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AUSCULTA CARDACA

O Estetoscpio o aparelho habitualmente utilizado para realizar a ausculta, biauricular, composto por trs peas: receptora, condutora e auricular. A parte receptora, quando em forma de campnula, sem o diafragma, aplicada suavemente sobre o precrdio, melhora a percepo dos rudos de baixa freqncia. O tubo que compe a pea condutora, deve ser de material semi-rgido, ter comprimento entre 25 e 30 cm e dimetro interno de aproximadamente 5 mm. Tcnica de auscultao Tanto quanto possvel, deve ser efetuada em ambiente silencioso, com o paciente e o examinador em posies confortveis, sem pressa e acompanhada de manobras que possam melhor evidenciar determinados eventos. # reas de ausculta: 1) Tricuspdea= na parte baixa do esterno, junto linha paraesternal esquerda; 2) Mitral ou da ponta= no local onde se identifica, pela palpao, o choque da ponta; 3) Artica= no segundo espao intercostal direito, junto ao esterno; 4) Pulmonar= no segundo espao intercostal esquerdo, na margem esternal; 5) Artica acessria= no terceiro espao intercostal esquerdo, junto ao esterno; # outras reas para ausculta: a margem direita do esterno, o epigstrio, a regio axilar, a regio cervical. # Mudanas de posio do paciente: 1) Lateralizao de 45o, esquerda - fenmenos relacionadas ao lado esquerdo e valva mitral; 2) Flexo do tronco - melhora a auscultao dos eventos de origem artica e pulmonar; 3) Mudana do decbito dorsal para sentada ou ereta - melhor ausculta dos fenmenos relacionados ao prolapso de valva mitral. # Outras manobras: incremento dos sopros originados nas cmaras direitas durante a inspirao e seu decrscimo durante a expirao. Eventos acsticos: bulhas, sopros, estalidos, atritos. Bulhas Primeira bulha

A primeira bulha um complexo composto de cinco grupos de vibraes (fig 1) - vibraes de baixa freqncia e de pequena intensidade, que ocorrem no incio da sstole, antecedendo ao aumento de presso intraventricular, no incio da sstole; - trs grupos de acidentes acsticos de mdia freqncia e de maior intensidade, considerados como responsveis pelo carter audvel da primeira bulha; - o ltimo grupo inaudvel, baixa freqncia e pequena intensidade. Teorias para explicar a gnese da primeira bulha: i) a valvar ii) a das condies hemodinmicas vigentes no ventrculo esquerdo i) Teoria valvar: as oscilaes audveis estariam relacionadas s vibraes das valvas mitral e tricspide. ii) Resultado da dinmica vigente no interior da cmara ventricular esquerda: os componentes seriam originados pela movimentao da coluna sangnea no interior do ventrculo esquerdo, ficando as estruturas valvares com um papel insignificante quanto produo de sons audveis. Componentes: o = originado pela contrao da musculatura no incio da sstole ventricular. a = seria causado pela tenso e acelerao das paredes ventriculares esquerdas, determinada pela contrao isovolumtrica associada desacelerao da massa sangnea; b= estaria relacionado brusca acelerao da coluna lquida e desacelerao das estruturas cardacas, logo aps a abertura da valva artica; c= seria originado pela vibrao conjunta da via de sada do ventrculo esquerdo, das paredes da aorta e da massa sangnea; d= o resultado de vibraes na aorta, associadas da massa de sangue nela contida.

Segunda bulha

No final da sstole ventricular h contnuo decrscimo das presses intraventriculares. Assim, quando a presso nos dois ventrculos cai abaixo da dos grandes vasos, o sangue retorna e ocupa os orifcios artico e pulmonar, e as cspides semilunares adossam-se umas s outras, contrapondo-se bruscamente ao fluxo retrgrado. Produzse, ento, impacto da coluna sangnea sobre as valvas j fechadas, com vibraes da coluna lquida e das estruturas subjacentes (aparelho valvar, vias de sada dos ventrculos e paredes vasculares), responsveis pela segunda bulha. Terceira bulha

A terceira bulha normal, observada habitualmente em crianas e adolescentes e raramente em adultos, um rudo de baixa freqncia que ocorre entre a proto e a mesodistole. atribuda a vibraes provocadas pelo fluxo sangneo, que entra no ventrculo, na fase inicial da distole (fase de enchimento rpido). Brusca desacelerao da coluna lquida de encontro s paredes ventriculares ao final da fase de enchimento rpido a causa de aparecimento desta bulha. Quarta bulha

