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Abdome Agudo
Abdome Agudo
1
Roberto Valente
Sndrome clnica caracterizada pelo incio abrupto de dor abdominal, de forte intensidade, suficiente para necessitar assistncia mdica e/ou cirrgica de emergncia, qual se associam, frequentemente, manifestaes locais e sistmicas com variados nveis de gravidade. O diagnstico preciso da causa determinante e as repercusses locais e gerais do processo de doena so o objetivo principal da avaliao clnica do paciente com abdome agudo (AA), que deve ser feita no menor tempo possvel, considerando dados de histria clnica; antecedentes mdicos; exame fsico, incluindo, quando necessrio, toque retal e avaliao ginecolgica; e exames de laboratrio e de bioimagem. A preciso e a rapidez do diagnstico so importantes, porque o AA traduz, em geral, uma situao grave, muitas vezes associada a risco de morte e que exige tratamento imediato e efetivo. Dor abdominal a principal e, frequentemente, a nica manifestao de AA. Inicialmente, pode se manifestar por dor de carter insidioso na linha mdia ou mal localizada tipo peso ou clica, traduzindo envolvimento do peritnio visceral inervado por nervos autonmicos simpticos e parassimpticos, evoluindo posteriormente para dor bem localizada, de maior intensidade, decorrente de irritao do peritnio parietal inervado por nervos somticos de origem espinhal. A dor um fenmeno psquico que requer conscincia e pode estar ausente em pacientes idosos, debilitados ou imunodeprimidos. Dor abdominal pode ser manifestao de doena intra ou extra-abdominal. As principais causas de AA so agrupadas em AA inflamatrio, perfurante, obstrutivo, hemorrgico e isqumico (Tabela 1). Seu diagnstico requer julgamento clnico criterioso e conhecimento das principais manifestaes clnicas associadas s variadas causas de AA (Tabelas 2 e 3).
Nycomed
No AA de natureza inflamatria, a laparoscopia tem se mostrado um mtodo diagnstico de elevada acurcia (86%-100%), podendo ter papel teraputico sem necessidade de converso para cirurgia aberta.
Abdome agudo
Avaliao clnica
No
Atentar para SD de rotura de aneurisma de aorta Considerar cateter venoso central Ressuscitao volmica SF 0,9% 1000 mL O2 sob cateter nasal 2 L/min Interveno cirrgica imediata Algoritmo de AA sem sinais de peritonite difusa
No
Coleta de HMG completo, Na, K, ureia, creatinina, amilase, lipase, RNI, VHS e glicemia Considerar betaHCG srica em mulheres em idade frtil Rx trax, Rx simples de abdome em duas incidncias Considerar TC ou US de abdome a depender da SD Pneumoperitneo Considerar antibioticoterapia Cirurgia de urgncia Algoritmo de AA isqumico Algoritmo de obstruo intestinal Considerar outras causas de AA com sinais de peritonite difusa (pancreatite aguda; peritonite bacteriana espontnea, causas extra-intestinais de AA) Considerar laparotomia Considerar videolaparoscopia diagnstica (VLD) e tratamento SN
Mdulo I
Captulo 1
Abdome Agudo
Suspeita de rotura de aneurisma de aorta Considerar cateter venoso central Ressuscitao volmica SF 0,9% 1000 mL O2 sob cateter nasal 2 L/min Interveno cirrgica imediata Algoritmo de AA isqumico
Obs.: manejo individualizado de acordo com quadro clnico e exames laboratoriais Atentar para causas extraintestinais de dor abdominal Dor bem localizada Epigstrio
