NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA

NEUMOLOGA (2)

NEMOTECNIAS Y PERLAS
Piensa, cree, suea y atrvete.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

PINGPONG (Preguntas y respuestas

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Sntomas
Sntomas ms frecuentes Sgno ms frecuente - Disnea (inexplicable) - Dolor torcico -Taqupnea -Taquicardia sinusal 90% 85% 85% 58%

Diagnstico por exmenes de laboratorio

DMERO D S > 90% E <50% Si es (+) corrobora el diagnstico? Si es (-) descarta el diagnstico? - NO, porque la especificidad es baja y hay muchos falsos (+). El dimero D (+) > 500ng/ml solamente nos dice que puede ser TEP. -SLO si la probabilidad clnica no es alta descarta el diagnstico. Si la probabilidad clnica es alta NO lo descarta.

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NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA PARA RECORDAR: El dimero D es una prueba altamente sensible pero poco especfica. Cuando una prueba altamente sensible es negativa aleja la posibilidad diagnstica o la descarta slo si la probabilidad clnica es baja. Si la probabilidad clnica es alta as la prueba sea (-) se debe insistir en el diagnstico. Cuando una prueba poco es especfica es positiva no corrobora el diagnstico porque hay muchos falsos positivos.

Cmo se hace el diagnstico de TEP? Lo primero es tener una sospecha clnica, a partir de un cuadro clnico compatible, la presencia de factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias bsicas. El primer paso es hace el clculo de la probabilidad pretest, este clculo se realizar con criterios explcitos que estn disponibles en diferentes protocolos. PROTOCOLO DE TVP Variable clnica Cncer activo Dficit motor Postracin > 3d . Ciruga mayor <12 s Tumefaccin de toda la pierna Edema de la pantorrilla > 3cm Edema con fovea Venas no varicosas colaterales superficiales Alternativa diagnstica tan probable como TVP SCORE 1 1 1 1 1 1 1.0 -2.0 Score: > 6 puntos Alta probabilidad de TEP. Hemoptisis Cncer 1.0 1.0 PROTOCOLO DE WELLS

Variable clnica Sntomas y signos de TVP Alternativa diagnstica menos probable que TEP FC > 100 latidos/min Inmovilizacin > 3das. Ciruga dentro de 4 semanas previas TVP o TEP previos

SCORE 3.o 3.0 1.5 1.5

1.5

Score: 0 puntos Baja probabilidad de TVP .

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NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA PROTOCOLO DE WELLS

Probabilidad clnica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes. Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50% Probabilidad clnica alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el 60% al 75%

Probabilidad clnica baja/intermedia (no alta) con un resultado negativo de dmero D: descarta el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%). Probabilidad clnica alta o intermedia con dmero D positivo : se debe solicitar TAC helicoidal o gammagrafa . Probabilidad clnica alta : se debe solicitar de frente el estudio de imgenes.
GAMMAGRAFIA VENTILACIN/PERFUSIN

Gammagrafa pulmonar de perfusin: Hasta ahora era la primera exploracin no invasiva que deba hacerse ante la sospecha de TEP (est siendo desplazada por la TC de alta resolucin). o Inconvenientes: no est disponible en muchos centros y necesita el traslado del enfermo, no es diagnstica en un 38% de los casos o Una gammagrafa de perfusin normal, excluye TEP clnicamente significativo o En caso de que sea anormal es necesario completar el estudio con una gammagrafa de ventilacin Xe133
o

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o

Ventajas: es un mtodo no invasivo, rpido, asequible, sencillo de realizar, con alta sensibilidad y til para el diagnstico de TEP

Si la gammagrafa V/P es normal se descarta el diagnstico de TEP .

Si la gammagrafa V/P es de alta probabilidad (las lesiones de perfusin son mayores que las de ventilacin.) se confirma el diagnstico de TEP.

Si la gammagrafa V/P es de probabilidad baja o intermedia se debe solicitar una arteriografa pulmonar.

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NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA TC HELICOIDAL DE TRAX

o

o o

Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. Se prefiere en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP perifricos . Actualmente est desplazando a la gammagrafa

ARTERIOGRAFA PULMONAR Cul es la prueba de oro para - Arteriografa pulmonar el diagnstico de TEP?

o Sensibilidad y especificidad del 99%. o Es una tcnica cruenta, con morbimortalidad, precisa de infraestructura

compleja no siempre disponible.

o Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnstico de

certeza y en situaciones de extrema urgencia.

Exmenes auxiliares complementarios

EKG Electrocardiograma Cul es la alteracin ms frecuente? Cul es la otra alteracin ms caracterstica?

1Taquicardia sinusal 2 T(-) en precordiales derechas

-Patrn S1 Q3 T3 (54%): S en DI, Q en DIII, T negativa en DIII

Este patrn es indicativo de hipertensin pulmonar con la consiguiente dilatacin del ventrculo derecho9;

Patrn S1 Q3 D3 5

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NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA RADIOGRAFA DE TRAX

Radiografa de trax Cmo se encuentra generalmente la radiografa de trax en el TEP??

- La radiografa de trax generalmente es normal (en un paciente con sospecha de TEP cuando se encuentra una radiografa normal est a favor del diagnstico).