Pode ser encontrada em crianas e adolescentes normais. Admite-se que a quarta bulha originada pela brusca desacelerao do fluxo sangneo mobilizado pela contrao atrial, de encontro massa sangnea existente no interior do ventrculo, no final da distole. Alteraes das bulhas cardacas

Primeira bulha

Intensidade: normofontica, hipofontica ou hiperfontica. Hipofonese: nas leses da fibra cardaca (IAM, cardiomiopatia); no aumento da cavidade ventricular esquerda (bradicardias, insuficincia mitral e artica). Hiperfonese: por aumento da contratilidade ou diminuio da cavidade do VE ( hipertiroidismo, taquicardia, febre, estenose mitral, exerccio fsico); por processos que acometam a valva artica e a artria aorta (HAS, coarctao da aorta); em condies patolgicas que determinam sobrecarga das cmaras direitas (CIA, CIV, HAP). Variaes de intensidade: fibrilao atrial, BAVT. Desdobramento da primeira bulha: amplos (idosos, HAS), curtos (estenose artica, sndromes hipercinticos) Segunda bulha

Timbre: metlico (alteraes estruturais das lacnias articas e da poro inicial da aorta; esclerose e calcificao da valva, sndrome de Marfan). Intensidade: normo, hipo ou hiperfontica Hipofonese: choque, estenose artica, estenose pulmonar. Hiperfonese: hipertenso. Desdobramento: varivel (fisiolgico); fixo (patolgico: BRD, CIA, drenagem anmala das veias pulmonares ; paradoxal (patolgico: BRE, estenose artica, HAS severa, PCA, CIV). Terceira bulha

Sua presena sugere sobrecarga de enchimento ou comprometimento do miocrdio ventricular. Na primeira circunstncia, h exagero da acelerao e desacelerao do fluxo sangneo durante a fase de enchimento rpido ventricular, propiciando seu aparecimento; na segunda, as condies de severo comprometimento das fibras miocrdicas so responsveis pelo fenmeno auscultatrio em questo, traduzindo aumento de complacncia e diminuio da elasticidade do miocrdio ventricular e conseqente fase de enchimento rpido anormal. Os quadros hipercinticos (exerccio, febre, gravidez, hipertiroidismo, estados emocionais, hiper-hidratao), pelo hiperfluxo que determinam, criam condies para seu aparecimento. Da mesma maneira, o excesso de enchimento protodiastlico ventricular que ocorre em insuficincias atrioventriculares, comunicaes interatriais e interventriculares, regurgitaes artica e pulmonar, explica a existncia de terceira bulha importante. Na vigncia de taquicardia, a terceira bulha, auscultada em sucesso primeira e segunda, pode lembrar o galopar de um cavalo: o denominado "ritmo de galope". Como se depreende, o galope protodiastlico ou de terceira bulha pode indicar graves alteraes hemodinmicas e disfuno contrtil do miocrdio ventricular, com srias implicaes prognsticas.

Quarta bulha

A quarta bulha tambm observada em crianas e adolescentes normais, embora com menor freqncia que a terceira. Entretanto, em grupos etrios mais avanados, sugere a probabilidade de alterao da complacncia ventricular ou de hiperfluxo provocado pela contrao atrial. Na primeira circunstncia a contrao atrial processase mais energicamente que em condies normais, tentando vencer a resistncia

