Manual de Cuidados Intensivos

em Gastroenterologia e Hepatologia

Manual de Cuidados Intensivos

em Gastroenterologia e Hepatologia
Editores Paulo Lisboa Bittencourt Cludio Celestino Zollinger

Co-editores Andra Ribeiro Cavalcanti

Maria Alice Pires Soares

Mdulo Cirrose Heptica

Mdulos Hemorragia Digestiva e Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio Mdulo Abdome Agudo Mdulos Ps-Operatrio e Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio

Roberto Valente

Sylvania Campos Pinho

Copyright 2009 Editora Manole Ltda., a pedido de Nycomed Pharma Ltda.. Logotipos: Copyright Nycomed Pharma Copyright Hospital Portugus

Projeto grfico, editorao eletrnica e capa: Departamento Editorial da Editora Manole

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Manual de cuidados intensivos em gastroenterologia e hepatologia / editores Paulo Lisboa Bittencourt, Cludio Celestino Zollinger ; co-editores Andra Ribeiro Cavalcanti... [et al.] . -- Barueri, SP : Manole, 2009. Outros co-editores: Maria Alice Pires Soares, Roberto Valente, Sylvania Campos Pinho. ISBN 978-85-98416-88-5 1. Cuidados intensivos em gastroenterologia 2. Cuidados intensivos em hepatologia I. Bittencourt, Paulo Lisboa. II. Zollinger, Cludio Celestino. III. Cavalcanti, Andra Ribeiro. IV. Soares, Maria Alice Pires. V. Valente, Roberto. VI. Pinho, Sylvana Campos.

09-03311

CDD-616.33 ndices para catlogo sistemtico 1. Hepatologia : Cuidados intensivos : Medicina 616.33

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poder ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permisso expressa dos editores. proibida a reproduo por xerox. 1 edio 2009 Editora Manole Ltda. Avenida Ceci, 672 Tambor 06460-120 Barueri SP Brasil Tel.: (11) 4196-6000 Fax: (11) 4196-6021 www.manole.com.br info@manole.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

Autores

Alex Ferreira de Brito

Especialista em Cirurgia Geral e Terapia Intensiva. Mdico Assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Alice Mendes Cairo

Especialista em Endoscopia Digestiva. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Ana Carla Franco

Mdica Hematologista do Ncleo de Oncologia da Bahia.

Andr Ricardo Estrella

Especialista em Cirurgia Geral, Nutrologia e Terapia Intensiva. Mdico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Andra Ribeiro Cavalcanti

Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) na rea de Hepatologia. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Membro da Equipe de Transplante de Fgado do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).

VI

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Cludio Celestino Zollinger

Especialista em Terapia Intensiva, Cirurgia Geral e Terapia Nutricional. Vice-coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Vice-coordenador do Servio de Nutrio Clnica do Hospital Portugus.
Durval Gonalves Rodrigues Rosa Neto

Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Mdico Responsvel pelo Setor de Endoscopia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Eron Santana

Especialista em Anestesiologia e Terapia Intensiva. Mdico Responsvel pelo Centro Cirrgico do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Fernando Filardi Alves Souza

Especialista em Cirurgia Geral e Terapia Intensiva. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBPNE). Mdico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos

Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Especialista em Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva. Membro do Servio de Nutrio Clnica do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Leonardo Fernandes Canedo

Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Membro da Equipe de Transplante de Fgado do Hospital Portugus(Salvador, Bahia).

Autores

VII

Liana Machado de Codes

Especialista em Gastroenterologia e Hepatologia. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Membro da Equipe de Transplante de Fgado do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Lvia Gomes Pereira Frana

Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Especialista em Gastroenterologia. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Marcos Vinicius Borges Souza

Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular.

Maria Alice Pires Soares

Coordenadora do Servio de Manometria e pHmetria do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Maria Tereza Queiroz

Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).

Matheus Tannus

Especialista em Terapia Intensiva e Urologia. Mdico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Paulo Lisboa Bittencourt

Doutor em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Especialista em Gastroenterologia, Hepatologia e Endoscopia Digestiva. Membro da Equipe de Transplante de Fgado do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).

