Evaluacin Clnica Prctica del Paciente Nefrolgico

M.V. Beatriz Martiarena Jefe Servicio de Nefrologa y Urologa Hospital Escuela de Medicina Veterinaria en Pequeos Animales

Diagnstico del enfermo renal El prurito, la anorexia, decaimiento y vmito suelen ser los signos clnicos mas frecuentes de la consulta diaria veterinaria en el perro, mientras que en el gato lo son la anorexia y el decaimiento. Descartando el prurito los dems signos suelen estar presentes en una enorme cantidad de enfermedades entre ellas las de origen renal. Para llegar al diagnstico de las afecciones renales es necesario determinar: Que el paciente sea un enfermo renal La etapa de la enfermedad renal en que se encuentra Por que es un enfermo renal - Buscar etiologa Determinar que el paciente sea un enfermo renal El hallazgo del aumento de urea y creatinina en sangre (azotemia aumentada) no implica que los riones sean los responsables. Por ello cuando un paciente tiene azotemia aumentada el primer paso es, luego de descartar las causas posrenales, determinar si es de origen renal o no renal (prerenal). Para ello es necesario conocer fundamentalmente: 1. La evolucin de la enfermedad y signos clnicos 2. Los valores de urea y creatinina (tabla N 1) 3. El anlisis de orina completo con especial consideracin en: la densidad y proteinuria (antes de realizar la terapia con fluidos) (tabla N 1). 4. Efectos de la rehidratacin sobre los signos clnicos y los valores de la azotemia (tabla N 1) Tabla N 1: diagnstico diferencial de azotemia aumentada de origen renal o prerenal Prerenal Renal Aguda Crnica Uremia (U) Creatininemia (C) Relacin U/C Valor normal 40 Normal
La U se eleva mas que la C

Normal

Densidad

1025 en el Perro* 1035 en el Gato*

1025 Perro** 1035 Gato** Positiva activo

1025 Perro *** 1035 Gato *** Positiva Suele ser inactivo NO normaliza la azotemia

Proteinuria Sedimento

Normal o negativa Sin alteracin

Efecto de la Normaliza la NO normaliza Rehidratacin Azotemia la azotemia * Excepto en la enfermedad de Adisson ** Puede ser normal en etapas muy iniciales *** Puede ser normal en enfermedades glomerulares en los estadios iniciales

Las azotemias aumentadas, tambin, pueden ser consecuencia de uropatas obstructivas o de ruptura de las vas urinarias. Estas se clasifican como postrenal. Suelen ser de fcil diagnstico cuando se conoce el antecedente de accidente, ciruga o instrumentacin urolgica y, adems, por que los signos clnicos, el examen fsico y los estudios por imgenes aportan datos de relevancia. En que etapa de la enfermedad renal se encuentra Ya conocemos que el paciente es un enfermo renal, paso seguido debemos determinar si la misma es aguda o crnica para luego ubicarla en la etapa o fase correspondiente. Aguda: se caracteriza por ser de rpida aparicin, evolucin de horas a menos de 15 das, no tienen polidipsia como signo renal y puede presentarse con: a) normo produccin de orina (1- 2 ml/kg/hora), b) oliguria (< 0,5 ml/kg/hora), c) anuria (< 0,2 ml/kg/hora) o d) poliuria (> 2 ml/kg/hora), el estado general del paciente es bueno y, son potencialmente reversibles. Crnicas: tienen historia de poliuria- polidipsia (si el dueo no es muy observador este dato puede desconocerse especialmente en gatos), la evolucin es de semanas, meses o aos, el estado general del paciente, generalmente, no es bueno y, la lesin es progresiva e irreversible. Puede no ser fcil conocer si la enfermedad es aguda o crnica en una importante cantidad de animales. Fases de la enfermedad Renal Crnica: Es necesario conocer en que etapa se encuentra el paciente para emitir un pronstico e indicar el tratamiento. La enfermedad crnica destruye masa renal en forma progresiva. Dependiendo de la cantidad total de tejido renal que queda funcionando se distinguen tres etapas. Fase I Fase II Fase III Perdida de menos del 66 % Perdida del 66 al 75 % Perdida de ms del 75 % Tejido renal funcional > 34 % Tejido renal funcional < 34 y > 25% Tejido renal funcional < 25 %

La enfermedad renal se instala cuando uno o los dos riones presentan cualquier lesin anatmica y/o funcional, sin importar su extensin. La enfermedad puede afectar a los glomrulos, tbulos, intersticio o vasos, dando manifestaciones que son propias a cada lesin. Estas estructuras estn estrechamente relacionadas, as, cuando una de ellas se enferma por contiguidad afecta a las otras, terminando en una lesin generalizada. Segn la cantidad de tejido afectado, la enfermedad renal puede o no ir acompaada por insuficiencia renal; esto se debe a la gran capacidad de reserva funcional que ellos tienen. La insuficiencia renal o falla renal se inicia cuando la enfermedad lesion el 66 % de los nefrones de ambos riones. Aunque la retencin de productos nitrogenados, responsables de los signos clnicos y bioqumicos, recin se manifestar cuando se afect ms del 75 %. Interpretacin de parmetros para determinar las fases de la enfermedad renal Fase I: No hay manifestaciones clnicas ni bioqumicas de la enfermedad renal Anlisis de orina: densidad: normal, proteinuria y dems datos de lesin renal* No hay historia de poliuria - polidipsia Urea y creatinina srica normales Fase II o de Insuficiencia Renal Crnica Compensada Historia de poliuria - polidipsia (signo principal y nica manifestacin clnica renal) Anlisis de orina: densidad isostenrica (1007 1012 o 1018), proteinuria y dems datos de lesin renal* Urea y creatinina srica normales Fase III o de Insuficiencia Renal Crnica Descompensada Historia de poliuria - polidipsia y signos del sndrome urmico, que segn el valor de la azotemia ser: leve moderada grave. Anlisis de orina: densidad: isostenrica, proteinuria . El sedimento anormal es infrecuente debido a la cronicidad de la enfermedad.

