Trastornos de los globulos rojos

El glbulo rojo maduro, el eritrocito, es un disco bicncavo anucleado, esta forma particular aumenta la superficie disponible para la difusin del oxigeno y permite que la celula cambie de volumen y forma sin romper su membrana. Su funcin es transportar oxigeno a los tejidos, proceso llevado a cabo por la hemoglobina, tambin transportan dixido de carbono a los pulmones. Metabolismo del hierro La velocidad a la que se sintetiza hemoglobina depende de la disponibilidad de hierro para la sntesis. La falta de hierro da como resultado cantidades relativamente pequeas de hemoglobina en los glbulos rojos. El hierro que se ingiere no solo forma parte de la hemoglobina(80%) sino tambin se encuentra en la mioglobina del musculo, en los citocromos y en las enzimas que contienen hierro. El 20% de el hierro es almacenado en medula osea, el hgado, el bazo y otros rganos. Cuando los GR envejecen y son destruidos en el bazo, el hierro de su hemoglobina es liberado a la circulacin y devuelto a la medula osea para su incorporacin a nuevas clulas o al hgado y otros tejidos para su almacenamiento. El hierro de la dieta contribuye a mantener las reservas corporales y proviene principalmente de la carne, y este se absorbe en intestino delgado especialmente en duodeno. En caso de deficiencia de hierro aumenta la absorcin de este y en caso de sobrecarga aumenta la excrecin. Cuando el hierro entra a la circulacin se combina con apotransferrina que luego se transforma en transferrina, all en el plasma el hierro puede depositarse en el hgado (almacenado como ferritina) como tambin en la medula osea. La ferritina es un complejo hierro-proteina que puede volver a la circulacin y que se usa como ndice de reserva de hierro corporal. Produccin de glbulos rojos La eritropoyesis es la produccin de glbulos rojos. Hasta los 5 aos de edad todos los huesos producen glbulos rojos. Despus de los 20 aos solo los huesos membranosos de las vertebras, el esternn, las costillas y la pelvis producen glbulos rojos. Los GR derivan de los eritroblastos que se forman de manera continua a partir de las clulas madre pluripotenciales. El periodo transcurrido de celula madre hasta reticulocito en la circulacin suele durar alrededor de 1 semana. La maduracin de reticulocito a eritrocito suele ser de 24 a 48 horas, en esta maduracin el GR pierde mitocondrias y ribosomas, junto con su capacidad de sintetizar HB y de metabolismo oxidativo. La eritropoyesis est regida en su mayor parte por las necesidades de oxigeno de los tejidos. Cualquier situacin que cause una disminucin de la cantidad de oxigeno que es transportado en la sangre causara aumento de liberacin de eritropoyetina por parte del rin con la consecuente produccin aumentada de glbulos rojos en la medula sea. El 90% de la eritropoyetina es sintetizada en el rin, el 10% por el hgado. En ausencia de eritropoyetina, como sucede en la insuficiencia renal, la hipoxia

ejerce un efecto escaso o nulo sobre la produccin de glbulos rojos. Destruccin de glbulos rojos Los GR poseen una vida media o semivida de alrededor de 4 meses, o 120 dias. A medida que estos envejecen se producen ciertos cambios. y y y y La actividad metablica de la clula se reduce La actividad enzima declina Y el ATP se reduce. Disminucin de los lpidos de la membrana determina que la membrana celular se torne frgil

La clula se rompe cuando atraviesa sitios estrechos en la circulacin como los pequeos espacios trabeculares del bazo. La tasa de destruccin de GR es 1% por da y suele ser igual a la tasa de produccin. La hemocatresis se desarrolla en el bazo, hgado, medula sea y ganglios linfticos. All los macrfagos reconocen a los GR viejos y los fagocitan y destruyen. Mediante una serie de procesos los aminocidos de la globina y el hierro del hemo se recuperan y vuelven a utilizarse. La mayor parte del hemo se convierte en bilirrubina que se conjuga en el plasma con albumina, para formar bilirrubina no conjugada (indirecta). Luego es captada por el hgado donde se conjuga con diferentes acidos para convertirla en hidrosoluble para poder ser excretada por la bilis, esta se denomina bilirrubina no conjugada o directa. si la destruccin de los globulos rojos y la produccin consiguiente de bilirrubina son excesivas, la bilirrubina no conjugada se acumla en sangre. Produciendo un color amarillo en la piel denominada ictericia. Cuando la destruccin de los GR tiene lugar en la circulacin, como en la anemia hemoltica, la hemoglobina permanece en plasma. El plasma contiene una protena de fijacin de hemoglobina denominada haptoglobina. Cuando la destruccin de GR en sangre es extensa los niveles de hemoglobina pueden exceder su captacin por haptoglobina y por otras protenas como albumina, por lo que aparece hemoglobina libre en sangre (es decir, hemoglobinemia) y se excreta en orina (hemoglobinuria). Metabolismo del glbulo rojo y oxidacin de la hemoglobina El glbulo rojo al carcter de mitocondrias utiliza el metabolismo anaerobio de la glucosa, generando ATP para el funcionamiento normal. La deplecin de la glucosa o la deficiencia funcional de una de las enzimas glucoliticas conduce a la muerte prematura del GR. Un producto de la va glucolitica el 2,3-DPG, que se fija a la molcula de hemoglobina y reduce la afinidad de esta por el oxigeno. Esto facilita la liberacin de oxigeno a nivel tisular. Y la concentracin de 2,3-DPG aumenta en la hipoxia crnica, enfermedad pulmonar crnica, anemia y grandes alturas. Una deficiencia congnita de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) predispone a la desnaturalizacin oxidativa de la hemoglobina, con la lesin del glbulo rojo y lisis resultantes. Estudios de laboratorio Los globulos rojos pueden estudiarse por medio de una muestra de sangre. y y y y RGR: recuento de globulos rojos determina el numero total de GR en 1mm3 de sangre. Porcentaje de reticulocitos: porporciona un ndice de la tasa de produccin de globulos rojos Hemoglobina: expresada en gramos cada 100 ml indica el contenido de hemoglobina en sangre. Hematocrito: mide el volumen de masa de globulos rojos en 100 mL de volumen de plasma 2

y y

VCM: volumen corpuscular medio, refleja el volumen o el tamao de los glbulos rojos. Puede ser microcito, normocito o macrocito. CHCM: concentracin de hemoglobina corpuscular media, es la concentracin de hemoglobina en cada clula. Esta determina el color de los glbulos rojos, por lo tanto en las anemias se describen como: normocromicas o hipocromicas. HCM: hemoglobina corpuscular media se refiere a la masa de glbulos rojos y es menos til para la clasificacin de anemias.

