PROJETO REAL PARQUE: UM EXEMPLO

Alexandre Archanjo Ferrari

Em 1993 iniciamos um trabalho de promoo da sade com moradores da favela do Real Parque, bairro de classe A da zona sudoeste da cidade de So Paulo. Em vez de trabalhar com toda a populao, optamos por identificar famlias de risco para doena que seriam objeto de nossa interveno e difusores em toda a comunidade dos conhecimentos adquiridos. Procuramos conhecer suas caractersticas e iniciar uma interveno educativa, tentando vincullos, ao mesmo tempo, rede bsica de sade. A favela do Real Parque localiza-se no corao do Morumbi. Essa uma regio j afastada do centro da cidade e com uma srie de terrenos vazios. V-se surgir, com freqncia, novas invases e novos aglomerados humanos. Diferentemente das centrais, tais favelas so maiores e apresentam caractersticas mais pobres no que diz respeito s condies de moradia, com uma urbanizao mais precria e catica. Muitas vezes so construdas em reas topogrficas de grande instabilidade, fato esse potencializado pela eroso decorrente do desmatamento desordenado. No perodo em que estivemos l ocorreu um deslizamento de parte do morro, sem vtimas. Mais de vinte famlias foram desalojadas e transferidas pela prefeitura para outras favelas. A instabilidade quanto posse do terreno era um outro aspecto dessa realidade. Mesmo existindo moradores fixados na regio h dcadas, ouviam-se com freqncia boatos de possveis desocupaes, principalmente por ser aquela uma zona imobiliria altamente valorizada. As casas do Real Parque eram servidas, em 100% dos casos, pela rede pblica de eletricidade e gua. Contudo, eram todas ligaes clandestinas e por isso mal feitas, muitas vezes paralelas aos canais de esgoto a cu aberto que corriam em praticamente todas

as vielas. O terreno era em declive. Havia duas ruas principais paralelas que corriam por toda a extenso da favela, uma no alto e outra embaixo, cortadas por uma infinidade de vielas. Na rua de baixo estavam localizadas a capela catlica, uma igreja evaglica e uma srie de bares e vendas. Era a a praa central da favela. Na rua de cima, menos populosa, localizava-se a creche, um grande barraco com lugar para 80 crianas. Alm desta havia algumas mescrecheiras senhoras que cuidavam de um grupo de crianas nas prprias casas, cobrando dos pais uma certa quantia e uma outra grande creche de uma congregao de irms, localizada cerca de 100 metros fora da rea dos barracos. A violncia era outra caracterstica evidente. Nos meses em que se desenvolveu o trabalho desapareceram seis pessoas dentre aquelas que a equipe tinha inicialmente contatado para poder circular livremente na favela , uns mortos e outros presos. A populao tinha a seu dispor uma unidade bsica de sade a 100 metros da entrada da comunidade. O pronto-socorro infantil do Hospital Darcy Vargas localizava-se a 30 minutos a p. Algumas crianas eram acompanhadas pelo servio de sade gratuito do Hospital Israelita Albert Einstein. Mesmo assim, as condies de sade eram muito mais precrias do que as de outras favelas mais centrais em que atuvamos. No primeiro levantamento antropomtrico realizado encontramos uma prevalncia de desnutrio energtico-protica em lactentes e pr-escolares de 39%, segundo o critrio de Gomez (cap.1), comparvel prevalncia no Nordeste brasileiro (Ferrari, 1996). A nica assistncia existente dentro da rea da favela era a distribuio eventual de cestas bsicas e medicamentos pela parquia, e consultorias legais sobre a posse da terra, feitas por estudantes de Direito. Estava-se organizando uma associao de moradores.

Devido grande mobilidade da populao, a administrao pblica no sabia dizer o nmero de pessoas ali residentes. Um censo inicial realizado pela equipe revelara na poca uma populao de aproximadamente 3700 pessoas. Depois de alguns meses de envolvimento com esse trabalho de promoo sade dos moradores da favela do Real Parque optamos por estudar os fatores de risco para a desnutrio energtico-protica de seus lactentes e pr-escolares e propor unidade bsica de sade local um programa de triagem para identificao das crianas sob maior risco. Consideramos para esse estudo todas as crianas comparecidas avaliao antropomtrica que teve boa representao da favela que apresentaram menos que dois desvios-padro do ndice estatura/idade e chamamo-las desnutridas. A escolha desse critrio foi devido sua alta especificidade e ao fato dele ser um marcador das crianas cronicamente desnutridas. Por ser mais rgido, gerou uma taxa de prevalncia menor (17,6%) que o observado anteriormente pelo critrio de Gomez (39%). Compareceram, portanto, 34 desnutridos e 138 eutrficos. Em visitas domiciliares a esses indivduos preenchemos um questionrio que pesquisava as variveis descritas na Tabela 6.2. O questionrio era de fcil compreenso e fora previamente testado. Na fase seguinte tabulamos e agrupamos os dados coletados. Cada varivel foi dicotomizada em risco e no-risco de acordo com o seu OR. Testamos a significncia estatstica da associao

