Anorexia e hiperfagia. El apetito es el deseo de comer y beber, especficamente de substancias nutritivas preferidas.

El apetito est basado en una simple hambre pero va ms all de sta, conteniendo mental y social elementos que elaboran y determinan el manejo bsico de la comida (hoeberl y Novin, 1982). La valoracin del apetito de los nios debe ser obtenido durante toda entrevista psiquitrica, como esta rea puede contener algunos de los ms sucintos e importantes indicadores de la presencia de desarrollos patolgicos. Los trastornos del apetito pueden tomar muchas formas. La anorexia prdida del apetito- es la ms comn de los trastornos del apetito en la infancia, pero algunas variantes de este trastorno, tal como la anorexia nerviosa, emerge en el primer tiempo durante la pubertad Aspectos del desarrollo de la anorexia. La comida ingerida en el recin nacido est gobernada solamente por hambre, este hasta aproximadamente 3 meses cuando las preferencias de la comida inician. El apetito se desarrolla en respuesta a y bajo la influencia de mltiples factores sociales y culturales. La comida es uno de los primeros y ms importantes maneras de comunicacin entre el nio y el que lo cuida. Porque la comida tiene como tal tremendos valores de reforzamiento, los cuales si no se toman a lo largo de la comida y administramos la comida asume muchos significativos excesos, los cuales se recordarn fuertemente y permanentemente irn a la par con el deseo de la comida. Al mismo tiempo muchos procesos biolgicos afectan el deseo de la comida de una persona, como bien, especialmente aquellos asociados con la salud. De este modo esta total rea de funcionamiento es de primera importancia a aquellos quienes son interesados en valorar el desarrollo del nio. La anorexia acompaa una amplia variedad de agudas y crnicas enfermedades peditricas y psiquitricas a lo largo de la infancia y la adolescencia y debe ser cuidadosamente valorada en trminos de diagnstico diferencial (Tunnessen, 1988, Oski et al., 1990, Yziai, 1983). Debe tomarse en mente que en cualquier edad, hay variedades considerablemente normales en muchos nios en trminos de su tendencia a perder su apetito en reaccin al estrs o enfermedad. Tales variantes son ms probables tambin constitucionalmente determinadas o aprendidas muy rpido, ellas son a medida de muy difciles de cambiar. En trminos de temperamento, una tendencia a perder uno de los sentidos del apetito aparece mas frecuente en individuos como son aquellos ansiosos, inhibidos, tendiendo a ser tmido y aislarse, y quienes aprecian una fuerte rutina en sus actividades diarias. Los sndromes ms comunes asociados con la prdida del apetito La prdida del apetito es la ms frecuente de los trastorno del apetito acompaando la ms aguda y crnica enfermedad peditrica (Green y Richmond, 1986). Adems, la anorexia es un lado de los efectos significantes asociado con muchas medicaciones que son rutinariamente prescritas en el tratamiento de estas enfermedades. La prdida del apetito puede acompaar un amplio rango de problemas psiquitricos (Steiner, 1996), el ms comn de los trastornos de afecto y humor, y es comnmente presente durante el abuso de drogas, muchos de los cuales suprimen el apetito (tales como cocana y otros estimulantes). Trastornos de ajuste, desorden de estrs post traumticos, esquizofrenia - especialmente aquellas formas donde las desilusiones sintomticas envuelven el alimento- los desrdenes de conversin y los trastornos disociativos, todo pueden ser acompaados por algunos grados de anorexia. La prdida de peso asociada con estos trastornos puede ser dramtica y suficiente para la anorexia mmica nerviosa. El trastorno clsico de la comida tales como la anorexia nerviosa hace presente una prdida de apetito, pero usualmente no para sta hasta muy tarde en el desarrollo de la prdida de peso. Rpidamente en el curso de esta

condicin, el control consciente del hambre y del apetito es mucho ms comn. No debe ser olvidado, el curso, son las drogas que suprimen el apetito tales como estimulantes y drogas callejeras, las cuales pueden invitar a una prdida crnica del apetito y prdida del peso. Para la iatrognica incluye prdida de apetito, cualquiera de las medicaciones usadas para tratamiento de enfermedad aguda y crnica de la infancia y ciertos medicamentos psiquitricos, tales como la recaptacin selectiva de la serotonina, inhibidores y estimulantes, debe ser considerado. Tratamiento y direccin de la anorexia: Dada la amplia variedad de problemas que pueden aparecer con la prdida del apetito, es importante de tomar en consideracin una lista de diagnstico diferencial adecuado y proceder con apropiada precaucin. Como una larga lista de enfermedades agudas y crnicas que puede afectar el apetito, cualquier prdida del apetito sera (se extienda sobre severos alimentos y /o primordial prdida de hidratacin y peso) necesario de ser valorado en la consulta con un pediatra. En general, bases biolgicas de la prdida del apetito tiende a decidir ms bien dicho, de una manera rpida cuando dan al apropiado tratamiento y direccin. La persistencia de los sntomas indica una necesidad de reconsiderar la etiologa y quizs enfocar ms en los aspectos psicosociales de la vida del nio. Desde que la principal y persistente prdida del apetito puede tener profundo e inmediato impacto en el peso, as como la composicin y funcin del cuerpo y modelos del desarrollo; tales trastornos deben ser tratados conjuntamente con el pediatra. Las evaluaciones peditricas en marcha del estatus nutricional, los modelos de comida, desarrollan curvas y la funcin endocrinolgica es esencial para cualquier nio, pero durante el tiempo de los trastornos del crucial proceso de la comida por energa-suplida; la vigilancia debe ser intensificada semanalmente o tambin cada dos semanas estar en contacto. En la mayora de los casos un apropiado tratamiento de los trastornos subrayados dirige la normalizacin de la comida en todas las edades y es el modo referido de accin. Solamente muy raramente es la medicacin indicada como un estimulante selectivo (tales agentes como las fenotiacidas o cyproheptadine) o inhibidores (supresores del apetito) del apetito. Solo los medicamentos usualmente son insuficientes para corregir el trastorno del apetito, los sndromes ms subrayados llaman a una cuidadosa coordinacin aproximando prescripciones nutricionales y supervisin. La intervencin del comportamiento en el hogar o en la escuela y la familia y el tratamiento del individuo (Steiner, 1996, Steiner, 1997y, 1997b). 1. Anorexia Los puntos fundamentales a tratar en esta seccin son los siguientes: y y y y Definicin. Sntomas. Peligros. Tratamiento. a. Definicin de Anorexia La Anorexia es una enfermedad psicolgica con consecuencias fsicas. Es el resultado de una intrincada interaccin de factores bio-sicosociales (Biolgicos, psicolgicos y sociales).Usualmente la enfermedad se hace evidente (marcada delgadez, desordenes en la personalidad, etc.), y puede "dispararse" en medio de una crisisgenerada por circunstancias adversas en la vida de la persona. La Anorexia desencadena desordenes en el comportamiento alimenticio que alteran de forma total la vida personal, familiar y social del ser afectado. A la anorexia se le considera un sndrome por lo complicado de su etiologa -estudio del origen de las enfermedades- presenta caractersticas diferentes en cada individuo afectado ya que los traumas subyacentes que pueden originar o contribuir al desarrollo de la enfermedad son consecuencia de la experiencia individual del paciente, sin embargo, si no existieran una lista de sntomas y etiologas comunes para la mayora de los pacientes afectados, no se podra idear una

poltica efectiva para combatirla dentro de los gremios mdicos, psicolgicos y otras disciplinas relacionadas con su tratamiento. La Descripcin de Anorexia ms usada en los ltimos aos es la que cre la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA, por siglas en ingls) en 1987.Es este mismo organismo quien maneja la sintomatologa ms conocida y aceptada en los gremios de la salud fsicay mental alrededor del mundo, aunque slo describe con exactitud los rasgos de la enfermedad en su etapa aguda, cuando el ser afectado necesita ser internado para su recuperacin. Por esta razn los casos de muchas personas que no se cien con exactitud a todos los sntomas de esta lista por hallarse en una etapa menos avanzada de la enfermedad, no son diagnosticados como Anorxicos sino como afectados por un Trastorno del comportamiento Alimentario no especificado de otra manera (NOS, por siglas en ingls). b. Sntomas de la Anorexia Para que un mdico diagnostique a una persona como anorxica, esta debe presentar los siguientes sntomas simultneamente: 1. Rechazo a mantener el peso corporal a nivel o por encima del peso mnimo normal que le corresponde por la edad y la estatura. 2. 3. Temor intenso a aumentar de peso o volverse obeso, aun pesando menos de lo normal. 4. Alteracin en la propia percepcin del peso, la talla y la silueta corporal. 5. En las mujeres ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales -amenorrea-. En general, usted puede estar absolutamente seguro de que una persona tiene anorexia si observa las siguientes tres semanales de alarma constantes y esenciales: 6. Mantenimiento deliberado de ese peso corporal mediante dieta, ejercicio, abuso de laxantes o diurticos, o una combinacin de los tres. 7. Sntomas de inanicin. El rasgo comn de este desorden alimenticio, es el intentar a como de lugar, mantener el controlsobre la cantidad de comida que se ingiere. Periodos de ayuno, conteo obsesivo del contenido calrico de los alimentos, el ejercicio compulsivo, y/o la purgacin despus de una comida regular, son los sntomas otros de estos sntomas. En muchos casos estas personas aparentan tener hbitos alimenticios normales con algunos periodos de restriccin. Los anorxicos son conocidos por comer "galgueras", particularmente dulces, toman grandes cantidades de caf y/o fuman. c. Peligros de la Anorexia "...En realidad no recuerdo ningn momento de mi infancia ni de mi adolescencia en el cual no haya padecido un trastorno de la alimentacin. A los seis aos, recuerdo que me miraba en el espejo y pensaba que era demasiado gorda. Desde entonces comenc a comer cada vez menos. Las fuertes restricciones en la comida, el ejercicio obsesivo y los v mitos fueron una constante en mi vida. A los diecisis aos pesaba 33 kilos. Es difcil explicar a alguien que nunca ha pasado por una situacin como esa lo que se siente al estar en ese estado. Lo que ms quera era librarme de los trastornos de la alimentacin: quera morir. A los dieciocho aos haba aumentado un poco mi peso, pero nada haba cambiado dentro de m. Intent suicidarme y acab en un hospital, donde los "profesionales" me dijeron que era un caso sin esperanzas". Son dos los principales peligros de la anorexia; el primero es que la persona afectada se convierta en un enfermo agudo y finalmente muera productode una disfuncin de sus rganos internos o se suicide; el segundo es que la vctima de este trastorno se convierta en un paciente crnico y durante muchos aos est inmerso en un infierno constante. Todas las consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales se relacionan de forma directa con esos dos aspectos. Karen Carpenter, la cantante del dueto norteamericano The Carpenters, es quizs la vctima ms famosa de anorexia. Durante varios aos sufri de anorexia crnica y se convirti en una frustracin constante para muchos de los psiquiatras ms reconocidos de USA. En 1983 muri de un ataque cardaco cuando su anorexia haba llegado a un punto clmen, la desnutricin era total y

aos de permanentes recadas y pequeos conatos de recuperacin finalizaron trgicamente en una anorexia aguda irrecuperable. "La anorexia nerviosa es el trastorno o enfermedad mental con mayor letalidad de los tratadospor la Psiquiatra; en un estudio sobre mortalidad de anorexia nerviosa en el cual estaban involucrados 3.006 pacientes, se encontr una incidencia de muerte doscientas veces mayor que la del suicidio en la poblacingeneral y un ndice de mortalidad que duplica el de la poblacin psiquitrica femenina que ha sido internada hospitalariamente por otras afectaciones psiquitricas". En casi todo el mundo el 10 % de las anorxicas mueren y el 30 % nunca se recuperan, son enfermas crnicas. Por eso el abordaje precoz de la enfermedad es la mejor esperanza contra la misma Las vctimas de anorexia aguda muchas veces se auto-mutilan y en casos extremos atentan contra su vida. Algunas cuentan que una especie de voz negativa en su interior, aunada a su desespero, las oblig a hacerlo. Las personas anorxicas pueden perder hasta un 40 % de su peso corporal. Debido a esa inanicin el cuerpo se hace vulnerable a muchas enfermedades , y hasta las infecciones suaves pueden constituir una amenaza mortal. La diarrea y el estreimiento son problemas crnicos derivados de la lucha infructuosa de los intestinos con una dieta inadecuada. La desaparicin de la grasa protectora del cuerpo vuelve a las mujeres anorxicas vulnerables a la hipotermia, lo cul a su vez provoca edemas o retencin de aguay la aparicin de lanugo -vello muy fino en la cara-. Las mujeres anorxicas son fsicamente dbiles y aunque su frentica actividad se confunde a veces con un signo excelente de salud muchas veces sufren de fatiga. Sus sistemas fsicos estn fallando y el vrtigo, el dolor de cabeza, el insomnio, la deshidratacin, las alteraciones dentales, se vuelven cosas cotidianas. A menudo pierden la menstruacin (amenorrea), se les cae el pelo o se les pone seco, quebradizo y pierde color , mientras que la piel se les enrojece o seca y se les vuelve spera y descamada. El sistema simptico tambin se resiente y con l su efecto: prepararse para situaciones urgentes o peligrosas. En casos muy graves se dan arritmias cardacas y bradicardias, osteoporosis , daos renales y hepticos, hipertrofia partida -inflamacin de la glndula partida-, infarto y finalmente la muerte producto de una disfuncin orgnica. La anorexia retarda o impide el crecimiento y detiene el desarrollo de la pubertad. Cuando la anorexia empieza antes de que la nia llegue a la pubertad, no pasa por los cambios puberales esperados. Una nia de once aos que se vuelve anorxica grave, no crece de talla y no experimenta los dems cambios seos y de forma corporal que la pubertad ocasiona, de modo que su pelvis sigue siendo estrecha y sin forma. Su pelo y su piel son los de una nia. No desarrolla los pechos, las caderas, y las nalgas caracter sticas en una mujer . Como sus hormonas continan siendo las de una nia, no se produce la menstruacin y no experimenta el despertar del inters sexual que originan los cambios hormonales de la pubertad. Existen algunos indicios de que a las ex anorxicas les cuesta volver a ovular con normalidad y pueden tener problemas para quedar embarazadas de manera natural. Se sabe que la interrupcin de la menstruacin significa que los niveles de estrgenos estn bajos y, por consiguiente, el desarrollo de la densidadsea se ve afectado permanentemente. Aunque la densidad sea mejora cuando vuelven a subir los niveles de estrgenos, la ex anorxica no recupera el desarrollo que ha perdido y, por tanto, corre el riesgo de tener osteoporosis en la madurez. En las mujeres con anorexia se pueden dar falta de deseo sexual -anestesia sexual, desinters ertico-, anorgasmia, vaginismo y falta de lubricacin vaginal. La falta de elementos plsticos , energticos y oligoelementos en la alimentacin lleva al varn a la prdida del deseo sexual y a dificultades erectivas o eyaculacin precoz. Otro peligro fsico es que en el proceso mdico de recuperacin de un paciente con anorexia aguda se debe tener sumo cuidado con la re-nutricindel cuerpo. Una cantidad excesiva de comida al da puede causar que las pacientes sufran de reacciones extraas del organismo -como secrecin desmedida de sustancias para procesar la comida que terminen devorndose al paciente- o reventar el debilitado tracto digestivo o el estmago. Este ltimo en vctimas agudas se ha reducido de forma considerable casi cometiendo autofagia.