Parmetrosanalticos Existen varios parmetros analticos para evaluar el metabolismo del hierro. Son los siguientes: 1. Ferritinasrica La ferritina circulante es proporcional al total de los depsitos de hierro. Es, con diferencia, el mejor parmetro bioqumico para medir el estado del hierro en el organismo, ya que no se afecta por fluctuaciones en la ingesta diaria de hierro, y es muy sensible tanto para diagnosticar dficit como exceso de hierro en el organismo. Una ferritina baja siempre indica que existe un dficit de hierro. Adems, en la ferropenia, este parmetro es muy til porque se altera precozmente. Al contrario, valores elevados de ferritina pueden reflejar una sobrecarga de hierro. Pero tambin pueden deberse a inflamacin crnica, neoplasia, infeccin, hepatopata... ya que la ferritina acta como reactante de fase aguda. Igualmente, toda citolisis causa hiperferritinemia. Este es el caso de las hepatitis agudas (se han descrito casos con ferritina superior a 10.000 ng/mL), hemlisis, necrosis miocrdicas y rabdomiolisis. Otras causas de ferritina elevada sin sobrecarga de hierro incluyen el alcoholismo crnico, enfermedad de Gaucher, hipertiroidismo. Niveles normales, e incluso altos, de ferritina no excluyen la existencia de un dficit de hierro. 2, Sideremia La sideremia representa el total del hierro srico, ligado a las distintas protenas. (En general, refleja el hierro fijadoatransferrina). La sideremia por s sola, aporta muy poca informacin sobre el estado de hierro del organismo. Es la prueba ms sujeta a errores ya que depende de variaciones circadianas y es muy sensible a cambios en la dieta, lo que puede suponer fluctuaciones de hasta un 30% de su valor. En conjunto es un parmetro muy poco especfico para valorar un dficit o exceso de hierro. La sideremia es baja en el dficit de hierro, pero tambin en todas aquellas situaciones que se acompaan de un bloqueo del hierro en el sistema mononuclear fagoctico, como inflamaciones crnicas o neoplasias avanzadas. Por otra parte puede hallarse una sideremia elevada en los casos de sobrecarga frrica, pero tambin cuando existe algn trastorno en la utilizacin del hierro (anemias sideroblsticas y talasemias), en anemias hemolticas, necrosis hepticas o en el alcoholismo crnico. 3

1. Transferrina y CTH La transferrina suele determinarse directamente por la cantidad de hierro que puede captar, lo que se designa capacidad total de fijacin del hierro (CTFH). La mayor parte de hierro plasmtico est unido a la transferrina, que se halla saturada en 1/3. Existe una relacin inversa, entre la cantidad de hierro en los depsitos y la sntesis de transferrina. En la ferropenia la CTFH est elevada de forma caracterstica. En cambio, en los trastornos de la utilizacin del Hierro por bloqueo a nivel de los depsitos (anemia de inflamacin crnica), suele hallarse una CTFH baja o normal. 2. INDICE y CTH Es un ndice que relaciona la cantidad de hierro presente en el suero (sideremia) con la CTFH o transferrina: Todas las situaciones que influyen en los valores de la sideremia, afectarn tambin en el IST. Un IST bajo, no suele ser demasiado til para diagnosticar un dficit de hierro, y no aporta ninguna informacin adicional si ya se dispone de una ferritina baja. En cambio, un IST elevado, es un indicador muy til de sobrecarga de hierro en el organismo. As, es muy til para el diagnstico diferencial de la hiperferritinemia, ya que si la ferritina es elevada pero el IST es bajo, se puede descartar que exista una sobrecarga de hierro.

Enfermedades del sistema eritrocitario: Anemias.

Se considera que hay anemia cuando existe un descenso de la masa eritrocitaria o un nivel anormalmente bajo de hemoglobina (o ambas cosas), la cual resulta insuficiente para aportar el oxgeno necesario a las clulas. En la prctica, se acepta que existe anemia cuando la cifra de hemoglobina (Hb) es inferior a 130 g/L (8 mmol/L) en el varn o 120 g/L (7,4 mmol/L) en la mujer. En ciertas circunstancias (insuficiencia cardaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma mltiple, macroglobulinemia, gestacin) existe un aumento del volumen plasmtico que puede originar una seudoanemia dilucional. Por ello en el embarazo se acepta como cifra inferior de normalidad hasta 110 g/L (6,8 mmol/L) de Hb.

Sndrome anmico
Fisiopatologa. Cuando existe anemia se producen varios efectos, algunos debidos a la hipoxia en s, pero la mayora a causa de diversos mecanismos compensadores: 1. El principal efecto compensador consiste en la mayor capacidad de la Hb para ceder oxgeno a los tejidos, consecuencia de la desviacin hacia la derecha de la curva de disociacin de la Hb. Ello se debe a dos mecanismos. El primero consiste en una disminucin del pH debida al cido lctico, lo que produce una desviacin de la curva hacia la derecha (efecto Bohr). El segundo, ms tardo pero ms efectivo, consiste en el aumento del 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG), que disminuye la afinidad de la Hb por el oxgeno. 2. El siguiente mecanismo compensador en importancia consiste en la redistribucin del flujo sanguneo. 3. Cuando la Hb es inferior a 75 g/L (4,6 mmol/L) entra en accin otro mecanismo de compensacin, el aumento del gasto cardaco debido a la disminucin de la poscarga (disminucin de las resistencias perifricas y de la viscosidad sangunea). 4. El mecanismo compensador ms apropiado sera el aumento de la produccin de hemates, pero ste es lento y slo efectivo si la mdula sea es capaz de responder adecuadamente, como en la anemia posthemorrgica aguda. En otros casos, la mdula no es capaz de responder de forma apropiada, como ocurre en la anemia ferropnica o en la perniciosa 5. El aumento de la eritropoyesis se debe al incremento de eritropoyetina que se produce como respuesta a la hipoxia renal y, posiblemente, tambin extrarrenal.