atravs do qui quadrado. A Tabela 6.5 mostra os fatores associados encontrados em negrito.
Tabela 6.5. Fatores de risco associados desnutrio energtico-protica entre lactentes e prescolares do Real Parque, nveis de corte utilizados, seus riscos relativos (RR) e probabilidade de Ho ser erroneamente rejeitado (p)
Varivel Corte de risco RR 1.07 1.36 1.23 1.03 1.84 2.47 0.90 1.26 # 1.55 0.99 1.94 1.49 # 0.75 0.77 0.48 0.95 1.37 1.87 1.59 1.71 1.43 0.81 3.61 0.84 1.57 1.38 1.71 2.76 0.43 0.74 0.92 1.40 1.52 1.29 0.86 1.02 1.67 p* 0.82 0.31 0.54 0.94 0.05* 0.006* 0.77 0.54 # 0.31 0.97 0.09 0.20 # 0.48 0.55 0.17 0.91 0.46 0.15 0.38 0.49 0.36 0.56 0.01* 0.62 0.37 0.37 0.22 0.004* 0.31 0.40 0.85 0.34 0.32 0.44 0.54 0.95 0.21

Faixa etria < 24 meses Sexo masculino Ordem de nascimento primognito Pr-natal no realizado < 5 N de consultas pr-natal Peso de nascimento < 2500g Idade materna no parto <18 ou > 35 anos Intervalo interpartal < 24 meses Maturidade fetal referida prematuridade Introduo do aleit. artif. antes do 6 ms Trmino do aleit. natural depois do 6 ms Imunizao atrasada IVAS atual presente Diarria atual presente N de gestaes > que 4 N de partos > que 4 N de abortos 1 ou mais Peso materno < 50 ou > 70 kg Estatura materna < 150 cm ndice de Massa Corporal < 20 kg/cm Idade materna < 18 anos < 18 anos Idade paterna Pai ausente Escolaridade materna menos de 2 anos Escolaridade paterna menos de 2 anos Trabalho materno no trabalha Vnculo trabalhcio materno no registrada Trabalho paterno no trabalha Vnculo trabalhcio do pai no registrado Naturalidade materna Estado de S.Paulo Naturalidade paterna Estado de S.Paulo Tempo da me em S. Paulo mais que 10 anos Tempo do pai em S. Paulo mais que 10 anos N de moradores >8 No moradores /N trabalhadoresmais que 2 Uso da gua com outras famlias Uso do sanitrio com outras famlias Destino dos dejetos cu aberto Tipo de construo da casa madeira

* A associao estatisticamente significante quando os valores de p so menores que 0,05.

# No houve desnutridos no grupo considerado de risco.

Como contribuio para o servio local de sade, preparamos um escore baseado na presena desses fatores de risco que tiveram associao significativa com a desnutrio. Utilizando a converso dos RR em pontos proposta na Tabela 6.4, obtivemos a seguinte pontuao:
Tabela 6.6. Pontuao segundo a presena dos fatores de risco

Fator de risco
Peso ao nascer < 2500g No consultas no pr-natal < 5

Pontos
5 3

Fator de risco
Escolaridade paterna < 2 anos Me nascida em SP

Pontos
6 5

Para escolhermos o nvel de corte que usaramos no programa de triagem, listamos as sensibilidade e especificidades que cada nvel de pontuao apresentaria (Tabela 6.7):
Tabela 6.7. Distribuio da populao segundo o escore da pontuao de risco, com respectivas sensibilidade e especificidade Escore desnutrido n eutrfico n total n Sensibilidade % Especificidade %

0 3 5 6 8 9 10 11 13 14 19 TOTAL

4 6 2 2 4 2 2 5 1 5 1 34

52 17 12 15 8 18 1 6 1 4 4 138

56 23 14 17 12 20 3 11 2 9 5 172

88 71 65 59 47 41 35 19 18 3 0

38 50 59 70 75 88 89 93 94 97 100

Se, ao trabalhar com essa comunidade, tivermos como objetivo no deixar escapar nenhuma criana que possa se tornar desnutrida, podemos escolher a ausncia de fatores de risco como nvel de corte, considerando sob risco todo aquele que tivesse um ou mais fatores. Isto nos

proporcionaria um teste de triagem com uma sensibilidade de 88%. Ao contrrio, se o nosso objetivo otimizar o atendimento clnico, priorizando-

o para quem mais necessita, poderamos escolher 9 pontos como o nvel de corte. Assim, atenderamos 88% dos que prioritariamente necessitavam (especificidade). interessante, neste exemplo, que os fatores de risco encontrados so identificveis j ao nascimento. Desde o primeiro contato com a equipe de sade aqueles sob maior risco j poderiam receber atendimento diferenciado. E, se houver mudanas na disponibilidade de recursos que a equipe apresenta, ela poder mudar tambm os seus objetivos de trabalho e alterar o nvel de corte. Criamos, com isso, mais um instrumento de ajuda no combate desnutrio nessa favela.