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Rascunho do formulrio modelo DS 160 para pedido de visto de entrada nos EUA: as informaes abaixo descritas sero transferidas

para o sistema de informaes dos EUA e so de responsabilidade do requerente e, portanto, deve ser preenchido pelo requerente de pedido de visto. O GRUPO ALC no se responsabiliza por informaes incorretas, falsas ou incompletas, as quais podem causar recusa do pedido de visto ou ainda no atendimento pessoal do requerente no dia agendado para entrevista.

Obs.: Este formulrio dever ser respondido atravs de digitao e em PORTUGUS. Respostas a caneta no sero aceitos. INFORMAES PESSOAIS
Sobrenome ( exatamente conforme o passaporte ) Nome ( exatamente conforme o passaporte ) Nome completo no Alfabeto Nativo ( caso no possua, informar No se aplica Voc j usou outros nomes ( exemplo: ( ) No solteira, religiosa, profissional, ( ) Sim: Informar: pseudonimo, etc ) ? a) Outros sobrenomes utilizados: b) Outros Nomes utilizados: Sexo: ( ( ( ( Estado Civil oficial: ( ( ( ( Data de Nascimento Cidade de Nascimento Estado de Nascimento Pas de Nascimento Nacionalidade: Voc possuiu outra nacionalidade alm da indicada acima ? ( Informar todas as outras nacionalidades que possuir ) ) Masculino ) Feminino ) Casado ) Solteiro ) Vivo ) Divorciado ) Separado Legalmente ) outros especifique:

( ) No ( ) Sim: Informar qual a nacionalidade e se possuir passaporte vlido, informar numero do passaporte e validade do mesmo:

Nmero do CPF: Caso no possua informar No se Aplica Nmero do Social Security U.S. A: Caso no possua informar No se Aplica Nmero da Identificao Fiscal U.S.A : Caso no possua informar No se Aplica

INFORMAES SOBRE ENDEREO/ CONTATOS


Informaes sobre Endereo Residencial Rua / Avenida / N/Apto/Bloco Bairro Cidade Estado Cep Pas Este o endereo para onde o seu ( ) Sim passaporte dever ser enviado aps ( ) No: neste caso informar abaixo para onde o passaporte finalizao do processo ? deve ser enviado: Rua / Avenida / Apto/ N Bairro Cidade Estado Cep Pas Fones: ( fone residencial obrigatrio). Nos outros casos, se no possuir informar No se aplica . Fone residencial com DDD Fone do Local de trabalho ou Escola se estudante com DDD Fax do Local de trabalho ou Escola se estudante com DDD Fone celular com DDD Email:

INFORMAES SOBRE PASSAPORTE


Srie e Nmero do Passaporte: Nmero do controle do seu passaporte (Book Number ): caso no possua informar No se Aplica ( passaporte brasileiro no se aplica) Pas emissor do passaporte: Cidade onde foi emitido o passaporte: Estado onde foi emitido o passaporte: Pas onde foi emitido o passaporte: Data de emisso do passaporte (dd/mm/aaaa) Data de vencimento do passaporte

(dd/mm/aaaa) Voc j teve algum passaporte roubado ou ( ) No perdido ? ( ) Sim: neste caso informar o nmero do passaporte ( caso no saiba anotar NO SEI ) : Informar o pas que emitiu o passaporte:

INFORMAES SOBRE A VIAGEM AOS EUA


Voc o aplicante principal deste pedido de visto ?
Ateno, pois todos os requerente de visto de Turismo ( B2 ) ou Negcios (B1 ) so aplicantes principais mesmo viajando com sua famlia. Voc no o aplicante principal se estiver viajando aos EUA para acompanhar seu cnjuge ou parente que ir trabalhar (H1 ou L1) ou estudar ( J, P, F) nos EUA ( visto de acompanhante )

Se voc o aplicante principal: informar seu motivo da viagem /classificao de visto requerido:

