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Factores asociados a la tuberculosis en el Municipio Manzanillo. Perodo 1997-2000. 1. 2. 3. 4. 5. 6.


Casos Resumen Introduccin. Objetivos Control semntico Material y mtodo Universo

7. Controles Desarrollo Conclusiones y recomendaciones 8. Bibliografa 9. Anexos.


RESUMEN Cada ao en nuestro planeta la Tuberculosis infecta a ms de 8 millones de personas y fallecen alrededor de 3 millones . En el Municipio Manzanillo, al igual que en el resto del pas ha tenido una tendencia ascendente a partir de la dcada del 90; problemtica que nos llam la atencin y permiti realizar un estudio epidemiolgico de tipo analtico retrospectivo de Caso y Control sobre los principales factores asociados a la Tuberculosis Pulmonar en este Municipio en el perodo 1999-2002. El Universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes diagnosticados mayores de 15 aos a los cuales se le aplic los criterios de inclusin y exclusin. El grupo qued constituido por 38 casos y 76 controles, siendo la muestra representativa, a los mismos se le aplic una encuesta. El procedimiento estadstico fue a travs del paquete SPSS sobre Windows, determinndose la asociacin causal que existe entre la Tuberculosis Pulmonar y factores como la desnutricin, alcoholismo y la exposicin al enfermo de Tuberculosis. INTRODUCCION. Con la vacuna de Calmette - Guerin descubierta en 1906 y aplicada en 1921 y la utilizacin de nuevos tipos de tratamientos medicamentosos se crey que la Tuberculosis (TB) estaba conquistada , pero cada ao la TB infecta de 7 a 8 millones de personas y cobra alrededor de 3 millones de vidas (1,2,3,4,5,6,7); La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que en la dcada del 90, la TB es la causa ms frecuente de enfermedad atribuible a un agente infeccioso en el mundo . Se estima en 1700 millones de sujetos infectados por el Mycobacterium tuberculosis (7). Hay probablemente 50 millones de enfermos de TB Humana (8). Actualmente el bacilo de la TB causa ms morbilidad y mortalidad que cualquier otro microorganismo patgeno y en ocasiones una cuarta parte de todas las muertes prevenibles en adultos (1) . Actualmente existen a nivel mundial probablemente ms pacientes tuberculosos que hace 20 aos (4). Por su extensin y sus consecuencias la TB crea un problema social muy grave , tal vez mayor que cualquier otra enfermedad infecciosa aisladamente . Esta gravedad es mayor en los pases subdesarrollados porque en ellos la enfermedad encuentra condiciones muy favorables (8, 9); En Hait uno de los pases ms pobres del planeta la tasa de incidencia anual se estima en 500 x 100 000 habitantes , cifra que corresponde a un total de casos nuevos entre 12 000 y 15 000; estos datos colocan a Hait entre los pases ms gravemente afectados por la TB (10). Otro pas subdesarrollado y altamente poblado es la India donde se estima que hay 2 y medio millones de casos anuales, con 500 000 muertes (1) . En China en 1990 se diagnosticaron 2.1

millones de casos para una tasa de 190 x 100 000 habitantes , en este mismo ao en Brasil se notificaron 74 570 (50.8 x 100 000 habitantes) (6). En 1992 la tasa de morbilidad en Per fue de 143 x 100 000 habitantes, en Bolivia de 124, en Honduras de 49, en Nicaragua de 37 (7) y tenemos el caso de Chile que en 1992 la TB caus 370 muertes y present una mortalidad de 2.8 x 100 000 habitantes, durante el mismo hubo 2456 nuevos casos y una tasa de incidencia de 36.9 x 100 000 habitantes (11). En Cuba desde los primeros aos de la dcada del 60 se instrumentaron programas contra las enfermedades infecciosas, que entonces constituan importantes causas de enfermedad y muerte. El Programa de Control de la Tuberculosis present resultados exitosos mediante su perfeccionamiento organizativo constante, adems la introduccin de nuevas tcnicas de pesquisaje, nuevas drogas. Entre las directrices generales planteadas por el Sistema Nacional de Salud (S.N.S.) est desarrollar las investigaciones para lograr conocimientos que mejoren la calidad y la eficiencia del S.N.S en lo relativo a la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin; poniendo nfasis en las enfermedades transmisibles (12) y entre los objetivos especficos del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis est realizar las investigaciones operacionales y epidemiolgicas necesarias para el desarrollo del Programa (13). La evolucin de la enfermedad desde el ao 1971 a 1991 ha mostrado una tendencia descendente y en el perodo de 1982 - 1991 refleja un descenso del 5 % anual, que nos sita entre los pases con una incidencia baja (13). Los resultados actuales demuestran que los propsitos planteados no se estn cumpliendo ya que de una tasa de 5.1 x 100 000 habitantes en 1990 (12), en 1992 comienza el incremento con 633 casos y tasa de 5.8 x 100 000 habitantes que refleja un 23.4 % de crecimiento con relacin al ao precedente (2), en 1993 se notificaron 790 casos; 1316 en 1994 y 1493 en 1995 para tasas de 7.23; 11.94 y 12.79 x 100 000 habitantes respectivamente (14), que demuestra que lejos de los propsitos planteados la TB se presenta con una tendencia ascendente en los ltimos 4 aos . La mortalidad por TB muestra una situacin similar al notificarse 50 defunciones en el ao 1991, 65 en 1992 y 91 en 1993 para tasa de 0.8 x 100 000 habitantes en este ltimo ao (14) . En la provincia Granma el comportamiento de la Tuberculosis ha sido similar con tendencia descendente desde la dcada del 70 hasta el ao 1991, en la serie cronolgica de la provincia se recogen 64 casos en el ao 1977 con disminucin progresiva hasta el ao 1991 donde se notificaron 32 enfermos para tasa de 4 x 100 000 habitantes. A partir de ste comienza el incremento con 37 casos en 1992 ; 51 en 1993 ; 79 en 1994 y 121 en 1995 para tasas de 4.6 ; 6.3 ; 9.5 y 14.7 x 100 000 habitantes respectivamente . En TB pulmonar se notificaron 72 casos en 1994 y 107 en 1995 para tasas de 8.74 y 12.87 x 100 000 habitantes respectivamente (15).El comportamiento de la TB pulmonar con examen directo positivo en los ltimos 5 aos ha sido de 22 casos en 1991, 31 en 1992, 40 en 1993, 61 en 1994 y 65 en 1995 para tasas de 3.0 ; 4.1 ; 5.4 ; 7.4 y 7.9 x 100 000 habitantes respectivamente . Es requisito indispensable para librar una lucha exitosa contra las Enfermedades Transmisibles, el conocimiento adecuado de los factores epidemiolgicos en juego y de su interrelacin dinmica (16). La TB puede ser curada, usted puede hacer ms que cualquier otro para salvar la vida de un paciente (4). A pesar de que los factores que estudiaremos estn ya determinados a nivel mundial nos motiva el hecho de que en el Municipio Manzanillo no se ha realizado un estudio analtico del problema y de que algunos factores como por ejemplo el alcoholismo se dice que est asociado, pero hasta que punto tiene mayor riesgo de enfermar los alcohlicos de los que no lo son, no se describe en la literatura revisada. Con este estudio pretendemos determinar si estos factores estn asociados en este Municipio para poder trabajar sobre ellos en la prevencin de sta enfermedad. OBJETIVOS: 1.- General.

1.1.- Determinar si la exposicin al enfermo de Tuberculosis, el VIH-SIDA y ciertos factores socioeconmicos estn asociados a la Tuberculosis. 2.- Especficos. 2.1.- Estimar la fuerza de asociacin de la Tuberculosis con algunos factores como: a) Estado nutricional. b) Hacinamiento. c) Conducta ante el alcohol. d) Condiciones de la vivienda. e) Exposicin al enfermo. 2.2.- Estimar la fuerza de asociacin de la Tuberculosis con el VIH-SIDA. CONTROL SEMNTICO: No Exposicin: El individuo niega o no se comprueba exposicin a un enfermo de Tuberculosis. Exposicin Ocasional : El individuo refiere o se comprueba exposicin en una ocasin a un enfermo de Tuberculosis. Exposicin Repetida: El individuo refiere o se le comprueba ms de una exposicin a uno o varios enfermos de Tuberculosis, pero sin llegar a ser una exposicin ntima ya sea en el mismo dormitorio o no . Exposicin Intima pero no en el mismo dormitorio: Individuo que vive en la misma vivienda pero no duerme en la misma habitacin. Compaero de trabajo, del mismo local o de la misma aula de estudio o que por cualquier otra razn est en exposicin todos los das con el enfermo de Tuberculosis; ejemplo : el que juega domin todos los das . Exposicin Intima en el mismo dormitorio: Individuo que duerme en el mismo local del enfermo de Tuberculosis .

MATERIAL Y METODO Se realiz un estudio de casos y controles retro-prospectivo sobre factores asociados a la Tuberculosis en el Municipio Manzanillo, en el perodo 1997 - 2000. UNIVERSO Se tomaron todos los casos de Tuberculosis Pulmonar en mayores de 15 aos, notificados en el perodo del 1 de Enero de 1997 hasta el 31 de diciembre de 2000, segn los criterios de inclusin y exclusin. Para ello se tomaron dos controles por cada caso del mismo grupo quinquenal y del mismo sexo; para los casos que estn en la comunidad se tomaron los dos controles del mismo consultorio del Mdico de la Familia que el caso y para los que estn en unidades cerradas, tales como: hogares de ancianos, internados y crceles se tom un control de la propia unidad y el otro del Consultorio de procedencia. Los controles fueron seleccionados a travs de muestreo simple aleatorio. CASOS Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusin: 1- Tuberculosis Pulmonar con examen directo positivo (TBP+), dado por una de las siguientes variantes: a) Tuberculosis en un paciente con un mnimo de dos exmenes directo de esputo positivo (BAAR). b) Tuberculosis en un paciente con un examen directo positivo y cultivo positivo. c) Tuberculosis en un paciente con un examen directo positivo junto a una imagen radiogrfica compatible con Tuberculosis Pulmonar activa. 2- Para la Tuberculosis pulmonar con examen directo negativo (TBP) solo se incluirn los siguientes casos: a) Todo enfermo que presenta dos exmenes directo de esputo negativo y tiene al menos un cultivo positivo. Se excluirn los casos notificados como TB Pulmonar con examen directo negativo que su diagnstico no se confirme con un cultivo positivo y la TB Extrapulmonar CONTROLES Se incluyeron teniendo en cuenta los criterios de seleccin del muestreo y se excluy a todo paciente con TB Pulmonar con examen directo negativo y positivo, la TB Extrapulmonar y los que presentaron tos y expectoracin de ms de dos semanas de evolucin pendiente del estudio bacteriolgico. DESARROLLO Al analizar la Tabla No. 1, donde se expone el valor absoluto y relativo de la distribucin dichos casos segn grupos de edades, llama la atencin que en este municipio la variable edad no guarda relacin con el desarrollo de la enfermedad en un grupo especfico. El nmero de afectado oscil entre 15 y 84 aos, encontrndose un discreto aumento en los grupos de 50-54, 60-64 y 70-74 que representa el 15,8; 13,2 Vs 10.25% respectivamente; coincidiendo con otros autores (30. 31) y diferiendo de otros (32, 33, 34, 35, 36) que en su estudio plantean las edades ms jvenes como las ms afectadas. En la Tabla No. 2 pudimos observar que de los 38 casos analizados, 26 eran del sexo Masculino para un 68.4%, 12 del Femenino para un 31.6%, encontrndose un predomino del sexo masculino, con una proporcin hombre / mujer de 2:1, coincidiendo con diferentes autores (31, 32, 33, 36, 37), no as con la Cruz que reporta en Nicaragua un elevado nmero en el sexo femenino en edades jvenes (38). Al analizar el estado nutricional de los casos como refleja la Tabla No.3, se comprob que los desnutridos con un 50% aportaron el mayor valor, seguido de los bajos riesgos con una frecuencia relativa de 21%; no presentando problemas en su estado nutricional un 29%. En el caso de los controles 43.4% lo aport el estado nutricional normal, que asociado a los dems estados sin deficiencias represent el 72.4% contra un 27.6% con deficiencias nutricionales.