VIII

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Roberto Valente

Coordenador do Servio de Emergncias do Hospital Portugus (Salvador, Bahia). Especialista em Cirurgia Geral pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Plantonista da Terapia Intensiva do Hospital Aliana.
Simone Muniz C. F. Cunha

Mestre em Medicina e Sade pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Gastroenterologia e Hepatologia. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Sylvania Campos Pinho

Especialista em Cirurgia. Especialista em Terapia Enteral e Parenteral pela SBNPE. Mdica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia).
Wagner Ribeiro DOliveira Jnior

Especialista em Cirurgia e Terapia Intensiva. Mdico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus (Salvador, Bahia)

Sumrio

Lista de Abreviaturas .................................................................xiii Prefcio ......................................................................................... xv MDULO I

1. Abdome Agudo Inflamatrio Aspectos Gerais ...........................................3

Roberto Valente

ABDOME AGUDO

2. Apendicite Aguda ............................................................................................9

Roberto Valente

3. Colecistite Aguda ...........................................................................................13

Roberto Valente

4. Diverticulite Aguda ........................................................................................17

Roberto Valente

5. Pancreatite Aguda..........................................................................................23
Cludio Celestino Zollinger e Paulo Lisboa Bittencourt

6. Abdome Agudo Isqumico ............................................................................29

Sylvania Campos Pinho e Marcos Vinicius Borges Souza

7. Abdome Agudo Obstrutivo ...........................................................................37

Fernando Filardi Alves Souza

8. Abscesso Heptico .........................................................................................41

Maria Tereza Queiroz

9. Sndrome de Compartimento Abdominal ....................................................45

Paulo Lisboa Bittencourt e Andr Ricardo Estrella

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

MDULO II

10. Hemorragia Digestiva Alta ..........................................................................53

Maria Alice Soares, Durval Gonalves Rodrigues Rosa Neto e Graciana B. S. de Vasconcelos

HEMORRAGIA DIGESTIVA

11. Hemorragia Digestiva Alta No-varicosa ..................................................59

Maria Alice Soares, Durval Gonalves Rodrigues Rosa Neto e Graciana B. S. de Vasconcelos

12. Hemorragia Digestiva Alta Varicosa ...........................................................63

Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos, Durval Rosa Neto e Maria Alice Pires Soares

13. Hemorragia por Varizes Gstricas e Ectpicas ...........................................67

Maria Teresa Queiroz

14. Hemorragia por Gastropatia Hipertensiva e Ectasia Vascular Antral .......71

Lvia Gomes Pereira Frana

15. Hemorragia Digestiva Baixa ........................................................................75

Alice Mendes Cairo

16. Profilaxia e Tratamento da Leso Aguda da Mucosa Gstrica por Estresse ..................................................................................................79
Paulo Lisboa Bittencourt

