ndice

AvAliAo do pAciente contrA-indicAes verificAo do tubete interAes medicAmentosAs seleo do sAl Anestsico ApropriAdo seleo dA tcnicA ApropriAdA doses mximAs recomendAdAs odontopediAtriA e odontogeriAtriA AdministrAo de formA segurA e sem dor complicAes locAis complicAes sistmicAs prepAro pArA emergnciAs mdicAs

4 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

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AvAliAo
do pAciente Antes dA AdministrAo de Anestsico locAl

Antes do incio de qualquer tratamento odontolgico, o dentista deve determinar se o paciente pode tolerar fsica e psicologicamente o procedimento dentrio planejado com relativa segurana. o profissional deve procurar descobrir o maior nmero de informaes sobre o estado fsico e mental do paciente, antes da administrao de um anestsico. existem algumas contrA-indicAes para a administrao de anestsicos em pacientes em tratamento odontolgico. entretanto importante verificar o histrico mdico do paciente, que poder alertar sobre alguma contraindicao.
con tr A-ind ic A es pA r A t r AtAm ento d e n t r i o

1. infarto do miocrdio nos ltimos 6 meses 2. derrame, Avc Acidente vaso-cerebral nos ltimos 6 meses 3. dor de Angina em repouso 4. presso sangunea superior a 200mmHg / 115 mmHg 5. insuficincia cardaca congestiva grave 6. doena respiratria severa 7. epilepsia sem acompanhamento de controle 8. diabetes melitus de tipos 1 e 2 sem acompanhamento de controle os pacientes listados acima representam um grande risco (de necessitar procedimento de emergncia) durante o tratamento dentrio. recomendado que o tratamento dentrio eletivo seja postergado at a melhora das condies do paciente.

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contrA-indicAes
pArA A AnestesiA locAl em tubetes

con t r A-i n d i c A e s pAr A A An e st e siA lo c Al 1. Alergia confirmada ao anestsico local 2. Hipersensibilidade a epinefrina 3. A alergia a epinefrina no pode acontecer. paciente com hipersensibilidade aquele que no suporta doses que seriam normais nos demais pacientes 4. foram documentadas reaes alrgicas aos vrios componentes do tubete de anestsico local. de interesse especial em relao alergia, est o agente bacteriosttico metilparabeno, proibido pelo fdA em anestesia local desde 1984. ve rifi c A o d o t u b e te e dA se rin g A 1. o lquido deve estar transparente e livre de partculas 2. o mbolo deve estar totalmente inserido no tubete 3. o selo metlico que veda a parte superior do tubete deve estar ntegro 4. o nvel do anestsico deve estar completo 5. caso ocorra vazamento pelo mbolo, verificar se a haste da seringa no est deformada 6. no caso de quebra de tubete de vidro, verificar se a haste da seringa no est deformada.

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interAes
medicAmentosAs com Anestsicos locAis e epinefrinA

como a maioria das interaes medicamentosas so relacionadas a doses, a anestesia local e a epinefrina podem ser usadas, tendo-se em mente que sempre devero ser utilizadas as menores quantidades possveis. 1. epinefrina em pacientes que usam beta-bloqueadores no cardio-seletivos (ex. propranolol)
betA-bloqueAdores
betA 1 e betA 2 Adrenoreceptores penbutolol (levAtol) cArteolol (cArtrol) pindolol (visken) timolol (blocAdren) sotAlol (betApAce) nAdolol (corgArd) proprAnolol (inderAl, betAcHron)

no seletivos

betA 1 Adrenoreceptores Atenolol (tenormin) betAxolol (kerlone) metopronolol (lopressor) Acebutolol (sectrAl) bisoprolol (Zebete)

cArdio-seletivos

2. epinefrina em pacientes que usam antidepressivos tricclicos

medicAes AntidepressivAs
Antidepressivos tricclicos
Amitriptyline (elAvil) nortriptyline (Aventyl, pAmelor) imiprAmine (tofrAnil) doxepin (sinequAn) AmoxApine (Asendin) desiprAmine (norprAmin) protriptyline (vivActil) clorniprAmine (AnAfrAnil)

inibidores monoAmino-oxidAse
isocArboxAZid (mArplAn) pHenelZine (nArdil) trAnycypromine (pAmAte) trimiprAmine (surmontil)

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seleo
do sAl Anestsico ApropriAdo

A tabela abaixo mostra as drogas contidas nos anestsicos locais disponveis no mercado brasileiro e suas duraes mdias em tecidos duros (pulpar).