Diagnstico diferencial com isquemia miocrdica, pericardite, dispepsia, lcera pptica, fase inicial de apendicite, pancreatite aguda Diagnstico diferencial com isquemia miocrdica, pericardite, dispepsia, lcera pptica, pielonefrite, nefrolitase, apendicite, pneumonia, pleurite, tromboembolismo pulmonar, empiema pleural, abscesso subdiafragmtico, herpes zster, fratura de costela, colecistite aguda, clica biliar, colangite, hepatite, abscesso heptico, sndrome de Budd-Chiari, congesto passiva do fgado por ICC Diagnstico diferencial com isquemia miocrdica, pericardite, dispepsia, lcera pptica, pielonefrite, nefrolitase, apendicite, pneumonia, pleurite, tromboembolismo pulmonar, empiema pleural, abscesso subdiafragmtico, herpes zster, fratura de costela, infarto esplnico, rotura esplnica, esplenomegalia, AAA, aneurisma de artria esplnica, colite isqumica Diagnstico diferencial com apendicite, diverticulite de Meckel ou de clon direito, doena de Crohn, enterite e/ou adenite mesentrica, colecistite, clica biliar Diagnstico diferencial com hematoma de reto abdominal, herpes zster, hrnia de disco, abscesso de psoas, pancreatite, sndrome do intestino irritvel, abscesso tbulo-ovariano, torso de ovrio, gravidez ectpica, salpingite, endometriose, Mittelscherz, urolitase, cistite, AAA, aneurisma de artria ilaca Diagnstico diferencial com diverticulite, neoplasia perfurada de clon esquerdo, obstruo intestinal, doena de Crohn, retocolite
Considerar VLD diagnstica em casos duvidosos sem esclarecimento diagnstico, aps avaliao clinicolaboratorial e radiolgica
Nycomed
Hematolgicas
Crise falciforme
Neurolgicas
Herpes zster Compresso de raiz nervosa
Metablicas
Cetoacidose diabtica Porfiria intermitente aguda Crise addisoniana Hiperlipoproteinemia Picadas de cobras ou insetos
Relacionadas e txicos
Intoxicao por chumbo Abstinncia de narcticos
Etiologia desconhecida
Fibromialgia
Mdulo I
Captulo 1
Abdome Agudo
28% 9,7% 4,1% 4% 2,9% 2,9% 2,5% 1,5% 1/3 dos casos
RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs
1. Martin RF, Rossi RL. The acute abdome. An overview and algorithms. Surg Clin North Am 1997; 77(6): 1227-43. 2. Langell JT Gastrointestinal perforation and the acute abdomen. Med Clin North Am 2008; 92: 599-625.
Apendicite Aguda
2
Roberto Valente
Inflamao da parede do apndice secundria obstruo por fecalitos, hiperplasia linfoide, tumores ou corpo estranho, com consequente infeco por proliferao bacteriana, podendo ser complicada por perfurao com formao de abscesso e/ou peritonite. Apendicite aguda a principal causa de AA com prevalncia cumulativa de at 6,7% para mulheres e 8,6% para homens (Tabelas 1 e 2).
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Nycomed
Apendicite aguda
Reao peritoneal e/ou Temperatura > 38C Sim e/ou Leucocitose > 10.000 No Reavaliao clnico-laboratorial em 6 a 12 h
Homens
Manter ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV de a cada 6 h por 5 a 7 dias Considerar mudana do esquema antibitico a depender do achado intra-operatrio e/ou resultados de culturas
Abscesso periapendicular
Considerar ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a cada 6 h. Ajustar conforme resultado de culturas Considerar puno percutnea se > 5 cm Considerar cirurgia imediata versus. cirurgia 6 a 8 semanas aps puno
Mdulo I
Captulo 2
Apendicite Aguda
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Sensibilidade
75 a 100%
Especificidade
71 a 100%
Achados
Apndice no-compressvel, aperistltico, com dimetro transverso > 6 mm Presena de lquido intraluminal Espessamento de gordura periapendicular Sinal de Mac Burney ecogrfico Espessamento da parede apendicular > 2 mm Presena de fecalito apendicular Apndice com dimetro superior a 6 mm Espessamento da parede e da gordura periapendicular
TC de abdome
93 a 96%
89 a 97%
Tabela 4: Vantagens e desvantagens dos mtodos complementares para diagnstico de apendicite aguda em casos duvidosos
Mtodo
Ultrassonografia TC de abdome
Vantagens
Segurana Diagnstico diferencial com doena inflamatria plvica e outras enfermidades ginecolgicas Maior acurcia diagnstica (uso de contraste oral) Melhor identificao de fleigmo e abscesso Maior valor preditivo negativo
Desvantagens
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Nycomed
RefeRncIA BIBlIogRfIcA
1. Dominguez EP, Sweeney JF, Choi Y. Diagnosis and management of diverticulitis and appendicitis. Gastroenterol Clin North America 2006; 35: 367-391.