Todo esto demostr que en los pacientes tuberculosos, la desnutricin guarda una gran asociacin causal con el desarrollo de la enfermedad, con un OR= 7.74, muy significativo, siendo menor en los bajos riesgos con un OR= 2.44 y menos de 1 en dos pacientes sin problemas en su estado nutricional, lo que manifiesta el estado protector de esta condicin(Tabla No.9). Revisando la literatura mdica (3, 4, 5, 6, 18, 33, 37, 39) siempre ha estado reflejado esta asociacin, y en un trabajo realizado por Terrazon en el distrito 26 de julio en Santiago de Cuba, encontr un OR=7.0 en los pacientes tuberculosos desnutridos y de 10.50 en los que presentaban una desnutricin por defecto. En la Tabla No 4 se expone el ndice de hacinamiento segn los criterios empleados por el Ministerio de Salud Pblica establecido por la Organizacin Mundial de la Salud. En los casos, la mayora tenan un ndice bajo y medio (36.8 Vs 31.6%); un 23.7% alto y un 5.3% muy alto. En los controles, el valor relativo mayor estuvo comprendido en los ndices medio y bajo (3.6 Vs 34.2%), existiendo un 21% de ndice bajo y disminuyendo en el muy alto y muy bajo. Se pudo comprobar que existi un mayor por ciento de hacinamiento en los controles que en los casos (75 Vs 60%), aunque hay que sealar que en los casos, existe un predomino del hacinamiento, coincidiendo con otros autores (4, 7, 8, 20, 24), pero sin quedar demostrado, al no poder verificarse esta asociacin, puesto que el OR estuvo por debajo de 1, comparndose como indiferente en el desarrollo de la enfermedad (Tabla No.9); sin embargo en otro estudio realizado (40); el OR fue igual a 2.07, demostrndose una ligera asociacin causal. Nosotros pensamos que en este trabajo tal asociacin no pudo ser demostrada debido al nmero alto de controles con altos ndice de hacinamiento, situacin que presenta este nmero en general; adems de comportarse ste como un factor que propicia la transmisin de la enfermedad una vez aparecido un caso en el ncleo familiar, y no como un factor que propicie la aparicin de la misma. En la Tabla No 5 se expone la conducta ante el alcohol segn el cuestionario de indicadores diagnstico (CID). En la misma se observ que en el mayor nmero de los casos(42.1%) se comportaban como bebedores sociales en el momento del diagnstico, y slo un 23% eran dependientes alcohlicos; pero al analizar esta variable a partir del consumidor de riesgos hasta el dependiente alcohlico, se apreci un nmero mayor que represent un 57.9% con influencias ms directas de este factor. En los controles se pudo observar que en el 47.4% eran bebedores sociales y el 42.1% consumidores de riesgo, encontrndose un por ciento bajo en los consumidores perjudiciales(6.65) y en los dependientes alcohlicos con un 3.9%. Comparando los comportamientos anormales segn conducta se comprob que el valor relativo de los casos es mayor que el de los controles (39.5% Vs. 10.5%) respectivamente, dato que conjuntamente con la razn de disparidad demuestra que este factor influye en la aparicin y desarrollo de la enfermedad (4, 7, 18), ya que a medida que el individuo empeora su comportamiento el OR aumenta, llegando a ser de 6,75 en los dependientes alcohlicos, revelando as una asociacin causal significativa (Tabla No.9). Al comparar dichos resultados con los de Terrazon (40) no se lleg a iguales resultados, puesto que present una asociacin causal con un OR= 2.07. Al comparar las condiciones de la vivienda, el valor relativo de la ptimas, buenas y regulares de los casos, no tenan gran variacin con respecto a la de los controles, notndose que el valor de las viviendas clasificadas de malas de los casos duplic al de los controles (7.9% Vs.3.9%); y en las psimas aunque no lo duplic, se not su diferencia (23.7% Vs. 14.5%). Al analizar la razn de disparidad (Tabla No 9) se pudo comprobar que dicho factor presenta una asociacin causal en esta patologa, ya que el OR de las viviendas regulares, malas y psimas fueron de (1.14; su 2 Vs. 1, 64) respectivamente, siendo el de la ptima de 0.78. En la afectaciones estructurales, el 36.9 % de los casos eran psimas, un 10.5% malas y un 15.8 % regulares, que en su conjunto represent un 63.2% contra el 36.8% sin afectaciones. En los controles, se encontr que el mayor por ciento present afectaciones estructurales malas (27.6%), regulares el 22.4% y psimas un 21%, que en conjunto representaron un valor relativo de 71%, quedando ste por encima del de los casos.

La ventilacin se comport con similares resultados, no encontrndose grandes diferencias en los valores relativos entre casos y controles. El tipo de ventilacin mala predomin en los casos con un 34.2% y la regular en los controles con el 35.5%. Al analizar la Tabla No 9 donde se expone la razn de disparidades de estas dos categoras, se pudo llegar a la conclusin de que no existe una relacin causal, ya que dichos valores pierden significacin al tener valores menores de 1. La Tabla No 7 refleja la exposicin al enfermo de Tuberculosis Pulmonar (Casos). El 53% refirieron alguna exposicin a pacientes tuberculosos, y un 44% no. En el caso de los controles, el 89.5% refiere no haber tenido contacto, y slo un 10.5% reconoce haberse puesto en contacto y no desarrollado la enfermedad. Al analizar los casos, se apreci que la mayora de los expuestos refirieron una exposicin ocasional (28.9%), seguida de la repetida con un 13.2%, y slo un 13.2% refiri una exposicin ntima. Los controles muestran valores relativos muy bajos con respecto a la exposicin a enfermos de Tuberculosis, existiendo un 3.9% para la exposicin ocasional, el 2.6% para la repetida e ntima, pero no en el mismo dormitorio. Varios autores (4, 5, 6, 20, 33, 40), expresan la asociacin de enfermar de Tuberculosis al exponerse ante un enfermo con esta entidad. Al analizar la Tabla No 9 se encontr que el OR mayor para la exposicin ocasional con un 14.67, seguida de la ntima en el mismo dormitorio (12), demostrndose que tal asociacin repetida con un OR= 10, y en la ntima pero no en el mismo dormitorio con un OR= 4; quedando demostrado que cualquier tipo de exposicin al enfermo de Tuberculosis constituye un riesgo para enfermar por esta entidad. En la Tabla No. 8 se expone la asociacin del VIH_SIDA con los casos de Tuberculosis Pulmonar y sus controles donde se demostr que tantos los casos como los controles son seropositivos, no pudindose demostrar la asociacin causal entre estas entidades, sin embargo en otros estudios si fue posible demostrar dicha asociacin (20, 25, 27, 32, 37, 42, 43, 44, 45). CONCLUSIONES 1. Se encontr un predominio de la enfermedad en el sexo masculino. 2. Se demostr la asociacin causal significativa entre Tuberculosis Pulmonar y la desnutricin. 3. No se pudo comprobar asociacin causal entre la Tuberculosis Pulmonar y el Hacinamiento. 4. Se comprob una asociacin causal altamente significativa entre Tuberculosis Pulmonar y el comportamiento anormal de la conducta ante el alcohol. 5. Slo se pudo demostrar la asociacin causal de esta entidad con el tipo de viviendas, no as con las afectaciones estructurales y el tipo de ven_ tilacin de stas. 6. Queda demostrada la asociacin de la enfermedad y la exposicin a cualquier tipo de enfermo de Tuberculosis. 7. No se pudo demostrar la asociacin causal entre la Tuberculosis Pulmonar y el VIH- SIDA. RECOMENDACIONES 1. Trabajar sobre los factores de riesgos para disminuir la incidencia de esta enfermedad. 2. Generalizar el estudio a todos los municipios de la provincia Granma. 3. Profundizar la bsqueda de otros factores relacionados con esta enfermedad y , priorizar la atencin sobre aquellos susceptibles de ser modificados, y cuya eliminacin o disminucin implicaran un impacto en el programa. BIBLIOGRAFA 1. Grange J. M, Stanford J.M. Dogna and Innovation in the global control of Tuberculosis: discussion paper J.R. Soc Med 1994; 87: 272-275. 2. Tratamiento de la tuberculosis. Directrices para los Programas Nacionales. Ginebra, O.M.S. 1994: 1-2. 3. Pedraza R. Tuberculosis. Ciudad Habana, ECIMED 1987: 1- 35.

