S N R M DEL I N DOE TESTI N I R I TABLE O R

Dr. Fermn Mearin Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos Servicio de Aparato Digestivo Centro Mdico Teknon Barcelona

La formacin y la actuacin mdica se han basado desde hace muchos siglos en dos pilares fundamentales: la anatoma y la evidencia. El conocimiento de los mdicos se ha desarrollado de acuerdo a los hallazgos anatmicos, de tal forma que la existencia de lesiones confirmaba la presencia de la enfermedad mientras que su ausencia era signo de salud. Por otra parte, el mdico ha precisado de datos que confirmasen la existencia de las distintas patologas; es decir, necesitaba evidencias para demostrar que aquello que el paciente le contaba tena verdaderamente una causa. Sin embargo, la percepcin que tiene el paciente de su dolencia es muy distinta: al enfermo casi nunca le interesa (ni le interesaba) saber cul es la causa de su dao, ni si existe un trastorno orgnico o funcional, lo que le importa es que se alivien sus sntomas. Y es aqu donde, en conjuncin con el mdico, deben tenerse en cuenta aspectos tan novedosos e importantes como la "salud general" o la "calidad de vida". As, y del mismo modo que est cambiando nuestro concepto de lo que es la enfermedad, tambin deben cambiar los objetivos que persiguen mdico y enfermo en cuanto a las dolencias. Ya no es suficiente con hacer desaparecer los signos o los sntomas sino que lo que se pretende es mejorar la calidad de vida. Este cambio conceptual en la Medicina ha promovido un mayor inters acerca de los llamados trastornos funcionales, que antes quedaban apartados del sentido verdadero de enfermedad. Slo se consideraba como enfermo a aquel en el que haba una causa demostrable de sus molestias, mientras que el resto (una multitud !) eran etiquetados de hipocondracos, "quejcas", psicpatas, somatizadores, etc., etc., etc. Sin duda, los trastornos funcionales suponen una parte muy importante de la asistencia mdica en la patologa digestiva. De hecho, en ms de la mitad de

los pacientes atendidos por los especialistas en Aparato Digestivo no se encuentra una causa orgnica que explique sus dolencias. An ms, el 2% del total de las consultas que atiende el Mdico de Atencin Primaria son debidas tambin a este tipo de trastornos. Es por eso (por su frecuencia), y tambin por las importantes connotaciones que tienen en la calidad de vida de nuestros enfermos (su importancia), por lo que este tipo de trastornos a tomado un gran auge durante los ltimos aos. Ya no se trata slo de cicatrizar las lceras, de quitar las diarreas, de resecar los tumores, sino de mejorar la calidad de vida de cualquier enfermo que acuda al mdico refiriendo sntomas digestivos. Los trastornos funcionales digestivos son muchos y muy diversos pero, en la actualidad, se encuentran claramente definidos gracias a una serie de criterios clnicos (criterios de Roma) (1). Entre los ms frecuentes destacan el sndrome del intestino irritable (SII), la dispepsia funcional y el estreimiento crnico idioptico. En el presente captulo se revisarn de una forma prctica y esquemtica los aspectos fundamentales que conciernen al SII.

Qu es el sndrome del intestino irritable? Con el nombre de sndrome del intestino irritable se conoce a un grupo de trastornos funcionales digestivos en los que el dolor o las molestias abdominales se asocian a alteraciones en el hbito deposicional y dificultades en la defecacin. Es un sndrome muy heterogneo en el que pueden producirse diferentes asociaciones de los distintos sntomas. Por otra parte, es frecuente que se produzca un solapamiento con otros tipos de trastornos funcionales. Es importante recordar que muchos sujetos con SII nunca precisarn de atencin mdica. Por este motivo se ha considerado que las personas con SIII

