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facilmente entre as cincias naturais e sociais, propondo vrias semelhanas entre elas (LUZ, 2004a). O trabalho em sade atravs, principalmente, da medicina foi agente ativo desse movimento, como veremos a seguir. 4.2 O TRABALHO EM SADE E AS NECESSIDADES HISTRICAS DO CAPITALISMO
Nos deixem sair Somos alm da conta Nosso nmero se multiplica quanto mais lutamos por um centmetro de espao por uma tbua uma prancha (...) Sbito somos horrivelmente muitos Pisoteamos os pisoteados massa bem tenra Um pudim de pnico que fede a medo (...) (ENZENSBERGER, 2000: 48-49)

Para entendermos que papis passam a assumir as prticas de sade e seus sujeitos com a transio para o modo de produo capitalista, necessrio compreendermos como o nascimento de novas relaes econmicas e sociais impe a formas antigas, novas configuraes sociais. As prticas em sade agora passaro a ser centralizadas e colocadas sob controle hegemnico do Estado, passando a sofrer o que Donnangelo caracterizou como um processo de extenso de sua interferncia. A autora define essa extenso como relacionada tanto ampliao do campo de normatividade da medicina atravs da definio de novos princpios referentes ao significado da sade e da interferncia mdica na organizao das populaes e de suas condies gerais de vida quanto ampliao do acesso ao cuidado mdico (DONNANGELO, 1979: 33). A anlise do perodo que vai do final do sculo XV ao XVI como momento privilegiado do nascimento e consolidao das novas relaes necessrias ao capital pode nos dar algumas pistas a respeito desse processo de reconfigurao das prticas em sade. Esse perodo, dito mercantilista, caracterizou-se, entre outros aspectos, por

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constituir-se em um momento de acumulao primitiva do capital. Marx apreendeu esse processo de acumulao primitiva para alm da simples acumulao de capital inicial para a constituio das indstrias capitalistas. Mais do que isso, a acumulao primitiva representa o processo segundo o qual se constituem as condies necessrias ao estabelecimento de relaes sociais de produo capitalistas. As condies para o estabelecimento dessas relaes deram-se principalmente atravs: da expropriao dos camponeses de suas terras, transformando os meios de produo em propriedade privada de poucos proprietrios; da transformao dos meios de trabalho em capital (constante); e da privao da grande massa de trabalhadores dos meios necessrios sua subsistncia, o que os obrigar a vender sua fora de trabalho (transformando-a em mercadoria) aos capitalistas a fim de obt-los. Esse processo ser responsvel por prover os capitalistas de fora de trabalho (capital varivel) suficiente para as manufaturas nascentes. Some-se a isso, o processo de entesouramento a partir da extrao de metais preciosos das colnias da Amrica, sia e frica, estabelecendo uma poltica de balana comercial favorvel que intensificava o grau de explorao sobre as colnias, fazendo com que sua produo fosse voltada para o enriquecimento das metrpoles e, ao mesmo tempo, constitua um mercado mundial demandador de mercadorias que a baixa produtividade do artesanato e das relaes servis no podia atender (MARX, 2001). Portanto, para o fomento do capitalismo foi necessrio acumular capital na forma de dinheiro/tesouros que subsidiassem a implantao das manufaturas e, mais tarde, das indstrias; porm, alm disso, foi fundamental criar uma massa de trabalhadores expropriados dos meios de produo a terra que passassem a possuir como nica alternativa de sobrevivncia a venda de sua fora de trabalho para as indstrias nascentes. Esse proletariado nascente tambm se constituiria no principal agente consumidor das mercadorias produzidas pela indstria moderna. Alm do papel que caberia aos trabalhadores expropriados na esfera da produo, havia tambm a necessidade de braos livres para a constituio dos exrcitos nacionais, visto que agora com o surgimento do Estado-Nao era necessrio oferecer proteo a todo o povo. O principal agente poltico e econmico capaz de cumprir com essas tarefas,

