A literatura sobre a dependncia de lcool no Brasil, embora seja escassa e com as limitaes decorrentes do uso das mais variadas

metodologias pelos pesquisadores, tem mostrado uma prevalncia variando de 3 a 10% na populao geral adulta(1). Recente levantamento domiciliar, realizado pelo CEBRID, no ano de 1999, em 24 cidades do Estado de So Paulo, com mais de 200 mil habitantes, mostrou dados identificando consumo de lcool e cigarro semelhante ao dos EUA, e um nmero estimado de dependentes de 6,6% para ambas as substncias, sendo ambas drogas particularmente incidentes entre homens de 18 a 24 anos(2). Entre as drogas psicotrpicas, o lcool parece ser a substncia mais consumida no Brasil. A maioria dos estudos de prevalncia tem sido feito em populaes que buscam assistncia mdica. As taxas de prevalncia de abuso de lcool nessa populao variam de 20 a 50%(3-5). Segundo a Secretaria de Sade, o alcoolismo responsvel por 50% das internaes psiquitricas masculinas, 20% em unidade de gastroenterologia(6) e 90% das internaes por dependncia de drogas em hospitais psiquitricos brasileiros(7-8). Pessoas com problemas relacionados ao lcool so hospitalizados quatro vezes mais que a populao em geral(9). As mudanas nas necessidades de sade da populao e a prpria histria do uso de lcool e outras drogas tm solicitado a existncia da demanda de novos servios. Para oferecer centros de atendimento sade em geral (pblicos e privados) compatveis com essa realidade, o enfermeiro, dentro das suas funes, deve estar apto a absorver tais mudanas. Recentemente o Ministrio da Sade baixou a Portaria n 816/GM, regulando o atendimento do dependente de drogas e lcool em Centros de Ateno Psicossocial (CAPS-AD)(10), prevendo uma equipe mnima da qual os enfermeiros e auxiliares de enfermagem fazem parte. Se, antes da legislao, a vivncia prtica j solicitava os conhecimentos especficos, a exigncia da incluso do enfermeiro na equipe de sade que presta cuidados aos dependentes consolidou essa necessidade em todo o Pas. Por outro lado, o enfermeiro tem potencialidade demanda, explorarando alternativas, fazendo as adaptaes necessrias nos seus planos assistenciais em geral e promovendo a assistncia aos pacientes com problemas decorrentes do consumo de lcool e drogas(11). A experincia em outros pases tem mostrado que os novos modelos assistenciais disponveis enfermagem, nessa rea, tem como objetivo promover iniciativas no mbito comunitrio bem como na assistncia direta tanto ao indivduo, quanto famlia e grupos especficos da comunidade(12). Conforme exposto, os estudos realizados durante a ltima dcada mostram que a prevalncia do uso e abuso de lcool se manteve alta, gerando graves problemas sociais e de sade e a magnitude desses problemas evidente. Embora consistente, o progresso tem sido lento nos componentes da educao sobre

lcool que so considerados essenciais na formao profissional do enfermeiro. Esses componentes incluem: 1- conhecimento das atitudes frente ao usurio e aos problemas relacionados, 2obteno de educao formal sobre o tema, 3- mudanas de atitudes. Considerando a necessidade de ampliar e divulgar conhecimentos tericos relacionados dependncia qumica, o presente artigo visa apresentar registro dos principais modelos tericos explicativos existentes para o fenmeno do uso do lcool e outras drogas, bem como algumas estratgias norteadoras para a prtica da enfermagem junto ao usurio.

MODELOS EXPLICATIVOS AO FENMENO DO USO DO LCOOL E DROGAS

Ao longo do tempo, os autores especialistas (11,13-14) desenvolveram diversos modelos referentes ao entendimento das dimenses do problema do consumo de lcool e drogas. Cada enfoque se concentra exclusivamente em um subconjunto ou aspecto dos fenmenos gerais. Tendo como base seus registros, elaborou-se uma sntese dos modelos mais utilizados no tratamento e ou preveno, contendo sua concepo do problema e principais pressupostos, os quais so apresentados na seqncia:

MODELO TICO LEGAL

Trata-se de concepo vinculada aos profissionais de direito e segurana social. Segundo as proposies tericas desse enfoque, as causas esto nas atitudes anti-sociais e/ou imorais de certos grupos de transgressores. Nesse modelo, considera-se o problema como basicamente qualquer ato de transgresso que requer interferncia baseada em sua sano legal; no h aprofundamento da anlise da dependncia da substncia e dos processos que a determinam. As drogas e seu consumo so importantes e requerem a ateno na medida em que se apresentam como causadores de danos graves aos indivduos e sociedade. A interveno preventiva se apia em medidas de carter positivo e punitivo, operando por meios dos sistemas legislativo, judicial e policial.

MODELO MORAL
Neste modelo, os indivduos so considerados responsveis tanto pelo incio e o desenvolvimento do problema, quanto pelas solues e acredita-se que necessitam apenas de motivao apropriada. A principal limitao do modelo moral que as pessoas so levadas a sentir-se culpadas pelo desenvolvimento

do problema e a pensar que, de alguma forma, lhes faltam fora de vontade ou "fibra moral", por no conseguirem alterar com sucesso seu comportamento.

MODELO MDICO OU DE DOENA

O modelo mdico de dependncia baseia-se na suposio de que a dependncia de substncias psicoativas seja entidade nosolgica distinta e de carter progressivo, com origens ou manifestaes fsicas e necessita de tratamento mdico. Diversas entidades tm se empenhado em que seja utilizado o termo "dependncia em detrimento de outros com maior conotao moral" (vcio) e que esse problema seja visto como um conjunto de sintomas clnicos. O conceito do alcoolismo como doena foi proposto inicialmente por Jellinek, em 1960. Nesse modelo, o comportamento do uso da substncia visto como progressivo, incurvel e a causa da doena est relacionada aos fatores genticos, biolgicos, estruturais de natureza qumica, tal como tem mostrado alguns estudos(15). Existem fortes evidncias de que o incio do alcoolismo est geneticamente predeterminado no individuo(16). Contudo, a predisposio gentica pode tambm proteger alguns indivduos que tm metabolismo gentico sensvel para tolerar o uso de substncias psicoativas tais como o lcool(17). Esse modelo tambm implica em aceitar que o uso da substncia exerce papel de doena e o indivduo espera ser tratado como doente. O enfoque do tratamento implica na recuperao do uso, abuso e/ou dependncia da substncia, sendo a abstinncia total objetivo a ser alcanado. Como exemplo, os grupos de auto-ajuda (AA - Alcolatras Annimos). A interveno preventiva, nesse modelo, centra-se no valor que as pessoas do sade, e fundamenta a educao no conhecimento da ao e prejuzos de determinadas drogas sobre o organismo, bem como as modificaes que provocam sobre o comportamento e atitudes das pessoas. Nesse modelo considera-se que o indivduo conscientizado pela educao recebida evita o uso abusivo.

MODELO PSICOLGICO OU PSICOSSOCIAL

Este modelo inclui o aprendizado social, a interao familiar e os traos da personalidade do indivduo. O modelo de aprendizado social prope que o comportamento social aprendido atravs da observao e imitao. Isto , mostra que o exemplo dos pais um importante fator no padro inicial do consumo de substncias, especialmente naquelas pessoas com habilidades sociais precrias. O uso do lcool socialmente adquirido, os padres de comportamento aprendidos so mantidos por fatores

cognitivos, pela influncia de modelos, expectativas e indicadores, e pela interao do comportamento com reforos do meio, incluindo tambm os fatores genticos(18). O modelo da interao familiar enfatiza a funo do comportamento dos pais no uso da bebida no caso do alcoolismo. O ambiente familiar visto como parte importante na determinao do consumo do lcool e sugere que o alcoolismo est consistentemente associado com negligncia, distanciamento emocional, rejeio dos pais e tenso familiar. A atribuio de caractersticas especficas de personalidade, no caso do uso de substncias, estaria associada a muitos fatores, dentre eles a falta de maturidade, conflitos intrapessoais e interpessoais, baixa auto-estima, ou ter como base problemas psiquitricos como depresso ou transtorno de ansiedade, dentre outros.

