconsciencia seguido de para cardiorespiratorio. A medida que el shock continua, la hipoxia prolongada de los tejidos empeora la acidosis, esta acidosis puede disminuir la respuesta a las catecolaminas, lo cual puede resultar en una cada de la presin arterial. Eventualmente, la hipoxia y la acidosis causan arritmias cardiacas y muerte. La respuesta a la hemorragia postraumtica varia de paciente en paciente, muchos pacientes tendrn el siguiente patrn clsico de shock "temprano" y "tardo": Shock "temprano" (perdida aproximada del 15% al 25% del volumen sanguneo): suficiente para producir estimulacin ligera a moderada de taquicardia, palidez, pulso dbil, sed, debilidad y posiblemente retardo en el llenado capilar. Shock "tardo" (perdida aproximada del 30% al 40% del volumen sanguneo): suficiente para causar hipotensin as como tambin otros sntomas de shock hipovolemico enunciados anteriormente.

Durante la evaluacin primaria el shock "temprano" se presenta con pulso rpido, palidez y diaforesis, mientras que el shock "tardo" puede presentarse con pulso dbil o perdida de pulso perifrico. Previamente se pensaba que la determinacin del llenado capilar era til para detectar shock "temprano". Estudios han demostrado que el llenado capilar tiene una alta correlacin con el shock "tardo" y es de poco valor para determinar shock "temprano". Clasificacin de estados de shock Los estados de shock ms comnmente observados en pacientes politraumatizados son los asociados con hemorragias e hipovolemia; hay otras tres causas mayores de shock traumtico. Estos cuatro estados de shock se clasifican de acuerdo a sus causas de la siguiente manera: Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por hemorragia, u otro perdida de lquido corporal Shock de alto volumen (hipovolemia relativa): causada por lesin medular, sincope, traumatismo de crneo severo, lesin vasomotora por hipoxia Shock mecnico (obstructivo): causado por taponamiento pericardico o neumotrax a tensin Shock hipoxemico: causado por insuficiencia respiratoria por lesin de las vas area obstruccin/ruptura Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta) La perdida de sangre por una lesin es llamada hemorragia post traumtica. La cantidad de sangre en volumen que los vasos sanguneos pueden contener, es mayor de lo que actualmente fluye por estos. El sistema nervioso simptico mantiene los vasos contrados, reduciendo as su volumen y manteniendo la presin sangunea lo suficientemente elevada para perfundir rganos vitales. Si se pierde un volumen de sangre, los receptores que se encuentran en los grandes vasos, disparan un estimulo a la glndula suprarrenal y al sistema nervioso simptico a fin de secretar catecolaminas, lo cual causara vasoconstriccin a fin de mantener presin de perfusin al cerebro y corazn. Si la pedida de sangre es leve, el sistema simptico puede contraer el espacio vascular lo suficiente para mantener la presin arterial, pero si la perdida de sangre es severa, el espacio vascular no puede ser contrado lo suficiente como para mantener la presin arterial y ocurre hipotensin. Shock de alto volumen (hipovolemia relativa) Como se menciono anteriormente, la cantidad de volumen de sangre que los vasos pueden contener, es mayor que el volumen normal de sangre que fluye por estos, siendo el sistema nervioso simptico el que mantiene la presin de perfusin cerebro - corazn. Cualquier cosa que altere el normal funcionamiento, se pierde la vasoconstriccin normal del lecho vascular, hacindolo ms "grande" para la cantidad normal de sangre. Si los vasos sanguneos se dilatan, los 5 litros de sangre que en promedio posee una persona adulta, sern insuficientes para mantener una adecuada perfusin de

los rganos, producindose una hipovolemia relativa o shock de alto volumen, como el sndrome sptico y el shock neurogenico o shock espinal. El shock neurogenico ocurre tpicamente despus de una lesin de medula espinal. Las catecolaminas circulantes pueden preservar la presin arterial por corto tiempo, la falta de continuidad del sistema nervioso simptico produce perdida del tono vascular normal y de la capacidad para compensar cualquier hemorragia presente. Estos pacientes se presentaran (al contrario de otros pacientes con hemorragia) con piel clida, seca (debido a parlisis vasomotora y vasodilatacin), con frecuencia cardiaca y presin arterial dentro de limites normales. El paciente puede presentarse con parlisis motora o dficit sensitivo correspondiente al nivel medular de la lesin. Adems puede evidenciarse disminucin de los movimientos de los msculos del trax o simplemente observar movimientos del diafragma. El punto importante es que esta forma de estado de shock no se presenta como el cuadro tpico de shock hemorrgico, aun cuando este asociado a una hemorragia severa. Por lo tanto de evaluacin neurolgica es importante, ciertas sobre dosis incluyendo la intoxicacin etlica, pueden producir vasodilatacin e hipovolemia y muchas lesiones se producen despus de la ingesta de estas sobre dosis. Shock mecnico u obstructivo En estado de reposo el corazn tiene un gasto cardiaco aproximado de 5 lts de sangre por minuto. Esto quiere decir, que recibe tambin 5 lts de sangre por minuto. Por lo tanto, cualquier condicin traumtica que disminuya o evite el retorno venoso, puede causar shock por disminucin del gasto cardiaco; igualmente, cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre desde el corazn puede causar shock. Las siguientes condiciones traumticas pueden causar shock: Neumotrax a tensin: se llama as porque el aire en el espacio pleural (entre el pulmn y la pared del trax) se encuentra a alta presin, y esta presin positiva se transmite al corazn derecho (ventrculo derecho) y reduce y/o evita el retorno venoso. Desviando las estructuras del mediastino, tambin se puede disminuir el retorno venoso. Taponamiento cardiaco: ocurre cuando se llena de sangre el saco pericardico por lesin cardiaca, la sangre se colecta rpidamente entre el corazn y el pericardio y los ventrculos son comprimidos. A medida que la compresin de los ventrculos aumenta, el corazn es incapaz de llenarse y el gasto cardiaco disminuye. Contusin miocardica: puede producir disminucin del gasto cardiaco porque el corazn pierde su habilidad de contraerse, por lesin directa sobre el msculo cardiaco

Shock hipoxemico Cuando una aspiracin masiva, contusin pulmonar, neumotrax, ruptura u obstruccin de la va area o insuficiencia respiratoria sigue o acompaa una lesin del aparato respiratorio (pulmones), estos pueden fallar en mantener una adecuada oxigenacin sangunea. Por lo tanto, aun en ausencia de excesivo sangramiento, obstruccin mecnica al flujo sanguneo, falla del sistema nervioso simptico, la perfusin a los tejidos puede estar crticamente comprometida. Las causas ms comn de hipoxemia son: Bronco aspiracin (sangre, vmito, etc.) Insuficiencia respiratoria por trax inestable Lesin medula espinal Intoxicacin previa (drogas) Ruptura va area Neumotrax Hernia diafragmtica Pacientes con traumatismo crneo enceflico pueden parecer que respiran sin problemas, pero ellos pueden tener hipoxemia debido a alteraciones del patrn respiratorio. Tratamiento de la hemorragia post traumtica El manejo prehospitalrio del paciente en shock se clasifica en dos categoras: Pacientes con sangramiento que se puede controlar (ejemplo: lesin de extremidades) Pacientes con sangramiento que no se puede controlar (ejemplo: hemorragia interna) Manejo prehospitalario del paciente con sangramiento que se puede controlar: Detenga la hemorragia por presin directa, solamente en circunstancias extremas aplique torniquete. Si el paciente presenta evidencias clnicas de shock, que persiste a pesar del control directo del sangramiento: Coloque al paciente en posicin de tremdelenburg Administre oxigeno entre 12 - 15 lts por minuto Coloque pantaln antishock de ser necesario y tenerlos a mano Tome va perifrica y coloque solucin ringer lactato o solucin fisiolgica, administre un bolo de 20 ml/kg rpidamente y reevale nuevamente. Si los sintamos de shock persisten, contine administrando solucin ringer lactato o solucin fisiolgica en bolo y reevale. En algunos casos de hemorragia severa, debido a la perdida sustancial de sangre el suministro de oxigeno a los tejidos es bajo (hipoxemia) y por lo tanto signos y sntomas de shock persistirn, a pesar del control de la hemorragia y de la administracin de soluciones. Estos pacientes necesitan una transfusin sangunea. Monitoree el ritmo cardiaco y coloque oximetro de pulso Reevale frecuentemente Traslade rpidamente a centro hospitalario

Paciente con sangramiento que no se puede controlar: Aplique presin directa, como sea posible, sobre el sitio de la hemorragia (ejemplo: hemorragia por arteria femoral, hemorragia facial). Coloque al paciente en posicin de tremdelenburg Coloque torniquete sobre la extremidad sangrante, solamente como medida extrema para detener el sangramiento Administre oxigeno entre 12 - 15 lts por minuto No utilice pantaln antishock Tome va perifrica y administre solucin ringer lactato o solucin fisiolgica, solo para mantener una adecuada perfusin perifrica (perfusin perifrica adecuada, puede definirse como productora de pulso perifrico, mantenedor del nivel de conciencia y una adecuada presin arterial) Monitoree el ritmo cardiaco y coloque oximetro de pulso Reevalue frecuentemente Traslade rpidamente a centro hospitalario Paciente con sangramiento que no se puede controlar (hemorragia interna): Coloque al paciente en posicin de tremdelenburg Coloque torniquete sobre la extremidad sangrante, solamente como medida extrema para detener el sangramiento Administre oxigeno entre 12 - 15 lts por minuto No utilice pantaln antishock Tome va perifrica y administre solucin ringer lactato o solucin fisiolgica, solo para mantener una adecuada perfusin perifrica (perfusin perifrica adecuada, puede definirse como productora de pulso perifrico, mantenedor del nivel de conciencia y una adecuada presin arterial) Monitoree el ritmo cardiaco y coloque oximetro de pulso Reevalue frecuentemente Traslade rpidamente a centro hospitalario Cuando el shock es refractario al tratamiento y parece irreversible hay que reconsiderar las posibles causas 1.- Administracin inadecuada de lquidos 2.- Neumotrax 3.- Taponamiento pericrdico 4.- Sobredosis de drogas 5.- Hipoxia o inadecuada ventilacin 6.- Hipoglicemia 7.- Hipotermia 8.- Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico o cido - base 9.- Tromboembolismo pulmonar 10.- Efecto persistente de un tratamiento hipontensor previo

Capitulo IX

Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral R.C.P.C.

"Es muy compresible que se desee tomar un mtodo y probarlo; pero si falla, debe admitirse francamente e intentar otro. Por sobre todo, siempre debe intentarse otro" Franklin D. Roosevelt

R.C.P.C.
La reanimacin cardiopulmonar y cerebral es en general, todas las medidas realizadas para restaurar la vida y la conciencia del accidentado1. Las medidas de reanimacin pueden ser iniciadas en cualquier lugar, sin emplear equipo alguno, por personas entrenadas, que pueden ser desde individuos no profesionales hasta mdicos especialistas. En algunos casos se necesita solamente una breve reanimacin bsica para lograr una recuperacin rpida y completa. En otros es preciso continuar con reanimacin avanzada y una compleja reanimacin prolongada para dar al paciente las mximas posibilidades de sobrevivir. Antes de proseguir vamos a considerar: Que es un paro Cardiorespiratorio? Un paro cardiorespiratorio es la interrupcin sbita, de la circulacin y de la respiracin de una persona1. Que puede producir un paro cardiorespiratorio? A.- Causas de paro cardaco: Infarto Drogas Primaria: Electrocucin Enfermedad cardaca Asfixia Hemorragia Traumatismo Enfermedad sistmica

Secundaria: B.- Causas de paro respiratorio:

1.- Accin sobre el centro respiratorio: .- Drogas .- Enfermedades sistmicas .- Accidentes del S.N.C. .- Intoxicacin y envenenamiento 2.- Obstruccin de la va area: .- Coma .- Asfixia .- Reaccin alrgica .- Enfermedades pulmonares .- Traumatismo .- Cuerpo extrao Como podemos diagnosticar un paro cardiorespiratorio? Un paro cardiorespiratorio lo podemos diagnosticar a travs de: 1.- La observacin de: inconsciencia, apnea o respiracin boqueante y cianosis o palidez. 2.- La palpacin: la falta de pulso en grandes arterias. 3.- La auscultacin: falta de latido cardaco, falta de ruido respiratorio. Conducta ante un paro cardiorespiratorio. Las medidas para la sustentacin de la vida deben ser tomadas tan pronto como sea posible y continuarla hasta el momento en que la respiracin y el pulso sean restaurados efectivamente y hasta que llegue a manos de un mdico o hasta que sea declarada muerta. PASOS DE LA R.C.P.C.2 1.- Determine si la vctima est consiente o no: Para esto golpee suavemente su hombro o espalda, grtele: est usted bien?. Si no hay respuesta, lo primero que debe hacer es pedir ayuda. Alguien que est cerca deber colaborar. 2.- Abra la va area: Para esto, ponga una mano sobre la frente de la vctima y presione firmemente hacia atrs. La otra mano debe estar sobre la parte sea del mentn y elevarlo suavemente. Con esta maniobra usted puede conseguir que el mentn se dirija hacia arriba y la lengua desobstruya la va area. Acerque su odo a la boca y la nariz de la vctima y oiga si hay ruidos respiratorios. Al mismo tiempo fjese en el pecho del paciente, precise si hay movimientos respiratorios, si sospecha la presencia de material extrao en la

boca o la garganta, fuerce la apertura de la boca y realice un barrido con uno o dos dedos (pueden cubrirse con un trozo de tela) por la boca y la faringe para limpiarlas. Limpie las sustancias extraas liquidas con los dedos ndice y medio. Trate de extraer los cuerpos extraos slidos de la faringe con el dedo ndice curvado o utilizando los dedos ndice y medio como pinzas, drene las materias extraas lquidas girando la cabeza hacia el costado. Si sospecha traumatismo de cuello: mantenga alineados la cabeza, el cuello y el trax del paciente y realice una inclinacin moderada (no mxima) de la cabeza hacia atrs. Aada traccin de la mandbula y apertura de la boca si es necesario. No gire la cabeza lateralmente, no flexione la cabeza hacia adelante. Cuando sea necesario girar al paciente para limpiar la va area, mantenga alienados la cabeza, el cuello y el trax mientras otro reanimador realiza el giro. Si no hay ninguna de estas dos cosas, pase rpidamente al tercer paso. 3.- De dos respiraciones boca a boca seguidas: Haga esto, una vez que halla ocluido la nariz, abierto la boca y la haya aplicado fuertemente a la boca de la vctima, para evitar as escapes de aire. 4.- Verifique si hay signos de circulacin, estos son: Respiracin, pulso y movimientos; si no hay pulso ni respiracin, comience las compresiones torcicas. 5.- Compresiones torcicas: a.- Con el dedo ndice y medio de su mano ubique el borde de la ltima costilla. Deslice sus dedos hasta llegar a la parte superior donde ambas costillas se unen y se forma una pequea excavacin e inmediatamente al lado de su dedo ndice. A continuacin, ponga el taln de la otra mano sobre el esternn, justo al lado de los dedos. Retire ahora la mano que tena sobre la excavacin costal y pngala encima de la mano que est sobre el esternn. Mantenga los dedos de ambas manos sin hacer presin sobre el pecho, d 100 compresiones por minuto. b.- Sin doblar los codos y estando arrodillado al lado de la vctima, con las rodillas bien separadas, comience a hacer compresiones directamente hacia abajo. Mantenga siempre sus manos a lo largo de la lnea media del pecho, ayudndose con la flexin de su cuerpo sobre sus manos. No doble las rodillas. Mantenga sus dedos sin hacer presin sobre el pecho y trate de hundir de 4 a 5 cm. la regin a comprimir. Cada vez que presione cuente en vos alta: "uno.., dos.., tres..," Si el rescate lo practica usted solo o lo practican dos rescatadores

realice 15 compresiones por 2 ventilaciones. FASES DE LA REANIMACIN3 En 1.961, y con fines didcticos, Peter Safar dividi la reanimacin cardiopulmonar y cerebral (R.C.P.C.) en tres fases: I, reanimacin bsica; II reanimacin avanzada; III reanimacin prolongada.

Fase I: reanimacin bsica, es la oxigenacin de urgencia. Consta de los pasos

A, control de la va Area (air way, en ingles); B, soporte respiratorio (breathing support, en ingles) es decir, ventilacin y oxigenacin pulmonares artificiales y urgentes; y C, soporte circulatorio, es decir, reconocimiento de la ausencia de pulso, circulacin artificial de urgencia mediante compresiones cardacas (torcicas), control de la hemorragia y colocacin en posicin de shock. El control de la va area A se logra sin equipo y con equipo1 Sin equipo: Limpieza manual de la boca y garganta. Extensin de la cabeza Apertura de la boca Subluxacin de la mandbula Con estas maniobras podemos limpiar las vas areas de comida, prtesis, etc., dejndola permeable. Permitiendo adems, en muchos casos, iniciar espontneamente la respiracin. De no ser as, pasamos a las siguientes maniobras. Con equipo: Aspiracin de la faringe Intubacin faringea Cnulas orotraqueales Cnulas nasotraqueales Cnulas en "S" Intubacin endotraqueal Traqueostoma El apoyo ventilatorio B se logra sin equipo y con equipo Sin equipo: Respiracin boca a boca Respiracin boca a nariz En esta forma se logra iniciar nuevamente la ventilacin pulmonar, la cual permita la oxigenacin de la sangre y de los tejidos, favoreciendo con esto la restauracin espontnea de la respiracin. De no ser as, pasamos a las siguientes maniobras. Con equipo: Respiracin boca a dispositivo de ventilacin tubo de Mayo u orofaringeo y mscara. Respiracin con baln autoinsuflable (Ambu). Respiracin en pacientes intubados con respiradores. El apoyo circulatorio C se logra sin equipo. Sin equipo: Control de la Hemorragia externa Posicin antishock Masaje cardaco manual

Fase II: reanimacin avanzada, consiste en la restauracin de la circulacin y la

estabilizacin del sistema cardiopulmonar, mediante la recuperacin de una presin de perfusin arteriovenosa adecuada y la normalizacin en lo posible del transporte arterial de oxgeno. Est fase consta de los siguientes pasos: D, drogas (frmacos) y lquidos administrados por va intravenosa; E, electrocardiograma; y F, tratamiento de la fibrilacin ventricular, por lo general mediante choque elctrico. La farmacoterapia D tiene tres (3) metas fundamentales4: 1.- Corregir la acidosis. 2.- Soporte circulatorio. 3.- Tratamiento de Arritmias que aparezcan durante la reanimacin. Tan pronto como sea posible despus de comenzar los pasos de ABC de la rcp, se debe determinar E el patrn electrocardiogrficos (ECG), principalmente para diferenciar entre: 1) Fibrilacin ventricular (o taquicardia ventricular sin pulso); 2) Asistolia elctrica; 3) ausencia de pulso (asistolia mecnica) con complejos aberrantes, tambin denominada Disociacin electromecnica. Estos son los tres patrones que ms a menudo acompaan al cuadro clnico de paro cardiaco2. La fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular requieren de choque elctrico inmediato, el nico medio fiable de desfibrilacin F.

Algoritmo para la Fibrilacin Ventricular y Taquicardia Ventricular sin Pulso 5

ABC Realice RCP hasta obtener desfibrilador Identifique el ritmo en el monitor FV/TV

Desfibrile hasta 3 veces seguidas de ser necesario si persiste la FV/TV (200 J, 200-300 J, 360 J) Ritmo despues de los tres (3) shocks ?

FV/TV persistente o recurrente

Retorno a la circulacin espontanea

Actividad Electrica sin Pulso Vea el algoritmo correspondiente Asistolia Vea el algoritmo correspondiente

Continue RCP Intube de in me dia to Tome va perifrica

Adrenalina 1 mg IV en bolo repetir cada 3-5 min

Evalue signos vitales Asegure la va area De soporte ventilatorio Administre medicamentos para mantener presin arterial, frecuencia y ritmo cardiaco Lidocaina 1mg/kg IV en bolo, seguido por infusin de 2 mg/min

Desfibrile 360 J

Desfibrile 360 J despues de cada dosis de medicacin (patron medicamento- shock, medicamento- shock) Desfibrile

Lidocaina 1.5 mg/kg IV en bolo (repetir en 3 - 5 min hasta u n mximo de 3 m g/k g)

Bretilio 5 mg/kg IV en bo lo (repetir en 5 min a 10 mg /kg hasta un total de 30 - 35 mg/k g)

360 J

Considere el uso de: Sulfato de Magnesio , 1 - 2 gm IV en bolo Procainamida , 30 mg/min IV en bolo (hasta un total de 17 mg/kg) Bicarbonato de Sodio , 1 mEq/kg IV en bolo

Desfibrile 360 J

continue RCP

Algoritmo para la Asistolia5

Continue RCP Intube de inmediato Tom va perifrica Confirme la asistolia en ms de una derivacin

Considere posibles causas Hipoxia Hiperkalemia Hipokalemia Acidosis preexistente Sobredosis de medicamentos Hipotermia

* Considere terminacin de los esfuerzos si el paciente persiste en asistolia u otro ritmo agonico, an despus de una intubacin exitosa, iniciado los medicamentos y no se evidencia causa reversible. Considere el intervalo de tiempo de comienzo del paro cardiaco

Adrenalina 1 mg IV en bolo repetir cada 3 - 5 min

Considere de inmediato marcapasos transcutaneo

Atropina 1 mg IV en bolo repetir cada 3 - 5 min hasta un total de 0.04 mg/kg

Considere terminacin de los esfuerzos *

Algoritmo para la Actividad Elctrica sin Pulso 5

Incluye: Disociacin electromecanica Pseudo disociacin electromecanica Ritmo de escape idioventricular Ritmo de escape ventricular Ritmo bradiasistolico Ritmo idioventricular postdesfibrilacin

Continue RCP Intube de inmediato Tome va perifrica Evalue esl flujo sanguineo usando doppler

Considere posibles causas (entre parentesis posibles terapias y tratamientos [ ] ) Hipovolemia [infusin de volumen] Hipoxia [ventilacin] Taponamiento pericardico [pericardiocentesis] Neumotrax a tensin [descompresin] Hipotermia Embolismo pulmonar masivo [cirugia, tromboliticos] Sobre dosis de medicamentos como antidepresivos triciclicos, digitalicos, beta-bloqueadores, bloqueantes de los canales de calcio Hiperkalemia Acidosis Infarto masivo cardiaco

Adrenalina 1 mg IV en bolo repetir cada 3 - 5 min

Si la bradicardia es absoluta (<60 latidos/min) o relativa, administre atropina 1 mg IV Repita cada 3 - 5 min hasta un total de 0.04 mg/kg

Fase III: reanimacin prolongada, es el tratamiento intensivo posreanimacin

orientado a la recuperacin cerebral. Es la reanimacin a largo plazo, es decir, la reanimacin con cuidados intensivos para el fracaso multiorgnico3. REANIMACIN NEONATAL6 La importancia de la reanimacin neonatal resulta evidente por el hecho de que cualquier grado de asfixia en los primeros minutos de vida puede lesionar a un nio para toda su vida. La obstruccin de la va area por moco, sangre, meconio o por la propia lengua; las lesiones cerebrales durante un parto traumtico; los frmacos administrados a la madre, y las perdidas de sangre debidas a compresin del cordn o hemorragia pueden ocasionar todas ellas asfixia y shock en el recin nacido. La evaluacin del recin nacido con el ndice de APGAR ha sido adoptada mundialmente y se recomienda como una forma sencilla y uniforme de valorar el estado del recin nacido, la reanimacin nunca debe esperar a la determinacin del ndice de APGAR. Si el recin nacido est respirando y sonrosado al concluir el parto, squele rpidamente la piel y colquele de lado, con la cabeza inclinada hacia atrs y abrguelo para evitar la prdida de calor. Pero si se precisara de reanimacin, mantenga al recin nacido en posicin supina, sosteniendo la cabeza moderadamente inclinada hacia atrs. Aada traccin del mxilar o colquele una cnula faringea de ser necesario y realice aspiracin de la orofaringe e inspeccin visual de la cuerdas vocales para detectar la presencia de meconio Si la respiracin es superficial o existe cianosis, realice ventilacin boca a boca - nariz mediante soplidos suaves, de tener a la mano use baln autoinsuflable con mascarilla (Amb), si esto fracasa proceda a la intubacin traqueal empleando un tubo de 3 - 3,5 en el RN a trmino. Si se sospecha la existencia de meconio por debajo de las cuerdas vocales, es preciso realizar la intubacin endotraqueal y aplicar aspiracin a travs del tubo para eliminar el meconio. La intubacin y la ventilacin con oxgeno estn indicadas si a pesar de la aspiracin oronasal, el calentamiento y los estmulos externos, la respiracin permanece deprimida o la frecuencia cardaca desciende por debajo de 100 latidos por minuto. Raramente se necesitan frmacos para la reanimacin del RN, por lo general la ventilacin y la oxigenacin permiten recobrar una frecuencia cardaca normal superior a 100 latidos por minuto. Asimismo, la imposibilidad de lograr una oxigenacin y frecuencia cardaca adecuadas puede indicar la

presencia de neumotrax, hipoplasia pulmonar o una anomala congnita tal como una hernia diafragmatica; s la reanimacin respiratoria no consigue restaurar una circulacin adecuada, debe tomarse en consideracin el masaje cardaco externo para asistir a la circulacin siempre que la frecuencia cardaca sea inferior a 60 - 80 latidos por minuto

Capitulo X

DINMICA DE LA LESIN

El medico especialista en Medicina de Emergencia o el T.R.E.P.H., al evaluar cualquier paciente que sufri un traumatismo, debe preguntar como ocurrieron los hechos, hacerse ciertas preguntas para establecer el mecanismo de como se produjo la lesin. Estas preguntas (como ocurri; que paso; de que altura cayo; contra que choco; usaba cinturn de seguridad; fue arroyado por que tipo de vehculo; etc.?) son necesarias para entender el intercambio de fuerzas que tuvo lugar y llevar esa informacin hacia la sospecha de posibles lesiones y as dar una mejor atencin al paciente. Estas posibles lesiones son causadas por la transferencia de energa de una fuente externa hacia el cuerpo humano. La extensin de la lesin es determinada por el tipo de energa aplicada; que tan rpida ha sido esa transferencia de energa y hacia que parte del cuerpo. Esta concepcin esta basado fundamentalmente en los principios de fsica, as que es necesario, recordar conceptos como: Energa: Podemos definir energa como la capacidad que tiene un cuerpo o un sistema de cuerpos para realizar un trabajo. Ley de conservacin de la energa: La energa no puede ser creada o destruida, solo puede ser transformada; ejemplo: las formas de energa pueden ser mecnica, trmica, elctrica y qumica Energa Cintica: Es la capacidad que tiene un cuerpo de realizar un trabajo en virtud de su velocidad. Fuerza: Es toda causa capaz de modificar el estado de reposo, como de movimiento, de los cuerpos o producir deformaciones en ellos. Aceleracin: Es la variacin de la velocidad que experimentan los cuerpos en la unidad de tiempo. Primera Ley de Newton o Ley de Inercia: El cuerpo sobre el que no acte ninguna fuerza puede encontrarse tanto en estado de reposo como en estado de movimiento rectilneo y uniforme. Segundo Ley de Newton o Ley de la masa: La aceleracin que adquiere un cuerpo por la accin de una fuerza es directamente proporcional a la fuerza, e inversamente proporcional a su masa.

El proceso de evaluar la escena del accidente para determinar que lesiones pueden haberse ocasionado derivadas de las fuerzas y movimientos involucrados es llamado mecnica de la lesin. La dinmica es la parte de la mecnica que estudia las relaciones entre las fuerzas y los movimientos. Para el estudio de la dinmica de la lesin se deben conocer varios factores: 1.) Energa 2.) Cavitacin 3.) Intercambio de energa { Densidad, rea de superficie de contacto. ENERGA La primera ley de Newton la podemos palpar en los siguientes ejemplos; 1) Si estamos sentados en el asiento de un automvil y este arranca, saldremos disparados hacia atrs, debido a que nos resistimos a salir del reposo en que nos encontramos, o; 2) Cuando un automvil en movimiento frena brscamente, salimos despedidos hacia adelante como si nuestros cuerpos, que estn en movimiento, desearan continuar en movimiento. Porque el arranque o detencin brusca resulta en la produccin de lesiones?. Un vehculo en movimiento es una forma de energa y cuando este se detiene la energa se transforma de mecnica a trmica, elctrica o qumica. La energa cintica es en funcin a la masa de un objeto y la velocidad. En seres humanos el peso de la vctima y la masa son esencialmente la misma cosa al igual que la aceleracin y la velocidad. Energa Cintica: Ec = M x V2 2 Al aplicar esta ecuacin a un vehculo que choca a 30 Km/h, llevando una persona cuyo peso es de 70 Kg., se obtendr la siguiente: Ec = M x V2 2 Ec = 70 x 302 Ec = 31.500 Joules 2

donde M es 70 Kg. y V2 es 30 Km/h = 31.500 unidades de energa cintica para convertirse en otra forma de energa cuando este se detiene, este cambio toma la forma de dao al vehculo y lesin hacia la persona, a menos que la energa se transforme en otra menos lesiva. Cual factor tiene el mayor efecto sobre la cantidad de energa cintica producida; la masa o la velocidad?. Si tomamos el ejemplo anterior, y aumentamos la masa en 10 Kg., el resultado es = 36.000 Joules, pero si aumentamos la velocidad en 10 Km/h el resultado es = 56.000 Joules; por lo tanto la velocidad incrementa la produccin de energa cintica ms que la masa, producindose mayor dao durante una colisin a mayor velocidad que a una menor velocidad. Si un vehculo va a una velocidad de 80 Km/h y choca contra una pared, la pared detiene al carro pero el conductor de 70 Kg. de peso, continua viajando a 80 Km/h hasta que es detenido por el volante del vehculo, al igual que el

contenido del crneo, trax y cavidad abdominal permanecen en movimiento debido a la inercia, los tejidos son aplastados, lacerados o lesionados. Cuando esto ocurre, el conductor se mover hacia adelante con aproximadamente 5600 Kg. mts/seg de fuerza; F = Masa (peso) x Aceleracin o Desaceleracin. El otro factor que debe considerarse en una colisin es la distancia del impacto. Antes del choque, el conductor se mueve a la misma velocidad que el carro, inmediatamente en el momento de la colisin, carro y conductor ambos desaceleran a la velocidad de cero. Esta gran fuerza de desaceleracin es transmitida al cuerpo del conductor. Si la distancia del impacto es aumentada, la fuerza de desaceleracin es disminuida y la lesin es proporcionalmente disminuida. Esta relacin inversa entre la distancia del impacto y lesin tambin se aplica a las cadas. Una persona puede sobrevivir a una cada si esta cae sobre una superficie compresible, como un deposito de aserrn o de algodon; la misma cada pero sobre una superficie no compresible como el concreto, puede ser desbastador. El material compresible aumenta la distancia del impacto y absorbe por lo menos parte de la energa, sin permitir que el cuerpo absorba toda la energa. El resultado es disminucin de la lesin. Este principio tambin se aplica a otros tipo de colisiones; por ejemplo, un carro que choca contra una pared de concreto se daar ms que un carro que choca a otro vehculo por detrs, de igual forma un chofer sin cinturn de seguridad sufrir mayor dao que un chofer que use cinturn de seguridad ya que este cinturn absorber una porcin significante de la "energa daina". As, una vez que un objeto entra en movimiento, este tiene una energa especifica de movimiento, para entrar en completo reposo, debe perder toda su energa convirtindola o transfirindola a otro objeto. Si un automvil arroya a un transente, la vctima es golpeada y arrojada, el vehculo disminuye su velocidad por el impacto, pero esta reduccin de la velocidad es transferida al transente. As la perdida de movimiento de un objeto se transforma en lesiones a los tejidos de la vctima. CAVITACIN Es la formacin de una cavidad sobre un cuerpo producto del impacto contra un objeto, los tejidos del cuerpo humano son desplazados de su posicin normal, creando Cavidad permanente una cavidad; este proceso es llamado Cavidad temporal cavitacin. Dos tipos de cavidades son producidos: 1) La cavidad temporal, se forma en el momento del impacto, pero los tejidos retornan a su posicin previa y la cavidad no puede ser vista cuando el T.R.E.P.H o mdico examina posteriormente al paciente, la cavidad temporal es debido a la elasticidad de los tejidos. Por ejemplo cuando un boxeador es

golpeado en el abdomen, el impacto produce una cavidad temporal, donde los organos internos del abdomen son comprimidos pudiendo lesionarse; 2) La cavidad permanente, por ejemplo cuando un proyectil (bala) impacta a una persona esta penetra la piel y produce una cavidad temporal y otra permanente que se evidencia por el orificio de entrada del proyectil, el trayecto y su posible orificio de salida; esta cavidad permanente es debido en parte a la elasticidad de los tejidos y adems del impacto y la compresin de los mismos. INTERCAMBIO DE ENERGA Se refiere a la transferencia de energa de un objeto en movimiento hasta el cuerpo de la vctima, y esta directamente relacionado con la densidad de los tejidos, el rea de superficie de contacto entre el objeto y el cuerpo de la vctima. Densidad La cantidad de intercambio de energa que ocurra depende de cuantas partculas de tejido son golpeadas. La densidad de un tejido (se mide en partculas por volumen). A mayor densidad de un tejido mayor, es el numero de partculas que sern golpeadas por un objeto en movimiento; igualmente, aumentando el rea de superficie de contacto, aumentar el numero de partculas que sern golpeadas. rea de Superficie de contacto El numero de partculas de tejido afectado es determinado por la densidad de el tejido y por el tamao de su rea de superficie de contacto. El rea de superficie de contacto de objeto pequeo, como un cuchillo o un proyectil (bala), puede penetrar la piel y los rganos internos. Esta penetracin crea una cavidad (temporal o permanente) a lo largo de su trayecto, contrariamente un objeto con una rea de superficie de contacto grande que no puede penetrar la piel, como un automvil, producir una cavidad en la direccin del impacto Las fuerzas fsicas, el fenmeno de cavitacin y el intercambio de energa son similar en los traumatismo cerrados no penetrantes y los traumatismos abiertos o penetrantes. Cuando una cavidad temporal es creada, la lesin es clasificada como traumatismo contuso (cerrado no penetrante). La energa de un objeto en movimiento rpido con una rea de superficie de contacto pequea, esta se concentrara en un rea la cual puede exceder la tensin elstica del tejido, penetrando de esta forma dentro del cuerpo de la vctima. La cavidad temporal que es creada se extiende a lo largo de todo el trayecto del misil, cuando la cavidad temporal y permanente existe, la lesin es clasificada como traumatismo abierto o penetrante.

