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Traitement chirurgical des suppurations de la rgion anale

X. Barth, E. Tissot, O. Monneuse
Les suppurations de la rgion anale forment un groupe htrogne dinfections du prine. Si le traitement du sinus pilonidal ou de lhidrosadnite suppure est bien codi, celui des suppurations anales dorigine cryptique qui reprsentent plus des trois quarts des cas est plus difficile, puisquil doit permettre la fois dasscher dnitivement la suppuration et de prserver lappareil sphinctrien et la continence du malade. La connaissance de lanatomie de la rgion anale est indispensable pour la comprhension des suppurations anoprinales et de leur traitement. Les stules simples, trajet unique et bas situ, gurissent par une simple stulotomie basse. Les stules trans-sphinctriennes hautes, supra- ou extrasphinctriennes, et les stules complexes trajets multiples requirent le plus souvent un bilan radiologique propratoire (chographie endoanale, imagerie par rsonance magntique) et des techniques chirurgicales plus labores (stulectomie, drainage en ston, lambeau rectal davancement, encollage de la stule) avec un risque de rcidive ou dincontinence lev. Les suppurations anales survenant dans le cadre dune maladie de Crohn relvent de gestes chirurgicaux aussi conomes que possible vis--vis de lappareil sphinctrien, en association avec un traitement mdical spcique de cette pathologie.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Suppuration prinale ; Abcs de la marge ; Fistule anale ; Traitement chirurgical ; Imagerie par rsonance magntique ; chographie endoanale ; Maladie de Crohn

Plan
Introduction tiopathognie des suppurations dorigine cryptique Classication et traitement des abcs dorigine cryptique Classication Traitement Classication et traitement des stules dorigine cryptique Classication Traitement Cas particuliers Maladie de Crohn Autres suppurations de la rgion anale 1 1 2 2 2 3 3 5 8 8 9

Leur traitement chirurgical a un double objectif : tarir la suppuration et prserver la continence anale.

tiopathognie des suppurations dorigine cryptique

Les abcs et fistules dorigine cryptique sont les deux manifestations, lune aigu et lautre chronique, des suppurations dont lorigine se situe dans le canal anal. Elles correspondent, comme la montr Parks [2], linfection des glandes dHermann et Desfosses [3], habituellement au nombre de six dix, qui souvrent dans la lumire anale au niveau de lune des cryptes de la ligne pectine (orifice primaire de la suppuration, qui peut tre temporairement occlus par rpithlialisation de la muqueuse). Lessentiel de ces glandes se situe dans la sousmuqueuse du canal anal et un tiers ne la dpasse pas. Dans les deux tiers restants, les canaux se ramifient dans le sphincter interne et la moiti dentre eux pntrent la couche longitudinale complexe, natteignant jamais le sphincter externe. Les infections qui se manifestent cliniquement sont celles qui se dveloppent entre le sphincter interne et le sphincter externe, dans la couche longitudinale complexe, constituant ce que Parks appelle linfection intersphinctrienne primaire . Le long des traves lastiques de la couche longitudinale complexe, linfection peut diffuser vers la marge anale, diffrents niveaux travers le sphincter externe ou dans lpaisseur de la paroi rectale (Fig. 1).

Introduction
Les suppurations de la rgion anale comprennent [1] : les suppurations nes du canal anal (76 %) : fistules anales et abcs dorigine cryptique, glandes sous-pectinales, fissures infectes ; les suppurations dorigine anale (2 %) : maladie de Crohn, cancer collode forme fistuleuse ; les suppurations indpendantes de lanus et du rectum (22 %) : sinus pilonidal, hidrosadnite suppure de Verneuil, bartholinite, furoncle ou anthrax du prine.
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Traitement
Principes gnraux
Le traitement des abcs est une urgence et doit rpondre deux objectifs : dabord drainer le pus, la technique dpendant de la topographie de labcs ; puis, ventuellement, identifier lorifice primaire et le trajet fistuleux avant de le traiter demble ou secondairement. La seule vacuation de labcs peut entraner une gurison dfinitive dans la moiti des cas. Les taux de rechute sont variables, mais globalement importants : 26 % de rcidives aprs un suivi moyen de 6,8 mois pour Hancke [4], 48 % de rcidives avec un recul de 1 106 mois pour Vasilesky [5] , 66 % de rcidives avec un recul de 6 mois 13 ans pour Scoma [6], 85 % de rcidives pour Schouten [7]. La recherche systmatique de lorifice primaire et du trajet fistuleux au stade de suppuration aigu est discute. Les manuvres instrumentales au sein de tissus abcds doivent tre trs prudentes, car elles peuvent conduire la cration de faux trajets qui transformeront une fistule gnralement simple en une fistule complexe et rcidivante plus difficile traiter ultrieurement. Les rsultats de la recherche de la fistule en priode dabcs sont trs variables dans la littrature (1 % 88 %). Quah [8], dans une mta-analyse de cinq essais comparant les rsultats du drainage seul ceux du drainage associ au traitement de la fistule sous-jacente, ne retient pas de diffrence. Le choix dpend essentiellement de lexprience de loprateur [9, 10]. Grandjean [10] retrouve lorifice primaire dans 74 % des cas partir de 208 suppurations anales, avec un taux de rcidive de la suppuration de 40 % lorsque lorifice primaire na pas t trouv et de 4,5 % (0 % dans les formes basses) dans le cas contraire. Ainsi, le simple drainage doit tre de mise lorsque le chirurgien nest pas familier avec la pratique proctologique ou en cas de suppuration rcidivante, de terrain dbilit ou de maladie de Crohn. Dans les autres situations, la recherche de lorifice cryptique permet le traitement de la fistule causale en un ou deux temps, selon sa topographie. La place de limagerie ce stade est rduite : lchoendosonographie anorectale est le plus souvent impossible du fait de la douleur. La tomodensitomtrie (TDM) et surtout limagerie par rsonance magntique (IRM) ne doivent pas retarder lacte chirurgical, qui est urgent, et ne se justifient quen cas de suppuration tendue ou rcidivante. Un flash antibiotique peropratoire est systmatique, aprs dventuels prlvements. Une antibiothrapie prolonge nest indique quen cas de sepsis svre ou de terrain dbilit.