Cuadro clnico.
La mayora de las manifestaciones del sndrome anmico se producen como consecuencia de los mecanismos de adaptacin, aunque algunos se deben a la hipoxemia (angina, cefalea y calambres musculares) o a la propia enfermedad responsable de la anemia. Otros factores que determinan la clnica de la anemia son la edad y el estado de salud previo del enfermo. El sntoma ms frecuente es la astenia progresiva. Son frecuentes el cambio de humor con irritabilidad y la disminucin del libo. Durante el dia los enfermos pueden referir falta de concentracin y de memoria para hechos recientes. Palpitaciones, dolor anginoso. Vasoconstriccin cutnea que puede provocar sensacin de intolerencia al frio. El dato fundamental de la exploracin fsica es la palidez, que se debe a la vasoconstriccin cutnea y a la disminucin de la concentracin de Hb. El color del lecho ungueal ofrece informacin fiable siempre que no existan anomalas en las uas o shock. Eritropoyesis acelareda y puede manifestarse por dolor oseo difuso y dolor a la palpacin del esternn.

Clasificacion. Las anemias pueden clasificarse segn distintos aspectos, aunque las clasificaciones ms empleadas se refieren a la etiopatogenia y a los ndices eritrocitarios. En la clasificacin etiopatognica las anemias se dividen en dos grandes grupos: 3. Regenerativas o perifricas la mdula sea conserva o tiene aumentada su capacidad de produccin, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destruccin eritrocitaria o prdidas en forma de hemorragia aguda. o Anemia posthemorragica aguda o Anemias hemolticas  Corpusculares: Alteracin de la MP, dficit enzimticos, Alteracion de la hemoglobina , sindromes talasemicos.  extracorpusculares: Agentes toxicos, agentes infecciosos, inmunologicoss, Hiperesplenismo, frmacos, etc. 4. Arregenerativas o centrales se caracterizan porque la mdula sea es incapaz de mantener la produccin eritrocitaria de forma adecuada, ya sea por defecto de la propia mdula o por falta de los factores necesario. o Alteraciones de las clulas madres o Por invasin medular (Leucemias, linfomas, neoplasias) o Deficit y/o trastornos metabolicos de factores eritropoyeticos  Ferropenia (Anemia ferroponica)  Vit B12 y Ac. Flico (Trastornos del sntesis de DNA, anemias megaloblasticas  Hormonas: Deficit de eritropoyetina, hormonas tiroideas, andrgenos, glucocorticoides. Orientacion diagnostica Una vez detectada la anemia debe efectuarse la anamnesis y la exploracin fsica, junto con: 1. anlisis de sangre que incluya hemograma completo con ndices eritrocitarios y morfologa de hemates y estudio del hierro, que comprende sideremia, capacidad total de fijacin del hierro, ferritinemia y recuento de reticulocitos. 2. Calculo del recuento de reticulocitos corregido para el correspondiente hematcrito. El valor obtenido debe sufrir una correccin adicional [ndice de produccin reticulocitaria (IPR)], por cuanto los reticulocitos producidos bajo una intensa estimulacin de la mdula sea salen prematuramente hacia la sangre perifrica, permaneciendo mayor tiempo en ella.

Anemia posthemorragica aguda

Las principales causas de hemorragia aguda son los grandes traumatismos (fracturas mltiples, rotura de rganos) y las originadas en el tubo digestivo (rotura de varices esofgicas, lceras gstricas o duodenales, divertculos colnicos), aunque cualquier hemorragia intensa puede causar una anemia aguda. Cuadro clnico Se caracteriza por: A) la hemorragia, cuando sta se exterioriza; b) las manifestaciones debidas a la hipovolemia, con shock o sin l, y c) trastornos propios del rgano que pierde sangre. 6

En este tipo de anemia la hipoxia suele desempear un papel secundario y predominan las manifestaciones de la hipovolemia. El sudor fro, la bradicardia, las nuseas (en ocasiones los vmitos), la sensacin de desvanecimiento, un caracterstico ronquido e incluso el desmayo son consecuencia de la reaccin vasovagal ante una hipovolemia brusca, aunque sta sea poco cuantiosa. Cuando la prdida sangunea representa el 20-30% de la volemia (1.000-1.500 mL) suelen ser constantes la hipotensin y la taquicardia. Las prdidas de ms del 30% de la volemia provocan un shock hipovolmico. Cuando se pierde ms del 40% de la volemia, la mortalidad llega al 50% de los casos si no se instaura rpidamente el tratamiento adecuado. Datos de laboratorio   Descenso de HB y de hematocrito. Se producir un aumento de reticulocitos, con un pico mximo 7-10 de la hemorragia.

Tratamiento: Puede tratarse con suero salino y/o extensores del plasma.

Anemia ferropenica
La anemia ferropnica se debe a eritropoyesis deficiente por falta o disminucin del hierro del organismo. Etiologa.  Prdida excesiva. La causa ms frecuente de anemia ferropnica del adulto en los pases occidentales es la prdida crnica de pequeas cantidades de sangre. El origen de la hemorragia suele ser digestivo, a menudo por hemorroides, esofagitis por reflujo, lcera pptica, neoplasias (estmago, colon), parsitos intestinales (comn en el Tercer Mundo), pequeas erosiones de la mucosa por el uso habitual de antiinflamatorios y, con menor frecuencia, por plipos,divertculos, malformaciones y tumoraciones vasculares. En la mujer el aumento de las prdidas menstruales es la causa ms importante de anemia ferropnica. Tambin puede producirse una ferropenia en la hemoglobinuria paroxstica nocturna por las prdidas de hemosiderina por la orina  Disminucion del aporte: insuficiente ingestin en las clases sociales deprimidas o por dietas muy desequilibradas seguidas por algunas adolescentes obsesionadas por su imagen corporal.  Aumento de las necesidades. Ms que una causa constituye un factor coadyuvante en la gnesis de la ferropenia, principalmente en embarazo y adolescencia  disminucin de la absorcin: en gastrectoma total o una porcin variable de duodeno. Sndrome de malabsorcion.  Alteracin del transporte: atransferrinemia congnita, que se hereda de forma autosmica recesiva y cursa con transferrina indetectable o muy disminuida y ausencia de hierro medular

Cuadro clnico:
Las manifestaciones ms constantes debidas a ferropenia son la adinamia y fatiga muscular, mucho ms intensa de lo que correspondera al grado de anemia. Tambin cabe citar las alteraciones trficas de piel y mucosas (glositis, rgades), quiz debidas a alteraciones de las enzimas celulares dependientes del hierro Los pacientes pueden referir digestiones pesadas y molestias inespecficas en el epigastrio. En ocasiones se observan fragilidad y cada excesiva del cabello o encanecimiento precoz. Las uas pueden ser frgiles o presentar estras longitudinales y aplanamiento de su superficie que puede llegar incluso a ser cncava (coiloniquia o uas en cuchara).  Ingesta de hielo o Pagofagia, granos de caf almidon, zanahorias, tierra (geofagia), piedecitas, pintura y cal de paredes.  Irritabilidad, perdida de concentracin y de memoria, cefaleas. Parestesias y sindromes de piernas inquietas.