Capitulo XI

Politraumatizado

"Dios bendice al hombre porque ha buscado, no porque ha encontrado" Vctor Hugo

POLITRAUMATIZADO
Los traumatismos constituyen una de las primeras causas de muertes y de lesiones incapacitantes en el mundo. En Venezuela, los accidentes de todo tipo constituyen la tercera causa de muerte y dentro de stos, los accidentes de trnsito son los que poseen mayores cifras, as como las edades ms afectadas estn comprendidas entre los 5 a 44 aos. POLITRAUMATIZADO1 Como lo indica la definicin del politraumatizado, son aquellas personas que han recibido generalmente, en forma simultnea e inesperada mltiples traumas, en diferentes estructuras, rganos, aparatos o sistemas del cuerpo humano que ponen en peligro su vida, y que requieren atencin inmediata, estos pacientes presentan lesiones que pueden ser deformantes, destructivas y en ocasiones no son obvias para el mdico que inicialmente evala al paciente, por lo que debe realizar un trabajo sistemtico y organizado descartando lesiones ocultas que pongan en peligro la vida del mismo. El resultado final de un traumatismo depende de tres variables, en primer lugar la gravedad de las lesiones, en segundo lugar el intervalo transcurrido entre el momento de la produccin de la lesin y el comienzo de la teraputica y en tercer lugar la calidad de la atencin prestada tanto prehospitalaria como hospitalaria. Los principios en el manejo del paciente politraumatizado son: 1.- Evaluacin y resucitacin simultnea

2.- Examen fsico completo, estudios diagnsticos y ciruga salvadora. RESUCITACIN La resucitacin tiene dos componentes, una evaluacin primaria y una evaluacin secundaria. Todos los pacientes en la evaluacin primaria se les realiza el A,B,C,D,E. A: Va rea y control de la columna cervical B: Ventilacin C: Circulacin y control de hemorragias D: Alteracin (disfuncin) del S.N.C.. E: Exposicin Solamente aquellos pacientes hemodinmicamente estables pasarn a la evaluacin secundaria la cual comprende el examen fsico completo y estudios diagnsticos, no as los pacientes inestables hemodinmicamente, quienes por lo general requieren de una intervencin quirrgica de inmediato. A: VA AREA La necesidad del manejo de la va area debe ser determinada rpidamente ya que una inadecuada oxigenacin representa el mayor peligro para la vida, sta debe realizarse manteniendo la alineacin de la Cabeza cuello - tronco, a fin de no agravar una lesin de la columna cervical que debe sospescharse en todo paciente con lesiones a nivel de crneo y de la clavcula. Dentro de las indicaciones para la intervencin de la va area, la ms inmediata es la obstruccin que a su vez puede ser parcial o completa. Si es completa es silente y ocasiona asfixia, apnea y paro cardaco, por el contrario, si es parcial, el paciente se presenta con estridor, disnea, disfona, afona o retraccin intercostal, esto puede ocasionar edema cerebral o pulmonar, agotamiento, apnea secundaria, paro cardaco y lesiones cerebrales por hipoxia. Este tipo de obstruccin puede ser manejada a travs de diferentes tcnicas, dentro de las cuales estn: barrido digital, aspiracin o la insercin de una cnula nasofarngea u orofarngea. Cuando la obstruccin es causada por lesin directa ocurre desplazamiento de estructuras anatmicas, edema de mucosa, compresin por hematomas o seccin de la trquea, esta debe manejarse a travs de otras opciones como son las intubaciones por sus diferentes vas o realizar directamente una intervencin quirrgica (cricotiroidostomia, traqueostomia). B: VENTILACIN Despus de haber asegurado la va area, a travs de las tcnicas descritas, debemos proceder a ventilar con oxigeno al 100%. Durante la ventilacin, el trax y el cuello deben examinarse para detectar anormalidades como; desviacin de la trquea, crepitacin, asimetra del trax durante la expansin, heridas torcicas, fracturas de esternn y la auscultacin del murmullo vesicular en ambos lados del trax. Dentro de los procedimientos

para asegurar una buena ventilacin, dependiendo del trastorno que presente el politraumatizado tenemos: 1.- Colocar un yelco # 14 en el segundo espacio intercostal con lnea medio clavicular, en caso de neumotrax a tensin. 2.- Colocar cura oclusiva sobre una herida succionante de trax. 3.- Corregir la intubacin, si no esta bien colocada. C: CIRCULACIN Es evidente que evaluar y definir el grado de shock en el paciente politraumatizado es de suma importancia y sta se realiza predominantemente en forma clnica. Las hemorragias externas deben controlarse mediante compresin frulas neumticas, M.A.S.T. (pantaln antishock) o torniquetes (que se reservan slo para casos de amputaciones o en casos extremos donde las otras modalidades sealadas no hayan resultado). Si el shock hipovolemico esta presente, las extremidades estarn fras, plidas, un llenado capilar lento y colapso venoso, el pulso puede ser rpido y filiforme. En este momento la reposicin del volumen es el objetivo primario, por lo que se debe establecer lneas intravenosas, permeabilizando y asegurando una va venosas perifrica en caso de detectar signos normales; si existe shock leve o moderado lo indicado es permeabilizar 2 o 3 vas. La medida de los catter a usar son cnulas # 14 #16 y administrar en primer lugar solucin de Ringer Lactato o Fisiolgica. D: ALTERACIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Dentro de la evaluacin primaria debemos valorar tambin, el estado neurolgico, establecer diagnsticos probables e iniciarse los procedimientos teraputicos. Los pasos a seguir en la evaluacin neurolgica son: 1) Nivel de conciencia. 2) Tamao de las pupilas y reactividad a la luz. 3) Respuesta motora. 4) Respuesta sensitiva. El nivel de conciencia se valora por medio de la escala de Glasgow para los adultos y la escala de modificada de Adelaida para los nios. Una disminucin en el nivel de conciencia es indicativo de que el paciente presenta un traumatismo craneoenceflico o una lesin cerebral secundaria (usualmente por hipoxia o hipotensin). E: EXPOSICIN En este paso, toda la ropa debe ser removida movilizando lo menos posible al paciente, es decir, hay que cortar las ropas con tijeras, teniendo siempre en cuenta el evitar la hipotermia, por exposicin excesiva del cuerpo. Una vez realizado el examen primario se procede con el examen secundario el cual se inicia tomando los signos vitales: pulso, presin arterial, respiracin y temperatura. Luego se realiza el examen fsico de pies a cabeza del politraumatizado. EVALUACIN SECUNDARIA Una vez que la sobrevida del paciente es asegurada, un rpido y sistemtico examen fsico debe realizarse, comenzando por la cabeza a nivel del

cuero cabelludo, busque laceraciones, edemas, hundimientos, sangramientos profusos, deben detenerse, de igual forma busque signo de battle. Examine los ojos, busque hemorragias, cuerpos extraos, reaccin y tamao pupilar, si el paciente est inconsciente evale adems el reflejo corneal. Observe las membranas timpnicas en busca de hemotmpano, cuando hay rinorraquia u otorraquia el fluido est invariablemente mezclado con sangre y esto retarda la formacin de cogulos, al poner en contacto esta fluido con papel se formar un patrn de doble anillo. La cara debe ser palpada simtricamente, en la boca observe si hay fractura de maxilar inferior, vmitos, sangre, prdida de dientes o fractura de ellos o cuerpos extraos, en este momento debe colocarse sonda nasogstrica, pero si sospecha fractura de base de crneo; est debe ser colocada por la boca y no por la nariz, ya que es posible que est fracturada la lmina cribiforme y al tratar de pasar la sonda por la nariz pudiramos introducirla en la bveda craneana. Si el paciente presenta epistaxis se debe colocar sonda de Foley y realizar un taponamiento posterior. Cuello: Se debe buscar deformidades, laceraciones, enfisema subcutneo, desviacin de trquea, se debe palpar las apfisis espinosas y los msculos paravertebrales. Trax: Inspeccione el trax, observando la expansibilidad, simetra o no, signos de dificultad respiratoria, heridas, equimosis, trax inestable, palpe ambas clavculas, las costillas y el esternn, busque la presencia de enfisema subcutneo. Ausculte ambos campos pulmonares en toda su extensin, si aprecia diferencias sospeche en neumotrax, hemotrax o hemoneumotrax. Contusin cardaca debe sospecharse si el trax ha sido sometido a fuerzas de desaceleracin como, cadas de alturas o colisin de vehculos, esto puede ser por: 1) compresin directa del corazn con el esternn y la columna vertebral; 2) o porque las estructuras que fijan al corazn permiten un relativo libre movimiento anteroposterior dentro del trax permitiendo que este se golpee con el esternn; por lo tanto debe monitorizarse el ritmo cardaco para descartar cualquier alteracin o cambio del mismo. Abdomen: Inspeccione el abdomen, busque equimosis, abrasiones, heridas en trax inferior, torso y pared abdominal propiamente dicha; distensin o asimetria de sus paredes anterior o laterales. El traumatismo abdominal y el torxico deben considerarse juntos al efectuar la valoracin inicial, porque el domo del diafragma puede elevarse hasta el 4to espacio intercostal durante una espiracin completa. Hay un 20% de probabilidades de lesiones esplnicas y 10% de lesiones hepticas con fractura de las

6 ltimas costillas inferiores izquierdas o derechas respectivamente. Hay que palpar los flancos, comprimir la cresta iliaca y la snfisis del pubis para establecer la posibilidad de una fractura de pelvis, tambin las articulaciones de la cadera debe someterse a rotacin interna o externa de ser posible. Extremidades: Inspeccione los brazos y piernas en busca de abrasiones, heridas, deformidades; en todos los pacientes evale los pulsos dstales y sensibilidad, corrija las deformidades en los miembros y reevale los pulsos dstales y sensibilidad. Palpe y rote todos los huesos largos, busque si hay crepitacin e inestabilidad; indique movimientos activos en pacientes conscientes. Fracturas abiertas deben ser cubiertas con apsitos estriles hmedos en solucin fisiolgica, todas las fracturas deben ser alineadas e inmovilizadas ya que con esto se evita mayor dao al tejido blando, se reduce la posibilidad de embolismo graso y se disminuye el dolor. Columna vertebral: Los pacientes con lesin de columna vertebral deben movilizarse con mucho cuidado para evitar flexin, extensin o rotacin de la columna vertebral, ya que todos estos movimientos pueden producir lesin adicional de la mdula y convertir una lesin reversible en una irreversible. Se debe sospechar lesin de columna vertebral en todo politraumatizado con: 1) Deterioro del nivel de conciencia. 2) Dolor en cuello, espalda o miembros. 3) Traumatismo significativo de crneo o cara. 4) Signos de dficit focal neurolgico. 5) Hipotensin inexplicable. Pacientes con seccin transversal completa pueden presentar shock neurognico el cual es debido a la prdida del tono autonmico perifrico, esto debe tenerse presente en todo paciente con bradicardia e hipotensin. El paciente seriamente lesionado, politraumatizado requiere una rpida evaluacin mientras est siendo resucitado. En conclusin, debe atenderse cada lesin para lograr estabilizar al paciente para llevarlo cuanto antes a un hospital donde este un equipo de trauma que lo atender.

Capitulo XII
Traumatismo de crneo

Traumatismo de Crneo y Columna Cervical

"Lo que llamamos casualidad no es ms que la ignorancia de las causas fsicas" Leibniz

TRAUMATISMO DE CRNEO Y COLUMNA CERVICAL

Los accidentes de trnsito son todava una importante causa de muerte en el pas y la mayora de las incapacidades y muertes en los pacientes politraumatizados son secundarias a trauma de crneo. Aproximadamente el 40% de los pacientes politraumatizados tienen lesiones del sistema nervioso central. El crneo es un espacio cerrado con un volumen relativamente constante, este volumen est constituido por: cerebro 80%, lquido cefalorraqudeo (L.C.R.) 10% y el 10% restante corresponde a sangre cerebral . La mayora de las lesiones cerebrales, no son por lesiones directas al cerebro, pero ocurre como resultado de fuerzas externas aplicadas contra el crneo, o de movimientos del cerebro dentro del crneo. En lesiones de desaceleracin la cabeza generalmente golpea un objeto como el parabrisas de un automvil, lo cual produce desaceleracin sbita del crneo, el cerebro continua su movimiento, impactando primero con el crneo en su direccin original y rebotando luego, para golpearse en el lado opuesto. As las lesiones en el cerebro ocurren en el rea de impacto original (golpe) o en el lado opuesto (contragolpe). La respuesta inicial del cerebro lesionado, es el edema, la contusin causa vasodilatacin, lo cual aumenta el flujo de sangre al rea lesionada y esta acumulacin de sangre ocupa espacio y produce un aumento de la presin del tejido cerebral circundante. Ya que el crneo es un espacio cerrado con un volumen relativamente constante, al haber un aumento en el flujo sanguneo y edema, se produce un aumento de presin intracraneana y

disminucin del flujo de sangre al cerebro. El aumento del agua cerebral (edema) no ocurre inmediatamente, pero se desarrolla entre las 24 y 48 horas. Esfuerzos tempranos en mantener la perfusin cerebral pueden ser salvadores. El nivel de CO2 en sangre afecta el flujo de sangre cerebral, el nivel normal de CO2 es de 35 a 40 mmhg. Un aumento en el nivel de CO2 (hipoventilacin) promueve una vasodilatacin cerebral y aumento del edema, mientras que una disminucin del CO2 (hiperventilacin) produce una vasoconstriccin e isquemia cerebral. Hasta hace poco, s penso que la hiperventilacin, en el paciente con traumatismo de crneo, disminua el edema cerebral y mejoraba el flujo sanguneo. Recientemente se ha demostrado que la hiperventilacin actualmente tiene poco efecto sobre el edema cerebral, pero produce una significante disminucin de la perfusin cerebral por la vasoconstriccin, causando hipoxia cerebral. La hipoventilacin y la hipoxia aumentan la mortalidad. Mantener una adecuada ventilacin (no-hiperventilacin) a una frecuencia de 15 ventilaciones por minuto con flujo alto de oxigeno, es muy importante, la hiperventilacin profilctica en traumatismo de crneo, ya no es recomendada. Presin intracraneana Dentro del crneo y de las cubiertas fibrosas (meninges) esta contenido, el tejido cerebral, el lquido cefalorraqudeo y la sangre, cualquier aumento de volumen, de algunos de estos componentes es ha expensas de los otros dos, ya que el crneo del adulto es una caja rgida, no flexible, no se expande. La presin intracraneana, es decir, la presin del contenido del crneo, es usualmente muy baja, esta se considera peligrosa cuando se eleva alrededor de 15 mmHg y la herniacin puede ocurrir al aproximarse a 25 mmHg. La presin de la sangre, que fluye dentro del cerebro, es denominada presin de perfusin cerebral. Este valor es obtenido al restar la presin intracraneana de la presin arterial media. La presin de perfusin cerebral debe mantenerse en 70 mmHg o ms. Si hay edema cerebral o sangramiento dentro del crneo, la presin intracraneana aumentara y la presin de perfusin disminuir. El organismo tiene un mecanismo de proteccin (reflejo o respuesta de Cushing) el cual intenta mantener constante la presin de perfusin. A medida que aumenta la presin intracraneana, la presin arterial sistmica, aumenta para tratar de mantener una adecuada presin de perfusin cerebral. Si la situacin se hace critica, el pulso cae (bradicardia) y eventualmente la frecuencia respiratoria disminuye, la presin intracraneana continua su espiral ascendente hasta un punto critico, en donde la lesin se hace irreversible, los signos vitales se deterioran y sobre viene la muerte del paciente. Por lo tanto se debe mantener una adecuada presin de perfusin cerebral al menos de 70 mmHg, lo que requiere mantener la presin arterial sistlica entre 100 y 110 mmHg en le paciente con traumatismo de crneo Sndrome de herniacin uncal Cuando el edema cerebral se presenta, particularmente despus de un golpe en la cabeza, un aumento brusco de la presin intracraneana puede ocurrir. Esta presin puede desplazar al cerebro hacia abajo, obstruyendo el flujo

del lquido cefalorraqudeo y aplicando una gran presin sobre el tallo cerebral. Esta situacin pone en peligro la vida del paciente, se caracteriza por una disminucin del nivel de conciencia que rpidamente progresa al coma, acompandose de midriasis unilateral y desviacin de los ojos hacia el lado de la lesin, parlisis del miembro superior e inferior del lado opuesto de la lesin y postura de descerebracin; el paciente cesara en todos sus movimientos, dejara de respirar y morir. Este sndrome frecuentemente es seguido de una hemorragia subdural aguda. El sndrome de herniacin uncal, es la nica situacin en la cual la hiperventilacin esta todava indicada. Lesin cerebral anoxica Son las lesiones cerebrales por falta de oxigeno, ejemplo: paro cardiaco, obstruccin de la va area, casi ahogado. Si el cerebro permanece sin oxigeno por un perodo de tiempo mayor de 4 6 minutos, ocurre casi siempre dao irreversible; a continuacin de un periodo de anoxia, la perfusin a la corteza cerebral es interrumpida, debido a espasmo de las pequeas arterias cerebrales. Al recuperar la oxigenacin y la presin arterial, no se restaura la perfusin por un fenmeno de no reflujo y se continua con la anoxia. La hipotermia parecer ser que protege al cerebro de este efecto y sean reportados casos de resucitacin de pacientes, despus de casi una hora de anoxia. Lesiones de cuero cabelludo El cuero cabelludo es muy vascularizado y ante cualquier herida sangra profusamente, esto puede ser muy importante en nios, ya que estos pueden presentar estado de shock por hipovolemia, en los adultos esto no es frecuente, como regla general, si usted encuentra un adulto en estado de shock, busque otra causa de shock o busque por hemorragia interna. Lesiones en crneo En el crneo se pueden presentar fracturas lineales, fracturas con hundimiento, fracturas complicada y objetos penetrantes. Si se encuentra con un objeto penetrante en crneo, este no debe ser removido, debe ser asegurado y el paciente debe ser transportado inmediatamente.

Fractura lineal

Fractura con hundimiento

Fractura complicada compuesta

Objeto penetrante

Lesiones cerebrales Conmocin cerebral: Una conmocin implica que no hay dao estructural al cerebro, se caracteriza por un deterioro inmediato y transitorio de las funciones neuronales debido a un traumatismo. Puede acompaarse de amnesia

retrograda y anterograda, cefalea, mareos y vmitos, la perdida de la conciencia es de escasa duracin (minutos, pocas horas, hasta 6 horas). Contusin cerebral: Es el estado equimtico y necrtico de la corteza y de la sustancia blanca con cantidades variables de hemorragia petequial y edema. Es comn la hemorragia subaracnoidea, se acompaa con perdida de conciencia mayor de 6 horas, llegando incluso al coma, se asocia a dficit neurolgico focal en relacin con la zona lesionada y puede haber lesin de tallo enceflico. Hemorragia intracraneal: La hemorragia puede ocurrir entre el crneo y la duramadre, entre la duramadre y la aracnoides, entre la aracnoides y el cerebro o directamente Crneo dentro del cerebro 1. Hematoma epidural: Es una Hematoma coleccin de sangre entre el epidural crneo y la duramadre, esta Duramadre asociada a fractura lineal de crneo, se produce al lesionarse una arteria por encima de la duramadre generalmente la arteria meningea media o una de sus ramas, la localizacin ms frecuente es la regin temporal y parietal. Existe clsicamente un breve perodo de inconsciencia seguido de un intervalo de lucidez y de un deterioro progresivo de la conciencia. Despus de un perodo de 30 minutos a dos horas, el paciente desarrollara signos de aumento de presin intracraneana (vmitos, cefalea, alteracin del nivel de conciencia) y aparicin de hemiparesia contralateral, frecuentemente aparece pupila dilatada y fija del mismo lado del hematoma. Usualmente si esto no corregido rpidamente ocurre la muerte. 2. Hematoma subdural: Es una coleccin de sangre entre el Crneo cerebro subyacente y la duramadre. Es ms Hematoma frecuente que el epidural, subdural se produce al lesionarse Duramadre una vena por debajo de la duramadre, se presenta con o sin fractura de crneo. Debido a que el sangramiento es venoso, el aumento de presin intracraneana es ms lento y l diagnostico se hace aparente horas o das despus de la lesin. Los signos y sntomas incluyen cefalea, fluctuacin del nivel de conciencia y signos de focalizacin neurolgica (debilidad de una extremidad o de una mitad del cuerpo, alteracin de los reflejos tendinosos, disartria).

3. Hematoma intracerebral: Es una hemorragia intracerebral mayor de 5 cc dentro del tejido cerebral, los sntomas cambian con relacin a la ubicacin, pudiendo existir sntomas focales, de hipertensin endocraneana y compresin del tallo cerebral; esta asociado con lesiones penetrantes de crneo. Evaluacin del paciente con traumatismo de crneo El paciente con traumatismo de crneo es dificil de manejar, ya que estas personas raramente cooperan, porque se encuentran bajo la influencia del alcohol o drogas: 1. Asegure la va area y estabilice columna cervical y valore el nivel de conciencia 2. Evale la respiracin 3. Evale la circulacin y controle sangramientos 4. Determine la decisin de traslado inmediato y las intervenciones criticas 5. Realice evaluacin secundaria Evaluacin primaria El paciente inconsciente esta propenso a la obstruccin de la va area por la lengua, sangre, vmitos u otra secrecin. Los vmitos son muy frecuentes durante la primera hora posterior al traumatismo, por lo tanto la va area debe ser asegurada por intubacin endotraqueal y colocar al paciente en posicin de coma (si no hay sospecha de lesin cervical) y aspirar constantemente. La intubacin endotraqueal del paciente debe ser realizada rpida y suavemente como sea posible, para evitar agitacin, apnea y movimientos bruscos que puedan contribuir al aumento de la presin intracraneana. En general, la evaluacin del paciente con traumatismo de crneo, comienza evaluando el nivel de conciencia, al hablar al paciente. El nivel de conciencia es el indicador ms sensible de funcin cerebral. Durante la evaluacin primaria el examen neurolgico esta limitado a determinar nivel de conciencia y a cualquier parlisis obvia. Cualquier cambio en el nivel de conciencia, es el primer indicador de aumento de la presin intracraneana. La estabilizacin de la columna cervical, debe ir a la par con el manejo de la va area y la respiracin Evaluacin secundaria Una vez culminada la evaluacin primaria, comience la evaluacin secundaria por el crneo, examine y busque laceraciones, deformidades, depresiones o fracturas abiertas de crneo; una fractura de base de crneo puede ser indicada por sangramiento a travs del odo o nariz, liquido claro por la nariz, edema y/o equimosis detrs de las orejas (signo de Battle), edema y/o equimosis alrededor de ambos ojos (signo de mapache.

Pupilas: Las pupilas son controladas en parte por el tercer par craneal. Este nervio atraviesa el crneo y es fcilmente comprimido por el edema cerebral, as que puede ser afectado por aumento de la presin intracraneana, posterior a traumatismo de crneo, si ambas pupilas estn dilatadas (figura 8-6) y no son reactivas a la luz, el paciente probablemente tiene lesin del tallo cerebral y l pronostico es pobre, si las pupilas estn dilatadas pero todava reactivas (se contraen al ser estimuladas por Variaciones la luz) la lesin patolgicas de generalmente es las pupilas reversible, as que el Figura 8-6 Anisocoria esfuerzo debe ser realizado en trasladar, este paciente a un Miosis centro adecuado. Una Midriasis midriasis unilateral Pupilas de tamao normal que persiste reactiva a la luz, es el signo ms temprano de aumento de presin intracranena. Otras causas de midriasis que pueden ser reactivas o no a la luz son: Hipotermia Anoxia Lesin del nervio ptico Ingesta de drogas Traumatismo directo al ojo Pupilas dilatadas y fijas significan, traumatismo de crneo, solamente si es paciente presenta disminucin del nivel de conciencia; si el paciente presenta un nivel de conciencia sin alteraciones, la dilatacin pupilar no es por traumatismo de crneo. Extremidades: Evale la funcin motora y sensibilidad, si el paciente esta inconsciente, vea si responde a estmulos dolorosos. La postura de decorticacin o rgida (brazos flexionados, piernas extendidas) y postura de descerebracin o rigidez (brazos y piernas extendidas) son signos de profunda lesin cerebral o de tallo cerebral. La parlisis flcida es indicativa de lesin de medula espinal. Signos vitales Los signos vitales son extremadamente importantes en el seguimiento de un paciente con traumatismo de crneo, lo ms importante, es que nos pueden indicar, cuando hay cambios en la presin intracraneana. 1. Presin arterial: Aumentos de la presin intracraneana, causa aumentos de la presin arterial. Otras causas de hipertensin incluyen miedo y dolor. Hipotensin asociada a traumatismo de crneo, puede ser causado por shock medular o hemorrgico, y debe ser tratado como causado por hemorragia. El paciente con traumatismo de crneo, no tolera hipotensin, presin arterial sistlica por debajo de 90 mmHg en una persona adulta, aumenta en 150% la tasa de mortalidad. Administre soluciones

para mantener la presin arterial sistlica entre 100 - 110 mmHg. 2. Pulso: aumento de la presin intracraneal, produce disminucin de la frecuencia del pulso. 3. Respiracin: Aumento de la presin intracraneana, produce aumento en la frecuencia de la respiracin, disminucin y/o se hace irregular. Patrones inusuales en la respiracin, pueden reflejar lesiones a nivel cerebral o de tallo cerebral. Ya que la respiracin puede ser afectada por mltiples factores (miedo, histeria, lesiones en trax, diabetes, fiebre, etc.), no es una herramienta til, como los otros signos vitales, para el monitoreo del paciente con traumatismo de crneo Manejo prehospitalario: 1. Asegure la va area y oxigene adecuadamente, el cerebro no tolera la hipoxia. S el paciente esta comatoso, debe ser intubado, esto previene la broncoaspiracin y permite una mejor oxigenacin. Este preparado para aspirar a estos pacientes ya que estos estn propensos a vomitar. 2. Coloque collarn cervical y coloque al paciente en una tabla espinal. 3. Registre los signos vitales, pupilas (tamao y reflejo pupilar), respuesta sensitiva y motora. Evale al paciente con la escala de coma de Glasgow. Si el paciente desarrolla hipotensin, sospeche de hemorragia y lesin espinal 4. Lleve un registro frecuente de lo antes expuesto 5. Tome dos vas perifricas. Problemas potenciales Convulsiones Vmitos Deterioro rpido de las condiciones generales Shock Anormalidades metablicas

Escala coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow
Esti mul o Respuesta Ocul ar Hablar al Paciente Reaccin Apertura Espontanea Al llamado Estimulo Ninguna Hablar al paciente Respuesta Verbal en caso preciso mediante esti mulo doloroso Preguntas con cretas, nombre, edad, direccin Hablar al pa ciente de le ordenes. apli que estimulos dolorosos Orientado Confuso Inapropiada Incomprensible Ninguna Explicacin Los ojos permanecen abiertos El paciente abre los ojos pero los vuelve a cerrar Despues del estimulo el paciente vuelve a cerrar los ojos No abre los ojos Espacio, tiempo y persona En algunos de los aspectos mencionados Mezcla de palabras, palabras an inteligibles pero sin relacin entre s Sonidos no articulados (gemidos, balbuceos) No se emiten sonidos Ptos 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Respuesta Motora

Obedece Localiza Flexora de defenza Flexora anormal

Extensora anormal

Ninguna

Elevar manos/ piernas, sacar la lengua, etc.. El paciente proteje el lugar del dolor con la mano Retirada de la extremidad (flexin de defensa) defensa imprecisa con la extremidad Flexin patolgica de la extremidad estimula da, sola o asociada con la flexin de la otra extremi dad. Indicio de lesin del cerebro me dio de curso ascendente (decorticacin) Extensin patolgica hacia el lugar del dolor Signo de lesin avanzada del cerebro medio y del tronco cerebral (descerebracin) El paciente no responde sin la administracin de relajantes musculares, ni anestesicos y bajo estimulacin intensa y en diversos puntos

6 5 4 3

TRAUMATISMO DE COLUMNA CERVICAL

Traumatismo de columna vertebral

La medula espinal (contenida en la columna vertebral) es un conductor elctrico, es una extensin del tallo cerebral que se continua hacia abajo hasta la primera vertebral lumbar. Este cordn tiene de 10 a 13 mm de dimetro y esta suspendido en el medio de la columna vertebral. Este cordn es suave y flexible, siendo baado por lquido cefalorraquideo por todo su trayecto, dndole as algn tipo de proteccin. El cordn esta compuesto de ramas especificas o tractos nerviosos, los cuales pasan por debajo del canal vertebral, dividindose luego en dos races nerviosas. La integridad de la medula espinal, es evaluada por medio de la determinacin de la funcin motora, sensitiva y refleja. La medula espinal es

adems un centro integrador del sistema nervioso autnomo, cuyas funciones es asistir en controlar la frecuencia cardiaca, el tono de los vasos sanguneo y el flujo de sangre a la piel. Lesin a la medula espinal traer como resultado "shock espinal". Una columna vertebral sana, puede ser sometida a condiciones severas y mantener su integridad y no sufrir dao. Pero ciertos mecanismos de lesin, pueden sobrepasar los medios de defensa, lesionando la columna vertebral y la medula espinal. Los mecanismos ms comunes son hiperextensin, hiperflexin, compresin y rotacin; raramente las flexiones laterales y los estiramiento lesionaran la medula espinal. Las lesiones a la columna vertebral se presentan de diferentes formas, el dolor es el sntoma principal, pero este puede estar ausente o no es notado por el paciente, porque puede estar enmascarado por otra lesin ms dolorosa. Puede presentar espasmo muscular, si hay lesin individual de una raz nerviosa, esta se presentara con dolor localizado, parlisis o perdida de la sensibilidad. Las lesiones de la medula espinal son desvastadoras, son ms frecuentes en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 30 aos, los agentes en orden de frecuencia son: accidentes de transito, cadas y los deportes. Al lesionarse la medula, se produce una interrupcin de la transmisin de impulsos nerviosos, manifestndose como perdida de la funcin motora, perdida de la sensibilidad, reflejos y/o shock medular. Lesin primaria ocurre en el momento mismo de la lesin y es el dao directo a la medula por aplastamiento, desgarramiento, seccin completa o incompleta, o perdida de la perfusin sangunea. Estos daos son irreversibles a pesar de los mejores tratamientos.