Figure 1. Infection intersphinctrienne de Parks et ses voies de diffusion. 1. Espace intersphinctrien et couche longitudinale complexe ; 2. sphincter interne ; 3. infection intersphinctrienne primaire ; 4. espace pelvirectal suprieur ; 5. sphincter externe (faisceau profond) ; 6. creux ischiorectal ; 7. espace sous-cutan prianal.

Figure 2. Topographie des abcs dorigine cryptique. 1. Abcs intramural du rectum ; 2. abcs pelvirectal suprieur ; 3. abcs du creux ischiorectal ; 4. abcs de la marge anale ; 5. abcs sous-muqueux.

Classication et traitement des abcs dorigine cryptique

Classication
Les plus frquents (45 %) sont les abcs de la marge anale (Fig. 2). Linfection intersphinctrienne primaire descend le long de la couche longitudinale complexe vers lespace sous-cutan prianal situ dans le tiers infrieur du canal anal, limit en haut par le ligament suspenseur de Parks et en dedans par la peau de la marge anale, et qui contient le faisceau sous-cutan du sphincter externe. Labcs du creux ischiorectal (23 %) rsulte de la diffusion de linfection intersphinctrienne travers le sphincter externe vers le creux ischiorectal, limit en bas par les tguments du prine, en dedans par lappareil sphinctrien, en dehors par la paroi pelvienne et en haut par le releveur de lanus. Les deux fosses ischiorectales communiquent en arrire par lespace soussphinctrien postrieur de Courtney, qui peut constituer une voie dextension controlatrale de certaines suppurations dites en fer--cheval (3 %). Labcs intramural du rectum (20 %) est une suppuration localise lespace intersphinctrien. Les autres localisations sont rares, reprsentes essentiellement par les abcs pelvirectaux suprieurs et les abcs sousmuqueux du rectum.

Abcs de la marge anale

Cest un abcs superficiel, visible ds linspection du prine sous la forme dune tumfaction sigeant au niveau des plis radis de lanus, plus ou moins volumineux et fluctuant, parfois dj spontanment fistulis et incompltement vacu. Le geste de mise plat peut tre ralis en ambulatoire sous anesthsie locale, ou plus facilement sous anesthsie gnrale ou locorgionale : incision cutane radiaire avec excision cutane limite, dbridement prudent au doigt ou la curette mousse de la cavit abcde sous-jacente, qui fera lobjet en fin dintervention dun mchage temporaire vise essentiellement hmostatique. Le recours ultrieur des bains de sige et un simple pansement sec conduit une cicatrisation en deux trois semaines, ou lapparition secondaire dune fistule anale chronique. Lorifice primaire est situ dans 75 % des cas dans les quadrants postrieurs du canal anal. Il peut tre recherch au toucher anal sous la forme dune dpression ou dune granulation au niveau de la ligne pectine. Aprs mise en place dun carteur autostatique de Parks, linspection de la ligne pectine peut permettre de visualiser une crypte pathologique par laquelle scoule du pus. Le cathtrisme prudent de cet orifice
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Figure 3. Drainage dun abcs du creux ischiorectal. A. Excision du prine distance de la marge anale. B. Fistulectomie de la partie externe de la suppuration ischiorectale. C. Drainage en ston de la partie transsphinctrienne de la suppuration ischiorectale.

primaire avec une sonde bout olivaire peut permettre de mettre en vidence le trajet fistuleux dbouchant dans la cavit prinale mise plat. Lorsque le trajet fistuleux ainsi mis en vidence nintresse que moins de la moiti de la hauteur de lappareil sphinctrien (en pratique sans dpasser vers le haut le niveau de la ligne pectine), une mise plat demble de la fistule est licite, avec curetage des fongosits et mise en place dune mche. Dans le cas contraire, il doit tre mis en place un drainage en ston de type fil lastique entre lorifice primaire et lincision de mise plat prinale, de faon conserver le reprage du trajet fistuleux et viter tout nouvel abcs ; le traitement dfinitif de la fistule ne sera envisag que dans un deuxime temps, un trois mois plus tard, lorsque linflammation locale aura disparu.

demble, soit en mme temps que la communication postrieure transversale dans un second temps.

Abcs pelvirectal suprieur

Cest celui qui pose les problmes les plus difficiles et qui peut tre lorigine de fautes thrapeutiques lourdes de consquences. Loprateur doit en effet tre capable, ce qui nest pas toujours facile dans le contexte de lurgence, de diffrencier : labcs intramural extension supralvatorienne, qui ncessite un drainage par voie exclusivement endorectale ; labcs du creux ischiorectal associ un diverticule supralvatorien, qui doit tre largement drain par le prine et non pas par le rectum, sous peine de favoriser lapparition ultrieure dune fistule extrasphinctrienne. Cest limagerie propratoire (TDM ou mieux IRM) qui, en pratique, permet de prciser le type de suppuration en cause.

Abcs prinal
On est parfois en prsence dun abcs prinal volumineux et circonfrentiel autour de lanus. Il faut alors se contenter de drainer latralement les abcs par des lames en recherchant dventuelles fuses purulentes, sans chercher identifier de trajet transsphinctrien. Ces abcs sont rares mais peuvent tre lorigine de gangrnes gazeuses dorigine prinale [11]. Le plus souvent, il sagit dun abcs prinal unilatral, correspondant soit un abcs de la marge, soit un abcs du creux ischiorectal.

