M edicinens ABC

Tom Ingvarsson, ST-lkare, infektionskliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad. Vid tidpunkten fr artikelns frfattande, randtjnstgring vid reumatologsektionen Ido Leden, verlkare, reumatologsektionen, Centralsjukhuset, Kristianstad (ido.leden@skane.se)

ABC om

Akuta artriter
Ledinflammationer, artriter, kan delas in i akuta och kroniska. Svl kliniskt som immunologiskt freligger stora skillnader. Olika uppfattningar finns om vad som skall inrknas under begreppet akut artrit. Vi har valt att avgrnsa oss till ngra relativt vanliga tillstnd med spontant upptrdande ledsvullnad. Vi utelmnar drmed ledsvullnad/artrit till fljd av trauma och intraartikulr bldning, liksom sekundr sdan, som ses vid atros och andra degenerativa ledfrndringar. s Klinik Kliniskt knnetecknas en akut artrit av pltsligt insttande smrta och mhet, som tfljs av de vriga klassiska inflammationstecknen (svullnad, rodnad och vrmekning). Framfr sig har man allts en patient med en mmande, ibland ltt rodnad, varm och svullen led. Rrelse frvrrar ptagligt smrtan. Besvren r som regel uttalade, och patienten sker snabbt sjukvrdskontakt. Vanliga orsaker till akut artrit r: septisk artrit, reaktiv artrit, kristallartrit och mono- och oligoartriter UNS. s Diagnostik Fr att diagnostiskt snabbt komma vidare r ledpunktion i mnga fall den mest angelgna tgrden. Exsudatets utseende ger god diagnostisk vgledning liksom resultatet av laboratorieanalyser gllande kristallfrekomst, direktmikroskopi och totalantal vita blodkroppar i ledexsudat. Andra viktiga parametrar att vrdera r nivn av C-reaktivt protein (CRP) och antalet leukocyter i blod. I det fortsatta diagnostiska arbetet har det, enligt vr erfarenhet [1], varit underlttande fr svl klassifikation som handlggning att utg ifrn antalet svullna leder en (monoartrit), tv till fyra (oligoartrit), fler n fyra (polyartrit). En srskild grupp utgr patienter med knd kronisk ledsjukdom som pltsligt fr akut frsmring i en eller flera leder. s Septisk artrit Septiska artriter r som regel monoartikulra och vanligtvis lokaliserade till strre leder ssom kn, hft, axel etc. De vanligaste uppkomstmekanismerna r hematogen spridning frn annat infektionsfokus, direkt via ledingrepp/ledpunktion eller lokalt penetrerande trauma [2]. Tidigare helt friska vuxna
Akut monoartikulr svullnad

Hydrops/synovit
Ja

Nej

Mjukdelssvullnad: infektion, trauma, annat?

Ledpunktion. Prov fr ledvita och ev kristaller

Opalescent eller grumligt exsudat: direktmikroskopi, laktat och odling

Klart exsudat: kortison intraartikulrt

Ledvita >60 eller stegrat laktat eller positiv direktmikroskopi

Behandlas som

Ledvita 560, normalt laktat och negativ direktmikroskopi

Behandlas som

Ledvita <5

Behandlas som

Septisk artrit

Kristallartrit eller annan icke-septisk artrit

Icke-inflammatorisk: trauma, artros och andra degenerativa tillstnd

Schema fr handlggning av akut svullnad i en led. Ledvita = antal vita blodkroppar i ledexsudat. Klassifikationen och handlggningen av artrit underlttas om man i diagnostiken utgr frn antalet svullna leder. Fr att snabbt komma till diagnos r ledpunktion ofta den mest angelgna tgrden.