Medula espinal

Cuerpo vertebral

Descripcin
Hiperextensin Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello

Diagrama

Ejemplos
Cara hacia al parabrisas en colisin de vehculos. Anciano que cae al piso Salto de cabeza sobre ro o piscina con poca cantidad de agua Persona lanzada desde caballo o motocicleta. Salto de cabeza sobre ro o piscina con poca cantidad de agua Cada de altura entre 3 a 6 metros o mas, sobre los pies o cabeza Vuelco por accidente de vehculo automotor Accidente de motocicleta Colisin lateral de vehculos automotor Cadas Ahorcamiento Colocacin inapropiada del cinturn de seguridad

Hiperflexin Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el trax Compresin El peso de la cabeza o pelvis, son trasladado hacia el cuello o pelvis Rotacin Excesiva rotacin del torso o cabeza y cuello, movindose de un lado contra el otro Flexin lateral Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral Estiramiento Estiramiento excesivo de la columna y medula espinal

Dao secundario ocurre por lesin de los vasos que rodean a la medula, produciendo edema, compresin por hemorragia, hipotensin o hipoxia. Los esfuerzos estn dirigidos a la prevencin del dao secundario. Las lesiones a la medula espinal cervical pueden producir shock medular. El shock medular es una alteracin del sistema nervioso autnomo, el cual regula el tono vascular y el gasto cardiaco, clsicamente el pacientes esta hipotenso, con piel normotermica sin palidez y una frecuencia cardiaca dentro de limites normales con tendencia a la bradicardia. En un paciente saludable, la presin arterial es mantenida por una liberacin controlada de catecolaminas

(adrenalina y noradrenalina) de la glndula suprarrenal. Las catecolaminas producen vasoconstriccin de los vasos sanguneos, aumentan la frecuencia y la fuerza de contraccin cardiaca y estimula las glndulas sudorparas. Receptores en la arteria aorta y las cartidas, monitorean la presin arterial. El cerebro y la medula espinal envan seales a la glndula suprarrenal para que liberen catecolaminas y mantengan la presin arterial dentro de limites normales. En el shock puramente hemorrgico, estos receptores detectan el estado hipovolemico y compensan constriendo los vasos sanguneos y la frecuencia cardiaca. As los altos niveles de catecolaminas producen palidez cutnea, taquicardia y sudoracin. El mecanismo de shock medular es todo lo contrario, no hay perdida de sangre, pero no hay seal hacia las glndulas suprarrenales, as que las catecolaminas no son liberadas, producindose entonces, paciente con hipotensin, piel normotrmica sin palidez y una frecuencia cardiaca dentro de limites normales con tendencia a la bradicardia. El paciente politraumatizado puede tener shock hemorrgico y shock medular. El shock medular es un diagnostico que se hace por descarte, luego de haber descartado otros causas potenciales de shock. Manejo del paciente Basado en el mecanismo de lesin, es importante mantener la alineacin de la cabeza y el cuello en posicin neutral, el cuello debe mantenerse estabilizado hasta colocar al paciente en una tabla espinal, colocado el collarn cervical e inmovilizado la cabeza. En general cualquier paciente con traumatismo a nivel de las clavculas debe ser tratado como si tuviera lesin cervical, hasta demostrarse lo contrario.
Ya que puede haber lesin de columna cervical, no use el mtodo normal para abrir la va area Mtodo modificado para la subluxacin del maxilar inferior, para permeabilizar la va area

Sospeche de lesin torcica o lumbar en cualquier accidente por desaceleracin o lesiones directas al torso. Inmovilice columna cervical con collarn y coloque en tabla espinal a cualquier paciente que halla sufrido un accidente automovilstico, explosin, traumatismo de crneo o lesin en cuello.

Manejo prehospitalario: El shock medular se trata igual que el shock hemorrgico

Capitulo XIII

Traumatismo Toracoabdominal
Shakespeare

" Las heridas que no se ven son las ms profundas."

TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL
Entre las principales causas de muerte de nuestro pas estn las ocasionadas por los accidentes de vehculo automotor, ocupando los traumatismo del trax un lugar importante en esta alta mortalidad. La magnitud del dao no puede ser determinada solamente por la apariencia externa del mismo. Este puede ser mnimo externamente y de graves consecuencias internas. Con frecuencia el paciente tiene buen aspecto y bruscamente presenta shock, con insuficiencia respiratoria seguida de paro respiratorio y/o cardaco, y en otras oportunidades presentan estado crtico, desde su inicio, ambos precisan cuidados inmediato. FISIOPATOLOGIA1 Las diversas lesiones observadas, se originan por cuatro mecanismos: Traumatismos directos. Traumatismos por ondas de choque. Traumatismos por desaceleracin brusca. Traumatismos penetrantes.

Traumatismos Directos Son todos los traumatismos por choque directo, con objeto contundentes, compresiones, aplastamientos. Un choque directo a nivel del trax, puede provocar una fractura de la caja torcica y dar lugar por impacto directo a lesiones a nivel de los rganos subyacentes. De forma particular, una contusin pulmonar o un golpe pericrdico o miocrdico, puede coexistir con un trax inestable. Sin embargo, es posible observar lesiones intratorcicas por choque directo sin fractura evidente de la caja torcica en el nio, donde la pared torcica es particularmente flexible. Al contrario, en el anciano las fracturas de la caja torcica son frecuentes por un traumatismo mnimo, sin lesiones subyacentes. Traumatismos por onda de choque. Se corresponde con las lesiones por proyectiles, ondas de choque, accidentes de trfico con victimas atrapadas. La existencia de una lesin intratorcica por onda de choque no es una eventualidad rara; puede observarse

en el curso de explosiones y traumatismo rpidos, en particular por eyeccin. Una onda de choque cuando se desplaza en un medio adopta una cierta rapidez, y eventualmente libera de energa la interfase entre los dos medios que va a atravesar. A nivel del trax existen numerosas interfases entre medios diferentes; en particular, el alveolo constituye una interfase entre el medio areo y el medio lquido - slido que forma los septos y los vasos. El paso de una onda a este nivel, se acompaa de una liberacin de energa muy importante con la creacin de lesiones a nivel del alveolo. Pueden producirse contusiones pulmonares bilaterales gravsimas en ausencia de otras lesiones. Traumatismos por desaceleracin brusca. Especficos de los accidentes de transito. Son el resultado de las diferentes densidades que existen entre los distintos rganos intratorcicos. As pues, en una desaceleracin brusca, los rganos ms pesados juegan un papel de agentes vulnerantes y pueden lesionar las estructuras vecinas (se pueden observar lesiones pulmonares por desplazamiento del mediastino). Igualmente, los rganos intratorcico ms pesados pueden arrancar o desprenderse de su punto de insercin intratorcico ( una diseccin artica traumtica, a nivel del istmo o del mediastino). Traumatismos penetrantes. Se corresponde con lesiones por proyectiles, fragmentos de diversos tipos, balas y accidentes de transito con victimas atrapadas. Es preciso clasificar las heridas penetrantes en cuatro grupos: heridas del corazn, heridas pulmonares, heridas toraco - abdominales y heridas cervico - torcicas. Las heridas del corazn son las ms espectaculares, donde la nica solucin es quirrgica. La vida del herido depende de la rpidez de las acciones emprendidas y de los contactos previamente establecidos entre el personal de ambulancia y el equipo de emergencia. En la heridas pulmonares es preciso distinguir las heridas perifricas y las centrales. Las heridas perifricas son responsables de alteraciones pleurales, por lo general neumotrax, hemotrax y hemo - neumotrax considerando como fundamental conocer que las hemorragias alarmantes son ms de heridas arteriales parietales que heridas parenquimatosas pulmonares. Las heridas centrales yuxta - mediastnicas pueden interesar el pediculo pulmonar. Son particularmente graves cuando afectan a las arterias pulmonares, donde la hemostasia espontnea no es posible, contrariamente a la que pueda producirse en la aorta y en los gruesos troncos arteriales sistmicos. La gravedad de las heridas toraco - abdominales depende de inmediato de la afectacin de los rganos subdiafragmticos, como el hgado o el bazo y secundariamente de las heridas de una vscera hueca. Las heridas crvico - torcica pueden interesar la trquea y/o el esfago, as como los troncos arteriales supra - articos. Evaluacin Los sntomas ms importantes son dificultad respiratoria y dolor torcico, los signos indicativos de lesin torcica son: Shock Hemoptisis

Cianosis Contusin pared torcica Trax inestable Heridas abiertas Distensin de las venas del cuello Desviacin de la traquea Enfisema subcutneo

Ausculte inmediatamente ambos campos pulmonares y evidencie la presencia de lesiones que comprometen la vida del paciente. Las lesiones torcicas que comprometen de manera inmediata la vida son: Obstruccin de la va area Herida succionante de trax Neumotrax a tensin Hemotrax masivo Trax inestable Taponamiento cardiaco Las lesiones que potencialmente comprometen la vida son: Ruptura traumtica de la aorta Ruptura bronquial Contusin miocardica Ruptura del diafragma Lesin esofgica Contusin pulmonar

Obstruccin de la va area Dentro de las indicaciones para la intervencin de la va area, la ms inmediata es la obstruccin, que puede ser por sangre, emesis, piezas dentales, prtesis o por relajacin de los msculos de la base de la lengua. La obstruccin a su vez puede ser completa o parcial. Si es completa, es silente y ocasiona asfixia (hipoxemia e hipercapnia), apnea y paro cardaco, por el contrario, si es parcial, el paciente se presenta con estridor, disnea, disfona, afona o retraccin intercostal, esto puede ocasionar edema cerebral o pulmonar, agotamiento, apnea secundaria, paro cardaco y lesiones cerebrales por hipoxia. Este tipo de obstruccin puede ser manejado a travs de diferentes tcnicas, dentro de las cuales estn: El barrido digital, aspiracin o la insercin de una cnula nasofarngea u orofarngea. Cuando la obstruccin es causada por lesin directa ocurre desplazamiento de estructuras anatmicas, edema de mucosa, compresin por hematomas o seccin de la trquea, esta debe manejarse a travs de otras opciones como son las intubaciones por sus diferentes vas o realizar directamente una intervencin quirrgica (cricotiroidostomia, traqueostomia).

Herida succionante de trax Este es causado por una herida penetrante en la cavidad torcica y puede presentarse como un herida succionante, los signos y sntomas son usualmente proporcionales al tamao del defecto de la pared torcica. La respiracin normalmente Corazn involucra una presin negativa, que Pulmn comienza a generarse dentro del trax en el momento en que el diafragma se contrae. As es como el aire a entrar a travs de la va area superior hacia los pulmones logrando la expansin de los mismos. Con una herida presente Inspiracin Expiracin en la pared torcica, esta va, que es de menor resistencia, permitir Entrada de Salida de que el aire penetre a travs de ella aire aire ocupando el espacio pleural sin entrar a los pulmones, por lo tanto no contribuye con la oxigenacin de la sangre, la ventilacin se deteriora y se presenta la hipoxia. Manejo prehospitalario: 1. Asegura la va area 2. Evaluar la extensin de la lesin torcica y ante la presencia de heridas proceder a cubrirlos con apsitos vaselinados o furacinados. Si estas heridas son soplantes, indicativos de trax abierto, se cubre

3. 4. 5. 6.

igual, pero se deja parte de la gasa sin fijar con adhesivo para que sirva de vlvula unidireccional, es decir, que el aire salga pero no entre. Administre oxigeno Tome va perifrica Monitorizar ritmo cardiaco Traslade rpidamente a centro hospitalario

Neumotrax a tensin Esta lesin ocurre, cuando se crea una vlvula unidireccional, ya sea por un traumatismo cerrado o abierto de trax. El aire entra, pero no puede salir del espacio pleural. Esto causa colapso del pulmn afectado y presionara sobre el

mediastino, con la resultante de la perdida del retorno venoso al corazn por parte de la vena cava inferior y superior. Adems produce desviacin de la traquea y el mediastino y compromete la ventilacin del otro pulmn. Los signos clnicos del neumotrax a tensin son: disnea ansiedad taquipnea disminucin del murmullo vesicular timpanismo al percutir el trax del lado afectado hipotensin distensin de las venas del cuello
Distensin venas del cuello Desviacin de traquea Timpanismo al percutir, murmullo vesicular o ausente

Cianosis

Posible enfisema subcutneo

La desviacin de la traque es un signo tardo y su ausencia no descarta la presencia del neumotrax a tensin. Manejo prehospitalario: 1. Asegure va area 2. Administre una oxigeno a altas concentraciones 3. Realice descompresin del neumotrax, las indicaciones son: Perdida del pulso radial Perdida de la conciencia Distress respiratorio y cianosis Si usted no esta autorizado a realizar esta maniobra, temporal, pero salvadora, traslade inmediatamente el paciente al hospital para la colocacin de un tubo torcico 4. Tome va perifrica 5. Traslade rpidamente el paciente al hospital Hemotrax masivo Sangre en la cavidad pleural es un hemotrax. Un hemotrax masivo ocurre como resultado de por lo menos 1500 cc de sangre dentro de la cavidad torcica. Cada cavidad torcica puede contener hasta 3000 cc de sangre. La causa ms frecuente de hemotrax masivo es el traumatismo cerrado y que el traumatismo penetrante o abierto. A medida que la sangre se acumula dentro del

espacio pleural, el pulmn afectado es comprimido hacia un lado. Si se acumula mucha sangre (que es raro), el mediastino ser desviado. La perdida de sangre se complica con hipoxemia. Los signos y sntomas de hemotrax masivo son producidos por hipovolemia y compromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la perdida de sangre y por la compresin del corazn y grandes vasos. Ansiedad y confusin son producto de la hipovolemia e hipoxemia. Las venas del cuello esta colapsadas por la profunda hipovolemia, pero raramente pueden estar distendidas por la compresin del mediastino, otro signo de hemotrax es la disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin del hemitorax afectado.
Cianosis Venas de cuello colapsadas

Dificultad respiratoria, signo tardo

Murmullo vesicular disminuido o ausente, matidez a la percusin

Shock, piel fra, plida

Manejo prehospitalario: 1. Asegure la va area 2. Transporte rpidamente a centro hospitalario 3. Tome va perifrica y administre lquidos para mantener la presin arterial perifrica entre 90 y 100 mmhg Trax inestable Esto ocurre cuando tres o ms costillas adyacentes son fracturada en por lo menos dos partes, dando como resultado un segmento de la pared torcica que no tiene continuidad con el trax. Puede producirse inestabilidad lateral o anterior (separacin esternal); en la fractura de arcos costales posteriores, generalmente no se presenta trax inestable ya que este es evitado por la gran masa muscular presente. El segmento inestable tiene un Inspiracin Expiracin movimiento paradjico con respecto al resto del trax; el paciente como consecuencia del impacto recibido

presenta contusin pulmonar, hipoxia y el riesgo de sufrir neumotrax o hemotrax. La palpacin del trax evidenciara crepitacin y movimiento respiratorio paradjico. Manejo prehospitalario: 1. Asegure la va area 2. Administre oxigeno 3. Asista la ventilacin o intube de ser necesario. Recuerde que el neumotrax puede estar asociado y la descompresin puede ser necesaria 4. Traslade rpidamente al hospital 5. Tome va perifrica, limite la administracin de soluciones, evite la sobre carga de volumen, ya que esta puede empeorar la hipoxemia. 6. Estabilice el segmento inestable con presin manual y coloque compresas con adhesivo en la pared torcica afectada. 7. Monitorice el ritmo cardiaco ya que el la contusin cardiaca esta asociada frecuentemente.
Cianosis Dificultad respiratoria Dolor severo en sitio de la lesin Movimiento paradjico del trax

Deformidad y crepitacin sobre los arcos costales fracturados

Taponamiento cardiaco Esto es usualmente debido a lesin penetrante, el saco pericardico no es

Venas del cuello distendidas Sangre en saco pericardico que comprime al corazn e impide el buen llenado ventricular El taponamiento cardiaco es diagnosticado por distensin de las venas del cuello, hipotensin y pulso dbil Traquea central Bajo gasto cardiaco y alta presin venosa Murmullo vesicular presente, simtrico, sin agregados

una membrana elstica, la sangre se colecta rpidamente entre el corazn y el pericardio y los ventrculos son comprimidos. Una pequea cantidad de sangre puede comprometer el gasto cardiaco. A medida que la compresin de los ventrculos aumenta, el corazn es incapaz de llenarse y el gasto cardiaco disminuye. l diagnostico de taponamiento cardiaco clsicamente descansa en la triada de hipotensin, distensin de venas del cuello y ruidos cardiacos disminuidos, el paciente puede tener pulso paradjico. Si el paciente pierde su pulso perifrico durante la inspiracin, esto es sugestivo de pulso paradjico y de taponamiento cardiaco. l diagnostico diferencial a descartar rpidamente es el de neumotrax a tensin (en taponamiento cardiaco, el paciente estar en shock con una traquea central y murmullo vesicular presente y simtrico). Manejo perifrico: 1. Asegure la va area y administre oxigeno 2. Tome va perifrica y administre lquidos para mantener la presin arterial perifrica entre 90 y 100 mmhg Traslade rpidamente al paciente a centro hospitalario

Traumatismo abdominal
Las lesiones del abdomen usualmente son descritas como traumatismo cerrado o no penetrante y traumatismo penetrante o abierto. El mecanismo de lesin en el traumatismo abdominal cerrado viene determinado por mecanismo de desaceleracin y por fuerzas de compresin. Este patrn se observa en accidentes de trnsito, cadas de altura y agresiones personales con objetos contundentes, que son los mecanismos ms frecuentes en el trauma cerrado. Las vsceras macizas son las ms frecuentemente lesionadas en el trauma abdominal cerrado ya que la energa de desaceleracin y compresin tiende a fracturar la cpsula y producir lesiones del parnquima, tambin se observa desgarros en las zonas fijas del tracto gastrointestinal, tales como raz del mesenterio, ngulos del colon, etc. La ruptura de una vscera maciza nos da un cuadro de hemorragia interna con shock, bien sea de forma inmediata, en un tiempo, o en forma tarda, formando el hematoma subcapsular, en dos tiempos. Este segundo tiempo es de 24, 48, 72 horas. La ruptura de una vscera hueca se va a manifestar con dolor abdominal, casi siempre ms intenso en determinados sitios, con defensa abdominal y con disminucin o ausencia de los ruidos intestinales. Otro mecanismo descrito en el trauma cerrado es el fenmeno de asa cerrada, en el cual el aire contenido en una vscera hueca, por compresin no puede ser desplazado y produce estallido; esto se ha observado en duodeno y sigmoides. El trauma abdominal abierto es el ms frecuente en nuestro medio, el mecanismo ms usual son las heridas por arma de fuego y por arma blanca; en el 80 a 90% de las veces ocurren lesiones a las vsceras, en estos casos el patrn de lesin viene dado por la trayectoria y ubicacin de la lesin, siendo los rganos ms frecuentemente lesionados el intestino delgado y colon, pero cualquier elemento pudiera estar comprometido en este tipo de lesiones. Estas lesiones penetrantes son fciles de diagnosticar, pero es difcil evaluar si hubo

Inspiracin

Espiracin

penetracin o no a la cavidad peritoneal, si hay certeza de que hay penetracin, est paciente debe ir de inmediato a pabelln para una laparotomia exploradora. Los pacientes con traumatismos no penetrantes son ms difciles de evaluar. Los signos y sntomas de la lesin intraabdominal pueden ser enmascarados por lesiones en otras partes del cuerpo. La presencia de costillas fracturadas con rigidez muscular local secundaria hace difcil el examen de la pared abdominal. Una lesin seria del sistema nervioso central puede asimismo enmascarar cualquier hallazgo en la pared abdominal. Regiones anatmicas En el traumatismo abdominal, es til dividir el abdomen en tres compartimentos: El peritoneo El retroperitoneo La pelvis La cavidad peritoneal Cavidad podemos dividirla en un peritoneal segmento intratoracico y un segmento abdominal. El segmento intratoracico o abdomen intratoracico, es la regin cubierta por el trax y contiene a parte del hgado, estomago, bazo, colon Cavidad transverso y diafragma. El retroperitoneal diafragma en una espiracin puede ascender hasta el 4to espacio intercostal, a la altura del pezn; por lo cual se debe sospechar de lesin abdominal ante cualquier lesin penetrante por debajo del 4 espacio intercostal, as como en cualquier lesin contusa que produzca fractura de las ultimas costillas. El retroperitoneo contiene aorta, cava, pncreas, riones, urteres, as como porciones del colon y duodeno. Estas lesiones son difciles de reconocer, ya que el examen fsico y los mtodos diagnsticos ms frecuentemente utilizados pueden fallar en detectar estas lesiones.

La pelvis contiene el recto, la vejiga, los vasos iliacos y en la mujer los genitales internos: tero, trompas y ovarios. La fractura de los huesos de la pelvis puede producir hematomas retroperitoneales de importancia, as como hemorragia exanguinante. Manejo prehospitalario: 1. Evale el mecanismo de lesin. 2. Realice evaluacin primaria 3. Tom va perifrica y mantenga presin arterial entre 90 - 100 mmhg 4. Traslade al paciente rpidamente Si encontramos un paciente con una herida penetrante en abdomen, con las vsceras protruyendo a travs de la herida, cubra estas con gasas o compresas hmedas con solucin salina o agua, no permita que se sequen, no introduzca las vsceras a la cavidad abdominal y cubralas con vendas o gasas como se demuestra en la figura.

Capitulo XIV

Traumatismo de Pelvis

"El hombre de talento es naturalmente inclinado a la critica, porque ve ms cosas que los otros hombres y las ve mejor." Montesquieu

TRAUMATISMO DE PELVIS
DEFINICIN1 Son todas aquellas lesiones internas o externas provocadas por una violencia externa a nivel de la pelvis sea y sus estructuras. Las fracturas de pelvis son cada da ms comunes y forman parte del patrimonio traumatolgico del paciente politraumatizado. Las fracturas de las pelvis corresponde casi an 3% del total de las fracturas, son importantes no solo desde de el punto de vista ortopdico, como fractura en s misma, sino como fuente de lesiones vscerales en los elementos contenidos dentro de ella. Antes de analizar la parte ortopdica es importante enumerar los elementos potencialmente lesionables en las fracturas de pelvis: - Sistema urinario: uretra - vejiga - Sistema genital: Vagina - tero - conductos deferentes en el hombre - Sistema vascular: ramas de las arterias iliacas internas - Sistema neurolgico: nervio citico - nervio obturador - nervio femoral Anatoma de la pelvis La pelvis es una estructura sea en forma de anillo conformada por dos huesos innominados unidos adelante por la snfisis pbica y que se articula por atrs con el hueso sacro, para formar las articulaciones sacroliacas. Cada hueso innominado est constituido por tres huesos; iliaco, pubis e isquin. La pelvis tiene dos funciones principales:

a.- Soporte de la columna vertebral b.- Proteccin de los rganos plvicos Msculos: Grupo flexor: Psoas Iliaco Grupo aductor: Recto interno Sartorio Pectneo Recto anterior del muslo Primer aductor Segundo aductor Tercer aductor Grupo abductor: Glteo medio Glteo menor Grupo extensor: Glteo mayor Tendones de la corva

Vasos: Iliacos externos, Iliacos internos - hipogastricos, Ilio lumbares, Pudendos internos, Obturadores, Femorales comunes. Nervios: Tronco lumbosacro, Nervio femoral, Nervio citico, Nervio obturador, Nervio pudendo Los elementos neurolgicos plvicos provienen del plexo lumbosacro y corresponden tanto a las ramas vscerales, como a las motoras para los msculos de los miembros inferiores. De las ramas vscerales (simpticas y parasimpaticas), son importantes las del sistema urogenital, cuya lesin traumtica puede causar frigidez en la mujer o impotencia en el hombre. Estructuras intrapelvicas 1.- Uretra, 2.- Diafragma urogenital, 3.- Uretra prosttica, 4.- Recto, 5.- Vejiga, 6.- tero y anexos en la mujer. En cuanto al sistema urogenital, es importante recordar que dada las caractersticas de fijacin de la vejiga y los rganos del sistema que envuelve la uretra, el diafragma urogenital y el tamao de la uretra en los hombres; la ruptura de la uretra membranosa o postmembranosa, es la lesin que se asocia ms frecuentemente con las fracturas de la pelvis. Del tracto gastrointestinal, solo su porcin inferior, constituido por el colon descendente terminal, el recto y el ano, son las estructuras potencialmente comprometidas.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Por su mecanismo de produccin: Traumatismo cerrado: Desaceleracin Compresin Traumatismo abierto: Heridas por proyectil de arma de fuego Heridas por arma blanca Agentes diversos Fuerzas avulsivas: Contraccin muscular excesivamente enrgica Fuerzas de fatiga o esfuerzo En la literatura hay muchas clasificaciones sobre las fracturas de pelvis: Fracturas mayores: Debido a la naturaleza y ubicacin de estas fracturas es probable la lesin de estructuras vasculares o de vsceras adyacentes 1.- Fracturas del acetbulo 2.- Fracturas bilaterales de las ramas del pubis o del isquin 3.- Fractura - separacin de la snfisis del pubis Fracturas menores: Estas fracturas de modo infrecuente se acompaan de lesiones de estructuras adyacentes. 1.- Fractura de una sola rama pubiana 2.- Fractura del ala del leon 3.- Fractura del isquin 4.- Fractura por avulsin de las uniones musculares 5.- Fractura sin desplazamiento del sacro y del coxis DIAGNOSTICO Se hace por la historia clnica: Interrogatorio Examen fsico Por lo general el sujeto con fractura de pelvis es un politraumatizado, producto de accidentes automovilsticos, cadas de alturas y accidentes industriales. Despus de las maniobras iniciales de resucitacin en la persona con sospecha de trauma plvico, se deben evaluar la posibilidad de lesiones intra abdominal, examinar el rea urogenital, bsqueda de equimosis perineal y palpacin de prominencias seas, como las espinas liacas, el pubis, el isquin. Evaluacin de la estabilidad de la pelvis Esto se realiza por medio de tres maniobras: 1.- Con el paciente en posicin supina y utilizando las palmas de las manos, haga presin hacia atrs sobre las espinas liacas, anterosuperior, bilateral y simultnea.

2.- Compresin simultnea en ambos lados de la pelvis, tambin con las palmas de las manos y en sentido de afuera hacia la linea media del paciente. 3.- Presin hacia abajo y distal sobre la snfisis pbica CONDUCTA PREHOSPITALARIA 1.- Realice el A.B.C., es decir, asegure la va area, soporte ventilatorio, control de las hemorragias, inmovilizacin de columna cervical. 2.- Administre oxgeno y tome vas perifricas con catter #14 o 16, suministre solucin de ringer lactato o fisiolgica 3.- Tome signos vitales 4.- Si la vctima presenta cuerpo extrao, no lo retire inmovilcelo 5.- Evale al paciente y realice el traslado en camilla rgida o tabla espinal.

Capitulo XV
Quemaduras

Quemaduras

"En la adversidad es donde conocemos nuestros recursos para hacer uso de ellos." Horacio
El rgano ms grande del cuerpo humano, la piel, esta conformada por dos capas, la capa externa o epidermis, la cual sirve de barrera entre el medio ambiente y el organismo; y la capa interna o dermis, formada por una gruesa capa de colgeno, la cual contiene, importantes nervios sensitivos y estructuras como los folculos pilosos, glndulas sudoriparas y glndulas sebceas. La piel tiene importantes Epidermis funciones, funciona como Terminales barrera mecnica entre el nerviosos Capa organismo y el medio Glndulas cornea sebceas ambiente; mantiene los Capa lquidos corporales y evita Glndulas germinativa la entrada de bacterias y sudoriparas microorganismo. Adems, es el rgano regulador de Folculos pilosos la temperatura corporal. Las quemaduras se definen como alteraciones trmicas en los tejidos provocadas por calor, fro, radiaciones, electricidad, custicos, qumicos, etc., sobre los tegumentos (mucosa, rbol respiratorio, etc.). Las fuentes productoras de quemaduras son muy variadas pero pueden reunirse en tres grandes grupos: 1. Agentes fsicos Trmicos(calor o fro): Slidos, lquidos, gases, vapores, llama fuego directo. Elctricos: Electricidad mdica, industrial o atmosfrica Radiantes: Sol, radium, rayos X, energa atmica 2. Agentes qumicos Custicos: cidos, lcalis 3. Agentes biolgicos. Seres vivos: Insectos, aguas malas (medusas), peces elctricos, sapos.

Alteraciones locales producidas por las quemaduras Destruccin de las capas de la piel La capa cornea es una barrera para el vapor de agua, debido a su contenido de queratina y lpido, su destruccin favorece la prdida de lquido entre 5 a 15 veces lo normal, esto puede producir hipovolemia. La capa germinativa es la encargada de la regeneracin de las clulas, su destruccin impide se regenere la epidermis. Las quemaduras superficiales estimulan las terminaciones nerviosas situadas en la dermis y producen dolor; cuando stas se destruyen por accin de las quemaduras el paciente no tiene dolor en esa zona. El mecanismo comn de todas las quemaduras, es la desnaturalizacin de las protenas que tiene como consecuencia el dao o muerte de la clula. Reaccin inmediata Comprende los momentos que siguen a la agresin local, cuyos sntomas ms evidentes son el dolor y la ansiedad. Alteraciones vasculares y sangunea A los pocos minutos de haber sido sometida la piel a temperatura entre 50 y 70oC, con un dao menor y con mnima muerte celular, se mantiene la integridad vascular, pero sin embargo se produce una vasodilatacin, con hiperemia y se presenta la piel de color rojo brillante (eritema) que se blanquea a la presin. Estasis, cuando la quemadura es ms profunda se ve rojo y blanquea a la presin en fase inicial, luego hay una trombosis con vaso constriccin que disminuye el flujo sanguneo a la regin quemada. Coagulacin, se ve en las quemaduras profundas que es la de mayor destruccin, se produce una coagulacin trmica con muerte celular y oclusin de los vasos y capilares. Alteraciones de lquidos y electrolitos En la zona quemada hay salida de plasma y lquido para formar edema (flictena). Hay desviacin de agua y electrolitos hacia los msculos. Hay migracin del sodio plasmtico hacia el edema Todo esto trae como, consecuencia problemas de variedad mltiple como por ejemplo: Problema hemodinmico: Hipovolemia. Problemas hidroelctrolitico: Disminucin de albmina y sodio plasmtico. Aumento transitorio de potasio por destruccin celular. Problema orgnico: La hipovolemia ocasiona hipoxia la cual genera disfunciones en diversos rganos los cuales pueden llegar a la insuficiencia (rin, hgado, pulmn, suprarrenales, otros). Problema infeccioso: Por destruccin de la barrera cutnea

 Problema inmunolgico: Disminucin de las defensas orgnicas por lo que el paciente es un inmunosuprimido Problemas psicolgicos Diagnostico Diagnstico de extensin. Consiste en la determinacin del porcentaje del rea corporal total que ha sido afectada por las quemaduras. Para este fin se recomienda la utilizacin de la regla practica, la de los nueve. Diagnstico de profundidad. Es la estimacin aproximada del espesor de la lesin tegumentaria provocada por el calor: Quemaduras de espesor parcial superficial y espesor parcial profundo. Este trmino engloba a las anteriormente denominadas quemaduras de primero y segundo grado respectivamente. Las quemaduras de espesor total, corresponde a las quemaduras de tercer grado. Espesor parcial superficial La alteracin focal es la vasodilatacin del plexo vascular, superficial cuya congestin da el color rojizo caracterstico; como consecuencia hay una irritacin de las terminaciones nerviosas que producen picazn, dolor. En este tipo de quemadura la destruccin es mnima y se reduce a una descamacin de la capa crnea, en forma espontanea. Espesor parcial profundo Se caracteriza por la aparicin de una flictena o ampolla que se produce por la salida de plasma a travs de los capilares del plexo superficial, cuya permeabilidad ha sido alterada. El plasma escapa de los vasos, se acumula en los sitios vecinos, infiltrndose y aumentando su consistencia; la irritacin y compresin de las terminaciones nerviosas hacen que stas quemaduras sean muy dolorosas. Tambin puede haber destruccin parcial o total de la dermis papilar, en forma convexa, parcial o total de la zona reticular y sus formas. Espesor total Se caracteriza por una modificacin completa de todos los elementos de la piel, incluyendo dermis y epidermis que da origen a la escara. El rea quemada aparece de un color castao oscuro, aspecto acartonado, duro al tacto, sin dolor por destruccin completa de los elementos nerviosos.

Diagnstico de localizacin Este aspecto del diagnstico radica en sealar las reas crticas que han sido afectadas por quemaduras de espesor total. Son reas crticas: la cara, las vas respiratorias, el cuello, las mamas, la regin ano-perineo-genital, las manos, los pies y los pliegues articulares. Diagnstico de gravedad Equivale al pronstico y se establece mediante la correlacin de dos grupos de factores: el primer grupo, constituido por la extensin, la profundidad y la localizacin de las lesiones; y el segundo grupo, por los factores de edad, estado previo de salud y lesiones asociadas. Es recomendable el empleo de la clasificacin de gravedad de las quemaduras de Boswich y Stone. Regla de los nueve
Adulto
9 4 9 9 1 9 9 9 9 7 7 4 9 9 4 18 4

Nio
18 4 18 1 7 7 4 Recin nacido 9%

18% 9%

18% 13% 1% 13%

Espalda 18%

CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS

(Modificacin de Boswick y Stone) Leves Moderadas Porcentaje de espesor parcial menos de 15% 15-30 Porcentaje de espesor total menos de 2% 2-10 Caras, manos, vas areas, genitales y No No pies Edad Enfermedades previas Graves ms de 30 ms de 10 S > 60 aos < 2 aos Desnutricin Infecciones Cardiopatas Nefropa tas Diabetes, etc. Fracturas He morra gias Lesiones viscerales

Lesiones asociadas

Problemas especiales en el manejo de quemaduras Lesiones por inhalacin Las lesiones por inhalacin se clasifican en: Envenenamiento por monoxido de carbono Lesiones de inhalacin por calor Lesiones por inhalacin de humo Estas lesiones frecuentemente ocurren en incendios con vctimas que se encuentran atrapados en espacios confinados, sin embargo tambin pueden ocurrir en incendios al aire libre. El envenenamiento por monoxido de carbono, es la causa ms comn de muerte asociada con quemaduras. El monoxido de carbono producto de la combustin, es uno de los numerosos qumicos presentes en el humo; este es un gas incoloro, inodoro, sin sabor y su presencia es prcticamente indetectable. El monoxido de carbono se une a la hemoglobina (257 veces ms fuerte que el oxigeno), resultando una hemoglobina incapaz de transportar el oxigeno, el paciente rpidamente se hace hipoxico, aun en presencia de pequeas concentraciones de monoxido, y la alteracin del nivel de conciencia es el signo ms predominante de hipoxia. La coloracin rojo cereza de la piel o la cianosis, virtualmente nunca esta presente, como resultado del envenenamiento por monoxido de carbono y por lo tanto no puede ser usado para evaluar paciente con este tipo de intoxicacin. La muerte usualmente ocurre por isquemia e infarto miocardico por hipoxia progresiva. Trate a los pacientes con sospecha de tener intoxicacin por monoxido de carbono con oxigeno a alto flujo por mascara; si el paciente esta inconsciente, realice intubacin y administre oxigeno al 100%, manteniendo al paciente respirando oxigeno al 100%, tomara cerca de 90 - 120 minutos, disminuir la concentracin de monoxido de carbono.