colecistite Aguda
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Roberto Valente
Inflamao da vescula biliar (VB), habitualmente secundria obstruo do ducto cstico, por clculos que ocorre em cerca de 1 a 3% dos indivduos portadores de colelitase sintomtica (Tabelas 1 e 2) . A infeco bacteriana secundria ocorre em 20% dos casos. Colecistite gangrenosa, empiema de vescula biliar e perfurao so complicaes observadas em cerca de 2 a 30% dos casos. Colelitase alitisica corresponde por aproximadamente 5 a 14% dos casos de colecistite aguda, sendo observada usualmente em pacientes crticos.
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Nycomed
colecistite aguda
SD de colecistite aguda Coleta de hemograma, TP, plaquetas, TGO, TGP, FA, GGT, BT e F, amilase, lipase, Na, K, U, Cr, glicemia e US abdome superior US de abdome superior (atentar para preparo adequado com jejum > 4 a 6 h)
Colecistite litisica
Evoluo < 24 h Ausncia de sinais de SRIS Evoluo > 24 h e/ou sepse Leucocitose > 17.000 Deteriorao clnica Peritonite Enfisema de parede de vescula biliar
Jejum/hidratao (SF 0,9% 500 a 1000 mL em 3 a 6 h) Analgesia com hioscina + novalgina/tramadol ou meperidina SN Optar por cirurgia videolaparoscpica (CVL) precoce na ausncia de comorbidade descompensada com antibioticoprofilaxia com cefazolina 2 g IV Hospitalizao (UGH se leucocitose > 17.000 ou SRIS ou idade > 75 anos ou comorbidade significativa) Considerar ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg a cada 6 h (diabticos/ colecistite gangrenosa)
No
CVL precoce se evoluo < 72 a 96 h CVL tardia (6 a 12 semanas) se evoluo > 72 a 96 h CVL urgente: considerar colecistostomia percutnea no paciente crtico CPRM Coledocolitase CPRE
Sim
Dilatao de VVBB
Antibioticoterapia direcionada por culturas. Considerar empiricamente cefepime 2 g IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg a cada 8 h. Considerar colecistostomia percutnea no paciente crtico + CVL posterior, ou a depender do estado clnico CVL precoce
Mdulo I
Captulo 3
Colecistite Aguda
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Patognese
Obstruo do ducto cstico Distenso/edema/inflamao Infeco bacteriana (E coli, Klebsiella pneumoniae, S. faecalis)
Complicaes
Colecistite necrotizante Perfurao Fstula colecistoentrica (duodenal; na flexura heptica do clon) leo biliar 2 a 30% 10%
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Nycomed
RefeRncIA BIBlIogRfIcA
1. Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002; 325:639-43.
Diverticulite Aguda
4
Roberto Valente
Inflamao e/ou infeco secundria perfurao de divertculos que ocorre em 10 a 25% dos portadores de doena diverticular dos clons (Tabela 1). Envolve o clon sigmoide em aproximadamente 65% dos casos. Cerca de 25% dos episdios de diverticulite aguda cursam com complicaes, tais como abscesso, fstulas ou peritonite generalizada (Tabela 2).