Consecuencias intelectuales Las personas anorxicas son capaces de trabajar muy duro y de hacer un trabajo mecnico o de recopilacin de datos con gran eficiencia. Sin embargo, cuando se les piden opiniones, ideas o respuestas personales, se sienten incapaces de darlas pues en el transcurso de su enfermedad han perdido el suficiente 'yo' como para tener una opinin propia sobre algo, y el concentrarse en el proceso de encontrar sus propias ideas y sentimientos se vuelve algo agotador. Consecuencias sociales Casi siempre una persona anorxica se asla de las dems para poder desarrollar a plenitud sus patrones de conducta obsesivos sin ningn tipo de restricciones. Dejar de comer y ser, en la medida de lo posible, una persona funcional obsesionada con el bajar de peso hasta la muerte, no deja espacio muy grandes para otras cosas o para las amistades. Sin embargo, no se trata solo de que la persona se ha apartado del intercambio social normal; su conducta significa que su desarrollo social se ha estancado en el punto donde estaba cuando le empez a preocupar la enfermedad y la priva del tiempo que debe pasar experimentando con la interaccin social... con las consecuencias que eso conlleva. El mayor peligro que puede tener una anorxica es "caer" en las manos de un profesional de la salud -psiquiatra, mdico, psiclogo, etc.- que este convencido que esta enfermedad no es curable, y que todos sus esfuerzos y los de la paciente por recuperarse son slo paliativos momentneos. Si la anorexia no es tratada con el convencimiento que es posible una recuperacin, se puede comprometer el bienestar de la vctima de por vida. Esa incredulidad por parte de algunos profesionales de la salud mentaly fsica, genera desesperanza en la vctima y en sus familias impidiendo una recuperacin exitosa. d. Tratamiento de la Anorexia Como los trastornos de la alimentacin se caracterizan por lo complejo de su naturalezade ndole multi-causal -biolgica, psicolgica y social- requieren, para que sea idnea su asistencia, del apoyo de un equipo multidisciplinario que evale a cada paciente y determine un tipo de tratamiento adecuado para su recuperacin, basado en las caractersticas particulares de su caso . Los integrantes de estos equipos representan disciplinas como la medicina -psiquiatra, nutricin, endocrinologa, ginecologa-, la sicologa, el trabajo social y la enfermera, indispensables en los casos agudos de anorexia. Para casos menos graves, que no necesitan internacin, se modifica la modalidad de tratamiento y un psicoterapeuta puede ayudar al paciente a superar la causa psquica que origina el sndrome, mientras trabaja en conjunto con un nutricionista que ayuda a la persona a idear y llevar a cabo una forma adecuada de recuperar peso. Normalmente la hospitalizacin de los pacientes con bulimia slo se necesita cuando hay complicaciones clnicas, de lo contrario algunos psiquiatras tratan de reducir con antidepresivos y ansiolticos la angustia y la compulsin que lleva a los bulmicos a darse atracones. El tratamiento psicoteraputico y la terapia de familia complementan el tratamiento al determinar la causa psicolgica subyacente que origina el sndrome e intenta contrarrestarla. En la actualidad la mayora de los profesionales que trabajan en la recuperacin de afectados por trastornos de la alimentacin, emplean tratamientos para la recuperacin de los pacientes que abarcan desde las diferentes terapias familiares, la farmacologa y una combinacin eclctica de teoras, en las cuales prima el deseo de encontrar el mejor tratamiento posible para el paciente, hasta el analizar la influencia de la cultura y otros factores externos a la familia que influyen de manera determinante en la formacin de los trastornos de la alimentacin. Complicaciones de la anorexia nerviosa. Perspectivas a largo plazo: En este momento ningn programade tratamiento para la anorexia nervosa es completamente eficaz. Dos estudios a largo plazo (10 15 aos) reportaron recuperacin despus del tratamiento en entre 76% y 90% de los pacientes. En un estudio, sin embargo, la mayora sigui comiendo menos de lo normal y en ambos estudios la bulimia y el comer excesivo continuaban siendo muy comunes al final del estudio. Riesgo de muerte: Muchos estudios de pacientes anorxicos han encontrado tasas de mortalidad que oscilan entre un 4% y 20%. El riesgo de muerte es significativo cuando el peso es menos de

60% de lo normal. El suicidio se ha calculado que comprende la mitad de las defunciones en la anorexia. (Razonablemente se puede tomar la posicin de que todos los casos de anorexia son intentos de suicidio.) El riesgo de muerte prematura es dos veces ms alto entre anorxicos bulmicos que entre los tipos de dieta-restrictor. Otros factores de riesgo de muerte prematura incluyen estar enfermo durante ms de seis aos, obesidad previa, trastornos de la personalidady matrimonios disfuncionales. Los hombres con anorexia estn a un riesgo especfico de problemas mdicos potencialmente mortales, probablemente porque se diagnostican generalmente ms tarde que las nias. Cardiopata: La cardiopata es la causa mdica ms comn de muerte en las personas con anorexia severa. El corazn puede desarrollar ritmos de bombeo anormales peligrosos y ritmos lentos conocidos como bradicardia. Se reduce el flujo sanguneo y la presin arterial puede descender. Adems, los msculos del corazn llegan a padecer de hambre, perdiendo tamao. Los niveles de colesterol tienden a subir. Los problemas del corazn son un riesgo especfico cuando la anorexia es agravada por la bulimia y el uso de Ipecac, el medicamento que causa vmitos. Desajustes de electrolito: Los mineralescomo el potasio, el calcio, el magnesio y el fosfato se disuelven normalmente en el lquido del cuerpo. El calcio y el potasio son particularmente crticos para el mantenimiento de las corrientes elctricas que causan que el corazn lata regularmente. La deshidratacin e inanicin de anorexia pueden reducir los niveles de lquido y contenido mineral, una enfermedad conocida como desajustes de electrolito, que puede ser muy grave a menos que los lquidos y los minerales se reemplacen. Anormalidades reproductivas y hormonales: La anorexia causa niveles reducidos de hormonas reproductivas, cambios en las hormonas de la tiroides y mayores niveles de otras hormonas, como la hormona de estrscortisol. La menstruacin irregular o ausente (amenorrea) a largo plazo es comn, lo cual con el tiempo puede causar esterilidad y prdida de hueso. La reanudacin de la menstruacin, indicando niveles de estrgeno restaurados, y aumento de peso mejora las perspectivas, pero incluso despus del tratamiento, la menstruacin nunca regresa en un 25% de pacientes con anorexia severa. Las mujeres que quedan encinta antes de recuperar un peso normal, afrontan un futuro reproductivo precario, con pesos bajos al nacimiento, abortos espontneos frecuentes y una tasa alta de nios con defectos congnitos. El peso bajo solo quiz no sea suficiente para causar amenorrea; los comportamientos extremos de ayunamiento y purgacin pueden desempear un papel aun mayor en el trastorno hormonal. La prdida de minerales seos (osteopenia) y la osteoporosis causada por niveles bajos de estrgeno y aumento de hormonas esteroideas resulta en huesos porosos y sujetos a fracturas. Dos tercios de nios y nias adolescentes con anorexia no desarrollan huesos fuertes durante este perodo de crecimiento crtico, una enfermedad potencialmente irreversible. Entre ms tiempo persiste la enfermedad, mayor la probabilidad de que la prdida de hueso sea permanente. Los pacientes que se rehabilitan a una edad temprana (15 aos o menores) tienen mayor probabilidad de lograr una densidad sea normal. Tan slo la rpida restauracin de la menstruacin regular puede proteger contra la prdida sea permanente; el aumento de peso no es suficiente. Los nios y adolescentes con anorexia tambin pueden experimentar crecimiento retrasado debido a niveles reducidos de la hormona de crecimiento. Problemas neurolgicos: Las personas con anorexia severa pueden sufrir dao nervioso y experimentar convulsiones, pensamiento desordenado y cosquilleo, prdida de sensacin u otros problemas nerviosos en las manos o los pies. Las exploraciones cerebrales indican que partes del cerebroexperimentan cambios estructurales y actividad anormalmente alta o baja durante los estados anorxicos; algunos de estos cambios regresan a la normalidad despus del aumento de peso, pero existe evidencia de que algn dao puede ser permanente. Problemas sanguneos: La anemia es un resultado comn de la anorexia y la inanicin. Un problema sanguneo particularmente grave es la anemia perniciosa, que puede ser causada por niveles severamente bajos de la vitamina B12. Si la anorexia se torna extrema, la mdula sea reduce extraordinariamente su produccin de glbulos, una enfermedad potencialmente mortal llamada pencitopenia.

Problemas gastrointestinales: La inflamacin y el estreimiento son ambos problemas muy comunes en las personas con anorexia. 2. Definicin Bulimia Los puntos fundamentales a tratar en esta seccin son los siguientes: y y y y Definicin. Sntomas. Peligros. Tratamiento. a. Definicin de Bulimia "...La persona bulmica est encadenada a su adiccin; es una esclava de la droga ms primitiva y poderosa de todas: la comida... Por lo general, la comida suele emplearse para enfrentarse a los sentimientos negativos. Pero los sentimientos dolorosos inevitablemente acaban volviendo, porque no se ha examinado con atencin la causa que los produce... la comida es una huida temporal. Las mujeres, especialmente, son unas expertas en echar mano a la comida cuando se sienten heridas o furiosas. Nos tragamos nuestra clera. Matamos el dolor emocional con azcar." El trmino Bulimia proviene del griego bous (buey) y limos (hambre) -hambre de buey-. La Bulimia es una enfermedad psicolgica con consecuencias fsicas. Las personas afectadas experimentan episodios incontrolables de ingestin masiva de alimentos, estos pueden estar seguidos de vmito autoinducido, purgacin, temporadas de inanicin, uso de diurticos, o la bsqueda de cualquier tipo de mtodo que les asegure que sus ataques de "hambre voraz" no les haga subir de peso, pues las personas bulmicas expresan una preocupacin por su imagencorporal -debido a la dismorfia corporal que les presenta una imagen distorsionada de su cuerpo- que raya los lmites del pnico, temor que las sume en una constante ansiedad. Este desorden del comportamiento alimenticio es el resultado de una intrincada interaccin de factores bio-sicosociales -biolgicos, psicolgicos y sociales-, este mal llega a alterar de forma total la vida personal, familiar y social del afectado; se convierte en un problema costoso, psicolgicamente daino y fsicamente peligroso. La bulimia le ha quitado el puesto a la anorexia en la lista de trastornos alimentarios con ms personas afectadas en el mundo, es la enfermedad del comportamiento alimentario que ven con ms frecuencia los especialistas; algunos estudios estiman una prevalencia del 2.8% para la poblacin femenina, lo que hara de este trastorno el ms significativo epidemiolgicamente de todos los trastornos del apetito. b. Sntomas de la Bulimia Para que un mdico diagnostique a una persona como bulmica, esta debe presentar los siguientes sntomas simultneamente: 1. Repeticin de episodios de atiborramiento de comida (consumo rpido de una gran cantidad de comida en un perodo de tiempo corto). 2. Sensacin de prdida de control de la conducta alimentaria durante las comilonas. 3. La persona regularmente se induce el vmito, toma laxantes o diurticos, ayuna o se pone a dieta estricta, o hace ejercicios fsicos enrgicos para no engordar. 4. Un trmino medio de dos atracones por semana durante por lo menos tres meses. 5. Preocupacin continua y obsesiva por la silueta y el peso. Nota: Hay personas que aunque no se ajustan a todos los criterios reseados, pueden tener pautas alimentarias bulmicas; que si bien, no muestran de forma obvia sus trastornos, padecen algunos de sus sntomas o logran que el trastorno pase desapercibido para los dems. Es importante ayudar a estas personas para que puedan revertir esta tendencia antes que su

trastorno alimenticio crezca y se "apropie" de la mente de la persona afectada, convirtindose en "la cosa ms importante en su vida". Adems de los anteriores sntomas se pueden presentar las siguientes caractersticas: * Consumir comida basura hiper * Esconder alimento y comer a escondidas. calrica durante los atracones -comilonas-

* Acabar la comilona con dolores abdominales, sueo o un vmito. * Fluctuaciones de peso por encima de los 4 kilos anuales. * Episodios recurrentes de atracones de comida. *Antecedentes de dietas frecuentes. Muchos estudios han revelado que casi todas las personas que desarrollan bulimia han realizado frecuentes intentos de controlar su peso. * Sntomas de depresin. Incluyen pensamientos melanclicos o pesimistas, ideas recurrentes de suicidio, escasa capacidad de concentracin o irritabilidad creciente. * Excesivo temor a engordar. En un estudio reciente, el 92 por ciento de las pacientas bulmicas encuestadas dijeron que sentan pnico o mucho temor a engordar. * Comer en secreto o lo ms inadvertidas posible. * Mantenimiento de al menos un estndar normal mnimo de peso. A diferencia de las anorxicas, las bulmicas no tienen una figura demacrada que las traicione. Por supuesto, muchas mujeres con anorexia tambin desarrollaran bulimia. c. Peligros de la Bulimia En lo primero que una bulmica pensar tras cometer un atracn es en "meterse las manos a la garganta" para vomitar algunas se acostumbran tanto a hacerlo que lo provocarn casi que automticamente, sin mucho esfuerzo. El vmito no hace sentir nada bien a la enferma, fuerzael sistema de cualquiera, tiende a elevar la frecuencia cardiaca y a producir despus sntomas similares a los del estado de shock: sudoracin, escalofros y debilidad. Las personas con bulimia pueden vomitar hasta seis veces en el da, en principio este comportamiento pretende que la afectada o el afectado no suba de peso pero luego termina siendo una compulsin irresistible. Como los enfermos tratan de que su enfermedad pase desapercibida llega a darse el caso de que la persona posea llagas perpetuas en el dorso de la mano producto de su mecanismo para vomitar o que estando aparentemente normal deba ser llevada de urgencia al hospital debido a perforaciones en el esfago, la garganta y la lengua, producto de los cidos que brotan de su estmago cada vez que vomita. Hay problemas de salud muy serios que estn asociados a la bulimia. La deshidratacin y el consiguiente desequilibrio electroltico pueden requerir hospitalizacin y el uso de medicacin intravenosa. Las nuseas crnicas provocan daos en la garganta y en el esfago. Los atracones y los vmitos repetidos, o el uso constante de laxantes, producen trastornos estomacales y gastrointestinales. La descalcificacin de los dientes es otro problema frecuente. Los emticos, que son los medicamentos que inducen al vmito, son especialmente peligrosos. Tambin hay una elevada incidencia de abuso de alcohol y drogas. La auto-mutilacin es frecuente, pudiendo ser una manifestacin del trastorno obsesivo-compulsivo. La depresin tiene tendencia a ser ms grave que en la anorexia nerviosa, y existe un riesgo claro de suicidio. Puede haber comportamientos histricos. En las familias de los pacientes con bulimia hay mayor incidencia de trastornos afectivos, de alcoholismoy de consumo de drogas ilegales que en las familias de los pacientes con anorexia nerviosa Una lista de los problemas fsicos ms comunes a las personas bulmicas son: y y y y Deterioro del esmalte dental (como consecuencia del vmito constante). Trastornos digestivos Irritacin de la garganta y la boca Desequilibrio mineral