2724

Lkartidningen Nr 36 2004 Volym 101

Medicinens ABC
drabbas sllan. Destruktion av ledbrosk kan ske snabbt om diagnos och behandling frdrjs. I klassiska fall freligger klinik enligt ovan, och CRP-nivn r vanligtvis betydligt ver 100. Dessutom har patienten oftast feber och i vissa fall pverkat allmntillstnd. Vid ledpunktion fr man ut ett purulent exsudat med kraftigt kat antal vita blodkroppar och frhjt laktat. Laktat ver 67 mmol/liter talar fr infektion [3, 4]. Ledvtska skall skickas fr direktmikroskopi och odling. Fr att ka den diagnostiska skerheten br man komplettera med ngra milliliter exsudat som sprutas ner i blododlingsflaska, frutom i vanligt sterilt rr. Dessutom skall blododlingar och eventuella srodlingar tas. Vanligaste etiologiska agens r Staphylococcus aureus fljt av andra grampositiva bakterier ssom streptokocker och pneumokocker. Hos mycket sm barn, gamla och nedgngna vuxna frekommer gramnegativa stavar. En srskild riskgrupp utgr de patienter med kronisk artrit som behandlas med immunsuppresiva lkemedel. Hos dessa ses ofta atypisk klinik i form av odramatisk ledsvullnad och avsaknad av subfebrilitet/feber, leukocytos och ptagligt akutfaspdrag. Behandling. Majoriteten br vrdas inneliggande. Intravens antibiotika med bred tckning br insttas snarast och upprepad ledpunktion med spolning vervgas. I vissa fall kan direktmikroskopi (positiv i 3040 procent av fallen) ge vgledning rrande antibiotikavalet. I annat fall fresls cefuroxim, alternativt dikloxacillin i kombination med en aminoglykocid. Vid typ 1-penicillinallergi kan klindamycin i kombination med kinolon vara ett alternativ. Terapin kan ofta smalas av efter odlingssvar. Intravens behandling br fortg tills man ser tydlig klinisk frbttring, feberfrihet och sjunkande CRP. Oftast rr det sig om en vecka. Total behandlingstid r vanligtvis 46 veckor. Den aktuella leden br immobiliseras i initialskedet och all handlggning ske i samverkan mellan infektionslkare, ortoped och reumatolog. Vid behandling inom ett dygn med adekvat antibiotikaterapi r prognosen god och innebr att bestende men och funktionsnedsttning som regel kan frhindras. Intressanta r de studier av experimentellt inducerad septisk artrit som visat att leddestruktionen r mindre och att artriten lker snabbare om mssen utver systemisk antibiotikabehandling fr steroider lokalt [5, 6]. Studier kan frvntas dr detta utvrderas hos mnniska. s Reaktiv artit Reaktiv syftar p att patienten nyligen genomgtt en mikrobiell infektion, oftast i tarm eller urinvgar. Via immunologiska fjrrmekanismer startas en sekundr/reaktiv aseptisk inflammation i en eller ett par leder. Det finns allts inget mikrobiellt agens som kan odlas fram frn den aktuella leden. Som regel drabbas enstaka stora eller sm leder (oligoartrit) i nedre extremiteterna. Det r ocks vanligt med daktyliter (svullet finger eller svullen t). En klassisk klinisk bild freligger hos den unge man som efter exempelvis en Medelhavsvistelse med diarrepisoder vid hemkomsten pltsligt fr ett svullet kn och/eller en m, svullen t. Om fecesodling visar vxt av tarmpatogener, t ex Salmonella eller Shigella, r diagnosen klar. Han har en akut, reaktiv enteroartropati. Har han under Medelhavsvistelsen i stllet drabbats av uretrit, och vid hemkomsten utver ledbesvren fr konjunktivit, freligger en akut, reaktiv uroartrit, det som frr och ofta fortfarande benmns Reiters syndrom eller triad (uretrit, artrit och konjunktivit) efter den tyske lkaren Hans Reiter (18811969). Frekomst. Det har berknats att upp till 15 procent av perso-

Analys av ledexsudat
Metod Inspektion Fynd vid Reaktiv artrit Gul, lttflytande Septisk artrit Varig, illaluktande Kristallartrit Gulgrn, ltt flytande

Ljusmikroskopi Vita blodkroppar, antal 109/l 575 >60 575 Andel granulocyter, procent ca 75 100 ca 75 Bakterier i direkt frgning Saknas Pvisas Saknas Odling Bakterievxt Saknas Pvisas Saknas Polarisationsmikroskopi Kristaller Saknas Saknas Pvisas Kemisk analys Led-/blodglukos, ver 50 Under 50 ver 50 procent Laktat, mmol/l <5 >6 <5 (Modifierat frn Reumatologi. Stockholm: Liber; 1994:75.)

