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F O R MU L AI R E D'I N F O R M ATION

PRO F ESSIO N N ELS DE SA NT

A remplir en majuscules s.v.p..

Veuillez retourner ce formulaire accompagn de vos tarifs :


Vanbreda International P.O. Box 69 2140 Anvers Belgique Fax + 32 3 663 28 60 E-mail agreements@vanbreda.com Ce formulaire est galement disponible en ligne. Surfez sur www.vanbreda-international.com et cliquez sur Professionnels de sant.

1. Informations gnrales
Nom complet du professionnels de sant (tel quil figure sur la facture) URL (site web) Adresse physique du professionnels de sant Rue Code postal Pays Adresse de facturation / paiement (seulement si diffrent de l'adresse physique) Rue Code postal Pays Numro de tlphone (code pays / code zonal / numro) Numro de fax (code pays / code zonal / numro) Localit Bote postale Localit Bote postale

Nombre total de lits Nombre de lits en chambres prives chambres semiprives salles

Membre dun groupe hospitalier? Nom du groupe

Non Oui

2. Admissions
Nom(s) de la(des) personne(s) de contact Numro(s) de tlphone (code pays / code zonal / numro) Numro(s) de fax (code pays / code zonal / numro) Adresse e-mail

3. Accords
Nom(s) de la(des) personne(s) de contact Numro(s) de tlphone (code pays / code zonal / numro) Numro(s) de fax (code pays / code zonal / numro) Adresse e-mail

Vanbreda International P.O. Box 69 2140 Anvers Belgium Fax + 32 3 663 28 60 E-mail agreements@vanbreda.com SA RPM Antwerpen TVA BE 0414 783 183 FSMA 13799 A-R

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5.00.045invc (0112)

4. Donnes bancaires
Titulaire du compte Numro de compte (n IBAN pour les pays europens) Devise du compte bancaire Nom et adresse complte de la banque code BIC/SWIFT ID banque (le cas chant)

5. Tarifs
Veuillez nous envoyer vos tarifs.

6. Informations complmentaires
Quel est le statut lgal de l'hpital? Public Priv

Cochez la case approprie s.v.p. Autre: Oui Non

Lhpital dispose-t-il dun programme international pour les patients en provenance de ltranger? Quel est le nombre de patients internationaux inscrits au cours de lanne passe? Quelles sont les langues parles par le personnel hospitalier? Statut des mdecins des mdecins travaillant dans l'hpital.) Assurance responsabilit professionnelle mdicale Si oui, laquelle? Votre hpital bnficie-t-il daccrditations (internationales)? Si oui, lesquelles?

Indpendant

Salari

Quelles sont les rfrences attribues aux mdecins et comment sont-elles dtermines? (Veuillez nous envoyer une liste

Oui Oui

Non Non

L'hpital est-il considr comme un centre de rfrence pour des diagnostics ou des traitements spcifiques? Oui Si oui, pour lesquels? Votre hpital a-t-il conclu des conventions avec des compagnies dassurances internationales? Si oui, lesquelles? L'hpital a-t-il conclu des accords avec des entreprises ou des organisations internationales? Si oui, lesquelles? L'hpital a-t-il conclu des accords avec d'autres hpitaux au niveau national/international? Si oui, lesquels? L'hpital est-il membre d'une fdration (inter)nationale d'hpitaux? Si oui, lesquelle(s)? Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Non

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7. Liste de spcialits
Abus de stupfiants/d'alcool Allergologie Ambulance Anesthsie Angiologie Audiologie Cardiologie Centre des brls Chirurgie cardiaque Chirurgie gnrale Chirurgie maxillo-faciale Chirurgie plastique reconstructice Chirurgie thoracique Chirurgie traumatique Chirurgie vasculaire Clinique de la douleur Dpistage et traitement VIH/SIDA Dermatologie Dialyse Endocrinologie Gastro-entrologie Gntique clinique Griatrie Greffe Gyncologie Hmatologie Imagerie Laboratoire Maladies infectieuses Maladies tropicales Mdecine gnrale Mdecine interne Mdecine nonatale Mdecine nuclaire Mdecine prventive Mdecine reproductive Nphrologie Neurochirurgie Neurologie Nutrition Obsttrique Oncologie Ophtalmologie Orthopdie Oto-rhino-laryngologie Pdiatrie Physiothrapie Pneumologie Psychiatrie Psychologie clinique Rvalidation Rhumatologie Soins dentaires Soins intensifs Stomatologie Thrapie du langage Urgences Urologie

Cochez la case approprie s.v.p.

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