y y y y y y y y y

Soledad, aislamiento social Baja autoestima, odio a s mismo Vergenza, auto repulsin Cambios de carcter incluyendo: depresin, tristeza, sentimientos de culpabilidad y odio hacia s mismo.. Debilidad muscular Ritmo cardaco irregular Necesidad de aprobacin de los dems Edema parotdeo Eritemas de esfuerzo d. Tratamiento de la Bulimia Los integrantes de estos equipos representan disciplinas como la medicina -psiquiatra, nutricin, endocrinologa, ginecologa-, la sicologa, el trabajosocial y la enfermera, indispensables en los casos agudos de anorexia. Para casos menos graves, que no necesitan internacin, se modifica la modalidad de tratamiento y un psicoterapeuta puede ayudar al paciente a superar la causa psquica que origina el sndrome, mientras trabaja en conjunto con un nutricionista que ayuda a la persona a idear y llevar a cabo una forma adecuada de recuperar peso. Normalmente la hospitalizacin de los pacientes con bulimia slo se necesita cuando hay complicaciones clnicas, de lo contrario algunos psiquiatras tratan de reducir con antidepresivos y ansiolticos la angustia y la compulsin que lleva a los bulmicos a darse atracones. El tratamiento psicoteraputico y la terapia de familia complementa el tratamiento al determinar la causa psicolgica subyacente que origina el sndrome e intenta contrarrestarla . En la actualidad la mayora de los profesionales que trabajan en la recuperacin de afectados por trastornos de la alimentacin, emplean tratamientos para la recuperacin de los pacientes que abarcan desde las diferentes terapias familiares, la farmacologa y una combinacin eclctica de teoras, en las cuales prima el deseo de encontrar el mejor tratamiento posible para el paciente, hasta el analizar la influencia de la cultura y otros factores externos a la familia que influyen de manera determinante en la formacin de los trastornos de la alimentacin. Complicaciones de la bulimia Perspectivas a largo plazo. Existen pocos problemas mayores de salud para las personas bulmicas que mantienen el peso normal y no llegan a convertirse en anorxicas. En general, las perspectivas son mejores para la bulimia que para la anorexia. Debe observarse, sin embargo, que en un estudio de pacientes bulmicos, despus de seis aos la tasa de mortalidad fue de 1% en las mujeres en terapia. Otro estudio encontr que el 20% de las mujeres con bulimia todava estaban luchando contra el trastorno despus de diez aos. Problemas mdicos. La erosin de los dientes, cavidades y los problemas con las encas son comunes en la bulimia. Los episodios bulmicos tambin pueden resultar en la retencin de agua e hinchazn e inflamacin abdominal. Ocasionalmente, el proceso de comer excesivo y purgacin resultan en la prdida de lquido y niveles de potasio bajos, que pueden causar debilidad extrema y casi parlisis; esto se revierte cuando se administra potasio. Los niveles peligrosamente bajos de potasio pueden resultar en ritmos cardacos peligrosos y a veces mortales. Los incidentes de esfagos rotos debido a los vmitos forzados se han asociado con dificultad aguda del estmago e inclusive con ruptura del esfago o el tubo alimenticio. Rara vez, las paredes del recto pueden debilitarse tanto debido a la purgacin que llegan a salirse por el ano; sta es una condicin grave que requiere de ciruga. Problemas psicolgicos y comportamiento auto-destructor. Las mujeres con bulimia estn propensas a la depresin y se encuentran tambin en peligro de comportamientos impulsivos peligrosos, como promiscuidad sexual y cleptomana, los cuales se han reportado en la mitad de las personas con bulimia. El abuso de alcohol y drogas es ms comn en las mujeres con bulimia

que en la poblacin en general o en las personas con anorexia. En un estudio de mujeres bulmicas no anorxicas, el 33% abusaban el alcohol y el 28% abusaban las drogas, con un 18% con sobredosis repetidamente. La cocana y las anfetaminas fueron las drogas con mayor frecuencia abusadas. En el mismo estudio, fueron comunes otros tipos de comportamiento autodestructor, entre otros el auto-cortado y el robo. Medicamentos sin prescripcin. Las mujeres con bulimia con frecuencia abusan los medicamentos sin prescripcin como los laxantes, supresores del apetito, diurticos y las drogas que inducen el vmito --por lo general Ipecac. Ninguno de estos medicamentos est libre de riesgo. Por ejemplo, se han notificado casos de intoxicacin por Ipecac, y algunas personas se tornan dependientes de los laxantes para el funcionamiento intestinal normal. Las pastillas de dieta, inclusive las hierbas y los medicamentos sin prescripcin, pueden ser peligrosos, en particular si son abusados. 3. En sntesis Los anorxicos tiene una marcada tendencia a la inanicin, acompaada por un temor e irracional hacia los alimentos. Se niegan a comer, tienen terror a aumentar de peso, se vuelven incapaces de reconocer los riesgos que eso provoca y oscilan permanentemente entre la hiperactividad y la depresin Los bulmicos son capaces de ingerir grandes cantidades de comida en poco tiempo y, luego, se generan conductas purgativas como auto provocarse vmitos o consumir laxantes y diurticos en forma indiscriminada. La rutina la rematan con desayunos compensatorios que, finalmente, los llevan a repetir el ciclo. La adiccin a las drogas es una caracterstica bastante frecuente entre estas pacientes as como su tendencia a la depresin y a la ansiedad. Adems, suelen fracasar en sus relaciones sentimentales. Cuales son algunas de las causas? No podemos hablar de una nica causa o causas especficas que desarrollen el trastorno pero s de unos factores influyentes: Factores culturales: Modas que implican un tipo de vestimenta, un tipo de formas y la realizacin para conseguirlas de determinadas dietas, cabe reconocer la influencia en todo esto de los medios de comunicacin dedicados a la moda. Segn las estadsticas, el noventa por ciento de quienes padecen anorexia y bulimia son mujeres de temprana edad -entre los 12 y los 25 aos- dentro del sistema educativo, entre el 15 y el 20 por ciento presentan desordenes de la alimentacin. "Desde muy jvenes las representantes del sexofemenino estn sometidas a una gran presin para satisfacer cierto ideal de belleza que la mida impone con rigor y sin consideraciones. Para los varones esto ocurre en menor medida". Esta especie de dictadurade la moda exige mxima delgadez, la cual debe ser alcanzada sin reparar en los costos. Desde la pantalla y las revistas desfilan diariamente los mximos exponentes del " genero". La vida continua sugiere otras referencias. En contraposicin a la delgadez de las modelos, que se transforman en ideal, recientes investigacioneshan dado cuenta de que en la ultimas tres dcadas el peso promedio de las adultas jvenes se ha incrementado. Cada vez es mayor la brecha entre la realidad y el campo ideal. As, la delgadez se transforma mas que en una expresin de un modelosocial, en un producto vendido con exagerada insistencia a travs de los medios de comunicacin. Influencia de los medios de comunicacin: Adelgazar sin esfuerzo. Tambin contribuyen los medios de comunicacin con la publicidadde prendas de vestir, cosmticos etc. y la presencia de estrellas del espectculo y modelos de moda que lleva a muchas mujeres a pensar "si ella tiene ese aspecto yo tambin lo tendr " (a cualquier precio, an el de la propia salud). Adems, en esta sociedadde consumo donde el modelo de delgadez se vende como un producto ms y siempre como sinnimo de xito, las jvenes reciben otro mensaje contradictorio que promueve el consumo de alimentos: "fast food", gaseosas, golosinas, cada vez ms tentadores pero de poco valornutritivo y de alto valor engordante.

Vctima de todos estos mensajes la joven queda en muchos casos atrapada en esta trampa que le tiende la cultura reinante. Desde luego que esto slo no basta porque todo el mundo se ve afectado por estas presiones pero no todo el mundo desarrolla un trastorno alimentario. El entorno familiar, la presin del grupo de pares, el rol de la mujeren la sociedad y determinados rasgos de personalidad contribuyen a que algunas personas estn en riesgo. Por eso es importante estar alerta e informar a travs de campaas publicitarias para contrarrestar los efectos dainos de otras. De hecho, mas all del trabajo de mdicos, psiclogos, nutricionistas y educadores para esclarecer e informar, ya se ven algunos intentos como por ejemplo la firma de ropa SAIL que incluye en sus campaas grficas o televisivas advertencias sobre estas enfermedades. Factores educativos: La familia juega aqu un papel muy importante, a veces el exceso de proteccionismo deja poca iniciativa al individuo, de manera que no se educa a los hijos para saber enfrentarse a la vida, fomentando por contra la falta de habilidades para tomar decisiones progresivamente ms importantes. Por otro lado a veces la propia sociedad en que vivimos nos lleva a un nivel de exigencias desmedidas. Factores familiares: Los factores negativos dentro de la familia, posiblemente tanto hereditarios como ambientales, desempean una funcinimportante en la provocacin y perpetuacin de los trastornos del comer. Un estudio encontr que el 40% de las nias entre las edades de 9 y 10 aos estn tratando de perder peso, generalmente por recomendacin de las madres. Algunos estudios han encontrado que las madres de los anorxicos tienden a estar sobre involucradas en la vida de sus hijos, mientras que las madres de los bulmicos son crticas y distantes. Aunque las madres pueden tener una influencia grande sobre sus hijos en lo que respecta a los trastornos del comer, los padres y los hermanos excesivamente crticos tambin pueden desempear un papel importante en el desarrollo de anorexia en las nias. Los estudios reportan que las personas con cualquiera de los trastornos del comer tienen mayor probabilidad de tener padres que sufren de alcoholismo o abuso de sustancias que la poblacin en general. Parece que existe entre las mujeres con trastornos del comer una incidencia mayor de abuso sexual; los estudios han reportado tasas de abuso sexual de hasta un 35% en las mujeres con bulimia. Las personas con bulimia tambin tienen una mayor probabilidad que las personas con otros trastornos psiquitricos de tener un padre obeso o de haber sido ellas mismas obesas en la niez. Factores de vulnerabilidad personal: No aceptarse como persona, tener una baja autoestima, falta de seguridad, ser demasiado perfeccionistas, tener autoexigencias desmedidas, preocuparse en exceso por lo que los dems piensen de uno, percibir que se tiene poco control sobre la propia vida, ser poco habilidosos en las relaciones sociales... perfil psicolgico que conforma el caldo de cultivo adecuado para el desarrollo de este tipo de patologas. Factores temporales: Experiencias de fracaso, conflictosinterpersonales, separaciones / divorcios, cambios corporales en la adolescencia, cambios de colegio, cambios de cultura ( viajes al extranjero)... aspectos todos ellos, que pueden desbordar a una persona con falta de madurez. Otros factores: Tener familiares obesos o que padezcan tambin alguna de estas enfermedades y en definitiva convivir con personas que le den mucha importancia al peso y a la apariencia fsica. Tampoco debemos olvidar que debajo de esta moda se encuentra toda una "industriade adelgazamiento" que se mueve por intereses econmicos, sin importarle las terribles consecuencias que de ello se puedan derivar. As, nos bombardean con anuncios de publicidad que proponen dietas milagrosas, productos "Light", etc. fomentando la idea de que el secreto de la felicidad se encuentra en conseguir un cuerpo femenino delgado y un cuerpo musculoso y atltico en varones. En el caso de la mujer la presin es, sin duda alguna, mucho mayor. La sociedad exige la delgadez para triunfar, pero es una delgadez caracterizada por un cuerpo asexual, rectilneo, ms propio de un cuerpo de nia que de mujer, una moda absurda que es imposible seguir ya que est en contra de toda naturaleza y lgica. Estas variablesse encuentran internalizadas en la sociedad actual, e influye principalmente sobre mujeres jvenes. En esta misma lnea, han mostrado que las

anorxicas y adolescentes valoraban a la mujer delgada como ms atractiva, saludable, segura de s misma y popular que las mujeres adultas. Trastornos emocionales. Los trastornos del comer van con frecuencia acompaados de depresin, trastorno de ansiedad o ambos, pero no se sabe si los trastornos emocionales son causas o resultados de los trastornos del comer. Entre un 40% y un 80% de todos los pacientes con trastornos del comer experimentan depresin, y la depresin es comn en las familias de los pacientes con trastornos del comer. Algunos expertos sostienen que la depresin no desempea un papel causal, en particular en la anorexia, ya que los trastornos del comer rara vez se curan cuando se administra medicacin antidepresiva como el nico tratamiento. La gravedad del trastorno del comer tampoco se correlaciona con la gravedad de cualquier depresin existente. Adems, la depresin a menudo mejora despus de que los pacientes anorxicos empiecen a aumentar de peso. Por otro lado, los estudios han revelado cantidades bajas de ciertos neurotransmisores -mensajeros qumicos en el cerebro-- en algunas personas con anorexia y bulimia severas, que permanecen bajas incluso despus de que han recuperado el peso. Niveles reducidos de estos neurotransmisores, la serotonina y la norepinefrina, tambin se encuentran en las personas con depresin, y se ven anormalidades de serotonina en las personas con trastorno obsesivocompulsivo. Un estudio reciente ha encontrado que los niveles sanguneos bajos del aminocido triptofano, un componente en la comida que es esencial en la produccin de serotonina, pueden producir depresin. Las personas que comen excesivamente despus de una dieta severa pueden estar respondiendo a este estado emocional de estmulo protenico. La estacin a menudo afecta la depresin y los trastornos del comer. En varias personas, la depresin es ms severa en los meses de invierno ms oscuros; en forma similar un subgrupo de los pacientes bulmicos sufren de una forma especfica de bulimia la cual empeora en el invierno y el otoo; tales pacientes tienen una mayor tendencia de haber empezado a comer excesivamente a una edad ms temprana y a comer excesivamente con mayor frecuencia que aquellos cuya bulimia es ms consistente durante todo el ao. El inicio de la anorexia parece llegar al mximo en mayo, el mes con mayores ndices de suicidio. Los trastornos de ansiedad son muy comunes en la anorexia y la bulimia. Las fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo preceden por lo general el inicio del trastorno del comer, y as mismo el trastorno de pnico tiende a seguir. Las fobias sociales, en las cuales una persona tiene miedo de ser pblicamente humillada, son comunes en ambos trastornos del comer. Las personas con anorexia, sin embargo, estn especialmente propensas al trastorno obsesivo-compulsivo. Las obsesiones son imgenes, pensamientos o ideas mentales recurrentes o persistentes que pueden resultar en comportamiento compulsivo --rutinas repetitivas, rgidas y auto prescritas cuyo propsito es prevenir la manifestacin de la obsesin. Las mujeres con anorexia pueden volverse obsesivas con el ejercicio, la dieta y la comida. A menudo desarrollan rituales compulsivos --por ejemplo, el pesar cada pedazo de comida, cortndola en pedazos diminutos, o ponindola en envases diminutos. La presencia del trastorno obsesivo-compulsivo con anorexia o bulimia no parece ejercer un efecto negativo en las perspectivas a largo plazo, aunque la mejora en el trastorno del comer a menudo es paralela a la mejora en la ansiedad. Atletismo excesivo. La actitud cultural hacia la actividad fsica va mano a mano con la actitud desordenada en lo referente al comer. A los estadounidenses se les anima a que admiren la actividad fsica slo como un esfuerzo competitivo intenso que pocos pueden lograr, dejando a la mayora de las personas como espectadoras. En la pequea comunidadde atletas, el ejercicio excesivo desempea un papel principal en muchos casos de anorexia (y, a un grado menor, en bulimia). El trmino "trada de atletas mujeres" ahora se emplea para describir la presencia de disfuncin menstrual, trastornos del comer y osteoporosis, un problema cada vez ms comn en las atletas mujeres jvenes y bailarinas. La anorexia pospone la pubertad, permitindoles a las

atletas mujeres jvenes retener una figura muscular aniada sin la acumulacin normal de tejidosgrasos en los senos y las caderas que podra mitigar su estmulo competitivo. Los entrenadores y profesores agravan el problema recomendando el conteo de caloras y la prdida de grasa en el cuerpo y controlando en exceso las vidas de los atletas. Algunos son inclusive abusivos si sus atletas sobrepasan el peso lmite y los humillan enfrente de los miembros del equipo o precisan castigos. En las personas con trastornos de la personalidad que los hacen vulnerables a esta crtica, los efectos pueden ocasionar el que pierdan peso excesivo, lo cual se sabe ha sido mortal inclusive entre atletas famosos. Anormalidades pituitarias de hipotlamos. Existen dudas sobre si las anormalidades tpicas observadas en los sistemas neurolgicos y hormonales de las personas con trastornos del comer son resultados o causas de los trastornos. El entorno clave de estas anormalidades se origina en el rea del cerebro conocida como el hipotlamo, el cual regula la glndula pituitaria, a veces conocida como la glndula maestra debido a su importancia en la coordinacinde los sistemas nerviosos y hormonales. Los estudios a base de imgenes de los cerebros de pacientes anorxicos han encontrado altos niveles de protenas conocidas como factores de secrecin de corticotropina (CRF, por siglas en ingls), las cuales se secretan durante perodos de estrs y bloquean la sustancia neuropptido Y (NPY, por siglas en ingls), un estimulante de apetito potente. Estos productos qumicos relacionados con el apetito pueden servir como los enlaces biolgicos entre las enfermedades estresantes extremas en la vida de una persona joven y el desarrollo posterior de anorexia, aunque algunos estudios por imgenes indican que estas anormalidades ocurren despus de desarrollada la anorexia. Se necesita ms trabajo. Otro estudio vincula niveles inestables, generalmente bajos, de leptin con la anorexia; esta sustancia est bajo escrutinio por su papel en la obesidad. El sistema pituitario del hipotlamos es tambin responsable de la produccin de hormonas reproductivas importantes que se agotan severamente en la anorexia, dando lugar a la cesacin menstrual. Altos niveles de la hormona masculina testosterona tambin se han detectado en las mujeres con trastornos del comer. Aunque la mayora de los expertos creen que estas anormalidades reproductivas son resultado de la anorexia, otros han reportado que en un 30% a 50% de las personas con anorexia, los trastornos menstruales ocurrieron antes de ocurrida la malnutricin severa y se convirtieron en un problema por mucho tiempo despus del aumento de peso, indicando que las anormalidades pituitarias de hipotlamos preceden al trastorno del comer mismo. Problemas alrededor del nacimiento. En algunas personas con anorexia, se mostr una incidencia alta de problemas durante el embarazode la madre o despus del nacimiento lo cual pudo haber desempeado un papel en el desarrollo posterior de trastornos del comer. Estos problemas incluyen infecciones, trauma fsico, convulsiones, bajo peso al nacer y mayor edad materna. Las personas con anorexia a menudo tuvieron problemas del estmago e intestinales en edades muy tempranas. Infecciones. La investigacin ha encontrado un enlace entre la anorexia y las bacteriasdel grupo A beta-hemoltico estreptoccico (GABHS, por siglas en ingls), la causa de la inflamacin sptica de la garganta. GABHS ya se ha identificado como un factor causante de una forma rara de trastorno obsesivocompulsivo (OCD, por siglas en ingls) en los nios; OCD y anorexia tienen varios comportamientos en comn. Epstein Barr, el virus que causa la mononucleosis tambin ha sido asociado con el desarrollo de anorexia. Una teora que explica estos vnculos es que los anticuerpos provocados por los organismos pueden accidentalmente lesionar el cerebro durante el proceso de lucha contra la infeccin. Los antibiticos, la terapia inmunolgica y una vacuna experimental contra la fiebre reumtica pueden inclusive ayudar a tratar la anorexia en estos pacientes. Factores genticos. La anorexia es ocho veces ms comn en las personas que tienen parientes con el trastorno, pero los expertos no saben precisamente cul podra ser el factor hereditario. Muchos anorxicos tienen un metabolismo ms rpido que las personas normales, quiz hacindoles ms difcil el subir de peso. Esta propensin gentica hacia la delgadez acompaada de la aprobacin cultural podra predisponer a algunas personas a desarrollar anorexia.