ventricular a seu esvaziamento e provocando maior acelerao e conseqente desacelerao da coluna sangnea na teledistole ocasionando o aparecimento da quarta bulha. Este mecanismo parece estar presente nos casos de acentuada hipertrofia da musculatura ventricular (estenoses subartica, artica e pulmonar, hipertenses arteriais sistmica e pulmonar), na angina do peito e no infarto agudo do miocrdio. O hiperfluxo provocado pela contrao atrial, como pode ocorrer nas sndromes hipercinticas e na comunicao interatrial, tambm pode ser responsvel pelo aparecimento de quarta bulha. Freqentemente, observa-se associao dos fatores acima para explicar a ocorrncia de quarta bulha patolgica. Estalidos Os estalidos so rudos de freqncia relativamente mais elevada, de curta durao e de carter estalante. Estalidos sistlicos Podem ser nicos ou mltiplos e, de acordo com sua ocorrncia na sstole, proto, meso ou telessistlicos. Os estalidos protossistlicos ou de ejeo so atualmente admitidos como simples acentuao do componente c da primeira bulha, e originam-se na via de sada dos ventrculos. Podem ser observados em indivduos normais em condies que determinam hiperfluxo na fase inicial da ejeo ventricular (estados hipercinticos), ou em portadores de leses valvares articas e pulmonares (estenose artica, estenose pulmonar). Ocasionalmente, o estalido de ejeo aparece nas afeces dos grandes vasos da base (sndrome de Marfan, dilatao idioptica da artria pulmonar, aterosclerose da aorta). Existe ainda a possibilidade de que sejam gerados por associao de hiperfluxo na fase inicial de ejeo com alteraes da valvas sigmides ou dos grandes vasos (HAS, HAP, insuficincia artica, insuficincia pulmonar). Os estalidos protossistlicos ocorrem com maior freqncia que os meso e telessistlicos e do primeira bulha a impresso esteto-acstica de desdobramento. Os estalidos meso e telessistlicos, nicos ou mltiplos, so originados, em geral, pela tenso de aderncias pericrdicas ou pleuropericrdicas resultantes de inflamao prvia desses folhetos. No prolapso da valva mitral, durante a sstole ventricular, h projeo do limbo das lacnias mitrais em direo ao trio esquerdo aps o fechamento valvar, com produo de estalidos meso ou telessistlicos nicos ou mltiplos. Em geral ausculta-se estalido meso ou telessistlico inicial, s vezes seguido de sopro sistlico de intensidade varivel, determinado pela regurgitao mitral. Os estalidos e o sopro sistlico apresentam variaes evidentes s manobras respiratrias, passagem da posio de decbito dorsal horizontal para as posies sentada ou ereta e durante a inalao contnua do nitrito de amilo. Admite-se que essas variaes so indicativas do estado funcional do ventrculo esquerdo, havendo antecipao dos estalidos quando h menor "carga"ventricular, possivelmente, por reduo do enchimento diastlico. Estalidos diastlicos Ocorrem somente na protodistole e sua gnese est relacionada abertura das valvas atrioventriculares. Por esta razo so conhecidos como estalidos de abertura mitral, cuja ocorrncia mais freqente, e de abertura tricspide, mais raro. Os estalidos protodiastlicos so melhor audveis na margem esquerda do esterno, fato que pode levar ao diagnstico errneo de desdobramento da segunda bulha, porque o examinador freqentemente interpreta-o como componente pulmonar da mesma. Os estalidos de abertura das valvas atrioventriculares, em rarssimas ocasies, podem ser auscultados em indivduos normais; sua ocorrncia, porm, mais freqente nas estenoses mitral e tricspide. Outras afeces, como a insuficincia mitral pura, persistncia do canal arterial, comunicaes interatrial e ventricular, devido ao hiperfluxo ao nvel das valvas atrioventriculares podem apresentar tambm estalidos protodiastlicos de abertura. Sua gnese deve estar relacionada desacelerao da massa sangnea dentro do trio esquerdo no princpio da fase de enchimento rpido ventricular. Sopros