Urea y creatinina srica alta La Anemia, > Fsforo y Osteodistrofia secundaria renal, se manifiestan cuando se perdi el 85 % de tejido renal. *Anlisis de orina ver captulo Insuficiencia Renal Crnica La Proteinuria y la Densidad urinaria aportan datos fundamentales en la interpretacin del paciente Nefrpata Por que es un enfermo renal - Buscar etiologa Se conoce que el paciente es un enfermo renal y en que etapa se encuentra, luego, se debe averiguar por que el rin se enferm? Para llegar al diagnstico de la causa es necesario recordar o tener un protocolo con todas las etiologas. La identificacin se realiza por presuncin o por descarte, mediante el uso de los exmenes complementarios (ver captulo de Insuficiencia Renal Crnica).

Etiologas: A - Congnitas (ver captulo enfermedad renal Congnita y del Geronte) B - Adquiridas Tabla N 2 Etiologas de Insuficiencia Renal y su idenificacin Etiologa Adquiridas Identificacin 1 - Infecciosas: Bacterias. grampositivas y gramnegativas, Hemograma Leptospirosis; Hongos; Anlisis y Cultivo de Orina Virus: leucemia felina, inmunodeficiencia felina, Test Serolgicos peritonitis infecciosa felina, Herpes virus canino y hepatitis infecciosa canina. 2 - NO Infecciosas: a) Txicas: herbicidas, pesticidas, plantas, metales pesados, toxinas bacterianas, Anamnesis Anlisis de orina (lesin tubular) etilenglicol. b) Medicamentos: Antibiticos (aminoglucsidos, sulfas, etc.), Anamnesis Anlisis de orina (lesin tubular) Antiinflamatorios esteroides y no esteroides, Sustancias de contraste, etc. c) Isquemias prolongadas: post-quirrgicas, Anamnesis Anlisis de orina Anlisis de post-traumticas, schock, golpe de calor, Sangre sepsis. d) Pigmentos endgenos: bilirrubina, Los que identifican: insuficiencia o hepatopata hemoglobina, mioglobina. obstructiva, hemlisis, lesin o necrosis muscular e) Endocrinolgicas: diabetes mellitus, Glucemia, hemoglobina glicosilada, cortisol Cushing, Hipertiroidismo ( mas en gatos) urinario, hormonas tiroideas, TSH, colesterol y hiperlipemias triglicridos. f) Alteracin Minerales - Electrolitos Determinacin en sangre de: calcio, fsforo, hipercalcemia, hipokalemia, hiponatremia potasio, sodio- Ecografa - Rx sea g) Litiasis Renal Radiologa - Ecografa h) Inmunolgicos: Reacciones antgenoProteinuria (albuminuria) electroforesis urinaria y anticuerpo - Inflamaciones o infecciones en sangre, identificacin de procesos crnicas -, tumores, filaria, hemobartonella, inflamatorios crnicos en otros aparatos, raspaje lupus eritematoso, infeccin o parsitos en cutneo

piel, etc. i) Parsitos: filaria, dioctophyma renale j) Neoplasias renales: linfoma, otros k) Neoplasias a distancia

Anlisis de orina Test de filaria Ecografa - Citologas - biopsias

El diagnstico de la etiologa se realiza mediante: un cuidadoso interrogatorio, los signos clnicos, el examen fsico y fundamentalmente de los diagnsticos complementarios (ver tabla N 2) Casi todas stas causas de IR corresponden a la enfermedad crnica. Algunas de ellas, como los puntos a, b y c de los orgenes no infecciosos y la pielonefritis bacteriana o por Leptospirosis, hacen mas acentuacin sobre las formas agudas. Debido a que puede haber excepciones es recomendable que se tome como costumbre revisarlas a todas ellas, tanto en la enfermedad aguda como crnica. Conclusin Existen 3 tipos de hiperazotemia: Prerenal - Renal - Posrenal. Se diferencian interpretando junto con la anamnesis, el anlisis de orina (densidad - proteinuria - sedimento). El diagnstico de aproximacin de la enfermedad renal se realiza interpretando: el anlisis de orina (densidad - proteinuria - sedimento) junto con: los signos clnicos, y los valores de: Urea - Creatinina - Hematocrito - Fsforo. Datos que permiten, tambin, identificar la fase de la enfermedad renal. La deteccin precoz de la enfermedad renal mejora el pronstico al permitir comenzar un manejo precoz. La insuficiencia renal es la consecuencia de una enfermedad renal. Hay que buscar la Etiologa y tratarla.