Cul sera la diferencia entre Anorexia Nerviosa y Bulimia? Bulimia Conductas patolgicas Preocupacin constante por la comida (habla de peso, caloras, dietas...). Atracones, come de forma compulsiva, esconde comida. Miedo a engordar. Evita el hecho de ir a restaurantes o fiestas y reuniones donde se vea socialmente obligado a comer. Acude al lavabo despus de comer. Vmitos autoprovocados, abusan de laxantes o diurticos. Usa frmacos para adelgazar. Realiza regmenes rigurosos y rgidos. Tiene una conducta adictiva con edulcorantes. Anorexia Conductas patolgicas Conducta alimentaria restrictiva (poca cantidad de comida) o dietas severas. Rituales con la comida como: contar caloras, descuartizar la comida en trozos pequeos, preparar comida para otros y comer... Miedo intenso a engordar, luchando por mantener el peso por debajo de lo normal. Temor a verse obligado a comer en sociedad (fiestas, reuniones familiares,...). Hiperactividad (exceso de gimnasia u otros deportes). Esconden el cuerpo debajo de ropa holgada. Negarse a usar baador y que vean su cuerpo. En ocasiones, atracones y uso de laxantes o diurticos. Abuso de edulcorantes. Signos fisiolgicos Prdida progresiva de peso (con frecuencia sucede en un perodo breve). Falta de menstruacin o retraso en su aparicin sin causa fisiolgica conocida. Palidez, cada del cabello, sensacin de fro y dedos azulados. Debilidad y mareo. Cambio de actitud Cambio de carcter (irritabilidad, ira). Sentimientos depresivos. Inseguridad en cuanto a sus capacidades. Sentimientos de culpa y auto desprecio por haber comido o por hacer ayuno. Aislamiento social.

Signos fisiolgicos Inflamacin de las partidas. Pequeas rupturas vasculares en la cara o bajo los ojos. Irritacin crnica de la garganta. Fatiga y dolores musculares. Inexplicable prdida de piezas dentales. Oscilaciones de peso (5 10 Kg, arriba o abajo). Cambio de actitud Modificacin del carcter (depresin, sentimientos de culpa u odio a s mismo, tristeza, sensacin de descontrol...) Severa autocrtica. Necesidad de recibir la aprobacin de los dems respecto a su persona. Cambios en la autoestima con relacin al peso corporal.

A la mujer anorxica se la descubre antes porque se queda en los huesos, mientras que la bulmica suele mantener el mismo peso. Esta es una de las razones por la que las bulmicas mantienen ms tiempo en secreto su enfermedad, comenta el doctor Casas. Segn los especialistas, la bulmica, a diferencia de la anorxica, tiene ms conciencia de que est enferma y suele acabar solicitando ayuda. Objetivos del tratamiento El xito de la terapia para los trastornos de la ingesta depende de muchos factores, entre ellos: la propia personalidad de la paciente y el deseo de cambio; la duracin de su trastorno; la edad a que comenz la enfermedad; su historial familiar; su nivel de habilidades sociales y vocacionales, y la concurrencia de otros trastornos como la depresin. Es importante recordar que no hay una cura milagrosa para los trastornos de la ingesta. Usted no puede darle a alguien una pldora o pronunciar una palabra mgica y esperar que el trastorno desaparezca. Estas enfermedades implican problemas contra los que las pacientes han luchado y seguirn luchando durante la mayor parte de sus vidas. Pero un buen programa de tratamiento ayudara a reforzar la autoestima y enseara a las participantes como enfrentare a sus problemas sin incurrir en conductas autodestructivas. Para las pacientes que lo necesitan, el programa

tambin ayudara a restaurar la salud y la fuerza fsicas. En general los tres objetivos principales de la terapia son: 1. Mitigar los sntomas fsicos peligrosos o que representan una amenaza para la vida. 2. Ensear a la paciente a comer normalmente, los pensamientos destructivos en relacin con el comer, el peso y la comida. 3. Investigar, con la esperanza de cambiarlos, los pensamientos destructivos en relacin con el comer, el peso y la comida. Evaluacin Antes de que alguien inicie un tratamiento, como paciente interna o externa, debe ser evaluado su estado fsico y mental general, la gravedad de su trastorno, la eventual existencia de trastornos concurrentes y de su voluntad para cambiarlos. Cuestionarios Se han desarrollado varios cuestionarios especializados para evaluar a las pacientes. Ayudan a evaluar las actitudes de alguien hacia el peso y la figura, y clarifican las caractersticas psicolgicas como los rasgos de personalidad, grado de desempe social y problemas similares. La entrevista La entrevista de evaluacin ayuda al medico a obtener una idea mas clara del estilo de vidade la paciente, su peso actual, historial de dieta y fluctuaciones de peso, hbitos de la ingesta y actitudes hacia el peso y la familia, el marido, el amante o los amigos, y los interese y ocupaciones exteriores son de inters porque arrojan luz sobre sus habilidades de desempeo, el grado de independencia y la medida de su aislamiento. Opciones de tratamiento Despus de la evaluacin, usted recibir recomendaciones para su tratamiento. a. Psicoterapia individual: Quiz el aspecto ms importante de la psicoterapia para los trastornos de la indigesta es el desarrollo de una relacin clida entre los pacientes y su terapeuta. A las personas afectadas de estos trastornos frecuentemente les resulta difcil confiar en los otros, en especial cuando se les pregunta por hbitos de la ingesta que ellas mismas consideran raros o repulsivos; temen que todos los dems tambin se sienten asqueados. Es necesario un alto grado de confianza por parte de la paciente para confiar en el terapeuta. b. Psicoterapia tradicional: Los mtodosde terapia tradicionales animan a la paciente a reflexionar acerca de su infancia, sueos y sentimientos expresados para, de ese modo, adquirir una nueva percepcin de su conducta actual. Al reconocer el papel de estas influencias subliminales, dice la teora, la paciente adquiriera una nueva percepcin de sus acciones y las cambiar. Modificaciones de la conducta Esta forma de terapia es quiz antagnica con respecto a la psicoterapia tradicional, porque ignora por completo los sentimientos subyacentes y se centra solo en la conducta cambiante. La modificacin de la conducta acta sobre la basada un principio muy simple: reforzar una conducta deseada mediante premios y castigar o ignorar una conducta no deseada. Por ejemplo, a una anorxica que alcanza una meta de peso predeterminada se le puede permitir ver una pelcula o dejar de ir a clase un da. Si no logra alcanzar la meta, puede prohibrsele que vea la televisin. Un sistema similar de premios y castigos dara resultado con una paciente bulmica. Terapia conductivista cognitiva Combina los mejores aspectos de la psicoterapia tradicional y la modificacin de la conducta. Este mtodo requiere conocimientoy desafo de las conductas y pensamientos autodestructivos, seguido de apropiados cambios en la conducta. De esta manera la paciente trabaja simultneamente en las motivaciones interiores y las manifestaciones exteriores. TCC implica los siguientes pasos: y Intensificar el conocimiento de la paciente de sus propios patrones de pensamientos.

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Ensearle a reconocer la conexin entre ciertos sentimientos, los pensamientos autodestructivos y la conducta de la ingesta trastornada. Examinar la validez de ciertos pensamientos o creencias. Sustituir las creencias errneas por ideas ms apropiadas. Cambiar gradualmente las suposiciones fundamentales que subyacen en el desarrollo de los trastornos de la ingesta. Terapia de grupo La terapia de grupo parece especialmente valiosa en el tratamiento de la bulimia. Segn un estudio reciente, esta terapia era ms beneficiosa que los medicamentos o la terapia individual. Puesto que muchas bulmicas creen que son las nicas que se dedican a esas horribles practicas, resulta teraputico enterarse de que otras personas tambin hacen esas cosas. Se sabe menos acerca de la terapia de grupo para la anorexia nerviosa. Algunos terapeutas se lamentan que en grupo las anorxicas compiten fieramente por ver quien consigue mantener el peso ms bajo o pasar ms tiempo sin comer. Adems, la terapia prolongada que necesita muchas anorxicas provoca que muchos grupos sean inapropiados, puesto que no es usual que un grupo de terapia dure tanto tiempo. Terapia de familia Muchos terapeutas recomiendan la terapia de familia como parte del tratamiento contra la anorexia nerviosa, porque las anorxicas con frecuencia son mas jvenes que las bulmicas y todava viven con sus familias. La terapia de familia simplemente permite al terapeuta observar los patrones trastornados que ayudaron a dar origen al trastorno de la ingesta. Terapia nutricional El objetivo de la terapia nutricional es ayudar a la paciente a asumir que puede comer todo lo que quiera con moderacin. Para lograrlo, ella debe estar libre de su temor a que todo lo que coma la har engordar. Para la anorxica, esto implica un muro de negacin: su insistencia en que le gusta el aspecto que tiene, le gusta como es, no le pasa nada, sus hbitos alimentarios son buenos. Aqu no hay trucos psicolgicos, pero la paciente debe enfrentarse a una firme prueba de que esta demasiado delgada, el hecho de que siente fro todo el tiempo, que le hace dao sentarse en una silla dura o que simplemente esta un 30 por ciento por debajo del peso ideal para su edad y altura. Para las bulmicas, el desafo consiste en aprender que comer pequeas cantidades de sus comidas favoritas no conduce necesariamente a una sesin de atracn y purga. Hacia el fin de la terapia, se recomienda que el men semanal de la paciente incorpore pequeas cantidades antes prohibidas, de manera que compruebe que consumir esas cosas no lleva automticamente a un atracn. Si el deseo de atracn se vuelve irresistible, algunos mdicos recomiendan tres estrategias: distraccin, retraso o repeticin. Farmacoterapia para la anorexia Ninguna farmacoterapia ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de la anorexia o la depresin que acompaa por lo general y perpeta el trastorno. Los efectos de la inanicin intensifican los efectos secundarios y reducen la eficiencia de los medicamentos antidepresivos. Adems, la mayora de los antidepresivos suprimen el apetito y contribuyen a la prdida de peso. La fluoxetina (prozac), sertraline (zolofot), paroxetina (paxil), venlafaxine (effexor) y la fluvoxamina (luvox) son medicamentos antidepresivos conocidos como inhibidores de reabsorcin de la serotonina selectivos (SSRI, por siglas en ingls); ahora se recomiendan como tratamiento de primera lnea contra el trastorno obsesivo-compulsivo y pueden ayudar a las personas con anorexia. Por lo general se necesitan dosis altas para el trastorno obsesivo-compulsivo; para los pacientes que responden bien a la terapia inicial, la terapia de mantenimiento de dosis baja puede ser suficiente, aunque la mayora de los pacientes no tienen una respuesta inicial plenamente adecuada. Pueden causar ansiedad inicial, sin embargo, y son lentos en ser efectivos. Se recomiendan dosis ms bajas para las personas con bulimia. Algunos mdicos recomiendan cyproheptadine (periactin), un antihistamnico, que puede estimular el apetito. No hay evidencia hasta la fecha, sin embargo, de que alguna farmacoterapia tenga beneficio especfico contra la

anorexia nervosa, y en la mayora de los casos, los trastornos de la depresin y pensamiento mejoran con el aumento de peso. Aumento de peso Adems del tratamiento inmediato de cualquier problema mdico grave, la meta de la terapia para la persona anorxica es aumentar de peso. La meta del peso es fijada estrictamente por el mdico o profesional de la salud, por lo general, una a dos libras a la semana. Esta meta es absoluta sin importar cun convincentemente el paciente (o inclusive los miembros de la familia) pueda argumentar para lograr una meta de peso inferior. Los pacientes que estn severamente malnutridos debern empezar con un recuento de caloras de slo 1,500 caloras al da para reducir las posibilidades de dolor de estmago e inflamacin, retencin de lquidos e insuficiencia cardiaca. Con el tiempo, al paciente se le dan comidas que contienen hasta 3,500 caloras o ms al da. Los suplementos alimenticios no se recomiendan por lo general, ya que el paciente deber reanudar cuanto antes los patrones de comer normales. Aunque comer es el problema, no se deben mantener charlas sobre el trastorno durante las comidas, pues estos son momentos para la interaccin social relajada. La alimentacin intravenosa o por tubos rara vez se necesita o recomienda a menos que la enfermedad del paciente sea potencialmente mortal. Nunca debern emplearse tales medidas invasoras de alimentacin como una forma de castigo durante la terapia conductual. La investigacin indica que en algunos casos la dieta severa puede causar que el metabolismo se adapte a la malnutricin y resista los efectos de sobre alimentacin, de tal manera que algn paciente puede tener dificultad de aumentar de peso aun cuando est siendo alimentado adecuadamente. Ejercicio Para las personas con anorexia, el ejercicio excesivo es a menudo un componente del trastorno original. Los estudios han reportado que los pacientes anorxicos en general tienen un metabolismo ms alto que los individuos normales, y se necesitaban ms caloras para aumentar de peso. Durante el programa de recuperacin, pueden utilizarse regmenes de ejercicio muy controlados como recompensa por desarrollar buenos hbitos dietticos y como una manera de reducir la dificultad estomacal e intestinal que acompaa la recuperacin. El ejercicio no debe realizarse si todava existen problemas mdicos severos y si el paciente no ha tenido un aumento de peso significativo. Sexo y edad Un estudio report que dos tercios de los estudiantes de escuela secundaria estaban a dieta, aunque slo 20% sufran en realidad de sobrepeso. Aunque un 90% de los casos reportados eran entre las mujeres, parece que la tasa entre los hombres est en aumento. Los hombres tienden a ocultar ms un trastorno del comer que las mujeres por lo que la incidencia pude haber sido subestimada. Un estudio reciente entre los hombres de la armada report una prevalencia de 2.5% de anorexia, 6.8% de bulimia y 40% de otra forma de trastorno del comer no especificado de otra manera. Un estudio entre los hombres civiles con trastornos del comer report que 42% de los que tenan bulimia eran homosexuales o bisexuales y 58% de los hombres con anorexia reportaron ser asexuales. Los otros factores de riesgo entre los hombres, incluyendo depresin, trastorno de la personalidad y abuso de sustancias, fueron paralelos a los factores entre las mujeres con trastornos del comer. La bulimia ha aumentado a una velocidad mayor que la anorexia durante los pasados cinco aos. Un estudio de estudiantes de escuela secundaria report que 2.7% de las nias y 1.4% de los nios presentaron comportamiento bulmico. Los estudiantes universitarios corren un riesgo inclusive mayor. Los clculos de la prevalencia de la bulimia nervosa entre las mujeres jvenes oscilan entre cerca de 3% a 10%. Algunos expertos sostienen que este problema est bastante subestimado ya que muchas personas con bulimia pueden ocultar la purgacin y no es obvio a simple vista el que tengan un peso por debajo de lo normal. Algunos estudios reportan que el 80% de las estudiantes universitarias han comido excesivamente en algn momento; los jvenes que ocasionalmente fuerza el vmito despus de comer demasiado, sin embargo, no se consideran bulmicos y casi siempre este comportamiento insalubre ocasional no contina despus de la