( ( ( ( ( (

) Negcios, conferncia ( B1 ) ) Turismo, Visita Familiar ( B2 ) ) Negcios e Turismo ( B1, B2 ) ) Visto de Fronteira ( BCC ) ) Estudante ( F, J M, Q ) ) Outros: Especificar a categoria / classificao

Se voc no o aplicante principal dever informar ( estes campos s devem ser preenchidos para acompanhantes de visto de trabalho ou estudos): Sobrenome do aplicante principal Nome do aplicante principal Categoria do visto requerido ( ) Estudante ( F, J M, Q ): neste caso informar o nmero da Sevis ID ( ) Outros: Especificar a categoria / classificao: neste caso informar o nmero da Petio quando necessrio ( Visto L, H ) Voc j tem planos especficos de viagem ? ( ) Sim: informar: Data de chegada nos EUA ( dd/mm/aaaa) O nmero do vo de desembarque nos EUA Cidade de desembarque nos EUA Data da sada dos EUA ( dd/mm/aaaa) Cidade da sada do EUA Locais a Visitar ( Cidade / Estado ) ( ) No: informar: Data pretendida de chegada nos EUA ( dd/mm/aaaa) Tempo de permanncia pretendido 3

Endereo nos EUA pretendido: Rua /Av /N Cidade Estado Cep Quem vai pagar sua viagem ?? ( ) Recursos prprios, eu mesmo irei pagar minhas despesas de viagem ( ) Outra pessoa( fsica) ir pagar as despesas de minha viagem. Neste caso informar: Sobrenome ( s ) da pessoa: Nome ( s ) da pessoa: Telefone da pessoa com DDD: Email da pessoa ( caso no possua informar no se aplica ) Parentesco do pagador da viagem com o requerente: Endereo completo do pagador da viagem: ( Rua / Av. / N / Bairro / Cidade / Estado / Pas / Cep ) *** Se for o mesmo endereo do requerente apenas anotar: mesmo endereo do aplicante ) ( ) Empresa / Cia ou Organizao ir pagar a viagem. Informar Nome completo da empresa / organizao que esta pagando a viagem Telefone da empresa com DDD: Relao da empresa com o requerente: Endereo completo do pagador da viagem: ( Rua / Av. / N / Bairro / Cidade / Estado / Pas / Cep ) *** Se for o mesmo endereo do requerente apenas anotar: mesmo endereo do aplicante )

INFORMAES SOBRE COMPANHEIROS DE VIAGEM


Existem outras pessoas viajando com voc ? ( ) No ( ) Sim: Neste caso informar: sobrenome / nome / parentesco Sobrenome ( S ) Nome ( s ) Parentesco

Ou voc esta viajando com grupo ou Organizao ? ( ) No ( ) Sim: Neste caso informar o nome do Grupo ou Organizao:

INFORMAES SOBRE VIAGENS ANTERIORES AOS EUA

Voc j esteve nos E.U.A ? ( ) No ( ) Sim: informar suas 05 LTIMAS visitas (dia / ms/ ano ) e tempo de permanncia em cada uma delas: Data completa de entrada nos EUA para a Tempo de permanncia em cada entrada visita ( dia / ms / ano)

Voc possui / mantm uma carteira de habilitao AMERICANA? ( ) No ( ) Sim: informar ( inclusive se tiver mais de uma Licena ) Nmero da Licena de Motorista ( caso no tenha a informao anotar no sei Estado emissor da Licena Voc j teve um visto EUA emitido ? ( ) No ( ) Sim: informar Data completa do ltimo visto emitido (dia / ms / ano ) Nmero do visto emitido: Voc esta aplicando um mesmo tipo de visto ( conforme o anterior ) ? ( ) Sim ( ) No Voc esta aplicando no mesmo pas onde seu visto anterior foi emitido e este pas a sua principal residncia ? ( ) Sim ( ) No Voc j forneceu as digitais de todos os seus dedos quando da obteno do ltimo visto USA recebido? ( ) Sim ( ) No Voc j teve algum visto EUA roubado ou perdido / extraviado ? ( ) Sim : informar o ano do roubo / extravio ( ) No Voc j teve algum visto EUA cancelado ou revogado? ( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e tipo de visto cancelado) ( ) No Alguma vez lhe foi recusado um pedido de visto dos EUA, ou lhe foi recusada a admisso nos EUA ou lhe foi retirado um carto de admisso no ponto de entrada? ( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e tipo de visto recusado) ( ) No