MDULO III

17. Aspectos Gerais ............................................................................................85

Alex Ferreira de Brito

PS-OPERATRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL

18. Esofagectomia ..............................................................................................91

Wagner Ribeiro DOliveira Jnior

19. Duodenopancreatectomia ...........................................................................95

Sylvania Campos Pinho

20. Transplante de Fgado .................................................................................97

Leonardo Fernandes Canedo e Paulo Lisboa Bittencourt

Sumrio

XI

MDULO IV

21. Abordagem Inicial do Cirrtico .................................................................103

Paulo Lisboa Bittencourt

CIRROSE DESCOMPENSADA

22. Ascite ..........................................................................................................111

Andra Ribeiro Cavalcanti

23. Hidrotrax Heptico ..................................................................................115

Andra Ribeiro Cavalcanti

24. Encefalopatia Heptica ..............................................................................119

Andra Ribeiro Cavalcanti

25. Infeces no Cirrtico ................................................................................125

Liana Machado de Codes

26. Sepse Grave e Choque Sptico no Hepatopata .......................................133

Maria Alice Pires Soares

27. Insuficincia Renal Aguda no Cirrtico.....................................................141

Maria Alice Pires Soares

28. Coagulopatia no Hepatopata ....................................................................145

Sylvania Campos Pinho, Eron Santana e Ana Carla Franco

29. Hrnias de Parede Abdominal no Cirrtico ..............................................151

Roberto Valente

MDULO V NUTRIO

GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E

30. Diarreia Aguda na UTI ...............................................................................159

Lvia Gomes Pereira Frana e Graciana Bandeira Salgado de Vasoncellos

31. Infeco pelo Clostridium difficile ............................................................165

Graciana Bandeira Salgado de Vasconcellos

32. Doena Inflamatria Intestinal..................................................................169

Maria Alice Pires Soares

33. Hepatite Fulminante ..................................................................................175

Andra Ribeiro Cavalcanti

XII

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

34. Alteraes de Enzimas Hepticas e Ictercia na UTI .................................181

Paulo Lisboa Bittencourt

35. Colangite Aguda Grave .............................................................................189

Simone Muniz C. F. Cunha

36. Terapia Nutricional ao Paciente Crtico .....................................................195

Sylvania Campos Pinho

37. Hepatite Alcolica ......................................................................................199

Liana Machado de Codes

38. Sepse Intra-abdominal ...............................................................................203

Matheus Tannus

39. Fstulas Digestivas ......................................................................................211

Cludio Celestino Zollinger e Paulo Lisboa Bittencourt

Lista de Abreviaturas

AA AAA AAI AAO AH AMI AMS CEA Cl Cr CPRM Cr CVL DCPF ECG EDA EH ESBL FA FID FIE GHP Hb HDA HDB HP Ht ITR ITU K

Abdome agudo Aneurisma de aorta abdominal Abdome agudo inflamatrio Abdome agudo obstrutivo Abscesso heptico Artria mesentrica inferior Artria mesentrica superior Antgeno carcinoembrionrio Clearence de creatinina Colangiorressonncia magntica Creatinina Colecistectomia videolaparoscpica Doena crnica parenquimatosa de fgado Eletrocardiograma Endoscopia digestiva alta Encefalopatia heptica Betalactamase de espectro ampliado Fosfatase alcalina Flanco inferior direito Flanco inferior esquerdo Gastropatia da hipertenso portal Hemoglobina Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva baixa Hipertenso portal Hematcrito Infeco do trato respiratrio Infeco do trato urinrio Potssio

XIV

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

LDH LF LOLA Na NaU PAM PAS PBE PLA PMNN PO PT e F PVC QID SD SHR SNG SRIS SVD TC TCSC TIPS U UCO UGH UPC US VB Vecto VE VG VVBB

Desidrogenase lctica Linfcitos L-ornitina L-aspartato Sdio Sdio urinrio Presso arterial mdia Presso arterial sistlica Peritonite bacteriana espontnea Puno de lquido asctico Polimorfonucleares neutrfilos Ps-operatrio de cirurgia Protena total e fraes Presso venosa central Quadrante inferior direito Suspeita diagnstica Sndrome hepatorrenal Sonda nasogstrica Sndrome de resposta inflamatria sistmica Sonda vesical de demora Tomografia computadorizada Tecido celular subcutneo Shunt transjugular intra-heptico portossistmico Ureia Unidade coronariana Unidade de gastroenterologia e hepatologia Unidade de ps-operatrio de cirurgia cardaca Ultrassonografia Vescula biliar Varizes ectpicas Varizes de esfago Varizes gstricas Vias biliares

Prefcio

A Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia (UGH) do Hospital Portugus uma unidade especializada no atendimento a portadores de doenas gastrintestinais agudas ou crnicas, que requeiram cuidados intensivos e semi-intensivos, prestando assistncia integral aos pacientes com diagnstico de hemorragia digestiva alta e baixa, hepatopatias agudas e crnicas descompensadas, abdome agudo inflamatrio, obstrutivo e vascular, e a pacientes em ps-operatrio de cirurgia abdominal de mdio e grande porte, incluindo o transplante de fgado. A unidade situa-se no terceiro andar do Hospital Portugus, em Salvador, Bahia, tendo rea aproximada de 498 m2, dispondo de 18 leitos, 10 leitos de terapia intensiva e 8 leitos de terapia semi-intensiva, todos acoplados central de monitorizao. Visando proporcionar atendimento especializado e de alta complexidade, a unidade dispe de 8 mdicos plantonistas gastroenterologistas e 8 intensivistas, todos com residncia mdica e/ou ttulo de especialista na rea de atuao, um vice-coordenador com ttulo de especialista em cirurgia geral, terapia intensiva e nutrologia, e um coordenador com ttulo de especialista em gastroenterologia, hepatologia e endoscopia digestiva. A Unidade dispe de rotinas especficas para acompanhamento de pacientes internados, atualizadas periodicamente de acordo com normas de condutas propostas pela Federao Brasileira de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Sociedade Brasileira de Hepatologia, Associao Brasileira de Medicina Intensiva, American Gastroenterology Association, American College of Gastroenterology, American Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of the Liver e American Society of Intensive Care Medicine.