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Nycomed
Diverticulite aguda
Sd de diverticulite aguda (Tabela 2) Coleta de hemograma, TP, plaquetas, amilase, lipase, VHS, Na, K, U, Cr, glicemia TC de abdome total com contraste IV e oral (opcional na presena de quadro tpico de diverticulite aguda no-complicada) (Tabelas 3 e 4) Diverticulite aguda no-complicada Critrios para tratamento ambulatorial (Tabela 5) No Sim Colonoscopia aps 30 dias (excluso de neoplasia) Considerar recomendaes dietticas (Tabela 6) Avaliar opo de tratamento cirrgico eletivo no caso de recorrncia e idade inferior a 40 anos (Tabela 7) Melhora clnica
Dieta pobre em resduos Analgesia com hioscina + novalgina ou tramadol Amoxicilina/clavulanato 500/125 mg a cada 8 h por 10 dias ou Reavaliao clnica em 48 a 72 h
Admisso hospitalar Jejum ou dieta lquida na ausncia de leo ou obstruo Analgesia com hioscina + novalgina ou tramadol ou meperidina SN Ciprofloxacin 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a cada 6 h aps hemocultura Melhora clnica em 48 a 72 h
No
Sim
Jejum Rever/Ajustar antibioticoterapia conforme resultados de culturas Considerar CT de abdome Avaliar indicao cirrgica (considerar quando possvel resseco com anastomose primria) (Tabela 8) Abscesso/fstula/peritonite/ obstruo
Progredir dieta Ciprofloxacin 500 mg VO a cada 12 h + metronidazol 400 mg VO a cada 8 h por 10 dias Considerar esquema alternativo com ampicilina/sulbactam 375 mg a cada 12 h para aumentar aderncia
Mdulo I
Captulo 4
Diverticulite Aguda
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Hinchey I
Hinchey II
Ausncia de melhora em 48 a 72 h
Leso > 5 cm
Fstulas Tratamento clnico Cirurgia (quando possvel resseco com anastomose primria) Peritonite
Obstruo
Jejum + Progresso lenta de dieta com suplemento de absoro alta Cirurgia caso no haja resoluo dos sintomas em 5 a 7 dias
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Nycomed
Mdulo I
Captulo 4
Diverticulite Aguda
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Nycomed
RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs
1. Dominguez EP, Sweeney JF, Choi Y. Diagnosis and management of diverticulitis and appendicitis. Gastroenterol Clin North America 2006; 35: 367-391 2. Stollman NH, Raskin JB. Practice guidelines. Diagnosis and management of diverticular diseases in adults. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110-3121.
Pancreatite Aguda
Processo inflamatrio agudo da glndula pancretica, secundrio ativao de enzimas digestivas no interior das clulas acinares, que induzem leso e necrose do parnquima, responsvel por complicaes locais: necrose pancretica (estril ou infectada), pseudocisto e abscesso e sistmicos: SRIS; sepse e disfuno orgnica. As principais causas de pancreatite aguda admitidas na UGH so, em ordem de frequncia: biliar (37%), alcolica (20%), idioptica (17%), medicamentosa (6%), ps-CPRE (5%), hipertrigliceridemia (5%), obstruo por scaris ou tumor (4%) e hipercalcemia (1%). O diagnstico baseia-se na presena de pelo menos dois de trs critrios: dor abdominal tpica, elevao de amilase e lipase 3 vezes acima do valor normal e alteraes compatveis TC.
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Nycomed
SD de Pancreatite aguda Ressuscitao volmica Analgesia acetominofeno ou outra droga de ao perifrica potencialmente combinada com droga antiespasmdica na dor de pequena intensidade acetaminofeno + tramadol (ou substituto) na dor moderada acetaminofeno + meperidina, buprenorfina ou infuso epidural de analgsicos na dor intensa ou refratria Coleta de exames: Na, K, U, Cr, HMG, glicose, DHL, clcio e gasometria, lipase, amilase, protena C reativa (48 h) TGO, TGP, FA, GGT, triglicrides, Rx de abdome e de trax em PA e de perfil Coleta de lactato e hemogasometria arterial perifrica e venosa central, para mensurao de saturao venosa mista de oxignio, na suspeita clnica de pancreatite aguda grave Avaliao adicional de etiologia: US de abdome superior e histria clnica com questionamento do uso de drogas, prdromos virais, status HIV, uso de lcool, CPRE ou cirurgia recente
Mdulo I
Captulo 5
Pancreatite Aguda
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Nycomed
Analgesia Dieta oral conforme aceitao SNG aberta se houver nusea ou vmitos
Colangite
Ausncia de melhora em 48 a 72 h
Mdulo I
Captulo 5
Pancreatite Aguda