Abcs intramural du rectum

Le prine est souple sans collection, il existe souvent un coulement purulent travers lanus et surtout de vives douleurs anorectales. Le toucher rectal sous anesthsie met en vidence une tumfaction douloureuse situe au-dessus de la ligne pectine, habituellement postrieure ou postrolatrale, beaucoup plus rarement antrieure. Lexploration dclenche souvent lapparition dun flot de pus. Aprs mise en place dun carteur autostatique, il existe gnralement un orifice primaire large au niveau de la ligne pectine ou juste au-dessus. Il est vident que le drainage par voie prinale aboutirait la cration dune fistule transsphinctrienne haute, voire suprasphinctrienne. La mise plat doit donc tre faite par voie endorectale, ventuellement aprs infiltration vise hmostatique de la paroi rectale postrieure au srum adrnalin. Cette mise plat doit tre large, par une rectotomie verticale allant jusquau sommet de la cavit abcde, qui doit faire lobjet dun mchage endoanal. Lorsque labcs intramural est associ un abcs intermusculaire bas, ventualit relativement frquente avec une collection fusant dj en direction du prine, le drainage endorectal est insuffisant. Il faut alors raliser une contre-incision cutane prinale au sommet de la fluctuation cutane, avec mise en place dun ston. Sans cela, le risque est celui de la persistance dune collection dans le fond du coquetier mal drain vers la cavit rectale, avec une rcidive des manifestations infectieuses. Il se posera ultrieurement le problme du traitement de la fistule transsphinctrienne ou suprasphinctrienne ainsi cre.

Abcs du creux ischiorectal

Il est situ latralement beaucoup plus profondment, entre le tissu cellulaire sous-cutan, qui nest atteint que tardivement, et le releveur de lanus, le toucher rectal montrant une tumfaction douloureuse qui refoule le canal anal et le bas rectum. Sous anesthsie gnrale ou locorgionale, aprs stre assur quil ne sagit pas dun abcs intramural qui bomberait dans la lumire rectale, labcs est mis plat par une large incision prinale latrale ou postrolatrale (Fig. 3). Les logettes sont effondres au doigt, les parois de labcs abrases avec une grosse curette. Le trajet fistuleux sous-jacent et lorifice primaire peuvent tre recherchs comme prcdemment.

Abcs en fer--cheval
Il sagit dune suppuration ischiorectale bilatrale. Son traitement ncessite une mise plat par une double incision prinale postrolatrale, en recherchant la communication postrieure entre les deux creux ischiorectaux. Le cathtrisme du trajet transsphinctrien demande une certaine exprience, lorifice primaire tant le plus souvent postrieur en position mdiane ou mdiolatrale. Le traitement peut se faire en deux ou trois temps [12] : en trois temps : dans un premier temps, les deux abcs sont drains, le trajet transsphinctrien et la communication transversale postrieure sont reprs par des stons. Dans un deuxime temps, la communication transversale postrieure est mise plat. Dans un troisime temps, le trajet transsphinctrien est lui-mme mis plat ; en deux temps : si le trajet transsphinctrien reconnu demble nest pas trop haut situ, il peut tre mis plat soit
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Classication et traitement des stules dorigine cryptique

Classication
Une fistule est un trajet thoriquement limit par deux orifices : un orifice primaire dans le canal anal, habituellement au niveau de la ligne pectine ;

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Figure 4. Classication des stules anales dorigine cryptique. A. Type I : stule intersphinctrienne. B. Type II : stule trans-sphinctrienne. C. Type III : stule suprasphinctrienne. D. Type IV : stule extrasphinctrienne.

un orifice externe cutan, par lequel scoule par intermittence une suppuration chronique et qui est habituellement situ dans lhmicirconfrence postrieure de la marge anale, le plus souvent en position paracommissurale et assez proche du bord anocutan. Le trajet fistuleux reliant lorifice interne et lorifice externe est habituellement direct lorsquil se situe dans lhmicirconfrence antrieure de la marge anale, alors quil est volontiers courbe ou en baonnette lorsquil se situe dans lhmicirconfrence postrieure (loi de Goodsall). Il sagit le plus souvent dun trajet unique (fistule simple), parfois dun trajet multiples ramifications (fistule complexe, soit spontanment soit le plus souvent aprs des gestes malencontreux de mise plat dune fistule initialement simple). Lockhart-Mummery, en 1929 [13], puis Milligan et Morgan, en 1934 [14], ont clairement dfini les relations entre les trajets fistuleux les plus frquents et les structures sphinctriennes, dont le respect est essentiel au maintien de la continence anale. la suite de ces travaux, Arnous et Parnaud [15, 16] ont propos, en 1954, une classification des trajets fistuleux en quatre types : les fistules intramurales ou intersphinctriennes (14 %), qui se dveloppent exclusivement dans lespace intersphinctrien ; les fistules transsphinctriennes infrieures (61 %), o le trajet fistuleux traverse moins de la moiti du sphincter externe ; les fistules transsphinctriennes suprieures (19 %) o le trajet fistuleux traverse plus de la moiti du sphincter externe ; les fistules suprasphinctriennes (6 %), o le trajet fistuleux concerne la totalit du sphincter externe et ventuellement une partie du faisceau puborectal du releveur de lanus. Eisenhammer [17, 18] a mis en vidence le rle pathogne de lespace intersphinctrien situ entre le sphincter interne et le sphincter externe. Parks [19] a ensuite propos, en 1976, une classification des fistules anales, aujourdhui la plus communment utilise. Denis, en 1983, la adopte en gardant la distinction dj faite par Arnous et Parnaud entre les fistules transsphinctriennes infrieures et suprieures [20].