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fundamentais para a consolidao do capitalismo, na ausncia de uma burguesia forte, j consolidada como classe dominante, foi o Estado Absolutista. Um Estado centralizado, mas ainda contraditrio, pois, ao mesmo tempo em que a burguesia j comeava a se tornar seu principal sustentculo econmico, esta ainda estava se constituindo como classe politicamente dominante. Esse Estado, portanto, apesar de ser marcado ainda por uma disputa entre a burguesia ascendente e a nobreza decadente, vai se constituir no principal instrumento consolidador das novas relaes de produo (POULANTZAS, 1985). O fortalecimento desse Estado est relacionado ao papel que caber a este frente s necessidades postas pelo desenvolvimento dos processos produtivos capitalistas e suas conseqncias. Uma dessas conseqncias refere-se s demandas postas pela grande quantidade de trabalhadores agora livres dos meios de produo e fora da tutela dos senhores feudais. No que tange s necessidades do capitalismo nascente em relao fora de trabalho, sobressai-se inicialmente o aspecto quantitativo. Expropriar os camponeses da terra um primeiro movimento e esse processo inicia-se ainda sob as relaes feudais, intensificando-se com o incio do capitalismo ainda sob a cooperao simples, no sculo XVI. Posto isso, conseqentemente, a partir do sculo XVIII, surge a necessidade de prover as condies de reproduo dessa fora de trabalho disponvel e no necessariamente ocupada nas manufaturas na mesma proporo em que so expulsos do campo. A expropriao dos camponeses cria uma grande massa de trabalhadores pauperizados que passa a servir de fora de trabalho para a manufatura e mais tarde para a indstria nascente. Progressivamente esses trabalhadores passam a constituir, juntamente com artesos e comerciantes, a populao urbana11 levando mudana do centro produtivo/social do campo para a cidade (SWEEZY, 1977). Uma vez estabelecida nas cidades uma populao urbana progressivamente maior em relao ao perodo feudal, comea a haver uma presso no sentido de reorientar o espao urbano para as novas necessidades postas. A grande massa de
Importante ressaltar que no incio da constituio das manufaturas, grande parte destas localizava-se fora das cidades, devido dependncia direta de recursos naturais para a produo. Maior detalhamento em Marx, K. O Capital, op. cit.
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trabalhadores passa a colocar para a nova sociedade questes novas, a serem resolvidas pelo Estado, como a da habitao, estrutura viria, acesso alimentao e etc. Some-se a isso o fato de que as condies de misria da imensa maioria da populao conseqentes ao processo de decadncia do modo de produo feudal eram agravadas pela existncia de inmeras epidemias (Sarampo, Tuberculose, Febre tifide, Difteria) que faziam com que as chances de sobreviver para os membros das classes trabalhadoras, principalmente as crianas, fossem muito pequenas. Se as epidemias j representavam um grave problema durante a Idade Mdia, agora, com o aumento da densidade populacional e a grande concentrao de pessoas nas cidades, sem infra-estrutura adequada, tm o seu poder destrutivo ampliado enormemente. Dentre todos esses aspectos com que teve de se deparar o Estado, um nos interessa sobremaneira, qual seja, a questo acerca da demanda por aes de cunho higinicosanitrio como requisito manuteno da fora de trabalho e, ao mesmo tempo, como instrumento consolidao. Posta essa demanda, o Estado passar a atuar nas mais diferentes reas do conhecimento que possuam relao com esse objetivo. o momento em que comeam a surgir diversas formas de registros e estatsticas populacionais, implantamse programas de controle populacional; no campo terico, as diversas doutrinas polticas e econmicas passam a estudar e teorizar acerca da questo populacional12. No caso da rea de sade, esse o primeiro momento em que comeam a se configurar polticas e prticas estatais de grandes dimenses que passam a direcionar as aes em sade. Uma grande nfase comeou a ser dada questo higinicosanitria como critrio direcionador dos rearranjos da vida privada e pblica no meio urbano (AROUCA, 1975; BERLINGUER, 1978; MERHRY, 1987). Vida privada e pblica, alis, so conceitos que nesse perodo passam progressivamente a serem unificados sob a lgica do controle da populao pelo Estado. A prpria dimenso do
Veja-se o surgimento de teorias como as de Malthus, em sua obra Ensaio sobre o princpio da populao de 1798. Os economistas clssicos, como Ricardo e Smith, tambm comeam a incorporar a categoria populao com mais nfase em suas anlises. Veja-se Riqueza das naes de 1776, de Adam Smith.
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normalizador/disciplinador

