POLTICAS DE SADE E DE SADE MENTAL NO BRASIL: A EXCLUSO/INCLUSO SOCIAL COMO INTENO E GESTO HEALTH AND MENTAL HEALTH POLICIES

IN BRAZIL: SOCIAL EXCLUSION/INCLUSION AS AN INTENTION AND ACTION POLTICAS DE SALUD Y DE SALUD MENTAL EN BRASIL: LA EXCLUSIN/INCLUSIN SOCIAL COMO INTENCIN Y GESTO
Ana Tereza de M. C. da Silva* Snia Barros** Mrcia Aparecida Ferreira de Oliveira***

Silva ATMC, Barros S, Oliveira MAF. Polticas de sade e de sade mental no Brasil: a excluso/incluso social como inteno e gesto. Rev Esc Enferm USP 2002; 36(1): 4-9.

RESUMO
Trata-se de um ensaio que focaliza as polticas de sade mental como poltica de sade no mbito das polticas sociais no Brasil. Busca refletir as articulaes entre sociedade/Estado/sade no plano poltico estrutural e poltico especfico, por meio do resgate histrico das referidas polticas, identificando as caractersticas e os problemas de cada momento.Conclui que h na atualidade, um embate entre duas estratgias de assistncia psiquitrica: a do modelo hegemnico, hospitalocntrico, que seqestra vidas, mutila corpos e mentes e mercantiliza a sade, e a do modelo contra-hegemnico, que busca a ruptura pela crtica quela lgica, para produzir a tolerncia para com a diferena, na sociedade brasileira.

PALAVRAS-CHAVE: Poltica de sade. Sade Mental. Poltica social. Enfermagem psiquitrica.

ABSTRACT
This study emphasizes the specific characteristics of the mental health as a health policy in the social political field, in Brazil. The objective of this study is to analyze on the Society/State/Health articulations between the structural policies and the specific politic program by means of the historical rescue of these policies, identifying the characteristics and problems at each moment. Presently, an impact between the two strategies of the psychiatric assistance is observed: the hegemonic, hospital centered model which abducts lives, mutilate bodies and minds and trade the Health and, that one, against to the predominant model, searching the rupture by criticizing the Brazilian society.

KEYWORDS: Health policy. Mental health. Public policy. Psychiatric nursing.

RESUMEN
Este es un ensayo que enfoca las polticas de salud mental como poltica de salud en el mbito de las polticas sociales en Brasil. Busca reflexionar las articulaciones entre Sociedad/Estado/Salud, en el piano poltico estructural y poltico especfico, por medio del rescate histrico de las referidas polticas, identificando las caractersticas y los problemas de cada momento. Concluyese que existe hoy dia, un embate entre dos estratgias de asistencia psiquitrica: la del modelo hegemnico, hospitalocntrico que secuestra vidas, mutila cuerpos y mentes y mercantiliza la salud; la del modelo contra-hegemnico que busca la ruptura por la crtica a aquella lgica para produzir la tolerancia para con la diferencia, en la sociedad brasilea.

PALABRAS -CLAVE: Poltica de salud. Salud mental- Politica social. Enfermera psiquiatrica.

* ** ***

Enfermeira, Professor Adjunto do DESPP/UFPB, Doutoranda da EE/USP. (cesar-ana@uol-com-br) Enfermeira, Professor Doutor da EE/USP. (sobarros@usp.br) Enfermeira, Professor Doutor da EE/USP. (marciaap@usp.br)

Rev Esc Enferm USP 2002; 36(1):

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Silva ATMC, Barros S, Oliveira MAF.