pueden pertenecer a dos grupos: 1) No pacientes: aquellos que nunca visitarn al mdico por sus molestias de SII; 2) Pacientes con SII: aquellos que acuden al mdico por estas molestias. Con respecto a estos ltimos se puede establecer: a) Casos de incidencia: aquellos que han buscado asistencia durante el ao previo; b) Casos de prevalencia: aquellos que han precisado de asistencia en cualquier momento de su evolucin. Existen claras dificultades en definir lo que es el SII debido a la ausencia de lesiones orgnicas as como a la heterogeneidad de sus manifestaciones clnicas. Por estos motivos se ha intentado establecer una serie de criterios para agrupar los diferentes sntomas y poder realizar un diagnstico positivo del sndrome. Los criterios ms utilizados fueron los descritos por Manning y colaboradores en 1978, que posteriormente han sido modificados en diversas ocasiones (2). Los criterios fundamentales son el dolor que se alivia con la defecacin, un aumento de la frecuencia deposicional coincidente con la aparicin del dolor, presencia de heces ms blandas coincidiendo con dolor, la observacin de distensin abdominal, la presencia de moco en las heces y la sensacin de evacuacin incompleta. En estudios posteriores se ha observado que, de estos seis criterios, los tres primeros tienen un mayor valor predictivo diagnstico mientras que los tres ltimos son de menor utilidad (3). Posteriormente, en 1992, se establecieron unos criterios ms precisos, fueron los llamados criterios de Roma (1). Estos criterios han sido modificados recientemente con el fin de precisar an ms la definicin del SII. Los actuales criterios diagnsticos (de Roma II) son los siguientes: Presencia de molestia o dolor abdominal durante al menos 12 semanas en los ltimos 12 meses y que se acompae de dos o ms de los siguientes hechos:

1) alivio con la defecacin, 2) asociacin con cambios en la frecuencia de las deposiciones, 3) asociacin con cambios en la consistencia de las deposiciones. Los siguientes sntomas no son imprescindibles pero su presencia hace ms firme el diagnstico: Ritmo deposicional alterado (ms de 3 deposiciones por da o menos de 3 deposiciones por semana). Consistencia anormal de las deposiciones (en cintas, excesivamente duras o blandas, lquidas) en ms del 25% de las ocasiones. Alteraciones en la expulsin de las heces (excesivo esfuerzo defecatorio, urgencia, o sensacin de evacuacin incompleta) en ms del 25% de las ocasiones. Presencia de moco en ms del 25% de las defecaciones. Hinchazn o sensacin de distensin abdominal en ms del 25% de los das. Los siguientes sntomas pueden utilizarse para subclasificar a los pacientes con SII en aquellos con predominio de la diarrea o con predominio del estreimiento. 1. Menos de 3 deposiciones por semana 2. Ms de 3 deposiciones por da 3. Deposiciones duras o en bolas 4. Deposiciones blandas o lquidas 5. Esfuerzo excesivo durante la defecacin 6. Urgencia defecatoria 7. Sensacin de evacuacin incompleta 8. Presencia de moco durante las deposiciones

9. Sensacin de hinchazn o distensin abdominal Se considera como subtipo con predominio de la diarrea cuando : Dos o ms de 2,4 o 6 y uno o menos de 1,3 o 5. Uno o ms de 2,4 o 6 y ninguno de 1,3 o 5. Se considera predominio del estreimiento cuando : Dos o ms de 1,3, o 5 y uno o menos de 2,4, o 6. Uno o ms de 1,3, o 5 y ninguno de 2,4, o 6. La utilizacin de estos criterios diagnsticos puede parecer difcil y complicada pero tienen como objeto intentar ser lo ms estrictos posibles en la clasificacin de los trastornos funcionales para as conseguir un mejor conocimiento y un mayor entendimiento de las molestias que padecen nuestros pacientes. En algunos casos ser imposible etiquetar de un trastorno funcional preciso a algunos de los enfermos pero la utilizacin de estos criterios conseguir que la dispersidad en la valoracin y evaluacin de estos sujetos disminuya. Slo conociendo los criterios diagnsticos de los trastornos funcionales y reconociendo los sntomas correspondientes en los pacientes seremos capaces de situar a cada paciente con trastorno funcional en la categora que le corresponde y ser capaces de aplicar el tratamiento ms adecuado posible.

Qu no es el sndrome del intestino irritable? Quiz, un aspecto tan importante como saber qu es el SII es profundizar en lo que no es este sndrome ya que en muchas ocasiones se diagnostica de intestino irritable a pacientes que no cumplen todos o ninguno de los criterios previamente dichos.