juventud. La anorexia nervosa es la tercera enfermedad crnica ms comn entre las mujeres adolescentes, y se calcula que ocurre en 0.5% a 3% de todos los adolescentes. Ocurre generalmente en la adolescencia, aunque todos los grupos de edad son afectados, incluyendo las personas ancianas y los nios de hasta seis aos de edad. Entre los mediados de los aos cincuenta y los aos setenta, la incidencia de la anorexia aument por casi 300%. Las indicaciones son, sin embargo, que la tasa puede estar estabilizndose PICA La anormalidad del apetito conocida con el nombre de pica o alotriofaga, hoy todava es un enigma para la medicina en muchos aspecto. Algunos diccionarios la definen como: "Perversin (11) del apetito en que se apetece sustancias no comestibles" . En un sentido amplio se entiende como pica a aquel impulso o deseo vehemente por ingerir algn tipo especifico de sustancia que normalmente no se considera comestible o algunos alimentos en cantidades o formas inusuales. Esto crea algunas situaciones confusas(2) como el considerar como pica el comer alimentos muy especiados (malasia) o el comer abundantes lechugas (lectofagia)(3). Es pertinente mencionar los (2) conceptos de Honorio Delgado sobre el hambre y el apetito: "Distinguimos el hambre del apetito: el primero corresponde a la necesidad de alimento en lo que respecta a la cantidad; el segundo, a la preferencia o seleccin cualitativa de los alimentos. Las anormalidades extremas del hambre son: la anorexia y la bulimia. Las del apetito se conocen como pica." Dependiendo del tipo de alimento o sustancia ingerida la pica toma un nombre especifico3; los mas comunes4: Geofagia o comer tierra, pagofagia o comer hielo y amilofagia o comer harina. Segn la condicin psicolgica-siquitrica de la persona varia la severidad del cuadro y es ms extrao el objeto del apetito; as, en gestantes con anemia ferropnica suele ser frecuente la geofagia o la pagofagia4; mientras que en pacientes psiquitricos o con IQ bajos5 no son infrecuentes la ingesta de heces (coprofagia), plsticos, hojas (foliofagia) o pinturas. Sin embargo, se dan casos muy extranos; por ejemplo, he tratado por anemia ferropenica severa a una mujer de unos treinta aos, ama de casa y mentalmente normal que manifest que consuma cada dos a cuatro das un pote de betn para zapato. Tabla I. Variedades de pica Amilofagia Geofagia Pagofagia Cautopirofagia Coniofagia Geomelofagia Gooberfagia Lectofagia Litofagia Tricofagia Xilofagia Stachtofagia Onicofagia RECUENTO HISTRICO Harinas Tierra, arcilla Hielo Fsforos quemados Polvo de persianas Papas Man Lechugas Piedras Pelos Maderas Cenizas de cigarros Uas

La primera persona que us por primera vez la palabra PICA para referirse a este sndrome fue el mdico Frances Ambrose Pare a mediados del siglo XVI, tomndolo del nombre latino de la cotorra (Pica pica) probablemente por analoga con la conducta de esta ave que suele ingerir practicamente cualquier cosa, por hambre o curiosidad. Desde la antigedad hasta fines del siglo XIX se han usado una serie de nombres para designar este sndrome u otros relacionados con el, tales come: mal dstomac en Francia; erdessen, das Gelusten der Scwangern Frauen, die Schwangern Weiberlust en Alemania; y caquexia africana en Norteamrica. Se conoce, que ya desde la poca de los Faraones los pobladores de las riberas del Nilo coman el (2) limo de sus orillas por considerarlo un alimento fructificante . En la Grecia antigua lo misma arcilla empleada para la fabricacin de la cermica conocida como de Terra Sigillata, era usada para tratar una serie de enfermedades. Se sabe que Galeno, mucho tiempo despus, visit la Isla de Lemos y llev para Roma una buena cantidad de esta arcilla que la empleaba para tratar intoxicaciones o envenenamientos Avicena (Abu Ali ibn Sina, 980-1037 d.c.) notable medico rabe, fue el primero en mencionar los (6) efectos benficos de la terapia con hierro en casos de pica . Boezo en 1638 fue el primero en hacer una clasificacin sistemtica de los diferentes tipos de pica, casi siempre referidos al consumo de tierra o arcilla que en ocasiones se usaba para fines medico-curativos. Cuando el mundo europeo descubre Amrica y expande sus viajes hacia Africa y Asia, se hace evidente que la pica y en especial la geofagia era una conducta universalmente extendida, con muchas variantes en su prctica y con diversos significados nutricionales y antropolgicos. En Norteamrica y el Caribe a fines del siglo XVIII, se reconoci un sndrome que atacaba a los esclavos que se denomin la caquexia africana y consista en: debilidad, palidez, edema, crecimiento de hgado, bazo y ndulos linfticos, anorexia; en fase terminal, ulceraciones de piel y finalmente la muerte. Posteriores observaciones y estudios, demostraron que la geofagia sumada a una dicta fundamentalmente a base de: puerco salado, pan de maz y melaza (dicta pelagrogenica), era la causante del problema logrando as su correccin(6). En el Per al igual que en el resto de Amrica la prctica de la geofagia est muy extendida desde antiguo. Callen y Cameron fueron los primeros en llamar la atencin acerca de la posible prctica de la geofagia por parte de los antiguos habitantes de la costa peruana(7). Duccio Bonavia(8) en una investigacin arqueolgica hecha al norte de Lima, en un asentamiento humano de unos cinco mil anos de antigedad, encuentra coprolitos humanos con una alta proporcin de arena y tierra, reafirman-do dicha posibilidad. Weiss(9) en un trabajo publicado en 1953, hace una detallada descripcin de los conocimientos acerca de la geofagia en el Per, menciona los hallazgos de tierras calizas comestibles en tumbas precolombinas, en recipientes muy similares a los que actualmente se usan como complemento de la coca en el "chacchado". Resalta la diferente actitud que existi entre el conquistador Inca y el Espaol, mientras el primero permiti la prctica de una serie de costumbres locales, siempre y cuando se guardara obediencia al Inca; el segundo persigui despiadadamente todo aquello que no entenda por considerarlo "demonaco". Dems esta decir que esto ultimo no elimin la prctica de la geofagia y que por el contrario la hizo ms riesgosa. Tambin menciona a los cronistas y los relatos de viajeros que, en la poca colonial o los primeros anos de la republica, haban recorrido el Per dejando testimonio de la existencia de diversas formas de geofagia y de como se reprima esta costumbre. Resalta el hecho de que en la selva amaznica no es fcil conseguir sal, ya que esta se encuentra en alejadas minas y relata su

experiencia personal en el Madre de Dios(9), en donde pudo observar como grupos de aborgenes selvticos realizaban lo que era prcticamente un peregrinaje anual a la bsqueda de tierra salada en collpas ya conocidas. Meja Xesspe(10) en 1941 publica un trabajo titulado "Contribucin al estudio de la Geofagia en el Per" en el cual hace un recuento de las diversas publicaciones hechas acerca de la geofagia y pormenoriza las muy variadas formas y caractersticas que adquiere a lo largo de las tres regiones naturales del Per. INCIDENCIA DE LA PICA

Es posible establecer estadsticamente la incidencia de pica? Si consideramos que desde el diagnstico existen dificultades para definir lo que es, se explica por que existe tanta diversidad en los datos publicados en la literatura. El diagnstico de pica depende sobre todo de la actitud cultural, por ejemplo: hay lugares en el mundo en donde la arcilla comestible es considerada un condimento [Per(9),Escandinavia(2,6)] por lo tanto se tratara de una costumbre no reprochable, mientras que en otros lugares del mundo el comer: repollo credo, caracoles, hongos o langostas se consider como pica(6). Otros factores a tener en cuenta son las cantidades ingeridas as como del grade del "deseo vehemente" por la sustancia. No existe una clara lnea divisoria entre lo normal y lo patolgico, ni respecto de la edad hasta la cual se pueden considerar normales algunos preferencias alimenticias. Finalmente, para fines de estudio estadstico es necesario tener la informacin por boca del propio sujeto estudiado, lo que agrega un nuevo factor de confusin: la negativa a brindar la informacin correcta por razones de ndole cultural, pudor u otras. Planteada as las limitaciones, (6,11) existen en la literatura una serie dc publicaciones al respecto a cada cual ms dismil. La mayora de estas basadas en estudios de mujeres gestantes, nios y/o poblaciones de pacientes institucionalizados (psiquitricos o con IQ bajo), casi siempre asociados a geofagia y su probable vinculacin con ferropenia. Los porcentaje ms altos de pica en general (66%), se han observado en pacientes institucionalizado(12) seguidos muy de cerca por estudios en gestantes asociados a geofagia (11) (13) (4) (57%) , (55%) o a pagofagia (60,5%) ; sin embargo, tambin hay referencias de incidencia (14) baja de pica en general, como en adolescentes gestantes (28%) o en gestantes dc Arabia (15) Saudita (8,8%) . Respecto a los nios la pica casi siempre es gefaga y la incidencia va desde el 73%, en una poblacin escolar de Kenia(16), hasta un 30% en poblacin negra americana y de 10 a (6) 18 % en nios blancos americanos, ambas provenientes de zonas pobres . ETIOLOGIA Y MECANISMOS DE LA PICA

La o las causal de la pica en general y de la geofagia en particular han sido desde antiguo, tema dc mucha controversia. Se han planteado una serie de hiptesis provenientes de: la medicina, la nutricin, la sociologa, la antropologa y hasta de la arqueologa. A continuacin se revisa las hiptesis ms importantes hasta el momento. Hiptesis nutricional Esta plantea que la pica es generada por una deficiencia nutricional, nica o mltiple y por lo tanto se puede corregir restituyendo el o los nutrientes que estn en dficit. Los indicios que llevan a pensar en esta posibilidad provienen de la observacin de conductas animales como: la tendencia a lamer la sal por parte de muchos animales salvajes y domsticos; la tendencia a la osteofagia (comer huesos) por parte del ganado vacuno, en especial en regiones del mundo con pocos fosfatos o cuando son alimentados con dietas pobres en fosfatos(2). Apoyando esta posicin, Weiss sostiene: "En el de la nutricin mas saben los criadores de

animales que los socilogos. Los granjeros conocen que si las conejas devoran a sus hijos en el momento del parto, es por que les falta agua o protenas en cantidad suficiente. La misma causa tiene el canibalismo entre las gallinas y la costumbre de comer huevos revela falta de proteinas o de cal"(9) El mismo Dr. Weiss relata adems dos hechos interesantes: una experiencia personal; al inducir anemia severa en perros, con Bartonella canis, aquellos mostraron una pica mltiple y desenfrenada; el segundo es el relato de un cronista de la conquista espaola, Fernndez de Oviedo, quien describe el apetito desenfrenada por comer cueros, maderas y otras colas, mostrado por los caballos de un grupo de exploradores que se adentraron en zonas pantanosas de la selva y (9) llegaron al extremo de rechazar su alimento habitual y morir . Lamentablemente aun en estos ejemplos con animales no se ha podido demostrar fehacientemente la relacin causal entre carencia nutricional y pica; la mayora de las evidencias son circunstanciales. Lanzkowsky en 1959(17) propone la ferropenia como causante de la pica y en un estudio experimental demuestra que, luego de terapia intramuscular con hierro, logra mejorar los niveles metablicos dc hierro y los niveles de hemoglobina, simultneamente mejora o desaparece la pica. Con posterioridad a este trabajo han aparecido otros, algunos con resultados similares y otros contradictorios. Segn Danford , la ocurrencia de deficiencia nutricional y pica en el mismo sujeto no prueba una relacin causal. La desaparicin de la pica despus de la terapia con hierro, en sujetos con hemoglobina muy baja, sugiere que en algunos cases podra existir una relacin causal. Pese a existir una alta incidencia de pica asociada con anemia, solo un pequeo porcentaje de (5) anmicos muestran pica. Danford en una investigacin hecha en pacientes institucionalizados encuentra una marcada correlacin entre pica, (especficamente geofagia) y niveles plasmticos bajos de zinc y hierro combinados con niveles altos de cobre. Pero explica este fenmeno no como ingesta inadecuada de estos micronutrientes, sino como una consecuencia de la geofagia. Esta ltima afirmacin se apoya en las publicaciones provenientes del Irn(18) y Turqua(19) segn las cuales el sndrome de: enanismo, hipogonadismo, anemia ferropnica y geofagia; se produce por dficit dc zinc y hierro, debido a su vez a que estos micronutrientes no se asimilan adecuadamente ya que forman complejos inabsorbibles con los fitatos y fibras presentes en las dietas fuertemente vegetarianas de esta regin y agravadas por la geofagia; aunque los autores admiten que esto ultimo requiere mayores estudios. En la misma lnea de pensamiento esta la observacin de Reynolds quien trat pacientes con Pagofagia y anemia ferropnica, las que mejoraron luego de la terapia con hierro, tanto de la ferropenia como de la pagofagia. Estos resultados generan algunas interrogantes: Si la pica es una respuesta "fisiolgica" a la falta de un nutriente, en este caso el fierro, por que la predileccin por el hielo, o por que mecanismo la ferropenia inducirla la pagofagia. Pese a esto, la abrumadora mayora de las publicaciones estn de acuerdo en aceptar a la anemia ferropnica como causante de la geofagia e incluso de algunas otras formas de pica, como la pagofagia(3). Existen reportes que apoyan el papel, como fuente de hierro, que desempean las arcillas comestibles en lugares donde el hierro alimenticio escasea(20,21). En otras publicaciones(21) se hace evidente la posibilidad que algunas tierras tengan suficiente cantidad de micronutrientes (Ca, P, Zn, Fe, etc) como para que tengan valor alimenticio, mientras que en otras muestras el intercambio inico en condiciones fisiolgicas podra facilitar la biodisponibilidad de estos nutrientes, pese a no tenerlos en cantidades adecuadas. Probablemente el mejor apoyo a la teora de la etiologa ferropnica de la pica, est en el hecho
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repetidas veces observado de que: el cuadro de pica revierte conforme la ferropenia mejora y viceversa cuando la ferropenia se reinstala, reaparece la pica(4). Hiptesis psicolgica siquitrica

Una serie de publicaciones(6) sealan que la Pica tendra sus races en una fijacin infantil-mano boca-estimulado por una mala relacin madre hijo; esto estara respaldado, en los pases desarrollados, por la mayor frecuencia de presentacin de este fenmeno en nios con problemas de alimentacin o anorexia. La alotriofagia tambin se ha asociado a cambios neurolgicos especficos como por ejemplo: individuos con retardo mental, convulsiones, demencia senil, etc. En estos casos es donde se ven las ms extraas formas de pica(2,6). En el caso de los retardados la frecuencia de pica vara acorde con la severidad del dficit mental, en casos leves puede ser del 10%, mientras que en los ms severos puede llegar hasta el 33%(6). Delgado seala lo raro que resulta ver alotriofagia en casos de esquizofrenia o histeria, salvo en (2) casos de mana en que puede ser un signo de debut . Debido a la alta frecuencia de la alotriofagia, en especial en los pases o poblaciones menos desarrollados, es poco probable que las alteraciones psicolgicas o psiquitricas individuales sean las responsables de este fenmeno. Hiptesis antropolgico-cultural

Desde la antigedad, en la cultura grecorromana, la humanidad ha practicado la geofagia. En esas pocas las razones de esta prctica eran de tipo medico-mgico-religioso. En Amrica, y especficamente en el Per, la prctica de la alotriofagia se ha manifestado desde la poca precolombina tanto como geofagia como por el consumo de cenizas calizas usadas conjuntamente (9,10) con la coca, la llamada llipt'a o llukta . Por distintas razones los indios Porno de California(21), los mejicanos de Oxaca y los centroamericanos(6) consumen diversas formas de arcilla. Por otro lado, la poblacin negra del sur de los Estados Unidos desde siempre ha practicado la geofagia y se postula que esta prctica es (6,11) un rezago de las costumbres tradas por sus ancestros desde Africa . Entre ellos la perpetuacin de la geofagia se hace a travs de las madres, quienes la inculcan a sus hijos desde pequeos y cuya prctica no es mal vista sino hasta despus de alcanzar la pubertad y slo es admitida nuevamente durante la gestacin(11) En la poblacin negra citadina, la pica mas frecuente no es la geofagia; en este grupo son ms frecuentes la pagofagia y la amilofagia. La explicacin para este cambio es que la alotriofagia no seria debida a una necesidad nutricional sino mas bien una forma de relacin, ancestralmente aprendida o heredada, con la tierra y que debido a que esta poblacin no puede conseguir la forma comestible adecuada (arcilla, cenizas u otra) recurre a lo que encuentra ms fcilmente en las grandes ciudades, por ejemplo, hielo, harinas, jabn, entre otras.(11). Estudios provenientes del Africa hacen referencia a las caractersticas minerolgicas, nutricionales y farmacolgicas, de las tierras que ocuparon los homnidos, ancestros del Homo sapiens, Estas caractersticas son indistinguibles de las de la tierra consumida en nuestros das por los africanos actuales. Este hecho, conjuntamente con la observacin de que los primates superiores no humanos tienen las mismas prcticas, sugiere que la geofagia pudo haber sido parte de las actividades de subsistencia que caracteriz a los homnidos exitosos que luego dieron origen a (21) todos los primates . De esta manera, segn lo mencionado, la geofagia sera un comportamiento ancestralmente aprendido, que a travs de la evolucin ha determinado los hbitos dietticos humanos(21) o lo que algunos denominan: un "vestigio paleonutricional"(22).