La classification de Parks [19] repose dune part sur lorigine de linfection, qui est toujours intersphinctrienne, dautre part, sur la situation du trajet fistuleux par rapport lappareil sphinctrien (Fig. 4) : le type I, ou fistule intersphinctrienne : le trajet fistuleux est situ entre le sphincter interne et le sphincter externe, qui nest jamais franchi. Il en existe deux sous types : C avec orifice prinal : cest la fistule anale basse, dont lorifice cutan se situe au niveau de la marge, prs de lorifice externe du canal anal. Elle peut comporter un prolongement vers le haut dans lpaisseur de la couche longitudinale complexe ; C sans orifice prinal : il sagit alors dun abcs clos sans autre communication avec lextrieur que lorifice primaire, ou avec un orifice secondaire ouvert dans le rectum (abcs intramural dArnous et Parnaud) ; le type II, ou fistule transsphinctrienne : le trajet fistuleux traverse le sphincter externe diffrents niveaux, soit au niveau de la ligne pectine, soit plus bas, soit plus haut mais toujours en dessous du muscle puborectal. Lorifice primaire est situ sur la ligne pectine, mais le trajet fistuleux peut tre dabord ascendant dans lespace intersphinctrien avant de traverser le sphincter externe. Au-del du sphincter externe, le trajet se poursuit dans le creux ischiorectal avant darriver la peau. Lorifice secondaire est alors situ nettement plus en dehors du bord infrieur du canal anal que dans le type I. Cette fistule peut tre linaire ou interrompue par des cavits anfractueuses, dites diverticules, qui se dveloppent dans le creux ischiorectal et remontent plus ou moins haut sous le muscle releveur de lanus, quelles peuvent parfois perforer (diverticules sus-lvatoriens) ; le type III, ou fistule suprasphinctrienne : ces fistules sont rares. Le trajet, partir de lorifice primaire, se dirige vers le haut dans lespace intersphinctrien, contourne le bord suprieur du puborectal et redescend en perforant le releveur de lanus, pour arriver la peau du prine aprs avoir travers le creux ischiorectal. Les diverticules intramuraux et pelvirectaux sont frquents dans ces formes ;
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le type IV, ou fistule extrasphinctrienne : ces fistules sont exceptionnelles. Le trajet se trouve tout entier en dehors du sphincter externe et il sagit en fait de fistules rectoprinales, qui peuvent avoir comme origine lvolution iatrogne dune fistule anale dun des types prcdents ou une toute autre origine (suppuration dorigine abdominale ou pelvienne). Sygut [21], partir dune srie de 407 fistules anales, relve 23,3 % de fistules sous-cutanes, 18 % de fistules intersphinctriennes, 37,7 % de fistules transsphinctriennes, 16 % de fistules suprasphinctriennes et 5 % de fistules extrasphinctriennes. La plupart, 88,7 % des fistules, avaient un trajet unique et 11,3 % des trajets multiples.

Traitement
Principes gnraux
Le traitement dfinitif des fistules anales dorigine cryptique passe par la mise en vidence chirurgicale de lorifice primaire, du trajet fistuleux principal et dventuels trajets secondaires. Les fonctions sphinctriennes doivent tre prserves. Le choix entre diffrentes techniques chirurgicales dpend [22] : du sige de lorifice primaire par rapport la ligne pectine ; de la taille de lorifice primaire (punctiforme ou creusant) ; de la topographie du trajet fistuleux par rapport lappareil sphinctrien ; de ltat du rectum (normal, inflammatoire, radique, etc.) ; des antcdents chirurgicaux prinaux ou obsttricaux et dune ventuelle sclrose anale ; du degr de continence anorectale du malade. Mieux que toute autre exploration clinique ou radiologique (fistulographie, chographie endoanale, scanner pelviprinal), lIRM [23, 24] permet, dans les fistules complexes ou rcidivantes, dobtenir une vritable cartographie des lsions qui guide le geste chirurgical. Par lanalyse tridimensionnelle quelle apporte, la haute dfinition des structures anatomiques, la mise en vidence des collections et des trajets fistuleux, elle constitue une avance incontournable dans lanalyse des suppurations anales. Il existe en particulier, entre les donnes radiologiques et les constatations opratoires, une corrlation de 84 % pour la localisation de lorifice primaire, du trajet fistuleux principal et des trajets secondaires, de 100 % pour les prolongements en fer--cheval [23]. Les prlvements bactriologiques peropratoires [25, 26] ne sont pas indispensables dans les fistules lvidence dorigine cryptique, montrant la prsence de micro-organismes dorigine digestive (Escherichia coli, Enterococcus spp, Bacteroides fragilis) sans incidence thrapeutique. Lorsque la fistule parat inhabituelle et dtiologie ventuellement non cryptique, la mise en vidence dautres germes (Staphylococcus coagulase ngatif, Peptostreptococcus) peut au contraire orienter vers une autre tiologie. Aprs traitement chirurgical, le risque de complications infectieuses est trs faible, mais imprvisible et particulirement grave. Une antibiothrapie base de mtronidazole est habituellement conseille, au moins lors dun flash peropratoire.

Figure 5. Mise en vidence de lorice primaire et du trajet stuleux. A. Reprage de lorice interne par injection dair ou de bleu de mthylne par lorice cutan externe. B. Recherche endoanale de lorice interne primaire par exploration des cryptes avec un stylet mousse recourb.