Anestsico locAl ArticAinA 4%

vAsoconstrictor epinefrinA 1:100.000 epinefrinA 1:200.000

durAcAo intermediAriA intermediAriA longA intermediAriA intermediAriA intermediAriA intermediAriA intermediAriA intermediAriA curtA intermediAriA intermediAriA intermediAriA intermediAriA intermediAriA

bupivAcAinA 0.5% lidocAinA 2%

epinefrinA 1:200.000 * epinefrinA 1:50.000 epinefrinA 1:100.000 epinefrinA 1:200.000 nor-epinefrinA 1:50.000 * fenilefrinA 1:25.000 *

lidocAinA 3% mepivAcAinA 3% mepivAcAinA 2%

nor-epinefrinA 1:50.000 * (sem vAsoconstritor) levonordefrinA 1:20.000 epinefrinA 1:100.000 nor-epinefrinA 1:100.000

prilocAnA 3%

felipressinA 0,03 ui

durAo: curtA: cercA de 30 minutos de AnestesiA pulpAr intermediAriA: cercA de 60 minutos de AnestesiA pulpAr longA: mAis que 90 minutos de AnestesiA pulpAr * disponvel somente em tubetes de plstico.

o anestsico local deve ser selecionado baseado na durao desejada da anestesia pulpAr durante o procedimento.

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seleo
dA tcnicA ApropriAdA

A seleo da tcnica apropriada depender da localizao e quantidade de dentes a serem tratados. A tabela abaixo apresenta as tcnicas de aplicaes de anestsicos locais mais comuns, as reas anestesiadas e volumes recomendados a serem administrados.
tcnicA dentes AnestesiAdos tecidos moles AnestesiAdos mAxilA
infiltrAo AlveolAr superior Anterior AlveolAr superior mdio AlveolAr superior posterior pAlAtinA Anterior AlveolAr superior Anterior pAlAtinA infiltrAo pAlAtAl nAsopAlAtinA pAlAtino mAior bloqueio mAxilAr (v2) 1-2 dentes superiores incisivos, cAnino, pr-molAres pr-molAres molAres incisivo, cAnino, pr-molAres incisivo, cAnino, (bilAterAis) nenHum nenHum nenHum todos os dentes do quAdrAnte mucosA vestibulAr mucosA vestibulAr e poro Anterior dA fAce mucosA vestibulAr mucosA vestibulAr mucosA vestibulAr e tecidos mucosA do pAlAto mucosA do pAlAto mucosA do pAlAto no locAl dA AplicAo mucosA do pAlAto de cAnino A cAnino bilAterAlmente mucosA do pAlAto de 1 pr-molAr A distAl do pAlAto duro mucosA do pAlAto Ao lAdo dA injeo 0,6 0,9 1,2 0,9 1,2 0,9 1,8 1,4 1,8 1,4 1,8 0,2 0,3 0,45
(no mximo) volume recomendAdo de Anestsico locAl ml Adulto peditrico / geritrico

0,3 0,45 0,6 0,3 0,45 0,7 0,9 0,7 0,9 0,2 0,3 0,25
(no mximo)

0,45 0,6 1,8

0,25 0,3 0,9

mAndbulA
AlveolAr inferior bucAl AlveolAr inferior (tcnicA gow-gAtes) AlveolAr inferior (tcnicA vAZirAniAkinosi) nervo incisivo mentoniAno todos os dentes do quAdrAnte nenHum todos os dentes do quAdrAnte todos os dentes do quAdrAnte incisivo, cAnino, prmolAres nenHum mucosA vestibulAr Anterior Ao forAme mentoniAno, mento, 2/3 Anteriores dA lnguA mucosA vestibulAr distAl Ao forAme mentoniAno mucosA vestibulAr de todos os dentes, mento, 2/3 Anteriores dA lnguA mucosA vestibulAr de todos os tentes, mento, 2/3 Anteriores dA lnguA mucosA vestibulAr Anterior, mento e lbio mucosA vestibulAr Anterior, mento e lbio 1,5 1,8 0,3 1,8 1,5 1,8 0,6 0,9 0,2 0,9 0,9