Normalmente o fluxo sangneo no interior do aparelho cardiovascular realiza-se de forma laminar, sem produzir rudos. Contudo, em condies hemodinmicas particulares, o fluxo passa de laminar a turbulento, originando-se rudos denominados sopros. Gnese dos sopros Teorias para explicar o aparecimento dos sopros: # Teoria da turbulncia: passagem do fluxo laminar para turbulento. "nmero de Reynolds": NR = v.d.c y v: velocidade do fluxo d: dimetro do tubo c: densidade y: viscosidade do lquido. O aumento da velocidade circulante do sangue, encontrado nas hipertermias, no hipertiroidismo ou nas taquicardias; de aumento do dimetro do condutor, como nas dilataes ps-estenticas e nos aneurismas; de diminuio da viscosidade sangnea, presente em casos de anemia. # Teoria dos rodamoinhos # Teoria da cavitao # Teoria das vibraes das estruturas # Teoria do impacto do jato # Teoria do mecanismo cardiopulmonar # Teoria das estruturas musicais Classificao dos sopros -quanto intensidade Atribui-se aos sopros valores progressivos de uma a quatro cruzes, equivalentes aos graus de intensidade. Admite-se valor igual ou superior a trs cruzes quando da presena de frmito palpvel e relacionado ao sopro. -quanto freqncia das vibraes til quando se dispes da fonomecanocardiografia -quanto ao timbre -- no musicais: constituem a maioria, representados por vibraes que no possuem harmnicas musicais. -- musicais: mais raros, costumam ser comparados aos sons emitidos por alguns instrumentos musicais, dos quais derivam diversas denominaes = "tipo corneta" (estenose artica calcificada); "tipo harpa" (comunicao interatrial ou interventricular); "tipo gaita" ( insuficincia artica); "tipo violino" (atrito pericrdico); "tipo flauta" (estenose de estruturas vasculares); "tipo cuca" (estenose artica calcificada); "tipo arrulhar de pombo" (insuficincia mitral); "tipo grasnar de gaivota" (estenose artica calcificada). De acordo com a sensao auditiva determinada pelo timbre dos sopros, comum descreverem-se diferentes variedades: sopros aspirativos, suaves, rudes, granulosos, em piado, em ruflar, estalantes e outros. -quanto fase do ciclo cardaco -- sistlicos: entre a primeira e a segunda bulhas; -- diastlicos: entre a segunda e a primeira bulhas; -- sistodiastlicos: quando se apresentam de maneira individualizada, ocupando a sstole e a distole; -- contnuos: quando aparecem durante todo o ciclo cardaco. -quanto durao Dividindo-se cronologicamente a sstole e a distole em trs pores ideais e idnticas, haveria seis perodos: protossstole e protodistole; mesossstole e mesodistole; telessstole e teledistole. Assim os sopros podem ser: proto, meso ou tele - sistlicos ou diastlicos. Reservam-se os termos holossistlico e holodiastlico para a designao de sopros que ocupam totalmente uma dessas fases do ciclo cardaco.

-quanto ao carter morfolgico As impresses auditivas podem distinguir quatro tipos principais, confirmados por traados grficos (figura 2): a) em crescendo, quando a intensidade aumenta progressivamente, do incio ao fim do fenmeno; b) em decrescendo, quando a intensidade diminui progressivamente, do princpio ao final do sopro; c) em crescendo-decrescendo, isto , em aumento progressivo de intensidade, at um mximo e reduo paulatina. Sua representao grfica exibe aspecto de losango; d) em faixa ou banda, quando o sopro no muda de intensidade e seu registro exibe-se como faixa uniforme de vibraes. -quanto dependncia de determinados fenmenos hemodinmicos Sopros sistlicos 1) Sopro sistlico "tipo regurgitao": surge no perodo de contrao isovolumtrica dos ventrculos. Inicia-se ao trmino da primeira bulha, tornando-a mal identificvel. Costuma ser encontrado em casos de insuficincia mitral ou tricspide e na comunicao interventricular. 2) Sopro sistlico "tipo ejeo": 3) Sopro sistlico "tipo vascular": Sopros diastlicos 1) Sopro diastlico "tipo sigmideo": 2) Sopro diastlico "tipo atrioventricular": 3) Sopro diastlico "tipo atrial": 4) Sopro "tipo contnuo": caracterstico seu aspecto de sopro em grande crescendo e decrescendo, com pico de maior reforo correspondendo aos componentes da segunda bulha. encontrado em portadores de persistncia do canal arterial no hipertenso e fstulas arteriovenosas (coronarianas, pulmonares ou perifricas). Atrito Pericrdico O atrito pericrdico um dos sinais mais importantes de pericardite aguda. Caracteriza-se por ser de freqncia mais alta que a maioria dos sopros, podendo ser audvel em qualquer local do precrdio, mas principalmente na borda esternal inferior esquerda. Apresenta, geralmente, trs componentes: pr-sistlico, correspondendo sstole atrial; sistlico, relacionado sstole ventricular; e diastlico, correspondente ao enchimento ventricular rpido. Um deles pode faltar, como nos casos de fibrilao atrial onde no se encontra o componente pr-sistlico. s vezes algumas manobras o tornam mais audvel como, por exemplo, a expirao e a posio sentada com o trax inclinado para a frente. Pode ser evidenciado mesmo na presena de derrame, mas em geral desaparece ou obscurecido, quando este se desenvolve.