MG & ACTE TECHNIQUE

La ponction du genou
par le Dr Luc Pineux* * Médecin généraliste Médecin du sport 6850 Offagne

L

e gonflement douloureux du genou ou d’une partie du genou est une plainte fréquemment rencontrée en médecine générale. Une ponction permettra de soulager rapidement le patient. Elle est aussi un geste diagnostique précieux, quand elle n’est pas tout simplement un préalable indispensable à l’examen clinique, celui-ci étant difficile voire non fiable sur un genou gonflé.

Pour l’articulation du genou, on rencontre trois situations où une ponction peut se révéler utile : l’épanchement articulaire, le kyste poplité et la bursite rotulienne.

ANAMNÈSE
L’anamnèse est bien entendu très importante. Elle permet déjà de savoir si une origine traumatique ou non est décrite dans les heures ou jours précédant la consultation. S’il existe une origine traumatique, il est nécessaire de demander la description du geste ayant conduit à la blessure. Il permettra d’orienter le diagnostic en cas d’hémarthrose. S’il n’y a pas d’origine traumatique, y a-t-il une présentation clinique brutale, voire explosive, associant un état hyperalgique, un gonflement, une rougeur, une chaleur locorégionale ou de la fièvre?

LE GROS GENOU
Le patient se présente avec un genou gonflé et douloureux, avec une impossibilité de le fléchir totalement.

RAPPEL

ANATOMIQUE

La première illustration représente la cavité articulaire de l’articulation du genou. Celle-ci est caractérisée notamment par une extension supérieure, s’étendant au-dessus de la rotule, le récessus supra-patellaire (appelée souvent bourse supra-patellaire) (1).

MATÉRIEL

DE PONCTION

ABSTRACT
Review of the techniques for the puncture of a knee effusion, of a popliteal cyst and of a prepatellar bursitis. Keywords : joint puncture, knee, joint effusion, bursitis, synovial cyst.

• Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles. • Champs stérile troué, idéalement auto-collant autour de l’orifice. • Gants stériles, sauf si l’on ne prévoit pas de changement de seringue. • Seringue de 20 cc. • Aiguille verte pour IM (0,80 x 40 mm/21 g x 1 1/2”). Si une aiguille puiseuse est utilisée, prévoir une seringue de 1 ml avec aiguille sous-cutanée et de la Xylocaïne à 2 % pour l’anesthésie locale. • Pot stérile pour l’analyse bactériologique. • Récipient pour la récolte du liquide si l’on prévoit une quantité qui dépasse la capacité de la seringue. • Sparadrap.

PRÉPARATION
Illustration 1 : la cavité articulaire du genou avec les deux bourses suprapatellaires.

DE LA PONCTION

Le patient est en décubitus dorsal et l’on se positionne du côté du genou épanché. On repère alors la saillie du récessus supra-patellaire, de
Illustration 2 : repérage du site de ponction d’un épanchement du genou

RÉSUMÉ
Revue des techniques de ponction d’un épanchement articulaire du genou, d’un kyste poplité et d’une bursite pré-rotulienne. Mots clefs : Ponction articulaire, genou, épanchement articulaire, kyste poplité, bursite.