Specialfall av septisk artrit

Hos nergngna personer, t ex missbrukare som injicerar narkotika, ses ibland septisk artrit i ovanliga leder ssom sakroiliaka- eller sternoklavikularlederna. Protesbrare drabbas oftast av lgvirulenta S albus och djurbitna av Pasteurella multocida. Pyogen artrit till fljd av gonokocker och tuberkelbaciller r numera ovanlig i Norden men frekommer som sllsynta fall.

Daktylit dig IV. Hr freligger inte bara smledsartrit utan ocks en uttalad extraartikulr inflammation, som ven drabbar hud och subkutis.

Hans Reiter talades under Nrnbergrttegngarna fr att ha genomfrt inhumana och oetiska vaccinationsexperiment p fngar i koncentrationslgret Buchenwald. Dessa, tills nyligen i stort sett oknda, fakta finns dokumenterade i ett nummer av Seminars in Arthritis and Rheumatism [10]. Frfattarna fresprkar drfr att eponymen Reiter inte lngre skall anvndas.

Lkartidningen Nr 36 2004 Volym 101

2725

Medicinens ABC
ner som drabbats av vissa tarminfektioner (exempelvis Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia) eller urogenitalinfektion som klamydia inom en fyraveckorsperiod utvecklar reaktiv artrit. Positiv blodserologi ger diagnos, liksom riktade odlingar styrda av symtom [7]. Cirka hlften av de drabbade har HLA B27 i sin vvnadstyp. Mn och kvinnor insjuknar i samma omfattning, vanligast i ldern 2040 r, och den rliga incidensen i Skandinavien har uppskattats vara 3040 fall per 100 000 invnare [8]. Behandling. Antibiotikabehandling fr infektionen har i sig ingen effekt p ledsymtomen. Dessa kuperas med NSAID (non steroidal antiinflammatory drugs) och lokala steroider. I fall med mera utbredd ledinflammation kan systemiska steroider ocks krvas. Ledinflammationen r som regel utlkt inom 6 mnader. I enstaka fall med lngdragen och utbredd ledinflammation kan det bli aktuellt att anvnda immunmodulerande farmaka (DMARD och/eller biologiska lkemedel). s Kristallartriter Kristallartrit r den gemensamma beteckningen fr en grupp sjukdomstillstnd som knnetecknas av att akut och/eller kronisk inflammation uppstr i leder nr kristaller fristts i ledhlan. Exempel p sdana kristaller r urat, pyrofosfat, apatit och kolesterol. Det klassiska giktanfallet, podagern, beror p att uratkristaller bildas och utflls. Pyrofosfatkristaller kan ge liknande klinik, och detta tillstnd har drfr kallats pseudogikt eller pyrofosfatartropati. kta gikt eller arthritis urica. Den klassiska patienten r en medellders man som sker med en smrtande, rodnad och svullen stort dr grundleden r mest drabbad. Om han ocks kan bertta om tidigare attacker av detta slag freligger som regel inga differentialdiagnostiska problem. Vid en frstagngsattack r det svrare, och frvxling kan ske med flegmone och septisk artrit. Diagnosen fr std genom bestmning av frhjt S-urat och bekrftas genom exsudatanalys med polarisationsmikroskop, dr intracellulra, negativt dubbelbrytande kristaller pvisas. Akut behandling. Det klassiska medlet mot gikt r kolchicin, som anvndes redan under antiken. Flera moderna NSAIDpreparat liksom lokala kortisoninjektioner dmpar effektivt den akuta giktsmrtan. Lngsiktigt frebyggande behandling ges med urinsyrasnkande farmaka, som probenecid eller allopurinol. Dietrekommendationer r som regel inte ndvndiga. Endast i de fall patienten regelbundet intar inlvsmat kan det finnas anledning att fresl ndring. Eventuell vervikt och alkoholvanor kan ocks diskuteras och vid behov regleras. Pyrofosfatartropati (pseudogikt) finns i olika kliniska varianter, men den vanligaste r en ldre patient som drabbas av akut artrit i handled eller knled. I en sdan situation r kanske den frsta tanken septisk artrit, speciellt om patienten r lite subfebril och ocks har hg snka, men det finns allts andra minst lika sannolika diagnostiska alternativ. Ledpunktion och akut rntgen av svl handleder som knleder ger i regel definitiv diagnos. Vid pyrofosfatartropati r ledexsudatet oftast ltt opalescent, men inte alls pusliknande. Totalantalet vita blodkroppar i ledexsudat r oftast hgt men som regel under 60 109/l (se ovan analys av ledexsudat). Vid analys av ledexsudat med polarisationsmikroskop finner man i typiska fall rombiska, positivt dubbelbrytande kristaller. Vid rntgen, dr man som vgledning fr rntgenologen specifikt br frga om frekomst av pyrofosfatfrkalkningar i