XVI

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

Estas rotinas foram periodicamente colocadas sob discusso na I e II edies do Simpsio Internacional de Medicina Intensiva em Gastroenterologia e Hepatologia, que ocorreram em 2004 e 2007. A edio deste manual abrange as recomendaes atuais sobre cuidados intensivos em gastroenterologia e hepatologia, incluindo, de forma didtica, rotinas de conduta para emprego beira do leito, com toda a informao necessria para tomada de deciso, seguida da bibliografia consultada para a formatao de cada captulo. Na elaborao do texto, os autores foram orientados a empregar o termo considerar caso a recomendao subsequente fosse controversa ou baseada em experincia pessoal, na indisponibilidade de evidncia clnica. As informaes complementares necessrias compreenso dos algoritmos foram condensadas em tabelas inseridas inseridas nos captulos. Bom proveito! Paulo Lisboa Bittencourt Cludio Celestino Zollinger (Editores)

Introduo

Critrios para admisso de pacientes na Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus, (Salvador, Bahia)
1. Pacientes com gastroenteropatias agudas, com potencial de evoluo para disfuno orgnica e sob risco de maior morbimortalidade: descompensao de doena crnica parenquimatosa de fgado: hemorragia digestiva varicosa, encefalopatia heptica, ascite tensa, sndrome hepatorrenal, peritonite bacteriana espontnea e outras infeces em cirrticos: ITR, ITU e infeces de partes moles; hepatite alcolica; hepatite aguda grave; insuficincia heptica aguda grave; abscesso heptico; abdome agudo inflamatrio secundrio pancreatite aguda e diverticulite aguda; abdme agudo obstrutivo: intestino delgado e grosso, e sndrome de obstruo pilrica; abdome agudo isqumico; colangite; hemorragia digestiva alta; hemorragia digestiva baixa; retocolite ulcerativa grave, de acordo com os critrios de Truelove & Witts.

XVIII

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

2. Pacientes com gastroenteropatias agudas (abdome agudo, diarreia aguda, etc.), na presena de: disfuno orgnica; instabilidade hemodinmica; sndrome de resposta inflamatria sistmica; sepse; co-mordidade significativa (insuficincia coronariana, insuficincia renal crnica, diabetes descompensado, etc.); idade avanada (acima de 75 anos). 3. Ps-operatrio de cirurgia abdominal de grande porte, que necessite de cuidados intensivos. 4. Ps-operatrio de cirurgia abdominal, independente do porte anestsico com evidncias de disfuno orgnica e/ou instabilidade hemodinmica no intraoperatrio, tempo prolongado de anestesia ou na presena de risco aumentado de complicaes cirrgicas, devido idade avanada ou co-morbidade. 5. Outras indicaes no-gastroenterolgicas de admisso em UTI, na ausncia de vagas em outra unidade fechada no Hospital Portugus.

Causas de admisso na UGH

Causas de admisso na UGH [2001-204]
Abdome agudo inflamatrio (AAI) Hemorragia digestiva alta (HDA) DCPF descompensada Ascite tensa Encefalopatia heptica Hemorragia digestiva baixa (HDB) Ps-operatrio de cirurgia (PO) Abdominal de grande porte Abdome agudo obstrutivo (AAO) Diarria aguda Colangite/colestase Outras
Adaptado de Cavalcanti AR et al. e GED, 2004

(n = 3.176)
805 (25%) 636 (20%) 396 (12%) 225 (7%) 149 (5%) 281 (9%) 281 (9%) 263 (8%) 159 (5%) 128 (4%) 227 (7%)