TRABAJO DE SALUD OCUPACIONAL (CNCER DE PULMN RELACIONADO CON EL TRABAJO).

ANA PAOLA ALMARIO BLANCO ANA CARDENAS MARCELIS CHAVEZ GLORIA NATALIA

PROF. ELIANA CONEO SAAVEDRA

UNIVERSIDAD DE SUCRE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGA SINCELEJO- SUCRE 2011

CNCER DE PULMN RELACIONADO CON EL TRABAJO Es difcil saber el papel que los diferentes carcingenos presentes en el medio laboral juegan en el desarrollo del carcinoma pulmonar debido a la interaccin de los mismos, la existencia simultnea de otros factores de riesgo conocidos como el tabaco, el periodo transcurrido entre la exposicin y el desarrollo de la enfermedad y la falta de informacin sobre las sustancias a las que los trabajadores estn expuestos. Doll y Peto estimaron a comienzos de los aos 80 que el 15% de los casos de cncer pulmonar en varones y el 5% en mujeres tenan relacin con factores ocupacionales, cifras refrendadas posteriormente por otros autores. IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS. Cules son las tareas o actividades mnimas requeridas para identificar la exposicin a los agentes qumicos causantes de cncer pulmonar? y cules las circunstancias de exposicin de los trabajadores en los lugares de trabajo? La gua recomienda los siguientes cuatro elementos: Disponer de un inventario de los agentes qumicos utilizados o manufacturados tanto de materias primas como subproductos, preparados, productos intermedios, productos finales, productos utilizados en operaciones de mantenimiento, almacenados, residuos o agentes qumicos que pueda penetrar por fuentes externas por vecindad con otras empresas. El inventario deber contar al menos respecto a su carcinogenicidad, la cual puede consultarse en la pgina: http:// con la siguiente informacin bsica: nombre qumico e identificacin CAS (Chemical Abstract Service) si se trata de sustancias puras o de grado reactivo o nombre qumico y porcentaje de los componentes en caso de mezclas; cantidades consumidas o producidas diaria y anualmente; propiedades fisicoqumicas y toxicolgicas, condiciones de presin y temperatura en la que se encuentran los agentes y su estado fsico (polvos, vapores, lquidos). La informacin sobre las propiedades fisicoqumicas y toxicolgicas puede obtenerse de las etiquetas impresas en los productos o de las fichas de datos de seguridad qumica, conocidas como MSDS (por sus siglas en ingls). La IARC dispone de una lista de las evaluaciones de los agentes que dicha entidad ha llevado a cabo con monographs.iarc.fr. Hacer un reconocimiento de las operaciones o procesos de produccin para identificar en tiempo y lugar la forma como los agentes qumicos carcingenos pueden interactuar con los trabajadores expuestos a travs de las vas inhalatoria, drmica o digestiva. Se debe considerar si estas operaciones son continuas o discontinuas, si se trata de espacios abiertos o cerrados. Tener muy en cuenta los procesos que son comunes para muchas