Akut giktattack, podager, s som den framstllts av den engelske konstnren James Gillray 1799. Originalet finns p Philadelphia Museum of Art.

Akut DIP-ledsartrit till fljd av utfllda urinsyrakristaller. Dessa r ansamlade och fullt synbara som en vit tandkrmsliknande substans. I polarisationsmikroskop ser man att denna substans bestr av en tt matta av nlformade urinsyrakristaller.

Bra att veta om gikt

I ver 75 procent av fallen kommer den frsta giktattacken i stortns grundled. Det finns dock andra kliniska bilder: Hos vissa utvecklas i stllet en diffus inflammation och cellulit i mellanfoten, som r ltt rodnad, svullen, palpationsm och intensivt mmande vid belastning. ldre kvinnor kan ibland efter mngrig tiazidbehandling f akuta giktattacker i ngon av fingrarnas DIP-leder . Alla r vl frtrogna med den klassiska kliniska bilden vid gikt, allts podagerattacken som drabbar stortns grundled, ofta p efternatten. nd sker ibland misstag nr man i diagnostiskt trngml infr en patient med spridda, diffusa, svrtolkade ledmuskelsmrtor skjutit med laboratoriekanonen i ffngt hopp om att f klinisk vgledning. S ter sig aldrig gikt! En eventuell S-uratfrhjning kan i detta fall inte frklara ledmuskelbesvren! Det r vsentligt att skilja mellan behandling av det akuta giktanfallet och lngsiktig behandling, som avser att frebygga frnyad utfllning av uratkristaller. I akutskedet r det enbart indicerat att lindra den akuta smrtan och dmpa inflammationen. I lugn fas konfirmeras diagnosen, och man tar stllning till om och nr urinsyrasnkande behandling skall inledas.

2726

Lkartidningen Nr 36 2004 Volym 101

Medicinens ABC

Orsaker till aseptisk monoartrit

Debuterande kronisk ledsjukdom: psoriasisartrit leta efter psoriasisstigman! pelvospondylit penetrera rygganamnesen! reaktiv artrit reumatoid artrit ovanligt Borrelia Intermittent hydrartros vita blodkroppar i leden definitionsmssigt <5 109/l Pigmenterad villonodulr synovit sllsynt, blodigt exsudat
Fotledsartrit vid sarkoidos (SK&F:s Slide Atlas of Rheumatology. Arthritis of systemic Diseases 1984;21:51).