Por definicin el SII no puede ser diagnosticado en un paciente que, an teniendo dolor abdominal y trastornos del ritmo deposicional, padece algn tipo de enfermedad orgnica, endocrina, metablica o relacionada con txicos o frmacos. As, siendo estrictos, en un enfermo con diabetes mellitus o en un paciente con hipertiroidismo el diagnstico de SII no puede establecerse aunque sospechemos que ambas patologas son slo coincidentes. Tampoco se puede diagnosticar el SII cuando existe exclusivamente estreimiento o diarrea sin la presencia de dolor o molestias abdominales. En estos casos el diagnstico deber ser de estreimiento crnico idioptico o de diarrea idioptica indolora, respectivamente. Del mismo modo, si la presencia de dolor abdominal no se acompaa de trastornos del ritmo deposicional no podr establecerse el diagnstico clnico de SII y el paciente entrar en la categora de dolor abdominal crnico (probablemente idioptico o funcional). Por otra parte, es frecuente que enfermos que aquejan dolor en hemiabdomen superior, distensin, o pesadez postprandial sean diagnosticados de SII. En la actualidad, y de acuerdo a los criterios de Roma, se sabe que estos pacientes corresponden a otro y muy distinto sndrome: la dispepsia funcional. Si bien es cierto que ambos sndromes pueden coincidir en un mismo paciente es importante su diferenciacin no slo desde el punto de vista conceptual sino tambin por motivos prcticos. La sensacin de hinchazn o de distensin abdominal es frecuente en los pacientes con SII, pero cuando este sntoma aparece de forma aislada es muy probable que se deba a otro trastorno funcional : la aerofagia.

Si bien es cierto que muchos de los pacientes con SII (y con otros tipos de trastornos funcionales digestivos) tienen un comportamiento psicolgico

caracterstico, el sndrome no puede diagnosticarse slo de acuerdo a la existencia de trastornos ansiosos o depresivos asociados a sntomas digestivos. Es preciso cumplir los criterios clnicos establecidos de tal forma que no basta que el paciente sea pesado y el mdico ignore la causa de sus molestias para establecer el diagnstico de trastorno funcional.

Qu ocurre cuando un paciente tiene dolor abdominal de causa no aclarada junto con trastornos del ritmo deposicional y no cumple los criterios de SII? Es frecuente que en la consulta clnica se nos presenten pacientes que aquejan dolor abdominal que aparece de una forma espordica e infrecuente (1 a 3 veces por mes) y que se acompaa de alteraciones ocasionales del hbito deposicional. En la actualidad no existe acuerdo de cul es la categora a la que corresponden estos enfermos: podran ser considerados como pacientes con SII en un grado leve, o de otro trastorno diferente al no cumplir estrictamente los criterios establecidos. Probablemente los criterios de Roma son importantes (e inexcusables) a la hora de incluir pacientes en estudios de investigacin pero no hay duda de que aquellos enfermos en los que los sntomas estn presentes (aunque su frecuencia no sea superior del 25%) tambin podrn beneficiarse de los avances fisiopatolgicos y teraputicos de aquellos en los que se cumplen todos los criterios y se establece el diagnstico.

Por qu unos pacientes con SII acuden al mdico y otros no?

Se calcula que slo el 25% de las personas que cumplen criterios de SII visitan al mdico a causa de sus molestias (4). Sin embargo, se ha demostrado que en Espaa lo hacen ms del 60%. No estn del todo claros los motivos por los que unos acuden al mdico y otros no. P arecera lgico pensar que aquellos con molestias ms intensas seran los visitadores y los que padecen molestias ms leves los que no acudiran mdico, y as se ha puesto de manifiesto en algunos estudios (5). No obstante, otros trabajos han demostrado qu e la intensidad de las molestias no es tan importante a la hora de pedir ayuda sino que lo fundamental es el comportamiento del enfermo (6). De tal forma, sera el grado de preocupacin del paciente, la presencia de hipocondra y los condicionantes psicosociales los que determinaran la necesidad o no de atencin mdica. No obstante, existen estudios que demuestran que la frecuencia e intensidad de los trastornos psiquitricos no es mayor en los pacientes que acuden a la consulta que en aquellos que no busc an atencin mdica (7). Aunque tampoco este aspecto es definitivo ya que otros estudios han demostrado que los pacientes que consultan tienen mayores trastornos de la personalidad, un mayor comportamiento de enfermedad aprendida y ms acontecimientos negat ivos en su vida que aquellos que no consultan (6).