INTRODUO
Este ensaio focaliza as polticas de sade mental no mbito das polticas de sade, integradas no universo das polticas sociais do Estado brasileiro. Na perspectiva terico-filosfica do materialismo histrico e dialtico, pe em evidncia' as articulaes entre sociedade/Estado/sade - plano macro - e as mediaes das polticas sociais que pretendem ao mesmo tempo, manter poder hegemnico e, por outro lado, responder s reivindicaes das classes dominadas - plano micro. O interesse por este tema decorre do fato de estarmos vivenciando a ampliao do espao legal de conquistas sociais no campo da sade mental em virtude da recente aprovao da Lei 10.216* que redireciona o modelo da assistncia psiquitrica no pas. Outrossim, a complexidade, das polticas pblicas de sade quanto das questes psiquitricas requer, para sua compreenso, articulaes com os contextos histrico, social, econmico, cultural, entre outros, em virtude de suas intersees e interfaces com essas diversas reas. Neste trabalho considera-se que no movimento de valorizao e acumulao do capital que se definem as vises de mundo, as lutas pelo poder, pela apropriao e distribuio das riquezas, como tambm , sobretudo, no plano das intenes, que as polticas sociais tm sido apresentadas para enfrentar as contradies produzidas pelo capitalismo. Todavia, as polticas sociais so compreendidas como um conjunto de intenes e gestos que expressam as contradies existentes entre o capital e o trabalho'). Dentro desta viso, o significado das polticas sociais deve ser apreendido historicamente, tanto nas condies objetivas do mundo do capital, quanto nas lutas sociais daqueles que vivem do mundo do trabalho, pois os desdobramentos para a efetivao dessas polticas tm como pano de fundo, as crises do capitalismo. Como respostas s crises, so propostas mudanas nas polticas sociais, entre as quais, as polticas de sade incluindo as de sade mental. Quando estas propostas estreitam os limites dos espaos sociais j conquistados por aqueles que vivem do mundo do trabalho, entram em cena os movimentos sociais, buscando o restabelecimento do processo democrtico. Neste enfo que , as pol ticas so ci ais so mecanismos historicamente determinados para produzir e reproduzir a fora de trabalho. So tambm instrumentos de legitimao da classe dominante, em virtude da sociedade capitalista ter estabelecido seu contrato social entre indivduos desigualmente posicionados na estrutura de produo. Portanto, as

polticas sociais resultam de interesses especficos e contraditrios que se alteram nos diferentes momentos histricos(1). Abranches(2), analisa Poltica Social por dois ngulos: um articulado ao plano poltico-estrutural do Estado capitalista tradicional e o outro articulado ao plano poltico-especfico das diferentes Polticas Sociais. O primeiro seria o instrumento de regulao poltica que se ocupa das condies para o funcionamento do trabalho assalariado e, o segundo, teria a funo de regular a participao dos trabalhadores no mercado de trabalho, promovendo, portanto, o processo de Incluso/Excluso social. As Polticas de Sade, no enfoque integrado dos dois planos (poltico-estrutural e o poltico-especfico), operam regulando o mercado e a fora de trabalho quando regulamentam e reconhecem as condies de sade/ doena para o trabalho e determina outras variveis como faixa etria para o trabalho, para a aposentadoria, para o direito a benefcios, ou seja: reagem s exigncias estruturais do Estado e lhe confere importncia no plano singular das Polticas Sociais. Na perspectiva do Materialismo Histrico Dialtico, uma das contradies que constitui o principal problema das relaes sociais do capitalismo, ocorre primeiro na esfera da produo de mercadorias, pela extrao da mais-valia dos trabalhadores (os proprietrios dos meios de produo desejam obter dos trabalhadores a maior produo, no menor tempo em detrimento do desgaste da fora-de-trabalho). A segunda contradio ocorre na esfera da circulao das mercadorias no mercado, quando, segundo Testa(3), a contradio acontece duplamente: entre as diferentes classes sociais e interclasses. Para enfrentar essas contradies, o Estado capitalista apresenta-se para sintetizar a totalidade dos interesses individuais, familiares, pblicos e privados por meio das Polticas Sociais. Para Abranche(2), no h uma definio de Poltica Social que contemple a complexidade do significado que o termo envolve. Todavia, Santos citado por Abranches(2) a conceitua como a traduo de interesses do Estado para assegurar a reproduo das relaes sociais, com base na diviso da sociedade em classes sociais. Ambos colocam a Poltica Social como um conjunto de medidas que o Estado recorre para minimizar os conflitos entre as classes sociais, produzidos pelo sistema capitalista; para compensar os custos sociais; o mal-estar e os efeitos perversos das aes para a acumulao. As polticas sociais buscam minimizar efeitos de outras Polticas go vern amentais, indispensveis l gica da acumulao capitalista.

* Lei 10.216 aprovada pelo Senado Federal em 27/3/01 e sancionada pelo Presidente da Repblica em 06/044/01, http://psiconet.com/brasil/leyes/leisaludmental.htm.