brosket, kan oftast typiska sdana pvisas. Behandling ges med NSAID och lokal kortisoninjektion, oftast med dramatisk frbttring inom ett dygn. s Mono- och oligoartriter Vid akuta monoartriter som kliniskt inte ter sig septiska blir diagnosen i cirka hlften av fallen monoartrit UNS; i vriga fall kan man s smningom stlla en mer precis diagnos. Bland akuta oligoartriter har redan reaktiv artrit nmnts, men ven andra former av spondartriter kan ibland debutera p detta vis, enligt vr erfarenhet srskilt psoriasisartrit. Patienterna kan ibland ha uttalad smrta och ett kraftigt akutfaspdrag (CRP >200). Pyogen artrit r nd en osannolik diagnos, eftersom dessa patienter praktiskt taget alltid har monoartikulr sjukdom. * Potentiella bindningar eller jvsfrhllanden: Inga uppgivna. Sarkoidos, specialfall av oligoartrit
Hos en patient med tv rejlt svullna fotleder skall sarkoidos (Lfgrens syndrom: bilateral hilusfrstoring, erythema nodosum och artrit) misstnkas. Utver fotledsartrit freligger en uttalad extraartikulr inflammation som ger en typisk rdbl missfrgning av huden. Diagnosen skras vid lungrntgen, som visar hilusadenom. Fotledsartriten kan kuperas med steroider lokalt. Vid minsta tecken p allmnsymtom r vi liberala med att ocks ge systemisk steroidbehandling, t ex Prednisolon i startdos 10 mg x 2 som sedan trappas ner.

Referenser
1. PM. Med klin, CSK, 2003. Akuta artriter. I: Akutmedicinsk guide. 2. Christensson B. Septisk artrit. www.internetmedicin.se 3. Kortekangas P, Petola O, Toivanen A, Aro HT. Synovial fluid L-lactic acid in acute arthritis of the adult knee joint. Scand J Rheumatol 1995;24:98-101. 4. Lindahl G. Akut artrit. www.internetmedicin.se 5. Sakiniene E, Bremell T, Tarkowski A, Addition of corticosteroids to antibiotic treatment ameliorates the course of Staphylococcus aureus arthritis. Arthritis Rheum 1996;39:1596-1605. 6. Sakiniene E. Modulation of the inflammatory responses in Staphylococcus aureus arthritis and sepsis [thesis]. Gteborgs universitet; 1999. 7. Hulting J, Gretzer Qvick I, Ludwigs U, Sjberg S. Artrit reaktiv. I: Hulting J, Gretzer Qvick I, Ludwigs U, Sjberg S, red. Akut internmedicin (omfattar ej kardiologi). Behandlingsprogram fr Stockholms lns landsting 2004:119. 8. Toivanen A. Reactive arthritis and Reiters syndrome: history and clinical features. In: Klippel J, Dieppe P, editors. Rheumatology, 2nd ed. London, Philadelphia, Sydney, Tokyo: Mosby 2000:6, 11.111.8. 9. Gottlieb N, Alman R. An ethical dilemma in Rheumatology: Should the eponym Reiters syndrome be discarded? Semin Arhtritis Rheum 2003;32:207. 10. Wallace D, Weisman M. The physician Hans Reiter as prisoner of war in Nuremberg: A contextual review of his interrogations (1945 47). Semin Arhtritis Rheum 2003; 32:208-30.
= artikeln r referentgranskad

De flesta r ense om att

ledpunktion r den mest angelgna tgrden fr snabb diagnos septiska artriter praktiskt taget alltid r monoartikulra och krver snabb antibiotikabehandling patienter med akut septisk artrit br vrdas inneliggande p sjukhus, och intravens antibiotikabehandling med bred tckning br fortg tills kliniska tecken p frbttring ses aseptiska artriter kuperas med steroider lokalt

sikterna gr isr vad gller

vad som skall rknas in i begreppet akut artrit systemisk steroidbehandling vid sarkoidos med fotledsartrit

Intressant r
att studier av experimentellt inducerad septisk artrit visar mindre leddestruktion och snabbare artritlkning om steroider ges lokalt, utver systemisk antibiotikabehandling

Medicinens ABC beskriver avgrnsade sjukdomstilllstnd, procedurer eller behandlingar. Artiklarna ska ge praktisk handledning och beskriva det aktuella kunskapslget. Frfattare r lkare under utbildning tillsammans med handledare. Vlkommen in med din artikel du ocks! Innan du brjar skriva kontakta redaktionen.

Lkartidningen Nr 36 2004 Volym 101

2727