ESPASMOFONA

Autor Colaboradores Dr.LuisAlvarezLami Dra. Ana Cecilia Bermdez Mendoza Lic. Mara Esther Muoz Hermida, Lic. Raiza Gata Prez Logopedia y Foniatra

Servicio

INTRODUCCIN La disfona espstica o espasmofona es una afeccin de la voz, no tan frecuente, que se caracteriza por producir una fonacin apretada, tensa, poco intensa, montona, a veces temblorosa, con tono grave y disprosodia. En ocasiones predomina un timbre marcadamente aereado con episodios de afonas que impiden prcticamente la emisin sonora. Fue descrita por primera vez por Traubes en 1871; desde entonces ha sido objeto de estudios mltiples y de dismiles ensayos teraputicos dadas las dudas diagnsticas y etiolgicas que an hoy existen y los pobres resultados en su tratamiento. Todos estn de acuerdo en que la disfona espstica constituye un excelente ejemplo de trastorno severo de aproximacin de las cuerdas vocales pero no se sabe todava con claridad el por qu algunos pacientes hablan de ese modo. Hay dos grandes corrientes de pensamiento para explicar su etiologa. Una plantea que la causa es neurolgica por el hecho de que se ha observado en ocasiones signos visibles neurolgicos (temblores musculares, tics, paresias), similares a las que aparecen en otras afectaciones del sistema nervioso central. Tambin se ha descrito ocasionalmente la aparicin de signos de alteracin electroencefalogrfica o electromiogrfica. En nuestra experiencia y en la de otros autores, el examen neurolgico y las pruebas diagnsticas son negativos habitualmente. La otra corriente explica que la causa es psicolgica (un tipo de neurosis de conversin), ya que la afeccin aparece fundamentalmente en personas obsesivas o con otros trastornos de personalidad, con antecedentes psiquitricos o es consecutiva a un trauma psquico determinado. En casos aislados se han detectado alteraciones en el cromosoma IX por lo que algunos creen que puede tratarse de un problema gentico

La enfermedad es ms frecuente en la mujer despus de la cuarta dcada de la vida. Es progresiva, aunque su sintomatologa puede ser atenuada con la terapia fonitrica. El diagnstico es clnico y tiene que ser necesariamente por exclusin de otras patologas que afectan la voz de forma parecida. Pensamos en una espasmofona en pacientes de mediana edad, que comenzaron con ronquera que fue progresando con el tiempo, con antecedentes o no de trastornos de personalidad, conflictos, traumas psicolgicos y que tienen sntomas vocales de rotura de tonos, timbre espstico, episodios de afona, temblor vocal, hipofona, disprosodia, interrupciones del habla sostenida, incoordinacin fonorespiratoria, tiempo de fonacin corto y tensin en el cuello durante la fonacin. Por supuesto, no tienen que estar necesariamente todos estos sntomas. Hay que hacer el diagnstico diferencial con: Temblor esencial Enfermedad de Parkinson Distonas focales incluyendo la discinesia tarda Mioclono Afecciones cerebelosas Enfermedades de la moto neurona superior o inferior Miastenia gravis Parlisis recurrencial Disfona psicgena Enfermedades del tiroides

Las tcnicas para el tratamiento son mltiples y estn en dependencia de muchos factores entre los que se incluyen la percepcin del especialista y la corriente de pensamiento que prime en el lugar. Tambin el diagnstico es difcil en muchas ocasiones dado el cortejo sintomtico tan variado que tienen muchos pacientes. Por todo ello pensamos que es muy til protocolizar esta entidad con el fin de dar pautas para un mejor diagnstico y una terapia ms efectiva OBJETIVOS Hacer un diagnstico positivo de forma ms precisa y rpida. Pautar la terapia rehabilitatoria vocal con el fin de minimizar los sntomas en un plazo ms breve.

DESARROLLO El diagnstico presuntivo se har en todo paciente que presente tres o ms de los siguientes sntomas: Espasticidad vocal Afonas cortas mantenidas

Rotura de tonos Disprosodia Elongaciones sonoras Temblor vocal Interrupcin del habla sostenida Hipotona marcada Tensin marcada del cuello durante la fonacin Incoordinacin fono-respiratoria

Se har el diagnstico positivo si hay hiperaduccin de las cuerdas vocales y el examen y las pruebas neurolgicas son negativas. El antecedente de trastorno de personalidad o de trauma psquico reforzar este diagnstico. Para llegar al diagnstico ser necesario: Una historia clnica de la especialidad donde ser obligatorio consignar la edad, sexo, profesin, hbitos txicos, tiempo de evolucin, antecedentes patolgicos personales y todos los sntomas clnicos del paciente. Se constatar el tiempo de fonacin y se tomar como patolgico si es menor de 10 segundos. Medir el ndice s/z Laringoscopa indirecta, si sta no es concluyente se har fibroscopa Estroboscopia. Se grabar al paciente. anlisis acstico

Ser obligatorio nter consultar al paciente con Neurologa, con Psiquiatra y con Psicologa. En caso necesario se nter consultar con Endocrinologa u otra especialidad a juicio del especialista. El estudio de una espasmofona incluir Tomografa Axial computarizada de crneo y tallo cerebral. Potenciales evocados de tallo Electromiografa Ultrasonido de cuello Test de ceruloplasmina Estudios genticos Ser necesario hacer psicoterapia con estos pacientes.