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Pancreatite aguda grave Admisso em unidade de terapia intensiva Analgesia e SNG aberta na presena de leo Expanso volmica agressiva de acordo com variveis de perfuso Considerar monitorizao hemodinmica invasiva na presena de instabilidade hemodinmica e disfuno orgnica no reversvel com Ressuscitao volmica adequada Suporte respiratrio e cardiovascular Suporte nutricional enteral precoce com sonda em posio jejunal Considerar antibioticoterapia profiltica com carbapenmico por 14 dias em paciente com disfuno orgnica no reversvel em > 48 h + necrose pancretica + SRIS TC helicoidal dinmica ou ressonncia magntica se creatinina > 2 mg/dL Investigao inicial de necrose pancretica 3 a 5 dias aps admisso Avaliao subsequente de PA grave em graus D e E de Balthazar de 7 e 10 dias Investigao de complicaes locais na presena de deteriorao clnica Tratamento conservador Considerar cirurgia ou tratamento endoscpico aps 6 semanas na presena de sintomas Drenagem cirrgica e antibioticoterapia Considerar tratamento endoscpico Puno aspirativa com agulha fina guiada por TC na suspeita de necrose infectada: 1) piora progressiva do leucograma; 2) deteriorao clnica; 3) DMOS
Pseudocistos
Abscesso
Necrose
Manuteno de tratamento agressivo de suporte Considerar cirurgia na presena de sndrome de compartimento, obstruo ou sangramento
Gram ou cultura -
Gram ou cultura +
Necrose estril
Necrose infectada
Ajustar antibioticoterapia de acordo com culturas Avaliar introduo de antifngico em pacientes que fizeram uso de antibioticoterapia profiltica com carbapenmico Cirurgia (preferencialmente entre a 2 e a 3 semana) optando-se pela tcnica de maior experincia no servio*
Colecistectomia aps resoluo do quadro no mesmo internamento CPRE de urgncia dentro das primeiras 48 a 72 h
* Avaliar cautelosamente opo de conduta conservadora em pacientes com boa evoluo clnica sem progresso ou nova disfuno orgnica, avaliadas diariamente pelos scores de APACHE e SOFA
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Nycomed
Dentro de 48 h
Queda Ht > 10% Aumento Ur > 15 mg/dL Ca++ < 8 PO2 < 60 Dficit de bases > 4 meq/L Sequestrao > 6 L
A B C D E
0 1 2 3 4
0 0 2 4 6
A = pncreas normal; B = aumento focal ou difuso do pnceas; C = inflamao pancretica e/ou peripancretica; D = coleo nica peripancretica; E = > 2 colees peripancreticas e/ou presena de ar retroperitoneal TC
RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs
1. Bittencourt PL, Zollinger C. Pacreatite aguda. In: Caldeira F, Westphal. Manual prtico de medicina intensiva. 6.ed. So Paulo: Segmento Farma Editores, 2009, p. 86-88. 2. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis Am J Gastroenterol 2006; 101:23792400. 3. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54:1-9. 4. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. The Lancet 2008; 371:143-52. 5. Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354:2142-50.
Abdome agudo isqumico uma sndrome clnica associada dor abdominal de forte intensidade, geralmente desproporcional aos achados de exame fsico, que acomete preponderantemente indivduos com idade superior a 50 anos, portadores de cardiopatia e/ou doena vascular aterosclertica. decorrente de reduo acentuada do fluxo sanguneo mesentrico, que se torna incapaz de suprir as demandas metablicas do intestino, levando a graus variados de leso isqumica, a depender da durao e da intensidade do insulto isqumico e da presena de circulao colateral. O fluxo sanguneo responsvel pela irrigao do esfago, estmago, duodeno proximal, fgado, vescula biliar, pncreas e bao derivado de artrias provenientes do tronco celaco. A artria mesentrica superior (AMS) e seus ramos so responsveis pela irrigao do duodeno distal, jejuno, leo, clon direito e transverso. A artria mesentrica inferior (AMI) e suas tributrias irrigam o clon esquerdo e a poro proximal do reto. Os principais tipos de AA isqumico so: isquemia mesentrica arterial aguda emblica (IMAA) ou trombtica; trombose venosa mesentrica; isquemia mesentrica arterial aguda no-oclusiva e colite isqumica. A IMAA um evento relativamente raro, sendo responsvel por 0,1% das admisses hospitalares e por cerca de 1% das admisses por AA. Apresenta mortalidade elevada, oscilando entre 59 e 93%, devido ao seu diagnstico ser habitualmente tardio, associando-se frequentemente a necrose extensa de intestino delgado e sndrome do intestino curto, nos pacientes que sobrevivem s complicaes spticas relacionadas. A mortalidade de pacientes tratados previamente ocorrncia de necrose isqumica significantemente inferior, oscilando entre 25 e 31%.