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Contudo, as transformaes scioeconmicas que vm ocorrendo no mundo capitalista nas ltimas dcadas, conhecidas como globalizao, condensam os conflitos e o Estado emerge como agente administrador da bipolaridade dominante x dominado devendo assegurar reformulaes polticas. Estas tm f a vo re ci do o n e o l i be r al i s mo e am pl i ado a s desigualdades sociais. O fenmeno da globalizao decorre das transformaes no modelo econmico capitalista tradicional da economia de mercado, com base no trabalho para a explorao da mais-valia. Neste, o Estado passa ser o agente econmico regulador do mercado e destina parte da tributao para prover investimentos sociais, o que caracteriza o Estado de Bem Estar Social(4) Esta poltica foi inaugurada pelos pases ricos do hemisfrio norte, depois da Segunda Guerra Mundial. Contudo, com a crise da economia capitalista nos anos 70, quando as empresas no conseguiram os lucros desejados, houve diminuio das taxas de crescimento econmico e aumento da inflao. Tal fenmeno passou a ser atribudo aos encargos sociais do Estado de Bem Estar Social, que promoveria "aumentos de salrios, espao para o poder excessivo dos sindicatos, diminuio do exrcito de reserva industrial, etc"(5). Apoiados nessas crticas, os grupos dominantes passaram a propor o corte drstico dos encargos sociais; a organizao de um Estado Mnimo, identificado com a estabilidade monetria e que promovesse incentivo aos investimentos privados; reduo dos impostos sobre o capital e seu aumento sobre a renda individual, o comrcio e o consumo; projetos de privatizao e a abolio do controle estatal sobre investimentos financeiros. Caracterizava-se o projeto da globalizao da economia, orientado pela ideologia neoliberal(4) O poder financeiro do novo sistema passou a determinar as polticas de Estado, principalmente nos pa ses do Te rcei ro Mu ndo , que ado taram a fragmentao da produo das mercadorias, fazendo desaparecer os referenciais materiais que caracterizam a classe operria como classe social. Em conseqncia, os direitos sociais tendem a desaparecer, porque esses direitos, como a sade, por exemplo, converte-se em servios privados regulados pelo mercado, como uma mercadoria, que compra quem tem recursos financeiros. H o desaquecimento das polticas de Bem Estar Social, quando o Estado desloca seu eixo de atuao na regulamentao da economia, privilegiando o interesse individual e privado.

CONSIDERAES SOBRE AS POLTICAS DE SADE E DE SADE MENTAL NO BRASIL

Como processo social, as polticas de sade revestem-se de grande complexidade na sua trajetria e as propostas de reforma dessas polticas encontram um processo lento e entrelaado por uma diversidade de interesses e conseqentes avanos e recuos, em virtude das diferentes foras que se apresentam em cada conjuntura e dos vrios projetos diversificados para superar a lgica perversa do capitalismo. O surgimento do capitalismo no Brasil permitiu a apropriao da loucura pela medicina, a exemplo do que j havia ocorrido na Europa(6) determinando a maneira como a sociedade ocidental deveria relacionar-se com a loucura. No enfoque do modelo clnico - biolgico hegemnico, a psiquiatria considerou a loucura uma doena mental. Definiu-a como um processo orgnico que se efetiva a partir de distrbios fisiolgicos e designou o asilo como lugar da verdade mdica sobre a doena mental, no qual as funes teraputicas e poltico-administrativas mais adquirem concretude. Tomou como objeto de estudo "a doena" e o objetivo sua "cura". Todavia, no tem conseguido na prtica, confirmar os argumentos: doena mental/ interveno mdica/ cura(5). Essa interpretao fez prevalecer dominao poltica sobre o corpo-biolgico, para atender s necessidades econmicas da poca. Para conservar e reproduzir essa lgica, o Brasil, desde a poca do capitalismo emergente, fins do sculo XIX, instituiu mecanismos de Excluso/Incluso que se reproduzem at os dias atuais, por meio de Polticas Sociais, que pretendem atender algumas reivindicaes da classe trabalhadora e exclu-la da propriedade dos meios de produo e do poder. No Brasil Colnia, a loucura no representava uma ameaa sociedade, porque o pas experimentava o regime escravocrata, no qual a fora-de-trabalho escrava era reconhecidamente uma mercadoria, com valor de uso e de troca aceitos pelos cdigos sociais da poca. Portanto, a loucura, quando afetava os ricos, era tratada na Europa, e os loucos pobres estavam diludos na vastido do territrio nacional(8). Os autores acrescentam que a literatura da poca no se refere loucura como doena. Cita Guimares Rosa que alude a personagens "esquisites" sem nenhuma de mon strao de reco nhe ci men to soci al da "esquisitice" como patologia.