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No _____ _____ _____ _____ _____

5. Exposicin al enfermo de tuberculosis. a) Antecedentes de exposicin en historia clnica. Si: ___ No: ___ S la respuesta es afirmativa. Tipo de exposicin: _______ Fecha: __________ 6. Conducta ante el alcohol. a) Antecedentes de valoracin de la conducta ante el alcohol en historia clnica. Si: ____ No: _____. S la respuesta es afirmativa. Clasificacin: ___________________ Fecha: ____________ III- Entrevista con el Individuo. 1.- Se ha relacionado usted con algn enfermo de T.B.? Si: ____ No: ____ Ignora: ____ S la respuesta es afirmativa continuar preguntando, si no pasar a la pregunta VI. 2.- Con quin se relacionaba o relaciona.? Amigo: ____ Vecino: ____ Familiar extradomiciliario: ____ Familiar intradomiciliario: ____ Familiar intradomiciliario del mismo dormitorio: ____ Compaero de trabajo: * Del mismo local de trabajo: ____ * De otro local: ____ * Al aire libre: ____ Compaero de prisin: _____ * De la misma celda: _____ * De otra celda: ____ Compaero de internado: ____ * Del mismo dormitorio: ____ * De otro dormitorio: ____ Compaero de sala ( Hogar de ancianos u Hospital ): _____ Otros: ____ Cules? __________________________________________ 3.- Con qu frecuencia se relaciona o relacionaba ?: ____ 4.- Consume usted bebidas alcohlicas ?. Si: __ No: __ Si la respuesta es afirmativa continuar con el siguiente cuestionario. 1.- Considera usted que su forma de beber est crendole dificultades en su salud, en su familia, en su trabajo o en sus relaciones con los vecinos ?. Si: ___ No: ___. 2.- Considera usted que tiene dificultades para controlarse cuando bebe ? Si: ___ No: _____. 3.- Cuando est ms de dos das sin beber aparecen malestares por falta de bebidas alcohlicas ?. Si: __ No: __. 4.- Se embriaga usted ms de una vez al mes, o sea, ms de 12 veces al ao ? Si: ___ No: ___. 5.- Se ha despertado alguna vez y no recuerda lo ocurrido el da anterior ? Si: __ No: ___. 6.- Cree usted que bebe ms de la cuenta ? Si: __ No: __. 7.- Considera usted que deba recibir ayuda mdica para tomar menos ? Si: __ No: __ IV- Resultado del VIH: _________ Seropositivo: Si: ____ No: ___ Fecha: _______ Enfermo SIDA: Si: ___ No: ___ Fecha: ________

Tabla No. 1 Distribucin por edad de los casos de Tuberculosis Pulmonar con Examen directo positivo y examen directo negativo que tienen al menos un cultivo positivo y sus controles en el Municipio Manzanillo 1997 - 2000. Casos Grupo de edad 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 y ms No. % No. 1 2.6 2 5.3 3 7.9 3 7.9 0 0 4 10.5 3 7.9 6 15.8 1 2.6 5 13.2 3 7.9 4 10.5 2 5.3 1 2.6 0 0 Fuente : Encuesta Controles % 2 2.6 4 5.3 6 7.9 6 7.9 0 0 8 10.5 6 7.9 12 15.8 2 2.6 10 13.2 6 7.9 8 10.5 4 5.3 2 2.6 0 0

Tabla No. 2 Distribucin por sexo de los casos de Tuberculosis Pulmonar con examen directo positivo y examen directo negativo que tienen al menos un cultivo positivo y sus controles. Municipio Manzanillo 1997 - 2000. Sexo Masculino Femenino Total Casos Controles No. % No. % 26 68.4 52 68.4 12 31.6 24 31.6 38 100 76 100 Fuente: Encuesta

Tabla No. 3 Estado nutricional de los casos de Tuberculosis Pulmonar con examen directo positivo y examen directo negativo que tienen al menos un cultivo positivo y sus controles. Municipio Manzanillo 1997 - 2000. Estado Nutricional. Desnutrido Bajo Riesgo Normal Sobrepeso Bajo Sobrepeso Moderado Sobrepeso Alto Sobrepeso Muy alto Total Casos No. % 19 50.0 8 21.0 9 23.7 2 5.3 0 0 0 0 0 0 38 100 Fuente: Encuesta Controles No. % 9 11.8 12 15.8 33 43.4 13 17.2 3 3.9 5 6.6 1 1.3 76 100

Tabla No. 4 Indice de hacinamiento de los casos de Tuberculosis Pulmonar con examen directo positivo y examen directo negativo que tienen al menos un cultivo positivo y sus controles. Municipio Manzanillo 1997 - 2000. Indice de Hacinamiento Casos Controles No. % No. % Muy Bajo 1 2.6 3 3.9 Bajo 1.4 36.8 16 21.1 Medio 12 31.6 24 31.6 Alto 9 23.7 26 34.2 Muy Alto 2 5.3 7 9.2 Total 38 100 76 100 Fuente: Encuesta Tabla No. 5 Conducta ante el alcohol de los casos de Tuberculosis Pulmonar con examen directo positivo y examen directo negativo que tienen al menos un cultivo positivo y sus controles. Municipio Manzanillo 1997 - 2000. Conducta ante el Alcohol Casos Controles No. % No. % Consumo Social 16 42.1 36 47.4 (Bebedor Social) Consumo de Riesgo 7 18.4 32 42.1 Consumo Perjudicial 6 15.8 5 6.6 Dependencia Alcohlica 9 23.7 3 3.9 Total 38 100 76 100 Fuente: Encuesta Tabla No. 6 Condiciones de la vivienda de los casos de Tuberculosis Pulmonar con examen directo positivo y examen directo negativo que tienen al menos un cultivo positivo y sus controles. Municipio Manzanillo 1997 - 2000. Condiciones de la Vivienda Tipo de Vivienda Casos Controles No. % No. % Optima 20 52.6 51 67.1 Buena 2 5.3 4 5.3 Regular 4 10.5 7 9.2 Mala 3 7.9 3 3.9 Psima 9 23.7 11 14.5 Afectaciones Estructurales Optima 3 7.9 10 13.2 Buena 11 28.9 12 15.8 Regular 6 15.8 17 22.4 Mala 4 10.5 21 27.6 Psima 14 36.9 16 21.0 Ventilacin Optima 2 5.3 0 0 Buena 9 23.7 11 14.5 Regular 9 23.7 27 35.5 Mala 13 34.2 25 32.9 Psima 5 13.1 13 17.1 Fuente: Encuesta

Tabla No. 7: Exposicin al enfermo de Tuberculosis Pulmonar ( Casos) con Examen Directo Positivos y Examen Directo Negativos que tiene al menos un cultivo positivo, y sus controles en el Municipio Manzanillo 1997-2000 Tipo de Exposicin No Exposicin Exposicin ocasional Exposicin repetida Exposicin ntima , pero no en el mismo dormitorio Exposicin ntima en el mismo dormitorio Total Fuente: Encuesta No. 17 11 5 2 3 38 Casos % 44.7 28.9 13.2 5.3 7.9 100 Controles No. % 68 89.5 3 3.9 2 2.6 2 2.6 1 1.4 76 100

Tabla No. 8. Asociacin del VIH- SIDA con los casos de Tuberculosis Pulmonar con Examen Directo Positivos y Examen Directo Negativos, que tienen al menos un cultivo positivo y sus controles en el Municipio Manzanillo 1997-2000. Conducta ante el VIHSIDA Seropositivo VIH- SIDA SeronegativoVIH- SIDA Total Fuente: Encuesta Casos No. % 0 0 38 100 38 100 Controles No. % 0 0 38 100 76 100

Tabla No. 9. Razones de disparidades e intervalos de confianza al 95 % de los casos de Tuberculosis Pulmonar con Examen Directo Positivos y Examen Directo Negativos que tiene al menos un cultivo Positivo con relacin a cada una de las categoras de las diferentes variables segn regresin logstica Variables Desnutrido Bajo Riesgo Normal Sobrepeso Bajo Sobrepeso Moderado Sobrepeso Alto Sobrepeso Muy alto Indice de Hacinamiento Muy Bajo Bajo Medio Alto Muy Alto Conducta ante el Alcohol Consumo Social (Bebedor Social) Consumo de Riesgo Consumo Perjudicial Dependencia Alcohlica Razones disparidades 7.74 2.44 0.56 0 0 0 0.38 0.57 0.40 0.33 de Intervalo de confianza ( 2.33- 26.85) ( 0.66- 9.13) (0.07-3.46) ( 0 - 10.20 ) (0 5.34 ) ( 0 72.42 ) ( 0.01 5.9 ) ( 0.19 1.74 ) ( 0.12 1.26 ) ( 0.04_ 2.21 )

0.49 0.70 6.75

(0.16 1.49 ) ( 0.71 12.32 ) ( 1.39 36.88 )

Variables Desnutrido Bajo Riesgo Normal Sobrepeso Bajo Sobrepeso Moderado Sobrepeso Alto Sobrepeso Muy alto Indice de Hacinamiento Muy Bajo Bajo Medio Alto Muy Alto

Razones disparidades 7.74 2.44 0.56 0 0 0 0.38 0.57 0.40 0.33

de Intervalo de confianza ( 2.33- 26.85) ( 0.66- 9.13) (0.07-3.46) ( 0 - 10.20 ) (0 5.34 ) ( 0 72.42 ) ( 0.01 5.9 ) ( 0.19 1.74 ) ( 0.12 1.26 ) ( 0.04_ 2.21 )

Conducta ante el Alcohol Consumo Social (Bebedor Social) Consumo de Riesgo Consumo Perjudicial Dependencia Alcohlica Fuente: Encuesta AUTORES: Dra. Cecilia Santisteban Snchez Dr. Juan Urquiza Alvarez. Dr. Manuel Nez Ramrez Dr. Luis Alberto Hernndez Mario. Dra. Martha M. Daz Motas

0.49 0.70 6.75

(0.16 1.49 ) ( 0.71 12.32 ) ( 1.39 36.88 )

Dra. Cecilia Santisteban Snchez Mdico Especialista en Higiene General cecy6008@yahoo.es Estudios realizados: Carrera de Medicina 1978- 1984 Especialidad: Higiene General 1987- 1990 Diplomado de Gerencia: 1999- 2000

Factores de riesgo socioeconmicos de la tuberculosis pulmonar en el municipio de Santiago de Cuba Social and economic risk factors of the lung tuberculosis in Santiago de Cuba municipality
Dr. Jorge
3

Luis

Lozano

Salazar,

Dra.

C.
4

Carolina

Plasencia

Asorey,

Dr.