0,6 0,6

0,45 0,3

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doses mximAs
recomendAdAs

A quantidade mxima de tubetes de anestesia local que poder ser administrada deve ser estabelecida atravs de duas variveis: a quantidade do sal de cada droga contida no tubete e o peso do paciente.

doses mximAs recomendAdAs

drogA mg/tubete ArticAnA 4% bupivAcAnA 0.5% lidocAnA ou mepivAcAnA 2% 36 4,4 lidocAnA ou mepivAcAnA 3% 54 4,4 prilocAnA 3%

mg/tubete mg/kg
peso (kg) do pAciente

72 7

9 1,3

54 6

n de tubetes
2 3 4 4,5 5,5 6,5 7 7 500 n/a* n/a* n/a* 7 8,5 10 10 10 90 2 3,5 4,5 6 7 8 8 8 300 1,5 2,5 3 4 5 5,5 5,5 5,5 300 2 3 4,5 5,5 6,5 7,5 7,5 7,5 400

20 30 40 50 60 70 80 90
dtrm

* bupivAcAnA rArAmente AplicAdA em pAcientes muito jovens.

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odontopediAtriA
e odontogeriAtriA

crianas, pacientes muito leves (excessivamente magros) assim como pacientes idosos (65 anos ou mais) no devem receber o mesmo volume de anestsico local ou vasoconstritor que pacientes adolescentes, pois o potencial de desenvolver srias emergncias relacionadas com a droga, particularmente a superdosagem (reao txica), est aumentado nestes grupos.

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AdministrAo

de Anestsico locAl de formA segurA e sem dor

A injeo de anestsicos locais sem dor muito importante para o paciente. quando os passos abaixo so seguidos, a aplicao segura e sem dor acontecer em quase 100% dos casos.
t c n i c A d e i n j e o At r Au m t i c A

1. utilize agulhas de boa qualidade, esterilizadas e de tamanho correto 2. verifique se a soluo anestsica est fluindo pela agulha adequadamente 3. determine se h necessidade de aquecer o tubete ou a seringa carpule 4. posicione o paciente 5. seque o tecido 6. Aplique anti-sptico tpico (opcional) 7. Aplique anestsico tpico 8. converse com o paciente 9. estabelea um bom apoio para a sua mo 10. mantenha o tecido tencionado 11. mantenha a agulha fora do alcance da vista do paciente 12. insira a agulha na mucosa, observando a linha do bizel 13. observe e converse com o paciente 14. goteje anestsico na mucosa (opcional) 15. lentamente, avance a agulha em direo ao alvo 16. libere vrias gotas de anestsico antes de encontrar o peristeo (evite tocar o peristeo) 17. Aspire para verificar se existe refluxo sanguneo 18. Aplique lentamente a soluo anestsica 19. converse com o paciente 20. remova lentamente a agulha 21. observe o paciente aps a injeo 22. Anote o procedimento no pronturio do paciente

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complicAes
locAis nA AdministrAo de Anestsicos locAis

so as seguintes as complicaes locais associadas com a administrao de anestsicos locais intra-oralmente: A. trismo um espasmo de msculos mastigatrios que comumente visto aps a administrao unilateral da tcnica do bloqueio do nervo alveolar inferior. no dia seguinte o paciente reclama de dificuldade de abrir a boca e de que a regio encontra-se dolorida. tratamento inclui o uso de chicletes para exercitar a musculatura. o trismo, normalmente, regride aps alguns poucos dias. b. Hematoma um ferimento ou manchamento que pode ocorrer aps a administrao de anestesia local. mais comumente visto extra-oralmente aps bloqueio do nervo alveolar superior posterior. tratamento aguardar a reparao pelo prprio organismo. Hematoma requer aproximadamente 14 dias para seu desaparecimento completo. c. leses de tecidos moles ocorre mais frequentemente em crianas pequenas aps bloqueio do nervo alveolar inferior. o lbio e lngua permanecem anestesiados por muitas horas aps o tratamento odontolgico permitindo a auto-mutilao. preveno informar o responsvel desta possibilidade, de forma que estejam atentos criana at cessar os efeitos da anestesia. d. parestesia representa uma anestesia prolongada, normalmente mais que 24 horas aps a aplicao da anestesia local. mais de 95% das parestesias ocorrem na mandbula com mais de 70% envolvendo o nervo lingual. no h preveno conhecida. o tratamento aguardar a reparao pelo prprio organismo. A maioria das parestesias regridem em 6 semanas mas podem alcanar 6 meses. em raras situaes a parestesia pode ser permanente. e. fratura da Agulha uma complicao muito rara nos dias de hoje. quando ocorre fratura de agulha normalmente envolve a agulha curta 30g. fratura de agulha no um problema importante se a agulha for facilmente removida. contudo, se agulha estiver inserida no tecido mole at sua base haver necessidade de interveno cirrgica que incorrer em risco de leso nervosa permanente. preveno de fratura de agulha requer observao de regras cirrgicas que determinam os tamanhos das agulhas a serem utilizadas em cada regio e alertam que no se deve inserir o comprimento total da agulha nos tecidos moles.