6 Foucault, 1978. Estuda a interpretao que o mundo ocidental tem feito sobre a loucura desde a idade clssica.

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Contudo, no sculo XIX teve incio o processo de urbanizao das cidades, sobretudo a do Rio de Janeiro. As epidemias da poca atrapalhavam os interesses polticos e econmicos dos latifundirios do caf e do comrcio exportador. Assim, configurava-se a determinao social para o "saneamento" que interdita o livre trnsito dos doentes, mendigos, vadios e loucos. Essa indicao social motiva o surgimento da primeira instituio psiquitrica no Brasil 1852 Hospital Pedro II, no Rio de Janeiro (9). No se trata ainda de uma Poltica de Sade Me n tal , po rque a qu e sto so ci al co mo uma preocupao central do Estado, s se confirma a partir do sculo XX. A psiquiatria do sculo XIX cabia recolher e excluir. No sculo seguinte, alm da remoo e excluso, havia uma indicao clnica, o tratamento moral(8).

anos 50. Essa incorporao tardia da assistncia psiquitrica ao conjunto das prticas de sade devese ao fato de a psiquiatria ainda no gozar do status cientfico das outras especialidades mdicas, em virtude da ineficcia de seus tratamentos; da situao deplorvel de seus hospitais e pelo fato de no dispor ainda de medicao especfica, pois os neurolpticos s chegaram ao pas em 1955(8). A partir de ento, os hospitais vo se manter superlotados, e os maus tratos evidenciavam uma assistncia que tinha, sobretudo, a funo social de excluir as sobras humanas produzidas em cada momento histrico. Por ocasio da III Conferncia Nacional de Sade, em novembro de 1963, tiveram incio s discusses sobre a Reforma Sanitria que pretendia superar o modelo sanitrio campanhista em vigor, propondo sua substituio por uma rede municipalizada de sade. O Golpe Militar de 1964 interrompeu essas discusses, confiscando os poderes locais, deixando os municpios sem autonomia de gesto e os recursos financeiros subordinados ao apoio poltico da ditadura, fragilizando a capacidade de formulao e gesto das aes locais de sade, pelos vinte anos subseqentes.

A ordem social no Brasil vai se instituindo para a formao do Estado Brasileiro e a preocupao do Estado com a Sade Pblica se acentua, quando normas e medidas estatais (Polticas Sociais) comeam a serem esboadas para enfrentar as epidemias e a loucura(10). A gnese da interveno estatal tem como base, o modelo de i n te rve no campan h i sta, marcado pel a centralizao, autoritarismo, clientelismo e populismo, De 1964 a 1974, o cenrio poltico tornava crime o prprios de um Estado oligrquico, que conforma seus debate sobre alternativas polticas. Este foi um aparelhos institucionais com a concentrao do poder e momento propcio para o governo implantar sua a excluso das classes populares. Nesse contexto, para modernizar o Hospcio, no reforma institucional. Pretendia a generalizao das sentido do ideal liberal republicano, Oswaldo Cruz privatizaes pela compra de servios particulares com o alia-se a Juliano Moreira que substitui a orientao dinheiro pblico, valorizou a produo quantitativa de francesa de seu antecessor, pelo enfoque da Psiquiatria procedimentos do setor privado, favorecendo a Alem. Isto repercute na discusso da etiologia da empresa mdico-industrial, que resultou na doena mental, pois o biologismo passa a explic-la, medicalizao em massa da sociedade. Na rea como tambm aos aspectos tnicos, ticos, polticos e psiquitrica, esse favorecimento ficou conhecido como (13) ideolgicos e a psiquiatria se coloca em defesa da indstria da loucura . manuteno do controle social pelo Estado. Nessa gesto foi promulgada a primeira Lei Federal, n. 1.132 de dezembro de 1903, que reorganiza a assistncia aos alienados, concretizando a legitimao jurdico-poltica da psiquiatria nacional(11).