actividades econmicas como los de soldadura, corte, pintura, desengrase, limpieza abrasiva (chorro de arena), molienda, mezclado, entre otras. Anlisis de la fuerza laboral en trminos de nmero de personas expuestas en forma directa o indirecta en los sitios de trabajo o procesos productivos en observacin, edad, sexo, forma de vinculacin, nivel de educacin, tipo de actividad desarrollada por los trabajadores, continua, discontinua, repetitiva, variada, horarios, carga fsica, antecedentes ocupacionales, morbilidad general y profesional. De igual forma, incluir los reportes de las evaluaciones mdicas, sntomas y patologas identificadas que estn asociadas con la exposicin a los agentes qumicos causantes de cncer pulmonar. Identificar medidas de control tcnicas establecidas por la organizacin para la eliminacin o la reduccin de los contaminantes qumicos y la exposicin de los trabajadores como la sustitucin de sustancias toxicas por productos menos peligrosos, modificacin de procesos, automatizacin, cerramientos o separacin de fuentes o aislamiento de los trabajadores, ventilacin mecnica o natural y a travs de medidas administrativas como la rotacin de personal, reduccin de los tiempos de exposicin , educacin y uso de los elementos de proteccin personal la cual debe incluir vestidos, guantes, gafas y protectores respiratorios certificados. Cul es la forma de estimar cualitativamente la exposicin ocupacional por va inhalatoria de los trabajadores a los agentes qumicos causantes de cncer pulmonar? Las mediciones ambientales o el monitoreo personal no siempre son la herramienta a utilizar en el proceso de evaluacin del riesgo; en ocasiones se puede optar por una valoracin de tipo cualitativa a nivel preventivo. Los resultados obtenidos al aplicar este tipo de valoracin, permitirn definir los riesgos prioritarios y ayudarn a la toma de decisiones relativas a la realizacin de mediciones utilizando mtodos objetivos (cuantitativos). La valoracin de riesgos qumicos debe referirse a todos los productos qumicos peligrosos existentes en el lugar de trabajo. Su objetivo es obtener informacin acerca de las causas o peligros existentes para tomar una decisin sobre la necesidad de adoptar medidas preventivas o correctivas. Qu mtodo se recomienda utilizar para la evaluacin cualitativa de los agentes qumicos causantes de cncer pulmonar, cuando la exposicin ocurre a travs de la piel? Tanto la piel como los pulmones son partes del organismo que estn expuestas a los contaminantes ambientales. El rea total de los alvolos se ha estimado en 35 metros cuadrados durante la espiracin y cerca de 2 veces este valor durante la inspiracin. La superficie de la piel es de ms o menos 1.8 metros cuadrados y el espesor del estrato

crneo (parte de la piel que le sirve como barrera) de apenas 10 micras (Scheuplein and Blank, Se recomienda, por su sencillez, el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francs para la Investigacin de la Seguridad (INRS por sus siglas en francs), el cual considera los siguientes aspectos: a) Grado de severidad del efecto txico potencial de la sustancia, b) Parte del cuerpo en contacto con la sustancia y c) Tiempo de exposicin. A la toxicidad del agente en contacto con la piel se le asignan 5 clases de riesgo y unos valores arbitrarios de 1 a 10.000, segn criterios de menor o mayor nivel de toxicidad as: Clase de Riesgo 5 4 3 2 1 Valor 10000 1000 100 10 1 Contacto con la piel Muy txico Txico Nocivo Irritativo Inocuo

Al rea del cuerpo expuesta al agente se le atribuye las siguientes puntuaciones, as: Parte del cuerpo expuesta Una mano Dos manos o una mano y el antebrazo Dos manos ms el antebrazo o un brazo completo Miembros superiores y el dorso y/o las piernas Y la frecuencia de la exposicin: Frecuencia Ocasionalmente: < 30 minutos por jornada Intermitente: De 30 minutos a 2 horas por jornada Frecuente: De 2 a 6 horas por jornada Permanente: > de 6 horas por jornada global de exposicin va drmica: Nivel Global = (Toxicidad Los valores obtenidos en las puntuaciones anteriores son multiplicados entre s para obtener un nivel) x (rea expuesta) x (Frecuencia de exposicin) Y su interpretacin final establece lo siguiente: Puntuacin 1 2 5 10 Puntuacin 1 2 3 10

Puntaje global riesgo > 1000 100-1000

Prioridad de Accin 1

Caracterizacin del Riesgo probablemente muy alto. Requiere medidas de intervencin inmediata Riesgo moderado. Requiere correctivos. Debe realizarse una evaluaron ms detallada Riesgo Bajo. No requiere intervencin