MODELO SOCIOLGICO OU SOCIOCULTURAL

Este modelo concebe a problemtica das drogas como resultado de um nmero de foras sociais. A sua explicao a respeito do uso de substncias enfatiza a funo do meio cultural com suas crenas, valores e atitudes que conduzem a comunidade ou seus grupos especficos no caminho da absteno ou do uso de drogas. um modelo ambientalista, que destaca a importncia do ambiente na conduta do indivduo; na interao de elementos sociolgicos (do grupo ou subcultura qual ele pertence) e culturais (costumes e tradies). Para esse modelo, atitudes culturais com relao ao uso de droga psicoativa podem exercer funo importante na determinao do comportamento individual. Em algumas culturas, a abstinncia pode ser regra e em outras o uso pode ser parte de um ritual religioso e cerimonial ou aceito como droga social ou recreacional. Ainda no contexto desse modelo, os fatores sociolgicos tais como o desemprego, a privao social, e outros, podem ter efeitos importantes sobre o incio e o uso continuado da substncia pelo indivduo. Tambm o sexo, idade, religio, etnicidade, condies socioeconmicas e ambiente familiar influenciam diretamente na opo individual de usar ou no a substncia. A ao preventiva proposta por esse modelo tem como objetivo fundamental a mudana nas condies sociais dirigidas a grupos marginalizados, visando a melhora da qualidade de vida e sua integrao na comunidade. Para melhor visualizar os pressupostos centrais e as caractersticas desses modelos foi elaborada a Tabela 1, que permite identificar a evoluo das maneiras de explicar o fenmeno da adio. importante lembrar que tais modelos se superpem na prtica e que no existe um modelo correto para os problemas relacionados ao lcool, assim como existe um modelo de

"aeronave"(11). As idias valiosas, entre a estrutura e o funcionamento, podem vir de um padro madeira. Todos os modelos procuram explicar a origem dos problemas relacionados ao uso do lcool e outras drogas, mas enquanto uns enfocam apenas um aspecto da interveno numa abordagem em particular, existem outros que esboam uma variedade de opes de intervenes. Apenas se desencoraja a viso do problema enquanto questo relativa ao mbito da moral (indivduo mau-carter). Isso no significa a ausncia desse julgamento por parte da populao geral e inclusive entre os profissionais. Fato esse, por vezes, constatado no atendimento aos usurios de substncias. Tendo uma amplitude de ao maior, essa apresentao teve o propsito de oferecer diferentes perspectivas no entendimento do uso das substncias psicoativas pelas diferentes reas de conhecimento para subsidiar propostas de atuao. O uso da substncia e o comportamento humano so questes complexas que requerem enfoque holstico em ambos os focos: entendimento da causa do uso e sua aplicao no atendimento.

A PRTICA DA ENFERMAGEM AOS USURIOS OU DEPENDENTES DE LCOOL

No existe apenas um modelo a seguir para o planejamento de cuidados da enfermagem na rea da dependncia qumica. Essa prtica muitas vezes tem emergido, alternada e direcionada, de acordo com as necessidades de repostas aos problemas de sade das populaes, pois est diretamente ligada ao sistema de sade e centrada nos cuidados gerais de sade. Por isso mesmo, nem sempre tem atendido as especificidades dos usurios de substncias psicoativas. H de se salientar que os modelos so tentativas tericas para explicar um fenmeno complexo e multifacetado que o uso de lcool e drogas. Por isso, a assistncia ao usurio uma prtica complexa e, freqentemente, o profissional pode avaliar seu cliente sob o olhar de mais de um modelo ao mesmo tempo: o moral, quando ele "no ouve" seus conselhos, o mdico, quando executa procedimentos teraputicos; o social, quando no identifica a retaguarda necessria para a reintegrao social. Os modelos explicativos para o uso do lcool e outras drogas, atualmente mais utilizados em nosso meio e que tm contribudo para modificaes desse comportamento, tm se baseado no modelo mdico, centralizado nas formulaes da psiquiatria (hospitalizao, medicalizao), havendo possibilidade de abertura para o contexto da sade pblica (sade da famlia e reduo de danos, trabalhos comunitrios). No caso do uso de lcool, seguindo a definio ao tratamento, o Instituto de Sade prope que "... uma gama de servios que incluindo a avaliao diagnstica, aconselhamentos e cuidados de sade geral, psicolgica e social para os usurios de substncias cuja sade est comprometida(19).

O tratamento compe-se de dois elementos, os procedimentos teraputicos visando prevenir a cronificao dos problemas e o processo teraputico em si mesmo que envolve o ambiente e o contexto interpessoal em que os procedimentos so implementados para a obteno do sucesso...". O tratamento do alcoolismo ento uma combinao de procedimentos e processos teraputicos que interagem de forma complexa ao longo de um continuum(19). Enfatizou-se o tratamento ao uso nocivo do lcool, por ser essa a substncia psicoativa de uso mais freqente. O cuidado de enfermagem aos usurios de lcool tambm pode ser oferecido seguindo tais parmetros, mantendo-se a idia de continuum na sua prtica, incluindo atividades teraputicas, assim como a interveno primria (orientaes breves e objetivas), a identificao precoce atravs de testes curtos e padronizados (AUDIT), avaliao do estado de sade e diagnstico das necessidades afetadas, a preveno de recadas, interveno breve, aconselhamentos com objetivo e, por exemplo, o direcionamento do usurio para a abstinncia do lcool. Os princpios bsicos para a assistncia aos usurios de lcool e outras drogas, no se diferenciam das demais reas da enfermagem, h necessidade de se promover a aliana teraputica atravs de um ambiente acolhedor, da empatia (fundamental para a motivao), conduzindo ao relacionamento interpessoal. Garantindo ao indivduo assistncia integral e contnua e contribuindo para a competncia coletiva do trabalho da equipe. particularmente importante boa comunicao e o trabalho cooperativo. O paciente deve ser entendido e abordado sob a tica da totalidade numa perspectiva holstica (a chave da interveno teraputica) que tem como foco principal o ser humano na compreenso e tratamento do problema ou desconforto. Nessa viso, o uso da substncia qumica visto como o agente gerador de malefcios, que precisa ser tratado de alguma maneira, mas, inegavelmente, o indivduo deve receber os aportes necessrios para alcanar o seu equilbrio. Nesse sentido, o enfermeiro pode auxiliar nessa instrumentalizao, incentivando e apoiando os usurios a assumirem a responsabilidade pela melhora na qualidade de sua vida em todos os nveis. J, no atendimento inicial, o enfermeiro identifica os problemas associados ao uso das substncias, ouve as queixas do paciente, percebe os mecanismos de defesa envolvidos (negao, por exemplo), identifica o padro de consumo da substncia no dia, no ms e ao longo da histria do paciente, na busca da caracterizao do uso nocivo ou dependncia. Com base nisso, ele pode classificar esse usurio como dependente (ou no) e de que substncia. Nessa primeira entrevista, importante o enfermeiro ouvir as queixas do paciente, valorizar seus problemas e no fazer julgamentos de valor. Nessa ocasio, podem ser utilizados instrumentos padronizados para a coleta de informaes. Ao finalizar a entrevista inicial, importante dar um retorno sobre as queixas do paciente e apresentar os objetivos do programa de atendimento, o contrato teraputico, a necessidade de participao de um familiar no tratamento,

possveis interconsultas com outros profissionais da equipe e o planejamento do prximo atendimento. No processo de acompanhamento, que pode ter como objetivo a desintoxicao (programa de atendimento aproximadamente de 7 a 10 dias), o enfermeiro realiza o monitoramento dos sintomas da sndrome de abstinncia, prevenindo assim maiores complicaes futuras. Alm disso, conhecendo a histria atual do uso do lcool e de outras substncias, padro de consumo da substncia e, ciente dos problemas relacionados ao uso, pode realizar o acolhimento e breve sensibilizao confrontando os problemas relatados pelo paciente e sua associao como o uso da substncia, tendo com isso indicadores para avaliar o grau de motivao para o tratamento, bem como identificando a necessidade ou no de encaminhamento para avaliao mdica (comorbidade e necessidade de medicalizao). Uma das estratgias que pode ser utilizada pelo enfermeiro no processo de tratamento o aconselhamento (cuja base a terapia - cognitiva), buscando fornecer ao paciente conselhos diretos que promovam reflexes e mudanas de comportamento de maneiras enfticas. Algumas vezes resumem-se a orientaes especficas e, em outras, so necessrias indicaes como a reduo do consumo e a substituio de uma substncia por outra de "menor nocividade", e at sugestes mais drsticas, como a indicao de abstinncia total. Nesse contexto, o enfermeiro pode utilizar outras estratgias que so desenvolvidas concomitantemente no processo de tratamento e reabilitao do usurio de lcool e outras drogas; a preveno da recada, a interveno motivacional e a interveno breve. A preveno de recada consiste num repertrio de meios e estratgias que o indivduo usurio pode utilizar para evitar recada em certos comportamentos que fazem parte do quadro da dependncia(20). Seu fundamento remonta aos princpios da teoria do aprendizado social, constituindo um programa estruturado, visando ao autocontrole, que inclui procedimentos de treinamento de habilidades, intervenes e mudanas no estilo de vida(21). O foco central a manuteno do processo de mudana do comportamento, objetivando inclusive prevenir a ocorrncia de lapso (uso da substncia, sem continuidade), mais freqente no incio do tratamento e que esse no se transforme em recada (retorno ao padro de uso anterior ao tratamento) (20) . Da a importncia da interveno motivacional(22), enquanto estratgia baseada em pressupostos da psicologia motivacional. O enfermeiro pode exerc-la incentivando a motivao do usurio para mudar seu comportamento de beber, planejando suas aes de maneira a se proteger das situaes de risco e a fazer planos para o futuro. A interveno breve(20) envolve procedimentos de ensino de meios de autocontrole para atingir os objetivos da abstinncia

ou diminuio da quantidade e/ou freqncia de uso da substncia. Pode ser feita em sesses breves por meio da tcnica de aconselhamento, onde o problema avaliado recebendo retorno personalizado do enfermeiro, que procura trabalhar, nessa interveno, os mecanismos de resistncia e negao do indivduo. necessrio o desenvolvimento de acordo mtuo por meio do qual sejam explicitados os objetivos do usurio e aqueles do tratamento, podendo ser utilizados vrios meios para favorecer a adeso: manual de atividades dirias a ser preenchido pelo cliente, carto de controle pessoal do uso da substncia, contatos telefnicos, visitas domiciliares, encaminhamento a outros profissionais e parcerias com grupos de auto-ajuda. No processo de tratamento e reabilitao do usurio de lcool ou drogas familiares e cuidadores devem ser includos, o enfermeiro pode incentivar a participao em entrevistas individuais e em grupos de apoio para orientao e acolhimento do cliente, pois podem ser de importncia fundamental no auxlio s mudanas de comportamento do usurio, necessrias para o desenvolvimento de um estilo de vida mais saudvel.