Mise en vidence du trajet stuleux

Le prine est examin la recherche de lorifice externe, le plus souvent unique et situ sur la peau du prine au voisinage de la marge anale. Lorsquil existe plusieurs orifices cutans, il est souvent difficile de dterminer lequel correspond lorifice externe et lesquels sont des trajets secondaires, mais leur aspect est habituellement caractristique et trs diffrent de celui dune maladie de Verneuil. Le toucher rectal permet de rechercher lorifice primaire, sous forme dune dpression punctiforme et indure, situe le plus souvent au niveau de la ligne pectine. Aprs mise en place dun carteur orthostatique de Parks, linspection de la ligne pectine visualise une crypte inflammatoire par laquelle, aprs une pression manuelle sur le prine, peut scouler une goutte de pus. Lorsque lorifice primaire nest pas identifi demble, il peut tre repr grce linjection dair, deau oxygne ou de bleu de mthylne par lorifice externe (Fig. 5A). En cas dchec, le
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mme geste peut tre renouvel aprs curetage de la partie extrasphinctrienne du trajet fistuleux. Si, aprs cette manuvre, lorifice interne nest toujours pas objectiv, sa recherche directe partir du canal anal doit tre entreprise par lexploration prudente des cryptes, grce un stylet recourb pointe mousse (Fig. 5B). Si lorifice interne ne peut tre trouv, il peut sagir dun trajet borgne. Il ne faut en tout cas jamais crer dorifice primaire iatrogne par une brche muqueuse accidentelle. Lidentification du trajet fistuleux doit tre faite prioritairement partir de lorifice primaire avec un stylet mousse. Le cathtrisme du trajet par lorifice externe peut en effet aboutir la cration dun faux trajet fistuleux et doit tre vit [10, 16]. Le trajet suivi par le stylet peut permettre dapprcier la hauteur du trajet fistuleux : lorsque le stylet est tout entier situ en dessous du niveau de la ligne pectine, le trajet identifi est celui dune fistule basse pouvant autoriser une mise plat demble. Dans le cas contraire, il sagit dun trajet haut situ travers lappareil sphinctrien, ncessitant des techniques plus complexes. Dans tous les cas, une fois reconnu le trajet principal, il est de rgle de rechercher des diverticules ou trajets secondaires.

Mise plat ou stulotomie basse

Une collerette cutane est dcoupe autour de lorifice externe au bistouri lectrique ou au bistouri lame, permettant une fistulectomie de la partie extrasphinctrienne du trajet fistuleux. La portion intrasphinctrienne du trajet, jusqu lorifice primaire, fait ensuite lobjet soit dune simple mise plat (fistulotomie sur stylet), soit dune fistulectomie (moins conome vis--vis de lappareil sphinctrien). Les fongosits au fond du trajet fistuleux sont curetes pour aviver les tissus et favoriser leur bourgeonnement ultrieur. Un diverticule intersphinctrien associ doit tre systmatiquement recherch et curet. Une mche iodoforme est laisse en place en fin dintervention pour quelques heures. Des bains de sige pluriquotidiens favorisent la cicatrisation ultrieure en quelques semaines, sans quil soit ncessaire de raliser de vritable pansement infirmier.

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Figure 6. Mise en place dun drainage en ston. A. Cathtrisme du trajet stuleux haut par une sonde bout olivaire. B. Drainage du trajet stuleux transsphinctrien haut par un ston lastique.

Drainage en ston
Lorsque le trajet fistuleux dpasse vers le haut le niveau de la ligne pectine, il sagit dune fistule haute, quelle soit transsphinctrienne haute, suprasphinctrienne ou extrasphinctrienne. Lappareil sphinctrien ne peut alors tre sectionn, sous peine de voir apparatre une incontinence fcale postopratoire svre. Le drainage en ston peut, comme en priode dabcdation, tre le prlude un geste ultrieur plus complexe (lambeau rectal, encollage, etc.) ou permettre le traitement de la fistule en fractionnant les temps thrapeutiques. Aprs cathtrisme rtrograde du trajet fistuleux, un drainage lastique est mis en place (Fig. 6) autour du sphincter et li lchement. La traction continue en un temps doit tre utilise avec la plus grande prudence, puisquelle peut entraner une incontinence dans plus de 50 % des cas [16].

La traction par tapes successives peut laisser esprer une section lente du sphincter, laquelle est cense succder une cicatrisation fibreuse compensant partiellement la perte de tissus musculaires contractiles. Aprs avoir initialement rsqu la zone cutanomuqueuse sensible pour viter toute douleur importante, le drain lastique est modrment resserr lors de quatre six sances successives de consultation. Il exere ainsi une certaine tension sur le sphincter, qui va peu peu se dissocier jusqu la chute du drain, ralisant lquivalent dune fistulotomie progressive. Les rcidives peuvent provenir de la persistance dun ventuel rcessus mconnu et les rsultats vis-vis de la continence sphinctrienne sont alatoires [27-34]. Aussi cette technique est-elle lheure actuelle moins utilise. La fistulotomie retarde, quelques semaines aprs la mise en place du ston, est licite ds lors quaprs disparition des phnomnes inflammatoires locaux le trajet fistuleux savre plus bas situ quil ne lavait t valu initialement, en dessous de la ligne pectine. Lorsquil sagit dune fistule haute, elle reste parfois la seule solution, en association avec une rparation sphinctrienne, lorsque les autres techniques se sont avres impossibles ou inefficaces [35]. Lartifice de Denis [36] peut tre utile dans les fistules suprasphinctriennes, o il existe par dfinition une chicane correspondant la portion intersphinctrienne du trajet fistuleux : aprs dissection du trajet fistuleux partir de lorifice externe jusquau sommet du creux ischiorectal, le trajet est poursuivi dans lpaisseur du sphincter, qui est progressivement mis plat, quil sagisse du puborectal ou du sphincter externe, jusqu ce quil soit possible de saisir le stylet introduit par lorifice primaire. Un drainage lastique est alors mis en place, toute la partie haute du sphincter ayant t sectionne. Le trajet fistuleux se trouve ainsi abaiss et, aprs cicatrisation de la partie haute du sphincter sectionn, un deuxime temps de mise plat ou de traction progressive du trajet rsiduel est ralis deux trois mois plus tard (Fig. 7). Le simple maintien du ston, puis son ablation quatre six mois plus tard (loose seton technique des Anglo-Saxons) peut permettre la cicatrisation du trajet fistuleux. Le bon rsultat souvent observ initialement se dgrade nanmoins avec le temps, avec jusqu 80 % de rcidives [37].