Las lesiones de inhalacin por calor, lesionan selectivamente la va area superior, ya que los gases y el aire caliente no son transportados a las vas areas inferiores, por que el vapor de agua que se encuentra en el rbol traqueo-bronquial, absorbe efectivamente el calor. La excepcin de esta regla, son las quemaduras por vapor de agua. Como resultado de las lesiones por calor, el tejido s edematisa (la hipofaringe) y la quemadura progresa, edema continua y la mucosa del rea supraglotica, puede progresar a la obstruccin completa y muerte de la vctima. Edema en los labios, es indicativo de la presencia de gases calientes y quemadura de la entrada de la va area superior, adems se puede presentar disfona, lo cual es un signo temprano de edema de la va area; el estridor indica edema severo y representa cerca del 85% de obstruccin de la va area y representa una emergencia inmediata. Lesiones por inhalacin de humo, se producen como resultado de la inhalacin de txicos qumicos que causan dao estructural a los alvolos pulmonares. El humo puede contener miles de sustancias txicas, el humo de plsticos y productos sintticos son los ms dainos. El dao por inhalacin por humo, puede tomar das en aparecer y virtualmente no es un problema en el medio prehospitalario.
S I G N O S D E L E S I O N E S P O R I N H A L A CI N DE LA V A AREA:

Quemadura de la cara Quemadura de la boca Presencia de esputo carbonaceo Historia de haber estado en espacio confinado, durante incendio Vctimas que estaban inconscientes y expuestas al humo y fuego Vctimas con dificultad respiratoria y tos despus de haber estado expuestas al humo y fuego Vctimas con dolor en trax despus de haber estado expuestas al humo y fuego

Quemadura de la va area superior

Quemaduras qumicas Hay miles de diferentes tipos de qumicos que pueden causar quemaduras, los qumicos no solo producen quemaduras de la piel, sino que estos pueden ser absorbidos por el organismo y causar alteraciones en diversos rganos, especialmente hgado y rin. Qumicos voltiles pueden ser inhalados, causando daos a los tejidos, llegando hasta la insuficiencia respiratoria. Los factores a tomar en cuenta son: concentracin del qumico, cantidad, forma de contacto, duracin y mecanismo de accin. El proceso patolgico causante del dao a los tejidos, continua hasta que este qumico, es consumido en su proceso destructivo o es removido. Los intentos de neutralizacin, con agentes qumicos especficos, es peligroso, ya que estos agente pueden generar otras reacciones qumicas y empeorar la situacin. Por lo tanto, ante cualquier persona a cual se va tratar de retirar sustancias qumicas, usted debe: Usar guantes protectores, anteojos Retire del paciente, toda la ropa en contacto con la sustancia qumica

 Enjuague la parte del cuerpo que esta en contacto con el qumico con abundante agua Remueva las partculas con esponjas y enjuague posteriormente con abundante agua Manejo prehospitalario Evitar lesiones adicionales Extinguir las llamas y quitar las ropas quemadas. Enfriar las reas quemadas, con agua o compresas. Quitar la corriente elctrica para realizar un rescate seguro Asegure la va area y adecuada ventilacin con oxigeno e inmovilizacin de columna cervical. Controle las hemorragias y tome vas perifricas, administre solucin de ringer lactato fisiolgica. Monitorizar ritmo cardaco para prevenir posible fibrilacin ventricular La vctima debe ser considerada como un paciente quemado y con traumatismos por aplastamiento. Inmovilice las fracturas Estime el rea corporal quemada. Diluir los custicos, en las quemaduras qumicas, mediante el lavado copioso, suave y prolongado con agua. Quitar anillos, cadenas y pulseras. No aplicar cremas, grasas ni colorantes sobre las lesiones. Fluidoterapia Est indicada en pacientes con quemaduras de ms de 15% del rea corporal o en quemaduras por electricidad, aunque sean de menor extensin. Frmula de Park Land: Cantidad de lquido (ringer lactato o solucin fisiolgica 9%) 4cc/Kg. peso/% rea corporal quemada. 3cc/Kg. peso/% rea corporal quemada. La mitad de estos lquidos se administra durante las primeras 8 horas postquemaduras y la otra mitad, durante las 16 horas siguientes. En los nios, los clculos deben hacerse tomando en consideracin el rea corporal total y el rea corporal quemada, de acuerdo con la siguiente frmula: Primeras 24 horas: 2.000cc x m rea corporal total + 5.000cc x m de rea corporal
2 2

quemada. Analgesia, los primeros 3 das debe utilizarse la va intravenosa exclusivamente.

Capitulo XVI

Lesiones Osteoarticulares

"La experiencia es el nombre que los hombre dan a sus errores." Oscar Wilde

LESIONES OSTEOARTICULARES
Las emergencias traumticas y ortopdicas constituyen una de las lesiones ms frecuentes que diariamente ocurren debido a accidentes de trnsito, accidentes laborales, actividades deportivas y los riesgos a que estamos expuestos diariamente. Consideraremos tres tipos de lesiones: fracturas, luxacin, esguince. Lesiones a extremidades Fracturas: Se entiende por fractura la interrupcin de la continuidad del hueso o cartlago. La fractura o lesin del esqueleto, se acompaa en grado variable de alteraciones de partes blandas vecinas, no se trata solamente de lesin sea, sino de un conjunto de lesiones: seas, musculares, vasculares, tendinosas, nerviosas y, por supuesto, tambin de la piel y de las mucosas. El conjunto de estas partes, recibe el nombre de foco de fractura. La primera manifestacin de un paciente fracturado, es el dolor localizado y, luego, la incapacidad funcional de la extremidad o zona lesionada, se acompaa adems de: deformidad de la regin, movilidad anormal del hueso fracturado y crepitacin entre los fragmentos seos, equimosis, debido a la ruptura de pequeos vasos, edema y hematoma por sangramiento excesivo. Las fracturas en las cuales el hueso erosiona la piel o a la inversa, en aquellas en las cuales un objeto ha atravesado la piel y el tejido subcutneo en el sitio donde acte, se denominan Fracturas Abierta, ha estas fracturas se le aade el peligro de contaminacin bacteriana, como de perdida sangunea Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior o con una cavidad corporal, se denomina Fracturas Cerradas. Fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las fracturas abiertas, debido a que los tejidos blandos afectados sangran profusamente, una fractura cerrada de fmur puede perder hasta ms un litro de sangre. Una fractura de pelvis puede producir un excesivo sangramiento dentro del abdomen o en la cavidad retroperitoneal. La pelvis generalmente se fractura en varias partes y pueden perderse, hasta 500 cc por cada fractura, adems estas fracturas pueden lacerar la vejiga o grandes vasos sanguneos.

Cantidad estim ada de sangre perdida causada por fracturas

Sitio de la fractura Humero Tibia Fmur Pelvis Cantidad de sangre (en litros) 0.5 1.5 0.5 1.5 1.0 2.5 1.0 4.0

Recordar que, mltiples fracturas pueden causar shock hipovolemico, sin presentar sangramiento externo. Dentro de las fracturas cerradas, tomando en consideracin el tipo de trazado de la fractura, se pueden agrupar en: 1. Incompleta: rotura sea incompleta en la continuidad del hueso 2. Completa: interrupcin total en la continuidad del hueso Dentro de las fracturas incompletas tenemos: fisuras, tallo verde. Fisura: Lnea de fractura que no siempre alcanza todo lo ancho del hueso, se ve generalmente en huesos planos (crneo y pelvis) Tallo verde: Es una fractura incompleta y se ve en nios. Entre las fracturas completas tenemos: transversales, oblicuas, espiroidea (espiral), conminuta e impactada. Transversal: El trazo de fractura es perpendicular al eje diafisiario. Oblicua: Son fracturas en pico de flauta. Conminuta: Fractura de mltiples fragmentos. Impactada: Es una fractura en la cual un fragmento ha penetrado en la sustancia del otro.
Conminuta Fractura incompleta (Tallo verde) Impactada Oblicua Fractura completa Transversa Espiral

Luxaciones: Se conoce con el nombre de luxacin al desplazamiento o separacin permanente de las superficies articulares que ocurren en un momento dado, a consecuencia de un trauma, o bien, de una causa patolgica. La luxacin puede ser: Completa o total, cuando existe una falta total de contacto entre dos superficies articulares. Parcial, cuando las superficies articulares aparecen en contacto, solo en parte, constituyendo una luxacin parcial o subluxacin.

Para que sea posible una luxacin, es necesario que el agente traumatizante, distienda o desgarre el aparato capsulligamentoso. Se presentan los siguiente sntomas: Dolor Deformidad Desaparicin del relieve seo del extremo articular, fijacin elstica del miembro desplazado. Si intentamos movilizarlo notaremos una resistencia elstica invencible. Es fcil diferenciar una luxacin de una fractura, constituye caracteres tpicos de estas ltimas, la crepitacin y la movilidad anormal, que se opone a la fijacin elstica de las luxaciones. En las fracturas, mediante la traccin puede hacerse desaparecer fcilmente la deformidad, pero vuelve a reproducirse en cuanto se abandona la traccin. En cambio, en la luxacin si la deformidad desaparece es porque se ha obtenido reduccin permanente. Por la palpacin, en las fracturas se percibe un extremo seo puntiagudo; en la luxacin, la superficie articular es lisa y redondeada. Esguince: Se entiende por esguince la ruptura incompleta de un ligamento, provocado por el desplazamiento temporal y transitorio de dos superficies articulares producidos por un trauma. En su aspecto clnico; se evidencia dolor local y sensibilidad exagerada, tumefaccin o edema y a veces equimosis visible; el dolor se intensifica cuando se moviliza la articulacin afectada. Amputaciones: Son lesiones incapacitantes y algunas veces ponen el peligro la vida. Estas tiene el potencial de provocar hemorragia masiva, pero la mayora de las veces, el sangramiento se controla por si solo, con simple presin aplicada sobre la zona afectada, la cual debe ser cubierta con gasa estril y adhesivo, con presin razonable, para controlar el sangramiento. De no ser posible controlar la hemorragia se colocara un torniquete, el cual solo debe ser usado solo en situaciones extremas. El torniquete es un medio para obstruir el paso de sangre hacia una extremidad a travs de la presin; consiste en una banda o cinta ancha (nunca un alambre o cuerda) que al apretarla comprime los vasos. Su uso es para detener hemorragias slo en caso de prdida de un miembro. El torniquete una vez colocado, debe anotarse la hora en que fue puesto y no debe ser retirado, sino slo al llegar al hospital.

Usted debe hacer un esfuerzo y traer la parte amputada, colocndola en una bolsa con hielo, nunca use hielo seco. Es importante traer las partes amputada, ya que algunas veces es posible su reimplantacin. Heridas: Qu debemos hacer? Parar la hemorragia No retirar de la herida punzo penetrante el agente causal Limpiar la herida Colocar gasa o apsito y vendar Prevenir la infeccin Para prevenir o evitar la infeccin se utiliza la Antisepsia la cual es un conjunto de mtodos que preservan de la infeccin, destruyendo los microorganismos. Antispticos: Son sustancias que destruyen o impiden el crecimiento de microorganismos especialmente en los tejidos vivos. Ejemplos: Betadine, Povidine, Merthiolate, Mercuriocromo, Alcohol Isopropilico. Evaluacin y manejo del paciente Durante la evaluacin primaria, se pueden observar las fracturas obvias y se realiza el control de las hemorragias externas. En la evaluacin secundaria, se debe evaluar cada miembro, evaluando la presencia de deformidad, contusiones, abrasiones, heridas penetrantes, quemaduras, laceraciones y edema. Palpe y busque la presencia de dolor, inestabilidad, crepitacin, pulso, actividad motora, sensitiva, movimientos activos y pasivos de las articulaciones. El manejo apropiado de las fracturas y luxaciones, disminuir el dolor, la incapacidad y las posibles complicaciones. Objetivo de la inmovilizacin: El objetivo es prevenir la movilizacin del rea afectada por la fractura. Los huesos fracturados, en el foco de fractura, al movilizarse, irritan los nervios, causando dolor, tambin pueden romperse vasos sanguneos, provocando sangramiento interno. La inmovilizacin, no solo disminuir el dolor, sino que adems evitara mayor dao a los msculos y vasos sanguneos. Cuando inmovilizar: Toda fractura, luxacin o esguince debe ser inmovilizada adecuadamente, no se debe mover al lesionado, hasta que no est inmovilizada la lesin, examinada la zona afectada y al paciente en general.

Regla general para inm ovilizar: 1. Las ropas deben ser cortadas 2. Evale la sensibilidad y respuesta motora, antes y despus de la colocacin de la inmovilizacin 3. Si la extremidad esta muy angulada y el pulso esta ausente, se debe aplicar una suave traccin a fin de alinear el rea afectada. Si se encuentra resistencia, inmovilice la extremidad en la posicin angulada 4. Las heridas deben ser cubiertas con material estril y controlar la hemorragia 5. Inmovilice las articulaciones por arriba y por debajo de la fractura
1. Evale la presencia o no de pulso 2. Suavemente tome la extremidad por encima y por debajo del sitio de la fractura 3. Aplique traccin, mientras procede a inmovilizar 4. Reevalue la presencia de pulso y la sensibilidad

Frulas Una frula es una superficie rgida para extremidades lesionadas o fracturadas u otra parte del cuerpo, cuyo propsito es prevenir los movimientos de las partes daadas o rotas. Comercialmente las frulas son hechas de metal, madera y plstico, cuando son improvisadas, pueden ser hechas de una variedad de material como: almohada, revista o peridicos, cartn, sbanas o cobijas, o frulas naturales usando una pierna con la otra o un dedo con otro. Tipos de frulas Las ms comunes son: Frulas neumticas o frulas de plstico inflable: Tiene un cierre y una vlvula para inflar con la boca o cualquier otro equipo. Frula de traccin: estas son requeridas para el tratamiento de fracturas del miembro, inferior, particularmente del fmur

 Frulas de madera y frulas metlicas. Todas las frulas deben ser almohadilladas con especial atencin en las articulaciones del codo, hombro, rodilla, maleolo (tobillo), adems en la ingle. Las frulas se mantienen en su sitio por vendas, corbatas, correas o adhesivos.

Capitulo XVII
Traumatismos durante el embarazo

Urgencias Gineco - Obstetricas

"El padre y el hijo son dos. La madre y el hijo son uno" Lao-Tse

URGENCIAS OBSTTRICAS
La asistencia de traumatismos durante el embarazo obliga a conocer los cambios fisiolgicos que son propios de tal etapa. A pesar de que el feto puede ser la segunda vctima, se concede prioridad a la reanimacin intensiva de la madre, porque en definitiva, conlleva el mejor pronstico para el feto. Cambios fisiolgicos durante el embarazo1 Fisiologa Fetal: Las arterias uterinas no tienen autorregulacin, de tal manera que al haber hipotensin arterial, disminuye la presin de riego uterino y con ello el aporte de oxgeno. La unidad uteroplacentaria sana cuenta con una gran reserva funcional. Las respuestas cardiacas del feto clnicamente detectables a la hipoxia y a la deficiencia de riego, incluyen bradicardia o taquicardia. Surge deficiencia del riego uterino antes que se manifieste clnicamente el shock en la gestante, y por ello puede haber hipoxia fetal en presencia de signos vitales razonablemente normales de la madre. Fisiologa Materna: El volumen sanguneo de la gestante comienza a aumentar por las 10 semanas de gestacin y llega a su mximo de 50%, por las 28 semanas, conservndose este nivel hasta el final del embarazo. Para adaptarse al incremento del volumen y del flujo sanguneo al tero y

placenta, el gasto cardiaco de la gestante aumenta de 1 a 1,5 L/minuto a las 10 semanas de la gestacin, y permanece alto durante el resto del embarazo, la frecuencia cardiaca de la embarazada aumenta de 10 a 15 latidos por minuto y las presiones sistlicas y diastlica 10 a 15 mmHg en el segundo trimestre. En el segundo trimestre, el tero asciende y se vuelve abdominal, lo cual lo vuelve susceptible de sufrir lesiones por traumatismos directos en esta zona. Disminuye la motilidad del msculo liso, con lo cual se enlentese el vaciamiento gstrico y se agrava el peligro de broncoaspiracin. El estiramiento pasivo de la pared abdominal por el tero agrandado y su contenido, puede disminuir la sensibilidad de la mujer a los estmulos peritoneales nocivos (como seria la presencia de sangre). Efectos del traumatismo en madre y feto Las lesiones de la mujer durante el embarazo muy a menudo son consecuencia de accidentes por vehculos de motor, cadas, agresiones directas al abdomen y causas diversas. En gestantes que mueren como consecuencia del traumatismo, la lesin craneoenceflica y el shock hemorrgico son aproximadamente equivalentes como el mecanismo sealado de muerte. La rotura uterina es resultado poco comn del traumatismo sufrido durante el embarazo. La incidencia real del problema probablemente depende de la edad del embarazo (ms frecuente a finales de la gestacin) y de la intensidad del impacto (casi exclusivamente es consecuencia de un golpe directo muy intenso), las variables que modifican la posibilidad de rotura traumtica del tero son polihidramnios, gestacin mltiple y ciruga uterina previa. El pronstico para el feto y la madre en caso de rotura uterina traumtica es: la prdida es casi la norma, la muerte de la madre se observa en menos del 10% y suele deberse a lesiones concomitantes y no de manera directa a la rotura uterina. En los traumatismos no penetrantes de la gestante se han descrito lesin directa al feto, desprendimiento prematuro de placenta y prdida fetal no explicada. Se ha demostrado que los mecanismos del desprendimiento prematuro de placenta despus de traumatismo no penetrante del abdomen dependen de deformacin del tero elstico alrededor de la placenta relativamente inelstica, tal deformacin inicia un efecto de cizallamiento de la placenta, que la desprende de la decidua basal subyacente, efecto que es propagado por un incremento extraordinario en la presin intraamnitica. Son pocos frecuentes las lesiones fetales directas despus de traumatismo no penetrante de la madre, porque los tejidos blandos de ella, el tero y la absorcin y disipacin de energa por parte del lquido amnitico tiende a aminorar la fuerza con que llega el traumatismo al feto. Casi todas las lesiones directas afectan al crneo y el cerebro del feto, muchas en asociacin con fractura de pelvis de la madre en el tercer trimestre, porque la cabeza encajada es vulnerable a sufrir lesin por parte de los huesos de la pelvis. Otro mecanismo descrito de lesin

craneoenceflica del feto es la compresin directa de la cabeza entre el objeto lesivo y la columna vertebral de la madre. Evaluacin primaria1 La reanimacin de la gestante posee la prioridad absoluta en el tratamiento de madre y feto. Los pasos iniciales de la reanimacin (A vas respiratorias, B ventilacin y C circulacin) se llevan a cabo al conservar el libre trnsito de aire por las vas respiratorias, administrar oxgeno suplementario, controlar la hemorragia externa y transfundir soluciones de cristaloides incluso hasta un incremento volumtrico del 50% en relacin con los clculos para la mujer no embarazada, de manera que se tome en consideracin el volumen adicional de plasma de la gestante. Despus de las 20 semanas de gestacin, debe conservarse el retorno venoso al "alejar" el tero, para que no comprima la vena cava inferior. Si la persona es inmovilizada en una tabla espinal, una persona debe ocuparse de desplazar manualmente el tero a la izquierda o colocar una cua (una sabana enrollada)debajo del lado derecho del tabln, de ser posible colocarla en decbito lateral izquierdo. Una vez estabilizado el cuadro de la embarazada habr que emprender una valoracin fsica completa, organizada y rpida. Despus de la exploracin general hay que medir la altura del fondo del tero, debe palparse el abdomen y el tero en busca de signos de traumatismos, identificar dolor, contracciones o irritabilidad. La valoracin de las lesiones maternas debe hacerse en forma semejante a como se hara en la no embarazada. El desprendimiento prematuro de placenta suele manifestarse muy poco despus de la lesin, y por tal motivo, la vigilancia es indispensable y no debe interferir en la reanimacin de la embarazada. Paro cardiorespiratorio en embarazo Los grandes cambios en la fisiologa cardiovascular que ocurren durante el embarazo, determinan que el manejo del paro cardiorespiratorio en la embarazada sea una situacin especial. Los eventos precipitantes de paro cardiorespiratorio durante el embarazo incluyen: embolismo pulmonar, traumatismos, hemorragia durante el parto, embolismo de lquidos amnitico, enfermedad cardiaca congnita, arritmias, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio Cuando estemos en presencia de un paro cardiorespiratorio en una mujer embarazada, debemos realizar las maniobras y procedimientos estndares de la reanimacin rpidamente y sin modificacin, es decir: Desfibrilar, intubar y aplicar los agentes farmacolgicos de la forma usual. Considerar cesrea de emergencia, si el pulso no ha sido restablecido en 4 - 5 minutos. Los factores a considerar en esta decisin son: 1. Potencial de viabilidad fetal 2. Personal entrenado en el procedimiento 3. Soporte apropiado para la madre y al feto posterior al procedimiento

PARTO DE EMERGENCIA Uno de los grandes problemas con lo que se enfrenta los T.R.E.P.H., es la atencin de un parto en un ambiente no adecuado, como bien puede ser en el hogar o a nivel de una ambulancia. En la mujer las fases obsttricas las vamos a dividir en tres perodos bsicos: 1.- Embarazo: este es el perodo comprendido desde el momento de la fecundacin hasta el parto. 2.- Parto: es el perodo durante el cual el nio y la placenta son expulsados del cuerpo de la madre al medio ambiente. 3.- Puerperio: Es el perodo durante el cual los rganos de la reproduccin vuelven a su forma y tamao normal. Esto tiene lugar en aproximadamente 6 semanas. PARTO El trabajo de parto esta dividido en tres estados: 1.- Primer estado, Dilatacin 2.- Segundo estado, Expulsin 3.- Tercer estado, Alumbramiento Que es el parto? Es el proceso mediante el cual el tero expulsa o trata de expulsar al feto y placenta, cuando el producto de la gestacin es mayor de 28 semanas. Primer estado. Perodo de Dilatacin Este perodo va desde los primeros sntomas de trabajo de parto, hasta la dilatacin completa, dura aproximadamente 6 horas en las multparas y 8 horas en las primparas. Dilatacin uterina: Para que un nio nazca es necesario que el cuello uterino se adelgace en forma tal que forme una pequea y delgada membrana, este proceso se llama "borramiento del cuello uterino" que de un largo de 3 o 4 cm. pasa a formar un anillo muy fino y elstico. Una vez borrado el cuello uterino, comienza la fase de dilatacin del mismo, pasando de 1 cm. de dimetro hasta llegar a 10 cm. de dimetro que corresponde la dilatacin completa. Este proceso se logra mediante la contraccin de las fibras musculares del tero. Cuidados de emergencia: 1.- Determine las caractersticas de los dolores, su frecuencia, duracin y la intensidad. 2.- Presencia de moco o manchas de sangre en cantidades, debe ser investigada. 3.- Si las contracciones se presentan a intervalos regulares (ej: cada 5 minutos), el trabajo de parto se ha iniciado.

Segundo estado. Perodo de Expulsin. Este perodo va desde el comienzo de la dilatacin completa hasta la expulsin del feto, tiene una duracin promedio de 15 minutos a 30 minutos en las multparas y de 30 a 45 minutos en las primparas. Signos a vigilar: 1.- Hay un aumento repentino en la descarga de la vagina y algunas veces puede existir un leve sangramiento, lo cual indica que la expulsin del feto est prxima. 2.- La embarazada tiene deseos de evacuar. Este sntoma se debe a que la cabeza del nio est en el piso del perin enfrente del recto. 3.- Ruptura de la membrana con salida de lquido, esto puede ocurrir en cualquier momento, pero generalmente ocurre al inicio del segundo estado. 4.- Comienza a abrirse la vulva, el orificio anal se dilata. 5.- Coronacin: es la aparicin del tope de la cabeza del nio en la vagina semi abierta. La coronacin es el ltimo signo que sucede antes de que la cabeza del nio salga completamente, el T.R.E.P.H. debe prepararse para la atencin del parto. Procedimiento durante la expulsin: 1.- La cabeza sale con la cara mirando hacia abajo, casi siempre. 2.- Debe colocarse las manos como se ve en el esquema para evitar una expulsin brusca, previa colocacin de guantes estriles. 3.- Rote la cabeza hacia uno de los pies de la madre (hacia donde ella se dirija (la cabeza)). 4.- Una vez la cabeza afuera se debe chequear el cordn y determinar si est alrededor del cuello del nio. Si el cordn est alrededor del cuello, introduzca sus dedos entre el cordn y el cuello del nio y libere el cordn, si no lo puede liberar coloque dos pinzas y corte el cordn. limpie la cara del nio con gasa estril. 5.- Las contracciones uterinas hacen que aparezca el hombro, el T.R.E.P.H. debe hacer traccin de la cabeza hacia abajo, hacia el piso para liberar el hombro, luego debe hacer traccin hacia arriba la cabeza para liberar el otro hombro del nio, sostenga al nio ya que este terminar de salir. 6.- Pinze el cordn umbilical con dos pinzas (craig) y corte con tijera entre las dos pinzas. 7.- Atienda ahora al nio. (revise respiracin y llanto, realice el test de APGAR) Tercer estado. Perodo de Alumbramiento Una vez nacido el nio, sucede la salida de la placenta. Esto sucede entre 10 a 30 minutos, una vez que se ha expulsado la placenta est debe colocarse en una bolsa plstica para que sea examinada por el mdico. No debe tirarse del cordn de la placenta, si no sale se debe llevar as al hospital. Luego de realizado esto y preparada la madre, as como tambin el nio, se proceder a su traslado a un hospital, madre, nio y placenta.

Cuidados del recin nacido

1.- Sostenga al nio al nacer por los pies y lo coloca cabeza abajo, de ser posible. 2.- Trate de que el nio llore en esa posicin 3.- Pinze y corte el cordn 4.- Limpie la cara del nio con gasa estril 5.- Aspire con una perita los mocos de la nariz y la boca 6.- Si el nio respira djelo encima del abdomen de la madre y atindala nuevamente a ella para el alumbramiento. 7.- Si el nio no respira el T.R.E.P.H. debe practicar la resucitacin cardiopulmonar 8.- Estimule al nio frotando con su mano el cuerpo del nio 9.- Contine dando asistencia respiratoria al nio y trasldelo inmediatamente a un centro hospitalario. Cuidados del cordn 1.- Coloque dos pinzas en el cordn, una a 20 25 cm. de distancia del abdomen del nio y la otra a 5cm de la primera pinza. 2.- Corte con una tijera estril el cordn entre las dos pinzas. 3.- Coloque un cordn estril hacindole un nudo a 20 cm. del abdomen del nio.

Capitulo XVIII

Emergencias Peditricas
"Los nios estn continuamente ebrios: ebrios de vivir." P.J. Toulet

EMERGENCIAS PEDITRICAS
Las emergencias en pediatra son situaciones que deben ser consideradas y tratadas en un mnimo de tiempo, con un mximo de seguridad, para lograr salvar a nuestro pequeo enfermo o evitar que se complique ms. Las emergencias peditricas se clasifican en: Emergencias Mdicasy Emergencias Quirrgicas. Emergencias Mdicas: Son todas aquellas situaciones que se presentan en forma intempestiva, inesperada e inoportuna que de una u otra forma, ponen en peligro la vida del hombre y que requiere de la accin inmediata del medico. Emergencia Quirrgica: Son aquellas que producen hemorragias, alteraciones del medio interno, obstruccin respiratoria y alteraciones neurolgicas.

Traumatismos en nios
Los traumatismos por accidentes de todo tipo constituyen la causa principal de muerte en nios de 0 -14 aos de edad, ambos sexos. Diferencias anatmicas y fisiolgicas entre nios y adultos Cabeza: La cabeza de los nios es grande en relacin con el tronco y es a menudo el primer punto de contacto en los impactos, por desaceleracin. El crneo es ms delgado y el cerebro menos mielinizado que en los adultos, por esto, impactos leves pueden producir lesiones severas. Cuello: El punto de apoyo para la flexin de la columna cervical, en los nios se localiza a nivel de la unin C2-3 y C3-4, comparado con C5-6 en los adultos, lo que hace que se incremente la susceptibilidad de lesin medular cervical por flexin. A esto se agrega la laxitud de los ligamentos interespinoso y las cpsulas de unin, producindose subluxacin fcilmente. Finalmente, el tamao de la cabeza y el

pobre desarrollo de la musculatura cervical en nios pequeos, tambin incrementa la posibilidad de lesin cervical. Va area: La va area es estrecha a nivel del cricoides; por esto en los nios hasta los 8 aos de edad, no se recomienda usar tubos endotraqueales con manguito. La trquea es relativamente corta, lo que incrementa el riesgo de intubacin bronquial o extubacin accidental Bazo: La relacin cpsula - parnquima es mayor en los nios, lo que ayuda a que un sangramiento del bazo se detenga espontneamente Rin: El rin es comparativamente grande en relacin con la cavidad abdominal; tiene menos grasa y msculos alrededor. Adems hay menor rigidez de la pared torcica. Todo esto determina que el rin del nio sea mucho ms sensible a lesiones por traumatismo toracoabdominal no penetrante. Evaluacin El manejo efectivo y adecuado dentro de la primera "hora dorada" despus del accidente, reduce la morbilidad y mortalidad en nios con politraumatismos. Aquellos que llegan a la emergencia vivos las causas ms comunes de muerte prevenible son los errores en el manejo de la ventilacin y circulacin, y la omisin en detectar lesiones ocultas. Como los nios son pequeos las lesiones multisistmicas son comunes; traumatismos toracoabdominal son de tipo contuso en su mayora, no es usual ver lesiones penetrantes. La valoracin primaria del nio politraumatizado debe seguir el mismo protocolo que para los adultos " A-B-C-D-E"; es vital conocer el peso del nio para calcular las dosis de los medicamentos y la restitucin de lquidos. El manejo de la va area en los nios tiene diferencias anatmicas especficas comparados con los adultos que pueden hacer difcil el mantenimiento de una va area libre e intubacin orotraqueal difcil. Las secreciones, vmitos, sangre y cuerpos extraos de la va area deben ser removidos, despus de la evaluacin de la va area debe suministrarse oxgeno a todos los nios traumatizados ya que estos pacientes tiene un alto consumo de oxigeno y una capacidad residual reducida y esta pueden estar exacerbada por una lesin torcica. Si hay evidencia de traumatismo a nivel de las clavculas presuma que puede haber lesin de la columna cervical la cual debe ser inmovilizada. La hemorragia externa puede ser controlada por presin directa, debe registrarse el pulso, la presin arterial, el llenado capilar, la temperatura y el color de la piel. La presin arterial puede ser estimada usando la siguiente formula; P.A.S. = 70 mmHg - (2 x edad). El acceso venoso en los nios hipovolmicos con venas colapsadas es difcil en especial en menores de 6 aos. Una alternativa son las infusiones intraoseas las cuales han mostrado ser seguras y efectivas para la administracin de medicamentos. En pacientes con signos de shock debe administrarse 20 ml/kg. de solucin de ringer lactato o solucin fisiolgica. Este puede ser repetido una segunda vez pero si persisten signos de shock se debe administrar sangre. Una vez que el paciente ha sido estabilizado se debe continuar con la hidratacin de mantenimiento. El nivel de conciencia debe ser evaluado por la escala peditrica de Adelaida, esta es una modificacin de la escala de coma de Glasgow para

pacientes peditricos en la cual se cambian los parmetros de respuesta verbal, por una respuesta adecuada al tipo de pacientes, teniendo las misma aplicaciones. La escala de Peditrica de Adelaida Ptos

Respuesta verbal

Orientado Palabras Sonidos Vocales Llanto Ninguna

5 4 3 2 1

Respuesta ocular y Motora igual al adulto Todo nio estabilizado hemodinamicamente pasara a la evaluacin secundaria, la cual consiste en un examen completo de pies a cabeza para la bsqueda de otras lesiones.