Delmar
5

Ramos

Arias,

MsC. Reina de la Caridad Garca Daz

y Dr. Luis Orlando Mahquez Machado

RESUMEN
Se realiz un estudio de casos y controles (con 12 integrantes en cada grupo) sobre los principales factores de riesgo socioeconmicos de la tuberculosis pulmonar en la poblacin de 15 y ms aos del municipio de Santiago de Cuba durante el 2005. Las variables de inters analizadas fueron: edad, sexo, escolaridad, ocupacin, per cpita familiar, condiciones de la vivienda, hacinamiento, evaluacin nutricional, hbito de fumar y alcoholismo. Se determinaron la asociacin entre variables cualitativas mediante la prueba estadstica de Ji al cuadrado, la fuerza de asociacin a travs de la razn de productos cruzados y el clculo de los intervalos de confianza al 95 %, as como el impacto de la exposicin por medio del riesgo atribuible porcentual. Los factores de riesgo socioeconmicos asociados causalmente con la tuberculosis pulmonar resultaron ser: el consumo de bebidas alcohlicas, la evaluacin nutricional con un ndice de masa corporal de 19,9 y la exposicin al tabaco. Descriptores: TUBERCULOSIS PULMONAR, TUBERCULOSIS PULMONAR/etiologa; TUBERCULOSIS PULMONAR/complicaciones; TUBERCULOSIS PULMONAR/epidemiologa; ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EMERGENTES; CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES; PREVENCIN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Lmites: HUMANO

ABSTRACT
A case-control study (12 people in each group) on main social and economic risk factors of the lung tuberculosis was carried out in the population aged 15 and over of Santiago de Cuba municipality during 2005. The analyzed variables of interest were age, sex, educational status, occupation, family income, and housing conditions, overcrowding, nutritional evaluation, smoking habit and alcoholism. Association among qualitative variables by means of the chi-square test, association strength through the odds ratio and estimate of 95 % confidence intervals were determined, as well as the exposure impact by means of the percentage attributable risk. The social and economic risk factors causally associated with the lung tuberculosis were consumption of alcoholic drinks, nutritional evaluation with a 19,9 body mass index and exposure to the cigar. Subject heading: TUBERCULOSIS, PULMONARY; TUBERCULOSIS, PULMONARY/etiology; TUBERCULOSIS, PULMONARY/complications; TUBERCULOSIS, PULMONARY/epidemiology; COMMUNICABLE DISEASES, EMERGING; COMMUNICABLE DISEASE CONTROL; COMMUNICABLE DISEASE PREVENTION Limits: HUMAN

Desde el siglo pasado, la tuberculosis (TB) fue identificada por Virchow y otros cientficos de la poca como una enfermedad social vinculada a la pobreza y las malas condiciones de trabajo y vida.1 Aunque se trata de una enfermedad infecciosa controlable en el mbito comunitario y curable de forma individual, dista mucho de estar erradicada. Hoy sigue siendo el proceso infeccioso ms importante en el mundo. Se considera, solo a ttulo orientativo, que al menos un tercio de la poblacin mundial (ms de 1 500 millones de individuos) se halla infectada por el bacilo de la tuberculosis y que cada ao continan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de la afeccin, por lo cual se estima en ms de 30 millones el nmero de personas tuberculosas y en ms de 3 millones las que fallecen anualmente por padecerla. 2 Actualmente, la tuberculosis es la principal causa de muerte entre las enfermedades infecciosas, al ser diagnosticada en 7 de cada 100 decesos en el orbe; pero debe especificarse que 99 % de las muertes por esa enfermedad infectocontagiosa, ocurre en pases subdesarrollados. 1 Los progresos socioeconmicos experimentados en muchas naciones desarrolladas despus de la Segunda Guerra Mundial y la aparicin de potentes medicamentos antituberculosos entre 1940 y 1960, ejercieron un impacto positivo en la mortalidad, morbilidad e infeccin por tuberculosis, lo que hizo confiar a los cientficos, polticos y pueblos que la batalla estaba ganada. Sin duda alguna mejor notablemente la situacin epidemiolgica en las sociedades industrializadas y en menor cuanta en los del llamado Tercer Mundo. Por los xitos alcanzados, errneamente se perdi la prioridad de los programas de control en la mayora de los pases y, como consecuencia, disminuyeron los recursos financieros y el capital humano para las actividades de vigilancia y control; y lo que es mucho ms importante, se dej de pensar en ello en el orden clnico, as como en la ocurrencia y los efectos de esta enfermedad. 1 En reconocimiento de que la tuberculosis era uno de los problemas de salud ms desatendidos y que la epidemia estaba fuera de control en muchas partes del planeta, la Organizacin Mundialde la Salud (OMS) la declar -- en abril de 1993 -- una urgencia mundial y la catalog como una enfermedad reemergente o de aparicin reciente en algunos territorios desarrollados, con aumento en aquellos en vas de desarrollo, a lo cual se sum el convencimiento de que sera necesario invertir ms de 100 millones de dlares/ao, unas 7 veces ms, para lograr programas verdaderamente efectivos. 1 - 3 A 12 aos de haber sido declarada la afeccin como una urgencia mundial, ese cuadro no ha mejorado; lejos de eso, 4 a ello han contribuido 4 factores: El incremento de la poblacin marginal con problemas de pobreza y hacinamiento (la falencia de factores socioeconmicos y educativos) El deterioro de los programas de control de esta enfermedad en muchos pases La epidemia por el virus de inmunodeficiencia humana y sida La drogorresistencia de las cepas de M. tuberculosis

La tuberculosis constituye un problema de salud en la provincia de Santiago de Cuba y especialmente en su municipio cabecera, del mismo nombre, que ha superado la tasa media provincial en el ltimo quinquenio. A fin de precisar la fuerza de asociacin de los factores de riesgo socioeconmicos con esta enfermedad, se decidi desarrollar esta investigacin para trazar posteriormente acciones de salud que redunden en alcanzar las metas fijadas por la Organizacin Mundial de la Salud.

MTODOS
Se realiz un estudio de casos y controles sobre los principales factores de riesgo socioeconmicos de la tuberculosis pulmonar en la poblacin de 15 y ms aos, del municipio Santiago de Cuba durante el 2005. Se conformaron 2 grupos: el de los casos (N+=12) y el de los controles (N-=24); a ambos se les aplicaron 2 instrumentos para la recogida del dato primario, uno elaborado por los autores y otro la prueba para la identificacin, por el mdico de la familia, de la adiccin al alcohol. Entre las variables seleccionadas figuraron: edad, sexo, escolaridad, ocupacin, per cpita familiar, condiciones de la vivienda, hacinamiento, evaluacin nutricional, hbito de fumar y alcoholismo. Se utilizaron la frecuencia absoluta y el porcentaje como medidas de resumen. Se aplic la prueba estadstica de Ji al cuadrado (2) para medir la asociacin entre variables cualitativas, se determin la fuerza de asociacin a travs de la razn de productos cruzados y se calcularon los intervalos de confianza en 95 %. El impacto de la exposicin se evalu mediante el riesgo atribuible porcential (RA%).

RESULTADOS
La edad considerada como factor de exposicin, en los de 45 y ms aos, se present en 83,3 % de los integrantes de ambos grupos. El OR (odds ratio) calculado fue igual a 1 y los lmites del intervalo de confianza evidenciaron que no hubo asociacin entre ese factor y la enfermedad. La tuberculosis predomin en el sexo masculino (66,6 %), en tanto el valor del OR estimado y los lmites del intervalo de confianza permitieron afirmar que no existi asociacin entre dicho factor y el proceso infectocontagioso. La escolaridad como factor estuvo presente en 50,0 % de los casos y 33,3 % de los controles. El OR estimado y el intervalo de confianza hallado pusieron de relieve la ausencia de asociacin causal entre este factor y la enfermedad (p> 0,05). Las ocupaciones de riesgo se constataron en 83,3 % de los casos y controles. El valor del OR encontrado, los lmites del intervalo de confianza (IC) y el valor obtenido con la prueba de X2 demostraron que las diferencias se debieron al azar (p=1,00). Entre los factores econmicos, el per cpita familiar estuvo presente como factor en 50,0 % de los casos y 33,3 % de los controles, sin asociacin causal entre el factor y la enfermedad, estimado a travs del OR y el intervalo de confianza (p> 0,05). En relacin con las condiciones de la vivienda, 83,3 % de los casos y 75,0 % de los controles habitaban en viviendas con malas condiciones; los indicadores de riesgo mostraron que no hubo asociacin causal entre la presencia de ese factor y la de la enfermedad (OR=1,6; IC=0,23-14,74; p>0,05). En la casustica, 50,0 % de los casos y 25,0 % de los controles vivan en condiciones de hacinamiento, para un valor del OR de 3; sin embargo, al analizar los lmites del intervalo de confianza (0,56-16,89) y segn el valor de p>0,05, no se encontr asociacin causal alguna entre las variables. Como factor de riesgo, la evaluacin nutricional (IMC19,9) estuvo presente en 10 (83,3 %) de los 12 casos y en 5 (20,8 %) de los 24 controles. El OR calculado evidenci que los expuestos al factor tenan 19 veces ms probabilidades de padecer la enfermedad en comparacin con los no expuestos, de forma que qued demostrada la asociacin de causalidad con el clculo del intervalo de confianza (2,51-186.51) y el valor de la prueba de X2 obtenido (p<0,01). El clculo del RA% revel que esa enfermedad podra evitarse en 94,7 % si se lograba erradicar la exposicin a este factor.

La exposicin al tabaco estuvo presente en 11 de los 12 casos (91,6 %) y en 12 de los 24 tomados como controles (50,0 %). El OR estimado confirm que los expuestos a la toxicomana tenan 11 veces ms probabilidades de enfermar, avalada la relacin de causalidad por los lmites del intervalo de confianza (1,11-265,17) y el valor altamente significativo de p<0,01. El indicador RA% reflej que de eliminar este factor se reducira en 90,9 % la ocurrencia de esta enfermedad. En cuanto a la exposicin al consumo de bebidas alcohlicas, 6 de los 12 casos (50,0 %) lo estaban y solo 1 de los 24 controles, para 4,1 %. El OR estimado expres que los pacientes expuestos al factor tenan 23 veces ms posibilidades de enfermar en relacin con los no expuestos, confirmada la asociacin causal a travs de los lmites del intervalo de confianza (1,96620.29) y el valor de p<0,01. Esos resultados pusieron de manifiesto que este fue el principal factor asociado causalmente con el proceso tuberculoso, de modo que si tal condicin fuese eliminada, disminuira en 95,6 % el padecimiento de la enfermedad, segn indic el valor obtenido por el clculo del RA%.

