Universidad Nacional Autnoma de Honduras Escuela de Microbiologa Pasanta de Banco de Sangre I periodo 2012

Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido

Dra. Yina Laitano Liliam Martnez Enero 2012

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INDICE

INDICE

Pg. 02

INTRODUCCION

Pg. 03

CONTENIDO

Pg. 04

ANTICUERPOS CAUSANTES DE ENFRMEDAD HEMOLITICA (TABLA) Pg. 04

ISOINMUNIZACION DEL FACTOR Rh

Pg. 06

FACTORES DE RIESGO

Pg. 07

PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Pg. 08

CONCLUSIONES

Pg.10

BIBLIOGRAFIA

Pg. 11

INTRODUCCION

Durante siglos, muchas mujeres dieron a luz un primer hijo sano y luego sufrieron embarazos subsiguientes que terminaron en aborto espontneo, parto de feto muerto o bebs con anemia, ictericia u otros problemas graves de salud. Esta enfermedad llamaba poderosamente la atencin a los doctores Coombs, Race y Mourant, quienes no se explicaban la muerte fetal intrauterina o la muerte neonatal de bebs que compartan con sus madres el mismo grupo sanguneo. Al descubrirse el sistema Rh de la sangre, el panorama se les fue aclarando. El diagnstico preciso de la enfermedad hemoltica (en la que hay destruccin de los glbulos rojos) fue realizado por estos mismos investigadores (Coombs, Race y Mourant) en 1945 al descubrirse el test de antiglobulina humana. Descubrimiento que hizo posible el diagnstico prenatal y el diagnstico ms o menos acertado de la EHRN.

Hoy en da el inters se centra en la mejora de las medidas preventivas y en la centralizacin de los casos residuales en centros de referencia para su mejor manejo y tratamiento.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

La enfermedad hemoltica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal provocada por incompatibilidad sangunea materno-fetal, habitualmente al factor Rh. En la prctica clnica, dos tercios de los casos de enfermedad hemoltica son debidos a incompatibilidad ABO; la madre tiene en su suero anticuerpos contra los antgenos A, B o AB, presentes en los eritrocitos del feto. En general, sin embargo, la enfermedad hemoltica ABO es leve o moderada, y no requiere exanguineo-transfusin, y, habitualmente, su hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia. Existen otros grupos sanguneos que pueden asociarse a enfermedad hemoltica (Tabla I).
TABLA I ANTICUERPOS CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLITICA

Antgenos Sistema relacionados Severidad de la Grupo a enfermedad enfermedad hemoltica sanguneo hemoltica
C Leve a moderada Leve a severa Leve a severa Leve a moderada Leve a severa con hidrops fetal Leve a severa Leve a severa con hidrops fetal No es causa de enfermedad hemoltica Leve a severa Leve a severa Leve a severa 1

manejo propuesto
Estudio LA Estudio LA Estudio LA Estudio LA Estudio LA Estudio LA Estudio LA

Rh (no-D)

c E e K k

Kell

Duffy

Fya Fyb Jka Jkb M

Kidd MNSs

Estudio LA Estudio LA Estudio LA

cuando ttulo IgG elevado N S s Leve Leve a severa Leve a severa Leve Leve Leve a severa Leve a severa Expectante Estudio LA Estudio LA Expectante Expectante Estudio LA Estudio LA

Lutheran

Lua Lub Dia Dib

Diego

LA = Lquido amnitico La presencia de anticuerpos a estos antgenos se pesquisa igualmente a travs del Coombs indirecto en la madre. Su importancia relativa ha aumentado en los ltimos aos, en la medida que la profilaxis de sensibilizacin por Rh ha reducido los casos de esta enfermedad.1 Existen ms de sesenta tipos de antgenos eritrocitarios diferentes capaces de provocar una respuesta inmunitaria, pero lo ms frecuente es que sta se produzca como consecuencia de los anticuerpos producidos contra el antgeno D o factor Rh. Si el antgeno D est presente en la superficie del glbulo rojo, ste ser positivo. Si el antgeno D est ausente, el hemate ser negativo. Este factor se encuentra en la sangre del 85 por ciento de la poblacin, a la que se le denomina Rh positiva (Rh +), mientras que el 15 por ciento restante es Rh negativa (Rh -). Se habla de "incompatibilidad del Rh" cuando una mujer con Rh negativo se queda embarazada de un hombre con Rh positivo. En este caso, existe la posibilidad de que el beb herede el factor positivo del padre, lo que puede afectar a su salud. La incompatibilidad del Rh se detecta con un sencillo anlisis de sangre a los progenitores. Si la madre es negativo y el padre positivo, el especialista asumir que el beb es Rh positivo para evitar riesgos. Aunque la circulacin de la madre y del feto est anatmicamente separadas, durante el embarazo se produce el intercambio de pequeas cantidades de sangre entre la gestante y el feto. Cuando la sangre de
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una madre con Rh negativo entra en contacto con otros glbulos rojos del tipo Rh positivo procedentes del feto, se crean anticuerpos por parte de la mujer que pueden provocar la dilatacin y ruptura de los glbulos rojos del feto. As, la enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido es un conjunto de alteraciones que se producen en el feto y en el recin nacido como consecuencia de la hemlisis por anticuerpos maternos que atraviesan la placenta. La enfermedad hemoltica del feto raramente aparece durante la primera gestacin, puesto que el paso de sangre fetal Rh positiva a la madre Rh negativa, ocasionado en el momento del parto, se produce demasiado tarde como para que la mujer pueda generar todos los anticuerpos suficientes para daar al nio antes de nacer. Sin embargo, estos anticuerpos quedarn preparados para actuar en los siguientes embarazos. Es decir, la madre se sensibiliza en la primera gestacin por un feto Rh positivo (isoinmunizacin Rh) y la enfermedad aparece en las siguientes (siempre que los fetos sean Rh positivo).2