REFERENCIA: Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.12 no.4 Ribeiro

Preto July/Aug. 2004

RESUMO O lcool a substncia mais consumida entre os jovens, sendo que a idade de incio de uso tem sido cada vez menor, aumentando o risco de dependncia futura. O uso de lcool na adolescncia est associado a uma srie de comportamentos de risco, alm de aumentar a chance de envolvimento em acidentes, violncia sexual e participao em gangues. O uso de lcool por adolescentes est fortemente associado morte violenta, queda no desempenho escolar, dificuldades de aprendizado, prejuzo no desenvolvimento e estruturao das habilidades cognitivo-comportamentais e emocionais do jovem. O consumo de lcool causa modificaes neuroqumicas, com prejuzos na memria, aprendizado e controle dos impulsos. Os profissionais que lidam com adolescentes devem estar preparados para uma avaliao adequada quanto ao possvel uso abusivo ou dependncia de lcool nesta faixa etria. Entretanto, importante destacar que os critrios empregados por alguns instrumentos para o diagnstico de abuso e dependncia de lcool foram desenvolvidos para adultos e devem ser aplicados com ressalvas para adolescentes. Assim, fundamental que os profissionais conheam as caractersticas da adolescncia e as particularidades da dependncia qumica nesta faixa etria. Descritivos: Bebidas alcolicas. Sade dos adolescentes. Transtornos relacionados ao uso do lcool. Abuso de sustncia.

Introduo O uso de lcool entre adolescentes , naturalmente, um tema controverso no meio social e acadmico brasileiro. Ao mesmo tempo em que a lei brasileira define como proibida a venda de bebidas alcolicas para menores de 18 anos (Lei n 9.294, de 15 de julho de 1996), prtica comum o consumo de lcool pelos jovens seja no ambiente domiciliar, em festividades, ou mesmo em ambientes pblicos. A sociedade como um todo adota atitudes paradoxais frente ao tema: por um lado, condena o abuso de lcool pelos jovens, mas tipicamente permissiva ao estmulo do consumo por meio da propaganda. Pinsky e Silva1, estudando comerciais de bebidas alcolicas, demonstraram que a freqncia destes era, em mdia, maior do que a freqncia de comerciais sobre outros produtos, como bebidas no alcolicas, medicamentos ou cigarros. Mais ainda, dos cinco temas mais freqentemente encontrados nos comerciais de bebidas alcolicas, trs deles (como relaxamento, camaradagem e humor) eram diretamente relacionveis s expectativas dos jovens. Alm disso, no havia, poca, qualquer tipo de mensagem consistente quanto ao consumo moderado das bebidas anunciadas. Atualmente, existe um movimento na direo do consumo responsvel de lcool, como indica, por exemplo, o website da Companhia Brasileira de Bebidas AMBEV, com campanhas na mdia associando o consumo de lcool com moderao ou com preveno de acidentes, ou mesmo de iniciativas do Conselho Nacional de Auto-Regulamentao Publicitria CONAR quanto regulamentao de propaganda voltada para jovens. Em resoluo divulgada em outubro de 2003, o CONAR define uma srie de regras e parmetros restritivos propaganda de bebidas alcolicas visando excluso de imagens voltadas para menores, vetando a utilizao de pessoas de menos de 25 anos nos comerciais, dentre outras. Mesmo assim, das mensagens que o CONAR resolve que devero fazer parte obrigatria das clusulas de advertncia nos comerciais, apenas uma explicitamente voltada a informar que o consumo no se destina a crianas ou adolescentes ("ESTE PRODUTO DESTINADO A ADULTOS"). As demais fazem meno a restringir o abuso, no beber e dirigir, e beber com moderao. No entanto, sabida a desproporo entre este esforo versus o gigantesco impacto da propaganda sobre o consumo de bebidas alcolicas entre os jovens. E, de certa forma, esta desproporo visvel na comparao entre as belas imagens produzidas na mdia, que ocupam a grande parte de um comercial, versus a tarja

governamental, sbria e obrigatria, informando sobre os danos causados pelo uso abusivo daquela substncia. No que compete ao controle do consumo, estudos recentes, realizados nos EUA, confirmam a impresso leiga de que a maioria dos estabelecimentos comerciais vende bebidas alcolicas para indivduos menores de 21 anos sem solicitao de verificao da idade2. Outro achado preocupante mencionado pelos autores o de que, mesmo havendo maior controle sobre o consumo de lcool dentro de ambientes com grande concentrao de jovens (escolas e universidades, por exemplo), mais da metade dos estados americanos permite a entrega domiciliar de bebidas alcolicas vendidas por telefone o que no diferente da realidade brasileira , favorecendo o menor controle sobre o consumo de lcool por menores de idade. Em artigo recente, Saffer3, ao discutir mitos culturais e smbolos utilizados em propaganda sobre lcool, conclui que a mdia efetivamente influencia o consumo. Para uma mente em desenvolvimento, tipicamente sugestionvel e plstica como a de um adolescente, o paradoxo de posio da sociedade e a falta de firmeza no cumprimento de leis so um caldo de cultura ideal para a experimentao tanto de drogas como de lcool, contribuindo para a precocidade da exposio de jovens ao consumo abusivo. Este artigo tem como finalidade descrever aspectos epidemiolgicos, etiopatognicos e diagnsticos associados ao consumo de bebidas alcolicas por adolescentes, visando orientar o profissional no especialista no manejo destas difceis questes. Problemas relacionados a diagnstico e classificao Um dos primeiros obstculos relacionados ao tema do uso problemtico de lcool entre adolescentes a prpria definio do que o uso normal. Os sistemas classificatrios apresentam discordncias e necessidades de aprimoramento bastante comentadas na literatura. De acordo com a American Academy of Pediatrics4, haveria seis estgios no envolvimento do adolescente com SPA: abstinncia, uso experimental/recreacional (em geral limitado ao lcool), abuso inicial, abuso, dependncia e recuperao. Esta classificao interessante, pois contempla caractersticas da adolescncia: a experimentao de SPA, dentro de certos padres, pode ser considerada uma conduta normal neste perodo de desenvolvimento, no qual o jovem percorre outras experimentaes, como a da sexualidade. Sabe-se, por exemplo, que a maioria dos adolescentes que experimentam

uma substncia de abuso no se tornar um usurio regular da mesma5. Tambm, esta classificao permite o diagnstico de abuso inicial quando pequenos prejuzos comeam a emergir, como um pior desempenho escolar por estar sofrendo dos efeitos posteriores a um abuso de lcool. A maioria dos instrumentos para avaliao de uso de SPA deriva, entretanto, do DSM6. Por este sistema, os principais diagnsticos seriam de abuso e de dependncia. Para o diagnstico de abuso, o adolescente precisaria apresentar, ao longo de um ano, um dentre quatro sintomas ancorados, sobretudo, no uso recorrente da substncia, apesar de algum prejuzo social, pessoal ou legal. Para o diagnstico de dependncia, o adolescente deveria apresentar, ao longo de um ano, trs dentre sete sintomas que no se sobrepem aos sintomas de abuso. O DSM-IV apresenta uma srie de vantagens, como a listagem de critrios operacionais claros. O seu uso, porm, requer cautela, por vrios motivos. No h critrios para crianas e adolescentes distintos de critrios para adultos, como j ocorre, por exemplo, para a distino entre Transtorno de Conduta e Personalidade Anti-Social. Tambm h uma srie de outras ressalvas, tanto para o abuso quanto para a dependncia (para uma reviso, ver Martin e Winters, 1998). Ao menos dois dos sete sintomas de dependncia so de base predominantemente biolgica (tolerncia e abstinncia), mas a resposta fsica ao lcool difere de acordo com a etapa do desenvolvimento. O que significa dizer que, para uma doena de desenvolvimento lento como o alcoolismo, seria improvvel que estes elementos em particular os sintomas de abstinncia j se encontrassem evidentes com poucos anos de uso na adolescncia. Alm disso, clinicamente, h dados que sugerem que a evoluo da dependncia de lcool em adolescentes no segue a transio de abuso para dependncia do DSM-IV, mas sim uma seqncia composta por sintomas de ambos diagnsticos desde estgios mais iniciais, talvez mais parecida ao que prope a American Academy of Pediatrics. Primeiramente, haveria trs sintomas de dependncia (tolerncia, beber mais tempo ou quantia maior do que o desejado e muito tempo em torno de lcool) e dois de abuso (prejuzos pessoais e sociais); em um segundo estgio, haveria trs sintomas de dependncia (tentativas frustradas ou desejos de diminuir ou interromper o consumo; escassez do repertrio; e uso continuado, apesar de problemas fsicos ou emocionais) e dois de abuso (uso em situaes com risco fsico e problemas legais) e, por fim, um terceiro estgio, caracterizado pelos sintomas fsicos de abstinncia8. Com base nestes dados, parece-nos fundamental