< 100 3

Cules son los valores lmites permisibles recomendados para evaluar la exposicin ocupacional a los agentes qumicos causantes de cncer pulmonar? y Cules son los criterios de uso de estos valores? La forma de evaluar la exposicin a los agentes qumicos causantes de cncer pulmonar en los lugares de trabajo es idntica a la de cualquier sustancia qumica de inters en salud ocupacional y consiste sencillamente en estimar la concentracin en el aire respirable, el tipo y el tiempo de exposicin para su comparacin con los valores lmites umbrales conocidos para Colombia como TLVs (Threshold Limit values). Sin embargo, existe consenso en la comunidad cientfica acerca de la no existencia de valor umbral para los carcingenos dado el carcter probabilstico de ocurrencia del cncer independiente de la intensidad. La relacin dosis respuesta de los carcingenos pulmonares, de otra parte, es equivalente a la definida para los otros contaminantes qumicos. Es decir, cuando aumenta la dosis, mayor ser la probabilidad de que se inicie el proceso canceroso. Qu ajustes o correcciones se recomienda aplicar a los valores lmites permisibles (TLVs) en aire cuando las jornadas de trabajo son diferentes a las establecidas por el criterio higinico (8 horas da y 40 horas semanales)? Los valores lmites permisibles (TLV- TWA) estn definidos sobre la base de 8 horas da o 40 horas semanales como jornadas de trabajo. Cuando los trabajadores se encuentran expuestos a jornadas superiores a las indicadas en el TLV TWA se asume un mayor riesgo para la salud por el incremento de la exposicin ocupacional. Ejemplo: Si la jornada laboral en Colombia es de 48 horas semanales, cul ser el ajuste del TLV TWA que habr que aplicar al cloruro de vinilo (un carcingeno pulmonar) segn el criterio de ACGIH, para el ao 2007?

Solucin: TLV TWA cloruro de vinilo (2006): 2.6 mg/m FCAS = (40/48 x (168-48)/128) FCAS = 0.78125. TLV-TWA corregido = (TLV-TWA 40 horas semanales) X (FCAS) TLV-TWA corregido = 2.031 mg/m Con qu frecuencia se deben realizar campaas de evaluacin peridica de los agentes carcingenos pulmonares? La propuesta de J. Rock, plantea que la periodicidad de las evaluaciones se establezca en funcin de los resultados de las mediciones con relacin al valor lmite permisible y es aplicable para cualquier riesgo higinico con nivel de accin definido. De acuerdo con NIOSH las frecuencias de tiempo para la reevaluacin pueden variar segn las circunstancias que se presenten en los sitios de trabajo, que puedan alterar las condiciones del riesgo, por cambios en la concentracin de los agentes qumicos ocasionados por: a. Mayor cantidad de materia prima peligrosa. b. Cambio o instalacin de nuevos procesos. c. Introduccin de nuevas sustancias asociadas con el efecto carcinognico. d. Desajuste en los sistemas de control. e. Instalacin de nuevos equipos. f. Cambios en las funciones de los trabajadores. g. Modificaciones en las instalaciones de la planta. INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO Qu estrategia se recomienda para mantener vigilada la exposicin de los trabajadores a agentes causantes de cncer pulmonar? Organismos como la OMS, NIOSH, ACGIH y AIHA tratan con mucho detalle el tema encontrando las siguientes coincidencias en la forma de conducir procedimientos para una adecuada manera de validar los estudios de higiene de campo. 1) El valor lmite permisible es una herramienta clave para mantener controlada la exposicin de individuos a los riesgos higinicos. 2) Se deben preferir los muestreos personales a los muestreos de rea por cuanto los primeros ejercen un mejor control en la variabilidad de la exposicin. 3) Una manera razonable de optimizar los recursos de muestreo y, en consecuencia, los costos de inversin, es acudir al muestreo estadstico para soportar las decisiones en el

