MG & ACTE TECHNIQUE

La ponction du genou
par le Dr Luc Pineux* * Médecin généraliste Médecin du sport 6850 Offagne

L

e gonflement douloureux du genou ou d’une partie du genou est une plainte fréquemment rencontrée en médecine générale. Une ponction permettra de soulager rapidement le patient. Elle est aussi un geste diagnostique précieux, quand elle n’est pas tout simplement un préalable indispensable à l’examen clinique, celui-ci étant difficile voire non fiable sur un genou gonflé.

Pour l’articulation du genou, on rencontre trois situations où une ponction peut se révéler utile : l’épanchement articulaire, le kyste poplité et la bursite rotulienne.

ANAMNÈSE
L’anamnèse est bien entendu très importante. Elle permet déjà de savoir si une origine traumatique ou non est décrite dans les heures ou jours précédant la consultation. S’il existe une origine traumatique, il est nécessaire de demander la description du geste ayant conduit à la blessure. Il permettra d’orienter le diagnostic en cas d’hémarthrose. S’il n’y a pas d’origine traumatique, y a-t-il une présentation clinique brutale, voire explosive, associant un état hyperalgique, un gonflement, une rougeur, une chaleur locorégionale ou de la fièvre?

LE GROS GENOU
Le patient se présente avec un genou gonflé et douloureux, avec une impossibilité de le fléchir totalement.

RAPPEL

ANATOMIQUE

La première illustration représente la cavité articulaire de l’articulation du genou. Celle-ci est caractérisée notamment par une extension supérieure, s’étendant au-dessus de la rotule, le récessus supra-patellaire (appelée souvent bourse supra-patellaire) (1).

MATÉRIEL

DE PONCTION

ABSTRACT
Review of the techniques for the puncture of a knee effusion, of a popliteal cyst and of a prepatellar bursitis. Keywords : joint puncture, knee, joint effusion, bursitis, synovial cyst.

• Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles. • Champs stérile troué, idéalement auto-collant autour de l’orifice. • Gants stériles, sauf si l’on ne prévoit pas de changement de seringue. • Seringue de 20 cc. • Aiguille verte pour IM (0,80 x 40 mm/21 g x 1 1/2”). Si une aiguille puiseuse est utilisée, prévoir une seringue de 1 ml avec aiguille sous-cutanée et de la Xylocaïne à 2 % pour l’anesthésie locale. • Pot stérile pour l’analyse bactériologique. • Récipient pour la récolte du liquide si l’on prévoit une quantité qui dépasse la capacité de la seringue. • Sparadrap.

PRÉPARATION
Illustration 1 : la cavité articulaire du genou avec les deux bourses suprapatellaires.

DE LA PONCTION

Le patient est en décubitus dorsal et l’on se positionne du côté du genou épanché. On repère alors la saillie du récessus supra-patellaire, de
Illustration 2 : repérage du site de ponction d’un épanchement du genou

RÉSUMÉ
Revue des techniques de ponction d’un épanchement articulaire du genou, d’un kyste poplité et d’une bursite pré-rotulienne. Mots clefs : Ponction articulaire, genou, épanchement articulaire, kyste poplité, bursite.

En cas d’épanchement intra-articulaire, le liquide vient remplir ce récessus et un gonflement apparaît de part et d’autre du tendon quadricipital. En mettant le genou en extension et en vidant le bourse supra-patellaire par une pression de la paume de la main, le liquide en excès va se placer sous la rotule et l’examinateur peut enfoncer la rotule avec un doigt, celle-ci revenant à sa position initiale lors du relâchement. C’est le signe du glaçon ou « choc rotulien », signe d’un épanchement articulaire.
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La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009