Por qu es importante el SII para el paciente? Aunque las molestias producidas por el SII parezcan banales su repercusin sobre la calidad de vida de los pacientes es muy importante, alterndose ms en aquellos que precisan asistencia mdica que en los que no precisan acudir al mdico. Se afectan prcticamente todos los mbitos de la actividad cotidiana habindose demostrado que hasta en el 40% de los enfermos

existen grandes dificultades en desarrollar una actividad laboral y social normales (8). Otro motivo por el que el SII es importante para el paciente es que frecuentemente se acompaa de otras serie de manifestaciones clnicas tales como migraa, dolor lumbar, taquicardia, sntomas urinarios, dis pauremia, etc. Adems, como se ha dicho anteriormente, no es raro que el SII se asocie a la presencia de sntomas de otros trastornos funcionales digestivos.

Por qu debe ser importante el SII para el mdico? En primer lugar, el SII debe ser important e para el mdico porque supone una causa de molestias para sus pacientes y es nuestro deber aliviar a todo aquel que se queja, sea la causa orgnica o no orgnica. Adems, los trastornos funcionales digestivos suponen una parte importante del trabajo diari o tanto de los especialistas de Aparato Digestivo como de los Mdicos de Atencin Primaria : son ms las molestias aquejadas por trastornos funcionales que por molestias orgnicas. En tercer lugar, el SII debe preocuparnos porque es una causa importante de gasto sanitario y social debido al grn nmero de visitas mdicas, de exploraciones diagnsticas (en este caso no diagnsticas), de tratamientos, as como de absentismo laboral y de disminucin de la productividad.

Cmo hacer el diagnstico de algo qu e no se ve? Ciertamente es ms fcil hacer el diagnstico de una patologa en la que existen signos objetivos de enfermedad que en una en la que no existen (pero ello no quiere decir que la enfermedad no est presente). Es lgico que, al no existir

un diagnstico de certeza, el grado de incertidumbre del mdico sea mayor pero es labor del mdico asumir una duda razonable en cada caso. Ya que en el SII no existe un diagnstico positivo este se establece por sospecha y por exclusin. La presencia de sntoma s compatibles con el sndrome y la exclusin de alteraciones orgnicas son las que nos llevarn al diagnstico. Para ello es muy til utilizar criterios preestablecidos como son los de Roma. A la hora de excluir trastornos orgnicos se debe ser estricto pe ro intentando evitar la realizacin de exploraciones innecesarias o recurrentes; es muy frecuente que los pacientes con SII hayan sido sometidos en numerosas ocasiones a enemas opacos, colonoscopias u otras exploraciones, de forma repetitiva sin que nunca se haya obtenido ningn hallazgo positivo. Es especialmente importante descartar patologas orgnicas en aquellos pacientes de ms de 45 aos o cuando se presentan signos o sntomas de alarma tales como anemia, fiebre, sangre en las heces o prdida de peso . Como siempre, una cuidadosa anamnesis y exploracin fsica sern la base para sospechar el diagnstico. La necesidad de realizar una rectosigmoidoscopia o una colonoscopia total debe ser evaluada de forma individual. La realizacin de analtica de sang re as como de heces con determinacin de sangre oculta o de huevos y parsitos puede sernos de utilidad. Recientemente se ha sugerido que la demostracin de una hipersensibilidad a la distensin rectal pudiera ser un marcador de SII y utilizarse como un c riterio positivo a la hora de establecer su diagnstico (9) pero la sensibilidad y especificidad de esta prueba est an discutida (10).

Sabe alguien por qu se produce el SII?