Lambeau rectal [38]

Propose initialement par Noble en 1902 pour le traitement dune fistule rectovaginale [39], cette technique connat actuellement un regain dintrt. Il sagit de raliser par voie endoanale lexcision de lorifice primaire et sa couverture par un lambeau rectal. Les fistules postrieures doivent tre installes en position de la taille et les fistules antrieures en position de Depage (Fig. 8). Lusage dune lampe frontale ou dun clairage intrarectal est

Figure 7. Technique de Denis pour les stules suprasphinctriennes. A. Fistule suprasphinctrienne. B. Mise plat par voie prinale de la partie haute du trajet stuleux et drainage liforme de sa partie basse. C. Mise plat par voie prinale de la partie basse aprs cicatrisation de la partie haute.

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Figure 8. Position de Depage.

indispensable, de mme que lusage dun carteur anal orthostatique. Linfiltration de la sous-muqueuse du bas rectum au srum adrnalin limite le saignement et facilite la dissection du lambeau. Lintervention se dcompose en quatre temps essentiels [22] (Fig. 9) : la dcoupe dun lambeau rectal, de forme trapzodale avec une base deux fois plus large en haut quen bas, partir de la ligne pectine. Ce lambeau doit tre pais, comportant la muqueuse, la sous-muqueuse et le sphincter interne, en utilisant le plan intersphinctrien, et doit avoir 6 cm 8 cm de hauteur. La partie basse du lambeau, qui comporte lorifice primaire, est ensuite rsque ; le curetage du trajet fistuleux partir de lorifice externe excis et son drainage par une mche iodoforme ou un drain. Il est en effet important que la plaie cutanoprinale ne se ferme pas avant que le lambeau rectal lui-mme ne soit parfaitement cicatris et tanche ; la suture par voie endoanale au fil lentement rsorbable du trajet fistuleux au niveau de sa traverse du sphincter externe ; labaissement sans traction du lambeau rectal au-devant de la suture du sphincter externe jusquau niveau de la ligne pectine ou de la ligne anocutane. Ses bords libres sont fixs par des points spars de fil lentement rsorbable. Le taux de succs varie dans la littrature de 57 % 100 % [40-43]. En cas dchec initial, la ralisation itrative dun lambeau rectal fait passer le taux de succs cumul de 67 % 90 % pour Mitalas [44]. La protection temporaire du lambeau par une colostomie namliore pas les rsultats [41, 42]. Uribe [40], partir de 56 cas, fait tat de 19,6 % dincontinences anales postopratoires (svres une fois sur trois), avec une diminution significative de la pression de repos et de la contraction volontaire, en relation avec la dilatation anale et lutilisation partielle du sphincter interne dans le lambeau rectal. Athanasiadis [45], aprs excision-suture de lorifice interne et drainage du trajet externe comme prcdemment, mais sans y associer un lambeau rectal, fait tat de 77,5 % de succs chez 90 malades ayant un suivi moyen de 2,6 ans. Sinspirant de la technique du lambeau rectal dabaissement, plusieurs auteurs [46-49] ont utilis un lambeau de recouvrement invers, dorigine anocutane. Les taux de succs varient de 90 % 97 %, avec des suivis moyens de quelques semaines seulement. Zimmerman [49] fait tat de rsultats infrieurs ceux du lambeau dabaissement (46 % de succs).

Encollage de la stule
Lobturation du trajet fistuleux avec une colle biologique autologue ou htrologue (albumine bovine et glutaraldhyde) vite toute dissection ou section sphinctrienne. Le trajet fistuleux est abras la curette mousse ou lcouvillon partir de lorifice externe, son revtement pithlial de colonisation devant tre dtruit sans pour autant dclencher de saignement intempestif qui compromettrait lencollage. Le trajet fistuleux est ensuite combl de dedans en dehors par retrait progressif du cathter, certains auteurs prfrant au pralable obturer lorifice interne par un point en X par voie endoanale. Le mcanisme daction reste incertain : lobstruction du trajet fistuleux par la colle serait lie la formation dun rseau de fibrine solide et adhrant, secondairement colonis par du tissu conjonctif. Cette technique, quoi quil en soit, est dune innocuit totale, peut tre rpte et nempche pas, en cas dchec, le recours dautres techniques.
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Figure 9. Lambeau rectal davancement. A. Taille du lambeau par voie endoanale et stulectomie du trajet extrasphinctrien. B. Suture par voie endoanale de lorice stuleux interne. C. Abaissement la ligne pectine et xation du lambeau rectal davancement.

De La Portilla [50], sur une srie de 14 fistules transsphinctriennes avec un suivi moyen de 14 mois, fait tat de 50 % de succs. Lindsey [51], comparant lencollage au traitement des fistules anales par fistulotomie, naccorde davantage lencollage que pour les fistules hautes (69 % de succs). Ellis [52] nobserve pas davantage ladjonction dun encollage du trajet fistuleux lors de la ralisation dun lambeau rectal. Plus rcemment, lutilisation dun plug rsorbable dorigine porcine pour obturer le trajet fistuleux a t propose [53-55]. Les rsultats prliminaires semblent dcevants (24 % 41 % de succs court terme).