DISCUSIN
Las edades lmites de la vida son ms vulnerables para contraer la enfermedad, sobre todo los nios menores de 5 aos y los adultos mayores de 65 a 70. Ello puede estar parcialmente justificado, en los primeros, por el ligero grado de inmunodeficiencia a estas edades; 6 y en los segundos, por las reactivaciones endgenas como posible mecanismo causal de la afeccin. 5 En todas las series estudiadas a escala mundial, la tuberculosis afecta ms a los hombres (60 -70 %) que a las mujeres, pues de acuerdo con los informes de la OMS en 1996, hubo 1,7 varones con TB bacilfera por cada fmina; hecho que ha sido imputable a los distintos hbitos sociales de estos, aunque cada vez son ms las investigaciones donde se intenta demostrar una moderada predisposicin gentica de la mujer. 5 Es comnmente reconocido que la situacin de la TB resulta ms grave en el sexo femenino que en el masculino. Son evidentes las diferencias de gnero que determinan, en mayor o menor medida, que distintos aspectos socioeconmicos y culturales, tales como poder adquisitivo, ocupacin, dedicacin laboral y domstica, nutricin, funciones generales y familiares, estigmas sociales y otros, influyan en ese hecho.7 Numerosos autores extranjeros opinan que la tuberculosis predomina en estratos de baja escolaridad. 8, 9 En Cuba, la educacin ha sido tarea prioritaria desde los primeros momentos de la etapa revolucionaria, lo cual se evidenci en el anlisis de estos hallazgos, donde 68,7 % de los estudiados tenan niveles educacionales superiores al primario, si bien los de mayor edad se correspondieron con los grados escolares ms bajos. La escolaridad es una caracterstica importante en los grupos humanos. El nivel escolar constituye una premisa que condiciona de modo regular la ocupacin laboral y un componente determinante de la cultura y la educacin, adems de que permite comprender y enfrentar mejor los fenmenos sociales. La ocupacin es la labor que desempea o realiza la persona; o sea, una categora conductual trascendente, puesto que en general una tercera parte de la vida la emplean los seres humanos trabajando. Muchas enfermedades se relacionan con el proceso laboral y las caractersticas del puesto de trabajo, como pueden ser los factores del medio natural de este ltimo y sus condiciones fsicas, qumicas y biolgicas. Tambin algunos elementos vinculados con la faena que se realiza, pueden favorecer el desarrollo de malos hbitos, fundamentalmente de ndole social. Un factor de riesgo bsico en este anlisis, adems de las enfermedades a las que estn expuestos los trabajadores, es el desempleo, de gran repercusin sobre el estado de salud, tanto individual como colectivo.10

El ingreso econmico es un elemento vital, as como su uso y distribucin. Las personas con suficiente salario disponen de recursos para alimentarse, vestirse adecuadamente y mejorar la vivienda; y en aquellos pases en los que la educacin no constituye un valor de la sociedad, constituido en derecho, tambin para garantizar los gastos destinados a la instruccin de los hijos. La carencia extrema de una entrada financiera conduce a la pobreza; problema de salud todava comn en pases desarrollados como consecuencia de un progreso desigual. 10 Se acepta que el hecho de tuberculizarse est relacionado con un bajo estado socioeconmico, pero solamente cuando condiciona un hacinamiento y un menguado nivel de vida que contribuya a trasmitir la infeccin. 11 Muchos estudiosos de la materia 12 se refieren, de forma general, a las malas condiciones de la vivienda, pero no evalan esa variable como un factor independiente. Otros 13 afirman haber encontrado que el hogar fsicamente inadecuado constituye un factor de riesgo asociado, pero cuando en las personas viven hacinadas en su interior. Las caractersticas del domicilio y el nmero de convivientes que lo comparten, influyen grandemente sobre la exposicin al bacilo cuando hay una persona tuberculosa entre ellos; a mayor cifra convivientes, mayor riesgo, con aumento sustancial de este ltimo en casas pequeas donde exista hacinamiento, varias personas durmiendo en una habitacin, hospicios, reclusorios, internados, hogares nocturnos y otras moradas donde cohabiten muchas individuos. 5 Investigadores forneos 11, 14 estiman que el hacinamiento es un importante factor desencadenante de la enfermedad infectocontagiosa; autores nacionales 6 tambin han encontrado asociacin causal entre este factor y el proceso tuberculoso (Garca Daz R. Principales factores de riesgo de la tuberculosis pulmonar en el municipio Santiago de Cuba [trabajo para optar por el ttulo de Mster en Atencin Primaria de Salud]. 2001. Facultad de Medicina No.2 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas, Santiago de Cuba); pero unos terceros 15 no han constatado relacin entre ambos. La tuberculosis surgi como epidemia al emigrar nutridos grupos de campesinos hacia las ciudades, durante la revolucin industrial (siglo XVII), en busca de mejores medios de vida. Este fenmeno increment notablemente la poblacin en las urbes, pero tambin las malas condiciones habitacionales, el hacinamiento y la insalubridad; terreno propicio para el comienzo del azote actual de la infeccin. A pesar del tiempo transcurrido, en los pases pobres las diferencias entre el medio urbano y el rural todava persisten, por lo cual se producen migraciones frecuentes de grupos poblacionales, que huyendo de la pobreza contribuyen a aumentar el nmero de indigentes que viven alrededor de las capitales y, por tanto, las circunstancias necesarias para el desarrollo de la enfermedad.5 En la desnutricin proteicocalrica, prcticamente cualquier rgano y sistema del cuerpo puede sufrir alteraciones morfolgicas y funcionales notables, que en el caso del pulmn estn dadas por la prdida de masa y fuerza de los msculos de la respiracin. 16 La inanicin o malnutricin reduce la resistencia a la enfermedad y ello es un factor determinante en las comunidades pobres, tanto en adultos como en nios. La prueba ms especfica y directa durante la carencia nutritiva se ha obtenido con infecciones experimentales en ratones, pues la disminucin del aporte proteico en la dieta aumenta la sensibilidad a la infeccin y proceso tuberculoso. La nutricin apropiada resulta indispensable para el buen funcionamiento del sistema inmunolgico. El linfocito es una unidad metablica muy activa, que cambia los componentes de su superficie (incluso sus inmunoglobulinas) cada 8 a 24 horas, por lo cual necesita un aporte de nutrientes especficos estable para la sntesis de estos constituyentes celulares. La desnutricin deviene una causa

esencial de inmunodeficiencia, que afecta a poblaciones con suministros alimentarios limitados, a personas que viven en estado de superpoblacin y a quienes sufren enfermedades crnicas. En otras latitudes 5, 14, 17 se considera el factor socioeconmico asociado ms importante. Por otra parte, el humo del tabaco ejerce una accin perturbadora sobre los mecanismos de defensa y depuracin pulmonar (sobre los macrfagos alveolares y el aparato mucociliar bronquial), as como tambin sobre el perfil gentico. En numerosas series estudiadas en Cuba y el mundo, este elemento ocupa un lugar cimero en la cadena causal entre los factores socioeconmicos. 14, 15, 17 El alcoholismo ha sido sealado como una condicin predisponente para el padecimiento de la infeccin tuberculosa. Su asociacin con el deterioro inmunolgico o la desnutricin, o con ambos, interviene en la predisposicin de estos pacientes a contraer la enfermedad. Las medidas preventivas del consumo de alcohol exceden, evidentemente, las del control de la TB, pero s deben ser objeto de atencin en los servicios de asistencia social por la mayor tendencia al incumplimiento teraputico en esto pacientes. 18 Los resultados de otras investigaciones realizadas en Santiago de Cuba son discrepantes, pues unos encuentran asociacin causal; mientras que, por el contrario, en toda la bibliografa fornea revisada 19, 20 se sostienen fuertes criterios de causalidad. Finalmente y con la intencin de resumir puede decirse que los factores de riesgo socioeconmicos asociados causalmente con la tuberculosis pulmonar en el municipio de Santiago de Cuba, durante el 2005, fueron: el consumo de bebidas alcohlicas, la evaluacin nutricional con un ndice de masa corporal de 19,9 y la exposicin al tabaco.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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tuberculosis y embarazo: Interacciones clnico patolgicas


LUIS BARRETO, DINA BONIFACIO, NILO BONIFACIO

Resumen OBJETIVO: Valorar la influencia de la tuberculosis (TBC) sobre la gestacin parto y producto. Determinar los factores de reactivacin y el curso de la TBC durante la gestacin. Valorar la influencia del factor nutricional de la gestante tuberculosa sobre los resultados perinatales adversos. DISEO: Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo de casos y controles, revisando correlativamente las historias clnicas de pacientes atendidos en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante los aos de 1990-1995. MATERIAL: Se conform un grupo con 31 gestantes con diagnstico de tuberculosis y un grupo con 31 gestantes sin diagnstico de tuberculosis. RESULTADOS: El 90% de las reactivaciones de TBC se present durante la gestacin. Un gran porcentaje de gestantes con TBC, tena antecedentes de TBC (p< 0,048). En estas pacientes, el tratamiento especfico para la TBC anterior a la gestacin fue irregular y/o de corta duracin, a diferencia del grupo de gestantes que no present tuberculosis durante el embarazo, pero que si tena antecedentes de la enfermedad, recibi un tratamiento adecuado o completo (p< 0,046 y p< 0,049 respectivamente). No se encontr diferencias significativas entre pacientes con TBC y sin TBC durante la gestacin en relacin a los resultados perinatales adversos: aborto (3% vs 0%), PBN (37% vs 33%), RCIU (27% vs 67%) y PEG (18% vs )%) (p > 0,05). Por el contrario, los resultados perinatales adversos estn relacionados al MEN, peso bajo del embarazo, poca ganancia de peso en la misma, aunque con p > 0, 05. CONCLUSIONES: La gestacin por s sola no es un factor de riesgo para la reactivacin de la tuberculosis. La reactivacin est asociada al antecedente de tuberculosis con tratamiento irregular y de corta duracin. En nuestro estudio, la tuberculosis no alter los resultados perinatales. Las madres con peso bajo antes del embarazo y/o poca ganancia de peso durante la gestacin, tienen mayor porcentaje de PBN, RCIU y PEG. Palabras Claves: Tuberculosis, embarazo, puerperio.

Summary OBJECTIVES: To establish the influence of tuberculosis on gestation, birth and newborn. To determine the reactivation factors and the course of tuberculosis during gestation. To estimate the influence of nutritional factor of tuberculous pregnant women on adverse perinatal outcome. DESIGN: Descriptive retrospective study of cases and controls, revising the clinical histories of patients attended at the Gynecologic Obstetrics service of Edgardo Rebagliati Martins Hospital during the years 1990-1995. MATERIAL: Group cases, were 31 pregnants with diagnosis of tuberculosis and the control group 31 pregnants without diagnosis of tuberculosis. RESULTS: Ninety percent of tuberculosis reactivated during gestation. A great percentage of patients with tuberculosis had history of tuberculosis (p < 0,048). In these patients specific treatment for tuberculosis prior to gestation was irregular and/or of short duration, in distinction from the pregnant group that did not show TBC during pregnancy, but who had history of the disease, and received a proper or complete treatment (p< 0,046 and p <0,049 respectively). Significant deferences between tuberculous and nontuberculous patients were not found in relation to adverse perinatal outcome: abortion (3% vs 0%), low birth weight (37% vs 33%), intrauterine growth retardation (27% vs 67%) and small for gestational age (18% vs 0%) (p > 0,05). On the other hand the adverse perinatal outcome are related to had nutritional condition, low weight before pregnancy, low weight increase p > 0,05. CONCLUSION: In our study, gestation itself is not a risk factor for reactivation of tuberculosis. Reactivation is associated with history of tuberculosis with irregular and short duration treatment. Tuberculosis did not alter perinatal outcome in our study. Mothers with low weight prior to pregnancy and/or little weight gain during gestation, have greater incidence of children with low birth weight, intrauterine growth retardation and small for gestational age. Key words: Tuberculosis, pregnancy, puerperium.

Ginecol Obstet. (Per) 1997; 43 (2):132-37

Introduccin 1,700 millones de personas, la tercera parte de la poblacin mundial, est infectada con el bacilo tuberculoso. Cada ao se notifica 8 millones de casos de TBC en todas sus formas y 2,9 millones mueren por esta enfermedad cada ao1.