que, para avaliar o uso de lcool entre adolescentes sobretudo no intuito de diagnosticar alguma patologia , o profissional tenha conhecimento sobre a adolescncia e sobre as particularidades da dependncia qumica nesta etapa da vida. No h sustentao para simplesmente transpor o modelo de adultos para esta faixa etria. A situao do problema: prevalncia de experimentao, consumo regular, abuso e dependncia de lcool entre os adolescentes Os estudos epidemiolgicos sugerem que 19% dos adolescentes norte-americanos apresentam abuso de lcool9. Os dados brasileiros so mais escassos e indicam haver caractersticas regionais quanto ao uso de lcool e outras SPA. Considerandose o uso na vida, de acordo com o I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil (2001), a prevalncia de 48,3% entre jovens de 12 a 17 anos, em 107 grandes cidades brasileiras. Neste estudo, ainda na anlise das 107 cidades em conjunto e para esta mesma faixa etria, a prevalncia de dependncia de lcool foi 5,2%. Analisando-se os dados de acordo com a regio brasileira, encontramos a maior prevalncia de uso na vida de lcool na regio Sul (54,5%) e maior prevalncia de dependncia de lcool nas regies Norte e Nordeste (9,2 e 9,3%, respectivamente). Entretanto, de acordo com a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (UNESCO) (2002), a cidade de Porto Alegre, RS, lidera o ranking dos usurios regulares de SPA lcitas e ilcitas, com 14,4% de usurios de lcool. Apesar da relativa escassez de dados nacionais, estes esto de acordo com a literatura internacional, no sentido de a dependncia qumica ser o problema de sade mental mais prevalente entre adolescentes, com o lcool em primeiro lugar. Estes dados tornam-se mais alarmantes medida que consideramos o forte impacto negativo do uso regular de lcool na adolescncia, como ser detalhado adiante. Fatores de risco para o uso de lcool em adolescentes O lcool uma das substncias psicoativas mais precocemente consumidas pelos jovens. Diferentes estudos, nacionais e estrangeiros, sistematicamente confirmam a impresso genrica de que, se o lcool facilmente obtenvel e fartamente propagandeado, isto se reflete em seu consumo precoce e disseminado. Em um levantamento realizado com uma amostra de adolescentes representativa da populao de Porto Alegre, Pechansky e Barros11 coletaram dados de 950 jovens entre

10 e 18 anos. Os achados indicavam ser freqente (71%) a experimentao das bebidas alcolicas mais comuns na faixa etria estudada, chegando a quase 100% na idade de 18 anos. Um dos achados importantes do estudo foi o de que havia mudanas na forma, local de consumo e volume de etanol ingerido de acordo com a idade dos entrevistados, assim como com relao ao gnero: os meninos comeavam a beber fora de casa e com amigos mais precocemente, enquanto as meninas eram mais conservadoras, mantendo o hbito de consumo familiar e domstico por mais tempo. Genericamente, h informaes consistentes sobre elementos que influenciam o incio ou mantm o uso de substncias por parte dos adolescentes. Alguns deles se encontram abaixo: 1) A experimentao inicial se d pelo fato de o adolescente ter amigos que usam drogas, gerando uma presso de grupo na direo do uso. Ao mesmo tempo, Brook e Brook12 ressaltam que valores, calor humano e performance escolar dos pares tambm podem ser um importante elemento na preveno do uso de drogas. Os autores tambm descrevem o efeito de "loops", ou seja, a potencialidade de que retroalimentaes possam acontecer entre uso de drogas pelos pares e o uso pessoal de drogas: adolescentes que esto usando drogas tm mais chance de estarem associados a pares que usam drogas e, essa associao, por sua vez, aumenta a chance de que eles mantenham ou incrementem o seu envolvimento com drogas. 2) Elementos relacionados estrutura de vida do adolescente desencadeiam um papel fundamental na gnese da dependncia de drogas. De Micheli e Formigoni13, estudando uma amostra de 213 adolescentes brasileiros classificados em trs grupos de intensidade crescente de abuso/dependncia, identificaram que a classe social mdia-baixa aumentava em 3,5 vezes a probabilidade destes indivduos se tornarem dependentes de drogas e a defasagem escolar, de no mnimo um ano, aumentava em 4,4 vezes a chance destes desenvolverem uma dependncia grave. No que compete situao familiar, a presena somente da me no domiclio do adolescente estava associada a um aumento de 22 vezes na chance deste ser dependente de drogas, quando comparado com adolescentes que viviam com ambos os pais. Corroborando estes achados, todo o corolrio de trauma familiar, separao, brigas e agresses estavam francamente associados ao grupo de adolescentes com maior intensidade de dependncia. O papel dos pais e do ambiente familiar marcante no desenvolvimento do adolescente e, conseqentemente, na sua relao com lcool e outras drogas. Falta de suporte parental, uso de drogas pelos prprios pais, atitudes permissivas dos pais

perante o uso de drogas, incapacidade de controle dos filhos pelos pais, indisciplina e uso de drogas pelos irmos so todos fatores predisponentes maior iniciao ou continuao de uso de drogas por parte dos adolescentes12. Outro ponto de estudo na etiopatogenia do abuso de substncias o impacto de uma predisposio co-mrbida psiquitrica no desenvolvimento do uso de drogas por adolescentes. Dentre os dependentes de drogas, estima-se que entre 30 e 80% tenham alguma outra comorbidade, sendo as mais freqentes o Transtorno de Conduta, Depresso, Dficit de Ateno com Hiperatividade e Ansiedade14. Segundo Brook, Whiteman, Gordon e Cohen15, os mais potentes preditores de uso freqente de drogas so as variveis relacionadas a um estilo de vida no convencional, dentre elas a busca de sensaes, rebeldia, tolerncia a comportamentos desviantes e baixa escolaridade. Impacto do uso de lcool em adolescentes O uso problemtico de lcool por adolescentes est associado a uma srie de prejuzos no desenvolvimento da prpria adolescncia e em seus resultados posteriores, como ser detalhado. Os prejuzos decorrentes do uso de lcool em um adolescente so diferentes dos prejuzos evidenciados em um adulto, seja por especificidades existenciais desta etapa da vida, seja por questes neuroqumicas deste momento do amadurecimento cerebral. Alguns riscos so mais freqentes nesta etapa do desenvolvimento, pois expressam caractersticas prprias desta etapa, como o desafio a regras e onipotncia. O adolescente acredita estar magicamente protegido de acidentes, por exemplo, e tambm se sente mais autnomo na transgresso, envolvendo-se, assim, em situaes de maior risco, por muitas vezes com conseqncias mais graves. Abaixo, alguns prejuzos associados intoxicao e ao beber regularmente nesta fase: 1) O uso de lcool por menores de idade est mais associado morte do que todas as substncias psicoativas ilcitas em conjunto. Sabe-se, por exemplo, que os acidentes automobilsticos so a principal causa de morte entre jovens dos 16 aos 20 anos16. Estima-se que 18% dos adolescentes norte-americanos com idade entre 16 e 20 anos dirijam alcoolizados, dado de extrema importncia ao sabermos que os comportamentos de risco, como os que resultam em acidentes automobilsticos, respondem por 29% das mortes de adolescentes. Este comportamento mais caracterstico de adolescentes do que adultos, pois a prevalncia de acidentes automobilsticos fatais associados com lcool, entre jovens de 16 a 20 anos, mais do que o dobro da prevalncia encontrada nos maiores de 21 anos17. Em recente estudo realizado na