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Nycomed
Presena de dor abdominal de forte intensidade com durao superior a 2 ou 3 h sem evidncia de outra causa de AA Fatores de risco (Tabelas 1 e 2)
Coleta de HMG completo, Na, K, ureia, creatinina, amilase, lipase, RNI, VHS e glicemia, ECG Considerar beta-HCG srica em mulheres em idade frtil Rx de trax, Rx simples de abdome em duas incidncias
Laparotomia
SD de trombose venosa mesentrica (estado de hipercoagulabilidade) No Arteriografia mesentrica (Tabela 3) (preferencialmente < 12 h de dor) Sim TC helicoidal
Ocluso no-emblica Tronco da AMS Ocluso emblica ou no-emblica Ramos secundrios da AMS Ocluso emblica Tronco da AMS Vasoconstrio esplncnica nooclusiva
Ressuscitao volmica com RL 500 a 1000 mL SNG aberta Cateter vesical Considerar antibioticoterapia (ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a cada 6 h)
(continua)
Mdulo I
Captulo 6
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(continuao)
Anticoagulao com heparina no-fracionada: 80 UI/kg em bolus + 18 UI/kg/h para manter TTPA 2x VN por 7 a 10 dias
Melhora
Laparotomia
Acometimento segmentar
Resseco
VMS no-ocluda
(continua)
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Nycomed
(continuao)
Evoluo com sinais de irritao peritoneal Sim Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Laparotomia com reconstruo arterial e/ou resseco Relaparotomia com 12 a 24 h a critrio do cirurgio
No
Impossibilidade tcnica
Evoluo com sinais de irritao peritoneal Sim Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Laparotomia com resseco segmentar
No
Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Considerar uso de trombolticos intraarteriais
Considerar anticoagulao com heparina no-fracionada: 80 UI/kg em bolus + 18 UI/kg/h para manter TTPA 2x VN na ausncia de evidncias de necrose intestinal
(continua)
Mdulo I
Captulo 6
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(continuao)
Evoluo com sinais de irritao peritoneal Sim Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Embolectomia e/ou resseco
Insucesso
Considerar arteriografia de controle Considerar relaparotomia a critrio do cirurgio Vasoconstrio esplncnica sem ocluso arterial No Tratar causa subjacente
Evoluo com sinais de irritao peritoneal Sim Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Laparotomia com ou sem resseco
Considerar arteriografia de controle Considerar anticoagulao com heparina no-fracionada: 80 UI/kg em bolus + 18 UI/kg/h para manter TTPA 2x VN na ausncia de evidncias de necrose intestinal
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Nycomed
Tabela 3: Relao entre durao de sintomas e leso intestinal irreversvel na IMA emblica
Durao de sintomas < 12 h 12 a 24 h > 24 h Ausncia de leso isqumica irreversvel 100% 56% 18%
Mdulo I
Captulo 6
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RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs
1. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000; 118: 954-968 2. Brandt LJ, Boley SJ. AGA medical position statement: Guidelines on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000; 118: 951-953 3. Martinez JP, Rogan GJ. Mesenteric Ischemia. Emerg Med Clin North America; 2004;22:909928. 4. Gore RM, et al. Imaging in intestinal ischemic disorders. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008; 6:849-858. 5. Herbert GS, Steele SR. Acute and chronic mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 2007; 87:1115-34.