En cas d’épanchement intra-articulaire, le liquide vient remplir ce récessus et un gonflement apparaît de part et d’autre du tendon quadricipital. En mettant le genou en extension et en vidant le bourse supra-patellaire par une pression de la paume de la main, le liquide en excès va se placer sous la rotule et l’examinateur peut enfoncer la rotule avec un doigt, celle-ci revenant à sa position initiale lors du relâchement. C’est le signe du glaçon ou « choc rotulien », signe d’un épanchement articulaire.
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le liquide est puriforme. Dans ce cas. de même que les tubes rouges et mauves (sec et EDTA) en cas d’épanchement synovial. • une arthrite microcristalline pouvant se traduire par un liquide riche en polynucléaires avec parfois des épanchements puriformes dans les formes aiguës de goutte ou de chondrocalcinose. L’hémarthrose peut être lié : • à un traumatisme avec des lésions ligamentaires et/ou ostéo-articulaires (entorse du LCA du genou. ouvert et à proximité immédiate. spondylarthrite. ce temps sera consacré à la préparation du reste du matériel. qui sera également dessinée pour plus de facilité (illustration 2). exceptionnellement d’autres troubles de la coagulation (maladie de Willebrand. voire puriforme (> 10000 GB/ml). ce que confirme l’aspiration de liquide que l’on effectue. • une pathologie fibrocartilagineuse (lésion méniscale) ou une lésion chondrale (ostéochondrite) ou une lésion traumatique . une main exerce une pression sur le versant interne du récessus supra-patellaire afin de faire saillir le versant externe que l’on va aborder pour la ponction (Illustration 3). transparent et visqueux (il fait un « fil » en coulant). fissure. luxation de la rotule. il est constitué essentiellement de polynucléaires neutrophiles. Une compression du point de ponction sera effectuée au retrait de l’aiguille et ensuite un sparadrap sera placé pour protéger l’endroit de ponction d’une infection possible. une petite anesthésie locale ne sera réalisée avant la ponction que si celle-ci se fait à l’aiguille puiseuse. On enfonce l’aiguille horizontalement jusqu’à sentir un brusque changement de la résistance tissulaire. le rasage augmentant le risque d’infection. deux étiologies doivent être évoquées en priorité : • une arthrite septique bactérienne dont le diagnostic et la prise en charge constituent une urgence . Le pot de récolte doit être préparé. si possible. Ce liquide est pauvre en cellules. etc. Épanchement trouble et fluide Un épanchement inflammatoire peut être trouble. ou plus rarement une tumeur) responsable d’un épanchement réactionnel. surdosage en AVK) . • exceptionnellement à une lésion tumorale de la membrane synoviale. 27 La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 MÉTHODE DE PONCTION (2 . fracture ostéo-chondrale) . en général à mi-course de l’aiguille. Il évoque : • une arthrose en poussée avec un épanchement . • une pathologie osseuse juxta-articulaire (algodystrophie. Différentes étiologies sont possibles : • une arthrite septique : si le liquide est citrin.part et d’autre du tendon quadricipital. le champs stérile sera placé avec l’orifice au niveau du point de ponction. le diagnostic reposant uniquement sur l’identification et la caractérisation des cristaux par examen au microscope (pas de dosage) . MG & ACTE TECHNIQUE … . Une douleur peut être ressentie par le patient lorsque. Épanchement translucide et fluide Ce liquide plus fluide est surtout riche en cellules (souvent > 2000 GB/ml avec > 50 % de polynucléaires neutrophiles). Épanchement translucide et visqueux L’épanchement mécanique est jaune clair. On repère au crayon dermographique le point de ponction par une croix à 1 cm au-dessus et latéralement de l’angle supéro-externe de la rotule. INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DE LA PONCTION ARTICULAIRE (4. L’idéal étant de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant. • plus rarement à un trouble de la coagulation (hémophilie). thrombopénie. Pour la même raison. Celui-ci déborde au-dessus et plus latéralement de l’angle supéro-externe de la rotule. Les gants stériles ayant été enfilés. plus rarement une chondrocalcinose). c’est que l’infection est débutante car dans les formes constituées. Cette pression doit être exercée des 3 derniers doigts afin de laisser les deux premiers stériles : ceux-ci serviront à maintenir la garde de l’aiguille durant le changement de seringue. Ceci est facilité par le contre-appui à la face interne. soit à ± 2 cm de profondeur. en particulier une synovite villonodulaire. ce qui permet de le distinguer d’un liquide hémorragique par accident de ponction qui est coagulable.3) Une fois la désinfection effectuée. Il n’est pas nécessaire de raser la zone de ponction. Illustration 3 : ponction d’un épanchement du genou (Remarque : pas souci de clarté. • une arthrite microcristalline (surtout une goutte. ostéonécrose.). le bout de l’aiguille se trouve subitement en contact direct avec la capsule articulaire. Le diagnostic repose sur l’identification du germe par examen direct ou culture. 6) Épanchement hémorragique ou hémarthrose Dans ce cas. 5. On est alors en intra-articulaire. • une affection rhumatismale inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde. Dans ce cas. Pour cela. toutes les illustrations de ponction ont été faites en l’absence de champs stérile et du port de gants stériles). on utilise la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique). jusqu’aux derniers ml. après la vidange articulaire. le liquide hémorragique est « incoagulable ». La désinfection doit être irréprochable.