LA

GEOFAGIA

COMO

TERAPIA

Ya mencionamos que desde la Grecia y Roma antigua la geofagia ha sido parte del arsenal teraputico de los mdicos, especialmente porque se le atribuan propiedades desintoxicantes y como antdotos contra envenenamientos. Estos usos se extendieron hasta bien entrada la edad moderna. En Alemania, en 1581, se relata una historia que ilustra los usos que se haca de la geofagia. A un prisionero condenado a morir mediante la ingesta de 6 g de cloruro de mercurio (2 g son considerados fatales), se le permiti ejercer su ultimo deseo; este pidi que le dieran a beber lo arcilla de Terra Sigillatta disuelta en vino antes de tomar el veneno; con gran sorpresa del verdugo, el condenado no muri y fue puesto en libertad(6). Ya en nuestro siglo, Delgado(2) menciona el hecho que las mujeres egipcias embarazadas usen el limo del Nilo para contrarrestar la hiperemesis gravdica. Menciona tambin al investigador Wacker quien al estudiar las formas tradicionales de geofagia encuentra que: "Dichas tierras tienen la propiedad de fijar las sustancias txicas exgenas as como las producidas por la putrefaccin en el intestino grueso y las toxinas bacterianas". Concluye que "Justifica la amplia difusin de la geofagia en el hombre ya que a lo dicho se agrega el que estimule la defecacin, evite los dolores de las ulceras del estmago e intestino, mejore y acreciente el bienestar por la desintoxicacin de toda clase en el tubo digestivo". Danford menciona que en ciertas zonas de Africa la prctica de la geofagia se ve estimulada per la creencia de que durante el primer trimestre de la gestacin disminuye las nuseas y luego estimula la secrecin Lctea. Vermeer y Ferrell , en 1985, publicaron un trabajo en cl cual demuestran que las arcillas comestibles que se comercializan como medicina tradicional para las diarreas en el Africa Occidental (Nigeria, Ghana, Beni, Togo, Liberia) con el nombre de Eko o Calabar, minerolgicamente son indistinguibles de la arcilla kaolnica componente del frmaco antidiarreico Kaopectate. Algunos estudios(21) demuestran que las arcillas comestibles ejercen una accin de absorcin de: alcaloides, taninos, oxalatos y otros constituyentes naturales de los vegetales, que en ciertas condiciones podran ser muy txicas. Adems mejoran el sabor de una serie de alimentos. Diversos tipos de tierras, consumidas tradicionalmente con ciertos tipos de papas amargas y txicas en norte y Sudamrica, capturan in vitro (bajo condiciones fisiolgicas de pH y fuerza inica) por cada gramo de tierra hasta 680 mg de los glucoalcaloides txicos caractersticos de estos tubrculos. Por ejemplo, en el altiplano Peruano-Boliviano se consume el chac'o o (24) chuquisaca chac'o, una arcilla que se unta a las papas sancochada . ASOCIACIONES CLNICAS DE LA PICA
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La pica, especialmente la geofagia, esta universalmente distribuida y casi siempre asociado a los nios y las mujeres embarazadas. Cuando se describe en varones adultos casi siempre se trata de situaciones excepcionales. Una de las asociaciones ms importante encontrada de la pica ha sido con el plumbismo o intoxicacin con plomo, que se ha descrito como problema de salud publica principalmente en los nios(25). Este fenmeno se present con mayor frecuencia cuando las pinturas que eran usadas, tanto para pintar las casas-habitacin como para los muebles y enseres, tenan en su composicin una buena cantidad de plomo, el cual era fcilmente ingerido por los nios pequeos mediante la pica. Klein, en 1974(25), estim que entre el 5 y 10% de todos los nios entre uno y cinco anos de edad tenan intoxicacin por plomo. Se ha encontrado que ms del 30% de los nios con pica tenan

intoxicacin con plomo e inversamente de 70 a 90% de los nios con plumbismo daban una historia de pica. Los hallazgos reportados incluyen: alteraciones hematolgicas, incremento serico y urinario del cido-alfa-aminolevulinico, incremento de protoporfirinas en los eritrocitos, excrecin de coproporfirinas II en la orina, niveles altos de Ph en la sangre y tejido dentario, y respuesta al test de excrecin de Pb con el EDTA-clcico. Todos estos cambios pueden aparecer antes de los sntomas que, cuando aparecen suelen ser: dolor abdominal inespecfico, anorexia, estreimiento, gastroenteritis inespecfica y vmitos recurrentes. Algunas publicaciones asociaron, de manera circunstancial, la geofagia con cierto sndrome prevalente en el medio oriente caracterizado por: enanismo, hipogonadismo, anemia severa y visceromegalia asociado a deficiencia de Fe y Zn. En estos casos ha quedado claro que las dietas vegetarianas muy ricas en fitatos y fibras tienen un rol preponderante. Una asociacin muy importante de la geofagia ha sido con la parasitosis intestinal. Al respecto, Weiss(9) hace el siguiente comentario: "Para los blancos y mestizos el hbito de comer tierra, contrariamente a lo que ocurre con los indios, es un vicio y como tal se hace a ocultas. Con ello se ha aumentado los peligros y alejado las ventajas, pues se come sin seleccin la tierra que esta a la mano, es decir la del suelo, necesariamente infectada con grmenes y parsitos intestinales". Este comentario se ve reforzado por lo que expresa Vermeer , quien al estudiar una comunidad agrcola negra del sur de los Estados Unidos, en la que se conservan las tradiciones ms o menos sin conflictos, no halla una mayor prevalencia de la parasitosis. Un fenmeno parecido ha ocurrido en el Africa rural(16). Todava es motivo de discusin si fue la geofagia la que llev a la parasitosis y esta deriv en ferropenia, o si la anemia ferropnica llev a la geofagia y, posteriormente, se complic con parasitosis. Sea cual fuere la respuesta es labor de los investigadores el romper este crculo vicioso. Se han descrito como complicaciones raras en pica en general: la presencia de bezoares, obstruccin y/o perforacin intestinal (por pequeas piedras o trozos de metal), lesiones dentales etc, preferentemente en pacientes psiquitricos o institucionales. DIAGNSTICO DE PICA En la actualidad, la principal herramienta para llegar al diagnstico de la existencia de pica sigue siendo la entrevista, pero esta debe ser hecha de tal manera que no implique un juzgamiento a la (3) actitud del sujeto . Es decir, es necesario ganar la confianza del entrevistado para obtener mejores repuestas; por estas mismas razones la entrevista tiene muchas limitaciones(16) En los ltimos aos se han desarrollado algunos otros mtodos para confirmar el diagnstico de geofagia, el mas interesante ha sido el propuesto por Wong y Bundy(26). Ellos utilizan una tcnica que permite medir en las heces la cantidad de silicatos insolubles eliminados en 24 a 48 horas, lo que representa cerca del 90% del total existente en la tierra ingerida en la ltima comida. Este mtodo ha sido probado por Geissler y col. en Kenia con buenos resultados(16). Cuando la radiologa(27) es usada en casos de geofagia no es frecuente observar cuerpos extraos en las placas de estmago, debido fundamentalmente a que cuando hablamos de geofagia como problema de salud, la cantidad de tierra ingerida no es mucha. Este fenmeno no se observa muy fcilmente con las tcnicas convencionales, hay que usar Kv de baja penetracin, con lo cual se puede visualizar tempranamente la presencia de tierra en el estmago. En el intestino es casi imposible verlo, pero en el colon es donde mejor se puede observar el fenmeno. En contraste a voluntarios normales, los gefagos muestran un colon atnico muy semejante a lo que se ve en la enfermedad de Hirschprung.
(11) (18,19)

TERAPIA PARA LA PICA En principio la orientacin que se le dar al tratamiento va a estar en funcin del concepto que se tenga acerca del significado de la pica, especficamente hablando, la geofagia. Si el concepto es que la geofagia es una conducta daina para la salud y que no tiene ningn aporte al bienestar del que lo practica entonces la terapia estar dirigida principalmente en dos sentidos: Correcciones nutricionales y tratamiento psicolgico/psiquitrico para cambiar las conductas. En esta lnea est (6) Danford . Del otro lado estn los que creen que: en gran medida la geofagia es una respuesta ancestralmente aprendida para que los seres vivos y entre ellos el hombre, se aprovisionen de los micronutrientes que por otros medios no consiguen en su entorno ecolgico. En estos casos el fenmeno se desencadena o agrava cuando existe la carencia de un oligoelemento que por lo comn es el Fe o el Zn. En estos casos la terapia deber estar dirigida a reponer la sustancia que est en dficit y luego esperar la respuesta al tratamiento. El ejemplo ms claro de este enfoque, es lo que ocurre con los pacientes con: enanismo, hipogonadismo, anemia y geofagia en el medio oriente; los que mejoran casi al 100% cuando reciben terapia de reemplazo con Fe y Zn. De no desaparecer la geofagia, tratar de persuadir a la persona a que abandone la pica o en el peor de los casos que tome sus precauciones al consumir tierra: buscarla de zonas menos expuestas a contaminaciones (no superficiales) o cocinarlas. Para las picas ms extraas, como son las que se ven entre pacientes psiquitricos, se han desarrollado una serie de mtodos que tienden a cambiar las conductas en estos pacientes, con resultados variados.

TRASTORNOS DEL SUEO: HIPERSOMNIAS E HIPOSOMNIAS. CLINICA, DIAGNOSTICO, EVALUACION Y TRATAMIENTOS 1. INTRODUCCIN

El sueo es un estado del organismo, regular, recurrente y fcilmente reversible, que se caracteriza por una relativa tranquilidad y por un gran aumento del umbral o de la respuesta a los estmulos externos en relacin con el estado de vigilia. El sueo es un estado biolgico y conductual. Ciertas caractersticas electroencefalogrficas (EEG) y poligrficas forman parte de la definicin del sueo en razn de su asociacin regular y constante con el sueo.

2. SUEO NORMAL Cuando una persona se duerme, sus ondas cerebrales experimentan ciertos cambios caractersticos, clasificados como fases 1, 2, 3 y 4. El EEG vigil se caracteriza por ondas de 8 a 12 cps y una actividad de bajo voltaje de frecuencia mixta. Cuando la persona se duerme, empieza una desaparicin de la actividad . La fase 1, considera la etapa de sueo ms ligero, se caracteriza por actividad regular de bajo voltaje de 4 a 6 cps. Tras unos segundos o minutos, esta fase deja

paso a la fase 2, una pauta que muestra trazados frecuentes en forma de huso de 13 a 15 cps (huso del sueo) y ciertas puntas de alto voltaje conocidas como complejos K. Poco despus, hacen su aparicin las ondas : actividad de alto voltaje de 0,5 a 2,5 cps (fase 3). Eventualmente, en la cuarta fase, estas ondas ocupan la mayor parte del registro. La divisin del sueo en las fases 1 a 4 es una divisin algo convencional de un proceso continuo. El sueo es cclico, con cuatro o cinco perodos de emergencia de las fases 2, 3 y 4 a una etapa similar a la fase 1. Las personas despertadas durante estos perodos de emergencia, frecuentemente -entre 60 y 90% de las veces- afirman haber estado soando. Estos perodos se caracterizan no slo por pautas de EEG de fase 1, sino tambin por movimientos rpidos y conjugados de los ojos (REM) y por muchos otros factores distintivos, incluyendo la irregularidad del pulso, del ritmo respiratorio y de la presin arterial, erecciones del pene parciales o totales, y atona muscular generalizada interrumpida por movimientos espordicos de los grupos de msculos pequeos. Estos perodos difieren marcadamente del sueo tpico de fase 1, as como de las otras tres fases. En razn de sus caractersticas distintivas y de su carcter neurofisiolgico y qumico especfico, estos perodos se consideran casi universalmente con constituyentes de un estado de sueo independiente. Esta idea est reforzada por el hecho de que se hallan perodos similares de sueo que difieren del resto en casi todos los mamferos y pjaros estudiados. Este estado diferenciado de sueo se conoce como sueo D (sueo desincronizado o de ensoacin), y el resto del sueo,como sueo S (sueo sincronizado). Estas dos etapas del sueo se conocen tambin con sueo REM (de movimientos oculares rpidos) y sueo NREM (de movimientos oculares no rpidos), como sueo paradjico y sueo ortodoxo y como sueo activo y sueo tranquilo. Vase la tabla 1, para conocer los diferentes trminos que describen las fases del sueo. En esta seccin utilizamos de forma intercambiable D y REM, y S y NREM.

Tabla

1.

Terminologa

de

la

fase

del

sueo

(*)

Sueo sin movimientos Tambin conocido como: Sueo NREM Sueo S Sueo S Estado S Sueo ortodoxo Sueo de ondas lentas Sueo tranquilo

Sueo con movimientos rpidos de los ojos rpidos de los ojos Tambin conocido como: Sueo REM Sueo D Sueo D Estado D Sueo paradjico Sueo rpido Sueo activo

(*) S = sincronizado; D= desincronizado o con ensoacin.