Obstruo de qualquer segmento do tubo digestivo, que impea o trnsito adequado do contedo intestinal, por reduo do seu lmen, por compresso mecnica intrnseca ou extrnseca ao trato gastrintestinal. Pode manifestar-se por sndrome de obstruo pilrica, obstruo de intestino delgado ou grosso, devendo ser diferenciada da sndrome de pseudo-obstruo, de causa multifatorial, secundria a distrbios motores do tubo digestivo.
SD de abdome agudo obstrutivo
Jejum Manter aporte de 100 a 150 g de glicose IV em 24 h Ringer lactato 500 a 1000 mL IV em 1 a 2 horas + expanso de acordo com variveis de perfuso Acesso venoso central e SVD na presena de instabilidade hemodinmica, sinais de hipoperfuso ou disfuno orgnica SNG aberta Oximetria de pulso Controle de diurese Toque retal + inspeo de hrnias e cicatrizes Analgesia com Buscopan composto 2 a 3 mL IV e/ou tramadol 100 mg a cada 6 h SN
(continua)
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Nycomed
(continuao)
SD de abdome agudo obstrutivo Coleta de Na, K, U, Cr, Mg, HMG, glicose, lipase, amilase, AMS, gasometria, DHL, PCR, VHS, lactato Rx simples de abdome em AP e ortostase Obstruo de intestino delgado (Tabela 1) Obstruo de intestino grosso (Tabela 2) Sndrome de obstruo pilrica Pseudo-obstruo intestinal (Tabela 3)
Abdome agudo
50-70%
20% 20% 15%
Hrnias
Femoral Inguinal Umbilical Incisional Paraduodenal Obturador Retroanastomtica Pericolostomia
25%
Neoplasias
Metstases ou carcinomatose peritoneal Tumores de ID
10%
9% 1%
Mdulo I
Captulo 7
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Nycomed
RefeRncIAs BIBlIogRfIcA
1. Turnage RH, Heldmann M, Feldman PC. Intestinal obstruction and ileus. In: Sleisenger & Fordtrans gastrointestinal and liver disease. 8.ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2006; p. 1115-1121.
Abscesso Heptico
O abscesso heptico (AH) geralmente acomete o lobo direito do fgado e pode ter etiologia piognica ou amebiana. O AH piognico pode ser polimicrobiano em 14 a 55% dos casos. uma complicao usualmente relacionada a infeces do trato biliar (colecistite, colangite), infeces intra-abdominais (apendicite, diverticulite, DII, peritonite) ou a procedimentos invasivos como CPRE com papilotomia e quimiembolizao intra-arterial. AH amebiano uma complicao extraintestinal observada em 3a 9% dos pacientes com colite amebiana.
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Nycomed
SD de abscesso heptico (AH) (Tabela 1) Coleta de hemograma, TP, plaquetas, TGO, TGP, FA, GGT, BT e F, Na, K, U, Cr, glicemia US de abdome superior
Considerar PPF + sorologia na SD de abscesso amebiano (hemoaglutinao indireta ou ELISA) Abscesso heptico Hemoculturas (n = 2)
SD de AH pPiognico (Tabela 2) Investigar e tratar causa subjacente Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg a cada 6 h por no mnimo duas semanas e manter cipro 500 mg VO a cada 12 h + metronidazol 400 mg VO a cada 8 h por mais 6 semanas (reajustar antibioticoterapia de acordo com resultados de culturas [Tabela 4)
SD de AH amebiano (Tabela 2) Metronidazol 750 mg 3x/dia por 5 a 10 dias + teclozan 15 mg/kg/dia, a cada 12 h por 3 dias
Considerar drenagem percutnea guiada por TC com colocao de dreno e controle por TC com 5 a 7 dias
Drenagem cirrgica
Mdulo I
Captulo 8
Abscesso Heptico
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AH piognico
Frequentemente mltiplas Lobo direito e/ou esquerdo Subaguda -/+ US/TC
AH amebiano
Geralmente nicas Lobo direito prximo ao diafragma Aguda +/++ US/TC/sorologia
Aerbios Gram-positivos
Enterococci; Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Streptococcus milleri; Listeria monocytogenes; Bacillus cereus
Anaerbios
Bacteroides; Fusobacterium; Streptococci; Peptostreptococcus; Peptococcus; Prevotella; Clostridium; Actinomyces
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RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs
1. Salles JM, Moraes LA, Salles MC. Hepatic amebiasis. Braz J Infect Dis 2003; 7:96-110. 2. Yu SC, Ho SS, Lau WY, Yeung DT, Yuen EH, Lee PS, Metreweli C. Treatment of pyogenic liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration. Hepatology 2004; 39:932-8. 3. Farias AQ, Carrilho FJ, Bittencourt PL, Alves V, Gayotto L. O fgado e as infeces. In: Mattos AA, Dantas W. (orgs.). Compndio de hepatologia. 2.ed. So Paulo: Fundao Byk, 2001, v. 1, p. 321-364.