Diagnostico  Anemias microciticas (distinguir de enfermedades crnicas y talasemias).  Sideremia disminuida

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La capacidad de absorcin del hierro esta aumentada, mientras que en la asociada a procesos crnicos es normal o esta disminuida Ferritinemia baja en la anemia ferropenica y superior a 60 mg/ml en la anemia de enfermedades crnicas.

Anemia asociada a enfermedades crnicas

Concepto: Con este nombre se designan las anemias asociadas a enfermedades de larga evolucin, como procesos infecciosos crnicos, conectivopatas y neoplasias, caracterizadas por la presencia de anemia con sideremia baja junto a depsitos de hierro normales o aumentados Etiopatogenia: Las ms comunes son las infecciones, los procesos inflamatorios crnicos y las neoplasias. En realidad, Cualquier trastorno que ocasione destruccin o dao tisular de varias semanas de duracin puede dar origen a este tipo de anemia. Durante el proceso inflamatorio se produce la liberacin de interleucina 1 (IL-1), interfern gamma (IFN-g) y otras citocinas que, a su vez, ponen en marcha la liberacin secundaria de otras citocinas, como los factores estimulantes de colonias granulocticas (G-CSF) y de colonias granulocticas y macrofgicas (GM-CSF) Cada una de estas sustancias influye de forma distinta sobre la hematopoyesis; as, la IL-1 inhibe exclusivamente la eritropoyesis, mientras que el IFN-g inhibe tambin la proliferacin de los precursores de la serie mieloide La IL-1 que se produce durante el proceso inflamatorio provoca, a su vez, liberacin secundaria de G-CSF y de GM-CSF, que tienen un efecto estimulante sobre la proliferacin mieloide y la leucopoyesis (pero no sobre la eritropoyesis). Cuadro clnico: La importancia fundamental de esta anemia radica en su elevada frecuencia (es el tipo ms comn Despus de la ferropnica) y en el inters de establecer un diagnstico correcto excluyendo otras causas de anemia. La anemia es generalmente leve o moderada. Existe cierta relacin entre la gravedad del proceso crnico y la intensidad de la anemia. sta habitualmente es normoctica y normocrmica, aunque puede ser ligeramente microctica, sobre todo en los casos ms intensos.  Sideremia baja con hierro macrofagico normal o aumentado  Valores sericos de ferritina estn bien elevados  Saturacin de transferrina suele estar disminuido, transferrinemia disminuida.  Hierro macrofagico abundante y la proporcin de sideroblastos se halla disminuida.

Anemias sideroblasticas
Concepto. Constituyen un grupo heterogneo de anemias que tienen en comn la existencia de un aumento de sideroblastos en la mdula sea. Etiopatogenia. Durante el proceso de maduracin, los precursores eritroides sintetizan cantidades crecientes de Hb. La sntesis del hem, grupo prosttico de la Hb que contiene el hierro, incluye al menos cuatro reacciones enzimticas intramitocondriales. Cualquier trastorno del eritroblasto que afecte las enzimas o el metabolismo mitocondrial que interviene en este proceso e impida la incorporacin del hierro al anillo porfirnico puede conducir al depsito de hierro en el interior de la mitocondria, originando un sideroblasto patolgico. La acumulacin de hierro en la mitocondria es lesiva para esta organela y tambin para la clula, producindose la muerte prematura del eritroblasto (aborto intramedular o eritropoyesis ineficaz).

La eritropoyesis ineficaz favorece el aumento de la absorcin intestinal de hierro, lo cual, unido a su falta de incorporacin a la hemoglobina (y al aporte transfusional en los pacientes que lo requieren), ocasionan una sobrecarga del hierro total del organismo, que se deposita en los tejidos y ciertos rganos (hgado, pncreas, corazn), provocando hemosiderosis secundaria. La mayora de las entidades que se asocian con anemia sideroblstica son adquiridas, pero algunas son de naturaleza constitucional o congnita. Probablemente el grupo ms frecuente est constituido por la anemia refractaria sideroblstica. se tratarn los otros procesos que pueden cursar con anemia sideroblstica, entre los cuales la ingesta de alcohol y de ciertos frmacos as como la intoxicacin por plomo son sin duda los ms comunes. El dficit de piridoxina (vitamina B6) de cualquier etiologa origina la formacin de sideroblastos patolgicos y anemia sideroblstica. La anemia inducida por el alcohol es compleja y a menudo multifactorial (afectacin heptica, dficit vitamnico Mltiples, inhibicin directa de la eritropoyesis) y con cierta frecuencia se acompaa de anemia sideroblstica. Por su parte, el plomo parece inhibir la ALA-deshidratasa y la hemsintetasa. Cuadro clnico y diagnostico: En las anemias sideroblsticas secundarias (alcohol, frmacos), la clnica generalmente se relaciona con la enfermedad de base. En ocasiones, las manifestaciones clnicas fundamentales se deben a la hemosiderosis secundaria De forma caracterstica es microctica e hipocrmica, tanto ms cuanto ms intensa es la anemia (en los casos graves el volumen corpuscular medio es de 50-60 fL). En los casos leves puede ser incluso normoctica, aunque el examen cuidadoso de la sangre revela la presencia de hemates hipocrmicos.  Reticulocitos disminuidos  Hierro serico elevado, con una saturacin de transferrina alta  Ferritina serica elevada  Hiperplasia de la serie roja en la medula osea.  Recitucolopenia