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Fistulotomie haute avec rparation sphinctrienne

La fistulotomie dune fistule haute conduit rgulirement une incontinence anale invalidante. Partant de ce constat et des rsultats de la sphinctrorraphie dans le traitement de lincontinence anale par section sphinctrienne, Perez [56, 57] a rcemment valu les rsultats de la fistulotomie dune fistule anale haute associe demble une rparation sphinctrienne. A partir de 16 observations avec un recul moyen de 40 mois, il fait tat dune seule rcidive fistuleuse six mois. Les rsultats restent valuer par dautres tudes, la fois vis--vis du risque de rcidive et de la continence anale.

Indications thrapeutiques
Les choix thrapeutiques et les rsultats dpendent de multiples facteurs : la topographie du trajet fistuleux par rapport lappareil sphinctrien ; le caractre unique du trajet fistuleux ou, au contraire, lexistence de trajets secondaires dont la mconnaissance conduit rgulirement un chec ; le caractre rcidivant de la suppuration, conduisant des gestes de plus en plus dlabrants et souvent la cration de faux trajets, source de rcidive ; le degr de continence anale du patient ; lexistence dantcdents obsttricaux ou proctologiques ayant dj pu lser le sphincter anorectal ; la prsence dune pathologie associe (maladie inflammatoire chronique de lintestin, immunosuppression ou immunodpression, hmopathie, tuberculose, etc.) pouvant compromettre les rsultats malgr un traitement chirurgical adquat. Sygut [21], analysant 300 fistules anales traites avec un recul moyen de 4,2 annes, fait tat dun taux global de rcidive de 14,3 % et dune incontinence anale postopratoire dans 10,7 % des cas (respectivement 5,4 % et 3,7 % dans les fistules de premire main, 51,7 % et 39,7 % dans les fistules rcidivantes). Les taux de rcidive et dincontinence anale sont respectivement de 12 % et 8,3 % lorsquil existe un trajet fistuleux unique, de 32,4 % et 29,4 % en cas de trajets multiples. Garcia-Aguilar [58], dans une srie de 624 fistules anales avec un recul moyen de 29 mois, observe 8 % de rcidives. Rosa [59], parmi 844 fistules anales, relve 58,3 % de fistules transsphinctriennes et 32,5 % de trajets secondaires. Soixantedix pour cent ont fait lobjet dune fistulotomie et 28 % dun drainage en ston. Les rsultats montrent 3,2 % de fistules persistantes et 2,1 % de fistules rcidivantes. Quatre pour cent des malades ont une incontinence aux gaz, 2,6 % une incontinence aux selles liquides et 0,3 % une incontinence aux selles solides. Ortiz [43] , partir de 206 fistules anales traites soit par fistulotomie, soit par fistulectomie et lambeau rectal, fait tat dun taux de rcidive de 8,7 % avec un recul moyen de 42 mois. Aucune rcidive nest survenue au-del dun an. Nwaejike [60] a compar les rsultats du traitement des fistules anales selon lexprience de loprateur. Les chirurgiens colorectaux ont eu une approche plus conservatrice (47 % de fistulotomies et 44 % de drainages en ston) que les chirurgiens gnralistes (84 % de fistulotomies et 10 % de stons) avec un taux de rcidive significativement plus bas (9,7 % contre 30 %), les rsultats tant comparables en termes dincontinence anale postopratoire. Certains principes gnraux doivent toujours tre respects : les manuvres de recherche du trajet fistuleux principal et dventuels trajets secondaires doivent tre douces et prudentes, la cration dun faux trajet conduisant rgulirement lchec et transformant une fistule initialement simple en une fistule complexe beaucoup plus difficile traiter ; si la recherche de lorifice primaire ou du trajet principal est infructueuse, un simple drainage est de mise avant la ralisation dune imagerie complmentaire ; toute fistule complexe et/ou rcidivante doit faire lobjet dune valuation propratoire aussi prcise que possible par une IRM ; les fistules hautes, complexes ou rcidivantes, ncessitent des techniques chirurgicales complexes qui ne doivent tre utilises qu distance de tout pisode de suppuration aigu et, au mieux, par un chirurgien rompu cette pathologie ;

le caractre rcidivant ou complexe de la suppuration, lexistence dantcdents prinaux obsttricaux ou proctologiques, lexistence dune pathologie sous-jacente, doivent inciter la plus extrme prudence et faire opter pour les gestes chirurgicaux les plus conomes vis--vis de lappareil sphinctrien. Le choix entre les diffrentes techniques est videmment affaire dexprience et de prfrences personnelles. Les fistules basses relvent dune simple fistulotomie, qui assure une gurison dfinitive dans plus de 95 % des cas. La prudence reste de mise dans les fistules antrieures chez des femmes ayant des antcdents dpisiotomie ou de dchirure prinale obsttricale rpare, une fistulotomie basse pouvant dans cette situation complter un dlabrement sphinctrien jusque-l mconnu. La fistulotomie doit tre proscrite dans les fistules transsphinctriennes hautes, supra- ou extrasphinctriennes, conduisant rgulirement une incontinence fcale svre. Il faut alors faire appel dautres techniques : le lambeau rectal dabaissement sadresse aux fistules dont lorifice interne est large ou situ au-dessus de la ligne pectine, lorsque le rectum est sain, quil nexiste aucune altration propratoire de la continence et que la compliance du canal anal autorise une chirurgie endorectale [22]. En cas dchec, un deuxime lambeau rectal peut souvent tre envisag ; lencollage du trajet fistuleux sadresse aux fistules hautes sans trajet secondaire et dont lorifice primaire est troit. Ses rsultats long terme restent incertains, mais il ne compromet pas, en cas dchec, le recours dautres techniques ; le drainage en ston est essentiellement un traitement dattente en phase de suppuration aigu. La traction par tapes successives doit tre utilise avec prudence. Le procd de Denis peut tre utilis par un oprateur expriment, transformant une fistule suprasphinctrienne en une fistule transsphinctrienne, moins difficile traiter ultrieurement ; la fistulotomie haute avec rparation sphinctrienne et la loose seton technique ne sadressent qu des situations exceptionnelles.