Qu es la Isoinmunizacin al factor Rh o Enfermedad del Rh? El Rh, sea positivo o negativo, slo influye en nuestra vida en dos cosas: si existe embarazo o si hay necesidad de una transfusin. La condicin negativa de su factor Rh no afecta la salud de estas personas en absoluto. Sin embargo una mujer que tiene Rh- tiene la posibilidad de desarrollar Isoinmunizacin al factor Rh o Enfermedad del Rh, cuando
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se casa con una persona que es Rh positiva, se embaraza y el hijo que esperan es Rh+ (herencia paterna). En este caso existe el peligro de que algunos de los glbulos rojos de la sangre Rh-positiva del beb penetren a travs de la placenta en el flujo sanguneo de la madre durante el embarazo y, especialmente, durante el parto y el nacimiento. El sistema inmune de la madre considera a los glbulos rojos factor Rh positivo del beb como "extraos". De igual manera que cuando una bacteria invade el cuerpo, el sistema inmune responde desarrollando anticuerpos para combatir y destruir estas clulas extraas. Esta activacin de la respuesta inmune de la madre se denomina sensibilizacin. El sistema inmune de la madre guarda esos anticuerpos por si las clulas extraas vuelven a aparecer, incluso en un embarazo futuro y es as que se produce la "sensibilizacin Rh" de la madre. Si es el primer embarazo, es muy probable que todo vaya bien. Los anticuerpos sensibilizados no darn problemas sino hasta el prximo embarazo -de otro beb Rh positivo- cuando ya hayan crecido en fuerza y nmero. Es por eso que es importante actuar de inmediato para prevenir que tu sistema inmune sea expuesto a la sangre Rh positiva. 10 % de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo, y 50 % con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilizacin post aborto (del segundo trimestre) es 2%, y es 4-5% si el aborto es inducido. Durante el segundo embarazo, los anticuerpos de la madre cruzan la placenta para combatir los glbulos Rh positivos del cuerpo del beb. A medida que los anticuerpos destruyen los glbulos rojos, el beb puede enfermarse. En caso de que este proceso se detecte durante el embarazo, recibe el nombre eritroblastosis fetal; en cambio, si el diagnstico sucede en un recin nacido, hablamos de enfermedad hemoltica.4 Factores de riesgo Los factores de riesgo que se deben considerar en la presentacin de la enfermedad hemoltica son el grupo sanguneo del padre Rh positivo, el de la madre Rh negativo, la presencia de anticuerpos anti-D en la sangre de la madre y el hecho de que la madre haya tenido embarazos