On repère au crayon dermographique le point de ponction par une croix à 1 cm au-dessus et latéralement de l’angle supéro-externe de la rotule. deux étiologies doivent être évoquées en priorité : • une arthrite septique bactérienne dont le diagnostic et la prise en charge constituent une urgence . INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DE LA PONCTION ARTICULAIRE (4. 6) Épanchement hémorragique ou hémarthrose Dans ce cas. Le pot de récolte doit être préparé. ce qui permet de le distinguer d’un liquide hémorragique par accident de ponction qui est coagulable. en général à mi-course de l’aiguille. Celui-ci déborde au-dessus et plus latéralement de l’angle supéro-externe de la rotule. Le diagnostic repose sur l’identification du germe par examen direct ou culture.). Dans ce cas. une main exerce une pression sur le versant interne du récessus supra-patellaire afin de faire saillir le versant externe que l’on va aborder pour la ponction (Illustration 3). qui sera également dessinée pour plus de facilité (illustration 2). fissure. La désinfection doit être irréprochable. ou plus rarement une tumeur) responsable d’un épanchement réactionnel. Il évoque : • une arthrose en poussée avec un épanchement . Cette pression doit être exercée des 3 derniers doigts afin de laisser les deux premiers stériles : ceux-ci serviront à maintenir la garde de l’aiguille durant le changement de seringue. Une compression du point de ponction sera effectuée au retrait de l’aiguille et ensuite un sparadrap sera placé pour protéger l’endroit de ponction d’une infection possible. L’idéal étant de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant. etc. ouvert et à proximité immédiate. soit à ± 2 cm de profondeur. 5. Les gants stériles ayant été enfilés. ce que confirme l’aspiration de liquide que l’on effectue. Dans ce cas. Une douleur peut être ressentie par le patient lorsque. • une arthrite microcristalline pouvant se traduire par un liquide riche en polynucléaires avec parfois des épanchements puriformes dans les formes aiguës de goutte ou de chondrocalcinose. Différentes étiologies sont possibles : • une arthrite septique : si le liquide est citrin. On est alors en intra-articulaire. On enfonce l’aiguille horizontalement jusqu’à sentir un brusque changement de la résistance tissulaire. surdosage en AVK) . MG & ACTE TECHNIQUE … . Épanchement translucide et visqueux L’épanchement mécanique est jaune clair. toutes les illustrations de ponction ont été faites en l’absence de champs stérile et du port de gants stériles). luxation de la rotule. Épanchement trouble et fluide Un épanchement inflammatoire peut être trouble. Pour cela. • plus rarement à un trouble de la coagulation (hémophilie). il est constitué essentiellement de polynucléaires neutrophiles. Épanchement translucide et fluide Ce liquide plus fluide est surtout riche en cellules (souvent > 2000 GB/ml avec > 50 % de polynucléaires neutrophiles). en particulier une synovite villonodulaire.3) Une fois la désinfection effectuée. le liquide est puriforme. transparent et visqueux (il fait un « fil » en coulant). on utilise la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique). jusqu’aux derniers ml. Il n’est pas nécessaire de raser la zone de ponction. si possible. Pour la même raison. Illustration 3 : ponction d’un épanchement du genou (Remarque : pas souci de clarté. le diagnostic reposant uniquement sur l’identification et la caractérisation des cristaux par examen au microscope (pas de dosage) . fracture ostéo-chondrale) . Ceci est facilité par le contre-appui à la face interne.part et d’autre du tendon quadricipital. L’hémarthrose peut être lié : • à un traumatisme avec des lésions ligamentaires et/ou ostéo-articulaires (entorse du LCA du genou. thrombopénie. plus rarement une chondrocalcinose). 27 La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 MÉTHODE DE PONCTION (2 . • exceptionnellement à une lésion tumorale de la membrane synoviale. une petite anesthésie locale ne sera réalisée avant la ponction que si celle-ci se fait à l’aiguille puiseuse. • une pathologie fibrocartilagineuse (lésion méniscale) ou une lésion chondrale (ostéochondrite) ou une lésion traumatique . c’est que l’infection est débutante car dans les formes constituées. après la vidange articulaire. voire puriforme (> 10000 GB/ml). le bout de l’aiguille se trouve subitement en contact direct avec la capsule articulaire. Ce liquide est pauvre en cellules. le rasage augmentant le risque d’infection. le champs stérile sera placé avec l’orifice au niveau du point de ponction. • une pathologie osseuse juxta-articulaire (algodystrophie. de même que les tubes rouges et mauves (sec et EDTA) en cas d’épanchement synovial. • une affection rhumatismale inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde. • une arthrite microcristalline (surtout une goutte. ce temps sera consacré à la préparation du reste du matériel. ostéonécrose. le liquide hémorragique est « incoagulable ». exceptionnellement d’autres troubles de la coagulation (maladie de Willebrand. spondylarthrite.