MÉTHODE DE PONCTION (3) La ponction se fait au centre de la tuméfaction. appelée kyste poplité synovial (illustration 4). S’il persiste et s’il est gênant. diminue ou disparaît lorsque le genou est fléchi. avec une aiguille de gros calibre et une seringue de 20 ml (illustration 5). • Gants stériles. PRÉPARATION DE LA PONCTION RAPPEL ANATOMIQUE Le patient est en décubitus ventral. (1) Une échographie peut confirmer le diagnostic et préciser la situation du kyste et son volume. pas vraiment douloureux mais gênant de par son volume et empêchant de se mettre à genoux. Certaines tuméfactions douloureuses du genou peuvent être dues à une hypertrophie kystique de la capsule.20 x 40 mm/ 18 g x 1 1/2”). il faut donc rechercher également sa cause au niveau de l’articulation (IRM). Elle est de volume variable. Il peut se compliquer d’une rupture se traduisant par un tableau de pseudo-phlébite : douleurs et gonflement du mollet. méniscales. entre le tendon du semi-membraneux et le chef médial du gastrocnémien. Une aiguille de gros calibre (puiseuse) est recommandée car le liquide du kyste est souvent très épais. Il est conseillé de refermer l’orifice de ponction afin d’éviter tout écoulement résiduel après l’infiltration. en particulier lors de l’accroupissement. moines…). il n’y pas de risque d’effraction en ponctionnant directement le centre du kyste. La désinfection est faite de la même manière avec de la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique). • Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles. Elle s’observe surtout après une période de travail à genou (carreleur. pieds dans le vide afin de permettre une extension maximale du genou. Prévoir aussi un produit cortisoné si vous avez décidé l’infiltration de corticoïdes. Un tel kyste est souvent la conséquence d’épanchement articulaire répété et de l’augmentation de pression articulaire qui en résulte. • Aiguille rose de type puiseuse (1. Il peut s’agir de lésions cartilagineuses. • Seringue de 20 cc. Rappelons qu’il est idéal de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant. On repère facilement le kyste poplité et on en marque le point culminant au crayon dermographique. On désigne comme kyste de Baker les hypertrophies kystiques qui siègent dans la fosse poplitée médiale. la seringue contenant le dérivé cortisoné est placé sur l’aiguille ayant servi à la ponction et le produit est injecté dans le kyste. LA BURSITE PRÉ-ROTULIENNE Le patient se présente avec un gonflement localisé au niveau de la rotule et en-dessous de celleci. • Bandelettes de type Leukostrip®. L’échographie est l’examen essentiel pour éliminer une thrombose veineuse et rechercher des signes en faveur d’une rupture (image de diffusion liquidienne dans les muscles du mollet). signe de Homans positif. mettant ainsi le kyste en tension. 1 à 2 heures avant la ponction. MATÉRIEL DE PONCTION Il n’est pas nécessaire de prévoir un pot stérile ou des tubes. Illustration 6 : localisation de la bourse pré-rotulienne.MG & ACTE TECHNIQUE LE KYSTE POPLITÉ Le patient se présente avec une « boule » à l’arrière du genou. Une anesthésie locale avec de l’Emla® peut avoir été prévue. La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 28 . L’artère poplitée ne siégeant pas en regard du kyste. elle est plus nette lorsque le genou est allongé. provoquant une difficulté à la marche et une limitation des mouvements de flexion. le liquide de ponction d’un kyste poplité étant rarement mis à analyser. Ce kyste poplité étant habituellement la conséquence d’une atteinte articulaire du genou. compresse non-adhérente et bande autoadhésive (style Coban®) d’une largeur de 5 cm. Après avoir aspiré le contenu du kyste. synoviales. • Champs stérile troué. Illustration 4 : kyste poplité. Illustration 5 : ponction d’un kyste poplité RAPPEL ANATOMIQUE La bursite pré-rotulienne (également dénommée « hygroma ») résulte d’un épanchement et d’une réaction inflammatoire de la bourse séreuse pré-rotulienne (illustration 6). perpendiculairement à la peau. des suites d’un traumatisme etc. il peut être traité par ponction et infiltration de produit cortisoné qui facilitera l’assèchement.