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complicAes
sistmicAs nA AdministrAo de Anestsicos locAis

As duas complicaes sistmicas associadas com a administrao de anestsicos locais so (a) alergia; (b) superdosagem.
AlergiA

Alergia verdadeira, documentada e reproduzvel a anestsicos locais utilizados atualmente em odontologia to raro que pode-se dizer que inexistente. Alergia epinefrina no existe. Avaliando seriamente, a maioria das descries de situaes de alegada alergia so determinadas por ocorrncias de reaes psicognicas (lipotmia, taquicardia) ou efeitos colaterais associados com a droga.
superdosAgem

tambm conhecida como reao txica ocorre quando o nvel de anestsico local no sangue est muito elevado. As causas mais comuns da superdosagem so: (1) administrao de muito anestsico e (2) injeo intravascular rpida. A superdosagem ocorre mais comumente em crianas submetidas a um tratamento odontolgico de vrios quadrantes em uma mesma sesso. overdose causada por injeo intra-vascular rpida pode ser prevenida por uma simples aspirao para a verificao da ocorrncia de refluxo sanguneo, logo aps a introduo da agulha. mesmo assim, a severidade do dano pode ser reduzida se a aplicao for lenta. o tempo de administrao de um tubete de 1,8 ml de 1 minuto. clinicamente, a superdosagem pode apresentar convulses ou inconscincia, ambos podendo ser corretamente conduzidos por dentistas treinados (ver a seguir). Alteraes como estas normalmente duram aproximadamente de 15 a 30 segundos.

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prepAro
pArA emergnciAs mdicAs

emergncias mdicas podem, e de fato, ocorrem na prtica clnica da odontologia. A maioria das emergncias associadas com anestsicos locais em odontologia so psicognicas, normalmente desmaios. o medo que muitos pacientes tm relacionado com injees que pode exacerbar condies mdicas subclnicas como angina pectoris (dor no peito), asma e epilepsia. os consultrios odontolgicos devem estar preparados para administrar adequadamente as emergncias que surgem durante o tratamento. preparo do consultrio para a administrao de emergncias mdicas est descrito na tabela abaixo:

rcp (ressucitAo cArdio pulmonAr)

AnuAlmente todos os membros dA equipe pArticipAm de treinAmento dA rcp no consultrio

equipe de emergnciA do consultrio

membro n 1: providenciA socorro mdico e ficA com A vtimA, se necessrio AdministrA o trAtAmento bsico dAs emergnciAs p-A-b-c-d, conforme necessrio; membro n 2: trAZ o kit de emergnciA, oxignio e dAe desfibrilAdor Automtico externo pArA o locAl dA emergnciA; outros membros: mdico Assistente, quAndo necessrio: cHAmAr AmbulnciA; medir de presso ArteriAl.

cHAmAdA de AssistnciA mdicA

AssistnciA de emergnciA mdicA deve ser solicitAdA Assim que o dentistA sentir que necessrio.

medicAmentos de emergnciA

sugesto de kit de mnimo de emergnciA: 1. epinefrinA injetvel (AdrenAlinA) 1:1.000 (pArA AnAfilAxiA) 2. bloqueAdor de HistAminA injetvel (benAdryl) pArA AlergiAs sem risco de vidA. 3. oxignio pArA uso em todAs As situAes de emergnciA 4. nitroglicerinA em sprAy ou comprimidos pArA A dor de AnginA pectoris. 5. Albuterol inAlAtrio pArA mAnuseio de AtAque de AsmA. 6. AcAr como suco de lArAnjA pArA mAnuseio dA HipoglicemiA. 7. AspirinA pArA uso durAnte suspeitA de infArto do miocrdio (AtAque cArdAco).