Patrones de signos vitales

Frecuencia Respiratoria Recin nacido 3- 4 30 - 50 6 m -1ao 8 - 10 30 - 40 2 - 4 aos 12 - 16 20 - 30 5 - 8 aos 18 - 26 14 - 20 8 -12 aos 26 - 50 12 - 20 > 12 aos >50 12 - 16 Determinacin del peso: 8 + (2 x edad) Edad Peso Kg. Pulso 120 -160 120 - 140 100 - 110 90 - 100 80 - 100 60 - 90 Presin arterial sistlica >60 70 - 80 80 - 95 90 - 100 100 - 110 100 - 120

Capitulo XIX

Emergencias Psiquitricas

"Terrible fatalidad la de la locura. Si estn marcados por el sello de la enfermedad mental, podis ser acogidos en el hospital, pero corris el riesgo de morir sin haber sido vistos" Grivois Henri

EMERGENCIAS PSIQUITRICAS
DEFINICIN1,2 "Es una alteracin en la conducta, afecto o pensamiento, las cuales demanda un tratamiento inmediato, que el paciente, un amigo, familiar o profesional piensan que requieren atencin inmediata. Las emergencias psiquitricas implican: 1.- Comienzo brusco, agudo intenso. 2.- El mismo paciente capta que no puede controlar solo su conducta y pide ayuda. 3.- Manifestaciones o actuaciones peligrosas para l o para los dems. 4.- Agudizacin de trastornos mentales que ya venan evolucionando. 5.- Requieren tratamiento inmediato para evitar peligro o complicaciones serias, an cuando no se manifiestan con una sintomaloga poco llamativa. 6.- Alteracin de la integridad psicolgica o funcional del paciente, esto significa prdida de las funciones yoicas (percibir realidad, juicio, etc.), integridad funcional (trabajar, llevar una vida interpersonal o familiar normal, cuidado de salud). Estos cambios que de no ser confrontados y revertidos, colocan en posicin de amenazas para lesiones fsicas, emocionales y sociales. CLASIFICACIN DE LA EMERGENCIA PSIQUITRICAS1 A.- Urgencias que representan peligro grave para el sujeto o para los dems: A.1.- Suicidio A.2.- Violencia B.- Urgencias mixtas. Psiquitricas y Mdicas, son resultado de alteraciones de salud corporal: B.1.- Sndrome mental orgnico B.2.- Sndromes psicosomticos agudos (psomatomrficos)

C.- Enfermedades mentales en fase aguda (bien comienzo o reagudizacin) que no tiene peligro de vida para el paciente o sociedad pero que determinan alarma personal o familiar. D.- Crisis personales o familiares que no llegan a constituir enfermedades mentales tpicas pero necesitan atencin precoz. Las emergencias psiquitricas son importantes para todo el personal mdico y paramdico; no descartar de plano las posibles causas orgnicas del cuadro clnico presentado a nosotros. Los cambios conductuales pueden ser secundarios a problemas mdicos, lesiones de crneo, hipo o hipertiroidismo, hipoglicemia dentro de las ms importantes. Un dato que pudiese ayudarnos al respecto, es el nivel de conciencia del paciente. Las patologas funcionales, puramente Psiquitricas no alteran el nivel de conciencia del paciente, mientras que los cuadros orgnicos si lo hacen, desde la obnubilacin leve hasta el coma profundo.

Diferencias entre patologa orgnica y funcional

Orgnica Historia Ataque agudo, cualquier edad Aparicin en semanas o meses. Aparece desde los12 a los 40 aos. Examen del estado mental Fluctuacin del nivel de Alerta, orientado, agitado, conciencia, desorientado ansioso, pobre memoria trastorno de la atencin, pobre inmediata, alucinaciones: ms memoria reciente. comnmente auditivas, Ilusin, Alucinaciones: visuales, tctil engao. auditivas. Cambios cognoscitivos Examen Fsico Signos vitales alterados, Signos vitales normales, no hay nistagmus, focalizacin nistagmus, movimientos neurolgica, signos de traumas voluntarios, no signos de trauma La herramienta bsica de la aproximacin al paciente con una E.P. es al conversacin en busca de datos que nos orienten hacia el tipo de patologa a la cual debemos tratar. la entrevista y el examen pueden ser modificados para adaptarse a la situacin. La aproximacin debe ser directa, afectuosa y preocupada, debe dejarse hablar con fluidez. Funcional

APROXIMACIN A NIVEL PREHOSPITALARIO A nivel prehospitalario, el mdico o T.R.E.P.H. debe estar preparado para encontrarse ante cualquier tipo de trastorno emocional, debe tomarse el tiempo necesario y exacto para reconocer el tipo de trastorno ante el cual se encuentre. Esto requiere concentracin y atencin mxima a la actitud del enfermo. Muchos pacientes que se presenten con problemas psicoconductuales, arribaran acompaados por policas, familiares o amigos o inclusive slo. La informacin a recopilar es la siguiente: 1.- Descripcin de la escena donde fue encontrado el paciente; hubo algn signo de violencia o abuso de drogas?. 2.- Testigos oculares o presenciales de la conducta del paciente. 3.- Antecedentes mdicos del paciente; ejemplo: diabetes, historia psiquitrica familiar, etc.. Al acercarnos al paciente: a.- Calmelo tan directamente como sea posible. Pudiera haber perdido el control en si mismo. No se agite ud. no manifieste miedo, sea convincente. b.- Identifquese claramente ante el paciente, infrmele lo que trata de hacer por l, converse, de ser posible "a solas" (con vigilancia cercana) con l. Pregntele el nombre en voz baja, sino le contesta dgaselo Ud. c.- Sintese a conversar con l, mantngase con el paciente el mayor tiempo posible. Nunca asuma que es imposible conversar con el paciente. d.- Deje que el paciente le cuente su historia a su manera. Mustrele inters en la narracin, pero no se introduzca en ella como un personaje ms. e.- Tenga un plan de accin definido, esto le da al paciente la sensacin de que Ud. sabe lo que esta haciendo para ayudarle. f.- No le pregunte al paciente si quiere ir al hospital?. Dgale, pienso que es importante que Ud. sea evaluado por personal especializado, Psiquiatra; yo le acompao, vamos al hospital g.- Si el paciente est violento o potencialmente violento debe solicitarse la presencia de autoridades y refrenar al paciente de ser necesario. Una vez estabilizado el paciente se realiza el traslado correspondiente a un centro especializado. TRASLADO DEL PACIENTE CON E.P.. El traslado debe realizarse de ser posible, con el enfermo despierto, aunque est algo agitado, ansioso o con riesgo suicida. Si llega dormido al hospital, no se le podr realizar examen psiquitrico alguno. No se aplica siempre tratamiento sedativo. Se debe conversar lo necesario con el paciente, tanto el chofer como el T.R.E.P.H., no debe ser indiferentes con l, permanecer natural, no dar muestra de piedad, preocupacin excesiva o miedo; aunque se justifique. Asegurar las puertas de la unidad ambulancia, no permitir la salida del chofer solo, participar al paciente y los familiares el destino y su importancia para l. No permitir que l decida el destino. Realizar la contencin adecuada de ser

necesaria y tener mucho cuidado al retirarla. Si el paciente es mujer, debe tratar de acompaarla una dama. Usar el penetrador, solo de ser necesario. Raramente las E.P. requieren de desplazamientos a altas velocidades para acortar el tiempo de atencin.

Capitulo XX

Infeccin

"Quien dice ignorancia dice ceguedad, preocupaciones, error, supersticin, despotismo, arbitrariedad, humillacin, miseria e inmortalidad." Vctor Hugo

INFECCIN
ENFERMEDAD DEFINICIN La salud, se define como un estado de bienestar fsico, mental y social. Este estado tiene que ser sentido simultneamente en sus tres aspectos , de no ser as estamos ante una enfermedad, ya sea fsica mental o social. Por enfermedad se entiende, la prdida de ese bienestar fsico, mental y social al cual hemos hecho referencia. La enfermedad afecta directamente a una persona, e indirectamente a su grupo familiar y una enfermedad que afecte puramente lo fsico, lo social o lo mental, no existe. CLASIFICACIN Podemos clasificar a las enfermedades en ocho grupos: 1.- Hereditarias: se heredan como la hemofilia. 2.- Congnitas: se nacen con ellas, como la sfilis. 3.- Txicas: endotxicas como la diabetes; exotxicas como el alcoholismo. 4.- Infecciosas: bacterianas, parasitarias, vrales, etc.. 5.- Traumticas: accidentales, en la casa, en la calle, en el trabajo; intencionales, heridas, etc.. 6.- Degenerativas: por desgaste o alteraciones de los tejidos como las propias de la vejez. 7.- Inmunolgicas: por alteraciones de las defensas del husped. ejemplo: artritis reumatoidea. 8.- Metablicas: como la diabetes. Enfermedad infecciosa es toda alteracin del funcionamiento normal del organismo producido por la invasin y multiplicacin de un microorganismo (bacteria, virus, etc.) en los tejidos del husped. Microbios: Son microorganismos unicelulares, vivientes muy pequeos, invisibles a simple vista.

Se pueden clasificar segn su poder de producir enfermedad en: Microorganismos patgenos y no patgenos. Microorganismos Patgenos: Son grmenes que producen enfermedad. Son seres peligrosos al hombre, y producen enfermedad e infecciones; pueden invadir tejido sano por su propio poder y daan los tejidos con toxinas que ellos producen. Microorganismos no Patgenos: Son grmenes que habitan corrientemente en el organismo sin ocasionar ninguna perturbacin. Existe un grupo de grmenes que pueden ser beneficiosos al hombre, hay ciertas bacterias que dan lugar a cambios qumicos en los alimentos y crean fermentacin como es el caso de la produccin de queso, a partir de la leche, el yogur, los vinos, etc.. Tambin hay grmenes, que habitan en el intestino del hombre, desintegran los alimentos que no son usados y lo transforman en heces. Para que se produzca una enfermedad es necesario que exista: 1.- El agente 2.- El mecanismo de transmisin 3.- El husped EL AGENTE Toda fuerza o substancia (animada o inanimada) que por presencia o ausencia puede iniciar o perpetuar un proceso patolgico o sea una alteracin de la salud: Es el primer eslabn de la cadena de la infeccin y estos pueden ser: Fsicos: o Quemaduras solares Qumicos: o Insecticidas, cidos, lcalis Biolgicos: o Bacterias o Virus o Hongos o Protozoos o Riquetsias El desarrollo de cualquier enfermedad infecciosa depende de una sucesin de factores, estos son: El Agente infeccioso: Todo ser vivo capaz de producir infeccion. El Reservorio: Todo ser vivo, sustancia u objeto (animado o inanimado), que alberga el agente infeccioso y lo multiplica de manera que pueda ser trasmitido a un husped susceptible. La Fuente de infeccin: Todo ser vivo capaz de albergar y diseminar constantemente un agente infeccioso. MECANISMO DE TRANSMISIN

Es el segundo eslabn en la cadena y describe el movimiento del microorganismo desde la fuente hasta el husped. Puede ocurrir por una o ms de las cuatro siguientes rutas: a. Contacto b. Vehculo comn c. Aire d. Vectores Contacto: En la transmisin por contacto las vctimas tiene contacto con la fuente, bien sea directo, indirecto o por gotas de saliva Vehculo comn: Todo objeto o substancia (inanimado), que sirve de va de diseminacin del agente infeccioso. Ejemplo: intoxicacin por salmonellas a partir de un alimento contaminado. Sangre, soluciones endovenosas o de medicamentos, tambin pueden ser un vehculo comn. Aire: Cuando los microorganismos se transportan por el aire a distancias mayores de 1 metro, el vehculo son los ncleos de gotitas de saliva, las partculas de polvo o escamas de la piel. Vector: Es un ser vivo (artrpodo) que sirve de vehculo al agente infeccioso desde la fuente de infeccin al susceptible, por inoculacin o diseminacin. Ejemplo: el paludismo transmitido por el mosquito anofeles, el chipo que transmite el mal de chagas. EL HUSPED Todo ser vivo que alberga un agente infeccioso. DEFINICIONES Contaminacin: Es la presencia de un agente infeccioso sobre la superficie de objetos inanimados. Infestacin: Es la presencia de parsitos en la superficie corporal o en la luz del tubo digestivo. Polucin: Presencia de cualquier agente en el ambiente y que puede causar enfermedad. Desinfeccin (Descontaminacin): Es la destruccin de los agentes infecciosos fuera del organismo y por medio de sustancias qumicas o medios fsicos aplicados directamente Caso: Todo aquel individuo o hecho que se somete a estudio de salud. Caso clnico: Es aquel que presenta signos sntomas claros para hacer el diagnostico. Caso subclnico: Es el que presenta "algunos" signos y sntomas, pero no permiten hacer el diagnostico.

Caso presuntivo: Es el que se ha diagnosticado clnicamente, pero no se ha confirmado por laboratorio. Caso confirmado: Es aquel en el cual las pruebas de laboratorio son positivas, es decir se ha aislado o identificado el agente causal de la enfermedad, o de la cual se ha obtenido otra evidencia por laboratorio del agente etiolgico. Periodo de incubacin: Periodo que transcurre desde la entrada del agente infeccioso al susceptible y la aparicin de los signos y sntomas de la enfermedad. Periodo de trasmisibilidad: Es el periodo durante el cual la fuente de infeccin puede estar diseminando el agente infeccioso. Portador: Es un individuo o animal, que alberga y disemina el agente infeccioso sin presentar signos ni sntomas. Portador sano: Es el individuo que alberga el agente infeccioso, lo disemina y nunca sufre la enfermedad. Fuente de infeccin: Todo ser vivo capaz de albergar y diseminar constantemente un agente infeccioso. Contacto: Es todo ser vivo que ha estado en una relacin tal con una fuente de infeccin para que haya adquirido la infeccin. Hasta cuando haya pasado el mximo del periodo de incubacin. Luego deja de ser contacto. Sospechoso: Toda persona cuya historia clnica, sntomas o posible exposicin a un riesgo o a una fuente de infeccin sugiere que puede tener o estar desarrollando la enfermedad. Susceptible: Toda aquella persona que no posea resistencia o no haya desarrollado inmunidad hacia una enfermedad y que puede adquirirla al estar en contacto con el agente casual. Inmunidad: Es la respuesta especifica del organismo ante la exposicin de un agente tambin especifico y esta asociado a la presencia de anticuerpos. Inmunidad pasiva: (Corta duracin y accin rpida) Natural: Transplacentaria Artificial: Sueros, gammaglobulinas Inmunidad activa: (Larga duracin y accin mas lenta) Natural: Enfermedad Artificial: Vacunas

Resistencia: Es el conjunto de mecanismos o recursos corporales del husped que actan como barreras contra la invasin o la multiplicacin de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos causados por los productos txicos de estos. Endemia: Presencia de un numero de casos habituales en un tiempo determinado y sitio o espacio dado. Epidemia: Presencia de un numero mayor de casos que lo habitual y que se presenta en un sitio especifico y un tiempo determinado. Pandemia: Epidemia que se extiende por diferentes zonas o pases. Incidencia: Numero de casos nuevos que se presentan en un lugar y tiempo determinado. Prevalencia: Numero de casos nuevos y viejos que se presentan en un lugar y tiempo determinado. Morbilidad: Numero de casos de una enfermedad que se presentan en un lugar y tiempo determinado, es especifica. Mortalidad: Numero de muertes que se presentan en un lugar y tiempo determinado, puede ser general y especifica Asepsia: Ausencia de microorganismos patgenos Antisepsia: Conjunto de mtodos que preservan de la infeccin, destruyendo los microorganismos Antispticos: Son sustancias que destruyen o impiden el crecimiento de microorganismos especialmente en los tejidos vivos. Esterilizacin y Desinfeccin: Es la destruccin completa de todos los microorganismos por medio de procedimientos qumicos o fsicos. Antibiticos: Son sustancias qumicas producidas por varias especies de microorganismos (bacterias, hongos) que suprimen el crecimiento de otros microorganismos (bacteriostasis) o que eventualmente pueden destruirlos (bactericidas).

Capitulo XXI
DEFINICIN1 AHOGAMIENTO: Asfixia y muerte por inmersin. CASI - AHOGAMIENTO: Asfixia por sumersin pero con recuperacin de signos vitales con o sin entrada de lquidos a las vas areas de cualquier fluido, la mayora de las veces agua.

Accidentes por Inmersin

"Una parte de los hombres obra sin pensar, la otra piensa sin obrar." ugo Foscolo

ACCIDENTES POR INMERSIN

ETIOLOGA Las causas ms frecuentes que se observan en los accidentes por inmersin son: 1.- Imprudencia: Responsable del mayor nmero de accidentes, bien sea por exceso de confianza, o por ser temerarios y/o arriesgados. 2.- Drogas: Alcohol, el cual hace del baista ms temerario y arriesgado, pero su respuesta es ms lenta e incoordinada. Otras drogas, como sedantes, antidepresivos, etc., que con lleva a lo dicho anteriormente por parte del baista. 3.- Enfermedades subyacentes: - Cardiovasculares; se produce en personas con antecedentes de angor pectoris o infarto de miocardio, y quienes presentan crisis dolorosas al sumergirse en aguas de baja temperatura o por el esfuerzo fsico desarrollado al nadar. - Neurolgicas; En aquellas personas conocidas epilpticas que presentan convulsiones al entrar en contacto con aguas fras o por el ejercicio. - Psiquitricas; En esquizofrnicos o pacientes con crisis depresivas que se sienten atrados por el agua en ros o mares. - Musculares; Contracciones musculares (calambres) dolorosas y sostenidas que se presentan en los nadadores, ms frecuentemente en los miembros inferiores y en la regin abdominal por lo general al nadar en aguas muy fras o durante un tiempo prolongado.

4.- Traumatismos: En las personas que realizan saltos ornamentales (clavados) en piscinas o ambientes naturales, pueden sufrir lesiones a nivel de crneo, columna cervical y otros que ocasionan perdida de la conciencia o parlisis de miembros. 5.- Accidentes: Los cuales ocurren al presentarse desastres naturales (desbordamientos de los ros, represas, diques) o en accidentes de lancha, barcos, al caer las personas que viajan en ellos al mar, en accidentes automovilsticos que caen a ros, lagos o represas, y en los trabajadores que caen en tanques de lquidos como barriles de aceites, etc.. 6.- Intento suicidas: En depresiones o alteraciones mentales. 7.- Intento de homicidio. FISIOPATOLOGIA Se consideran dos tipos de casi - ahogados y ahogados: El casi ahogado azul y el casi - ahogado blanco. Casi - ahogado Blanco: Estos pacientes cuando estn inmersos en el agua se produce un reflejo inhibitorio de la respiracin con un cierre violento de la luz de la laringe (laringoespasmo) produciendo una disminucin del aporte de oxigeno a la sangre (hipoxia) que lleva a un sincope y muerte. No existe entrada de agua a las vas areas. Los casi - ahogados blanco son el 10% de todos lo casos, para este grupo la consecuencia de la inmersin es la asfixia y el pronostico est determinado por el grado y la duracin de la hipoxia tisular. Casi - ahogado Azul: Estos pacientes realizan una inspiracin profunda antes de realizar la ltima inmersin, luego entran en apnea voluntaria durante 40 a 50 segundos, continua la fase de desesperacin para ser seguida de una espiracin refleja acompaada de tos y vmitos, pasa agua a las vas areas y por ltimo una gran inspiracin final persistiendo los latidos cardacos durante 2 a 3 minutos para entrar en paro cardaco finalmente. Este grupo constituye el 90% de las vctimas. La aspiracin de agua altera la funcin pulmonar y acenta ms la hipoxia. La cantidad de agua aspirada es probablemente pequea, pues las vctimas de ahogamiento rara vez es mayor de 10 ml por Kg. Tambin hay que considerar si el casi - ahogamiento es en agua dulce o en agua salada. Casi - ahogamiento en agua dulce. El agua dulce es hipotnica con respecto a los lquidos corporales y si se aspira por los pulmones est pasa rpidamente a la circulacin. Grandes cantidades de surfactante se pierden del pulmn con la consecuente atelectasia focal, desequilibrio de la relacin ventilacin perfusin y por ende hipoxemia. Casi - ahogamiento en agua salada. El agua salada es hipertnica con respecto a los lquidos corporales, por lo tanto cuando se aspira en los pulmones esta extrae lquido del espacio

vascular a los alvolos y las vas areas. Esto lleva a un profundo desequilibrio de la ventilacin perfusin con la consiguiente hipoxemia. Independientemente de que se trate de un casi - ahogado en agua dulce o agua salada hay una serie de alteraciones anatmicas y fisiolgicas comunes debido a la entrada brusca de agua a las vas areas y estas son: - Traumatismo de las paredes alveolares - Desgarro de las paredes interalveolares - Micro - hemorragia - Edema Todo esto contribuye a la produccin de una mayor hipoxia, la cual trae consigo cambios que se especifican a continuacin: Anoxia progresiva: Los cambios inherente a la anoxia progresiva que se produce en los casi ahogados, afecta varios sistemas: 1.- Alteraciones sensoriales; disminucin de la agudeza visual y auditiva; visin de escotomas. 2.- Alteraciones psquicas; cuadro parecido a la embriaguez con posterior prdida de la conciencia. 3.- Alteraciones motoras; astenia, dificultad de los movimientos para huir del peligro, marcha ebria. 4.- Alteraciones neurolgicas; parestesias, edema cerebral, dao al S.N.C.. 5.- Alteraciones Cardiovasculares; arritmias, hipertensin arterial, taquicardia CONDUCTA PREHOSPITALARIA La evaluacin de la vctima en la escena tiene tres prioridades especficas: - Asegurar la va area, soporte ventilatorio, y apoyo circulatorio - Tratar la hipoxia - Proteger la columna cervical. En general debe seguirse los siguientes pasos: 1.- Rescatar cuidadosamente a la vctima 2.- Mantener permeable la va area 3.- Colocar collarn cervical 4.- R.C.P.C. de ser necesario 5.- Oxgeno a razn de 6 lts/min 6.- Eliminar la ropa hmeda y si hay hipotermia cubrir tronco y cuello con bolsas de agua caliente 7.- Venoclisis perifrica con catter 14 o 16; nios catter 21 y administrar solucin fisiolgica 8.- Control de signos vitales 9.- Prevenir fibrilacin ventricular con lidocana i.v. 1mg/kg. bolo 10.- Electrocardiograma si es posible 11.- No perder tiempo tratando de sacar agua de los pulmones 12.- Trasladar al paciente al centro asistencial adecuado.

Capitulo XXII
Las vctimas de accidentes por electricidad pueden presentarse con un variado y confuso cuadro clnico que va desde una quemadura superficial trivial por contacto con corriente de bajo voltaje, asociado a angustia o histeria; o la vctima puede mostrar quemaduras extensas, amputaciones o simplemente una pequea herida de entrada y salida, la cual oculta tejido destruido.

Accidentes por Electricidad

"No nos es permitido saberlo todo." Horacio

ACCIDENTES POR ELECTRICIDAD

DEFINICIONES Electrocucin Es el accidente ocasionado a una persona por accin de la electricidad. Electricidad Es el movimiento de electrones de un punto de alto potencial a uno de bajo potencial. Fisiopatologa Seis factores determinan las lesiones del contacto humano con la corriente elctrica. Voltaje: Es la fuerza de empuje con la cual ocurre el movimiento de electrones. Las lesiones de bajo voltaje son aquellas producidas por corriente < 1000 voltios; y las de alto voltaje las producidas por corriente > 1000 voltios. Amperaje: Es la medida del flujo del volumen de electrones por unidad de tiempo. Resistencia: Es el obstculo que se opone al flujo de electrones entre dos potenciales. Tipo de Corriente elctrica: AC: Corriente alterna; es una corriente que viene y va por el conducto a intervalos regulares, marchando primero

en un sentido y luego en otro en forma alternada. DC: Corriente continua; solo circula en un sentido Duracin: A mayor duracin del contacto, mayor el dao. Trayecto: El trayecto puede ser inferido por la localizacin de la herida de entrada y salida, las cuales pueden ser mltiples. Al enfrentarnos ante un accidentado por electricidad solamente conocemos el tipo de corriente y el voltaje, el trayecto y la duracin son estimados, pero el amperaje y la resistencia lo desconocemos. Lesiones de alto voltaje Las lesiones de alto voltaje tiene dos patrones generales: Quemaduras superficiales y Lesiones por flujo de corriente interna. Las quemaduras de superficie son causadas por Arco voltaico, Flash y Flama. Arco voltaico son quemaduras profundas y se producen cuando la corriente elctrica salta y forma un arco en dos superficies cargadas liberndose temperaturas de 2500 a 20000 grados centgrados. Flash (relmpago) se produce al acercarse mucho la vctima al conductor de corriente y est salta liberndose temperaturas de 800 grados centgrados. Las quemaduras por Flama se producen cuando las vestiduras de la vctima se incendian. Las lesiones por Flujo de corriente interna ocurren cuando el cuerpo acta como conductor elctrico, ellos se caracterizan; por heridas de entrada y salida que pueden ser mltiples, destruccin de tejido profundo similar a las lesiones por aplastamiento y frecuentemente necesita de escarotomia, fasciotomia y amputacin. Lesiones de bajo voltaje Estas lesiones raramente causan lesiones destructivas, (a menos que la duracin a la exposicin de la corriente sea prolongada pudiendo llegar a amputaciones de miembros), sin embargo pueden producir muerte sbita por fibrilacin ventricular. Evaluacin Las lesiones producidas por la electricidad son: Piel: presenta quemaduras, heridas de entrada y salida de la corriente. Neurolgico: Prdida de la conciencia, confusin, amnesia, depresin, irritabilidad, parlisis, parestesias, dficit neurolgico, hemorragia cerebral y muchos otros Muscular: Contractura muscular capaz de producir luxacin, fractura Vascular: Hemorragias, trombosis, vasoespasmo, tromboflebitis y formacin de aneurismas.

Manejo prehospitalario Evitar lesiones adicionales Extinguir las llamas y quitar las ropas quemadas. Enfriar las reas quemadas, con agua o compresas. Quitar la corriente elctrica para realizar un rescate seguro Asegure la va area y adecuada ventilacin con oxigeno e inmovilizacin de columna cervical. Controle las hemorragias y tome vas perifricas, administre solucin de ringer lactato fisiolgica. Monitorizar ritmo cardaco para prevenir posible fibrilacin ventricular La vctima debe ser considerada como un paciente quemado y con traumatismos por aplastamiento. Inmovilice las fracturas Estime el rea corporal quemada. Diluir los custicos, en las quemaduras qumicas, mediante el lavado copioso, suave y prolongado con agua. Quitar anillos, cadenas y pulseras. No aplicar cremas, grasas ni colorantes sobre las lesiones. Fluidoterapia Est indicada en pacientes con quemaduras de ms de 15% del rea corporal o en quemaduras por electricidad, aunque sean de menor extensin. Frmula de Park Land: Cantidad de lquido (ringer lactato o solucin fisiolgica 9%) 4cc/Kg. peso/% rea corporal quemada. 3cc/Kg. peso/% rea corporal quemada. La mitad de estos lquidos se administra durante las primeras 8 horas postquemaduras y la otra mitad, durante las 16 horas siguientes. En los nios, los clculos deben hacerse tomando en consideracin el rea corporal total y el rea corporal quemada, de acuerdo con la siguiente frmula: Primeras 242horas: 2 2.000cc x m rea corporal total + 5.000cc x m de rea corporal quemada

Las vctimas de accidentes por electricidad pueden presentarse con un variado y confuso cuadro clnico que va desde una quemadura superficial trivial por contacto con corriente de bajo voltaje, asociado a angustia o histeria; o la vctima puede mostrar quemaduras extensas, amputaciones o simplemente una pequea herida de entrada y salida, la cual oculta tejido destruido.

Capitulo XXIII

Emponzoamiento Ofdico y Otros

"En todo hay peligros mientras vivimos." Santa Teresa

EMPONZOAMIENTO OFDICO Y OTROS

Emponzoamiento, se refiere a la inoculacin en el cuerpo humano de una toxina elaborada por una animal a travs de una mordedura, picadura o contacto cutneo1. EMPONZOAMIENTO OFDICO Que es un ofidio o serpiente? Es un animal vertebrado de la clase reptil, que se caracteriza por ser de sangre fra, con cuerpo alargado, con ausencia de patas, y con movimientos serpentoides. Se caracterizan por tener: 1. Cuerpo alargado y cubierto de escamas 2. Desplazamientos por movimientos curvilneos 3. Esqueleto formado por vrtebras 4. Se alimentan de animales pequeos (roedores, etc.) 5. Se reproducen por huevos. DIFERENCIAS ENTRE SERPIENTES PONZOOSAS Y NO PONZOOSAS2 PONZOOSAS Triangular Pequeas Vertical Si Corta obtusa Opacas Si NO PONZOOSAS Alargada Grandes Redonda No Larga y delgada Brillantes No

Cabeza Escamas Pupilas Foseta TR Cola Color Se arman

CLASIFICACIN DE LAS SERPIENTES

Pertenecen al: Reino: Subrieno: Tipo: Clase: Orden: Familia:

Animal Metazoo Vertebrado Reptil Ofidio En Venezuela slo tenemos 7: 1.- Thyplodidae 2.- Leptothyplopidae 3.- Columbridae 4.- Aniliidae 5.- Boide 6.- Elapidae 7.- Viperidae

De todos estos grupo solo dos nos interesan desde el punto de vista por causar accidentes ofidicos son: Elapide y Veperidae. Elapidae. Leptomicrurus Familia Elapidae Gnero Micrurus (Coral) con 12 especies Corales Se engloban bajo la denominacin comn de corales, todas aquellas serpientes, ponzoosas o no , que presentan el dorso de su cuerpo rojo, o anillado, siendo estos anillos de colores diversos. La diferenciacin de una coral ponzoosa de una no ponzoosa es bastante difcil, por la gran similitud que existe entre algunas inofensivas con las corales verdaderas. Veperidae Bothrops: Tigra mariposa, Mapanare Familia Veperidae Gnero Crotalus: Cascabel Lachesis: Cuaima pia Caractersticas de los venenos Los venenos pueden ser: coagulantes, necrotisantes, hemolticos y neurotxicos. Tipos de emponzoamiento Estos pueden ser de cuatro tipos:

1.- Bothropico 2.- Crotlico 3.- Elapdico 4.- Lachesico FISIOPATOLOGIA Y CLNICA DEL EMPONZOAMIENTO OFDICO2 Emponzoamiento Bothrpico Tiene efecto coagulante y necrotisante y poco efecto hemoltico, el veneno penetra lentamente a la circulacin, promueve la formacin de microcogulos que son destruidos por la actividad fibrinoltica del plasma, por lo que se consume el fibringeno, producindose incoagulabilidad sangunea. Tiene un efecto necrotizante local a nivel de la mordedura, con destruccin por su accin proteoltica, la cual provoca un cogulo, disminuyendo la circulacin y la absorcin, produciendo mayor dao local. Este aumenta en gran nmero de casos porque se toma como medida teraputica el uso del torniquete. Al producirse el accidente aparece un cuadro de dolor, sudoracin, taquicardia, nauseas y miedo. El dolor de aparicin inmediata es fuerte con sensacin de tener un vendaje ajustado en el sitio inoculado y sus alrededores, hay sangramiento profuso por la herida y continuo por los orificios dejados por los colmillos, no coagulable. Luego se instala el edema duro, que avanza con rapidez en la extremidad afectada, se observa equimosis local y a distancia, con aspecto gangrenoso, 4 o 6 horas despus, se observan los casos de necrosis, inicindose con flctenas que por lo general estn infectadas y complican el cuadro. Adems se han estudiado y demostrado que contienen gran cantidad de veneno. La presencia de hemorragia a nivel local inicialmente puede evolucionar a gingivorraga, hemorragia digestiva superior y/o inferior. La necrosis local que evoluciona en forma natural llega a lesiones incapacitantes y amputaciones espontaneas. Emponzoamiento Crotlico El veneno es principalmente neurotxico y hemoltico, tiene poca actividad coagulante y necrotizante. Las manifestaciones neurolgicas, son producidas por la presencia de una fraccin proteica denominada crotamina. La accin hemolitca del veneno crotlico es capaz de producir lesin renal hasta llegar a un cuadro de insuficiencia aguda. Es considerada la complicacin tarda del empozoamiento crotlico precedido de un perodo de anemia, Todo emponzoamiento crotlico debe considerarse grave. Al producirse el accidente se presenta dolor local, que desaparece o se hace leve, luego tiene sensacin de parestesia y de aumento de peso del miembro afectado. El edema por lo general es voluminoso comprometiendo la circulacin del miembro. Las manifestaciones neurolgicas son de aparicin rpida y se inician por lo general con ptosis palpebral, estrabismo convergente o divergente e incluso amaurosis. Rpidamente se instala la parlisis flcida progresiva, con compromiso respiratorio. Aparece el signo de "nuca cada" que consiste en la imposibilidad de mantener la cabeza erguida. Puede aparecer como complicacin tarda, la lesin renal debido a la hemlisis masiva.