INFORMAES SOBRE CONTATOS NOS EUA


Nome do contato ou organizao nos EUA em caso de parentes/amigos ou contatos comerciais nos EUA: Sobrenome ( S ) Nome ( S ) Nome da Empresa / Organizao Relao / Parentesco com voc Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep Fone com DDD Email ( se no possuir anotar No se Aplica )

INFORMAES SOBRE SEUS FAMILIARES


DADOS DO PAI: Nome completo do pai: Data de nascimento Seu pai esta nos EUA ? ( ) No ( ) Sim: qual a situao: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident ( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / No Sei DADOS DA ME: Nome completo da me: Data de nascimento Sua me esta nos EUA ? ( ) No ( ) Sim: qual a situao: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident ( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / No Sei

Voc tem algum parente imediato, no incluindo os pais, nos Estados Unidos? ( ) No ( ) Sim: informar: Nome completo do parente imediato Parentesco: Situao: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident ( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / No Sei

Digite as informaes de seu cnjuge atual. Se divorciado/ separado / vivo, insira as informaes cnjuge anterior. Se for solteiro informar no se aplica Nome completo: Data de Nascimento: Nacionalidade: Cidade de Nascimento: Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep ( ) O mesmo do aplicante ( ) O mesmo do contato nos EUA ( ) Eu no sei ( ) Outro: informar

INFORMAES SOBRE OCUPAO ATUAL


Ocupao atual ( se desempregado, explique) : Nome da empresa ou escola: Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas Salrio Mensal em Moeda Local ( se empregado ). Caso no tenha, informar no se aplica Descreva brevemente suas funes dirias:

INFORMAES SOBRE: OCUPAES ANTERIORES (trabalho, estudos, servio militar)


Trabalhos Anteriores ao atual: informar os 2 ltimos locais de trabalho, como empregado ou empregador, sem contar o atual Nome completo da empresa: Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas Telefone com DDD ltimo Cargo Nome completo do supervisor/gerente: Data de admisso ( dd-mm-aaaa) Data de demisso ( dd-mm-aaaa) Descreva brevemente suas funes: Nome completo da empresa: 7

Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas Telefone com DDD ltimo Cargo Nome completo do supervisor/gerente: Data de admisso ( dd-mm-aaaa) Data de demisso ( dd-mm-aaaa) Descreva brevemente suas funes: Dados da Formao escolar a partir do Segundo Grau/Ensino Mdio ( Inclusive ): Caso tenha estudado apenas a Escola Primria anotar: somente escola primria Nome da Instituio: Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas Curso de Estudo Data do Incio ( dd-mm-aaaa) Data do Trmino ( dd-mm-aaaa ) Voc viajou para outros pases nos ltimos 5 anos ? Voc j pertencia, contribuiu, ou trabalhava para uma organizao profissional, social ou de caridade ? Voc tem alguma habilidade especializada ou de formao, em armas de fogo, explosivos, armas nucleares, biolgicas ou experincia qumica ? ( ) No ( ) Sim: informar todos os pases que visitou nos ltimos 5 anos. ( ) No ( ) Sim: informar o nome: ( ) Sim> explique: ( ) No

Voc prestou servio militar ? ( ) No ( ) Sim: responder: Pas onde prestou o servio militar Nome do batalho / tipo de servio Posio / Patente Especialidade Militar Data do incio do servio ( dd-mm-aaaa) Data do trmino do servio ( dd-mm-aaaa) Voc j serviu , foi um membro, ou esteve ( )Sim > Explique: envolvido com uma unidade paramilitar, unidade de vigilante, grupo rebelde, o ( ) No grupo de guerrilha, ou a organizao insurgente?