Cul es la alteraciones TEP SIN INFARTO radiolgicas en un embolismo .Signo de Westermark (oligoemia sin infarto? focal: reas de enfisema local ) -Signo de Fleischer: es una dilatacin de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dnde se enclava el mbolo con terminacin brusca del vaso signo de la salchicha por VC distal. -Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos Cul es la alteraciones TEP CON INFARTO radiolgicas en un embolismo -Consolidacin multifocal de con infarto? predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas . -Joroba de Hampton (Hampton's hump) : opacidad triangular de base pleural y vrtice hacia el hilio, es poco frecuente . -Embolismo sptico: presenta muchas opacidades redondeadas o en cua, perifricas y mal definidas.

Signo de Westermark

Joroba de Hampton : Opacidad homogneo por infarto de pulmn

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Tratamiento
ANTICOAGULACIN -Heparina no fraccionada o de bajo Cul es el tratamiento inicial peso molecular. de eleccin ante un TEP con estabilidad hemodinmica ANTICOAGULACIN En un paciente con probabilidad clnica alta de TEP, cul es el manejo ms adecuado mientras se esperan los resultados de las pruebas? - Instaurar tratamiento con heparina y medidas de soporte vital

ALGORITMO PARA MANEJO DE TEP

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Anticoagualcin parenteral inmediata Heparina no fraccionada, en bolo o infusin continua. Objetivo: TTPA: 23 veces el lmite normal superior Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h (con function renal normal) Tinzaparina 175 UI/kg c/24h (con function renal normal) Fondaparinux c/24 h Anticoagulacin con warfarina Dosis inicial. 510 mg. Objetivo INR: 2.03.0.
FILTRO DE VCS (ICV FILTERS) Se utilizan en caso de contraindicacin para la anticoagulacin , el fracaso de la anticoagulacin o la complicacin de la anticoagulacin en pacientes con enfermedad tromboemblica venosa o en el uso de profilcticos en los pacientes con alto riesgo de emb TROMBOLISIS Cuando sus resultados se evalan en funcin de la mortalidad, la evidencia encontrada slo apoya su utilizacin en casos de pacientes con TEP, que cursan con estado de choque o de inestabilidad hemodinmica (Evidencia 1c). Hay evidencias de que el uso de trombolisis disminuye la hipertensin pulmonar y reduce sus efectos sobre el ventrculo derecho, pero no reduce la mortalidad (Evidencia 1b).

EMBOLECTOMA Cundo est indicada la embolectoma o tromboendarterectoma en TEP ? ANTICOAGULACIN Tras el episodio agudo Cunto tiempo se debe mantener la anticoagulacin oral ?

- El fracaso de los trombolticos en situacin hemodinmicamente inestable

- De 3 a 6 meses tras el primer episodio cuando hay una causa reversible en un paciente menor de 60 aos; de 6 a 12 meses, o de por vida cuando no hay una causa reversible; y 3 meses para la TVP de miembros inferiores sin TEP

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

PINGPONG (Preguntas y respuestas)

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Etiologa Cules son las causas de EPOC? Epidemiologa Cul es el factor de riesgo principal para EPOC? Etiologa Cul es la causa gentica de EPOC? Qu cromosoma est afectado? - Bronquitis crnica - Ensema pulmonar - Enfermedad de pequeas vas -Tabaquismo

-El dcit de alfa-1-antitripsina -Cromosoma 14

Diagnstico
En EPOC a diferencia del asma el VEF 1 no mejora con la administracin de broncodilatadores. Sin embargo un porcentaje de pacientes con EPOC tiene una respuesta significativa al test en mencin por lo que en estos casos no es til para diferenciar EPOC de asma. -Test de rpta a broncodilatadores(BD) inhalados Se considera respuesta inmediata a los BD un incremento del VEF1 y/o VEF1/CVF del 12% o 200 ml al valor absoluto del basal luego de 15 minutos de administrar B2agonista

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Clasificacin
1. Estadio 1 o leve - VEF 1 > 80% 2. Estadio 2 o moderado - VEF 1 entre 50-79% 3. Estadio 3 o grave - VEF 1 entre 30-59% 4. Estadio 4 o muy grave - VEF 1 <30% VEF 1 > = 30% con Insuficiencia Respiratoria Crnica o Insuficiencia cardiaca derecha

Tratamiento
1. Estadio 1 o leve - Agonistas beta-2 de accin corta (nicos a demanda, tipo salbutamol) 2. Estadio 2 o moderado Broncodilatadores de accin prolongada (bromuro de ipratropio) y rehabilitacin respiratoria 3. Estadio 3 o severo - Aadir corticoides inhalados 4. Estadio 4 o muy severo - Oxigenoterapia a largo plazo , ciruga

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Tratamiento -Abandono del tabaco y Cules son las medidas que oxigenoterapia dominiciliaria, aumentan la supervivencia de cuando est indicado. los pacientes con EPOC? Antibioticoterapia Cundo est indicada la antibioticoterapia en EPOC? Cules son los antibiticos recomendados? - Aumento de: la disnea, la expectoracin, y la purulencia del esputo. -Amoxicilina-clavulnico, macrlidos y uoroquinolonas (levooxacino y moxioxacino) - H. inuenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis

Cules son los grmenes responsables de las infecciones respiratorias en EPOC? Oxigenoterapia Cules son las indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo en EPOC?

- Cuando en situacin estable: PaO <55 mmHg o entre 55 y 60 mmHg si hay hipertensin pulmonar (HTP), cor pulmonar, IC, arritmia cardiaca, policitemia y reduccin del intelecto. Menores de 65 aos, con FEV1 < 25%, PaO < 55 mmhg, PaCO >55 mmHg y HTP

Transplante pulmonar Cundo est indicado el transplante de pulmn en EPOC?

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ALGORITMO DE DIAGNSTICO DE EPOC

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