Emponzoamiento Elapidico Es un veneno de caractersticas neurotxicas principalmente, esto determina efectos de parlisis flcida, evidente en la musculatura ocular, respiratoria, que sumado a la aparicin del aumento de secreciones a nivel de glndulas salivares, bronquios, nos produce un cuadro de dificultad respiratoria. Tiene adems efecto hemoltico que puede presentarse en forma ms o menos importante. Este emponzoamiento se considera grave, por lo general el miembro afectado son las manos, puede haber dolor el cual es leve, rpidamente se instala un cuadro de flacidez generalizado, con compromiso respiratorio, con sensacin de muerte inminente, insuficiencia respiratoria aguda, edema de glotis y aumento de las secreciones bronquiales. Emponzoamiento Lachesico Este veneno es considerado coagulante y proteoltico principalmente, su efecto proteoltico produce grandes reacciones locales con destruccin tisular, su efecto coagulante produce hemorragia local, produce fibrinopena al coagular la sangre y formar microcoagulos. La gravedad esta dada por la gran cantidad de veneno que estas serpientes son capaces de inocular. CONDUCTA PREHOSPITALARIA Limpieza local Analgsicos No utilizar torniquete No realizar incisiones en la piel Mantener al paciente en reposo Traslado con el miembro afectado en 45 grados. El Suero Polivalente que existe en el pas es especifico para el genero crotalus y bothrops, cada frasco de suero, acta en la neutralizacin de 20 mgs de veneno bothrops y 15 de crotalus; una unidad consta de 5 frascos es decir, contiene 100 mgs de antiveneno. Est se administra diluyendo los 5 frascos en 250 ml de solucin glucosada o fisiolgica va i.v. a pasar en 1 hora. EMPONZOAMIENTO POR HEMINOPTERA1 El orden heminoptera comprende numerosos insectos picadores pero solo un grupo reducido son los responsables de reacciones anafilcticas, entre este grupo tenemos a las abejas, las avispas. SINTOMAS Y SIGNOS Los sntomas y signos inducidos por la picadura de heminpteros son muy variables y van desde reacciones locales mnimas hasta el shock anafilctico.

Locales Son dolor quemante, agudo e inmediato a la picadura, a los pocos minutos hay eritema, edema y prurito. Hay que recordar que muchas veces parte del aguijn queda incrustada en la piel. Sistmicas Prurito difuso, urticaria, rubor y edema a distancia del sitio de la picadura, se puede presentar laringoespasmo, broncoespasmo, insuficiencia renal; adems se han descrito otras series de reacciones sistmicas, tales como: prpura trombocitopenica, encefalopatia por apismo, enfermedad del suero, vasculitis, neuritis. CONDUCTA De ser posible coloque compresas fras sobre el sitio de la picadura, retire parte del aguijn raspando la superficie de la piel con un bistur u hojilla. En pacientes con hipotensin o compromiso respiratorio o ambos, necesita tratamiento inmediato: 1.- Asegure la va area con cnula orofaringea o intubacin traqueal y de ventilacin asistida. 2.- Tomar va perifrica y proceda a mantener una hidratacin. 3.- Adrenalina 0,5 ml va i.v. , i.m., subcutnea o sublingual. 4.- Metilprednisolona (solu-medrol) 125 mg. i.v. o hidrocortisona (solucortef) 2 mg./kg i.v.. 5.- Difenhidramine (benadryl) 50 mg. i.m. o i.v. en adultos y 1mg/kg en nio en una infusin lenta. 6.- Traslado de inmediato al hospital.

EMPONZOAMIENTO ESCORPIONICO3 Los escorpiones son artrpodos: Tipo: Invertebrado Clase: Scorpionida Orden: Arcnida Se alimentan de otros insectos, cucarachas, chiripas, gusanos y pequeos roedores. En el mbito mundial existen unas 1.500 especies conocidas, las cuales habitan en casi cualquier rincn del planeta y existen cientos de especies que an no han sido identificadas. Si se vive en una zona que constituye l habitad natural de una especie de escorpin, es muy probable encontrar escorpiones en los hogares, principalmente en los baos, por la humedad, y en la cocina, pues all pueden encontrar alimento. Tambin es posible encontrarlos en los jardines, bajo troncos secos u objetos amontonados y abandonados.

En Venezuela el gnero Tityus, perteneciente a la familia Buthidae, presenta 32 especies conocidas. En la zona metropolitana de Caracas 2 de las especies del gnero Tityus (T. dscrepens y T isabelcecillee )se consideran de importancia mdica; Esto se debe adems de que posee un veneno sumamente txico, a que habita las zonas del pas en donde hay mayor densidad poblacional. En el resto del pas, otras especies del mismo gnero han causado casos fatales para el ser humano. Tityus discrepens es, hasta ahora, la especie que, segn las estadsticas, produce el mayor nmero de accidentes graves de escorpionismo (95%). Su distribucin en Venezuela comprende la zona entre el parque Henry Pittier y San Juan de los Morros por el Oeste y el Cabo Codera y Altagracia de Orituco por el Este, incluyendo el rea Metropolitana de Caracas. Por su parte, el Tityus isabelcecillee ha sido colectado hasta ahora, en la Urbanizacin El Junko. Hay que tener en cuenta que en el interior de Venezuela no se ha llevado un registro fehaciente de los casos de escorpionismo, por lo tanto hay que tomar las estadsticas con precaucin. Entre algunas de las caractersticas de esta especie (Tityus discrepens) que permiten su diferenciacin tenemos: una longitud que oscila entre 3 y 10 centmetros, una coloracin similar a cuero curtido que va desde el amarillo parduzco, con manchas menos intensas, hasta el negro. Los ltimos segmentos que componen su cola, junto con el telson (donde se encuentra el aguijn) siempre son de color negro. Morfologia El cuerpo de los Escorpiones est dividido en dos partes: El Prosoma y El Opistosoma. El prosoma: constituye la regin anterior del cuerpo. El prosoma incluye la Prosoma boca, los ojos, el cerebro, los quelceros (apndices en forma de pinza que se encuentra al lado de la boca), pedipalpos (pinzas) y patas. En el se producen las Opistosoma funciones de locomocin, captura de presas, alimentacin, apareamiento y percepcin sensorial. El Opistosoma La parte posterior del cuerpo, en el se realizan las funciones digestivas, respiratorias y de reproduccin. Est dividido en dos regiones, el mesosoma (conocido como preabdomen) y el metasoma (regin estrecha, cilndrica, del opistosoma, donde estn ubicadas las glndulas del veneno, comnmente se conoce como cola.). Emponzoamiento El veneno de los escorpiones del gnero Tityus, el nico de importancia mdica en el pas, se caracteriza por poseer una gran actividad neurotxica y por

desencadenar dos tipos de reacciones, una local mediada por la liberacin de serotonina o 5-hidroxitriptamina, la cual se manifiesta clnicamente por dolor local, eritema y abones; al igual que una reaccin de tipo sistmico, caracterizada por alteraciones en tres diferentes niveles: Sistema nervioso vegetativo (Simptico-parasimptico). Accin directa sobre clulas excitables (msculo liso y estriado) y accin sobre la bomba sodio-potasio, impidiendo la repolarizacin Sistema hematolgico, con desfibrinacin, aumento del factor X e interferencia con la accin de la trombina El aumento de la presin arterial que se observa en la mayora de los afectados est relacionada con un incremento en la liberacin de las catecolaminas por el sistema nervioso simptico, glndulas adrenales y los terminales nerviosos postganglionares. Las catecolaminas actan sobre los receptores alfa adrenrgicos provocando un aumento de la resistencia vascular perifrica y al mismo tiempo, actan sobre los receptores beta adrenrgicos incrementando la contrctilidad miocrdica y estimulando la liberacin de renina desde los riones. El desarrollo de falla cardaca puede ser explicada en parte por un efecto directo sobre el miocardio, al igual que por la disminucin aguda y sbita de la "compliance" del ventrculo izquierdo debido a la accin de las catecolaminas liberadas, con el consiguiente deterioro severo de la capacidad de llenado diastlico; todo esto aunado al incremento agudo de la presin sangunea sistlica e impedancia, con el subsecuente deterioro de la capacidad de vaciamiento del ventrculo izquierdo, adems de la ocurrencia de bradiarritmias o taquiarritmias, en especial la taquicardia sinusal severa. El edema pulmonar agudo ha sido explicado durante los ltimos 20 aos como el resultado de un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar ocasionada por la accin de sustancias vasoactivas liberadas por el veneno y/o por la hipertensin arterial aguda de naturaleza adrenrgica que puede inducir falla ventricular izquierda. Pero en los ltimos 4 aos se han publicado casos clnicos de pacientes que han desarrollado edema agudo de pulmn sin haber tenido complicaciones cardiacas. Lo que ha llevado a pensar que existe otro mecanismo de accin del anteriormente propuesto. En los ltimos aos investigadores\Brasileos y Venezolanos han demostrado que el edema pulmonar por escorpionismo ocurre por una va indirecta. Este edema puede ser prevenido con heparina en animales experimentales. Un sndrome similar al SHOCK con hipotensin, es comunmente reconocido en los afectados por el emponzoamiento escorpionico severo. Varios mecanismos han sido propuestos para explicar este fenmeno: Un efecto colinrgico inhibitorio del veneno. A un sndrome de depresin de catecolaminas o "Shock adrenalnico" A un efecto vasodilatador exagerado de los receptores beta 2 de los vasos sanguneos perifricos por las catecolaminas circulantes. La pancreatitis, de tipo transitorio (24-72 horas como promedio), es debida a la accin de la acetilcolina liberada por las fibras nerviosas postganglionares

sobre los receptores muscarnicos. Los hallazgos ecosonogrficos la identifican como una pancreatitis de tipo edematosa. Clnica Las manifestaciones clnicas txicas del escorpionismo dependen de la especie y tamao del animal, de la cantidad de veneno inoculado, del peso corporal del afectado y de su susceptibilidad, siendo ms grave la toxicidad en el nio, en especial en los menores de 6 aos y en el anciano; de tal manera que la severidad puede clasificarse en asintomtica, leve, moderada y grave. La manifestaciones clnicas pueden agruparse en aquellas de tipo colinrgico (vmitos, dolor abdominal, sialorrea, nusea, diaforesis, bradicardia sinusal, hipotensin arterial, bradipna, broncoespasmo, diarrea, miosis, parestesias, calambres, disartria, fasciculaciones musculares) y las de tipo adrenrgico (palidez cutnea, frialdad de extremidades, piloereccin, taquicardia sinusal, hipertensin arterial, taquipna, priapismo, midriasis). Debe destacarse que en los pacientes emponzoados, puede predominar la clnica colinrgica o la adrenrgica o presentarse una combinacin de ambas. En los pacientes graves, es posible observar agitacin psicomotriz, fasciculaciones musculares, convulsiones, cambios electrocardiograficos, insuficiencia o falla cardaca, Insuficiencia respiratoria o edema pulmonar agudo y shock, as como coagulacin intravascular diseminada y anemia hemoltica. Entre los hallazgos paraclnicos comunes se encuentran: hiperglicemia, elevacin de la amilasa srica, leucocitosis, aumento de las transaminasas, elevacin de la creatinina fosfoquinasa (CPK) srica y de la fraccin CPK-MB. La determinacin de los niveles de glicemia y amilasa srica son los exmenes de laboratorio clnico ms importantes y deben ser solicitados en todo paciente afectado por un accidente escorpinico. Las alteraciones electrocardiogrficas pueden presentarse en el momento de la admisin del paciente o varias horas ms tarde. Estas alteraciones pueden clasificarse en: Trastornos de la conduccin A-V (bloqueo de primer o segundo grado y raramente, bloqueo AV completo); Trastornos del ritmo cardaco (taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, extrasstoles ventriculares o supraventriculares, fibrilacin auricular y taquicardia paroxstica supraventricular sostenida); Trastornos de la repolarizacin ventricular (aumento del voltaje, acuminacin, aplanamiento o inversin de la onda "T"; desnivel negativo del segmento ST; alargamiento del QTc); Trastornos de la conduccin intraventricular (BRDHH y BRIHH). Sntomas El dolor en el sitio del emponzoamiento puede aliviarse con infiltracin local con cifarcana al 2% o el uso de dipirona (40-80 mg/kg/da) endovenosa y los vmitos con metoclopramida, a razn de 0,5-1 mg/kg/da por va endovenosa e hidratacin parenteral. El edema pulmonar puede tratarse con el uso de oxgeno, diurticos de asa como la furosemida, a razn de 1 mg/kg/QID y digitlicos como el Deslanosido a la dosis de 0,02-0,04 mcg/kg. El uso de diurticos est indicado en presencia de edema pulmonar que NO se acompae de hipovolemia o de

sndrome similar al shock. En presencia de sndrome similar al shock ocasionado por el emponzoamiento por escorpin (Tityus discrepans), este puede tratarse con el uso de vasopresores como dobutamina o dopamina. La atropina est indicada solamente ante la presencia de una bradicardia severa con o sin hipotensin arterial. Las taquiarritmias se tratarn convencionalmente. Tratamiento especfico Consiste en la administracin endovenosa de suero antiescorpinico (SAE), en una cantidad que puede oscilar entre 5 a 15 ml para neutralizar de 1 a 3 miligramos del veneno, seguido de una evaluacin continua de los signos vitales y del monitoreo electrocardiografico. En casos graves de intoxicacin se requerir del uso de unidades de cuidados intensivos, consistiendo adems de medidas de soporte de las funciones vitales y de la neutralizacin del veneno circulante. El Suero Antiescospinico (SAE) es elaborado por la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela, y esta constitutido por globulinas purificadas de origen equino, es especfico para el tratamiento de los emponzoamientos ocasionados por escorpiones del gnero Tityus grupo discrepans, viene en frascos ampollas de 5 mililitros, con capacidad para neutralizar 1 miligramo del veneno. El uso del SAE est relacionado con la clasificacin clnica del caso, es decir si el emponzoamiento es asintomtico, leve, moderado o grave. Nivel severidad de Manifestaciones Clnicas Glucosa y # ampollas amilasa plasmtica Dolor local Normales observar durante 8h Dolor local, vmitos, sialorrea, Pueden 2 dolor abdominal estar elevadas Miosis o midriasis, palidez, Elevadas 3 agravamiento de la clnica en los casos leves Arritmias cardacas y/o Elevadas 4 respiratorias, hipertensin o hipotensin arterial, priapismo, taquicardia o braquicardia, deterioro clnico en casos leves

Asintomtico Leve Moderado Grave

A todo paciente con emponzoamiento escorpinico con clnica sistmica al ingreso, debe ser sometido adems de los exmenes de laboratorio, al menos a un electrocardiograma y a una radiografa de trax. El nmero de ampollas estimado de SAE, se administrar exclusivamente por va endovenosa, diluyendo esta en 40 a 60 ml de solucin de dextrosa al 5% o en solucin fisiolgica al 0,9%. El tiempo de administracin del SAE puede oscilar entre 15 y 30 minutos. El SAE es til para neutralizar el veneno circulante y el veneno que

es absorbido desde el sitio del emponzoamiento. Posterior al uso del SAE es importante esperar entre 4 a 6 horas para observar la evolucin clnica del paciente. Interrogatorio En nios > 6 aos y adultos: 1.Tiempo del emponzoamiento (hora del accidente) 2.Sntomas: Dolor abdominal? 3.Sialorrea? 4.Vmitos? Examen Fsico Buscar signos colinrgicos o adrenrgicos. Ante la ausencia de estos sntomas o signos, practicar al paciente evaluaciones paraclnicas: glicemia y amilasa, recomendando no ingerir alimentos ni bebidas hasta obtener los resultados de los exmenes. Se debe mantener al afectado en observacin ambulatoria por espacio de 4 a 6 horas. Si los resultados de los exmenes estn dentro de limites normales y durante el tiempo de observacin no se present sintomatologa alguna, se egresa al paciente. Por lo general en los nios mayores de 6 aos y en los adultos, la sintomatologa predominante es de tipo local. La misma se tratar con analgsicos o infiltracin local con cifarcana al 2%. NO debe administrarse adrenalina, ya que si el paciente no tiene clnica, el uso de est puede inducir la aparicin de manifestaciones clnicas de tipo adrenrgico. Los nios menores de 6 aos y los ancianos si requieren de observacin mdica cercana durante las primeras 24 horas, ya que las manifestaciones clnicas txicas pueden desarrollarse durante este lapso y requerir del uso de SAE. Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes son: Deshidratacin Pancreatitis Insuficiencia cardaca Falla cardaca Edema pulmonar agudo Las mismas pueden presentarse an despus de la neutralizacin del veneno circulante, en especial la pancreatitis, la falla cardaca y el edema pulmonar. Medidas preventivas El emponzoamiento por escorpiones es peligroso, no juegue con ellos, ni los tenga como mascotas. No camine descalzo, an cuando sea sobre alfombras.

 No deje los zapatos sobre el piso (los escorpiones tienen aficcin por el interior de estos y hay un alto ndice de emponzoamientos al calzarse) Revise y sacuda la ropa y zapatos antes de usarlos, al igual que las toallas, las sbanas u otra prenda de vestir. Revise los ngulos de las paredes, de las puertas y ventanas cuando se haga la limpieza diaria. No deje objetos abandonados sobre el piso, ni en patios ni jardines. No meta las manos en grietas o huecos de muros y paredes, estos son los lugares preferidos por los escorpiones. Elimine las acumulaciones de basura, chiripas y cucarachas, (especialmente en los edificios), estas son su principal alimento. No arranque hierbas ni otras plantas sin haber revisado la base del tallo. Extreme estas medidas durante la llegada de las lluvias

Capitulo XXIV

Intoxicacin Aguda

"Est prohibido abandonar el puesto sin el permiso del que manda; pues bien, el puesto del hombre es la vida." Diderot

INTOXICACIN AGUDA
INTOXICACIN Definicin Introduccin o acumulacin de un txico en el organismo. TRATAMIENTO1,2 Los cuatro principios bsicos que rigen la teraputica de las intoxicaciones agudas son: Medidas de apoyo a las funciones vitales y el tratamiento sintomtico. Estas se conocen como mtodo escandinavo de Clemmensen y Nilsson, que consiste en: a) Soporte respiratorio: 9 Permeabilizacin de la va area 9 Fisioterapia respiratoria y cambios posturales para eliminar secreciones y prevenir atelectasias 9 Oxigenoterapia si existe hipoxemia 9 Ventilacin mecnica si existe depresin respiratoria central (intoxicacin por benzodiazepinas u opiceos) o edema agudo de pulmn (intoxicacin por salicilatos, bloqueadores beta, etc.) 9 Antibitico terapia en caso de infeccin b) Soporte cardiovascular: 9 Tratamiento de la hipotensin y el shock 9 Tratamiento de las alteraciones del ritmo cardaco c) Soporte renal: 9 Hidratacin y medidas antishock para mantener una buena diuresis 9 Diuresis forzada o depuracin extrarrenal si es necesario

Este es el conjunto de medidas que deben ser mantenidas el tiempo necesario para que el organismo pueda eliminar el txico por sus propios medios. Pautas para disminuir o cesar la absorcin de los txicos. Los pacientes se exponen a los txicos a travs de diversas vas de entrada: digestiva, ocular, cutnea, inhalatoria, inyeccin parenteral y envenenamiento por mordedura o picaduras de animales. Una parte de la atencin mdica debe dirigirse a conseguir que no se absorba ms producto txico a partir de su va de entrada. Veamos las diferentes posibilidades: 9 Tras la inyeccin parenteral de un txico, no es posible actuar. 9 Tras la inhalacin de un gas, vapor o humo txico, la absorcin del producto cesa prcticamente en el momento en que el paciente es separado de la atmsfera txica. 9 En los envenenamientos por reptiles o artrpodos, la actitud a tomar depende de muchos factores, cuya descripcin se har en capitulo correspondiente. 9 El contacto con un producto qumico con los ojos requiere una irrigacin inmediata, copiosa y continua con solucin salina o agua, durante ms de 30 minutos. 9 El contacto cutneo con custicos requiere tambin un lavado continuo de 30 minutos sobre la zona afectada. Algunos productos liposolubles, como los insecticidas, impregnan la ropa y sta, en contacto con la piel, contina el proceso de absorcin. De ah la importancia de desnudar al paciente y del lavado cutneo con abundante agua y jabn. La gran mayora de consultas por intoxicaciones o sobredosis ocurre por ingesta oral, las opciones teraputicas son: 1.- vaciado gstrico: La provocacin del vmito y la aspiracin - lavado gstrico son los dos mtodos disponibles. Jarabe de Ipecacuana: De los diversos mtodos que se han propuesto para la provocacin de la emsis, el ms aceptado en la actualidad es el jarabe de Ipeca (JI), medicamento que la O.M.S. ha considerado como esencial. Su administracin requiere que el paciente haya ingerido un producto a dosis txicas con un intervalo inferior a las tres horas ( que puede alargarse a 6 - 8 horas si la intoxicacin es por salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas o frmacos anticolinrgicos). Se administra el jarabe de ipecacuana a dosis de 30 cc. diluidos en 250 cc. de agua por va oral; se puede repetir a los 20 minutos si no sido efectivo. Si tras la segunda dosis no se ha provocado el vmito, se practicar lavado gstrico Esta contraindicado:

9 Si ha habido una ingesta de custicos que son sustancias corrosivas que producen quemaduras de los labios, boca, garganta, esfago y estomago 9 Productos para pulimentos de muebles o barnices, agentes convulsionantes (atropina o belladona, estricnina) 9 Sustancias que pueden deprimir la conciencia con rapidez (cianuro). 9 Tampoco debe administrarse si el enfermo se halla en coma, ha presentado convulsiones, est en shock, 9 Embarazo 9 Menos de 6 meses de edad. Aspiracin - lavado gstrico (A-LG): Es la segunda gran opcin frente a la ipeca. Su mayor ventaja reside en su utilidad en enfermos comatosos. Su eficacia y seguridad viene determinada por una serie de factores, como son: a) Calibre de la sonda: es importante que se utilicen sondas con un dimetro interno lo ms amplio posible y que en su extremo distal disponga de grandes orificios para facilitar la aspiracin. b) Posicin del enfermo: el paciente debe ser colocado en decbito lateral izquierdo, en Trendelenburg y con las rodillas flexionadas. Ello facilita el vaciado y previene la ms frecuente de sus complicaciones: la broncoaspiracin. c) Temperatura: el agua del lavado debe ser tibia, porque ayuda a diluir los comprimidos ingeridos, tiende a evitar las concreciones y disminuye el peristaltismo gstrico. d) Cantidad de agua: unos 250 - 300 ml en cada lavado parcial (10 ml/kg. en pediatra), hasta que el lquido de retorno sea repetidamente claro. En total pueden precisarse de 3 a 5 litros; y excepcionalmente 10 litros. e) Aspiracin previa al lavado: es preceptiva, porque va a recuperar ms txico que cualquiera de los lavados posteriores. f) Masaje en epigastrio - hopocondrio izquierdo: es inocuo y puede ayudar a deshacer cmulos de pastillas. g) Tipo de agua: en el adulto puede utilizarse agua corriente, pero en los nios es conveniente mezclarla a partes iguales con suero fisiolgico, para prevenir la hiponatremia. h) Intervalo ingesta - lavado: Existe una relacin inversa entre este intervalo y la recuperacin de sustancia txica, de este modo que a medida que aumenta aqul, disminuye sta. As, un lavado gstrico inmediato permite recuperar hasta el 60% de la dosis ingerida, pero a partir de los 60 minutos, la cantidad desciende por debajo del 25%. i) Cantidad de txico: cuanto mayor es la ingesta de un txico, ms es la cantidad que puede recuperarse y ms tardamente, por lo que el plazo de intervencin tambin se amplia. j) Al igual que el JI, la A-LG tiene una contraindicacin absoluta: la ingesta de custicos. Los pacientes con convulsiones o en coma precisan de proteccin de la va area mediante intubacin endotraqueal.

2.- Adsorcin del txico a nivel intestinal: Carbn activado: Se administra por va oral 50 g diluidos en 300 cc de agua. Pudiendo repetirse esta dosis cada 3 horas hasta por 24 horas, segn sea necesario. En este caso debe asociarse a catrticos para acelerar el transito intestinal. La administracin de carbn activado esta contraindicada en la intoxicacin por custicos. Otros adsorbentes: Son especficos de algunos txicos como Tierra de Fuller (paraquat); azul de Prusia (talio) y Colestiramina (digitlicos y antidepresivos tricclicos) El uso de antdotos y neutralizantes. La definicin ms aceptada en la actualidad para describir este tercer instrumento contra las intoxicaciones es la que los refiere como aquellas substancias teraputicas utilizadas para tratar el efecto txico de un xenobitico especifico. La aceleracin de la eliminacin de los txicos. El cuarto tipo de opcin teraputica de que se dispone es la activacin de la eliminacin de los txicos que se realizan potenciando los mecanismos fisiolgicos de depuracin y las posibilidades de efectuar una depuracin artificial, cuya descripcin escapara a los objetivos de esta revisin. CONDUCTA PREHOSPITALARIA2 Cuando el T.R.E.P.H. llega al lugar del accidente debe observar a la vctima, siguiendo el presente orden: 1.- Presencia de quemaduras en la boca 2.- Decoloracin de la enca 3.- Olor en la respiracin 4.- La presencia de vmitos u otro material y sus caractersticas 5.- Realice el A.B.C. es decir, asegure la va area, soporte ventilatorio y controle las hemorragias, tome va perifrica y administre solucin fisiolgica 6.- Tome los signos vitales, temperatura, pulso, respiracin y presin arterial 7.- Tamao de las pupilas 8.- Condiciones de la piel 9.- Peculiaridades del lenguaje 10.- Realice el traslado del paciente lo ms pronto posible llevando consigo el vmito o cualquier otro material.

Capitulo XXV
TRIAGE
CLASIFICACIN DEL TRIAGE1 Se clasifica en : Triage primario Triage secundario Triage terciario

Triage ndices de Trauma

"La suprema habilidad consiste en conocer bien la importancia de las cosas." La Rochefoucauld

La palabra "triage" proviene del francs y significa seleccin o categorizacin y se refiere a un proceso de seleccin y clasificacin de vctimas con mayores probabilidades de vivir despus de la fase de impacto en un accidente o desastre1,2.

Triage Primario: Se debe realizar en el mismo lugar del accidente o desastre. El objetivo que persigue es controlar las vas respiratorias, detener hemorragias y aplicar medidas de reanimacin cardiopulmonar, utilizando equipos bsicos de primeros auxilios y tarjetas de Triage. Triage Secundario: Se debe realizar en un lugar amplio, fuera de peligro y cercano al rea del siniestro, con acceso fcil para las ambulancias, debe ser realizado por mdicos y personal paramdico especializado (T.R.E.P.H.). El objetivo que persigue es evaluar prioridades,aplicar tratamiento prehospitalario, estabilizacin de lesionados, establecer la magnitud del problema y solicitar ayuda. Utilizando equipos avanzados para la atencin de pacientes y sistemas de comunicaciones. Triage Terciario: Se realiza a nivel hospitalario en la sala de emergencia.

PRINCIPIOS DEL TRIAGE1 Aunque uno est tratando con un paciente que tiene mltiples lesiones o un gran nmero de personas heridas, los principios fundamentales del triage son los mismos: - El salvar vidas tiene prioridad sobre salvar miembros. - Las dos amenazas inmediatas a la vida son las asfixias y las hemorragias. ACCIONES DE TRIAGE2 La aplicacin de este concepto est basada en el criterio de establecer la urgencia del caso y sus posibilidades potenciales de supervivencia. El concepto difiere de la emergencia diaria donde el ms grave, sin consideracin a sus posibilidades de supervivencia, recibe una atencin prioritaria. Las acciones de triage en el sitio del accidente o desastre estn orientadas a evaluacin de los heridos, asignacin de prioridades de atencin, identificacin de vctimas, estabilizacin y transporte a los centros de atencin final. TCNICAS DE TRIAGE1 Varias tcnicas pueden ser usadas para seleccionar y clasificar vctimas. Aqu en Venezuela hemos adoptado el criterio de prioridades I, II, III, 0, apoyada cada una de ellas por colores. Paciente Prioridad I (Etiqueta Roja). 1) Pacientes en peligro de asfixias a. Vas respiratorias obstruidas b. Paro respiratorio (apnea) c. Heridas en trax d. Neumotrax a tensin e. Asfixia traumtica (hundimiento del trax) f. Heridas maxilo - faciales severas 2) Pacientes con shock o amenaza de shock a. Hemorragias severas internas o externas b. Quemaduras con extensin mayor al 20% de la superficie corporal c. Taponamiento cardaco. 3) Personal que acta en el rescate (T.R.E.P.H., bomberos, enfermeras, etc..) Pacientes Prioridad II (Etiqueta amarilla). a. Heridas abdominales (sin shock) b. Heridas vasculares (todas aquellas heridas que necesitan torniquetes) c. Heridas en la cabeza con nivel de consciencia disminuida d. Quemaduras con extensin menor al 20% de la superficie corporal (en reas crticas como la cara, manos, pies y genitales) e. Lesiones de la columna vertebral y cerebro f . Fracturas abiertas.

N 0001

N b 0001

N 0001

Bomberos Voluntarios

Tratamiento Administrado en Escena y Hora:

Bomberos Voluntarios

Fecha Hospital

PDVSA /

Sexo

Observaciones Tratamiento Administrado en Escena y Hora:

0 III II I

0 III II I

Pacientes Prioridad III (Etiqueta verde). a. Heridas de tejido blando (sin shock) b. Heridas msculo esquelticas (sin shock y sin prdida de pulso en las extremidades) c. Heridas en los ojos y faciales (con respiracin normal) d. Quemaduras localizadas en otros sitios del cuerpo con extensin menor de 20%.

Pacientes Prioridad 0 (Etiqueta negra). a. Muertos b. Vctimas a punto de morir COMO REALIZAR EL TRIAGE DURANTE UN DESASTRE El procedimiento general es el siguiente: Detngase, Observe, Escuche y Piense. Lleve a cabo un Triage por voz. Empiece con un triage por voz, gritando algo como, si puede caminar, venga a donde suena mi voz". Instruya a aquellos sobrevivientes que deambulan para que se mantengan en un lugar designado y contine la operacin de triage. Siga una Ruta Sistemtica. Empiece con las vctimas ms cercanas a usted y contine hacia afuera de manera sistemtica. Lleve a cabo una Evaluacin de Triage. Evale a las vctimas y pngales una etiqueta. El mtodo para realizar el triage es el S.T.A.R.T (triage sencillo y tratamiento rpido). Recuerde examinar a los heridos que pueden caminar. Todos deben tener una etiqueta.

S.T.A.R.T.
Respiraciones Urgente No sigue ordenes simples

No

>2 segundos o no pulso < 30/minuto

Establezca va area

> 30/minuto

No Urgente

Urgente No S

Evalu perfusin (Llenado capilar o pulso radial)

Sigue ordene s

Muerto

Urgente <2 segundos o puso palpable Evalu nivel de conciencia

INCIDENTE CON MLTIPLES HERIDOS1 Est demostrado que la clasificacin y estabilizacin de vctimas en la escena del accidente, puede ser mejorada manejndola con un acercamiento al criterio de arriba expuesto. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, el triage debe ser realizado por personal experimentado, e inmediatamente despus de que el teatro de operaciones quede libre de peligros. Las vctimas deben ser evacuados despus de clasificados con la prioridad adecuada. Es muy importante destacar, que el personal de triage debe estar familiarizado con las caractersticas de las tcnicas de clasificacin utilizadas. En el sitio del accidente (triage primario) el hombre de triage debe moverse de vctima a vctima de forma organizada, verificando el estado de cada una de ellas, aplicando tratamiento rpido de estabilizacin si es necesario y etiquetndolas de acuerdo a su situacin, para un tratamiento posterior en el triage secundario. El secreto del triage se basa en NO PARARSE O DEDICARSE A UN PACIENTE, sino, preocuparse por la situacin general, sobre todo por vctimas con heridas sangrantes, quemaduras o shock, pero moverse entre las vctimas hasta completar la fase de triage sta como ya se dijo se llama triage primario. Vctimas con paro cardiorespiratorio no deben ser tratados durante un Triage primario, en donde existen mltiples lesionados, pero debe ser tarjeteado como aparentemente muerto. El personal calificado que trabaje en el triage debe conocer muy bien los lmites del triage primario o sern totalmente intiles en el trabajo. El triage primario para el T.R.E.P.H. debe ser una evaluacin rpida de la condicin de cada vctima, seleccionndola y clasificndola de acuerdo a la prioridad de atencin utilizada, aplicando la tcnica del A.B.C. en un limite bsico (dependiendo del personal disponible para el triage y atencin de emergencia) esto, hasta que el triage primario es completado. ESTABLECIMIENTO DEL REA DE TRIAGE1 El rea de triage deber ser el sitio de concentracin de todos los heridos al ser evacuados del sitio del accidente, debe ser un rea amplia, bien iluminada y a una distancia segura de los peligros y organizado de manera tal que el coordinador del triage pueda observar todo el rea a primera vista, ms an, el rea de triage estar ubicada en el sitio entre la zona de evacuacin y los vehculos estacionados, permitiendo al coordinador, la evacuacin correcta de

los heridos

EVACUACIN DE HERIDOS1 Tan pronto como sea posible, todos los heridos debern ser centralizados en el rea de triage. Los muertos y heridos con lesiones obviamente mortales (ej: decapitado o perdida de masa enceflica) deben ser clasificados, cubiertos con sabanas y sacados del rea de triage. Mientras que el encargado de triage procede a realizar su trabajo el resto del personal deber atender los pacientes con etiquetas rojas antes de que se encarguen de atender aquellos con etiquetas amarillas quienes a su vez debern ser atendidos antes de aquellos con etiquetas verdes. Antes de finalizar su primera o segunda ronda de Triage el encargado debe estar en capacidad de determinar que cantidad de ayuda adicional va a necesitar y pasar esta informacin por radio. Las prioridades de evacuacin dependern de la cantidad de ambulancias disponibles en el sitio, si el nmero de ambulancias iguala o excede el nmero de vctimas no hay problemas, y el principio de evacuacin es sencillo, aquellos que son estabilizados de primero son evacuados de primero. Sin embargo, si hay ms heridos que ambulancias, la prioridad debe ser dada a aquellos pacientes que estn crticamente heridos. NDICES DE TRAUMA3,4 Muchas vctimas experimentan lesiones, que no muestran ningn tipo de evidencia, sin embargo son ms graves que las visibles; es por esto que se han diseado varias escalas o mediciones que pueden guiar al T.R.E.P.H. y al mdico no entrenado en el reconocimiento de un paciente severamente lesionado, como un medio de facilitar el triage en la escena del accidente. Varias escalas de severidad del trauma han sido desarrolladas y son utilizadas para cuantificar la severidad de la lesin y describir el estado del paciente, a continuacin se describen algunos de los ndices de trauma ms importantes. Podemos clasificar los ndices de trauma en: ndices Fisiolgicos: Registra la respuesta del organismo ante una lesin, estos cambios son reflejados en los signos vitales del paciente, los cuales cambiarn si las condiciones mejoran o empeoran. Esto le da a los ndices fisiolgicos la caracterstica de dinmicos, lo que quiere decir que podemos hacer mediciones peridicas y as evaluar el tratamiento inicial de resucitacin y su efectividad en la estabilizacin del paciente. TRAUMA SCORE Es un ndice netamente fisiolgico el cual se basa en la respuesta del organismo al trauma, desde el punto de vista respiratorio (frecuencia y esfuerzo respiratorio), cardiovascular (presin arterial sistlica, llenado capilar), y grado de consciencia (escala de Glasgow). Esto nos da un puntaje el cual puede abarcar desde 1 a 16. Valores cercanos a 16 indican mejor pronstico.