seguimiento y control de los riesgos en los individuos expuestos. El tratamiento estadstico de las muestras se debe realizar sobre la base de muestras tomadas bajo condiciones de tiempo similares. Por ejemplo no mezclar muestras tomadas durante 8 horas con muestras tomadas durante 2 horas. 4) La conformacin de grupos de exposicin similar (GES) facilita el estudio de la exposicin de poblaciones de trabajadores a partir de muestras estadsticas, con altos niveles de confianza. Un GES es un grupo de trabajadores que tienen exposicin comparable. Qu tipo de equipos y elementos de proteccin personal deben utilizar los trabajadores expuestos a agentes qumicos carcingenos pulmonares y cules deben ser sus caractersticas tcnicas? La literatura revisada no especifica de manera particular algn tipo de equipos y elementos especialmente establecidos para carcingenos pulmonares. Sin embargo, como ante cualquier agente qumico los criterios de seleccin y uso de estos dependen de factores relacionados con el ambiente de trabajo, la tarea desarrollada y el individuo expuesto. Cualquiera que sea el caso, la proteccin personal deber incluir los siguientes tipos de elementos para la proteccin de la piel y el aparato respiratorio principalmente, independiente de los otros elementos de proteccin necesarios para la proteccin de las diferentes partes del cuerpo (cabeza, pies, odos, cuerpo entero) por la presencia concomitante de otros peligros. Guantes y ropas de proteccin Para prevenir la toxicidad sistmica de agentes carcingenos drmicamente adsorbidos, dermatitis por contacto con polvos, lquidos o abrasin mecnica y lesin traumtica como cortadura o abrasin. Proteccin respiratoria Debe incluir sistemas de purificacin de aire (mscaras, respiradores, filtros, cartuchos qumicos) y/o sistemas de suministro de aire (auto contenido, lneas de aire). El uso de uno u otro sistema depender de los niveles de concentracin de los agentes carcingenos en el aire, su estado fsico, las caractersticas fisicoqumicas y el factor de proteccin asignado por los fabricantes, entre otros. Proteccin de la cara y los ojos Caretas y gafas de seguridad para la proteccin de la piel y el contacto con los ojos por aerosoles slidos, lquidos y vapores.

La calidad de los elementos de proteccin personal debe estar respaldada por certificados de ensayos y aprobacin de organismos nacionales o internacionales autorizados para este propsito. El estndar de seguridad y salud ocupacional de OSHA parte 29 del Cdigo de Registro Federal (CFR, por sus siglas en ingls) definido bajo el numeral 1910 es la mejor gua para identificar de manera tcnica aspectos relacionados con la seleccin, uso, especificaciones y requisitos de los diferentes equipos y elementos de proteccin personal. Para aquellos indicados en esta gua, se recomienda consultar las siguientes subpartes del estndar 1910. Tabla : ndice de permeacin de guantes segn tiempo de contacto a diversas sustancias qumicas Tiempo ndice de permeacin > 10 minutos > 30 minutos > 60 minutos > 120 minutos > 240 minutos > 480 minutos 1 2 3 4 5 6 VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES Cules trabajadores deben ser incluidos en los programas de vigilancia mdica y qu caractersticas de la exposicin ocupacional o de las condiciones de trabajo se recomienda tener en cuenta con respecto al riesgo de desarrollar el cncer de pulmn? En los programas de vigilancia mdica se deben incluir todos los trabajadores que han estado expuestos, con motivo de su trabajo o su ambiente laboral, en cualquier momento de su vida, a agentes que han sido reconocidos como carcingenos, Se recomienda implementar los programas de vigilancia mdica principalmente, pero no de manera exclusiva en los siguientes trabajadores: aquellos que laboran en empresas con exposicin a asbesto, berilio, cadmio y sus compuestos, radn, arsnico, sales de cromo, clorometil ter, nquel, hidrocarburos aromticos policclicos, humos metlicos, polvos metlicos, humos de soldadura y gases de exosto de motores gasolina o diesel. Adicionalmente y, como orientacin, en las siguientes actividades: fabricacin de cemento y plstico, manufactura de motores elctricos, fundicin de metales y minera de carbn. En ellas es posible que se presente la exposicin a agentes carcingenos pulmonares y por lo tanto se recomienda confirmar o descartar la exposicin ambiental. Se recomienda mantener actualizado el listado de agentes carcingenos y de las circunstancias de exposicin de la IARC con el fin de implementar dichos programas en la poblacin a riesgo.