La tuberculosis en mujeres embarazadas ha sido siempre un tema de controversia desde los das de Hipcrates. A inicios de este siglo, Abdulgani reportaba influencia deletrea del embarazo sobre la TBC y de la TBC sobre la gestacin, recomendando el aborto teraputico2. Actualmente, la tendencia general dada por los estudios de investigacin de Morgono y James en pases desarrollados sugieren que el embarazo de por s no es un factor predisponiente para el desarrollo o progresin de la TBC, encontrando adems, que la incidencia de TBC en las mujeres embarazadas es la misma que la existente en la poblacin femenina no embarazada2,3,4. Sin embargo, Turner y Kending comunican efectos dainos debidos a la TBC activa en gestantes y sus productos 8-9, esto sera por invasin hematgena o linftica del bacilo tuberculoso, causando formacin de abscesos tuberculosos hepticos, TBC miliar, abscesos cerebrales o meningitis tuberculosa, y finalmente causando la muerte del neonato. Existen slo dos estudios peruanos sobre TBC y gestacin, realizados en hospitales del MINSA por los doctores Bedoya y Cortijo10-11 quienes concluyen que la gestacin y el puerperio constituyen momentos crticos para la enfermedad tuberculosa, presentndose reactivaciones que pueden ser mortales; adems concluyen que la TBC tiene efectos deletreos sobre la gestacin, relacionndose con la atencin de productos prematuros, bajos de peso y pequeos para la edad gestacional. Considerando que actualmente existen pocas investigaciones en nuestro medio, y diversas pero controversiales en distintas partes del mundo acerca de esta asociacin tuberculosis y embarazo, es de nuestro inters la realizacin de un estudio que nos permita conocer su comportamiento en nuestro medio. Es por esta razn que el presente estudio tiene como propsito valorar la influencia de la tuberculosis sobre la gestacin, parto y producto, tratando de determinar los factores de reactivacin y el curso de la tuberculosis durante la gestacin. Tambin valorar la influencia del factor nutricional de la gestante tuberculosa sobre los resultados perinatales adversos (aborto, RNPB, RCIU, prematurez y PEG).

Material y mtodos El estudio tiene el diseo de casos y controles. Se estudi a todas las pacientes con el diagnstico de embarazo y tuberculosis (TBC) atendidas en el servicio de GinecoObstetricia del Hospital Edgardo Rebagliati Martins (IPSS), durante los aos de 19911995. Igualmente un grupo control con pacientes atendidas en el mismo servicio, durante el mismo perodo, con el diagnstico de embarazo solamente.

La revisin retrospectiva de los registros del hospital, revelaron 45 pacientes embarazadas o purperas con el diagnstico de TBC, de las cuales 31 cumplieron los criterios de estudio. Quedando conformado as el grupo de casos con 31 pacientes, que cumplieron los criterios de diagnsticos de TBC durante el embarazo o puerperio, y un grupo control con gestantes o purperas sin TBC. Se utiliz en la asignacin de este grupo control el mtodo de apareamiento, tratando que fuera homogneo y constituido con las caractersticas del grupos casos, en relacin a la edad, condicin econmica, paridad, estado civil y control prenatal, adems, asignndose el mismo nmero de pacientes (31), con la finalidad de no tener diferencias significativas. Se defini gestante con TBC pulmonar a aquellas que cumplan con los siguientes criterios: Evidencia clnica y/o radiolgica de alteracin pulmonar sugestiva de proceso especfico. Baciloscopa en esputo para BAAR (bacilo cido-alcohol resistente) positiva, segn el mtodo de Ziehl Neelsen. PPD > 10mm

Se excluy las pacientes con clnica y/o radiologa sugestiva de TBC pulmonar con baciloscopia negativa. Se recolect la informacin a travs de las historias clnicas, utilizando formulario de datos y consignndose informacin especfica: 1. TBC pulmonar.- Clnica, patrn radiolgico, forma de presentacin (sintomtica, asintomtica), ubicacin y extensin pulmonar, tiempo de negativizacin del BK, momento de diagnstico (embarazo o puerperio), antecedentes de TBC, determinando el tipo de tratamiento recibido (regularidad y duracin) y factores de riesgo para la (re) activacin de la TBC. 2. De embarazo.- Complicaciones; amenaza de aborto, amenaza de parto pretrmino, forma de culminacin: aborto, parto instrumentado, eutcico; 3. Del producto obtenido.- Edad gestacional (EG), peso, crecimiento intrauterino (CIU). Adems, se consider algunos datos personales de comparacin: estado de nutricin (albmina), peso materno antes del embarazo, ganancia de peso en el embarazo (para evaluar resultados perinatales adversos: todos tuvieron control prenatal) y factores de riesgo para la reactivacin (desnutricin, inmunodepresin: infeccin por VIH, tratamiento inmunodepresor y cncer).

Se defini bajo peso bajo a mujeres con menos de 45 kg, se defini poca ganancia de peso durante el embarazo a aquellas que tuvieron un incremento menor de 9 kg o menor del 20% de su peso basal. Desnutricin leve.- Albmina = 3 - 3,5 grs/100 mL Desnutricin moderada.- Albmina = 2,1-3 grs/100 mL Desnutricin grave.- Albmina < de 2,1 grs/100 mL La evaluacin del comportamiento de los datos del estudio se realiz a travs del anlisis e interpretacin descriptiva, utilizando la siguiente medida descriptiva de resumen: proporciones (%). Las comparaciones estadsticas fueron realizadas a travs de la prueba de Yates Correct y Mantel Yhaenzel (Chi cuadrado). En el presente estudio se utiliz el nivel alto de significacin estadstica (5% p < 0,05). Los resultados son presentados en tablas y grficos.

Resultados La edad media de las pacientes fue de 30 aos (rango 16-41 aos), la situacin socioeconmica fue el nivel medio (62 pacientes) y la paridad prevalente fue la multiparidad (35%); todas tuvieron control prenatal. Sin diferencias significativas. La TBC pulmonar fue la presentacin ms frecuente (30 pacientes), slo una paciente present TBC renal. La presentacin clnica ms frecuente fue la sintomtica (90%), fiebre (80%), prdida de peso (43%).

Tabla 1. Comparacin de gestantes con TBC y controles segn antecedecentes de tuberculosis Gest. c/TBC Antecedente de TBC N C/Antecedente S/Antecedente 16 15 % 52 48 N 6 25 % 19 81 p<0,048 p: N.S. Gest. s/TBC Valor p

N(31): Total de Pacientes con TBC.

Los hallazgos radiogrficos de trax fueron anormales en todos, siendo el patrn ms frecuente: infiltrado acinar (83%) y patrn cavitario (43%). El lbulo superior fue el ms afectado (80%), el lbulo medio en 7% y la localizacin inferior en 3%, los 2/3 superiores se afectaron en 10%. La ubicacin unilateral se produjo en el 77% y 23% fue bilateral, siendo el pulmn derecho el ms afectado.

En 31 pacientes los datos de baciloscopa estaban disponibles, todas fueron BK positivos, los tiempos de negativizacin fueron: 1 mes (70%), 1,5 meses (20%), 2 meses (7%) y cuatro meses en una paciente drogoresistente (3%). Se encontr cuatro pacientes en mal estado de nutricin (albmina < 2,5), las que tuvieron compromiso clnico y radiolgico ms extenso; las cuatro tenan compromiso bilateral, de ellas, 3 tuvieron compromiso de los 2/3 superiores del pulmn y 1 compromiso basal (linfocitos < 10%); la paciente drogoresistente tambin hizo compromiso bilateral, presentando dificultad respiratoria.

Tabla 2. Comparacin de gestantes con TBC y controles segn tratamiento anterior Gest. c/TBC Tratamiento anterior (n) Duracin: % (n) % N(16) Gest. s/TBC N(6) Valor p

< 6 meses 6-12 meses > 12 meses Regularidad: Regular Irregular

5 8 3

31 50 19

0 4 2

0 67 33

<0,049 N.S. N.S.

3 13

19 81

6 0

100 0

N.S. <0,046

Tabla 3. Resultados perinatales de las gestantes segn diagnstico de TBC Peso R.N. Diagnstico <2,500 4 1 N.S. CIU Relacin (Peso-EG) AEG 29 26 N.S. Culminacin del embarazo

2,500 >4,000 Normal RCIU PEG 4,000 27 28 N.S. 0 2 N.S. 28 29 N.S. 3 2 N.S. 2 1 N.S.

GEG Aborto Prematuro Tmino 0 4 N.S. 1 0 N.S. 2 1 N.S. 28 30 N.S.

Gestante c/TBC Gestante s/TBC Valor p.

N(31): Todos los pacientes EG: Edad gestacional l

RN: Recin nacido GEG: Grande para la edad gestaciona

CUI: Crecimiento intrauterino

El momento de diagnstico clnico, confirmado por BK, fue: I trimestre 8 pacientes (26%), II trimestre 5 pacientes (16%), III trimestre 15 pacientes (48%) y puerperio 3

pacientes (10%). Antecedentes de la TBC pulmonar fueron descubiertos en 16 gestantes con TBC (52%); en cambio slo 6 gestantes (19%) del control tuvo antecedentes de TBC (p < 0,048). (Tabla 1). Las pacientes que presentaron reactivacin tuberculosa tuvieron tratamiento irregular (81%) (p < 0,046) o tratamiento de corta duracin (< de 6 meses) (p < 0,049), a diferencia del grupo de control en el que todas tuvieron tratamiento regular y completo (> de 6 meses) (Tabla 2). Ninguna present otros factores de riesgo para desarrollar TBC, a excepcin de la desnutricin, que slo se observ en 4 pacientes (albmina < 2,5) y una paciente con diagnstico de cncer epidermoide cervical.

Tabla 4. Situacin del recin nacido segn peso materno antes del embarazo y ganancia de peso en el embarazo

En pacientes con tuberculosis

PBAE y/o PGPE Situacin (n) PBN RCIU Prematuro PEG 4 3 2 2 N(11) % 37 27 18 18

PAAE y/o AGPE N(1) (n) 0 0 1 0 % 0 0 100 0 N.S. N.S. N.S. N.S. Valor p

En pacientes sin tuberculosis

N(3) Situacin PBN RCIU Prematuro `PEG (n) 1 2 0 0 % 33 67 0 0 (n) 0 0 2 0

N(2) % 0 0 100 0

Vslor p N.S. N.S. N.S. N.S.

PBAE: Peso bajo antes del ambarazo PGPE: Poca ganancia de peso en el embarazo PBN: Bajo peso al nacimiento PAAE: Peso adecuado antes del embarazo AGPE: Adecuada ganancia de peso en el embarazo

La poblacin gestante en estudio no tuvo diferencias significativas en relacin a los antecedentes obsttricos (p > 0,05) y, como antecedente patolgico de importancia, 1 paciente del grupo control tuvo diabetes mellitus, cuyo producto fue macrosmico.