Anemias megaloblasticas
Se denominan anemias megaloblsticas a las causadas por una alteracin en la maduracin de los precursores de la serie roja, que presentan una profunda anomala en la sntesis del DNA. Las clulas precursoras de la serie roja (y tambin de las otras lneas hematopoyticas) se caracterizan por una acusada asincrona entre la maduracin nuclear, muy defectuosa, y la citoplasmtica, con hemoglobinizacin correcta. Esta asincrona madurativa nucleocitoplasmtica se expresa citolgicamente por la aparicin de clulas de tamao muy superior al normal en la mdula sea, de donde deriva el nombre de megaloblastos, y acaba por conducir a la muerte intramedular, fenmeno que se conoce con el nombre de eritropoyesis ineficaz. La traduccin perifrica de estas anomalas es una anemia macroctica que puede acompaarse tambin de leucopenia y trombocitopenia. Las principales causas de anemia megaloblstica son el dficit de vitamina B12 y de cido flico Etiopatogenia: Deficit de Vitamina B12 o Cobalamina. Las principales fuentes de vitamina B12 son la carne y productos lacteos. Es relativamente estable a la coccin. Sus depsitos en el organismo, entre 2 y 3 mg, se localizan en el hgado. Los efectos de carencia se manifiestan a las 4-5 aos de deprivacion. La vitamina B12 ingerida en alimentos se conjuga en el estomago con FACTOR INTRINSECO, luego estos complejos son transportados hasta el ILEON TERMINAL, donde se absorben gracias a receptores especficos. Una vez absorbida pasa a la circulacin portal y la cobalamina es transporta por las transcobalaminas, principalmente la transcobalamina II (TC-II), una protena de sntesis heptica. Como puede verse, a pesar de que el metabolismo del cido flico y el de la cobalamina estn ntimamente relacionados, sus interacciones exactas distan de estar completamente aclaradas.La 9

principal causa del dficit de cobalamina son las alteraciones de su absorcin Dficit de cido flico. El cido pteroilglutmico o flico es un compuesto que se encuentra en muchos alimentos, sobre todo los vegetales de hoja verde. Aunque se ha descrito que los folatos circulan en sangre unidos a diferentes protenas, incluida la albmina, se ha postulado la existencia de una protena transportadora especfica. Los folatos se almacenan en el hgado y en los hemates como poliglutamatos. La principal accin bioqumica de los folatos es la transferenciade grupos metilo y formilo. Los folatos intervienen en la transformacin de uridinmonofosfato (UMP) en timidinmonofosfato (TMP), un nucletido esencial para la sntesis de DNA. Como ya se ha indicado, la cobalamina es esencial para que se produzca esta transformacin, ya que cataliza la desmetilacin del cido metiltetrahidroflico, que se convierte en su forma activa, cido tetrahidroflico. Esta interaccin de la cobalamina con el cido flico, que afecta finalmente la sntesis de DNA, explica que la alteracin citolgica de la anemia debida a un dficit de cualquiera de estas dos vitaminas sea la misma, es decir, la aparicin de megaloblastosis. Sin embargo, el cuadro clnico global puede diferir segn cul sea la vitamina deficitaria, ya que la cobalamina es adems necesaria para el mantenimiento de la mielinizacin de los cordones posteriores de la mdula espinal, mientras que el dficit de folatos no parece, por el momento, estar implicado en la gnesis de ningn trastorno neurolgico

Anemias megaloblasticas por dficit de cobalamina El dficit de cobalamina es capaz de producir alteraciones no slo hematolgicas sino tambin neurolgicas. Asimismo, el dficit de cobalamina genera una serie de cambios en los tejidos, como la mucosa oral y la gastrointestinal, con una renovacin celular rpida e intensa. La causa ms frecuente de dficit de cobalamina es la anemia perniciosa.

Anemia perniciosa (anemia de Addison-Biermer) Concepto y etiopatogenia. La anemia perniciosa puede definirse como la anemia megaloblstica producida por un dficit de cobalamina que aparece como consecuencia de atrofia gstrica y en la que se producen anticuerpos contra el FI. La causa se desconoce, aunque se considera que la anemia perniciosa es un trastorno autoinmune, mediado principalmente por la inmunidad celular, en el que el rgano diana seran las clulas productoras de FI La atrofia de la mucosa gstrica, acompaada a veces de metaplasia intestinal, afecta el fundus gstrico, mientras que la regin antral queda preservada. Las clulas parietales y las principales desaparecen y puede observarse un infiltrado linfocitario o plasmocitario. La atrofia gstrica aislada puede representar un estadio inicial de la anemia perniciosa o bien, si afecta tambin el cuerpo gstrico, una entidad anatomoclnica distinta. Existe una predisposicin gentica a sufrir anemia perniciosa. La enfermedad se asocia a determinados haplotipos HLA (A2, A3, B7, B12); la prevalencia de manifestaciones analticas de la enfermedad y de gastritis atrfica es ms elevada en familiares de los pacientes afectos que en la poblacin general. La enfermedad es ms frecuente en poblaciones nordeuropeas y de raza negra que en las de origen latino. En la anemia perniciosa pueden encontrarse diferentes tipos de autoanticuerpos 1. Anticuerpos antiparietales: estn presentes en el 80% de los pacientes con anemia perniciosa 2. Anticuerpos anti-FI. Se encuentran en el 50-60% de los pacientes. Se asocian con otras enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso diseminado, miastenia grave, enfermedad de addison. Cuadro clnico 10

La anemia perniciosa es un proceso que afecta algo ms a las mujeres que a los varones y que es ms frecuente a partir de la cuarta dcada de la vida. Su presencia antes de esta edad debe obligar a descartar otras causas de anemia macrocitica, como el esprue, el alcoholismo o la ingesta de antifolicos.  Puede llegar a acompaarse de purpura trombocitopenica con areas de vitligo  Alteraciones digestivas(glositis, flatulencia y digestiones pesadas) y neurolgicas. Las neurolgicas se deben a degeneracin de los axones y desmielinizacion de los cordones medulares posteriores.  Parestesias de inicio distal y posteriormente ascendetes  Signo exploratorio mas temprano: disminucin de sensibilidad vibratoria en las extremidades inferiores, junto con hiporreflexia o hiperreflexia.  No siempre se acompaa de alteraciones neurolgicas o digestivas