Terapia

Se pedir que eliminen hbitos txicos y otros irritantes, que no abusen de la voz y que se impongan una meta de voz. Indicar relajante muscular, Meprobamato (400 miligramos): 1 tableta cada 12 horas si predominan los sntomas de espasticidad.

Se indicarn espasticidad:

los

siguientes

ejercicios

si

hay

predominio

de

Relajacin progresiva total, sin emisin sonora y con emisin sonora Relajacin diferenciada hasta lograr que se relaje el cuello, la boca y la laringe (todo con emisin sonora) Tcnica de bostezo-suspiro Tcnica espiratoria relajada con palabras, frases y oraciones Relajacin durante la conversacin Tcnicas de retroalimentacin Sinquinesia mxilo vocal Masticacin sonora natural, luego seguida de frase y oraciones Masticacin sonora verbal Tcnicas entonacionales Tcnica de susurro Anlisis de jerarqua Tcnicas de contraste Tcnica tusgena Tcnica de boca abierta Sinquinesia fsico-vocal Emisin fuerte del sonido P sin la utilizacin de los brazos. P- larga Conteo numrico con apoyo abdominal Palabras, frases y oraciones con apoyo abdominal Tcnica espiratoria de la disfona utilizando la contraccin abdominal Conversacin apoyndose en el abdomen y en la respiracin Retroalimentacin Anlisis de jerarqua Tcnica tusgena Entrenamiento de la audicin

Si hay predominio de flacidez se indicarn:

Otras tcnicas que pueden utilizarse a juicio del especialista:

Musitacin Staccatto Tcnicas para distraer la atencin sobre el habla (sincronizacin de palabras y frases con acciones) Tcnicas de encubrimiento

Estas tcnicas podrn estar apoyadas por diferentes programas informticos que existen. Los pacientes se seguirn por consulta externa con periodicidad mensual, con excepcin de algunos que por su particularidad necesiten ser vistos con mayor frecuencia. Se seguirn por el departamento tcnico con el Licenciado todos los das si estn ingresados, y 2 veces por semana si son externos, donde realizarn los ejercicios indicados. Las sesiones sern de 20 minutos. Cada tcnica indicada podr tener un tiempo de duracin entre 4 y 8 semanas. Se orientar al paciente a que las realice en el hogar todos los das, varias veces al da.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Logopeda y personal auxiliar con entrenamiento especfico Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA

Plan%
>90 95 95 95 95 100 100 Plan% >90 >80 >90 Plan % >90 >90

Bueno
>90 95 95 95 95 100 100 Bueno >90 >80 >90 Bueno >90 >90

Regular
81-89 90-94 90-94 90-94 90-94 Regular 80-90 50-79 80-90 Regular 80-90 80-90

Malo
< 80 < 90 < 90 < 90 < 90 <100 <100 Malo < 80 < 50 < 80 Malo < 80 < 80

Recursos materiales

Organizativos

Base de datos electrnica Indicadores de proceso % pacientes con espasmofona que reciben las recomendaciones teraputicas a partir de la consulta # 4 % pacientes con concurrencia al departamento tcnico % pacientes con anlisis realizados segn lo recomienda el PA Indicadores de Resultados % pacientes con diagnstico confirmatorio a partir de la consulta # 4 % pacientes con mejora ostensible de algn parmetro vocal por apreciacin clnica y opinin del paciente despus de 6 meses

% pacientes con espasmofona que se manifiestan satisfechos de resultados obtenidos % pacientes con espasmofona con mejora ostensible del componente orgnico larngeo () desaparicin o disminucin de tamao de la lesin () del componente inflamatorio () mejora de la coloracin y () otros en los primeros 3 meses

>90

>90

80-90

< 80

>90

>90

80-90

< 80

Se revisarn las historias clnicas cada 3 meses en las que se evaluar la recogida de datos, las indicaciones complementarias, el orden lgico de las indicaciones teraputicas segn el caso y el seguimiento por el departamento tcnico. Se estimar como parmetro importante el porcentaje de satisfaccin del paciente con relacin a la atencin recibida y la mejora experimentada.

Informacin a pacientes y familiares Se informar a pacientes y familiares sobre el diagnstico confirmado y sobre la necesidad de seguir tratamiento muy largo con ejercicios fonitricos, sin crear falsas expectativas. Habr que explicarle que con el tratamiento sus sntomas van a mejorar pero que la cura total de la enfermedad es poco probable. Se le orientar por escrito la realizacin de la tcnica indicada para el hogar.

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Revisado Junio de 2008