Las complicaciones durante la gestacin no tuvieron diferencias significativas, al igual que la forma de culminacin del embarazo (p > 0,05). Esto se observa en la Tabla 3, la cual revela los resultados perinatales concernientes a la EG, peso, CIU y aborto en relacin de la TBC y sin ella. No hubo diferencias significativas en relacin al peso bajo de la madre antes del embarazo (BPAE) y/o poca ganancia de peso (PGPE), con los resultados perinatales adversos (prematuridad, RCIU, PEG, PBN) en comparacin con las gestantes que presentaron (PAAE) y (AGPE), tanto en el grupo casos y control (p > 0,05) (Tabla 4). Las pacientes de BPAE y/o PGPE de ambos grupos (c/s TBC) tampoco tienen diferencias significativas en la determinacin de resultados perinatales adversos (P > 0,05) (Tabla 5).

Tabla 5. Situacin del RN segn peso materno antes del embarazo y ganancia en el embarazo (inadecuado) en gestantes con TBC y sin TBC PBAE y/o PGPE Situacin Gest. c/TBC N(11) (n) PBN RCIU Prematuro PEG 4 3 2 2 % 37 27 18 18 (n) 1 2 0 0 PAAE y/o AGPE Gest. s/TBC N(3) % 33 67 0 0 N.S. N.S. N.S. N.S. Valor p

Discusin En la historia mdica, las opiniones con respecto a la relacin entre embarazo y la susceptibilidad del husped a la TBC han variado ampliamente. Por ello el estudio de esta asociacin es fundamental para conocer su comportamiento en nuestro medio, el que permita hacer un manejo racional de nuestra poblacin y de cada uno de sus factores. Bedoya y Cortijo estudiaron esta asociacin en hospitales del MINSA (Per), en 141 gestantes con diagnstico de TBC, concluyendo que la gestacin, en especial el puerperio, es un momento crtico para la reactivacin de la TBC.10-11 Se encontr que el 52% de pacientes con diagnstico de TBC tuvo antecedentes de TBC, la mayora con tratamiento de corta duracin (< 6 meses) y/o irregular. En cambio las gestantes sin TBC presentaron antecedentes de TBC en un 19%, las cuales tuvieron tratamiento con duracin mayor de 6 meses y en forma regular, lo cual nos permite decir que el riesgo de reactivacin durante la gestacin y puerperio no aumenta si la paciente ha sido tratada adecuadamente y que la reactivacin est

asociada a otros factores: duracin insuficiente e irregularidad del tratamiento quimioterpico. Si comparamos nuestros resultados con los estudios peruanos, si bien ellos encontraron alta reactivacin, su poblacin tuvo otro factor de riesgo, la desnutricin en ms del 50%. Nosotros slo encontramos desnutricin en 6% de la poblacin tuberculosa, similar al control (5%). Por ello se dice que la desnutricin es otro factor de reactivacin. 14-15 Aunque la tuberculosis ha declinado en frecuencia en los Estados Unidos, es an lo suficientemente comn entre mujeres jvenes. La infeccin con HIV y el tratamiento inmunosupresor incrementan la incidencia de la tuberculosis entre mujeres en edad reproductiva; estos factores no encontramos en nuestro estudio.3,16,17 Al tratar de estudiar mejor las gestantes que no tuvieron antecedentes de TBC pero que presentaron TBC en la gestacin o puerperio, no encontramos datos del nivel inmunitario en la mayora de pacientes, lo que nos podra haber orientado mejor; probablemente dentro de este grupo estn pacientes con infeccin por VIH (la mayora no tuvo ELISA, para VIH), puesto que en nuestro pas la infeccin por VIH est incrementndose rpidamente, informada en 1992 por la OPS con tasas altas para el Per18; adems la TBC es una forma de presentacin de SIDA.19,20,21 El momento de diagnstico en un 90% fue en la gestacin: 26% en el I trimestre, 16% en el II trimestre y 48% en el III trimestre; durante el puerperio se diagnstico slo el 10%. Estos resultados no estn de acuerdo con los encontrados por Bedoya y Cortijo, quienes sealan que el puerperio es el perodo ms crtico, con alta tasa de reactivacin, incluso indicando quimioprofilaxis con isoniazida, sobre todo en aquellas que tuvieron un tratamiento no definido.5-32 La presentacin y evolucin clnica bacteriolgica y radiolgica de la TBC es similar a la poblacin no gestante con TBC: con clnica sugestiva (tos, fiebre, hemoptisis), patrn radiogrfico parnquimo-cavitario, con negativizacin del BK de 1 mes; en muy pocos casos relacionados a mal estado de nutricin y drogoresistencia a la TBC ms severa lo que evidencia que el embarazo por si solo no altera negativamente el proceso tuberculoso. Los resultados indican que la TBC no afecta ni complica el curso del embarazo, puesto que las complicaciones ocurrieron con igual frecuencia en los dos grupos, sin diferencias estadsticas. Tambin se evidenci que la TBC no afecta el momento y tipo de parto requerido; slo una paciente con TBC severa necesit parto instrumentado para acortar el expulsivo.

La TBC, como nico factor de riesgo para resultados perinatales adversos no fue responsable, puesto que se observ nmero similar de prematuros con PBP, RCIU y PEG en ambos grupos. Por el contrario, los resultados perinatales adversos estaban relacionadas a MEN: BPAE y PGPE, al igual que los estudios23,24; si bien es cierto con diferencias no significativas en relacin a las pacientes con adecuado estado de nutricin: peso antes del embarazo y ganancia adecuada en la misma. Se observa mayor frecuencia de resultados perinatales adversos en las pacientes con la primera condicin (BPAE y PGPE), en ambos grupos (c/s TBC), lo cual sugiere que la TBC no es responsable directa de RCIU, PEG, PBN y prematuridad, sino el estado de nutricin: peso bajo antes del embarazo y poca ganancia de peso. A diferencia de lo encontrado por Cortijo y Bedoya, quienes concluyen que la TBC produce resultados perinatales adversos, nosotros creemos que dichos resultados fueron producto del estado de desnutricin materna y no por accin directa de la TBC, puesto que su poblacin en ms del 50% fue desnutrida. Los resultados perinatales dependen de otros factores, como antecedentes obsttricos y patolgicos. En ambos grupos dichos antecedentes tuvieron igual frecuencia, sin diferencia estadstica. Tampoco se encontr antecedentes patolgicos importantes que contribuyeran en los resultados perinatales. Encontramos slo una paciente del grupo control que present diabetes, cuyo producto fue macrosmico y grande para la edad gestacional. Por lo anterior, podemos concluir que en nuestro estudio, la gestacin por si sola no es un factor de riesgo para la reactivacin de la TBC. La reactivacin est asociada al antecedente de TBC con tratamiento irregular de corta duracin. En nuestro estudio, la TBC por si sola no afecta el curso de la gestacin, parto y puerperio, tampoco altera los resultados perinatales (peso del recin nacido, RCIU, relacin peso, edad gestacional). Las madres con peso bajo antes del embarazo y/o poca ganancia de peso tienen con mayor frecuencia nios con PBN, RCIU y PEG, independientemente del diagnstico de TBC.

Factores de riesgo asociados a la tuberculosis pulmonar. Municipio Guacara. Estado Carabobo. Venezuela. Enero 2004mayo 2007

Risk facts associated to pulmonary tuberculosis. Municipality of Guacara. Carabobo State. Venezuela. January 2004-May 2007 AUTORES Dra. Odalys Daz Hernndez (1) E-mail: enfcro.mtz@infomed.sld.cu Dr. Ernesto Torres Snchez (2) Dra. Jana Fernndez Alfonso (3) Dr. Pedro Gmez Murcia (4) 1) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Instructora. Centro Provincial de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa. Matanzas. 2) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Jos Aseff Yara. Ciego de vila. 3) Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiologa. Mster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Asistente. Investigadora Agregada. Centro Provincial de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa. Matanzas. 4) Especialista de II Grado en Neumologa. Mster en Enfermedades Infecciosas. Profesor Asistente. Investigador Agregado. Centro Provincial de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa. Matanzas.

RESUMEN Dada la alta incidencia de la tuberculosis en la Repblica Bolivariana de Venezuela, se considera la disminucin de esta enfermedad como una prioridad de la salud pblica. Por ende, la reduccin y el control de los factores de riesgo debe contribuir en este empeo. El estado Carabobo tambin presenta una alta tasa morbilidad por tuberculosis pulmonar y dentro del mismo el municipio Guacara. Se realiz una investigacin hacia la identificacin de los factores de riesgo asociados a la aparicin de la tuberculosis pulmonar, con un diseo epidemiolgico observacional, analtico, de tipo casos y controles, en el municipio mencionado, de enero 2004 a mayo 2007. El universo lo constituy el total de los casos de tuberculosis diagnosticados en este perodo, y la muestra qued conformada por 67 casos y 2 controles por casos: 134 controles, para un total de 201 personas encuestadas. Los factores de riesgo estudiados (variables independientes) se agruparon en: 1) antecedentes patolgicos personales, 2) nivel socioeconmico, 3) y estilo de vida, 4) atencin de salud. La informacin se obtuvo de una encuesta confeccionada por la autora. El procesamiento estadstico incluy un anlisis bivariado con enfoque de riesgo en tablas de

contingencias y se calcularon para cada uno de los factores de riesgo el odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC) al 95 % en el Programa Epi-Info. Posteriormente, se aplic en el Programa SPSS la regresin logstica como tcnica de anlisis multivariado, considerndose factores de riesgo definitivos: desnutricin, estado civil, malas condiciones de la vivienda, bajo nivel de escolaridad, poca accesibilidad a la atencin mdica, y hbito de fumar. Palabras clave: tuberculosis pulmonar, factores de riesgo, escolaridad, grupos vulnerables

INTRODUCCIN La tuberculosis (TB) es una enfermedad bacteriana infecciosa y transmisible, pandmica, prevenible y curable, tan antigua como la humanidad, y de evolucin aguda, subaguda o crnica (1,2). En la Repblica Bolivariana de Venezuela, la tuberculosis causa la muerte a ms de 2 000 personas por ao y es uno de los pases en la regin de las Amricas con altas tasas de morbibimortalidad. Dada la alta incidencia de tuberculosis en el pas, se considera la disminucin de esta enfermedad como una prioridad de la salud pblica. El estado Carabobo tambin presenta una alta tasa morbilidad por tuberculosis pulmonar, y dentro del mismo el municipio Guacara no est ajeno a esta problemtica de salud. Por tal motivo, se decidi realizar un estudio hacia la identificacin de los factores de riesgo asociados a la aparicin de esta enfermedad, puesto que la reduccin y el control de los factores de riesgo debe contribuir en este empeo. La implementacin de la Misin Barrio Adentro determin un apoyo considerable para el trabajo en el control de la enfermedad, laborando en conjunto el mdico del consultorio, la enfermera y los comits de salud. En respuesta, las autoridades de salud y desarrollo social comenzaron a dirigir sus esfuerzos en funcin de esta problemtica: la eliminacin de la TB como problema de salud en el municipio Guacara. Se decidi realizar la presente investigacin, que permiti identificar los factores de riesgo que estn incidiendo en esta enfermedad, para posteriormente poder actuar y trabajar sobre ellos, y as lograr una modificacin sobre los mismos, lo que permitir disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad por esta causa. La atencin primaria de salud con Barrio Adentro y el trabajo con las comunidades y el Gobierno bolivariano, son elementos que refuerzan la posibilidad de xito de la estrategia de eliminacin de la TB como problema de salud en el municipio Guacara (3).