anteriores o abortos previos (espontneos o no) sin haber prevenido su sensibilizacin. Por otro lado, el riesgo de isoinmunizacin Rh depende bsicamente de la cantidad de sangre del feto que alcance la circulacin materna. La hemorragia fetomaterna es mayor en el tercer trimestre del embarazo y en el momento del parto. Otras situaciones en las que existe riesgo de isoinmunizacin son: tras la realizacin de procedimientos invasivos como amniocentesis o cordocentesis, embarazo ectpico, abrupto placentae o desprendimiento de placenta, placenta previa o traumatismo abdominal. Sntomas y complicaciones La enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido por incompatibilidad del Rh puede pasar desapercibida durante cierto tiempo a lo largo del embarazo, si no se sospecha por los factores de riesgo conocidos. En la madre, pueden detectarse pequeos sntomas al inicio y durante la progresin de la enfermedad, como malestar y algunas disfunciones que deben ser consultadas con el obstetra para valorar el grado de salud fetal en cada momento. En el feto, los sntomas dependen del grado de hemlisis y de la anemia provocada por sta. Si la anemia es leve, no se requiere tratamiento. Sin embargo, si el hgado, el bazo y la mdula sea del beb no pueden compensar la destruccin de glbulos rojos, puede producirse una anemia intensa que incluso afecte a otros rganos. En los cuadros ms graves de enfermedad hemoltica, se observan signos de descompensacin cardiaca en el beb y edemas masivos provocados por acumulacin de lquidos en los tejidos y rganos, lo que se denomina hidrops fetalis o hidropesa fetal. Los nios con hidropesa presentan una palidez extrema al nacer y tienen problemas para respirar. La hemlisis tambin provoca la liberacin de bilirrubina, que puede causar ictericia o pigmentacin amarillenta de la piel y de los tejidos. El exceso de bilirrubina o hiperbilirrubinemia en el feto no tiene importancia porque la mayor parte se elimina a travs de la placenta, pero s la tiene en el recin nacido. Si el hgado no puede controlar la formacin de bilirrubina, puede producirse hepatomegalia o un aumento de tamao de este rgano. Tambin existe el riesgo de desarrollar
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kernicterus, una enfermedad provocada por la acumulacin de bilirrubina en el cerebro y que causa convulsiones, retraso mental, dao neurolgico y, en casos extremos, incluso la muerte. Prevencin, diagnstico y tratamiento La medida teraputica ms eficaz es prevenir urgentemente la sensibilizacin de la madre, o sea, evitar que su organismo produzca y almacene anticuerpos anti-D. Cuando una mujer Rh negativo engendra un hijo de un hombre Rh positivo, se le debe inyectar una vacuna de inmunoglobulina anti-D en la semana 28 de gestacin (profilaxis antenatal). En el momento del nacimiento, si el factor Rh del recin nacido es positivo, se debe administrar a la madre una nueva dosis (profilaxis posnatal). En el caso de que la mujer haya estado embarazada y no se pusiera este inyeccin, se deber realizar un anlisis de sangre para conocer si tiene los anticuerpos. Si ya existe isoinmunizacin, el mdico deber llevar un frreo control del feto para determinar en todo momento el grado de afectacin, con el objetivo de mantener el embarazo hasta la mxima maduracin fetal, principalmente a nivel pulmonar. La combinacin de mtodos no invasivos, como la determinacin del ttulo de anticuerpos y a ecografa, y de mtodos invasivos, como el anlisis del lquido amnitico y la cordocentesis, permiten detectar y predecir la gravedad en la mayora de los casos. Si se detecta enfermedad entre la semana 32 y 34 de embarazo, es posible plantear la induccin pretrmino del parto. En la actualidad, la transfusin intratero ha cambiado el pronstico de esta enfermedad y supone el mtodo de eleccin para tratar la anemia fetal. El recambio plasmtico y/o las inmunoglobulinas intravenosas para evitar la produccin de anticuerpos o su paso a travs de la placenta pueden ser opciones teraputicas en algunas situaciones.

Tras el nacimiento del beb, se debe prestar atencin a los niveles de bilirrubina, siendo necesaria en ocasiones la realizacin de exsanguinotransfusin. Este procedimiento elimina los hemates sensibilizados, mejora la anemia y disminuye el exceso de bilirrubina. Si el beb precisa ingreso en la UCI neonatal, se aplicar todas las tcnicas
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de apoyo y soporte vital que precise en funcin de sus complicaciones, como la administracin de lquidos por va endovenosa en caso de tensin arterial baja o la utilizacin de respiradores mecnicos si se presentan problemas respiratorios.5, 6

CONCLUSIONES

1- El sexo femenino es el mas afectado, la incidencia baj desde el

primer ao de estudio, pero aun representa un gran significado debido a mortalidad y complicaciones que representa la enfermedad hemoltica del recin nacido.

2- Muchas parejas han odo hablar de la incompatibilidad del Rh, pero no conocen qu efectos pueden tener sobre la salud del beb. 3- Un correcto seguimiento del embarazo y la realizacin de diferentes pruebas diagnsticas minimizan los riesgos de la enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido.

BIBLIOGRAFIA
1. -http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesg o/enf_hemol.html 2.- www.pulevasalud.com/search? source=ig&hl=es&rlz=&q=Radillo+Gonzles%2C+Alfredo. +Medicina+Transfusional.+Editorial+Prado.+Segunda+edicin. +Mxico+D.F.+2006. Incompatibilidad del Rh y enfermedad hemoltica del feto y del Recin Nacido. 3.- Curso de hematologa clnica 2003, Medicina Interna, Dr. Jos Carlos Jaime Prez. 4. Manual Tcnico. 15th edicin. Asociacin Argentina de Hemoterapia e Inmunohematologia. Buenos Aires, Argentina. 2007. 5.- Dr. Alfonso Caete Daz, Jefe del Servicio de Pediatra del Hospital Infanta Sofa y por el Dr. Miguel Canales Albendea, Jefe de Seccin de Hematologa del Hospital Universitario La Paz de Madrid. PULEVAsalud. 6- Rennie JM, Roberton NRC. Textbook. of Neonatology. Churchill Livingstone, 1999.