Examenes complementarios
Macrocitos con VCM superior a 95 fl que puede llegar hasta 140 CHCM es normal HCM alta Reticulocitos bajo Las alteraciones de los eritrocitos son muy sugestivas: macroovalocitosis, anisocitosis muy marcada {traducida por un aumento de la amplitud de la distribucin eritrocitaria o ADE}, y presencia espordica de punteado basofilo o anillos de cabot  Leucopenia y trombocitopenia variablemente.  Neutrofilos polisegmentados (pleocariocitosis).  El 20% de los casos surgen sin alteraciones en la VCM.  Aumento de la LDH serica. Alteraciones bioqumicas: hemolisis intramedular con aumento de bilirrubina total y un descenso de la haptoglobina. Aumento de LDH serica. Hormonas intestinales y funcionalismo gstrico: aclorhidria. Aumento de gastrina plasmtica. Disminucin del pepsinogeno I. Alteraciones de la medula osea: Hiperplasia de la serie roja con intensas alteraciones morfolgicas. Tambin existen anomalas de la serie blanca como gigantimos y metamielocitos gigantes. Determinacion de cobalamina; Determinacion de Anticuerpos Anti-FI: Prueba de Schilling: Brevemente, se administra al paciente una dosis oral de la vitamina marcada con un istopo radiactivo (58Co), seguida de una dosis intramuscular de 1.000 mg de la vitamina sin marcar.  En un individuo sano, la cobalamina marcada se absorbe, pasa al torrente circulatorio y se elimina en parte por el rin, por lo que en orina se detecta ms el 5% de la dosis de radiactividad administrada.  En un paciente con un trastorno de absorcin de la cobalamina se detectar un menor porcentaje de radiactividad en la orina. La prueba de Schilling tiene una segunda parte, que consiste en administrar al paciente cobalamina marcada junto con FI.  Si la causa del dficit de cobalamina es la ausencia de FI (por tratarse de una anemia perniciosa o bien de un paciente previamente gastrectomizado), aparecer radiactividad en orina (malabsorcin de cobalamina corregida por el FI).  Por el contrario, si la causa del dficit es un trastorno en la mucosa ileal (iletis, ausencia de receptores, asa ciega), el trastorno de la absorcin no se corregir con la administracin de FI.      En algunoscasos de anemia perniciosa la prueba de Schilling puede ser normal. Se recomienda entonces repetirla a los 2 o 3 meses de tratamiento farmacolgico con cobalamina o bien usando una fuente no farmacolgica de cobalamina marcada.

Otras causas de dficit de cobalamina

El dficit de cobalamina puede aparecer al cabo de un mnimo de 2 aos de la prctica de una gastrectoma total. Las alteraciones de la mucosa intestinal (esprue, enfermedad inflamatoria intestinal, fstulas, asa ciega con sobrecrecimiento bacteriano) pueden ocasionar un dficit de cobalamina

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Anemias megaloblasticas por dficit de acido folico

Etiologa.
La causa ms frecuente de falta de folatos es el dficit diettico, especialmente frecuente en ancianos, alcohlicos con una ingesta nutricional muy escasa, personas con pocos recursos econmicos o adolescentes que siguen dietas pobres en folatos. Otras causas:  Aumento de necesidades del organismo como en el embarazo, lactancia e hipertiroidismo, anemias hemolticas crnicas o en enfermedades que cursan con aumento de eritropoyesis, en neoplasias o enfermedades cutneas exofoliativas  Malabsorcion debida a alteraciones proximales del Intestino delgado (Esprue, enfermed celiaca, etc) Cuadro clnico. Las manifestaciones de la folicopenia suelen consistir en las de la enfermedad subyacente. Los signos relacionados con la anemia pueden llegar a ser similares a las de la anemia perniciosa, pero sin las manifestaciones neurolgicas.     Macrocitosis Ferropenia Leucopenia y trombocitopenia. No se encuentra hipergastrinemia ni disminucin del pepsingeno, pero la lctico-deshidrogenasa (LDH) puede estar aumentada y la haptoglobina baja.

Otras causas de macrocitosis

En la prctica clnica es frecuente encontrar anemias macrocticas, a veces acompaadas de leucopenia y trombocitopenia, pero que no se deben a un dficit de cobalamina o de folatos. Por lo comn en estas anemias el VCM no est tan aumentado (95-105 fL) como en las anemias megaloblsticas tpicas. La mayora de las veces son pacientes con hepatopata crnica, en la que un trastorno en la utilizacin de los folatos puede desempear un papel secundario en la gnesis de la anemia, que tiene un origen multifactorial.

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Sindrome hemolitico Concepto y clasificacin.

La supervivencia de los hemates oscila normalmente alrededor de 120 das. Transcurrido este tiempo, son eliminados de la circulacin por los macrfagos del sistema mononuclear fagoctico (SMF), principalmente de la mdula sea y bazo. La hemlisis se define como la disminucin de las supervivencia eritrocitaria en la circulacin y sus caractersticas ms destacadas son el aumento del catabolismo hemoglobnico con hiperbilirrubinemia e ictericia y el incremento de la eritropoyesis medular con reticulocitosis. La intensidad de la anemia vara con el grado de hemlisis y la respuesta eritropoytica, de forma que si sta es suficiente para mantener normal la concentracin de hemoglobina (Hb) puede existir un estado de compensacin sin anemia (hemlisis compensada). Las anemias hemolticas se suelen clasificar en hereditarias o adquiridas. Desde el punto de vista clnico pueden ser agudas o crnicas y varan desde leves hasta muy graves. 1. corpusculares (intrnsecas): son todas de origen congnito con excepcin de la Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) que es adquirida. Hemoglobinopatias, enfermedades enzimticas, defectos de membrana y citoesqueleticos. 2. extracorpusculares (extrnsecas). Son todas adquiridas con excepcin del Sindrome urmico hemoltico familiar (HUS). Microangiopatica, sustancias toxicas, frmacos, infecciosos, autoinmunes. 3. secundarias a alteraciones del medio que rodea a los hemates (plasmticas o vasculares). Desde el punto de vista fisiopatolgico, la hemlisis puede tambin clasificarse en extravascular cuando la destruccin eritrocitaria se realiza preferentemente en el SMF, o intravascular cuando sucede en el territorio vascular Su diagnstico se realiza con facilidad por la existencia de cinco signos biolgicos caractersticos: a) reticulocitosis; (Incremento de reculocitos en sangre) b) hiperregeneracin eritroblstica; c) hiperbilirrubinemia no conjugada; d) incremento de la lctico deshidrogenasa (LDH) srica, y e) descenso de la haptoglobina. f) Retencion de hierro en organismo. Si la hemolisis es intravascular el signo indicativo es la hemoglobinuria , que se acompaa de hemosiderinuria y de incremento de la hemoglobina serica. Cuando ocurre la hemolisis extravascular puede existir una sobrecarga de hierro, sobre todo si el paciente necesita transfusiones sanguneas. La sobrecarga de hierro ocasiona hemocromatosis secundaria, esto sobre todo daa al hgado ocasionando tarde o temprano cirrosis y en el musculo cardiaco insuficiencia cardiaca. Aspectos generales del diagnstico de las anemias hemolticas Anemia, Ictericia, esplenomegalia y su intensidad depende del grado de hemolisis y su forma de aparacion (aguda, crnica o episdica)  Fatiga, Disnea. La hemlisis aguda (crisis hemoltica) es una forma clnica poco frecuente que suele acompaarse de fiebre, escalofros y dolor lumbar y/o abdominal. Si es muy intensa y de aparicin brusca, puede producir un estado de shock, ictericia intensa y/o emisin de orinas oscuras (hemoglobinuria).  13