En la actualidad no se conoce con precisin cules son los mecanismos patognicos por los que se produce el SII. Sera ingenuo pensar que una sola causa puede ser el motivo de todas las molestias en un sndrome tan heterogneo en el que el paciente puede tener tanto dolor abdominal como diarrea o estreimiento. En algunos estudio s se ha referido que un nmero considerable de pacientes padecan intolerancia a la lactosa o a otros azcares tales como el sorbitol o la fructosa pero, si esto es cierto, estos enfermos deberan ser excluidos del diagnstico del SII. Por otra parte, es f recuente que algunos pacientes relacionen sus molestias con determinados alimentos si bien no est claro que se trate de verdaderas alergias alimentarias o slo de intolerancias. Hace algunos aos se supuso que los trastornos de la motilidad digestiva podran ser los causantes de las manifestaciones clnicas del SII. Sin embargo, la investigacin nos ha demostrado que la motilidad digestiva es normal en una gran parte de estos pacientes y que, adems, existe una pobre correlacin entre la presencia de trastornos motores y la aparicin de los sntomas (11). Cierto es que parece existir una respuesta anormal de la motilidad tanto del intestino delgado como grueso ante determinados estmulos como la comida, el estres o la distensin o la inyeccin de colecist oquinina(12), y que es posible que una dismotilidad digestiva pueda explicar las molestias de una parte de los pacientes con SII, pero esta no parece ser la causa fundamental de este sndrome. Ms recientemente se ha comprobado que los pacientes con SII padecen un aumento de la sensibilidad visceral a nivel intestinal. La distensin,tanto del recto, del colon o del intestino delgado, les produce ms molestias que a los voluntarios sanos (13); adems las reas de referencia del dolor son ms

extensas que en los controles. Al igual que en otros trastornos funcionales

digestivos, resulta muy atractiva la hiptesis patognica de la existencia de una alteracin en la percepcin de los fenmenos intestinales normales, y no la de una percepcin normal de fenmenos anormales. Adems, esta hiptesis podra explicar el carcter heterogneo y la asociacin a otras manifestaciones clnicas de causa no orgnica que acompaan a este sndrome.

Cul es el mejor tratamiento para el SII? Debido a que el SII es un sndrom e tan frecuente y heterogneo es fundamental establecer que pacientes precisarn tratamiento y cul ser el ms adecuado. Como se ha dicho anteriormente slo un 25 % los pacientes con SII acuden a las consultas mdicas ; eso quiere decir que aproximadament e las 3/4 partes no precisarn de un tratamiento farmacolgico especfico. As, la pauta de actuacin con un paciente con SII depender de diversos factores: la intensidad y frecuencia de sus sntomas, el grado de preocupacin que al paciente le supongan, su repercusin sobre la calidad de vida, el tipo de sntoma predominante, y la posible existencia de trastornos psicolgicos concomitantes. Como se deca anteriormente, muchos pacientes no precisarn de ningn tratamiento farmacolgico y ser suficiente c on descartar de una forma razonable la existencia de alteraciones orgnicas y conseguir tranquilizarles al demostrar la ausencia de enfermedades graves. En este punto es fundamental la actitud del mdico y la relacin que se establezca con el enfermo. Es f undamental explicarle de una forma sencilla que sus molestias no tienen una causa grave pero sin decirle "usted no tiene nada". Algn tipo de explicacin sobre las posibles alteraciones en los movimientos de su intestino o sobre una excesiva sensibilidad de ste puede ayudar al paciente a entender el origen de sus molestias, pero sin

preocuparlo. Del mismo modo, tambin es importante no incurrir en el frecuente error de realizar excesivas exploraciones diagnsticas o repetirlas

innecesariamente con la inten cin de eludir cualquier tipo de posibilidad de causa orgnica ; es necesario recordar que hay que asumir un cierto grado de incertidumbre en este tipo de pacientes y que esta incertidumbre debe ser asumida por el mdico y no traspasada al enfermo. Tambin muchos pacientes se beneficiarn de cambios sencillos en su estilo de vida y en la dieta. La exclusin de determinados alimentos o bebidas puede disminuir la frecuencia de sntomas (comidas grasas, alimentos flatulentos, bebidas gaseosas, etc). Puede se r til la utilizacin de un diario alimentario en el que el propio paciente intente establecer una relacin causa -efecto entre determinados alimentos o circunstancias. La exclusin de estos alimentos puede ayudarle a liviar sus molestias. Por otra parte, e n los pacientes en los que predomine la diarrea es recomendable aumentar la fibra en la dieta aunque algunos trabajos han demostrado que la excesiva fibra puede ser perjudicial en lo que se refiere al dolor abdominal (14). En cuanto al tratamiento farmacolgico, este debe adecuarse a la intensidad y frecuencia de los sntomas, utilizndose slo cuando verdaderamente sea necesario. En la actualidad no existe ningn frmaco que sea til en todos los casos de SII ni cuyos resultados sean absolutamente eficace s. Clsicamente se han utilizado los espasmolticos para el tratamiento de este sndrome con la sospecha clnica de que eran los espasmos intestinales los causantes de estas molestias. Un estudio metaanaltico sobre la eficacia de los espasmolticos en el SII ha concluido que son cinco los frmacos con accin teraputica: cimetropium bromuro, mebeverina, octilonio bromuro, pinveriumbromide y trimebutina (15).