Cas particuliers
Maladie de Crohn
Les lsions anoprinales concernent un malade sur deux au cours de lvolution de la maladie de Crohn et peuvent tre isoles dans 5 % 35 % des cas [61, 62]. Elles sont dautant plus frquentes quil existe des lsions intestinales distales (en cas datteinte rectale, le taux de fistules est pratiquement de 100 %). La classification de Hughes [63], plus communment dnomme classification de Cardiff, distingue : les lsions primaires (fissures, ulcres et ulcrations), qui reprsentent les deux tiers des cas et relvent du traitement mdical de fond de la maladie ; les lsions secondaires (fistules anales ou rectovaginales, abcs), qui rsultent de la surinfection des lsions primaires et justifient gnralement un traitement chirurgical. Il existe le plus souvent plusieurs trajets et orifices secondaires ; les lsions cicatricielles, qui entrecoupent les pousses volutives anoprinales. Les abcs justifient un geste de mise plat. Les trajets fistuleux doivent tre traits de faon aussi conservatrice que possible, le plus souvent par des stons prolongs qui seront laisss en place jusqu disparition complte de la suppuration sous leffet du traitement mdical spcifique associ. Le taux de rcidive aprs ablation des stons est cependant de 39 %, avec un recul moyen de 22 mois [64, 65]. distance des pisodes de suppuration aigu, le traitement des fistules basses repose sur une fistulotomie simple. Pour les fistules hautes, le traitement doit tre aussi conome que possible vis--vis du sphincter anorectal. Les indications dencollage ou de plug [66] sont peu frquentes, dans la mesure o les orifices fistuleux sont souvent multiples, larges, voire trbrants. Un lambeau rectal dabaissement nest envisageable que dans de rares situations o il nexiste pas datteinte rectale avec, pour Mizrahi [41], un taux dchec de 57 % (contre 33 % pour les lambeaux hors maladie de Crohn). En dsespoir de
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cause, du fait de la rptition des suppurations et de la complexit des trajets fistuleux, seule lamputation abdominoprinale du rectum constitue une alternative dfinitive et confortable [67]. linverse, la persistance ou la rcidive dune suppuration anale, malgr un traitement chirurgical a priori adquat, doit conduire la recherche systmatique dune maladie de Crohn occulte. Lilocoloscopie avec biopsies ilales, lchographie abdominale cible sur lilon et le cadre colique, lentro-IRM doivent tre envisages. Un traitement mdical spcifique dpreuve (5-ASA, immunosuppresseurs type azathioprime ou 6-mercaptopurine, cyclosporine, infliximab) peut inflchir le diagnostic [68-70].

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Autres suppurations de la rgion anale

Lhidrosadnite prinale de Verneuil, les suppurations dorigine pilonidale et les abcs sous-fissuraires de lanus, dont la prsentation clinique ne prte gure confusion, font lobjet dune chirurgie spcifique traite sparment dans cet ouvrage. La bartholinite est certainement, en dehors des abcs dorigine anale, la suppuration du prine la plus frquente et peut donner le change avec un abcs anorectal antrieur. Lexamen soigneux de la vulve, alors que lanus est normal et indolore, permet dviter un geste de mise plat de la rgion anale qui pourrait conduire une fistule anovulvaire. Le furoncle, ou anthrax du prine, li une suppuration du systme pileux, ne peut pas tre confondu avec un abcs de la marge si le canal anal, qui est normal, est soigneusement examin. Le cancer collode fistulovgtant de lanus [71] est une forme rare de cancer de lanus. Il sagit dun adnocarcinome qui se dvelopperait aux dpends de lpithlium cylindrique des glandes dHermann et Desfosses. Le diagnostic en est souvent fait tardivement, devant une suppuration point de dpart cryptique multircidivante ; la constatation trs vocatrice dun coulement fistuleux dallure mucineuse, en grains de tapioca cuits , doit conduire des biopsies systmatiques qui, seules, affirmeront le diagnostic. Rares dans nos contres, les suppurations anales dorigine tuberculeuse sont complexes et rcidivantes, malgr un traitement chirurgical a priori adquat. Latteinte anoprinale est souvent isole et le diagnostic repose sur des biopsies des zones fistuleuses mettant en vidence des granulomes gigantocellulaires et une ncrose caseuse. Des abcs torpides, des fistules multircidivantes et dallure parfois pseudotumorale doivent encore faire voquer la possibilit dune actinomycose ou dune gonococcie. Chez les patients sous immunosuppresseurs ou ceux atteints du syndrome dimmunodficience acquise (sida) ou dune hmopathie, la prise en charge de suppurations prinales frquentes et souvent torpides doit sinspirer des rgles en vigueur pour la maladie de Crohn. Le risque de complications lies la leucopnie et aux troubles de coagulation doit conduire des gestes prudents se limitant la mise plat des collections avres.
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X. Barth, Professeur des Universits, praticien hospitalier (xavier.barth@chu-lyon.fr). E. Tissot, Professeur des Universits, praticien hospitalier. O. Monneuse, Praticien hospitalo-universitaire. Hospices civils de Lyon, Hpital Edouard-Herriot, place dArsonval, 69437 Lyon Cedex 03, France. Universit Claude Bernard Lyon I, 8, avenue Rockefeller, 69008 Lyon, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Barth X., Tissot E., Monneuse O. Traitement chirurgical des suppurations de la rgion anale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-690, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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Techniques chirurgicales - Appareil digestif