La hemlisis crnica puede presentar una expresividad clnica variable, desde un carcter prcticamente asintomtico hasta un sndrome anmico intenso (astenia, acufenos, palpitaciones, cefalea sensacin vertiginosa y disnea de esfuerzo) acompaado de ictericia y esplenomegalia Es interesante recordar que la hemlisis aguda es ms propia de los procesos adquiridos, mientras que la hemlisis crnica suele ser habitual en los de origen congnito.

Anamnesis
El diagnstico de una anemia hemoltica exige siempre la correcta integracin de los datos aportados por la clnica y el laboratorio. Entre los primeros, destacan la edad del paciente y la existencia o no de antecedentes personales y/o familiares de anemia y/o ictericia. Una anemia de inicio neonatal, durante la infancia o en la adolescencia, orienta hacia su origen congnito. Otro dato de valor diagnstico es el origen tnico del enfermo, ya que en los individuos de raza negra son frecuentes el dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD) y la anemia falciforme, mientras que en el rea mediterrnea destacan el favismo, las talasemias y la esferocitosis hereditaria. As, ante un cuadro de hemlisis aguda, debe interrogarse siempre si su aparicin ha sido espontnea o despus del consumo de algn frmaco (analgsicos, antibiticos o sulfamidas). En reas donde predomina el favismo (mediterrnea) no debe olvidarse preguntar al paciente si ha ingerido habas 24 o 48 h antes de la aparicin del sndrome hemoltico

Examenes de laboratorio:
El recuento de reticulocitos es, junto al hemograma, el criterio ms til para determinar la presencia de hemlisis. Normalmente, oscila entre 0,5 y 1,5% (25 y 70 x109/L) y en la anemia hemoltica aumenta de forma paralela a la capacidad de respuesta medular, excepto cuando existe un bloqueo madurativo de la eritropoyesis, muchas veces secundario a una infeccin por el parvovirus B19 (crisis de eritroblastopenia)     Aumento de bilirrubina no conjugada o libre o indirecta y de LDH (debida a la liberacin de esta por parte de los eritrocitos) Disminucin de la haptoglobina En caso de hemolisis intensa y generalmente intravascular: hemoglobina plasmtica, hemopexina y methemalbumina. La hemopexina es una betaglobulina del plasma que se une especficamente al grupo hem, por lo que, al igual que la haptoglobina, disminuye en pacientes con hemlisis.

Hemoglobinopatias Son trastornos que afectan la estructura, la funcin o la produccin de hemoglobina. Suelen ser hereditarias y su gravedad va desde constituir un dato anormal en una prueba de laboratorio en una persona asintomtica, hasta provocar la muerte fetal intrauterina. Las distintas formas en que se pueden presenter incluyen anemias hemolticas, eritrocitosis, cianosis o estigmas vasooclusivos Existen cinco clases principales de hemoglobinopatas. 1. Hemoglobinopatias estructurales: Se producen cuando las mutaciones modifican la secuencia de aminocidos de una cadena de globina y con ello alteran las propiedades fisiolgicas de las variantes de hemoglobina. 2. Talasemias: surgen a partir de mutaciones que disminuyen la produccin o la traduccin de ARNm de la globina, lo que lleva a una biosntesis deficiente de la cadena de globina. Originan destruccin prematura de eritroblastos y eritrocitos. 3. Variantes de hemoglobina talasemicas: combinan las caractersticas de la talasemia (biosntesis anormal de globina) y de las hemoglobinopatas estructurales (p.ej: una secuencia de aminocidos anormal). 4. Persistencia hereditaria de Hemoglobina Fetal: persistencia en adultos de concentraciones altas de HbF.
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5. Hemoglobinopatias adquiridas: comprenden las modifcaciones de la molecula de hemoglobina por toxinas (p.ej: metahemoglobinemia adquirida) y la sntesis anmala de hemoglobina.

Epidemiologia
Las hemoglobinopatas son especialmente frecuentes en las zonas en las que el paludismo es endmico La anemia depranocitica es la hemoglobinopata estructural mas frecuente; su forma heterocigota afecta casi 8% de los de raza negra y la forma homocigota a uno de cada 400. Las talasemias son los trastornos genticos mas comunes en el mundo, y afectan a casi 200 millones de personas. Alrededor de 15% de las personas de raza negra son portadores asintomasticos de una talasemia alfa: el rasgo talasemia alfa (menor) se detecta en 3% de los de raza negra y en 1 a 15% de los de ascendencia mediterrnea. Las hemoglobinopatas son rasgos autosomicos codominantes es decir, los heterocigotos compuestos que heredan un alelo mutante anormal diferente de cada progenitor presentan caractersticas combinadas. Hemoglobinas estructuralmente anormales

Sindromes depranociticos (Anemia de clulas falciformes).

Los sindromes depranociticos (falciformes) se producen por una mutacion del gen de la globina beta que sustituye por valina el sexto aminocido, el acido glutamico. Por lo que la HbS se polimeriza de forma reversible cuando se desoxigena para formar una red gelatinosa de polmeros fibrosos que incrementa la rigidez de la membrana del eritrocito, aumenta la viscosidad y produce deshidratacin por escape de potasio y entrada de calcio. Estos cambios tambin producen la forma de hoz caracterstica. Puede volver a la forma normal cuando se oxigena en los pulmones, sin embargo luego de repetidos episodios de desoxigenacin, las clulas siguen siendo depranociticas en forma permanente. Las clulas falciformes pierden flexibilidad necesaria para atravesar los capilares finos. Poseen membranas alteradas pegajosas (en particular los reticulositos y se adhieren anormalmente al endotelio de las vnulas finas. Estas anomalas provocan episodios impredecibles de vasooclusion microvascular y destruccin prematura de los eritrocitos (Anemia hemoltica). La hemolisis se produce porque el bazo destruye los eritrocitos anormales. Las clulas rigidas y adherentes obstruyen tambin los capilares y las vnulas pequeas y con ello desencadenan isquemia tisular, dolor agudo y lesin gradual de los rganos terminales. La hemoglobina fetal inhibe la polimerizacin de la HbS; por consiguiente, la mayora de los lactantes con enfermedad de clulas falciformes no comienzan a experimentar los efectos de la drepanocitosis hasta despus de los 4 a 6 meses de edad.