necessrio

relaes

sociais

em

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corpo, como ente privado, advinda do perodo feudal passa a ser superada pela concepo de que o responsvel pelo zelo de toda a sociedade o Estado. Como a sociedade sob o regime jurdico-poltico burgus constituda por indivduos, cabe ao Estado o controle e a responsabilizao pelas condies de vida e sade desses indivduos. O controle sobre o corpo, portanto, deixando de ser privado para se tornar estatal, um dos aspectos de um controle que passa a atingir todos os aspectos da vida dos indivduos. Donnangelo, quando analisa como se deu esse processo em um pas especfico, a Alemanha, conclui que a aplicao dessas prticas estatais
(...) marcaram acentuadamente a prtica mdica na Alemanha e implicaram, em fins do sculo XVIII e princpios do sculo XIX, na implantao de um sistema complexo de observao e registro de nascimentos, de mortes, da morbidade, da ocorrncia de endemias e epidemias, bem como na instaurao de uma srie de mecanismos de controle, pelo poder poltico, da formao do mdico, do exerccio da prtica mdica, dos efeitos dessa prtica sobre o estado de sade das populaes. Implicaram, enfim, em um esquema de disciplinarizao da medicina pelo Estado e em uma correspondente funo de controle atribuda medicina sobre a vida social. (DONNANGELO, 1979: 51).

Concomitantemente a esse processo de atendimento das necessidades impostas pelo capital para viabilizao das relaes capitalistas emergentes, o Estado ter de lidar com as reivindicaes impostas por outros agentes que entravam em cena nesse perodo. O principal deles era o proletariado nascente, mas tambm havia setores do campesinato e da pequena burguesia que passaram a participar da configurao da arena poltica nesse perodo revolucionrio. As massas, embora sob comando da burguesia, tambm tiveram um importante papel na derrubada do feudalismo e agora aproveitavam, ainda que debilmente, a situao de instabilidade poltica j que o domnio burgus no estava plenamente consolidado no campo da poltica para colocar suas reivindicaes. Por isso, essas questes acerca do rearranjo urbano, da misria e das condies higinico-sanitrias comporo o quadro das insurgncias populares durante os sculos XVIII e XIX. Obras como as de Donnangelo (1979) Mendes-Gonalves (1994) e Ayres (2002) analisam esse perodo demonstrando a relao entre o surgimento, pela primeira vez, de concepes emancipadoras acerca da sade vinculada aos seus