Parmetro

TRAUMA SCORE
Valor 10 - 24 25 - 35 > 35 < 10 0 Normal Superficial > 90 70 - 90 50 - 69 < 50 Normal Retardado Ausente 14 - 15 11 - 13 8 - 10 5- 7 3- 4

Puntaje 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 2 1 0 5 4 3 2 1

A.- Frecuencia Respiratoria

B.- Esfuerzo Respiratorio C.- Presin Arterial Sistlica

D.- Llenado Capilar

E.- Escala coma de Glasgow

Trauma Score = A + B + C + D + E

TRAUMA SCORE REVISADO El Trauma Score Revisado incluye la escala de coma de Glasgow, la presin arterial sistlica, la frecuencia respiratoria, pero excluye el llenado capilar y el esfuerzo respiratorio ya que es difcil de evaluar en ciertos tipos de pacientes y situaciones. Este TSR se ha utilizado para predecir la sobrevida de los lesionados. El puntaje abarca desde 12 puntos a 0 puntos.

Trauma Score Revisado

Parametro Frecuencia Respiratoria Valor 10 - 29 > 29 6- 9 1- 5 0 > 89 76 - 89 50 - 75 1 - 49 0 Puntaje 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0

Presin Arterial Sistlica

Escala coma de Glasgow 13 - 15 9 - 12 6- 8 4- 5 3

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Este es otro ejemplo de ndice fisiolgico, fue desarrollado como una escala de coma con amplia aplicacin en pacientes con traumatismo crneo enceflico. puede ser utilizada para evaluar la funcin cerebral y el progreso o deterioro del paciente. Est basada en tres respuestas del comportamiento: Apertura Ocular, Respuesta Verbal y Respuesta Motora. Tiene un rango de 3 a 15 puntos, con el ms alto puntaje representa una nivel de consciencia ptimo. La escala de Peditrica de Adelaida es una modificacin del Glasgow para pacientes peditricos en la cual se cambian los parmetros de respuesta verbal por unos adecuados al tipo de pacientes, teniendo las misma aplicaciones. La escala de Peditrica de Adelaida Ptos Orientado Palabras Sonidos Vocales Llanto Ninguna Respuesta ocular y Motora igual al adulto Respuesta verbal 5 4 3 2 1

Capitulo XXVI

Rescate, Movilizacin y Traslado del Lesionado

"El talento sin probidad es una azote." Simn Bolvar

RESCATE, MOVILIZACIN Y TRASLADO DEL LESIONADO

INTRODUCCIN El auxilio de emergencia es la aplicacin inmediata de medidas provisionales en el propio lugar del accidente para realizar luego el traslado del lesionado hasta un centro de atencin mdica donde se le dar el tratamiento mdico definitivo. La manipulacin del lesionado en forma apresurada, puede ocasionar daos irreparables. TRANSPORTE El traslado de lesionados o enfermos crticos se realiza por alguno de los tres medios de transporte: - Terrestre - Areo - Martimo Cualquiera que sea el medio utilizado, el objetivo ser facilitar un transporte rpido, seguro y cmodo, capaz de garantizar la asistencia, manteniendo al paciente con sus constantes vitales en los limites ms fisiolgicos posibles durante todo el trayecto. La eleccin del tipo de transporte va a depender de algunos factores circunstanciales, tales como: - Disponibilidad de recursos en la zona - Distancia a recorrer - Gravedad - Densidad del trfico - Situacin meteorolgica - Dificultad de acceso al paciente

ANTECEDENTES Las primeras ambulancias que se conozcan son (me limitare a enumerar algunas de ellas)1: - La reina Isabel la Catlica, en 1447, crea las primeras ambulancias u hospitales de campaas - El barn Larrey, cirujano y Jefe de las Fuerzas Armadas de Napolen, cre en 1792 las "ambulancias volantes" y propici la formacin de los as llamados "lazaretos ambulantes", hasta que el trmino "ambulancia" (del Latn "ambulare" se desplaza) es designado a una estructura fija como es un hospital de campaa. Con las "ambulancias volantes" Larrey, recoga a los heridos y practicaba en el mismo lugar los cuidados precoces; pensaba que las grandes intervenciones deban llevarse a cabo en la fase de shock. El principio era tratar de prevenir las complicaciones, principalmente infecciosas, tratando a los heridos sin prdida de tiempo, por suturas, excisiones de partes lesionadas, inmovilizacin y si era necesario amputacin. - 1884, fue creado en Pars un servicio de ambulancias municipales. - En 1904, un grupo de mdicos britnicos sugieren la creacin del "London ambulance service" denegado por su costo. - En 1965, se crea en Francia con dos decretos, el comienzo oficial de los SMUR (Servicios Mviles de Urgencia y de Reanimacin). - Se crea el primer programa de asistencia prehospitalaria de la Cardiopata Isquemica en la ciudad de Belfast, en 1966. - En el ao de 1973 en USA se inicia el desarrollo del EMS systems (Emergency Medical Service). - En Enero de 1975 en Francia, se reconoce tras una circular del Ministerio de Salud, el termino SAMU (Servicio de Asistencia Mdico Urgente). - En Venezuela a partir del ao 1975 se pone en marcha el sistema de ambulancias "Plan Caracas". - La Asistencia Mdica Urgente es considerada en Francia un fenmeno social, cientfico y poltico. Segn Ley del 6 de Enero de 1986 relativa a la Asistencia Mdica Urgente y el Transporte Sanitario. - En 1986 se crea el Servicio de Medicina de Emergencia Prehospitalaria del Cuerpo de Bombero del Distrito Federal que inclua a mdicos a cuerpo presente, y un sistema de ambulancias de soporte bsico y avanzado de la vida, una red de comunicacin con diversos hospitales de Caracas, as como radiocomunicaciones entre el Tcnico en Emergencias Mdicas y el Mdico. AMBULANCIAS Definicin: a) Ambulancia, viene del vocablo francs que significa ambulante2; b) Hospital mvil que sigue la tropa, en campaa; c) Coche para transportar heridos o enfermos3. La Ambulancia es un vehculo para tratamiento de emergencia, que provee al conductor un compartimiento y al paciente otro, que debe tener la capacidad de transportar dos T.R.E.P.H, dos pacientes en camillas, a los cuales se le podra estar aplicando tratamiento intensivo de emergencia durante el traslado, que tenga equipo y suministros mdicos para un tratamiento ptimo de emergencia en la escena del siniestro as como durante el traslado, que est

dotado con radiotransmisor, para comunicacin, salvaguardar del personal y paciente que estn en condiciones peligrosas y equipo para procedimientos de rescate liviano y que est diseado y construido para dar condiciones mximas de seguridad y confort y evitar agravar las lesiones o condiciones del paciente, ni exponerlo a complicaciones y amenaza de muerte al paciente que debe sobrevivir2,4,5 TIPOS DE AMBULANCIAS TERRESTRES2,5 Tipo I: Consta de una cabina y un chasis en donde se monta un cuerpo modular de ambulancia. La ventaja es que se puede cambiar de chasis, y conservar el cuerpo para otro chasis, la desventaja es que no hay comunicacin entre la cabina y el mdulo donde va el paciente. Tipo II: Es la comnmente llamada tipo van, el cuerpo y la cabina forman una unidad integral. Tipo III: Tiene una cabina de control y un cuerpo integral generalmente ms grande que la de Tipo II, esta unidad es la comnmente llamada ambulancia especial van o Unidad Prehospitalaria. Mientras existen varios tipos de ambulancias, hay una gran variedad de compartimiento, con formas y tamaos distintos, para diferentes tipos de equipos y materiales.

CARACTERSTICAS GENERALES DEL VEHCULO Identificacin Puesto que una ambulancia es un vehculo destinado a un propsito nico y especfico, debe ser fcilmente reconocible como tal, se recomienda que las ambulancias sean principalmente de color blanco, la "estrella de la vida" debe usarse como identificacin y la palabra AMBULANCIA debe estar inscrita en la parte delantera y en la posterior, en color azul, de modo que la inscripcin anterior sea visible y

legible por reflexin en los espejos retrovisores de otros vehculos precedentes; sirena y seal luminosa de fcil reconocimiento. Origen y creador de la "estrella de la vida" Durante la dcada de los 60 en Estados Unidos empezaron a crecer las necesidades de traslado de accidentados y enfermos. Hasta ese momento se solan realizar en vehculos particulares, de polica o fnebres. Algunos de estos vehculos utilizaban como identificacin la Cruz Roja o modificaciones de la misma como la cruz naranja (Omaha Orange) o amarilla. Este hecho provoco una queja de la Cruz Roja a la National Highway Traffic Safety Administracin (NHTSA) solicitando que se dejarn de utilizar dichos smbolos. El smbolo de la Cruz Roja solo puede ser utilizado por miembros de esta organizacin y excepcionalmente, como smbolo de proteccin para personas, vehculos e instalaciones durante conflictos blicos segn se acord en la convencin de Ginebra. Por esta causa en 1973, el Sr. Leo R. Schwartz, responsable de los Servicios de Emergencia de la NHTSA cre el smbolo de la Estrella de la Vida (Start of Life). Para ello se baso en el smbolo de la alerta mdica de la AMA (American Medical Association) cambiando el color al azul. En su interior incorpor la "Vara de Esculapio", donde la vara simboliza el poder y la serpiente la prudencia. El smbolo esta formada por 3 rectngulos superpuestos y rotados, creando una estrella con 6 extremos, cada uno de ellos con un significado especfico: 1. Detectar la situacin de emergencia. 2. Transmitir informacin sobre lo sucedido y los recursos necesarios para solventarlo. 3. Acudir al lugar de la emergencia. 4. Atender al herido en el lugar de los hechos. 5. Transportar al herido, manteniendo los cuidados iniciados en el lugar 6. Transferir al herido al centro hospitalario adecuado. De todo ello hay que destacar que la Estrella de la Vida es un smbolo que identifica a todo el equipo material y humano que forma parte de la respuesta a la emergencia mdica, independientemente de la formacin que tenga o funcin que desempee. Desde el Centro coordinador que recibe la llamada, hasta la recepcin de urgencias de un hospital, incluyendo ambulancias, vehculos de rescate, personal interviniente, etc... rea del Conductor Es un rea que debe estar separada del enfermo, pero no incomunicado; requiere un mnimo de dos asientos, cada uno con cinturn de seguridad; aislamiento acstico que permita la conversacin por radio y por intercomunicador con el rea del paciente. rea del Paciente El rea del paciente cuenta con: 1.- Camilla. 2.- Asiento del T.R.E.P.H..

3.- Riel para equipo. 4.- Dimensiones del ambiente. 5.- Iluminacin. 6.- Superficie interior y ambiente. 7.- Equipos. 8.- Puertas. 9.- Compartimientos. 1.- Camilla: Es el rea donde se coloca la camilla clnica porttil, que tiene las siguientes dimensiones: 1.90 mts. de largo, 87 cms. de ancho, 1.53 mts. de alto. Tiene adems soportes para fijar la camilla situados a 38 cms. de separacin. 2.- Asiento del T.R.E.P.H.: Est colocado en la cabecera del enfermo, entre el espacio que va entre la camilla del enfermo y la divisin entre el rea del conductor y el paciente (65 cms.). Tiene un cinturn de seguridad. El ancho del asiento es de 41 cms.. 3.- Riel para equipo: Est colocado en la pared lateral del paciente o en el techo. 4.- Dimensiones del ambiente: Altura: 1.53 mts.; Ancho: 1.72 mts.; Largo: 2.99 mts.. 5.- Iluminacin: Iluminacin ambiental que garanticen una iluminacin principal de hasta 500 lux y una iluminacin suave de 50 lux como mximo. 6.- Ambiente y superficie interior: El ambiente debe tener una buena ventilacin, para permitir la salida de gases cuando se traslada pacientes intoxicados que exhalan gases txicos, revestimiento interior liso, aislante, impermeable, resistente al calor y agentes qumicos, fcil de limpiar, no debe tener puntas, ngulos o reas cortantes, suelo antideslizante, sistema de intercomunicacin con la cabina de conduccin 7.- Equipos: Hay dos tipos de equipos: fijos y porttil. Los fijos son: a) Bombonas de oxgeno centralizadas (Dos (2)) con una capacidad de 1.500 lts. cada una y con una vlvula de reduccin de presin y manmetro, indicador de presin; cuatro (4) tomas de oxgeno, con flujometro y vaso humidificador correspondiente. b) Aspirador capaz de suministrar un flujo de aire de ms de 30 lts por min. y alcanzar un vaco de por lo menos 300 mmHg. c) Esfingomanmetro de mercurio con brazaletes peditrico, adultos y de muslo. d) Equipo de O.R.L.. Los porttiles son: a) Bombona de oxgeno porttil de 300 lts. con vlvula reguladora de flujo constante hasta de 15 lts/mi. b) Esfingomanmetro aneroide con brazaletes peditrico, adultos y de muslo. c) Monitor Desfibrilador

d) Respirador de tipo Volumtrico, con regulador de la concentracin de oxgeno al 50% y al 100%. e) Aspirador. f) Camilla telescpica, Tabla espinal, Media tabla espinal. 8.- Puertas: Esta rea cuenta con tres puertas: - Puerta posterior de dos hojas. - Puerta lateral de dos hojas. - Puerta que comunica el rea del conductor con el rea del paciente. 9.- Compartimientos: Suficientes para almacenar todo el material mdico quirrgico e identificado con los siguientes colores4: COLOR ELEMENTOS CONTENIDOS Azul Sistema Respiratorio Rojo Sistema Circulatorio (Adultos) Amarillo Sistema Circulatorio (Nios) Verde Material Quirrgico y diverso Anaranjado Material Peditrico, accesorios y material diverso Los componentes destinados a almacenar material de reanimacin respiratoria, se colocarn en la proximidad de la cabecera del paciente, y los correspondientes al material de reanimacin cardiocirculatoria en la mitad delantera de la camilla, junto al asiento delantero. Uno de los compartimientos estar destinado a contener medicamentos y por ello ir provisto de una cerradura de seguridad. Compartimiento color Azul: - Elemento de aplicacin de oxgeno: -. Resucitador manual (amb) con mscara de adulto y nio, dotado con vlvula mltiple de admisin de oxgeno con regulacin constante de sobrepresin. Tambin dispondr de un sistema de vlvula espiratoria unidirecional que permita el acoplamiento de vlvula PEEP de hasta 10 cm. de agua. -. Tres juegos completos de mscaras de ventilacin para adulto y nio. -. Laringoscopio con juego de palas para adultos y nios, pilas y bombillo de repuesto. -. Dos juegos de cnulas de Mayo, adulto y nio. -. Dos juegos de tubos endotraqueales sin baln de 2.5, 3, 3.5 y 4.5 para intubacin. -. Dos juegos de tubos endotraqueales con baln de baja presin de 5, 6, 7, 7.5 y 8. -. Juegos de conexiones para tubos endotraqueales. -. Dos conexiones en T para tubos endotraqueales a sistema respirador. -. Pinza de Magill para adulto y nio. -. Sondas de aspiracin. Compartimiento color Rojo:

- Material de Sistema Circulatorio -. Doce (12) equipos completos de aplicacin de sueros, macrogotero. -. Doce (12) equipos completos de aplicacin de sueros, microgotero. -. Cinco (5) llaves de tres vas. -. Veinte (20) inyectadoras de seis (6) cc de plstico desechable, con aguja de 21 x 1. -. Diez (10) inyectadoras de 12 cc de plstico desechable, con aguja de 21 x 1. -. Cinco (5) inyectadoras de 50 cc de plstico desechable. -. Cinco (5) inyectadoras de insulina con aguja. -. Cinco (5) cnulas intravenosas catter externo a aguja #14. -. Cinco (5) cnulas intravenosas catter externo a aguja #16. -. Cinco (5) cnulas intravenosas catter externo a aguja #18. -. Cinco (5) cnulas intravenosas catter externo a aguja #20. -. Cinco catteres para cateterizacin de vena central por va perifrica, de adulto y nio. -. Diez equipos para puncin y cateterizacin de va subclavia y yugular para adulto. -. Juego de cables de conexin para E.C.G.. -. Bolsa de 50 electrodos. -. Tubo pasta - gel para electrodos. -. Soluciones Hidroelctroliticas: - Solucin glucosada al 5%. - Solucin glucosada al 10%. - Solucin fisiolgica 0.9%. - Solucin Ringer Lactato. -. Expansor de plasma. Compartimiento color Verde: - Material Quirrgico -. Frulas neumticas para la inmovilizacin de fracturas. -. Collarn cervical. -. Instrumental quirrgico y material de curas: - Tijera curva de 15 cms. (Metzembaum). - Tijera para cortar ropa. - Pinza de diseccin con dientes de 14 cms. (Standard). - Pinza de diseccin sin dientes. - Seis (6) juegos de sutura cutnea externa. - 50 unidades de gasas no estriles. - 20 unidades de gasas estriles. - Rollos de vendas para Quemados - Dos (2) paquetes de 250 gms. de algodn hidrfilo. - Dos (2) vendas elsticas de 7 x 10. - Diez (10) pares de guantes estriles desechable de tamao medio. - Veinte (20) mascarillas aspticas desechable. -. Soluciones antispticas:

- Povidine frasco de 125 cm3 - Mercurocromo al 2%, frasco de 30 cm3 - Alcohol isopropilico, frasco de 250 cm3 Compartimiento color Anaranjado: - Material Peditrico, accesorios y material diverso. -. Manta termoaislante aluminizada. -. Cuatro (4) cobijas. -. Cuatro (4) sabanas. -. Dos (2) rollos de servilletas de papel desechable. -. Veinte bolsas de basuras de plstico desechable. -. Dos (2) bandejas tipo rioneras. -. Estetoscopio. -. Termmetros clnicos. -. Linterna de exploracin. -. Martillo de exploracin. TRASLADO Cualquiera que sea el medio utilizado, deben reunir las suficientes condiciones para garantizar la asistencia y facilitar el traslado ms rpido y cmodo, permitiendo mejorar el pronstico vital y funcional a corto y largo plazo respectivamente. Las especiales caractersticas del medio en que se realiza un traslado, hacen que el paciente est sometido a distintas incidencia fsicas que influyen en las personas trasladadas, originando respuestas fisiolgicas en forma de cambios ventilatorios y cardiocirculatorios, de poca significacin en sujetos sanos, pero de graves consecuencias en pacientes inestables. FACTORES FSICOS6 - Aceleracin / desaceleracin (1 ra Ley de Newton o Ley de Inercia) - Vibraciones - Ruidos - Temperatura EFECTOS DE LA ACELERACIN / DESACELERACIN El cuerpo humano sometido a la influencia de la atraccin gravitatoria y la aceleracin / desaceleracin, responde desarrollando fuerzas de inercia proporcionales a la masa del cuerpo y al tipo de aceleracin pero en sentido inverso, cuya intensidad de actuacin depende de la postura que adopte el sujeto durante el traslado, cuando un sujeto est sentado, la presin que ejerce contra el asiento depende de la gravedad, y es igual a su peso. La intensidad de esta fuerza es 1 "g" porque es igual a la gravedad7. El estmulo que inducen dichas fuerzas sobre los censores corporales (receptores propioceptivos, otolitos labernticos, barorreceptores), desencadenan respuestas que modifican el fisiologismo corporal. Los efectos de las aceleraciones son:

- Cambios en la atraccin gravitatoria - Cambios en la presin hidrosttica interna - Distorsin de tejidos elsticos - Vibraciones y ruidos 1.- Cambios en la atraccin gravitatoria Dependiendo de que la aceleracin sea positiva (g+) aceleraciones dirigidas hacia arriba o negativa (g-) aceleraciones hacia abajo, la sangre tiende a acumularse en la parte inferior o superior del cuerpo respectivamente. Estas alteraciones son corregidas por mecanismos reflejos que se originan en la aurcula, arco artico y seno carotdeo, y cuya respuesta nerviosa central es conducida por el vago y el simptico a los rganos efectores, corazn y grandes vasos. As pues, los cambios en la atraccin gravitatoria estn relacionados con movilizaciones internas de la sangre en los vasos que son sentidas e interpretadas como cambios de peso. 2.- Cambios en la presin hidrosttica interna La importancia de los efectos de la aceleracin depender del sentido de la misma (longitudinal, transversal o vertical) y en relacin al medio de transporte:
Los efectos de la aceleracin y desaceleracin en relacin al medio de transporte

Ejes de oscilacin (X) eje vertical (Z) eje horizontal (Y) eje transversal

- Ambulancia: tiene mayor significacin la aceleracin positiva o negativa en sentido longitudinal, siendo de menor trascendencia las transversas (en curvas), a no ser que sean mantenidas y repetidas. - Helicptero/avin: Tiene mayor importancia las aceleraciones en sentido transverso y vertical. Si la aceleracin - desaceleracin es persistente o muy intensa, el control hemodinmico fracasa y la sangre se estanca en determinadas regiones, ocasionando: a) Aceleracin negativa entre 0,50 y 0,98 g. por frenazo brusco, origina fuerzas de inercia que desplazan la sangre ocasionando: Aumento de la presin arterial Aumento de la presin venosa central Bradicardia incluso paro cardaco b) Aceleraciones positiva de 0,80 g. por arranque brusco o de 0,30-0,50 g. en cambios de marcha pueden provocar: Hipotensin y taquicardia refleja. Los pacientes en situacin de hipovolemia son sensibles a las aceleraciones, de tal manera que una aceleracin de 0,8 g., se transforma en 8 g., situacin en la que aparece prdida de conciencia. De estas consideraciones se pueden extraer las siguientes conclusiones: - Es fundamental una correcta posicin del enfermo en los vehculos de transporte para disminuir los efectos de las aceleraciones: 1.- Para el transporte terrestre el paciente ir acostado y con la cabeza en la direccin de la marcha. 2.- En helicpteros se adopta esta posicin o la inversa (cabeza atrs y pies en sentido de la marcha). 3.- Distorsin de vsceras y tejidos elsticos. La desaceleracin brusca de un vehculo en marcha puede ocasionar lesiones a sus ocupantes en dos formas: - Por golpe directo - Indirectamente, por desplazamiento de las estructuras orgnicas al seguir su propia inercia. Los rganos internos, an sin golpe directo, pueden sufrir desinsercin y ruptura, sobre todo si presentan patologa previa de origen traumtico. Factores que influyen en la tolerancia a la desaceleracin: - Aumento aparente de peso de los rganos internos durante una desaceleracin - La intensidad del impacto es mayor si el paciente no est slidamente sujeto a la camilla. - Intensidad, duracin y direccin en relacin al eje corporal. 4.- Vibraciones Constituyen una forma de energa convertible en el ser vivo en fuerza mecnica, presin o calor. Segn la forma de transmisin se distinguen dos tipos:

- Vibraciones mecnicas: cuando se transmiten por contacto directo en forma de choques repetidos. - Vibraciones acsticas: se trasmiten indirectamente por un medio elstico. Las vibraciones se producen con mayor o menor intensidad en los distintos medios de transportes, considerndose biolgicamente peligrosas cuando la frecuencia se sita entre 4 - 12 Hz, por inducir fenmenos de resonancia en los rganos. Cuando la amplitud de las vibraciones sobrepasa un determinado nivel se produce destruccin hstica, especialmente en los capilares sanguneos. Los rganos internos son sensibles a frecuencias de 3 - 20 Hz, aumentando el riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados o en situacin de shock, fig. (2). En los vehculos con suspensin inadecuada las vibraciones se transmiten fcilmente a la camilla y al propio enfermo, pero aumentadas en dos o tres veces, lo que ocasiona una respuesta vegetativa ventilatoria y circulatoria que se traducen clnicamente en: Hiperventilacin y taquicardia. 5.- Ruidos De todos los ruidos producidos en las ambulancias, la sirena es la que ms influye en los enfermos, induciendo o aumentando fenmenos de ansiedad o miedo que se manifiestan en forma de descargas vegetativas, hipoxia, crisis en pacientes con trastornos de la conducta... Por ello, es conveniente tomar algunas medidas preventivas: Informacin, Apoyo psicolgico, Sedacin, si es preciso.

Fisiopatologa del transporte sobre el organismo

Aceleraciones Presin Lquidos Nauseas Vmitos Golpes Vibraciones

O
Dolor Perturbaciones Hemodinamicas Lesiones Tisulares Vasodilatacin cutnea Resonancia Trax - Crneo

Modificaciones Ventilatorias PIC

Gasto Cardiaco Perfusin cerebral

Capitulo XXVII
Desastres
"El principal maestro de los hombres en las acciones de la vida es el infortunio." Licurgo
DESASTRES DEFINICIONES DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD Es:"Cualquier acontecimiento que cause dao, quebrantamiento econmico, prdidas de vidas humanas y deterioro de la salud, en una escala lo suficientemente grande como para garantizar la respuesta de sectores externos al rea o comunidad afectada". DE LA ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD (O.P.S.) Define como desastre, para fines operativos, a un fenmeno ecolgico repentino de magnitud suficiente que requiera asistencia externa. DEL POSTGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIA Es una situacin derivada de un fenmeno natural o secundario a la actividad humana, que implica importante deterioro de la salud, los ecosistemas, la organizacin social, las actividades econmicas y que exceden la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. CARACTERISTICAS Los Desastres se caracterizan por ser un evento inesperado con una mezcla variable de cuatro (4) factores: a) lesin a seres humanos, b) destruccin a la propiedad, c) excede la capacidad de respuesta de la comunidad afectada y d) ruptura de los mecanismo de organizacin de la sociedad. CLASIFICACIN Por su naturaleza, los desastres los podemos clasificar en: 1.- Naturales 2.- Provocados por el hombre

NATURALES Los podemos dividir segn su tipo en: a.- Tectnicos y Telricos. b.- Meteorolgicos.. c.- Topolgicos. d.- Biolgicos. Tectnicos: Relativos a la estructura de la corteza terrestre. Estos son los Sismos, Olas ssmicas o tsunamis, Erupcin volcnica. Meteorolgicos: Relativos a los fenmenos atmosfricos. Vientos destructivos huracanados, fuertes temporales locales, sequas, ondas fras, marejadas. Topolgicos: Relativos a la superficie terrestre. Derrumbes, deslizamientos, avalanchas, inundaciones. Biolgicos: Relativos a seres vivos. Epidemias, plagas. TECTNICOS Sismos: Son perturbaciones ondulatorias (vibraciones) de la corteza terrestre ocasionada por la fractura de rocas subterrneas o erupcin volcnica, con liberacin de energa a partir de un punto o lnea especifica vibrando el medio en el cual se propagan las ondas elsticas de cada tipo. Con fines didcticos se clasifican en: Temblor, cuando las intensidades de las vibraciones son muy bajas. Terremoto, cuando las intensidades de las vibraciones son muy altas. Olas ssmicas (tsunamis): Son movimientos ssmicos en las capas geolgicas bajo el mar, o enormes hundimientos de bloques en el fondo del mar ocasionalmente desencadenados por terremotos o erupciones volcnicas, que producen potentes maremotos. Estas perturbaciones se propagan en todas las direcciones y a gran velocidad, desarrollando velocidades medias de 500 a 600 km/h, con olas que pueden recorrer 10000 km. alcanzando hasta 30 mt de altura al llegar a la costa y puede alcanzar hasta 1 km. tierra adentro desde las costas. Erupcin Volcnica: Volcn, es una estructura compuesta de materiales que se acumulan sobre la superficie terrestre, y que presenta un conducto llamado chimenea que comunica de manera permanente al interior de la tierra con la superficie terrestre a travs de un orificio en forma de crter, que se encuentra en la cima o boca de la chimenea y que su alrededor se acumulan en parte materiales arrojados que constituyen el volcn, los cuales le dan forma cnica. Erupcin Volcnica; Es la emisin de materia lquida, slida o gaseosa, por la abertura o boca, crter o grietas de la corteza terrestre del volcn. El material que arrojan los volcanes est constituido por: Roca fundida, Gas, burbujas de gas y cristales suspendidos formando una combinacin que se conoce como Magma. METEOROLGICOS Vientos huracanados o destructivos: Son vientos que soplan circularmente alrededor de las reas que presentan bajas presiones. Se

clasifican en: a.- Ciclones, Huracanes o Tifones. b.- Tornados. c.- Trombas marinas. Ciclones: Cuando los vientos huracanados alcanza una velocidad de Beaufort 12 (64 nudos 118 km./h), en el Atlntico y parte norte del Pacfico se les llama Huracn, en Australia se les llama Cicln y en el Pacfico Tifn. Tornados: Se denomina tornado a nubes en forma de embudos, son movimientos giratorios del aire, que se caracterizan por una trayectoria destructiva, relativamente angosta y de corta duracin y tienen fuerte velocidad giratoria, Estn constituidos por vrtices violentos como chimenea visible, toman la apariencia de una larga cuerda, muy delgada y retorcida en forma caprichosa, est constituida por gotas de agua con partculas de polvo y desechos. Trombas Marinas: Es una variante de los tornados que se forma sobre los ocanos, entrando del mar hacia la tierra, cuya principal caracterstica es una nube en forma cnica extendida hacia abajo, desde la superficie del agua hacia el cmulo, parecido al surtidor de una fuente. Llamadas tambin mangas de agua o culebras de agua, las cuales casi siempre se llegan a desbaratar antes de precipitarse, pero cuando lo hacen, producen terribles destrozos por los elevados volmenes de agua, hielo y otros objetos que pueden soltar(piedras, peces, etc.). Fuertes Temporales Locales (Tormentas): Constituyen uno de los fenmenos naturales peligrosos porque las tormentas se caracterizan por un elevado ndice de precipitaciones llegando en casos extremos hasta 30 mm. por minuto, cuando las tormentas se concentran en reas geogrficas de poca extensin y con cierta duracin de tiempo, pueden causar desastrosas inundaciones, siempre estn acompaadas de rayos y muchas veces estas tormentas se acompaan de vientos huracanados. Sequas: Es un fenmeno meteorolgico destructor, cuyo origen se encuentra en la atmsfera en donde la humedad es deficiente, las sequas se presentan en perodos largos y generalmente no pueden predecirse. Marejada: Son olas de cierto tamao producidas por fuertes vientos que soplan la superficie del mar, dando lugar a inundaciones en zonas litorales, el fenmeno es originado por causas meteorolgicas, tambin llamado mar de leva o mar de fondo. TOPOLGICOS Derrumbe: Es la cada de una franja de terreno que pierde su estabilidad o la cada violenta y destruccin de una estructura construida por el hombre. Deslizamiento: Es el desplazamiento lento y progresivo de una porcin de terreno, ms o menos en el mismo sentido de la pendiente, producido por filtracin de agua. Avalanchas: Se producen en todas las zonas montaosas del mundo en donde las inclinacin de las laderas es suficientemente acentuada y existe una gran proporcin de nieve. En Amrica son comunes en la cordillera de los Andes y en las zonas montaosas del Canad y de los Estados Unidos. Inundaciones: Desbordamientos de los ros, lagos, diques o represas y cubrir de agua las regiones vecinas.