Factores que contribuyen a depranocitosis:

Los factores asociados con depranocitosis y oclusin de los vasos sanguneos incluyen el frio, el estrs, el ejercicio fsico, la infeccin y las enfermedades que causan hipoxia, deshidratacin o acidosis. La deshidratacin aumenta la concentracin de hemoglobina y contribuye a la polimerizacin y a la depranocitosis resultante. La acidosis reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno, lo que produce mas hemoglobina desoxigenada y aumenta la depranocitosis. Manifestaciones destacadas: dolor isqumico (Crisis dolorosas), disfuncin isqumica o infarto franco del bazo, sistema nervioso central, huesos, hgado, riones y pulmones.
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Manifestaciones clnicas de la anemia depranocitica (de clulas falciformes).

La mayora padece anemia hemoltica, con valores de hematocrito de 15 a 30% y reticulocitosis importante. La granulocitosis suele ser frecuente. Microoinfartos repetidos pueden destruir los tejidos que poseen lechos microvasculares que permiten la drepanogenesis o falciformacion . Asi es frecuente que el bazo se infarte en los primeros 18 a 36 meses de vida, lo que origina susceptibilidad a las infecciones neumococicas, tambin haemophilus influenza de tipo B y klebsiella. y Vision: La oclusin de los vasos de la retina puede ocasionar hemorragia, neovascularizacion y, al final, desprendimientos. y Sistema renal: Puede ocurrir tambin necrosis papilar renal que termina prudiciendo isostenuria, que tambin puede culminar en Insuficiencia renal. y Sistema oseo: puede desencadenarse isquemia osea y articular en la cabeza del femur o del Humero. Susceptibilidad a osteomelitis y Sindrome mano-pie infartos dolorosos de dedos y dactilitis y Sistema Nervioso central: ACV principalmente en nios. 25% afectasion neurolgica por oclusin de vasos. y Sindrome torcico agudo. Dolor precordial, taquipnea, fiebre, tos y desaturacion arterial de oxigeno

Sindromes talasemicos
Los sndromes talasemicos son trastornos hereditarios de la biosntesis de las globinas alfa o beta. La disponibilidad reducida de globina disminuye la produccin de tretameros de hemoglobina lo que da lugar a hipocroma y micrositosis. Se produce acumulacin desequilibrada de subunidad alfa o beta porque la sntesis de las globinas no afectadas contina a velocidad normal.

Manifestaciones clnicas de los sindromes talasemicos beta.

Las mutaciones que producen la talasemia pueden afectar a cualquier paso en la via de la expresin de los genes de globina: transcripcin, procesamiento del precursor del mRNA, traduccin y metabolismo posterior a la traduccin de la cadena polipeptidica de globina beta. Las formas mas comunes surgen de las mutaciones que alteran el corte y el empame del mRNA precursor o terminan de forma prematura la traduccin del RNA mensajero. La hipocroma y la micrositosis caracterizan a todas las formas de talasemia beta, ante la menor cantidad de tetrmeros de hemoglobina. En los heterocigotos (rasgo de talasemia beta) es la nica anormalidad que se detecta.La anemia es minima. En estados homocigotos mas graves, la acumulacin de globinas alfa y beta no equilibrada hace que se acumulen cadenas alfa nones fuertemente insolubles. Estas destruirn a los eritroblastos en la medula osea. Los eritrocitos que sobreviven poseen una gran carga de los cuerpos de inclusin que se detectados por el bazo y asi acortan la vida del eritrocito y producen anemia hemoltica grave. El aumento de la hematopoyesis, en respuesta a la eritropoyetina, causa la expansin de la medula sea, daa el crecimiento oseo y produce anormalidades en los huesos. Fractura patolgica de huesos largos y retraso de crecimiento. La anemia hemoltica tambin genera hepatoesplenomegalia , ulcera en las piernas, clculos biliares e insuficiencia cardiaca de gasto alto. El consumo de los recursos calricos lleva a la inananicion, propensin a infecciones, disfuncin endocrina, y en los casos mas graves, a la muerte en el transcurso de la primer dcada.

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Las transfusiones de eritrocitos hechas por largo tiempo mejoran el suministro de oxigeno, suprimen la eritropoyesis ineficaz y prolongan la vida, pero los efectos secundarios inevitables, en especial la sobre carga de hierro, suelen ser letales hacia los 30 aos.

Sindromes talasemicos alfa

Las cuatro talasemias alfa clsicas, ms frecuentes en asiticos, son el 1. rasgo 2 talasemico alfa, en el que existe delecion de uno de los cuatro loci de la globina. Es un estado asintomtico. Producen microcitosis asintomtica y hipocroma. 2. el rasgo de 1 talasemia alfa, en el que existen perdidas en dos loci. Es similar a la talasemia beta menor. Producen microcitosis asintomtica y hipocroma. 3. la enfermedad por HbH en la que tres loci presentan delecion: presentan una talasemia intermedia caracterisada por anemia hemoltica moderadamente intensa, pero eritropoyesis ineficaz mas leve. Se produce un 20 a 25% de HbA, por lo que los fetos acumulan cadenas betas solas (sin pareja). En los adultos, las cadenas beta sin pareja se acumulan y son bastante solubles para formar tetrmeros B4 denominados HbH. 4. hidropesa fetal con Hb bart, en la que la perdida afecta a los cuatro loci. Esto genera la ausencia total de las globinas alfa. No se produce hemoglobina til pasado el periodo embrionario. El exceso de globina gamma forma tetrmeros denominados Hb bart de una extraordinaria afinidad por el oxigeno; prcticamente por lo tanto no suministra oxigeno a los tejidos fetales y con ello produce asfixia, edema histico (hidropesa fetal). Insuficiencia cardiaca congestiva y muerte intrauterina. Tambien existen formas de talasemia alfa sin perdida.

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