Un tel kyste est souvent la conséquence d’épanchement articulaire répété et de l’augmentation de pression articulaire qui en résulte. Certaines tuméfactions douloureuses du genou peuvent être dues à une hypertrophie kystique de la capsule. Illustration 6 : localisation de la bourse pré-rotulienne. pas vraiment douloureux mais gênant de par son volume et empêchant de se mettre à genoux. le liquide de ponction d’un kyste poplité étant rarement mis à analyser. en particulier lors de l’accroupissement. diminue ou disparaît lorsque le genou est fléchi. perpendiculairement à la peau. méniscales. il peut être traité par ponction et infiltration de produit cortisoné qui facilitera l’assèchement. Ce kyste poplité étant habituellement la conséquence d’une atteinte articulaire du genou. • Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles. compresse non-adhérente et bande autoadhésive (style Coban®) d’une largeur de 5 cm. signe de Homans positif. S’il persiste et s’il est gênant. Prévoir aussi un produit cortisoné si vous avez décidé l’infiltration de corticoïdes. synoviales. appelée kyste poplité synovial (illustration 4).20 x 40 mm/ 18 g x 1 1/2”). Une aiguille de gros calibre (puiseuse) est recommandée car le liquide du kyste est souvent très épais. (1) Une échographie peut confirmer le diagnostic et préciser la situation du kyste et son volume. entre le tendon du semi-membraneux et le chef médial du gastrocnémien. La désinfection est faite de la même manière avec de la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique). • Bandelettes de type Leukostrip®. LA BURSITE PRÉ-ROTULIENNE Le patient se présente avec un gonflement localisé au niveau de la rotule et en-dessous de celleci. L’échographie est l’examen essentiel pour éliminer une thrombose veineuse et rechercher des signes en faveur d’une rupture (image de diffusion liquidienne dans les muscles du mollet). Il peut s’agir de lésions cartilagineuses. des suites d’un traumatisme etc.MG & ACTE TECHNIQUE LE KYSTE POPLITÉ Le patient se présente avec une « boule » à l’arrière du genou. • Seringue de 20 cc. Une anesthésie locale avec de l’Emla® peut avoir été prévue. pieds dans le vide afin de permettre une extension maximale du genou. il n’y pas de risque d’effraction en ponctionnant directement le centre du kyste. MÉTHODE DE PONCTION (3) La ponction se fait au centre de la tuméfaction. 1 à 2 heures avant la ponction. PRÉPARATION DE LA PONCTION RAPPEL ANATOMIQUE Le patient est en décubitus ventral. la seringue contenant le dérivé cortisoné est placé sur l’aiguille ayant servi à la ponction et le produit est injecté dans le kyste. il faut donc rechercher également sa cause au niveau de l’articulation (IRM). provoquant une difficulté à la marche et une limitation des mouvements de flexion. MATÉRIEL DE PONCTION Il n’est pas nécessaire de prévoir un pot stérile ou des tubes. elle est plus nette lorsque le genou est allongé. moines…). Illustration 4 : kyste poplité. Elle est de volume variable. • Gants stériles. Après avoir aspiré le contenu du kyste. Elle s’observe surtout après une période de travail à genou (carreleur. • Aiguille rose de type puiseuse (1. On désigne comme kyste de Baker les hypertrophies kystiques qui siègent dans la fosse poplitée médiale. La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 28 . On repère facilement le kyste poplité et on en marque le point culminant au crayon dermographique. mettant ainsi le kyste en tension. Illustration 5 : ponction d’un kyste poplité RAPPEL ANATOMIQUE La bursite pré-rotulienne (également dénommée « hygroma ») résulte d’un épanchement et d’une réaction inflammatoire de la bourse séreuse pré-rotulienne (illustration 6). • Champs stérile troué. Rappelons qu’il est idéal de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant. L’artère poplitée ne siégeant pas en regard du kyste. Il est conseillé de refermer l’orifice de ponction afin d’éviter tout écoulement résiduel après l’infiltration. Il peut se compliquer d’une rupture se traduisant par un tableau de pseudo-phlébite : douleurs et gonflement du mollet. avec une aiguille de gros calibre et une seringue de 20 ml (illustration 5).