PROVOCADOS POR EL HOMBRE a.- Guerras b.- Accidentes c.- Contaminacin d.- Violencia Social Guerras: Las guerras pueden ser divididas en dos categoras: Regulares convencionales: Es la guerra caracterstica de bloqueo, asedio y utilizando las armas convencionales. Regulares no convencionales: Son aquellas guerras donde usan armas qumicas, biolgicas y nucleares. Irregular: La que sea denominado guerra de guerrillas. Accidentes: Por fallas tecnolgicas, Explosiones, Incendios; por Transporte, que pueden ser Martimo y fluvial, Areo, Terrestre; Intoxicaciones por, Frmacos, Alimentos, Plantas, Productos biolgicos. Contaminacin: Atmosfrica, Agua, Alimentos. Violencia Social: Huelgas, manifestaciones, disturbios. MAPA DE VULNERABILIDAD En Venezuela no existe documentacin sobre la investigacin de salud en situaciones de desastre. Muchas medidas adoptadas en situaciones de emergencia, carecen de bases cientficas rigurosa y frecuentemente, ocasionan prdidas de esfuerzos y recursos. La falta de anlisis de la informacin sobre los riesgos y recursos con que cuenta una determinada regin, es un obstculo importante para tener una visin clara de la gravedad de los daos ocasionados despus de un desastre, las necesidades prioritarias y el establecimiento de pronsticos. El estudio y anlisis de vulnerabilidad, la determinacin de los riegos y los recursos estn dados esencialmente por la investigacin previa y la recopilacin de toda aquella informacin necesaria, lo cual nos dar la metodologa ms adecuada para el estudio continuo de los mismos, obedeciendo ello a las particularidades especficas de cada regin. ATENCIN MEDICA EN EL SITIO DEL DESASTRE La experiencia ha demostrado que en el sitio del desastre generalmente existe cierta confusin y anarqua en el manejo de las vctimas. La convergencia de numerosas instituciones y personas para ayudar en el sitio del desastre, suele causar acciones competitivas pero poco efectivas. Se observa con frecuencia falta de organizacin y estabilizacin de los lesionados, adiestramiento insuficiente para dispensar atencin mdica oportuna, distribucin inapropiada de los pacientes a los hospitales, fallas en la coordinacin de las comunicaciones y ausencia de autoridad y mando. RIESGOS POTENCIALES EN EL SITIO DEL DESASTRE Por otro lado el personal de salud (mdicos, tcnico en emergencias medicas o brigadas de rescate) puede estar potencialmente expuesto al riesgo

de sufrir accidentes en el mismo escenario del desastre, debido a fugas de gases txicos, asfixia por humo, incendios secundarios, explosiones, derrumbes, descargas elctricas y otros. Aunque estos riesgos no son comunes para todos los desastres, es necesario que el personal este adecuadamente preparado para confrontar y adoptar sus propias medidas de seguridad. Actitudes imprudentes podran ocasionar un desastre secundario. Tambin es importante sealar que el personal en la zona del desastre trabaja bajo fuerte presin emocional y fsica, y en condiciones y ambientes no siempre familiares PUESTO DE COMANDO La misin de un puesto de comando es la de coordinar las acciones en el rea o zona del desastre. La falta de organizacin y la presencia simultnea de numerosas brigadas de auxilios que acuden al escenario del desastre ocasionan el caos. Para evitar esta situacin, es necesario establecer un comando nico de operaciones que coordine las acciones en el sitio del desastre, inclusive las del sector salud. FUNCIN DEL PUESTO DE COMANDO Las funciones esenciales que desempea un puesto de comando son: Evaluar en forma preliminar la magnitud del desastre. Coordinar la atencin mdica de emergencia Delimitar la zona afectada. Establecer medidas de seguridad y una red coordinada de comunicaciones. Regular el trfico y crear el puesto de informacin pblica y el de la prensa. Las organizaciones o brigadas de socorro que colaboran en la zona del desastre deben asignar un representante al puesto de comando. Todo el personal asignado al puesto de comando debe utilizar un distintivo que lo identifique claramente. COORDINADOR MEDICO EN EL PUESTO DE COMANDO Las acciones de salud en la zona del desastre debe estar a cargo de un mdico con experiencia en el manejo de gran cantidad de vctimas y la toma de decisiones en situaciones de emergencia. En ausencia de un mdico, una enfermera calificada o un tcnico en emergencias medicas con amplia experiencia podra estar a cargo. El Coordinador mdico, como parte del puesto de comando, tiene la responsabilidad de organizar y coordinar la atencin mdica de emergencia, adems de la movilizacin y transporte de las vctimas desde el sitio del desastre hacia los hospitales. Este coordinador debe ser un profesional a quien se le otorgue la suficiente autoridad sobre el personal mdico y tcnico en emergencias medicas para que asigne tareas y reas de accin al personal de servicio y a los mdicos de emergencia. El coordinador mdico trabaja en estrecha cooperacin con le facultativo encargado de separar a los pacientes por categora de emergencia y el auxiliar coordinador del transporte.

SEGURIDAD Sus funciones son: Asegurar que solo se permita personal autorizado en la zona del desastre. Acordonar el rea. Mantener el control y orden del pblico. Establecer las rutas de acceso y salida de ambulancias. Regular el trnsito en los alrededores. COMUNICACIONES La coordinacin de las comunicaciones entre los hospitales y el puesto de comando en la zona del desastre, lo mismo que entre las brigadas de las diferentes instituciones que colaboran, es de vital importancia para la otorgacin oportuna y eficiente de la atencin mdica de emergencia. Esta coordinacin es tambin muy importante para el uso racional de los recursos de transporte terrestre o areo. Por ello se recomienda el establecimiento de una red de comunicaciones de emergencia, que permita conectar las ambulancias con los hospitales, el puesto de comando, cuerpo de bomberos y otras instituciones participantes. El puesto de comando debe tomar el control de las comunicaciones y la canalizacin de las ordenes establecidas. TRANSPORTE La concentracin de medios de transporte en el rea del desastre, tanto de ambulancias como vehculos particulares, pueden crear una situacin de desorden que, lejos de facilitar la movilizacin de las vctimas, entorpece la circulacin y comprometa la atencin mdica oportuna. para evitar esta situacin, es necesario establecer una organizacin racional que permita un trfico fluido, que seale claramente las rutas de acceso y salida de las ambulancias y los vehculos particulares utilizados para el transporte de los heridos hacia los hospitales. El puesto de comando, en acuerdo con el coordinador mdico, debe designar el punto de concentracin de las ambulancias y otros vehculos, lo mismo que su movilizacin. El puesto de comando debe tambin indicar el hospital o centro asistencial al que se trasladaran los heridos. AMBULANCIAS AREAS Las ambulancias areas (Helicpteros) constituyen un importante apoyo y solo se deben utilizar para casos especiales. El Helicptero es tambin un valioso medio para efectuar un reconocimiento del rea afectada. La informacin proporcionada al puesto de comando permite una mejor estimacin de la magnitud del problema y de sus necesidades potenciales.

CENTRO DE INFORMACIN Un desastre no solo causa vctimas sino que atrae considerable atencin. El pblico acude al sitio del desastre en busca de informacin o a ofrecer ayuda voluntaria. Lo mismo ocurre con los familiares y amigos de las vctimas y con las personas vinculadas a los diferentes medios de informacin. Esta avalancha de gente, lejos de contribuir a una labor efectiva de socorro, suele interferir con las tareas del personal mdico y tcnico en emergencias medicas. Para evitar este desorden es necesario que adems de establecer un control riguroso del acceso del pblico al rea del desastre, se debe organizar un centro de informacin donde los familiares de las vctimas y el publico puedan ser atendidos. INFORMACIN A LA PRENSA Los medios de comunicacin bien informados contribuyen positivamente a los esfuerzos de socorro en la zona del desastre. Interferir en su funcin informativa puede tener efectos contraproducentes. El centro de informacin debe facilitar el acceso de la prensa a la zona del desastre facilitando la obtencin de documentacin grfica e informacin disponible sobre la naturaleza del desastre, su magnitud y los efectos producidos. CONCEPTOS CLAVES He aqu los conceptos clave que deben recordarse en la respuesta a un desastre: 1. Proporcionar beneficio mximo al mayor nmero de posibles sobrevivientes. 2. No convertirse en una vctima ms. 3. Establecer prioridades en la atencin a pacientes, cerciorndose de aplicar los principios bsicos de sostn a la vida a todos los posibles sobrevivientes, antes de la atencin definitiva de problemas de menor importancia. 4. Debe recordarse que la clasificacin de pacientes es un proceso continuo que requiere varias verificaciones para registrar cambios en las categoras teraputicas conforme mejora o empeora el estado del paciente. 5. Trazar el plan tan parecido a los procedimientos operativos normales como sea posible. 6. Recordar que, si bien la limitacin de la morbimortalidad es el objetivo clave en la respuesta a cualquier desastre, el personal de servicios mdicos de emergencia no tiene a su cargo el control del sitio. PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA MAYORIA DE LOS INCIDENTES CON SALDO MASIVO DE VICTIMAS 1. Informacin incompleta al ocurrir una emergencia o desastre. 2. Falta de estabilizacin primaris, rpida a todos los lesionados. 3. Fallas para movilizar rpidamente, coleccionar y organizar a los pacientes en un sitio adecuado. 4. Fallas al promover un triage adecuado o ninguno.

5. El uso o el consumo de exceso de tiempo utilizando metodos y tratamiento inadecuado. 6. Comienzo prematuro del transporte de las victimas. 7. Uso inapropiado del personal en el sitio. 8. Falta de distribucin apropiada de los lesionados, resultando como consecuencia el uso inapropiado de materiales y equipos mdicos. 9. Desconocimeinto del Comando mdico en el incidente. 10. Ausencia de planeamiento previo y la falta de entrenamiento de todo el personal. 11. Fallas para compensar el mal funcionamiento y solucionar problemas. 12. Falta de una comunicacin adecuada o apropiada. Planificacin

Evento geolgico Planes de contingencia para desastres Evento meteorolgico Evento tecnolgico Violencia social

PREPARATIVOS Inventario de desastres, invetario de recursos Evaluacin de riesgos Mapas de vulnerabilidad Cobertura (nacional, regional, local) Directorio de emergencia Suministros de emergencia EMERGENCIA Evaluacin de daos Implementacin de un plan Respuesta de emergencia Restauracin de los servicios POSDESASTRE Ajuste Planificacin

Palnificacin y programas tcnicos

Manejo de heridos en masa Programas tcnicos de salud Epidemiologa Saneamiento e ingenieria sanitaria Administracin sanitaria de asentamientos temporales

Atencin prehospitalaria Atencin hospitalaria Sistema de vigilancia Abastecimiento de agua potable, desague Higiene de los alimentos Organizacin Tipos de asentamientos Servicios bsicos de saneamiento

Busqueda y rescate

Quien? Donde? Recursos Autoridad/Comando Funcin del sector salud Instituciones participantes Implicaciones legales Calificaciones Tipos de intervencin Complejidad tcnica Inventario de recursos Comando en el lugar del desastre Quien lo provee?

Prehospitalario

Manejo de heridos en masa

Primeros auxilios en el lugar del desastre

Hospitalario

Red hospitalaria Movilizacin Plan hospitalario de desastre Personal Planes de contingencia Visitantes Organizacin para desastres Suministros Adiestramiento de personal/ Medicamentos esenciales informacin Equipo Nivel de participacin activa Repuestos y equipo Ejercicios bsico Servicios bsicos Reservas Capacidad de camas Seguridad/trfico Accesibilidad Areas rurales Anlisis de vulnerabilidad Medidas de seguridad Planes tcnicos Directorio de emergencia Triage y rotulacin

Capitulo XXVIII
Materiales Peligrosos
Hay una preocupacin creciente de cmo responder ante un incidente con materiales peligrosos. La respuesta hospitalaria ante un evento de este tipo puede tomar muchas formas. Pacientes expuestos o contaminados, pueden llegar a la emergencia de un centro asistencial u hospital; esto puede colocar a la institucin en la va de la contaminacin, requirindose de esfuerzos proteccionista pudiendo llegar hasta la evacuacin total de la institucin. Que son los Materiales Peligrosos? Los materiales peligrosos, son todos aquellos que corroen otros materiales, explotan o se encienden fcilmente, reaccionan fuertemente con el agua, son inestables cuando se les expone al calor o los golpes, o son de alguna manera txicos para los humanos, los animales o el medio ambiente. estas substancias son utilizadas por la industria, agricultura, medicina, investigacin y son de uso genrico por el consumidor. Estos materiales peligrosos se encuentran en forma de explosivos, substancias inflamables y combustibles, venenos y materiales radiactivos. Estas substancias se liberan a menudo como resultado de accidentes de transporte o accidentes qumicos en plantas. La exposicin a materiales peligrosos puede causar o puede contribuir a muchos efectos de salud serios como trastorno del corazn, rin, pulmn y dao cerebral, esterilidad, cncer, quemaduras y prurito. Algunos qumicos tambin pueden causar fuegos y explosiones y otros accidentes serios. Clasificacin de los Materiales Peligrosos Las Naciones Unidas (ONU) y el Departamento de Transporte de U.S.A. (DOT) ha clasificado a los materiales peligrosos basados en las propiedades qumicas y fsicas del producto al que trasladan como una clase de riesgo. Cada uno de estas clases est bajo un subconjunto especfico. Por ejemplo, los gases pueden ser venenosos, inflamables o no inflamables. Oxgeno y el cloro son gases que tienen sus propias etiquetas individuales. La norma venezolana COVENIN 2670:1996 Materiales Peligrosos, es una traduccin adaptada del Emergency Response Guidebook, publicada por el U.S. Departament of Transportation, Research and Special Programs Administration, Office of Hazardous Material Transportation.

Clase 1.- Explosivos Sustancia(s) qumica(s) que produce una liberacin sbita, casi instantnea de presin, gas y calor cuando es sometida a fuertes golpes, presiones o altas temperaturas. Estos explosivos tienen 1 potencial impacto trmico y mecnico. Divisin 1.1 Explosivos que detonarn, se quemaran a 375 mts/seg (1,250 pies por segundo), y producirn una onda expansiva. Ejemplos: la dinamita y la mayora explosivos militares. Divisin 1.2 Explosivos que se quemaran rpidamente, pero a menos de 375 mts/seg (1,250 pies por segundo). Ejemplos: la pirotecnia especial, propulsores del cohete lquidos y polvos de llamarada. Divisin 1.3 Explosivos que tiene un riesgo de fuego y de explosin menor o un menor riesgo de proyeccin o ambos, pero no un riesgo de explosin en masa. Ejemplos: la mayora la pirotecnia, municin de armas pequeas, salvas de municin. Divisin 1.4 Explosivos con riesgo de explosin menor, como municin. Divisin 1.5 Explosivos que tiene un riesgo de explosin de masa pero es tan insensible, que la probabilidad de irritacin es muy pequea, como nitrato de amonio. Divisin 1.6 Artculos extremadamente insensibles que no tienen riesgo de explosin de masa, como aceite combustible.
Explosivos

Clase 2.- Gases Se agrupan en tres tipos: comprimidos, licuados y criognicos. Los gases pueden ser inflamables, no inflamables y venenosos. Estos gases se pueden vaporizar pudiendo causar problemas respiratorios, incendiarse y causar quemaduras o congelamiento por las bajas temperaturas. Divisin 2.1 Gases inflamables como propano, metano e hidrgeno. Divisin 2.2 Gases no inflamables, no txicos, como los gases comprimidos, ejemplo: nen, helio y dixido de carbono. Su riesgo primario es la falla del cilindro cuando se guarda bajo presin. Divisin 2.3 Gases venenosos por inhalacin. Pueden ser gases que vaporizan fcilmente y son muy peligrosos para la vida, incluso en cantidades pequeas. Ejemplos: el cianuro, cido hidrocianico y difosgeno. Otros gases incluyen oxgeno y cloro.
GASES INFLAM ABLES GAS VENENOSO

Clase 3.- Lquidos inflamables (y los lquidos combustibles) Estos lquidos son potencialmente corrosivos, txicos y trmicamente inestables. Divisin 3.1 Lquidos inflamables: Son los Lquidos con un punto de inflamabilidad bajo, evaporacin - 18 C. Ejemplos: la gasolina y alcohol.
LIQUIDOS INFLAM ABLES

Divisin 3.2 Lquidos combustibles: son los lquidos con un punto de inflamabilidad medio, evaporacin entre - 18 C y 23 C. Ejemplos: el aceite del pino, aceite de combustible, y solventes de plstico. Clase 4.- Slidos inflamables; materiales espontneamente combustibles y peligrosos cuando estn hmedos Estos slidos son potencialmente corrosivos, txicos y trmicamente inestables. Divisin 4.1 Slidos inflamables: Estos probablemente se incendian por medio de friccin o por retencin de calor durante su fabricacin o procesamiento, y son de fcil ignicin. Ejemplos: fsforos o azufre. Divisin 4.2 Slidos inflamables que reaccionan con el agua: Son materiales que cuando entran en contacto con agua o las substancias orgnicas, puede comenzar o puede intensificar fuegos. Ejemplos: el potasio, sodio, aluminio o magnesio.
INFLAM ABLE SOLIDOS

Clase 5.- Oxidantes y los perxidos orgnicos Estos materiales son potencialmente txicos. Divisin 5.1 Oxidantes: materiales (en forma de gases, lquidos o slidos) estos liberan oxgeno favoreciendo la combustin. Esto podra incluir gases como oxgeno, ozono o cloro; los lquidos como bromo, perxido de hidrgeno y el cido ntrico; slidos como clorato, yodo, nitratos y perxido. Divisin 5.2 Perxidos orgnicos: los compuestos inflamables (lquidos, pastas y slidos) qu contiene doble oxgeno o grupo peroxido (-O-O -) que es sujeto a descomposicin explosiva. Algunos ejemplos de perxidos orgnicos son hidroperoxido de t-butyl, perxido de acetilo, cido peroxiacetico, perxido de benzilo y perxido de lauril.
OXIDANTES

Clase 6.- Txico (venenoso) materiales y substancias infecciosas l dao puede ocurrir por inhalacin, ingestin o absorcin. Divisin 6.1 Lquidos o slidos (venenosos) que poseen un riesgo serio para la salud de los humanos. Ejemplos: el parathion y arseniato de potasio. Divisin 6.2 Irritantes: Lquidos o slidos que emiten humos peligrosos o sumamente irritantes cuando se exponen al aire o el fuego. Ejemplos: el gas de alquitrn y el bromuro de xylyl. Divisin 6.3 Agentes etiolgicos u organismos infecciosos: organismos vivientes o sus toxinas que pueden causar enfermedades a los humanos. Ejemplos: el ntrax, botulismo y el virus de la polio.
VENENO

Clase 7.- Materiales radioactivos Cualquier material que espontneamente emite radiacin ionizante y tiene una actividad especfica mayor de 0.002 microcuries por gramo. Dependiendo de exposicin, puede ser fatal o causar dao serio a rganos internos y efectos a largo plazo que pueden producir cncer.
RADIOA CTIVO

Clase 8.- Materiales corrosivos Lquidos o slidos que daan tejido humano al contacto. Ejemplos: el cido sulfrico, ntrico, cido y hidrxido de amonio.
CORROSIVOS

Clase 9.- Miscelneos gnero peligroso (materiales peligrosos) Un material que presenta riesgo durante el transporte, pero no cumple con la definicin de otra clase material peligroso. Esta clase incluye materiales que tiene una propiedad anestsica, nociva u otra similar que podra causar molestia o incomodidad y cualquier material que cumpla las definiciones de temperatura elevado, substancia peligrosa o desecho. Algunos materiales encontrados en esta clase incluyen dixido del carbono (hielo seco), algodn, sulfato de plomo, litio, bateras, aparatos salva vidas y ditionitio de zinc. Los tales materiales pueden ser txicos o corrosivos.
Miscelneos 9

Mecanismos de lesin de los materiales peligrosos Los materiales peligrosos son capaces de daar a las personas, propiedad y el ambiente. Estas substancias pueden entrar en contacto con nuestros organismo a travs de cuatro vas: absorcin, inyeccin, ingestin e inhalacin. Las puertas de entrada de los Materiales Peligrosos Absorcin (a travs de la piel o los ojos). Algunos materiales peligrosos pueden absorberse a travs del piel. Por ejemplo, si usted camina por una tierra contaminada, usted se arriesga a algn tipo de exposicin; las excoriaciones en la piel o lceras aumenta el riesgo, porque la absorcin ocurre ms rpidamente. Los ojos tambin pueden absorber muy rpidamente qumicos, a travs de una salpicadura directa al ojo o a travs de las partculas de humo de txico en el aire o absorcin de vapores o gases del txico. Inyeccin. Los materiales peligrosos pueden entrar en el cuerpo accidentalmente a travs de una herida o la perforacin en la piel, como cuando un vidrio contaminado la corta. Puede ser de manera intencional con una aguja. Por esta va, el material peligrosos entra el torrente sanguneo casi inmediatamente. Ingestin. Usted puede entrar contacto con materiales peligrosos a travs de fumar o comer. Accidentalmente usted puede beber o comer comida que ha estado en contacto con una substancia peligrosa. El residuo de los qumicos en la comida tambin puede ser ingerido. El material puede salpicar, rociar, etc. a la boca o nariz. Inhalacin. Usted puede respirar substancias txicas o gases. Los gases muy hidrosolubles, como amonaco, cloruro de hidrgeno y fluoruro de hidrgeno, se disuelven rpidamente en el membranas mucosas de la nariz y

tracto respiratorio superior que pueden causar irritacin. Substancias insolubles pueden depositarse en los pulmones, causando toxicidad local. Preparndose para recibir al paciente Cualquier evento con materiales peligrosos exige un esfuerzo coordinado, el equipo de emergencia es un componente esencial para una respuesta eficaz, pero la respuesta inicial empieza con la notificacin del accidente y su comprobacin. Cuando el hospital recibe una llamada de que ha ocurrido un incidente con materiales peligrosos y que este afect "x" numero (s) de persona(s), debe conseguir tanta informacin como sea posible. La informacin mnima requerida es la siguiente: Nmero de vctimas del accidente El estado mdico de cada vctima y categora de triage Si se ha inspeccionado el nivel de contaminacin de las vctimas Para los incidentes por radiacin, el estado de las vctimas (expuesto o contaminado) Identificacin del contaminante, si es conocido Tiempo estimado de llegada Confirmacin del incidente (verificacin de la llamada) El personal mdico que atiende este tipo de evento debe asumir que la vctima esta contamina hasta que se demuestre lo contrario. Contaminacin: Substancia capaz de causar dao a la salud o el medio ambiente, se deposita fsicamente en la persona, animal u objeto. Cuando la substancia (lquida, slida o gaseosa) entra en contacto con el cuerpo u objeto, ocurre la contaminacin directa o primaria. Una persona o artculo que se han expuesto a un material peligroso se contamina y puede contaminar a otras personas o cosas (contaminacin indirecta). Por ejemplo, si usted entra su automvil despus de exponerse a una substancia txica, usted contaminar su automvil. Descontaminacin: El proceso de quitar o neutralizar contaminantes presentes en las personas y/o equipo. Aunque la descontaminacin bsica debe llevarse a cabo en la escena antes del traslado, hay circunstancias en las que esto no ocurre. Por ejemplo, una vctima contaminada podra ser trada directamente a la emergencia de un centro asistencial por un compaero de trabajo. Por consiguiente, es necesario tener un plan de atencin para la vctima contaminada inesperada. Descontaminacin al aire libre: Es ms seguro y ms prctico realizar descontaminacin bsica fuera en una rea bien ventilada adyacente a la entrada de la ambulancia. El equipo sugerido y suministros para una rea de descontaminacin de un hospital al aire libre incluyen a lo siguiente: Una camilla con una tina de plstico con drenaje y recolector de lquidos

 Una fuente de agua caliente con manguera y ducha de chorro suave Trajes qumico resistente disponible (Tyvek o Saranex) Varios pares de guantes qumico resistentes (caucho de vinilo) en tamaos diferentes y delantales de caucho Jabn suave y champ Cepillos Proteccin para los ojos contra Bolsas grandes de basura, de plstico Los tanques de oxgenos extras y los suministros de la entrega de oxgenos Toallas disponibles extras y gasa Aislamiento Cuando sospecha de contaminacin, se toman medidas estrictas de aislamiento, con tcnicas de control. Esto evitara la contaminacin indirecta del ambiente hospitalario, del personal y simplificar la limpieza. Tambin puede requerirse proteccin respiratoria para algunos materiales peligrosos que emiten vapores, gases o polvo. Descontaminacin dentro del rea fsica del centro asistencial: Esta descontaminacin dentro del rea fsica del centro asistencial crea un riesgo potencialmente serio de exposicin de la inhalacin para el personal del hospital, sobre todo si el material es voltil. Los protocolos tpicos requieren el cierre del sistema de ventilacin para proteger el resto del hospital de la contaminacin indirecta. Sin embargo, la falta de ventilacin puede poner en riesgo al personal de la emergencia. Muy pocos hospitales tienen los recursos financieros para usar aparatos de respiracin autnomo o los purificadores de aire. Area designada para la descontaminacin del paciente Puede no ser posible para un centro asistencial tener un rea de descontaminacin especializada que cumpla los requerimientos mnimos. En tales casos, puede ser necesario improvisar una rea para tal fin. Este rea debe ser lo bastante grande para asistir uno o ms vctimas y el personal mdico necesario. Los ductos areos de la ventilacin de retorno, en el rea deben cerrarse o cubrirse con filtros. Debe hacerse un pasillo con papel de un metro de ancho o puede utilizarse telas absorbentes (si el papel no esta disponible), desde la entrada de la ambulancia al cuarto de descontaminacin. El suelo del rea de descontaminacin o tratamiento debe ser cubierto de la misma manera. Esta ruta y el rea de descontaminacin deben demarcarse y etiquetarse Area de Emergencia no Entrar. Cualquier cosa que cubra el suelo, debe fijarse firmemente. Deben retirarse todo el equipo y suministro no esenciales del cuarto. Si una pieza de un equipo no puede ser descontaminada o es demasiado costosa la descontaminacin, necesitar ser destruida como desecho contaminado. Si un equipo no puede retirarse o es esencial para el cuidado del paciente, debe

cubrirse de ser posible. Por ejemplo, las unidades del monitor/desfibrilador pueden cubrirse con una cubierta de plstico transparente y su pantalla puede ser vista. Pueden organizarse equipos afuera del cuarto y ser rpidamente trado al cuarto segn sea necesario. Equipo mdico esencial, soporte de vida y otros suministros deben estar inmediatamente disponible y preparado para su uso. Una vez que todo el equipo y suministros en el cuarto estn alejados o cubiertos como apropiados, las manillas de las puertas y los interruptores de luz pueden ser cubiertos con bolsas de plstico o guantes encima de ellos para reducir la contaminacin. Una camilla de descontaminacin puede prepararse con una camilla normal y cubrirse con sabanas de PVC. No todos los equipos pueden desinfectarse. No pueden descontaminarse las correas usadas en las camillas eficazmente as que despus del uso, debe desecharse. Las tablas de madera pueden absorber los contaminantes, por lo tanto las tablas de madera requieren reemplazarse despus del uso. Las prioridades de cuidado rea de descontaminacin pueden cambiar dependiendo del tipo y magnitud de contaminacin. Zonas de seguridad Zonas de seguridad deben establecerse para el rea de descontaminacin. Una lnea de control debe ponerse a la entrada del rea de descontaminacin, para diferenciar las zonas controladas (contaminacin o caliente) y el rea no controlada (no contaminada o fra). Una vez que el (los) paciente(s) est(n) en la zona controlada, ninguna persona o equipos deben salir del rea "caliente" hasta que la descontaminacin se realice de ser necesaria. El personal que supervisa la lnea de control tambin debe funcionar para limitar la entrada al rea "caliente" al personal esencial y el equipo. Recuerde, si entra, estar contaminado hasta demostrarse lo contrario o se descontamine. Tcnicas para el control de la contaminacin 1. Prepare una rea controlada lo bastante grande para atender el nmero anticipado de vctimas. 2. Prevenga la dispersin de contaminantes cubriendo las reas del suelo. 3. Restrinja el acceso al rea controlada. 4. Monitoree a todas las personas o cosas que salgan del rea controlada. 5. Tome precauciones estrictas de aislamiento, incluso use equipo de proteccin personal adecuado. 6. Use una zona de control secundaria para agregar mayor seguridad. 7. Controle los desechos usando recipientes grandes, de plstico para colocar la ropa, compresas, vendas, etc., 8. Controle la ventilacin. 9. Cambie los instrumentos, guantes externos, las batas, etc., cuando ellos se contaminen. 10. Use materiales impermeables para limitar la dispersin de lquidos contaminados. 11. Guarde en bolsas dobles todos los objetos, contaminados o potencialmente contaminados.

Preparacin del equipo de respuesta (adecuado para todos los riesgos) Mientras el centro asistencial est preparndose, los miembros del equipo se exigen vestir en ropa quirrgica (mascara, gorro, proteccin para los ojo y guantes). Tambin deben usarse cubre zapatos impermeables. El pantaln y puos de la camisa deben asegurarse por encima de los zapato y guantes; deben sellarse costuras y cremalleras con cinta adhesiva para impedir los contaminantes penetrar por debajo de la ropa. Un segundo par de guantes debe ponerse encima. El segundo par no debe ser fijados con cinta adhesiva para permitir cambios frecuentes de guantes, ya que los guantes exteriores se contaminan. Se requerirn otros tipos de equipo de proteccin personal dependiendo de la naturaleza del riesgo. El Equipo de Proteccin personal (PPE) El U.S.A. la agencia de proteccin del ambiente (Environmental Protection Agency) ha identificado cuatro niveles de proteccin,. El nivel de proteccin apropiado debe seleccionarse basado en los niveles de proteccin de productos qumicos requeridos por personal mdico. En la mayora de los casos, el traje de proteccin disponible, normalmente la opcin es de Tyvek. Los guante comunes seleccionados incluyen neopreno, nitrilo y Materiales de PVC. Antes de usar cualquier equipo de proteccin, el personal mdico debe entrenarse con las normas de la OSHA. (The Occupational Safety and Health Administration) Administracin de salud y seguridad ocupacional.

Nivel A: Este nivel de proteccin debe ser llevado cuando se requiere del nivel ms alto de proteccin respiratoria y proteccin de las membranas mucosa y de piel es necesario. Consiste en totalmente en un traje encapsulado, resistente a los qumicos y con aparato respiratorio autnomo.

Nivel B: Este nivel de proteccin debe usarse cuando el ms alto nivel de proteccin respiratoria es requerido, pero un menor nivel de proteccin piel y de los ojos.

Nivel C: Este nivel de proteccin puede ser usado cuando puede darse proteccin respiratoria adecuada a travs de dispositivos respiratorios (purificadores). Proporciona el mismo nivel de proteccin a la piel como el Nivel B, pero con un nivel ms bajo de proteccin respiratoria.

Nivel D: Este traje de proteccin consiste principalmente en un uniforme de trabajo normal. No proporciona proteccin respiratoria y se solo permite mnima proteccin de piel.

Triage y valoracin del paciente El triage se refiere al proceso de categorizacin y seleccin de pacientes. Para los incidentes con materiales peligrosos, una rea de triage debe establecerse cerca del rea de tratamiento. Debe darse prioridad a problemas mdicos y problemas radiolgicos. Problemas mdicos serios siempre tienen prioridad por encima de otras preocupaciones, como exposicin radiolgica. Por consiguiente, inmediatamente valore la va area de la vctima, la respiracin y la circulacin. Tratamiento del paciente contaminado Los pacientes no contaminados pueden recibir tratamiento como cualquier otro caso de la emergencia. La vctima de exposicin sin contaminarse no representa una amenaza. Los pacientes contaminados deben llevarse inmediatamente a un rea de descontaminacin para su tratamiento. El buen juicio es esencial para determinar prioridades de descontaminacin. Puesto que algunos qumicos son corrosivos o txicos, la atencin mdica tendr que ser dirigido primero a esos problemas.

Ejemplo: El cuidado de emergencia del paciente lesionado contaminado TRIAGE TRATAMIENTO MDICO

VALORACION DE RIESGOS

EVALUACION FINAL TRASLADO PACIENTE

DESCONTAMINACION LIMPIEZA

SALIDA DEL PERSONAL Proceso de descontaminacin En todos los casos, es importante resolver primero los problemas que ponen en peligro la vida, antes de empezar la descontaminacin. En la mayora de los casos, se descontaminan las heridas contaminadas y orificios naturales primero, seguido por las reas de ms alto nivel de contaminacin con piel intacta. La desinfeccin debe empezar con el mtodo menos agresivo y progresar al ms agresivo. El proceso de desinfeccin consiste en los pasos siguientes: 1. Remueva la contaminacin del paciente. 2. Trate las necesidades mdicas del paciente. 3. Limpie completamente al paciente. 4. Descontamine al personal despus de completar el tratamiento al paciente. 5. Descontamine el rea de tratamiento.