MTODOS

Se realiz un proyecto de investigacin a travs de un estudio epidemiolgico de tipo observacional, analtico de casos y controles (2 controles por caso), para identificar los factores de riesgo asociados a la tuberculosis, en el municipio Guacara, estado Carabobo, Venezuela, en el perodo comprendido de enero de 2004 a mayo de 2007. El universo estuvo conformado por el total de los casos de tuberculosis diagnosticados en el perodo analizado, y el tamao muestral se obtuvo en el Programa de Epi-info, con base a los siguientes parmetros: 5,5 % de exposicin a otros casos de tuberculosis pulmonar (TBp) entre el grupo de no enfermos, un odds ratio (OR) de 4,3, un poder de un 80 % y un nivel de confianza de 95 %. La muestra qued conformada por 67 casos y 2 controles por casos: 134 controles para un total de 201 personas encuestadas. Los factores de riesgo estudiados (variables independientes) se agruparon de la siguiente manera: 1) Vinculados a los antecedentes patolgicos personales: diabetes mellitus, bronquitis aguda, desnutricin, convivencia con casos de TB. 2) Vinculados con el nivel socioeconmico: estado civil, nivel escolar, permanencia prolongada en instituciones, per cpita familiar, condiciones de la vivienda. 3) Vinculados con el estilo de vida: hbito de fumar, ingestin de medicamento, ingestin de droga. 4) Vinculados con la atencin de salud: cobertura insuficiente, mala calidad de la atencin mdica, poca accesibilidad a la atencin mdica. La informacin se obtuvo de una encuesta confeccionada por los autores. El procesamiento estadstico incluy, primeramente, un anlisis bivariado con enfoque de riesgo en tablas de contingencias, y se calcularon para cada uno de los factores de riesgo el odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC) al 95 % en el Programa Epi-Info, considerando como factores de riesgo aquellos donde el odds ratio (OR) aportaron valores mayores que 1, al igual que el lmite inferior de su intervalo de confianza y la p < 0,05. Posteriormente, se aplic en el Programa SPSS la regresin logstica como tcnica de anlisis multivariado, y se consideraron factores de riesgo definitivos cuando el odds ratio (OR) aport valores mayores que 1, y el lmite inferior de su intervalo de confianza (IC) fue superior a la unidad y la p < 0,05. RESULTADOS Tabla No. 1. Factores de riesgo de la tuberculosis pulmonar vinculados con los antecedentes patolgicos personales Antecedentes patolgicos personales OR IC 95 % LI LS Valor p

Desnutridos o delgados Convivencia con casos de TBp Diabticos Bronquitis crnica

9,7 8,8 1,2 1,3

4,3 5,1 0,9 0,8

19,0 14,6 7,1 9,0

< 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05

Dentro de los factores de riesgo vinculados a los antecedentes patolgicos personales, el primero analizado es la desnutricin, la cual constituy un factor de riesgo en el anlisis bivariado. Otro de los factores que present un asociacin estadsticamente significativa fue la convivencia con casos de tuberculosis. (tabla No. 1) Al analizar los resultados de los factores de riesgo vinculados con el nivel socioeconmico, se encontr, en su anlisis bivariado, que el bajo nivel escolar constituy un factor de riesgo dentro de la categora analizada, existiendo asociacin estadstica significativa. Tambin en esa misma categora, las condiciones malas de la vivienda, el tener un per cpita familiar bajo y el no tener un vnculo de pareja, por ser viudo, soltero o divorciado, constituyeron tambin factores de riesgo para la tuberculosis pulmonar. (tabla No. 2) Tabla No. 2. Factores de riesgo de la tuberculosis pulmonar vinculados con el nivel socioeconmico Nivel socioeconmico OR IC 95 % LI Nivel de escolaridad bajo Condiciones de la vivienda malas Per cpita familiar bajo Estado civil (soltero, divorciado, viudo) Permanencia prolongada en instituciones 8,2 6,4 3,2 4,8 4,4 2,4 1,1 2,1 LS 14,1 18,5 22,8 14,0 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Valor p

1,4

0,9

6,2

> 0,05

En los factores asociados con la atencin de salud, se encontr que la variable que aport asociacin estadstica significativa en el anlisis bivariado fue la poca accesibilidad a la atencin mdica. (tabla No. 3)

Tabla No. 3. Factores de riesgo de la tuberculosis pulmonar vinculados con la atencin de salud Atencin de salud OR IC 95 % LI 1,5 1,8 7,3 0,8 0,6 2,7 LS 11,1 8,3 22,5 > 0,05 > 0,05 < 0,05 Valor p

Cobertura insuficiente Mala calidad de la atencin mdica Poca accesibilidad a la atencin mdica

Las variables que aportaron asociacin estadstica significativa, relacionados con el estilo de vida, fueron el hbito de fumar, y el consumo de drogas. (tabla No. 4) Tabla No. 4. Factores de riesgo de la tuberculosis pulmonar vinculados con el estilo de vida Estilo de vida OR IC 95 % LI 15,2 2,8 6,2 5,8 1,9 0,9 LS 21,2 13,2 10,8 < 0,05 < 0,05 > 0,05 Valor p

Hbito de fumar Ingestin de drogas Ingestin de medicamentos

Una vez identificadas las variables que presentaron asociacin estadstica significativa con la tuberculosis pulmonar en el anlisis bivariado, fueron llevadas al modelo de regresin logstica para un anlisis multivariado (tabla No. 5), e identificar los factores de riesgos definitivos y los factores de confusin. Tabla No. 5. Factores de riesgo de la tuberculosis pulmonar. Regresin logstica Factores de riesgo OR IC 95 % LI Desnutridos o delgados 12,7 9,6 LS 15,7

Nivel de escolaridad bajo Hbito de fumar Condiciones de la vivienda malas Estado civil (soltero, divorciado, viudo) Poca accesibilidad a la atencin mdica DISCUSIN

10,7 9,5 3,1 2,0 1,9

7,1 6,2 2,3 1,6 1,1

13,6 10,3 9,2 7,5 6,4

En Venezuela, y especficamente en el municipio Guacara, donde se realiz el presente estudio para identificar los factores de riego asociados a la tuberculosis pulmonar, y poder actuar sobre ellos, se observa que ser desnutrido, es decir, con un ndice de masa corporal (IMC) por debajo de 18,5, constituy un factor de riesgo para la tuberculosis pulmonar. Se han realizado estudios que evidencian la predisposicin a la tuberculosis de los individuos desnutridos, y en especial aquellos en los que se asocian otros factores (46). Es importante la bsqueda y seguimiento, pues entre ellos apareceran nuevos tuberculosos (7,8). Es evidente que un nivel escolar bajo es reflejo de un bajo nivel cultural, una escasa educacin sanitaria, malos hbitos higinicos y dietticos, que conllevan a estados carenciales, ingresos per cpitas inferiores y condiciones socioeconmicas en sentido general desfavorable. Todo esto hace al individuo ms susceptible a enfermedades transmisibles, y a su vez lo convierte en una fuente de infeccin para la comunidad. En el municipio Guacara, lugar del estudio, el nivel de escolaridad es bajo, por lo que el Gobierno bolivariano trabaja en la campaa de alfabetizacin, con las misiones Robinson, Rivas, Barrio Adentro, con el fin de elevar el nivel de conocimiento de la poblacin, y de esta forma controlar este factor de riesgo. En Amrica Latina y el Caribe, la mayora de la poblacin carece de acceso a los servicios de salud y a los tratamientos a la tuberculosis, ya que se le otorga baja prioridad al control de la enfermedad. La poca accesibilidad a la atencin mdica es otro de los factores de riesgo vinculados con la atencin de salud, teniendo en este estudio una asociacin estadsticamente significativa. En la literatura internacional revisada, un estudio de casos y controles realizado en Per por el Dr. Meza Garca, mostr la poca accesibilidad a la atencin mdica como un factor de riesgo (9). El hbito de fumar cigarrillos dentro de los factores de riesgo vinculados con el estilo de vida, es la principal causa de morbilidad y mortalidad evitable en los pases donde est difundido. Un estudio de casos y controles realizado por el Departamento de Sanidad

de Catalua, Barcelona, Espaa, tuvo como resultado que el hbito de fumar constituye un factor de riesgo estadsticamente significativo para padecer TBp (10). En relacin a las malas condiciones de la vivienda, a lgunos autores coinciden en afirmar que las malas condiciones del medio residencial y el hacinamiento se acompaan de tasas ms altas de morbilidad y mortalidad por tuberculosis (11), coincidiendo con los resultados alcanzados en esta investigacin. La condicin de soltero, viudo o divorciado, constituy otro elemento de riesgo, siendo estadsticamente significativo. Estas personas, en su mayora, viven solas o permanecen internadas en hogares de ancianos, carecen de amparo filiar, tienen bajos ingresos, por ende, son propensas a la desnutricin, la inmunodeficiencia, todo lo cual predispone a la enfermedad. El estudio de casos y controles realizado por el Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Universidad Autnoma del Estada de Mxico, Facultad de Medicina, Toluca, donde se analizaron 161 casos, con 161 controles, dio como resultado que el estado civil (soltero, divorciado o viudo) se comport como un factor de riesgo, coincidiendo de esta forma con este estudio (12). Para llegar a disminuir la tuberculosis pulmonar en el municipio Guacara y mejorar los indicadores actuales, los autores de esta investigacin proponen que el trabajo debe ir dirigido a identificar y controlar, a nivel de cada consultorio de Barrio Adentro, los grupos de alto riesgo, y de esta manera lograr una importante estrategia para su prevencin, as como dirigir las acciones de prevencin y control en cada rea integral de salud, priorizando los factores de riesgo encontrados en el estudio. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. OPS. Las condiciones de salud en las Amricas, 2002. Washington, DC: OPS; 2005.

2. Castilla J, Gutirrez-Rodrguez A, Tella O. Sociodemographic predictors and


temporal trends of extrapulmonary tuberculosis as an AIDS-defining disease in Spain. AIDS. 2006;(9):383-8. 3. OPS. Situacin epidemiolgica de la tuberculosis en Venezuela 2004. Washington, DC: OPS; 2005.

4. Cantwell MF, Cauthen GM, Onorato IM. Epidemiology of tuberculosis in the


United States. J Am Med Assoc. 2005;(272):535-9.