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determinantes sociais e o surgimento de expresses e concepes polticas advindas da classe trabalhadora. A Revoluo Francesa constitui-se em um exemplo extremamente ilustrativo desse movimento. Se por um lado a burguesia lutava para hegemonizar a ideologia de liberdade e igualdade poltica formais dos cidados atravs das relaes jurdicopolticas consubstancializadas pelo Estado-Nao, por outro lado, os de baixo inseriam no campo poltico a discusso acerca da questo social. A principal expresso poltica desse movimento por parte das massas se dava atravs do Jacobinismo, cujo contedo era composto pelos ataques riqueza e pelos apelos igualdade social. Esse movimento das massas despossudas era movido pelas condies miserveis em que se encontravam o proletariado nascente e o campesinato sobrevivente queda do feudalismo. Como vimos anteriormente, as condies de vida para essas classes e camadas sociais eram as piores possveis nesse perodo. A expropriao do campesinato dos meios de produo e a liberao de uma grande massa de trabalhadores para as cidades a fim de servir de fora de trabalho indstria nascente no foi acompanhada simultaneamente de condies estruturais que garantissem, inclusive, a reproduo dessa fora de trabalho. Portanto, a ideologia Jacobina fruto dessa situao de miserabilidade, de precrias condies de moradia, trabalho, sade, higiene, alimentao, em que se encontravam esses setores. Como expresso poltica de vrias camadas sociais em transformao, sendo a principal delas a pequena-burguesia urbana, em um momento de instabilidade social, essas concepes tambm eram em si muito espontneas e se caracterizavam pela insuficincia conceitual prpria da limitao que as condies materiais impunham. assim que se deve compreender a elaborao de idias e teses acerca da constituio de uma Repblica Social de carter popular baseada na solidariedade e na felicidade. Apesar disso, diversos autores localizam na atuao dessas camadas, expressa na concepo jacobina, um importante componente na conformao de alguns princpios e prticas do Estado capitalista moderno. Vejamos, por exemplo, os princpios do Bem-estar comum e do direito do acesso universal aos fatores que propiciam esse bem-estar; sejam eles os direitos naturais do homem entre os quais se inclui o

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direito alimentao, sade, moradia. Segundo DONNANGELO (1979: 55), Deve-se mesmo admitir que a ideologia jacobina tenha sido fundamental na organizao dessa vontade coletiva nacional-popular que, baseada no irrompimento da grande massa do povo na vida poltica, permitir a constituio do Estado burgus na Frana. O Estado capitalista, portanto, deve a sua constituio a esse processo contraditrio no qual agiam outras foras, alm da burguesia, e s quais ela teve de fazer concesses a fim de incorporar todo o povo ao seu projeto societrio. Essa conjuntura revolucionria tambm ser espao para comearem a se consolidar, ainda que de forma incipiente, as primeiras teorias e expresses polticas do proletariado, como aquelas sob a forma do socialismo utpico. Esses movimentos por reformas profundas dentro da revoluo, inspirados pelas reivindicaes de igualdade social vo influenciar tambm o campo das prticas e concepes da sade. Associadas s propostas de reformas sociais, surgem, a partir do final do sculo XVIII e durante a primeira metade do sculo XIX, diferentes propostas de reforma mdica que passaram a ser reunidas sob a denominao genrica de medicina social. Essas concepes se caracterizavam, por um lado, em incorrer a principal causa das enfermidades s condies de vida e, por outro, em sugerir medicina um papel de organizador social. Os principais representantes desses movimentos foram Jules Gurin, na Frana, e Rudolf Virchow e Salomon Neumann na Alemanha. Nas elaboraes dos trs pensadores podemos identificar os princpios gerais dessa concepo: como existe uma relao de causalidade evidente entre a vida social e as condies de sadedoena, a interferncia para combater as enfermidades e promover a sade deve se dar tanto no campo mdico quanto no campo social; necessrio tambm que a medicina no se restrinja interferncia no nvel do biolgico devendo tambm ter a funo de agir sobre a realidade social no sentido de ajudar a corrigir possveis distores; como cabe ao estado zelar pelo bem-estar dos cidados deve caber, portanto, a ele a funo de promoo das condies de sade dos indivduos (DONNANGELO, 1979; MENDES-GONALVES, 1994). A profundidade dessas propostas demonstra a correlao de foras sociais presente na Europa nesse perodo. Se, por um lado, a burguesia lutava para transpor