La vigilancia debe mantenerse durante el tiempo que dure la exposicin y debe prolongarse hasta 50 aos despus de haberse iniciado la exposicin. Cules exmenes o tests complementarios se recomiendan o no se recomiendan para la vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar el cncer de pulmn? La vigilancia para los trabajadores a riesgo de desarrollar cncer pulmonar debe incluir: Evaluacin mdica ocupacional con nfasis en el sistema respiratorio y exploracin de sntomas generales, as como factores sinrgicos (otras exposiciones y tabaquismo). Indicadores biolgicos de exposicin (si es posible). Adicionalmente debe tener en cuenta: Los trabajadores expuestos a agentes carcingenos pulmonares deben ser instruidos sobre los sntomas y signos precoces de cncer pulmonar e invitadas a vigilar la presencia de estos signos y sntomas durante todo el tiempo de exposicin y latencia de la enfermedad (hasta 50 aos). Cuando los agentes involucrados en la generacin de cncer de pulmn, estn asociados con otra enfermedad (silicosis, asbestosis y EPOC) y su vigilancia mdica recomiende la realizacin pruebas complementarias como RX de trax y tests funcionales, los estudios radiolgicos deben ser evaluados considerando la posibilidad de identificar imgenes sugestivas de cncer de pulmn. En estos casos, ante un paciente que cumpla estos tres criterios: historia de exposicin ocupacional a alguno de los agentes ocupacionales asociados con el cncer de pulmn, historia de tabaquismo y una radiografa anormal de trax, la conducta a seguir es la evaluacin por un neumlogo. Se recomienda conservar los resultados de las pruebas de monitoreo o seguimiento durante un periodo mnimo de 20 aos y hasta el tiempo de latencia mxima establecido para cncer de pulmn (50 aos); igualmente, esta documentacin debe consultarse retrospectivamente cuando se vigila peridicamente la condicin de salud de los expuestos. La revisin de las pruebas debe retroceder hasta 50 aos, mximo tiempo de latencia entre la exposicin y el cncer de pulmn. No se recomiendan el uso de radiografas seriadas, ni el uso nico o seriado de citologa de esputo ni la espirometra para la tamizacin de cncer pulmonar. Tampoco se recomienda el uso de TAC de trax de bajas dosis como mtodo para deteccin temprana del cncer de pulmn, excepto en el contexto de un estudio clnico bien diseado. Qu medidas preventivas y de promocin de la salud se recomienda en las empresas donde existe exposicin ocupacional a carcingenos pulmonares con el fin de reducir la incidencia de cncer pulmonar?

Las personas expuestas a los agentes carcingenos ocupacionales causantes de cncer de pulmn deben evitar el consumo de cigarrillo. Las empresas deben establecer programas de control de tabaquismo en los lugares de trabajo, invitando a los fumadores a dejar el consumo de cigarrillo y reforzando en los no fumadores la conveniencia de no fumar, para reducir el riesgo de cncer de pulmn. Estos programas se deben complementar con programas de apoyo psicosocial y terapias de modificacin del comportamiento. El consumo de betacaroteno y sustancias quimioprotectoras en fumadores o en personas de alto riesgo, no ha mostrado un impacto significativo en el riesgo de cncer pulmonar. DIAGNSTICO Cules son los propsitos de la evaluacin diagnstica para el cncer de pulmn y cuando se indican estudios complementarios? La evaluacin diagnstica tiene como propsitos secuenciales los siguientes: Determinar si un sntoma, un signo o una lesin es de origen neoplsico. Determinar su tipo histolgico. Estadificar la enfermedad, a travs de la evaluacin del estado de extensin, y la posibilidad de una reseccin exitosa (resecabilidad). Determinar el riesgo operatorio, principalmente con base en el estado funcional pulmonar y cardiaco (operabilidad). Los signos y sntomas del cncer pulmonar por lo general son tardos e indican enfermedad avanzada; cuando el cncer pulmonar est en estados iniciales generalmente no presenta sntomas y se diagnostica como hallazgo incidental o en seguimiento o tamizaje de pacientes a riesgo. La realizacin de estudios complementarios debe tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. En cada paciente con ndulo pulmonar solitario siempre debe establecerse una probabilidad clnica pretest de malignidad. 2. En pacientes con un ndulo pulmonar solitario es recomendado evaluar las radiografas previas. 3. En pacientes en los cuales se evidencia un crecimiento de una lesin nodular se recomienda el diagnstico histolgico, excepto cuando existan contraindicaciones especficas. 4. En pacientes con un ndulo pulmonar solitario estable durante dos (2) aos, no se necesitan estudios adicionales, excepto en los casos en los que se presente una imagen radiolgica de vidrio esmerilado. En estos casos se requiere un seguimiento mayor. 5. No se requieren estudios adicionales en pacientes con ndulo pulmonar totalmente calcificado.