INFORMAES MDICAS, CRIMINAIS E DE SEGURANA


NOTA: Fornea com segurana e as informaes a seguir. Fornecer informaes completas e precisas a todas as

perguntas que exigem uma explicao. O visto no pode ser concedido a pessoas que esto dentro das categorias especficas definidas por lei como inadmissveis para os Estados Unidos (exceto quando a renncia obtida com antecedncia). So aplicveis a qualquer um dos seguintes para voc? Quando uma resposta SIM no significa automaticamente inelegibilidade para um visto, se voc responder SIM voc pode ser obrigado a comparecer pessoalmente perante um oficial consular. Voc tem uma doena transmissvel de ( )Sim > Explique: importncia para a sade pblica, como a tuberculose (TB)? ( ) No Voc tem um distrbio mental ou fsico que ( )Sim > Explique: represente ou possa representar uma ameaa para a segurana ou bem-estar de si mesmo ou outros? ( ) No Voc ou j foi um viciado em drogas ? ( )Sim > Explique: Alguma vez voc j foi preso ou condenado por qualquer ofensa ou crime, ainda que objeto de um indulto, anistia ou ao similar? Alguma vez voc violou , ou foi envolvido em uma conspirao para violar qualquer lei relativa s substncias controladas ? Voc vem para os Estados Unidos para exercer a prostituio ou comercializao ilegal ou ainda foi envolvido em prostituio ou a busca de prostitutas nos ltimos 10 anos? Alguma vez voc j esteve envolvido ou procurou se envolver em lavagem de dinheiro? Voc procurar o envolvimento em espionagem, sabotagem, violaes de controle de exportao, ou qualquer outra atividade ilegal enquanto nos Estados Unidos? Voc procurar o envolvimento em atividades terroristas, enquanto nos Estados Unidos ou j est envolvido em atividades terroristas? Alguma vez voc j prestou ou teve a inteno de prestar assistncia financeira ou outro apoio a terroristas ou organizaes terroristas? Voc um membro ou representante de uma organizao terrorista? Alguma vez voc j ordenou, incitou, esteve comprometido, assistido ou participado no genocdio? Alguma vez voc j cometeu, ordenou, incitou, assistido, ou participado de atos de tortura? Voc j cometeu, ordenou, incitou, ou participou de execues extrajudiciais, assassinatos polticos, ou outros atos de violncia? Alguma vez foi responsvel diretamente ou indiretamente de graves violaes da liberdade religiosa? Alguma vez voc j foi objeto de uma audincia de deportao ou remoo? Alguma vez procurou obter ou ajudar outros a obter um visto de entrada nos Estados Unidos, ou qualquer outro benefcio de imigrao dos Estados Unidos por fraude ou deturpao deliberada ou ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No

outros meios ilcitos? Voc ultrapassou ilegalmente o perodo de tempo concedido por um funcionrio da imigrao violando os termos de um visto E.U.? Alguma vez manteve a custdia de uma criana cidad E.U. fora dos Estados Unidos a partir de uma pessoa que tiver a guarda legal de um tribunal E.U.? Voc j votou nos Estados Unidos em violao de qualquer lei ou regulamento? Alguma vez voc j renunciou cidadania norteamericana com a finalidade de evitar o imposto? Voc j assistiu a uma escola pblica de estudante (F) ou de uma escola secundria pblica depois de 30 de novembro 1996, sem reembolso da escola?

( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No ( )Sim > Explique: ( ) No

Ateno: aps o preenchimento o aplicante dever conferir todas as respostas anotadas e verificar se o questionrio est completo. Nenhum campo poder ficar em branco / sem resposta: neste caso o processo ir ficar pendente sobre a responsabilidade do requerente. No ser dado andamento pois o sistema no aceita campo sem resposta. AS RESPOSTAS DEVEM SER EM PORTUGUS.

Consulado onde deseja a entrevista: Data pretendida:

( ) SP 1 Opo:

( ) RJ ( ) Braslia ( ) Recife 2 Opo:

Assinatura do solicitante_________________________________________________

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