Condio decorrente do aumento da presso intra-abdominal (PIA) associada ao desenvolvimento ou progresso de disfuno orgnica. A presso intra-vesical habitualmente empregada beira do leito, como medida indireta da presso basal da cavidade abdominal, podendo estar alterada por aumento de volume de rgos slidos e vsceras ocas, na presena de leses, ocupando espao: ascites, sangue, colees lquidas e tumores, e nas condies que diminuem a complacncia da parede abdominal, tais como queimaduras e edema de 3 espao, secundrio ressucitao volmica agressiva. A PIA em pacientes crticos situa-se em torno de 5 a 7 mmHg, podendo elevar-se para valores acima de 12 mmHg e evoluir para SCA em, respectivamente, 32 e 4% dos casos. As principais manifestaes de disfuno orgnica associadas SCA so secundrias reduo do retorno venoso e hipoperfuso esplncnica e incluem: hipotenso, acidose metablica e oliguria refratrias ressucitao volmica; elevao da presso de pico; hipercarbia refratria a aumento da ventilao; hipoxemia refratria a oxigenioterapia e PEEP, e hipertenso intracraniana. A SCA atualmente definida como elevao sustentada da PIA > 20 mmHg associada a nova disfuno ou falncia orgnica, com ou sem reduo da presso de perfuso abdominal (PPA) < 60 mmHg [PPA = PAM PIA] e recomendou o rastreamento de SCA em todo paciente com mais de dois fatores de risco para SCA, por mensurao seriada da presso intra-vesical. A SCA classificada como primria, quando est associada doena ou leso na regio abdominal ou plvica, requerendo, frequentemente, interveno cirrgica ou radiolgica; em secundria, quando encontra-se associada a doena ou leso a distncia da regio abdominal, ou plvica (sepse/ressucitao volmica agressiva) e terciria quando recorre aps tratamento mdico ou cirrgico de SCA primria ou secundria.
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Rastreamento de SCA (mensurao da PIA na presena de > 2 fatores de risco) Ressucitao volmica agressiva (> 3,5 L/24 h) Acidose Hipotermia Coagulopatia/politransfuso Falncia heptica, pulmonar e renal Ieo Cirurgia abdominal com sutura primria de fscia
Hipertenso intra-abdominal
PIA > 20 mmHg + nova disfuno orgnica Sim Sndrome de compartimento abdominal
No
Mdulo I
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SCA primria
No
Sim
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RecoMenDAes DA WoRlD socIeTy foR AcuTe coMPARTMenT synDRoMe PARA MensuRAo DA PResso InTRA-ABDoMInAl
Mensurao em mmHg (1 mmHg = 1,36 cm H2O) Posio supina no final da expirao com estabelecimento do ponto zero na linha mdia axilar Administrao de volume mximo de 25 mL (1 mL/kg em crianas de at 20 kg) para mensurao da PIA vesical Mensurao em 30 a 60 segundos aps infuso de volume, para permitir relaxamento da musculatura detrusora da bexiga Mensurao apenas na ausncia de contraes de musculatura abdominal
Presso intra-vesical
12 a 15 mmHg 16 a 20 mmHg 21 a 25 mmHg > 25 mmHg
Mdulo I
Captulo 9
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RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs
1. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 2006; 32(11):1722-32. 2. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri VM, et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005; 33(2):315-22. 3. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med 2007; 33(6):951-62.