6. Est indicada la realizacin de una TAC de trax en todos los pacientes con evidencia de un ndulo pulmonar indeterminado en la radiografa simple de trax. 7. En pacientes con un ndulo pulmonar solitario indeterminado y una probabilidad de malignidad baja a moderada (5 al 60%), que mida entre 8-10 mm de dimetro se indica la realizacin del PET para caracterizar mejor la lesin. 8. En pacientes con un ndulo pulmonar indeterminado que mida entre 8-10 mm y sean candidatos para ciruga slo est indicado el seguimiento con TAC en las siguientes condiciones: a. Cuando la probabilidad de malignidad es muy baja (<5%); b. Cuando la probabilidad clnica es baja (<30 al 40%) y la lesin no es hipermetablica en el PET o no aumenta en ms de 15 UH en la TAC dinmica con contraste. c. Cuando la biopsia es no diagnstica y no hipermetablica en el PET. d. Cuando el paciente prefiere manejo no quirrgico. 9. En pacientes con un ndulo pulmonar indeterminado que mida entre 8-10 mm de dimetro y se considere el seguimiento, debe realizarse una TAC a los 3, 6, 12 y 24 meses. Cuando a pesar de todas estas tcnicas no existe claridad de que se trate de un ndulo pulmonar benigno, sino que se considera que es indeterminado o sospechoso de malignidad, es necesario la confirmacin histolgica por cualquier mtodo dependiendo de la ubicacin de la lesin; es decir, si es central (til la fibrobroncoscopia) o perifrica (biopsia transtorcica guiada por fluoroscopia o TAC). Si no es accesible por algn mtodo no invasivo se propondrn las tcnicas quirrgicas como la videotoracoscopia o la toracotoma. Cules son los criterios de remisin al especialista? Cuando se sospeche clnicamente un cncer de pulmn de remitirse al especialista para su estudio, diagnstico, tratamiento de manejo de las complicaciones. El retardo en el diagnstico y, por tanto, en el tratamiento pueden afectar el pronstico. TRATAMIENTO Qu mtodos de tratamiento convencional estn indicados en el trabajador con cncer pulmonar y cuando deben ser utilizados? El manejo de todo paciente con cncer pulmonar requiere de un grupo interdisciplinario neumlogo, cirujano de trax, radioterapeuta y onclogo) dependiendo del estado clnico y las posibilidades teraputicas. El tratamiento se basa en ciruga, quimioterapia y radioterapia concomitante de acuerdo con el tipo histolgico y la estadificacin. A los pacientes fumadores con cncer pulmonar se les debe recomendar el abandono del hbito de fumar. Se les debe ofrecer tratamiento, asesora y farmacoterapia, as como seguimiento.

En pacientes fumadores de ms 20 paquetes/ao o con historia de cncer no se recomienda como suplemento para prevencin primaria, secundaria o terciaria, el uso de betacaroteno, vitaminas, retinoides, aspirina o n-acetilcisteina. REHABILITACIN. Cules son los componentes de un programa de rehabilitacin laboral para pacientes con cncer de pulmn y cundo est indicada? La rehabilitacin del trabajador afectado por cncer de pulmn debe apuntar a la rehabilitacin integral, con acciones simultneas en: Promocin de la salud y la prevencin de la discapacidad; Desarrollo, recuperacin y mantenimiento funcional; Integracin socioocupacional. Los casos se deben identificar y evaluar (diagnstico, pronstico funcional ocupacional y formulacin del plan de rehabilitacin) lo ms precozmente posible como base para definir el proceso de rehabilitacin integral. La rehabilitacin integral incluye las siguientes actividades: Prrroga de incapacidades temporales; Rehabilitacin funcional; Rehabilitacin profesional, con los componentes de readaptacin del individuo al trabajo, modificaciones al ambiente del trabajo, adaptacin al ambiente extralaboral y reincorporacin laboral El programa de rehabilitacin pulmonar ha demostrado reducir la disnea, incrementar el desempeo ante el ejercicio fsico y mejorar la calidad de vida. Debe ser parte integral del manejo clnico de todos los pacientes con deterioro respiratorio.