Hay que destacar varias caractersticas importantes del sueo nocturno tpico. Ante todo, hay cuatro o cinco perodos D (o perodos REM) durante la noche, y el tiempo total que ocupan estos perodos (tiempo D) es aproximadamente una hora y media, un poco ms del 20% del tiempo de sueo total. El primer perodo D ocurre entre los 70 y 120 minutos posteriores al comienzo del sueo; el intervalo puede ser ms largo en algunas personas normales, pero es significativamente

ms breve en algunas condiciones clnicas y experimentales anormales, como la deprivacin D y la narcolepsia. La naturaleza cclica del sueo es bastante regular y predictible; un perodo D ocurre cada 90-100 minutos durante la noche. El primer perodo D suele ser el ms corto, habitualmente menos de 10 min.; los perodos D posteriores pueden durar 15 a 40 min. cada uno. La mayor parte del tiempo D ocurre en el ltimo tercio del sueo, mientras que la mayor parte de la fase 4 de sueo tiene lugar durante la primera tercera parte de la noche. El sueo S (sueo sincronizado NREM o sueo sin ensoacin), puede ser organizado fcilmente segn su profundidad; la fase 1 es la etapa ms superficial, y la fase 4 es la etapa ms profunda, medida por el umbral de activacin y por el aspecto del EEG. Sin embargo, el sueo D (sueo de ensoacin) no encaja en este continuo. Slo los datos de EEG en seres humanos pueden indicar que el sueo D es un sueo superficial. Pero el umbral de activacin en los animales es superior en el sueo D que en el sueo S, y el potencial de reposo muscular es inferior durante el sueo D. As, el sueo D no es realmente ni un sueo verdaderamente superficial ni un sueo profundo, sino un tipo de sueo cualitativamente diferente. Las caractersticas regulares y constantes de una noche de sueo normal son sensibles indicadores de una alteracin.Pueden ser utilizadas para estudiar las alteraciones asociadas con diversas formas de patologa o producidas por diversos frmacos. Gran parte del trabajo bsico sobre el sueo deriva de los estudios realizados por Eugene Aserinsky, Nathan kleitman y William Dement en los aos 50. Los registros simples de diversos parmetros fisiolgicos -pulso, presin arterial, respiracin, potencial muscular, respuesta galvnica cutnea y erecciones del pene- revelan ciertos patrones bastante diferenciados. En las personas normales, el sueo S es un estado apacible en relacin con el estado vigil. El pulso es tpicamente lente, entre 5 y 10 ppm. menos que el ritmo normal de vigilia en reposo, y el pulso durante el sueo S es muy regular. La respiracin se comporta de la misma forma, y la presin arterial tambin tiende a ser baja, con algunas variaciones de minuto a minuto. El potencial de reposo muscular de la musculatura corporal es inferior en el sueo S que en la vigilia. No hay movimientos rpidos de ojos, o hay pocos, y raras erecciones del pene. Tambin es ligeramente menor el flujo de sangre en la mayora de los tejidos, incluyendo el flujo de sangre en el cerebro. As, en muchos aspectos, el sueo NREM, es un sueo tranquilo y apacible. Sin embargo, las partes ms profundas del sueo NREM -las fases 3 y 4- van asociadas en ocasiones con caractersticas de activacin poco frecuentes. Cuando alguien es despertado entre media hora y una hora despus de empezar a dormir -habitualmente en la fase 3 4- se halla desorientado y probablemente rendira poco en un examen formal del estado mental realizado entonces. En ciertas personas, la desorganizacin durante la activacin de la fase 3 4 da lugar a problemas especficos, como enuresis, sonambulismo, y a pesadillas o terror nocturno durante la fase 4 del sueo. Igualmente, la respuesta galvnica cutnea (RGC), que muestra poca actividad durante la mayor parte del sueo NREM demuestra sbitamente en ocasiones una actividad altamente aumentada (tormentas RGC) durante la cuarta etapa del sueo. Este fenmeno puede representar tambin una activacin parcial inhabitual durante el sueo normalmente ms profundo y apacible. El sueo REM, es considerablemente diferente. Muchas mediciones poligrficas muestran pautas irregulares prximas en ocasiones a las pautas de activacin vigil. De hecho, si no conociramos el estado conductual de la persona o animal y estuviramos registrando una variedad de medicin fisiolgica (pero no el potencial muscular) durante los perodos REM, concluiramos, casi con toda seguridad, que la persona o el animal se encontraba en estado vigil activo. El pulso, la respiracin y la presin arterial en las personas son elevados durante el sueo REM -mucho ms que durante el sueo NREM y frecuentemente ms elevados que durante el estado de vigilia. Incluso ms

sorprendente que el nivel o el ritmo, es la variabilidad de minuto a minuto. Los ritmos respiratorios y el pulso ms rpidos y ms lentos de la noche se producen durante el sueo REM. El sueo REM va asociado tambin con los movimientos rpidos conjugados de ambos ojos, y en el animal opersona joven, con movimientos fsicos rpidos de otros msculos pequeos. Casi todo perodo REM va acompaado, en el hombre, as como en los machos de otras especies, de una ereccin del pene parcial o total; esto se ha demostrado en el mono, y tambin, en el hombre. Toda esta actividad aparentemente activada se superpone en un estado muscular muy relajado: el potencial muscular registrado de los msculos mayores del esqueleto, sobre todo en los msculos antigravitatorios, muestra la menor actividad durante el sueo REM; los msculos estn incluso ms relajados durante el sueo NREM. Esta activacin, unida a una musculatura relajada y a un umbral de activacin relativamente alto, es la razn por la que el sueo D o sueo REM, ha sido denominado tambin sueo paradjico. Texto tomado de H.I.Kaplan y B.J.Sadock (ver bibliografa).

3. TRASTORNOS DEL SUEO Al abordar los trastornos del sueo, slo hay que considerar tres sntomas bsicos o grupos de sntomas: el insomnio, la dificultad para iniciar o mantener el sueo; la hipersomnolencia, que incluye un sueo excesivo y excesiva somnolencia durante el da; y las alteraciones episdicas del sueo. El insomnio, es con mucho, el sntoma ms comn, y es tambin el ms frecuentemente observado por los psiquiatras. En muchos casos, la exploracin de las causas del insomnio y la hipersomnolencia conduce a enfermedades mdicas y psiquitricas bien conocidas como factores causales.

3.1. HIPOSOMNIAS: 3.1.1. INSOMNIO El insomnio es un sntoma que puede tener causas muy diferentes. Algunas de estas causas empiezan a ser entendidas ahora; cada ao se descubren causas nuevas (tabla 2).

ETIOLOGA Todava resulta til la agrupacin de los insomnios por la queja principal -dificultad en dormirse (insomnio de comienzo del sueo) y dificultad en permanecer dormido- aunque hay un considerable solapamiento; algunas causas pueden producir uno o ambos sntomas. Algunos se refieren a tres sntomas: dificultad en dormirse, frecuentes despertares durante la noche y despertar temprano. Sin embargo, el segundo y tercer sntoma casi siempre van juntos y van asociados con la misma causa probable. Por ello, los agrupamos aqu en el sntoma de dificultad en permanecer dormido. La dificultad en dormirse es mucho ms comn en la juventud, y la dificultad en permanecer dormido es ms frecuente en las personas de edad avanzada, pero hay las suficientes excepciones como para seguir manteniendo la distincin. La prevalencia del insomnio es mayor en las mujeres. Las dos columnas de la tabla 2, representan amplias categoras de factores causales. Las enumeraciones no son, en modo alguno, definitivas o estticas. La creciente atencin hacia el insomnio en los estudios del sueo en laboratorio ha aumentado gradualmente el nmero de casos de insomnio clasificables. No ms del 20% de los pacientes insomnes deben ser clasificados como idiopticos.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE INSOMNIO: (DSM-III-R)

A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o la falta de sueo reparador (sueo aparentemente adecuado en cantidad, pero que deja al sujeto con la sensacin de no haber descansado). B. La alteracin se presenta por lo menos tres veces a la semana durante un mes y es lo suficientemente grave como para dar lugar a cansancio diurno o a la observacin por parte de los dems de otros sntomas atribuibles a una alteracin del sueo, como irritabilidad o deterioro de la actividad diurna. C. El trastorno no aparece solamente en el curso de un trastorno del ritmo sueo - vigilia o de una parasomnia. Otras posibles causas del insomnio pueden ser: - Dolor o malestar. - Factores dietticos. - Efectos medicamentosos directos. - Efectos de la retirada de frmacos. - Disfuncin tiroidea. - Lesiones del tallo cerebral e hipotalmicas. - Envejecimiento. - Ansiedad. - Depresin. - Cambios ambientales y de fase.

Causas del insomnio

Alcohol - el alcohol, contrario a lo que mucha gente piensa - no ayuda a dormir bien. Ms bien todo el contrario. Si toma demasiado alcohol por la noche, no solo dormir peor sino que corre el riesgo de mezclar resaca con cansancio el da siguiente. Pesadillas - el miedo a sufrir pesadillas recurrentes puede impedir que logre conciliar el sueo. Depresin - las personas que sufren una depresin u otros trastornos psicolgicos como ataques de pnico ansiedad etc. pueden experimentar mayor dificultad para dormir por la noche Motivos familiares - hay bebs que no duermen por la noche y a consecuencia sus padres tampoco. Y una vez que se ha logrado calmar un beb que llora por la noche, es frecuente que los padres tenga dificultad en volver a dormirse.

Condiciones y enfermedades - a veces sufren el insomnio las personas que padecen condiciones tales como el asma, colon irritable, impotencia, acn u otras alteraciones de la piel, cada del cabello, el apnea del sueo , alergias, impotencia, obesidad, ansiedad, hipertensin etc. muchas veces bien por los efectos fsicos de su condicin (dificultad de respirar o la tos, picores, necesidad de acudir al cuarto de bao repetidas veces, dolor de barriga....) o bien por los efectos psicolgicos de la misma (nerviosismo, preocupacin, estrs..) Cambios en la hora de dormir - el jetlag o un trabajo en el que tiene que hacer distintos turnos y horarios pueden provocar trastornos del sueo. Medicinas - Estimulantes, anfetaminas, diurticos, pastillas para adelgazar.... Varios tipos de medicina pueden provocar el insomnio como efecto secundario. Antes de tomar medicamentos es importante leer sobre las contraindicaciones y efectos secundarios. Abuso de sustancias - El abuso de sustancias como drogas, alcohol, tabaco, cafena, tranquilizantes etc. Situaciones de estrs - grandes cambios en su vida domstica o laboral, problemas financieros, la muerte de un ser querido... Ruidos externos - Si usted o su pareja suele roncar, si hay ruidos de terceros en su casa durante la noche, si sus vecinos llevan un horario distinto y se quedan hasta tarde viendo pelculas tipo el hijo de la novia o si el camin de la basura pasa por su calle a las tres de la madrugada... Todas estas situaciones pueden ser la fuente de su insomnio.

3.2. HIPERSOMNOLENCIA La hipersomnolencia incluye dos grupos de sntomas: quejas por la cantidad excesiva de sueo (hipersomnia) y quejas por una somnolencia excesiva durante el da (somnolencia). En algunas situaciones, ambos sntomas estn claramente separados, pero muchas de las enfermedades responsables de la hipersomnolencia pueden producir ambos sntomas a la vez. Al igual que con los sntomas de insomnio, hay condiciones lmite y situaciones difciles de clasificar, as como casos idiopticos. Sin embargo, la idea principal es la misma: la hipersomnolencia debe considerarse un sntoma con muchas causas, y deben investigarse stas. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LAS HIPERSOMNIAS A. El sntoma predominante es 1) 2): 1). Excesiva somnolencia diurna o crisis de sueo no explicables por una falta de sueo. 2). Transicin prolongada al estado completo de vigilia (borrachera de sueo). B. La alteracin en A tiene lugar diariamente por lo menos durante un mes, o episdicamente durante prolongados perodos de tiempo y es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en la actividad laboral, en las actividades sociales ms frecuentes o en las relaciones con los dems. C. La alteracin no aparece nicamente en el curso de un trastorno del ritmo sueo-vigilia. Hipersomnio no orgnico

Estado bien de excesiva somnolencia y ataques de sueo diurnos (no justificables por una cantidad inadecuada de sueo nocturno) o bien de un periodo de transicin prolongado desde el sueo hasta la vigilia plena tras el despertar. En ausencia de factores orgnicos que expliquen la somnolencia, este trastorno suele acompaar a otros trastornos mentales. A menudo suele ser un sntoma de un trastorno del humor (afectivo) generalmente depresivo (F31.3, F31.4 F31.5), de un trastorno depresivo recurrente (F33.-) o de un episodio depresivo (F32.-). Otras veces, no obstante no se pueden reunir pautas suficientes para efectuar un diagnstico de otro trastorno mental a pesar de que se tiene la evidencia de que existe un cierto grado de psicopatologa. Algunos enfermos establecen por s mismos la relacin entre su predisposicin a dormirse en momentos poco adecuados y ciertas experiencias cotidianas poco agradables. Otros niegan que exista tal relacin, incluso cuando un mdico experto las haya podido identificar. En otros casos no se pueden identificar con certeza factores emocionales u otros factores psicolgicos pero la ausencia de factores orgnicos sugiere que el hipersomnio es con toda probabilidad de origen psicgeno. Pautas para el diagnstico a) Excesiva somnolencia o presencia de ataques de sueo diurnos no justificables por una cantidad inadecuada de sueo o bien un perodo de transicin prolongado hasta el estado de vigilia completa tras el despertar. b) Este trastorno del sueo se presenta diariamente durante ms de un mes o durante perodos recurrentes de duracin ms corta y causa molestias intensas o interfiere las actividades de la vida cotidiana. c) No hay sntomas secundarios de narcolepsia (cataplegia, parlisis del sueo, alucinaciones hipnaggicas) ni evidencia clnica de una apnea del sueo (interrupciones de la respiracin nocturna, ronquidos intermitentes caractersticos, etc.). d) Ausencia de cualquier alteracin neurolgica o mdica uno de cuyos sntomas pueda ser la somnolencia. Hipersomnio idioptico Es el sueo excesivo (hipersomnio) sin una causa obvia. Es diferente de la narcolepsia en la cual el hipersomnio idioptico no implica quedarse dormido sbitamente ni perder el control muscular asociado con emociones fuertes (catapleja). Nombres alternativos: Hipersomnio de origen desconocido; Somnolencia idioptica; Somnolencia de tipo idioptica Causas: El mtodo usual es considerar otras causas potenciales de somnolencia diurna excesiva. Otros trastornos del sueo que pueden causar somnolencia diurna abarcan: y y y y Parlisis del sueo aislada Narcolepsia Apnea obstructiva del sueo Sndrome de las piernas inquietas Otras causas de somnolencia excesiva abarcan: y y Depresin atpica Ciertos medicamentos

y y y

Alcoholismo y drogadiccin Funcin baja de la tiroides (hipotiroidismo) Traumatismo craneal previo Sntomas Los sntomas con frecuencia se desarrollan lentamente durante la adolescencia o los primeros aos de la vida adulta y abarcan:

y y y y

Siestas durante el da que no alivian la somnolencia Dificultad para despertarse de un sueo largo (puede sentirse confundido o desorientado) Aumento de la necesidad de sueo durante el da, incluso estando en el trabajo o durante una comida o conversacin Aumento del tiempo de sueo, hasta 14 - 18 horas por da Otros sntomas pueden abarcar ansiedad, sentirse irritado, baja energa, inquietud, pensamiento o discurso lento, inapetencia y dificultad con la memoria. La catapleja (resultar dormido o perder el control muscular repentinamente), lo cual es parte de la narcolepsia, NO es un sntoma de hipersomnio idioptico. Pruebas y exmenes El mdico tomar una historia detallada del sueo. Los exmenes pueden abarcar:

y y

Prueba de latencia mltiple del sueo Estudio del sueo (polisomnografa, hecha para identificar otros trastornos del sueo) Tambin se puede realizar una evaluacin psiquitrica para la depresin atpica. Tratamiento El hipersomnio idioptico por lo regular se trata con estimulantes como anfetaminas, metilfenidato y modafinil. Estos frmacos pueden no funcionar igual de bien para esta afeccin como lo hacen para la narcolepsia. Los cambios importantes en el estilo de vida que pueden ayudar a aliviar los sntomas y prevenir lesin abarcan:

y y y

Evitar el alcohol Evitar el manejo de vehculos a motor o el uso de equipo peligroso Evitar el trabajo por la noche o las actividades sociales que retrasen la hora de acostarse

3.3. PARASOMNIAS

Bajo este epgrafe se incluye una serie heterognea de comportamientos que aparecen anormalmente en el sueo, algunos de los cuales son vestigios o representaciones de conductas normales de la vigilia. En el nio, las parasomnias ms habituales son el sonambulismo, los terrores nocturnos y la enuresis funcional tipo nocturno. Estos transtornos presentan varias caractersticas comunes. As: a) Son mucho ms frecuentes en los nios que en las nias. b) A menudo coexisten en un mismo paciente (Triada, enuresis, sonambulismo, terrores nocturnos). Esto sugiere cierto componente genrico. c) Se presentan con mayor prevalencia en las familias de los enfermos que en la poblacin general. d) Son trastornos de despertar parcial desde los niveles ms profundos del sueo NREM y se presentan una vez cada noche (en constante con las parasomnias de origen epilptico, que a menudo ocurren ms de una vez por la noche), habitualmente durante las dos o tres primeras horas desde el inicio del sueo. e) Son benignas, en el sentido de que no es habitual que estn asociadas con psicopatologa y en general desaparecen al llegar la adolescencia. No est indicado el tratamiento farmacolgico de estos trastornos, a no ser que se trate de una alteracin persistente o grave. En estos casos el sonambulismo y los terrores nocturnos a menudo mejoran con pequeas dosis de benzodiacepinas o imipramina. No obstante, habitualmente es suficiente informar y tranquilizar a los padres. Para evaluar las parasomnias no est indicada la exploracin de sueo en el laboratorio, a no ser que deba realizarse un diagnstico diferencial con la epilepsia nocturna. La persistencia de la epilepsia o de los terrores en el adulto impone una evaluacin neurolgica y psiquitrica cuidadosa. Por ejemplo, la probabilidad de que exista psicopatologa asociada es mucho mayor en las parasomnias del adulta que en las del nio. De forma parecida, si se parte nicamente de los datos clnicos, puede ser difcil distinguir de forma clara entre crisis de angustia nocturnas, manifestaciones conductuales de los trastornos respiratorios del sueo y las parasomnias de origen epilptico. Para aclarar el diagnstico diferencial entre estas enfermedades a menudo puede ser necesaria una exploracin del sueo en el laboratorio, con monitorizacin de la respiracin y un registro simultneo del EEG y de la conducta en circuito cerrado de televisin. El clnico, debe saber tambin que adems de las alteraciones vinculadas con la epilepsia, pueden intensificarse tambin durante el sueo, otras alteraciones de tipo orgnico. Seran ejemplos de ello, el angor nocturno y, las cefaleas relacionadas con el sueo REM.