fronteira EUA/Mxico, o consumo de bebidas alcolicas entre adolescentes mostrou-se associado com dirigir alcoolizado (OR=5,39) e com pegar carona com motorista alcoolizado (OR=3,12)18. 2) Estar alcoolizado aumenta a chance de violncia sexual, tanto para o agressor quando para a vtima19. Da mesma forma, estando intoxicado, o adolescente envolve-se mais em atividades sexuais sem proteo, com maior exposio s doenas sexualmente transmissveis, como ao vrus HIV, e maior exposio gravidez20. A ligao entre sexo desprotegido e uso de lcool parece ser afetada pela quantidade de lcool consumida, interferindo na elaborao do juzo crtico (Sen, 2002). Dados nacionais apontam para uma associao entre uso de lcool, maconha e comportamentos sexuais de risco como incio precoce de atividade sexual, no uso de preservativos, pagamento por sexo e prostituio21. 3) O consumo de lcool na adolescncia tambm est associado a uma srie de prejuzos acadmicos18. Esses podem decorrer do dficit de memria: adolescentes com dependncia de lcool apresentam mais dificuldade em recordar palavras e desenhos geomtricos simples aps um intervalo de 10 minutos, em comparao a adolescentes sem dependncia alcolica22. Sabendo-se que a memria funo fundamental no processo de aprendizagem e que esta se altera com o consumo de lcool, natural que este tambm comprometa o processo de aprendizagem. A queda no rendimento escolar, por sua vez, pode diminuir a auto-estima do jovem, o que representa um conhecido fator de risco para maior envolvimento com experimentao, consumo e abuso de substncias psicoativas. Assim, a conseqncia do uso abusivo de lcool para o adolescente poderia lev-lo a aumentar o consumo em uma cadeia de retroalimentao, ao invs de motiv-lo a diminuir ou interromper o uso. 4) A percepo que o adolescente tem sobre os problemas decorrentes do consumo de lcool no acompanha, necessariamente, a hierarquia dos prejuzos considerados mais graves. Sabe-se, por exemplo, que 50% dos jovens que bebem regularmente apontam como a principal conseqncia negativa o fato de terem se comportado de uma forma imprpria durante ou aps o consumo. Da mesma forma, 33% destes adolescentes queixam-se de prejuzo no pensamento. Apenas 20% descrevem o ato de dirigir alcoolizado como um dos problemas decorrentes, em contraste com o fato de os acidentes automobilsticos com motorista alcoolizado serem a principal causa de mortes nesta faixa etria (SAMHSA, 1998). Alm disso, outros "freios sociais" presentes entre os adultos

(problemas familiares, perda de emprego, prejuzo financeiro) e que muitas vezes so vistos como alertas para a diminuio do consumo esto ausentes entre os adolescentes. Esta seria uma possvel explicao para jovens evolurem mais rapidamente do abuso para a dependncia, quando comparados com os adultos. Os prejuzos associados ao uso de lcool estendem-se ao longo da vida. Os seus efeitos repercutem na neuroqumica cerebral, em pior ajustamento social e no retardo do desenvolvimento de suas habilidades, j que um adolescente ainda est se estruturando em termos biolgicos, sociais, pessoais e emocionais. Abaixo, alguns dos efeitos do uso de lcool na adolescncia ao longo da vida: 1) O uso de lcool na adolescncia expe o indivduo a um maior risco de dependncia qumica na idade adulta, sendo um dos principais preditores de uso de lcool nesta etapa da vida23. A manuteno do consumo em idade adulta pode ocorrer por diferentes fatores. O uso de lcool na adolescncia pode ser apenas um marcador do uso de lcool na idade adulta ou, ento, pode interferir na neuroqumica cerebral, ainda em desenvolvimento na adolescncia. 2) O uso de lcool em adolescentes est associado a uma srie de prejuzos neuropsicolgicos, como na memria22. Outros danos cerebrais incluem modificaes no sistema dopaminrgico, como nas vias do crtex pr-frontal e do sistema lmbico. Alteraes nestes sistemas acarretam efeitos significativos em termos comportamentais e emocionais em adolescentes24. importante destacar que, durante a adolescncia, o crtex pr-frontal ainda est em desenvolvimento. Como ele pode ser afetado pelo uso de lcool, uma srie de habilidades que o adolescente necessita desenvolver e que so mediadas por este circuito como o aprendizado de regras e tarefas focalizadas ficaro prejudicadas. O hipocampo, associado memria e ao aprendizado, afetado pelo uso de lcool por adolescentes, apresentando-se com menor volume em usurios de lcool do que em controles e tendo sua caracterstica funcional afetada pela idade de incio do uso de lcool e pela durao do transtorno. Estes dados so importantes, pois demonstram haver um efeito cerebral conseqente ao consumo de lcool em adolescentes; os efeitos ocorrem em reas cerebrais ainda em desenvolvimento e associadas a habilidades cognitivocomportamentais que deveriam iniciar ou se firmar na adolescncia. O adolescente ainda est construindo a sua identidade. Mesmo

sem um diagnstico de abuso ou dependncia de lcool, pode se prejudicar com o seu consumo, medida que se habitua a passar por uma srie de situaes apenas sob efeito de lcool. Vrios adolescentes costumam, por exemplo, associar o lazer ao consumo de lcool, ou s conseguem tomar iniciativas em experincias afetivas e sexuais se beberem. Assim, aprendem a desenvolver habilidades apenas possveis com o uso de lcool e, quando este no se encontra disponvel, sentem-se incapazes de desempenhar estas atividades, evidenciando uma outra forma de dependncia. Concluso Como se procurou demonstrar ao longo deste artigo, o consumo de lcool por adolescentes ainda tem elementos controversos para sua compreenso. Apesar de trazer claras conseqncias orgnicas, comportamentais e na estrutura de desenvolvimento da personalidade do jovem, o uso de lcool nesta faixa etria paradoxalmente ainda combatido e valorizado, dependendo do ngulo em que o fenmeno seja observado: para a mdia e para os pares, o consumo de lcool favorecido. Para a lei e para os programas de sade pblica, ele combatido. Neste embate entre foras freqentemente desiguais, encontra-se um indivduo com a personalidade em formao, como que navegando entre mars com correntezas opostas. Entretanto, independentemente das foras em questo, um ponto inquestionvel no que compete ao consumo de lcool por adolescentes: quanto mais precoce o incio de uso, maior o risco de surgirem conseqncias graves. Os profissionais que lidam com este tema devem estar atentos a esta questo. Para tanto, devem conhecer as particularidades da adolescncia e da dependncia qumica nesta faixa etria. RESUMO O lcool a substncia mais consumida entre os jovens, sendo que a idade de incio de uso tem sido cada vez menor, aumentando o risco de dependncia futura. O uso de lcool na adolescncia est associado a uma srie de comportamentos de risco, alm de aumentar a chance de envolvimento em acidentes, violncia sexual e participao em gangues. O uso de lcool por adolescentes est fortemente associado morte violenta, queda no desempenho escolar, dificuldades de aprendizado, prejuzo no desenvolvimento e estruturao das habilidades cognitivo-comportamentais e emocionais do jovem. O consumo de lcool causa modificaes neuroqumicas, com prejuzos na memria, aprendizado e controle dos impulsos. Os profissionais que lidam com adolescentes devem estar preparados para uma avaliao adequada quanto ao possvel

uso abusivo ou dependncia de lcool nesta faixa etria. Entretanto, importante destacar que os critrios empregados por alguns instrumentos para o diagnstico de abuso e dependncia de lcool foram desenvolvidos para adultos e devem ser aplicados com ressalvas para adolescentes. Assim, fundamental que os profissionais conheam as caractersticas da adolescncia e as particularidades da dependncia qumica nesta faixa etria. Descritivos: Bebidas alcolicas. Sade dos adolescentes. Transtornos relacionados ao uso do lcool. Abuso de sustncia. Introduo O uso de lcool entre adolescentes , naturalmente, um tema controverso no meio social e acadmico brasileiro. Ao mesmo tempo em que a lei brasileira define como proibida a venda de bebidas alcolicas para menores de 18 anos (Lei n 9.294, de 15 de julho de 1996), prtica comum o consumo de lcool pelos jovens seja no ambiente domiciliar, em festividades, ou mesmo em ambientes pblicos. A sociedade como um todo adota atitudes paradoxais frente ao tema: por um lado, condena o abuso de lcool pelos jovens, mas tipicamente permissiva ao estmulo do consumo por meio da propaganda. Pinsky e Silva1, estudando comerciais de bebidas alcolicas, demonstraram que a freqncia destes era, em mdia, maior do que a freqncia de comerciais sobre outros produtos, como bebidas no alcolicas, medicamentos ou cigarros. Mais ainda, dos cinco temas mais freqentemente encontrados nos comerciais de bebidas alcolicas, trs deles (como relaxamento, camaradagem e humor) eram diretamente relacionveis s expectativas dos jovens. Alm disso, no havia, poca, qualquer tipo de mensagem consistente quanto ao consumo moderado das bebidas anunciadas. Atualmente, existe um movimento na direo do consumo responsvel de lcool, como indica, por exemplo, o website da Companhia Brasileira de Bebidas AMBEV, com campanhas na mdia associando o consumo de lcool com moderao ou com preveno de acidentes, ou mesmo de iniciativas do Conselho Nacional de Auto-Regulamentao Publicitria CONAR quanto regulamentao de propaganda voltada para jovens. Em resoluo divulgada em outubro de 2003, o CONAR define uma srie de regras e parmetros restritivos propaganda de bebidas alcolicas visando excluso de imagens voltadas para menores, vetando a utilizao de pessoas de menos de 25 anos nos comerciais, dentre outras. Mesmo assim, das mensagens que o CONAR resolve que devero fazer parte obrigatria