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sua hegemonia econmica para o campo poltico-ideolgico e, dessa maneira, lanar as bases definitivas da consolidao do modo de produo capitalista, por outro lado, o proletariado (no sculo XVIII), inspirado pelas idias dos socialistas utpicos, j ensaiava dirigir a massa de despossudos no sentido de aprofundar o mximo possvel a revoluo democrtico-burguesa. Portanto, a partir da segunda metade do sculo XVIII o desenvolvimento progressivo das foras produtivas e a consolidao das relaes capitalistas de produo, se por um lado passaram a fazer com que a burguesia pisasse terreno mais firme e tivesse bases materiais mais slidas para estabelecer sua hegemonia no campo poltico-ideolgico; por outro lado esse mesmo desenvolvimento passava a cobrar da classe proprietria que definitivamente se apropriasse do aparelho de Estado para impor sociedade europia as condies necessrias para um novo regime de acumulao do capital: a fase da grande indstria. Dentre essas condies, uma central era a reproduo da fora de trabalho. Reproduzir a fora de trabalho significa mantla fisicamente em condies de trabalhar, mas significa tambm disciplin-la para o trabalho. Foi o momento da represso aos projetos contra-hegemnicos vide os exemplos da Comuna de Paris e da Revoluo Alem e de todas as suas manifestaes. As propostas emancipadoras reunidas no corpo da Medicina Social e da Reforma Mdica tambm passam a ser superadas nesse perodo, tendo apenas seus elementos menos contestadores incorporados estrutura institucional do estado capitalista. So principalmente duas as diretrizes que conduzem as aes do Estado capitalista a partir desse perodo no que se refere s prticas em sade. A primeira refere-se ao controle da pobreza e a segunda ao sanitarismo do ambiente que inclua aes visando organizar/higienizar os espaos urbanos, enfrentando as grandes epidemias e reconfigurando a assistncia s massas pauperizadas (AROUCA, 1975). O estado burgus havia aprendido que a falta de controle sobre esses fatores criou um ambiente propcio para o surgimento de insurgncias populares de grande dimenso. Insurgncias que tambm se expressavam no campo da poltica, com o socialismo

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utpico, e no campo das cincias com, por exemplo, a medicina social. Era necessrio estabelecer mecanismos mais slidos de disciplinamento da classe trabalhadora. Com relao assistncia pobreza, essa no deve ser interpretada como representao de polticas de garantia de direitos sociais; pelo contrrio possua um carter sempre repressivo e determinado pelas necessidades postas pelo mundo da produo. A poltica de assistncia pobreza sob controle do Estado tem incio com o prprio capitalismo em sua fase de acumulao primitiva. Como vimos, um dos elementos fundamentais dessa fase a expropriao dos camponeses de suas terras a fim de liber-los para o trabalho na indstria nascente. Todavia, uma questo com que teve de lidar o Estado burgus o fato de no existir um emprego de trabalhadores nas manufaturas em nmero correspondente ao de expulsos do campo. A palavra questo aparece aqui entre aspas para que se evite juzo valorativo a seu respeito, a fim de podermos apreender em suas razes o processo correspondente ao que Marx definiu como formao da superpopulao relativa. Esse processo, que corresponde constituio de uma massa de trabalhadores expropriados em nmero maior do que as vagas geradas no processo produtivo, apresenta-se intrnseco s relaes sociais capitalistas e garante um mecanismo de rebaixamento do preo da fora de trabalho pelo mecanismo de concorrncia a partir da constituio de um exrcito industrial de reserva. A conseqncia mais direta desse processo que a pauperizao tornou-se um problema em toda a Europa e passou a representar um perigo para sociedade de ento. Desse perodo em diante, o Estado tem se ocupado de tratar a questo da pobreza conforme as necessidades impostas pela dinmica do capital, funcionando como um agente regulador e disciplinador da oferta de fora de trabalho. Durante o feudalismo as atitudes em relao pobreza, por parte da Igreja, eram mais protetoras e cuidadoras. O nmero de pobres era pequeno, pois os trabalhadores encontravam-se vinculados terra e conseguiam garantir seu sustento. Aqueles, raros, que no eram absorvidos pela rede social das comunas e feudos o eram pelas atividades de cunho filantrpico religioso. A partir do sculo XVII, os programas de assistncia pobreza que eram mais amplos e controlados pela igreja, passam ser controlados pelo Estado e assim prosseguiro por vrios sculos. A assistncia e as