En aquellos casos en los que la diarrea es el sntoma predominante puede ser necesario la utilizac in de frmacos tales como la loperamida, mientras que si predomina el estreimiento pueden emplearse agentes formadores de masa o laxantes osmticos. Los frmacos procinticos tales como la cisaprida tambin pueden ser de utilidad en aquellos casos de SII en los que predomina el estreimiento pudiendo aumentar la frecuencia de deposiciones y disminuir la consistencia de las heces (16).

Cul es el futuro inmediato en el tratamiento del SII ?

Tal como se ha comentado, la hipersensibilidad visceral parec e ser un factor importante en la patogenia del SII por lo que se han investigado diversos agentes farmacolgicos con una posible accin antinocicptiva. Entre ellos cabe destacar a los siguientes : Agonistas opioides de los receptores kappa.- La fedotozina es el

exponente fundamental de este grupo de frmacos y ha sido estudiada en pacientes con dispepsia funcional (17) y con SII (18) observndose mejora global en ambos grupos de pacientes, y ms especficamente en lo que se refiere a sntomas tales como dolor abdominal, nausea, distensin y plenitud posprandial. A pesar de estos esperanzadores resultados, la respuesta teraputica no es tan buena como para reemplazar algunos de los frmacos ms usados en estas patologas, por lo que no parece que en un futur o prximo dispongamos de la fedotozina en nuestro arsenal teraputico. Antagonistas de los receptores 5-HT3 y 5-HT4 de la serotonina.- Su

accin antinociceptiva ha sido evaluada en pacientes con SII. As, el granisetrn disminuye la hipersensibilidad recta l y el ondansetrn reduce el nmero de deposiciones y mejora su consistencia en pacientes con SII (19). Tambin el SB -

207266A, un antagonista especfico de los receptores 5 -HT4, prolonga el tiempo de trnsito oro-cecal y reduce la sensibilidad rectal en pa cientes con SII (19). Somatostatina y anlogos de la somatostatina.- La somatostatina y

sus anlogos tienen un conocido efecto analgsico del dolor somtico y visceral. El octretido, un anlogo sinttico de la somatostatina, reduce la secrecin gastroint estinal, el tiempo de trnsito oro -cecal y la sensibilidad intestinal (19). Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).- El

leuprolide es un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina, que acta disminuyendo el nivel de hormonas s exuales en sangre. A partir de la observacin de que el SII es ms frecuente en mujeres, y de que adems los sntomas empeoran en el periodo postovulatorio, hechos estos atribuidos a los efectos miorrelajantes sobre la fibra muscular lisa de la progesteron a, un grupo de investigadores utiliz el leuprolide en un estudio que comparaba este frmaco con placebo en pacientes con SII. Los resultados de este estudio mostraban una mejora significativa de los sntomas cuando se utilizaba el leuprolide, que se mant ena en el tiempo mientras se administraba el frmaco (20). Pese a que los resultados son buenos, el hecho de que las mujeres quedasen amenorreicas y los hombres impotentes limita enormemente el uso clnico del leuprolide. Antagonistas de la colecistoquinina.- El loxiglumide, un antagonista de

la colecistoquinina, reduce el tiempo de trnsito colnico y parece tener efectos beneficiosos en pacientes con SII, aunque todava no hay estudios amplios que demuestren este hecho (19). Frmacos que actan a nivel del sistema nervioso central.- Los

antidepresivos tricclicos poseen tambin un efecto analgsico visceral, que aparece a dosis menores y ms precozmente que las accioneso antidepresivas (21).

Resumen

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