das clusulas de advertncia nos comerciais, apenas uma explicitamente voltada a informar que o consumo no se destina a crianas ou adolescentes ("ESTE PRODUTO DESTINADO A ADULTOS"). As demais fazem meno a restringir o abuso, no beber e dirigir, e beber com moderao. No entanto, sabida a desproporo entre este esforo versus o gigantesco impacto da propaganda sobre o consumo de bebidas alcolicas entre os jovens. E, de certa forma, esta desproporo visvel na comparao entre as belas imagens produzidas na mdia, que ocupam a grande parte de um comercial, versus a tarja governamental, sbria e obrigatria, informando sobre os danos causados pelo uso abusivo daquela substncia. No que compete ao controle do consumo, estudos recentes, realizados nos EUA, confirmam a impresso leiga de que a maioria dos estabelecimentos comerciais vende bebidas alcolicas para indivduos menores de 21 anos sem solicitao de verificao da idade2. Outro achado preocupante mencionado pelos autores o de que, mesmo havendo maior controle sobre o consumo de lcool dentro de ambientes com grande concentrao de jovens (escolas e universidades, por exemplo), mais da metade dos estados americanos permite a entrega domiciliar de bebidas alcolicas vendidas por telefone o que no diferente da realidade brasileira , favorecendo o menor controle sobre o consumo de lcool por menores de idade. Em artigo recente, Saffer3, ao discutir mitos culturais e smbolos utilizados em propaganda sobre lcool, conclui que a mdia efetivamente influencia o consumo. Para uma mente em desenvolvimento, tipicamente sugestionvel e plstica como a de um adolescente, o paradoxo de posio da sociedade e a falta de firmeza no cumprimento de leis so um caldo de cultura ideal para a experimentao tanto de drogas como de lcool, contribuindo para a precocidade da exposio de jovens ao consumo abusivo. Este artigo tem como finalidade descrever aspectos epidemiolgicos, etiopatognicos e diagnsticos associados ao consumo de bebidas alcolicas por adolescentes, visando orientar o profissional no especialista no manejo destas difceis questes. Problemas relacionados a diagnstico e classificao Um dos primeiros obstculos relacionados ao tema do uso problemtico de lcool entre adolescentes a prpria definio do que o uso normal. Os sistemas classificatrios apresentam discordncias e necessidades de aprimoramento bastante comentadas na literatura.

De acordo com a American Academy of Pediatrics4, haveria seis estgios no envolvimento do adolescente com SPA: abstinncia, uso experimental/recreacional (em geral limitado ao lcool), abuso inicial, abuso, dependncia e recuperao. Esta classificao interessante, pois contempla caractersticas da adolescncia: a experimentao de SPA, dentro de certos padres, pode ser considerada uma conduta normal neste perodo de desenvolvimento, no qual o jovem percorre outras experimentaes, como a da sexualidade. Sabe-se, por exemplo, que a maioria dos adolescentes que experimentam uma substncia de abuso no se tornar um usurio regular da mesma5. Tambm, esta classificao permite o diagnstico de abuso inicial quando pequenos prejuzos comeam a emergir, como um pior desempenho escolar por estar sofrendo dos efeitos posteriores a um abuso de lcool. A maioria dos instrumentos para avaliao de uso de SPA deriva, entretanto, do DSM6. Por este sistema, os principais diagnsticos seriam de abuso e de dependncia. Para o diagnstico de abuso, o adolescente precisaria apresentar, ao longo de um ano, um dentre quatro sintomas ancorados, sobretudo, no uso recorrente da substncia, apesar de algum prejuzo social, pessoal ou legal. Para o diagnstico de dependncia, o adolescente deveria apresentar, ao longo de um ano, trs dentre sete sintomas que no se sobrepem aos sintomas de abuso. O DSM-IV apresenta uma srie de vantagens, como a listagem de critrios operacionais claros. O seu uso, porm, requer cautela, por vrios motivos. No h critrios para crianas e adolescentes distintos de critrios para adultos, como j ocorre, por exemplo, para a distino entre Transtorno de Conduta e Personalidade Anti-Social. Tambm h uma srie de outras ressalvas, tanto para o abuso quanto para a dependncia (para uma reviso, ver Martin e Winters, 1998). Ao menos dois dos sete sintomas de dependncia so de base predominantemente biolgica (tolerncia e abstinncia), mas a resposta fsica ao lcool difere de acordo com a etapa do desenvolvimento. O que significa dizer que, para uma doena de desenvolvimento lento como o alcoolismo, seria improvvel que estes elementos em particular os sintomas de abstinncia j se encontrassem evidentes com poucos anos de uso na adolescncia. Alm disso, clinicamente, h dados que sugerem que a evoluo da dependncia de lcool em adolescentes no segue a transio de abuso para dependncia do DSM-IV, mas sim uma seqncia composta por sintomas de ambos diagnsticos desde estgios mais iniciais, talvez mais parecida ao que prope

a American Academy of Pediatrics. Primeiramente, haveria trs sintomas de dependncia (tolerncia, beber mais tempo ou quantia maior do que o desejado e muito tempo em torno de lcool) e dois de abuso (prejuzos pessoais e sociais); em um segundo estgio, haveria trs sintomas de dependncia (tentativas frustradas ou desejos de diminuir ou interromper o consumo; escassez do repertrio; e uso continuado, apesar de problemas fsicos ou emocionais) e dois de abuso (uso em situaes com risco fsico e problemas legais) e, por fim, um terceiro estgio, caracterizado pelos sintomas fsicos de abstinncia8. Com base nestes dados, parece-nos fundamental que, para avaliar o uso de lcool entre adolescentes sobretudo no intuito de diagnosticar alguma patologia , o profissional tenha conhecimento sobre a adolescncia e sobre as particularidades da dependncia qumica nesta etapa da vida. No h sustentao para simplesmente transpor o modelo de adultos para esta faixa etria. A situao do problema: prevalncia de experimentao, consumo regular, abuso e dependncia de lcool entre os adolescentes Os estudos epidemiolgicos sugerem que 19% dos adolescentes norte-americanos apresentam abuso de lcool9. Os dados brasileiros so mais escassos e indicam haver caractersticas regionais quanto ao uso de lcool e outras SPA. Considerandose o uso na vida, de acordo com o I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil (2001), a prevalncia de 48,3% entre jovens de 12 a 17 anos, em 107 grandes cidades brasileiras. Neste estudo, ainda na anlise das 107 cidades em conjunto e para esta mesma faixa etria, a prevalncia de dependncia de lcool foi 5,2%. Analisando-se os dados de acordo com a regio brasileira, encontramos a maior prevalncia de uso na vida de lcool na regio Sul (54,5%) e maior prevalncia de dependncia de lcool nas regies Norte e Nordeste (9,2 e 9,3%, respectivamente). Entretanto, de acordo com a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (UNESCO) (2002), a cidade de Porto Alegre, RS, lidera o ranking dos usurios regulares de SPA lcitas e ilcitas, com 14,4% de usurios de lcool. Apesar da relativa escassez de dados nacionais, estes esto de acordo com a literatura internacional, no sentido de a dependncia qumica ser o problema de sade mental mais prevalente entre adolescentes, com o lcool em primeiro lugar. Estes dados tornam-se mais alarmantes medida que consideramos o forte impacto negativo do uso regular de lcool na adolescncia, como ser detalhado adiante. Fatores de risco para o uso de lcool em adolescentes

O lcool uma das substncias psicoativas mais precocemente consumidas pelos jovens. Diferentes estudos, nacionais e estrangeiros, sistematicamente confirmam a impresso genrica de que, se o lcool facilmente obtenvel e fartamente propagandeado, isto se reflete em seu consumo precoce e disseminado. Em um levantamento realizado com uma amostra de adolescentes representativa da populao de Porto Alegre, Pechansky e Barros11 coletaram dados de 950 jovens entre 10 e 18 anos. Os achados indicavam ser freqente (71%) a experimentao das bebidas alcolicas mais comuns na faixa etria estudada, chegando a quase 100% na idade de 18 anos. Um dos achados importantes do estudo foi o de que havia mudanas na forma, local de consumo e volume de etanol ingerido de acordo com a idade dos entrevistados, assim como com relao ao gnero: os meninos comeavam a beber fora de casa e com amigos mais precocemente, enquanto as meninas eram mais conservadoras, mantendo o hbito de consumo familiar e domstico por mais tempo. Genericamente, h informaes consistentes sobre elementos que influenciam o incio ou mantm o uso de substncias por parte dos adolescentes. Alguns deles se encontram abaixo: 1) A experimentao inicial se d pelo fato de o adolescente ter amigos que usam drogas, gerando uma presso de grupo na direo do uso. Ao mesmo tempo, Brook e Brook12 ressaltam que valores, calor humano e performance escolar dos pares tambm podem ser um importante elemento na preveno do uso de drogas. Os autores tambm descrevem o efeito de "loops", ou seja, a potencialidade de que retroalimentaes possam acontecer entre uso de drogas pelos pares e o uso pessoal de drogas: adolescentes que esto usando drogas tm mais chance de estarem associados a pares que usam drogas e, essa associao, por sua vez, aumenta a chance de que eles mantenham ou incrementem o seu envolvimento com drogas. 2) Elementos relacionados estrutura de vida do adolescente desencadeiam um papel fundamental na gnese da dependncia de drogas. De Micheli e Formigoni13, estudando uma amostra de 213 adolescentes brasileiros classificados em trs grupos de intensidade crescente de abuso/dependncia, identificaram que a classe social mdia-baixa aumentava em 3,5 vezes a probabilidade destes indivduos se tornarem dependentes de drogas e a defasagem escolar, de no mnimo um ano, aumentava em 4,4 vezes a chance destes desenvolverem uma dependncia grave. No que compete situao familiar, a presena somente da me no domiclio do