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legislaes que inicialmente eram mais amplas passam a tornar-se mais restritas a partir do sculo XIX tendo como concepo a insero dos sujeitos no trabalho atravs de mecanismos de punio e deteno como condio para acesso ao auxlio pecunirio. Portanto, a partir desse momento, com a necessidade crescente por fora de trabalho, o Estado passa a prestar a assistncia de maneira mais restrita, apenas para aqueles indivduos considerados invlidos para o trabalho. O objetivo era obrigar os trabalhadores a se incorporarem ao exrcito disponvel para o capital, de maneira inclusive a promover a concorrncia entre os mesmos, diminuindo assim o preo da fora de trabalho13. A segunda diretriz do Estado capitalista a partir do final sculo XVIII e incio do sculo XIX refere-se ao sanitarismo do ambiente e so essas aes que passam a constituir a partir desse momento a sade pblica como campo oficial (a lei inglesa da sade pblica de 1875). Comeam progressivamente a se constiturem aparatos tcnicos e administrativos, como mecanismos de registros de mortalidade, processos de vacinao obrigatria, orientaes de readequao do espao urbano, com a finalidade de organizar aes de impacto coletivo sobre as condies de sade das populaes visando diminuir os nveis de mortalidade da populao urbana. Assim
medida que a urbanizao, o aprofundamento da diviso social do trabalho, o aumento da dependncia entre as naes e entre as diversas esferas da atividade humana caracterizavam a nova estrutura social como apresentando um grau mais complexo de socializao, as prticas de sade tornavam-se sociais, no sentido de colocarem para si objetos explicitamente sociais como o meio, a cidade, a cultura, os comportamentos, os hbitos (MENDES-GONALVES, 1994: 73).

Como podemos ver, o processo de assistncia sade no perodo prmonopolista do modo de produo capitalista foi determinado pelas necessidades das relaes sociais nascentes e concomitantemente ajudou a consolid-las. Algo inicialmente determinado torna-se determinante sem deixar de ser determinado. O processo
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de

trabalho

em

sade

institucionalizado,

nesse

momento,

ficou

Um exemplo elucidativo de como foi tratada a questo da pobreza pelo capitalismo nascente se encontra nos estudos acerca das legislaes sobre a pobreza nos pases europeus, dentre os quais a Inglaterra com a lei dos pobres representa o caso mais didtico. Uma anlise mais pormenorizada feita por Donnangelo, M.C.F. op. cit.

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hegemonicamente vinculado questo do sanitarismo do ambiente e das aes coletivas de controle da fora de trabalho. Nesse perodo ainda no exerce papel predominante a assistncia mdica individual e a organizao de grandes instituies com essa funo. J em um segundo momento, a partir do sculo XX, a dimenso que se sobressair ser a relativa medicalizao individual. Vejamos agora como, a partir desse momento, comeou a se configurar internamente o processo de trabalho em sade no campo da assistncia individual. Se as prticas referentes ao controle do ambiente e da coletividade constituem-se inicialmente no campo da medicina social e depois se reduzem epidemiologia, o processo de normalizao ao nvel dos corpos individuais deu-se hegemonicamente atravs da extenso do campo de atuao da assistncia mdica individual. Por isso os autores acima citados defendero a tese da medicina como disciplina social em oposio concepo hegemnica da mesma como disciplina do campo das cincias naturais. Isso faz com que a maioria dos estudos acerca desse tema centre sua anlise na prtica mdica, sendo essa a prtica unificadora da rea de sade nesse perodo histrico, justamente por ser aquela que mais atendeu s necessidades das relaes sociais hegemnicas como instrumento normalizador nessa rea. Porm, como poderemos analisar, uma das principais caractersticas do trabalho em sade sob o capitalismo monopolista ser a incorporao de outros agentes a esse processo assistencial, transformando-o em um trabalho coletivo.