com/KystePoplite. Kyste poplité. ponctionner reste un geste important car il apporte un soulagement immédiat au patient. Schulte E. • Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles. Diagnostic d’une monoarthrite aiguë de l’adulte. un kyste poplité ou une bursite rotulienne.educ. La Revue de la Médecine Générale 2003 . On repère au crayon dermographique les limites de l’hygroma et on en marque la base sur la face externe du genou.20 x 40 mm/ 18 g x 1 1/2”). Rappelons qu’il est idéal de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant. 2000. • Champs stérile troué. • Seringue de 20 cc. De plus.fr/2eme_cycle/items/item_307. ❚ BIBLIOGRAPHIE (1) Schünke M. La Revue de la Médecine Générale 2005 . S’il persiste un écoulement après la ponction (aiguille de gros diamètre). http://www-ulpmed. • Bandelettes de type Leukostrip®. il est prudent de ne réserver l’infiltration de produit cortisoné qu’en cas de bursite très récidivante d’origine inflammatoire. (5) Collège Français des Enseignants en Rhumatologie. Editions Maloine 2006. http://cofer.L’hygroma pré-rotulien est très souvent infecté. en avant de la rotule. sont caractérisées par une douleur et une rougeur locale parfois extensive. La Revue de la Médecine Générale 2007 . Pour la même raison. • Gants stériles. souvent attribuées au staphylocoque doré. (7) Bourdila P. la présence d’une hémarthrose dans les suites d’un traumatisme. Le genou traumatique en médecine générale – 1 : l’examen clinique.genou. le point de ponction peut être fermé par des bandelettes adhésives placées perpendiculairement à l’axe du tendon rotulien. La désinfection est faite de la même manière avec de la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique).htm (8) Kuntz J.L. 246 : 353-357. Atlas d’anatomie Prométhée. d’un liquide citrin dans un contexte « mécanique ».. PRÉPARATION DE LA PONCTION Le patient est en décubitus dorsal.Enfants malades. (3) Faculté de médecine Necker . http://www.fr/medecine/cours_en_ligne/cours_annee2001/ rhumatologie/Genou. 29 La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 MG & ACTE TECHNIQUE . la ponction sera d’un apport diagnostique précieux. à distinguer d’une arthrite du genou où l’épanchement est intra-articulaire (8). CONCLUSION Que ce soit face à un épanchement articulaire.htm (6) Boutsen Y. Arthrite d’évolution récente. 202 : 188-189. et en avant de la rotule (illustration 7). groma en rapprochant les parois entre le pouce et l’index et de l’autre enfoncer l’aiguille horizontalement à sa base. d’une main faire saillir l’hyIllustration 7 : ponction d’un hygroma. Ponctions et infiltrations du genou. d’un liquide citrin dans un contexte inflammatoire ou d’un liquide purulent permettra d’orienter efficacement le diagnostic. 2006. Douleur et épanchement articulaire.pdf (9) Traité des actes techniques en médecine générale.univ-lille2. 222 : 164-173. • Pot stérile pour l’analyse bactériologique. Ici aussi. au versant externe. Schumacher U. 169-170. une aiguille de gros calibre (puiseuse) est recommandée car le liquide ponctionné peut se révéler très épais.necker. Cela ne peut se faire au sommet en raison de la fragilité de la peau distendue. Une anesthésie locale avec de l’Emla® peut être programmée 1 à 2 heures avant la ponction. Classification des douleurs au voisinage du genou. compresse non-adhérente et bande autoadhésive (style Coban®) d’une largeur de 5 cm. il faut.pdf (4) Vanderstraeten J. http://www. principalement en cas d’épanchement articulaire.fr/cours/medecinegenerale/ponction_genou. La ponction articulaire du genou. Ed les nouveaux généralistes 1990 p. MÉTHODE DE PONCTION (3) Une fois la désinfection finie et le champs stérile placé.. MATÉRIEL DE PONCTION Le risque conséquent de rencontrer une bursite infectieuse oblige à prévoir un pot stérile pour une analyse bactériologique. genou étendu ou fléchi pour mettre la collection de liquide en tension. En effet.u-strasbg. Ces bursites infectieuses. sans rougeur ni douleur. (2) Vanderstraeten J. • Aiguille rose de type puiseuse (1.

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