adolescente estava associada a um aumento de 22 vezes na chance deste ser dependente de drogas, quando comparado com adolescentes que viviam com ambos os pais. Corroborando estes achados, todo o corolrio de trauma familiar, separao, brigas e agresses estavam francamente associados ao grupo de adolescentes com maior intensidade de dependncia. O papel dos pais e do ambiente familiar marcante no desenvolvimento do adolescente e, conseqentemente, na sua relao com lcool e outras drogas. Falta de suporte parental, uso de drogas pelos prprios pais, atitudes permissivas dos pais perante o uso de drogas, incapacidade de controle dos filhos pelos pais, indisciplina e uso de drogas pelos irmos so todos fatores predisponentes maior iniciao ou continuao de uso de drogas por parte dos adolescentes12. Outro ponto de estudo na etiopatogenia do abuso de substncias o impacto de uma predisposio co-mrbida psiquitrica no desenvolvimento do uso de drogas por adolescentes. Dentre os dependentes de drogas, estima-se que entre 30 e 80% tenham alguma outra comorbidade, sendo as mais freqentes o Transtorno de Conduta, Depresso, Dficit de Ateno com Hiperatividade e Ansiedade14. Segundo Brook, Whiteman, Gordon e Cohen15, os mais potentes preditores de uso freqente de drogas so as variveis relacionadas a um estilo de vida no convencional, dentre elas a busca de sensaes, rebeldia, tolerncia a comportamentos desviantes e baixa escolaridade. Impacto do uso de lcool em adolescentes O uso problemtico de lcool por adolescentes est associado a uma srie de prejuzos no desenvolvimento da prpria adolescncia e em seus resultados posteriores, como ser detalhado. Os prejuzos decorrentes do uso de lcool em um adolescente so diferentes dos prejuzos evidenciados em um adulto, seja por especificidades existenciais desta etapa da vida, seja por questes neuroqumicas deste momento do amadurecimento cerebral. Alguns riscos so mais freqentes nesta etapa do desenvolvimento, pois expressam caractersticas prprias desta etapa, como o desafio a regras e onipotncia. O adolescente acredita estar magicamente protegido de acidentes, por exemplo, e tambm se sente mais autnomo na transgresso, envolvendo-se, assim, em situaes de maior risco, por muitas vezes com conseqncias mais graves. Abaixo, alguns prejuzos associados intoxicao e ao beber regularmente nesta fase: 1) O uso de lcool por menores de idade est mais associado morte do que todas as substncias psicoativas ilcitas em conjunto. Sabe-se, por exemplo, que os acidentes automobilsticos so a principal causa de morte entre jovens

dos 16 aos 20 anos16. Estima-se que 18% dos adolescentes norte-americanos com idade entre 16 e 20 anos dirijam alcoolizados, dado de extrema importncia ao sabermos que os comportamentos de risco, como os que resultam em acidentes automobilsticos, respondem por 29% das mortes de adolescentes. Este comportamento mais caracterstico de adolescentes do que adultos, pois a prevalncia de acidentes automobilsticos fatais associados com lcool, entre jovens de 16 a 20 anos, mais do que o dobro da prevalncia encontrada nos maiores de 21 anos17. Em recente estudo realizado na fronteira EUA/Mxico, o consumo de bebidas alcolicas entre adolescentes mostrou-se associado com dirigir alcoolizado (OR=5,39) e com pegar carona com motorista alcoolizado (OR=3,12)18. 2) Estar alcoolizado aumenta a chance de violncia sexual, tanto para o agressor quando para a vtima19. Da mesma forma, estando intoxicado, o adolescente envolve-se mais em atividades sexuais sem proteo, com maior exposio s doenas sexualmente transmissveis, como ao vrus HIV, e maior exposio gravidez20. A ligao entre sexo desprotegido e uso de lcool parece ser afetada pela quantidade de lcool consumida, interferindo na elaborao do juzo crtico (Sen, 2002). Dados nacionais apontam para uma associao entre uso de lcool, maconha e comportamentos sexuais de risco como incio precoce de atividade sexual, no uso de preservativos, pagamento por sexo e prostituio21. 3) O consumo de lcool na adolescncia tambm est associado a uma srie de prejuzos acadmicos18. Esses podem decorrer do dficit de memria: adolescentes com dependncia de lcool apresentam mais dificuldade em recordar palavras e desenhos geomtricos simples aps um intervalo de 10 minutos, em comparao a adolescentes sem dependncia alcolica22. Sabendo-se que a memria funo fundamental no processo de aprendizagem e que esta se altera com o consumo de lcool, natural que este tambm comprometa o processo de aprendizagem. A queda no rendimento escolar, por sua vez, pode diminuir a auto-estima do jovem, o que representa um conhecido fator de risco para maior envolvimento com experimentao, consumo e abuso de substncias psicoativas. Assim, a conseqncia do uso abusivo de lcool para o adolescente poderia lev-lo a aumentar o consumo em uma cadeia de retroalimentao, ao invs de motiv-lo a diminuir ou interromper o uso. 4) A percepo que o adolescente tem sobre os problemas decorrentes do consumo de lcool no acompanha, necessariamente, a hierarquia dos prejuzos considerados

mais graves. Sabe-se, por exemplo, que 50% dos jovens que bebem regularmente apontam como a principal conseqncia negativa o fato de terem se comportado de uma forma imprpria durante ou aps o consumo. Da mesma forma, 33% destes adolescentes queixam-se de prejuzo no pensamento. Apenas 20% descrevem o ato de dirigir alcoolizado como um dos problemas decorrentes, em contraste com o fato de os acidentes automobilsticos com motorista alcoolizado serem a principal causa de mortes nesta faixa etria (SAMHSA, 1998). Alm disso, outros "freios sociais" presentes entre os adultos (problemas familiares, perda de emprego, prejuzo financeiro) e que muitas vezes so vistos como alertas para a diminuio do consumo esto ausentes entre os adolescentes. Esta seria uma possvel explicao para jovens evolurem mais rapidamente do abuso para a dependncia, quando comparados com os adultos. Os prejuzos associados ao uso de lcool estendem-se ao longo da vida. Os seus efeitos repercutem na neuroqumica cerebral, em pior ajustamento social e no retardo do desenvolvimento de suas habilidades, j que um adolescente ainda est se estruturando em termos biolgicos, sociais, pessoais e emocionais. Abaixo, alguns dos efeitos do uso de lcool na adolescncia ao longo da vida: 1) O uso de lcool na adolescncia expe o indivduo a um maior risco de dependncia qumica na idade adulta, sendo um dos principais preditores de uso de lcool nesta etapa da vida23. A manuteno do consumo em idade adulta pode ocorrer por diferentes fatores. O uso de lcool na adolescncia pode ser apenas um marcador do uso de lcool na idade adulta ou, ento, pode interferir na neuroqumica cerebral, ainda em desenvolvimento na adolescncia. 2) O uso de lcool em adolescentes est associado a uma srie de prejuzos neuropsicolgicos, como na memria22. Outros danos cerebrais incluem modificaes no sistema dopaminrgico, como nas vias do crtex pr-frontal e do sistema lmbico. Alteraes nestes sistemas acarretam efeitos significativos em termos comportamentais e emocionais em adolescentes24. importante destacar que, durante a adolescncia, o crtex pr-frontal ainda est em desenvolvimento. Como ele pode ser afetado pelo uso de lcool, uma srie de habilidades que o adolescente necessita desenvolver e que so mediadas por este circuito como o aprendizado de regras e tarefas focalizadas ficaro prejudicadas. O hipocampo, associado memria e ao aprendizado, afetado pelo uso de lcool por adolescentes, apresentando-se com menor volume em usurios de lcool do que em controles e tendo sua caracterstica funcional afetada