ENURESIS Hasta la edad de 5 6 aos, cabe considerarla normal. Su presencia es lo que le confiere valor patolgico. Se atena y frecuentemente desaparece en la pubertad. Es un trastorno doblemente ms frecuente en nios que en nias. Aunque rara vez existe causa orgnica del proceso (1%), resulta obvio sealar que debemos destacarla previamente y que, si no se halla, cabepensar por lo

menos en que existe un dficit madurativo en las estructuras que controlan la miccin. Se distinguen dos tipos de enuresis: A) Primarias, cuando el sujeto no ha dejado de orinarse nunca en la cama; con gran frecuencia el trastorno es familiar y aparentemente ms "orgnico". B) Secundarios, cuando el sujeto habra dejado de orinarse en la cama y ha vuelto a hacerlo tras un intervalo seco (al menos de algunos meses). Aunque no siempre se aprecian claramente, a veces existen motivos psicolgicos que sustentan el trastorno en forma de conflictos emocionales, como por ejemplo: nacimiento de hermanos menores, problemas escolares o familiares, etc., que producen ansiedad y regresin afectiva. Estos conflictos pueden articularse con la apetencia de control del nio hacia una madre sobreprotectora o bien rechazo de las disciplinas impuestas, etc. Los estudios del sueo de los enurticos, particularmente los de tipo primario muestran que los episodios de miccin van ms relacionados con las horas de sueo que con alguna de sus etapas. Cuando los episodios miccionales son nicos, su mxima frecuencia est entre la 4 y la 5 hora de sueo. Si son mltiples se distribuyen ms uniformemente a lo largo de la noche, si bien con un pico en la 2 hora para la primera miccin y las siguientes cuatro horas despus. El patrn de sueo global de los enurticos aparece ms superficial que en los normales, existiendo un aumento porcentual de fase I, despertares intermitentes y reduccin de fases IV y delta.

TERRORES NOCTURNOS Se trata de un fenmeno que tambin aparece en el sueo profundo (fase III y IV) y por tanto ms frecuente en la primera parte de la noche. Se produce ms a menudo en nios comprendidos entre 5 y 7 aos y se presenta infrecuentemente despus de la pubertad. Consiste en la aparicin sbita de una intensa agitacin corporal y vegetativa, acompaada de pnico. Se aceleran el pulso y la respiracin y aparecen midriasis y sudacin; el individuo con una facies aterrorizada, grita, llora o emite gemidos o palabras y a veces se incorpora en la cama; padece un miedo intenso con sensacin fsica de opresin parlisis o asfixia. Es difcil despertarle y aparece entonces confuso y desorientado, aunque luego puede volverse a dormir. A menudo hay una amnesia marcada del episodio, y cuando se le pregunta por la maana, apenas recuerda vagamente sensaciones de miedo o de presin torcica. La presencia de la psicopatologa es ms probable si el trastorno se presenta o perdura despus de la pubertad. Kales y Cols (1980), hallaron diagnsticos psiquitricos en el 85% de estos pacientes adultos; los ms frecuentes fueron trastornos de ansiedad, fbicos, depresin neurtica y trastornos de personalidad con rasgos pasivo-dependientes,pasivo-agresivos y esquizoides. Ya hemos mencionado la elevada frecuencia de asociacin con el sonambulismo; el 96% de las pacientes que padecen temores nocturnos tienen familiares que sufren estos temores, sonambulismo o ambos. Parece pues, que estos dos trastornos comparten una predisposicin gentica comn y el sonambulismo es la manifestacin ms benigna y frecuente del mismo substrato que subyace en los temores nocturnos. Se considera que la expresin de esta predisposicin puede estar influida por factores ambientales estresantes. Es importante distinguir los terrores nocturnos de las mucho ms habituales pesadillas. Estas ocurren tpicamente ms bien al final de la noche, ya que son autnticos ensueos que tienen lugar en los perodos REM. La angustia es aqu ms controlada (recordemos la atona muscular de la fase REM) y el individuo si se despierta, lo hace al final de su ensueo, que puede haber durado unos 20 minutos. Son imgenes penosamente observadas (en los terrores nocturnos apenas hay

imgenes), con una intensidad menos lancinante que las anteriores. No se registra la actividad vegetativa descrita y el mismo paciente sea capaz de distinguir sus pesadillas de un acceso de terror nocturno. Terror nocturno: Es un trastorno del sueo en el cual una persona que est dormida se despierta rpidamente en estado aterrorizado. Nombres alternativos: Pavor nocturno; Trastorno de terror durante el sueo Causas, incidencia y factores de riesgo El ciclo normal del sueo consta de varias etapas desde la somnolencia leve hasta el sueo profundo. Durante el sueo con movimientos oculares rpidos (REM, por sus siglas en ingls), los ojos se mueven rpidamente y son ms comunes los sueos vvidos. Cada noche hay varios ciclos de sueo con y sin movimientos oculares rpidos. Los terrores nocturnos (terror del sueo) ocurren durante la etapa 3 y la etapa 4 del sueo (sueo profundo). Se desconoce su causa, pero estos terrores nocturnos a menudo son desencadenados por fiebre, falta de sueo o perodos de tensin emocional, estrs o conflictos. Los terrores nocturnos son similares a las pesadillas, excepto que stas suelen ocurrir durante el sueo con movimientos oculares rpidos e incluyen sueos desagradables o que producen miedo. Las pesadillas son ms comunes en las primeras horas de la maana mientras que los terrores nocturnos se presentan usualmente en la primera mitad de la noche. El nio con frecuencia grita y, por lo general, no recuerda los detalles del sobresalto. Es posible que no se le pueda hablar al nio que est teniendo el terror nocturno. En contraste, las pesadillas son normales ocasionalmente, en especial despus de que alguien ve una pelcula o programa de televisin de terror o tiene una experiencia emocional. Una persona puede recordar los detalles de un sueo al despertar y no estar desorientado despus del episodio. Los terrores nocturnos son ms comunes en los nios preadolescentes, aunque pueden ocurrir tambin en nias y adultos. Son bastante comunes en nios de 3 a 5 aos de edad y mucho menos comunes despus de esa edad. Pueden ser un trastorno de familia y se pueden presentar en los adultos, especialmente por tensiones emocionales y/o consumo de alcohol. Sntomas Despertar del sueo de manera abrupta Miedo o terror persistente que ocurre durante la noche Gritos Sudoracin Confusin Frecuencia cardaca rpida Ausencia de recuerdos de "malos sueos" o pesadillas

y y y y y y y

o o o y y

incapaz de explicar lo que sucedi puede tenerse una sensacin de imgenes atemorizantes ausencia de recuerdos del evento al despertarse el da siguiente

Incapacidad para despertarse completamente Dificultad para calmarse

Nota: los episodios son ms comunes en el primer tercio de la noche, pueden durar de 10 a 20 minutos y despus regresar al sueo normal. Signos y exmenes En muchos casos, no se necesitan ms exmenes o pruebas. Si el terror nocturno es severo o prolongado, el nio puede requerir una evaluacin psicolgica. Tratamiento En muchos casos, un nio que experimente terrores nocturnos slo necesita consuelo y seguridad. La psicoterapia o la asesora pueden ser apropiadas en algunos casos. Los medicamentos con benzodiazepina (como el diazepam) tomados a la hora de dormir, a menudo reducen los terrores nocturnos; sin embargo, por lo general, no se recomiendan medicamentos para tratar este trastorno. Expectativas (pronstico) La mayora de los nios superan los terrores nocturnos con el tiempo y generalmente no recuerdan el evento. La reduccin del estrs y/o la psicoterapia pueden ser de gran ayuda para tratar el terror nocturno en los adultos. Complicaciones Insomnio (inusual)

Situaciones que requieren asistencia mdica Se debe consultar con el mdico si los terrores nocturnos son persistentes o frecuentes o si su frecuencia es suficiente como para interrumpir el sueo de manera regular. Asimismo, se debe consultar si estn acompaados de otros sntomas o si dichos terrores ocasionan, o casi ocasionan, lesiones. Prevencin El terror nocturno puede reducirse disminuyendo el nivel de estrs o utilizando mecanismos de adaptacin. El nmero de episodios usualmente disminuye despus de los 10 aos de edad. 4. EVALUACIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

La evaluacin de los trastornos del sueo se puede realizar en un primer momento a travs de la entrevista, despus se puede completar con autorregistros llevados a cabo por el sujeto o sus familiares. En las clnicas de sueo se realiza un examen completo del sujeto as como registros psicofisiolgicos en los que se incluye el EEG. Adems toda la exploracin se puede complementar con una valoracin psicolgica general para descartar otro tipo de alteracin mental (p.ej., depresin, ansiedad, etc.): entrevistas estructuradas del tipo de la ADIS-R, DIS. Cuestionarios de depresin, ansiedad, etc. Pruebas psicomtricas del tipo MMPI, CPI, EPI, etc. Y registros diseados para valorar la conducta problema. Son tambin de gran utilidad los registros psicofisiolgicos as como una exploracin mdica para descartar causa orgnica del trastorno. Con todos estos datos podemos confeccionar el anlisis funcional del problema y llegar a las decisiones teraputicas. A nivel de diagnstico podemos utilizar los criterios del DSM-III-R, descritos en el tema. En el tratamiento va a ser importante determinar si hay otro tipo de alteracin que sea causal del problema y si la hay aplicar el tratamiento correspondiente en un primer lugar. Una vez resuelto este trastorno o si no lo hay, podemos establecer un plan de tratamiento especfico que en general puede constar de: - Relajacin: Progresiva de Jacobson o entrenamiento autgeno de Schultz. - Control de estmulo: 1) Mismas horas para dormir y levantarse todos los das. 2) Usar el dormitorio y la cama slo para dormir. 3) No dormir durante el da. 4) Evitar estmulos distractores a la hora de dormir. - Intencin paradjica: Decirle al sujeto que no se duerma. - Control de pensamiento: Stop de pensamiento, pensamiento alternativo, etc. - Desensibilizacin sistemtica. - Biofeedback: Diferentes tcnicas de feedback se han utilizado con xito para ayudar a las personas a dormir. EMG, RPG, etc. - Farmacoterapia: Puede ser interesante complementar el tratamiento psicolgico de los casos difciles con el tratamiento farmacolgico. Para esto se han utilizado tranquilizantes e hipnticos para el insomnio y estimulantes para las hipersomnias. Qu es Cataplexia? La cataplexia o catapleja (del lat. cataplexis) consiste en episodios sbitos y generalmente breves de prdida bilateral del tono muscular durante la vigilia. La mayora de las veces, ocurre en asociacin con emociones intensas; durante el acceso, la hipotona o flaccidez muscular hace que la persona se caiga repentinamente. El ataque de cataplexia sobreviene cuando la prdida de tono muscular central, que normalmente acompaa al sueo MOR tiene lugar durante la vigilia.

La investigacin sobre la cataplexia se ha centrado en las clulas de la formacin reticular caudal que controlan la relajacin muscular durante el sueo MOR: las clulas del ncleo magnocelular bulbario. Es un trastorno del sueo paradjico, presente con gran frecuencia en narcolpticos, causado por una inhibicin generalizada de las neuronas motrices por intrusin de elementos del sueo MOR. El sonambulismo El sonambulismo es un trastorno del sueo que se inicia y es comn en la infancia, es de carcter leve y apacible por lo que no acarrea ninguna consecuencia, son muy raros los casos de sonambulismo agitado donde el nio se altera. Generalmente desaparecen entrando a la adolescencia aunque puede continuar en la adultez, si persistiera podra indicar la existencia de una afeccin psquica o neurolgica que se deber tratar mdicamente. Consiste en estar dormido y parecer estar despierto, comnmente conocido como caminar dormido. Ocurre durante una etapa de sueo profundo (etapa IV del sueo no REM que sucede durante las primeras horas de la noche), luego de deambular por la casa suelen irse a su cama nuevamente. La causa biolgica se desconoce pero se presume inmadurez del sistema nervioso central en los nios sonmbulos, no estn relacionados con epilepsia del lbulo temporal y estos episodios suelen ser breves durando segundos o minutos. Entre el 10% y 30% de los nios de 4 a 6 aos de edad presenta sonambulismo, y se estima que durante estas edades es cuando suceden la mayor cantidad de episodios. Tiende a ser ms frecuente en los varones. Sus causas pueden ser: Desordenes asociados al sistema neurolgico de alerta. Problemas de desarrollo, debido a que desaparece con el crecimiento. Genticas, porque la mayora de nios sonmbulos tiene familiares que presentan el mismo problema, an no se ha determinado cul sera el gen responsable. Psicolgicas aunque es muy raro en le caso de los nios. Suelen suceder cuando: Se interrumpen los patrones regulares de sueo habiendo inclusive prdida de sueo. Se tiene fiebre alta. El nio se encuentra muy fatigado o con ansiedad. Los sntomas son variables y pueden ser los siguientes: Sentarse en la cama, levantarse y caminar dormido, inclusive puede salir del dormitorio. En casos raros pueden hasta realizar acciones complejas aunque con poca coordinacin como abrir puertas, ventanas y cajones, correr, comer, orinar y hasta comer, por lo que las caries dentales y el sobre peso son otras complicaciones del sonambulismo Mantener los ojos abiertos y la mirada fija aparentando estar despiertos con una expresin facial ausente. Hablar o susurrar alguna palabra o frases confusas No escuchan si se les habla o intenta despertarlos, pero pueden seguir algunas instrucciones verbales.

 Luego del episodio de sonambulismo, el nio no recordar nada. Si usted tiene un nio sonmbulo, debe tomar ciertas precauciones para evitar accidentes porque las lesiones por un tropiezo o prdida de equilibrio por caminar dormido son comunes en los sonmbulos: Despejar su dormitorio de muebles y objetos con los que se pueda tropezar (juguetes, pelotas, patines, tapetes resbalosos, etc.) Retirar muebles u objetos que puedan lastimarlo Mantener puertas y ventanas cerradas con llave Colocar puertas en las escaleras, para evitar que se caiga. Qu hacer - No sacuda al nio ni intente despertarlo, aunque no es peligroso, si lograra hacerlo el nio estar confundido y desorientado. - Trate de dirigirlo de vuelta a la cama. El tratamiento - Regulacin de los hbitos del sueo: dormir una cantidad de horas adecuada. - No ingerir frmacos, antidepresivos. - Se debe buscar ayuda mdica solo en los casos en que persista el sonambulismo y que la situacin sea incontrolable.

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