d’un liquide citrin dans un contexte inflammatoire ou d’un liquide purulent permettra d’orienter efficacement le diagnostic. souvent attribuées au staphylocoque doré. ponctionner reste un geste important car il apporte un soulagement immédiat au patient. On repère au crayon dermographique les limites de l’hygroma et on en marque la base sur la face externe du genou.Enfants malades. • Seringue de 20 cc. 246 : 353-357.necker. La Revue de la Médecine Générale 2007 . • Champs stérile troué. Une anesthésie locale avec de l’Emla® peut être programmée 1 à 2 heures avant la ponction. http://www. Ponctions et infiltrations du genou. (2) Vanderstraeten J. Arthrite d’évolution récente. genou étendu ou fléchi pour mettre la collection de liquide en tension. Editions Maloine 2006. MATÉRIEL DE PONCTION Le risque conséquent de rencontrer une bursite infectieuse oblige à prévoir un pot stérile pour une analyse bactériologique. il faut. La Revue de la Médecine Générale 2005 . Douleur et épanchement articulaire. et en avant de la rotule (illustration 7). http://www. Kyste poplité. CONCLUSION Que ce soit face à un épanchement articulaire. 202 : 188-189. 222 : 164-173. http://cofer. il est prudent de ne réserver l’infiltration de produit cortisoné qu’en cas de bursite très récidivante d’origine inflammatoire.pdf (4) Vanderstraeten J. Ed les nouveaux généralistes 1990 p. PRÉPARATION DE LA PONCTION Le patient est en décubitus dorsal. La désinfection est faite de la même manière avec de la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique).genou. la présence d’une hémarthrose dans les suites d’un traumatisme.u-strasbg. Ici aussi. en avant de la rotule.L. ❚ BIBLIOGRAPHIE (1) Schünke M. au versant externe. sans rougeur ni douleur. S’il persiste un écoulement après la ponction (aiguille de gros diamètre). groma en rapprochant les parois entre le pouce et l’index et de l’autre enfoncer l’aiguille horizontalement à sa base. Diagnostic d’une monoarthrite aiguë de l’adulte. 169-170. Cela ne peut se faire au sommet en raison de la fragilité de la peau distendue. • Aiguille rose de type puiseuse (1. De plus. d’un liquide citrin dans un contexte « mécanique ».. MÉTHODE DE PONCTION (3) Une fois la désinfection finie et le champs stérile placé.htm (8) Kuntz J. (7) Bourdila P. La Revue de la Médecine Générale 2003 . Atlas d’anatomie Prométhée. Le genou traumatique en médecine générale – 1 : l’examen clinique. Classification des douleurs au voisinage du genou.univ-lille2. une aiguille de gros calibre (puiseuse) est recommandée car le liquide ponctionné peut se révéler très épais. En effet.htm (6) Boutsen Y. un kyste poplité ou une bursite rotulienne.pdf (9) Traité des actes techniques en médecine générale.20 x 40 mm/ 18 g x 1 1/2”). d’une main faire saillir l’hyIllustration 7 : ponction d’un hygroma. 29 La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 MG & ACTE TECHNIQUE . • Gants stériles. principalement en cas d’épanchement articulaire.fr/cours/medecinegenerale/ponction_genou. 2006.com/KystePoplite.L’hygroma pré-rotulien est très souvent infecté. sont caractérisées par une douleur et une rougeur locale parfois extensive. Schumacher U. (5) Collège Français des Enseignants en Rhumatologie. la ponction sera d’un apport diagnostique précieux. Rappelons qu’il est idéal de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant. 2000. http://www-ulpmed. La ponction articulaire du genou. compresse non-adhérente et bande autoadhésive (style Coban®) d’une largeur de 5 cm.. • Pot stérile pour l’analyse bactériologique. le point de ponction peut être fermé par des bandelettes adhésives placées perpendiculairement à l’axe du tendon rotulien. • Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles. Schulte E.fr/medecine/cours_en_ligne/cours_annee2001/ rhumatologie/Genou. à distinguer d’une arthrite du genou où l’épanchement est intra-articulaire (8). (3) Faculté de médecine Necker .educ. • Bandelettes de type Leukostrip®. Pour la même raison.fr/2eme_cycle/items/item_307. Ces bursites infectieuses.

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