pela idade de incio do uso de lcool e pela durao do transtorno. Estes dados so importantes, pois demonstram haver um efeito cerebral conseqente ao consumo de lcool em adolescentes; os efeitos ocorrem em reas cerebrais ainda em desenvolvimento e associadas a habilidades cognitivocomportamentais que deveriam iniciar ou se firmar na adolescncia. O adolescente ainda est construindo a sua identidade. Mesmo sem um diagnstico de abuso ou dependncia de lcool, pode se prejudicar com o seu consumo, medida que se habitua a passar por uma srie de situaes apenas sob efeito de lcool. Vrios adolescentes costumam, por exemplo, associar o lazer ao consumo de lcool, ou s conseguem tomar iniciativas em experincias afetivas e sexuais se beberem. Assim, aprendem a desenvolver habilidades apenas possveis com o uso de lcool e, quando este no se encontra disponvel, sentem-se incapazes de desempenhar estas atividades, evidenciando uma outra forma de dependncia. Concluso Como se procurou demonstrar ao longo deste artigo, o consumo de lcool por adolescentes ainda tem elementos controversos para sua compreenso. Apesar de trazer claras conseqncias orgnicas, comportamentais e na estrutura de desenvolvimento da personalidade do jovem, o uso de lcool nesta faixa etria paradoxalmente ainda combatido e valorizado, dependendo do ngulo em que o fenmeno seja observado: para a mdia e para os pares, o consumo de lcool favorecido. Para a lei e para os programas de sade pblica, ele combatido. Neste embate entre foras freqentemente desiguais, encontra-se um indivduo com a personalidade em formao, como que navegando entre mars com correntezas opostas. Entretanto, independentemente das foras em questo, um ponto inquestionvel no que compete ao consumo de lcool por adolescentes: quanto mais precoce o incio de uso, maior o risco de surgirem conseqncias graves. Os profissionais que lidam com este tema devem estar atentos a esta questo. Para tanto, devem conhecer as particularidades da adolescncia e da dependncia qumica nesta faixa etria. Referencia: Revista Brasileira de Psicologia ---------------------------------------------------------------------------------------------------------'NOSSO REMDIO A PALAVRA': UMA ETNOGRAFIA SOBRE O MODELO TERAPUTICO DE ALCOLICOS ANNIMOS. Campos EA. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz;

2010. 192 p. ISBN: 978-85-7541-190-2 Ao ser compreendido como um problema de sade pblica, o alcoolismo definido pelas cincias biomdicas como uma doena que assola alguns indivduos que possuem predisposio orgnica para tornarem-se dependentes do lcool. Por isso, ela se manifestaria igualmente em todas as sociedades. Entretanto, estudos antropolgicos demonstram que o alcoolismo assume configuraes particulares de acordo com o contexto sociocultural onde ele acontece. Se as causas do alcoolismo so mltiplas e determinadas por esses contextos, as terapias utilizadas para enfrent-lo tambm so constructos culturais e precisam ser compreendidas no universo social em que so colocadas em prtica. O livro 'Nosso Remdio a Palavra': Uma Etnografia sobre o Modelo Teraputico de Alcolicos Annimos traz uma importante contribuio para a compreenso do fenmeno do alcoolismo no ponto de vista dos Alcolicos Annimos (A.A.). Ele a edio da Tese de Doutorado de Edemilson Antunes de Campos defendida em 2005. A pesquisa etnogrfica, realizada entre os anos de 2001 e 2002 junto ao Grupo Sapopemba da cidade de So Paulo, teve como objeto entender de que maneira o modelo teraputico dos A.A. institui um processo de fabricao da "pessoa alcolica" e de reconstruo subjetiva dos seus membros. No universo sociocultural dos A.A., o lcool e o alcoolismo funcionam como operadores simblicos a partir dos quais os seus membros constroem um sentido sobre suas experincias. durante as reunies dos A.A., quando os ex-bebedores narram uns para os outros as suas experincias com o lcool, que os sentidos atribudos ao alcoolismo emergem. Essas narrativas, chamadas de partilhas, possuem efeito teraputico por permitir a recuperao e a reordenao da vida social de seus membros. Sendo assim, as reunies dos A.A. so rituais teraputicos que regulamentam atitudes, gestos e palavras de modo a instituir uma cultura de recuperao do alcoolismo. Nesses eventos comunicativos as pessoas revivem o mito de origem da irmandade expresso nos 12 passos e nas 12 tradies. Enquanto os 12 passos formam um conjunto de princpios que contribuem para controlar a compulso pelo lcool e para construir a identidade de doente alcolico, as 12 tradies consolidam o espao institucional dos A.A. Os A.A. disponibilizam aos seus integrantes uma linguagem

da doena por meio da qual eles podem falar sobre suas experincias com o lcool. Uma das categorias estruturantes dessa linguagem e que orienta as aes dos seus membros a de doena alcolica. Enquanto doena crnica e fatal, o alcoolismo combina uma predisposio orgnica a uma obsesso mental pelo lcool. Ela tambm constitui uma doena espiritual associada dimenso moral da pessoa por alterar seus comportamentos e comprometer suas relaes familiares e profissionais. O alcoolismo tem sua origem no prprio indivduo que tende a tornar-se dependente das bebidas alcolicas. Para alcanar a sobriedade, objetivo maior dos A.A., a pessoa necessita se abster do lcool e de todas as coisas a ele associadas: preciso "evitar o primeiro gole!". Portanto, se o indivduo no responsvel pela aquisio do alcoolismo, ele o por sua recuperao. Nesse caso, o modelo teraputico dos A.A. redimensionaria os valores do individualismo moderno da igualdade e da liberdade, estabelecendo que cabe ao indivduo a deciso e a atitude de cuidar de si, mas, que ele precisa do auxilio da irmandade para se recuperar e restabelecer os vnculos sociais perdidos no tempo do alcoolismo ativo. Dessa forma, o modelo teraputico dos A.A. seria informado por duas lgicas distintas: uma "teraputica" centrada no indivduo e associada construo da identidade de doente alcolico; e outra "cultural" ligada aos valores estruturantes do universo social que os seus membros esto inseridos - a "famlia" e o "trabalho". Os A.A. instauram um regime de alteridade baseado na fabricao de um corpo e de um esprito doentes onde o alcoolismo situado como um "outro" que a pessoa traz consigo. Para tanto eles operam com o "dispositivo de incorporao da doena como alteridade no prprio corpo", o que permite pessoa internalizar a condio de doente alcolico e aprender a conviver e a controlar esse "outro" que existe dentro de si. Esse regime contribui para delinear os contornos da pessoa alcolica e por meio das partilhas realizadas durante as reunies que ele continuamente reafirmado. A memria coletiva construda a partir da troca estabelecida entre os ex-bebedores os auxilia em sua recuperao ao lembr-los constantemente da condio de dependentes do lcool compartilhada por eles. Aqui, a palavra o remdio utilizado para que os A.A. se protejam contra o alcoolismo que trazem dentro de si, mantendo-o sob controle. Ao instaurar esse processo de construo da pessoa alcolica, o programa de recuperao dos A.A. propiciaria ento um

deslocamento simblico no que se refere tanto redefinio do sentido do alcoolismo, que passa a ser entendido como doena, quanto posio social ocupada pelo bebedor: de um lugar marginal e estigmatizado para o de doente alcolico em recuperao. Essa passagem permitida pela condio de anonimato assumida pelo indivduo ao ingressar nos A.A. Nesse contexto, opera um modelo de gesto coletiva da sade, em que os princpios so colocados acima das personalidades. Apesar de o livro ser bastante repetitivo, a perspectiva adotada por Campos bastante profcua. Entretanto, gostaria de pontuar tanto o que considero os pontos fortes quanto os que poderiam ter sido melhor dimensionados pelo autor. O livro escrito por Campos demonstra que para se compreender o alcoolismo preciso considerar as dimenses culturais e coletivas constitutivas deste fenmeno. A anlise focada no processo de fabricao da pessoa de modo associado construo cultural da doena alcolica contribui para a compreenso situada do modelo teraputico dos A.A. Ao reconhecer que esse modelo est inscrito em um universo sociocultural particular, o texto torna claro que ele no se aplica a contextos sociais que operam com noes de pessoas distintas da idia de indivduo moderno vigente na sociedade ocidental. As reunies da irmandade so eventos comunicativos que possibilitam tanto a emergncia da definio do alcoolismo como uma doena crnica e fatal quanto instauram um processo de construo da pessoa alcolica, instituindo as condies necessrias para a eficcia simblica do prprio programa de recuperao. Em ltima instncia, esse modelo que emerge e se atualiza enquanto um sistema simblico por meio das palavras proferidas pelos seus membros durante esses eventos comunicativos. Nesse caso, o modelo teraputico dos A.A., de fato, no opera com duas lgicas distintas - uma teraputica e a outra cultural. A teraputica tambm se constitui em um constructo cultural produzido pela irmandade, estando associada aos sentidos atribudos ao alcoolismo e ao processo de construo da pessoa alcolica. Sendo assim, para compreendermos a eficcia desse modelo preciso tanto considerar as relaes existentes entre os mltiplos aspectos que conformam a cultura instituda pelos A.A. quanto atentar para o poder simblico que, ao informar a linguagem da doena acessada pelos seus membros, institui a realidade da recuperao, a identidade de doentes alcolicos e faz da palavra um remdio utilizado no combate ao alcoolismo. Referencia: Cad. Sade Pblica vol.27 no.1 Rio de Janeiro Jan. 2011

Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil ---------------------------------------------------------------------------