No plano especfico da sade, o Movimento props mudanas polticas, jurdicas, sociais e Todavia, os servios mdicos dos IAPs no institucionais, discutidas na VIII Conferncia contemplavam a assistncia psiquitrica at fins dos Nacional de Sade, que resultou na proposta do

O sanitarismo do comeo do sculo XX se mantm nos anos 20 e 30, quando se vincula o benefcio da sade a uma ocupao produtiva. A sade estava organizada em grupos privados, as Caixas de Aposentadorias e Penses-CAPs, depois incorporadas pelo governo Vargas em 1937, e transformadas em Institutos de Aposentadorias e Penses-IAPs. Com esta poltica, o governo pretendia favorecer o desenvolvimento industrial, preservando a fora de trabalho por meio de uma poltica social: a poltica de sade. Os servios de sade configuravam uma estrutura dicotomizada, com predomnio da ateno mdica individual e da assistncia hospitalar, em detrimento das aes coletivas de promoo e proteo sade(12)

A expanso de ofertas de leitos reforou o modelo psiquitrico hospitalocntrico. Essa poltica do Instituto Nacional de Previdncia Social/INPS tinha vinculaes conhecidas com o setor privado e tornouse o principal obstculo para a implantao de Programas de Assistncia Psiquitrica mais complementares e no asilares (14). Na dcada de 70, a crise social deixa entrever as dificuldades de manuteno do autoritarismo. O fim do milagre econmico revigorou as foras sociais questionadoras do modelo excludente da maioria da populao, em relao s benesses do crescimento econmico, propiciando o acirramento das presses sociais e favorecendo a distenso poltica, lenta e gradual. Nesse contexto, organiza-se o Movimento pela Reforma Sanitria, como parte do movimento maior pela democratizao do pas e fortalecimento da sociedade civil.

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Sistema nico de Sade-SUS(15). Tal proposta buscou no conceito da determinao social do processo sade/ doena e na crtica perversidade do sistema poltico, econmico e social, que mercantiliza a doena e a sade. No bojo dessas discusses, articulou-se o Movimento pela Reforma Psiquitrica, representado a princpio, pelo Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental-MTSM, ao qual se congregaram usurios e seus familiares, configurando o Movimento de Luta Antimanicomial da atualidade, contra-hegemnico, que reclama pela Reforma Psiquitrica. Esta foi definida por Amarante(11), como um conjunto de propostas e organizaes tcnico-administrativas, sobre as intervenes psiquitricas, para transformar a relao da sociedade brasileira com o doente mental.

modelo clssico que produz a loucura como doena mental; leva demanda apenas de assistncia mdica; determina a relao entre loucura e sociedade artificialmente produzida em qualidades morais, periculosidade e marginalidade que requer a medicalizao, punio e a excluso social, por meio do confinamento num lugar marginal, numa tica classificada pelo saber mdico(17).

Conforme Barros(13), essa reflexo, no Brasil, acentuou-se depois da Conferncia para Reestruturao da Assistncia Psiquitrica na Amrica Latina em Caracas, em 1990, quando se reconheceu a ineficincia e ineficcia do Hospital Psiquitrico; rejeitou-se essa modalidade de assistncia ao doente mental; evidenciouse a urgncia de reestruturao da ateno psiquitrica Este processo implica em mudanas na cultura, e recomendou-se a reviso e adequao da legislao na organizao dos processos de trabalho e na sobre o assunto, de modo a garantir os direitos de estrutura dos servios psiquitricos, pretendendo a cidadania aos doentes mentais. desinstitucionalizao psiquitrica. Significa o A mesma autora lembra que, nesse sentido, os reconhecimento de que a essncia do modelo clssico Relatrios da I e II Conferncia Nacional de Sade da psiquiatria a institucionalizao do paciente(16), Mental, nortearam o Plano de Trabalho/1994, da por sua excluso social, que se prope pelo asilamento. Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade A reforma psiquitrica pressupe essa inverso, no COSAM, propondo a substituio progressiva do modelo somente pela humanizao das relaes entre os asilar por uma rede de assistncia diversificada. Estas sujeitos nas instituies que venham substituir o orientaes permitiram iniciativas como: a criao dos asilo, mas pela mudana na organizao dos processos Centros de Ateno PsicossocialCaps e dos Ncleos de de trabalho e na estrutura dos servios psiquitricos; A t e n o Psicossocial-Naps c o m prticas pelo desenvolvimento de outras culturas e outros transformadoras; o Projeto de Lei 3.657/89 do deputado lugares sociais, onde se tolere com tica e solidariedade a Paulo Delgado, que previa a desinstitucionalizao diversidade da loucura. psiquitrica no pas; a edio de Portarias Ministeriais, Essa mudana requer, alm da reformulao dos conceitos sobre o arcabouo terico-prtico que norteia a assistncia psiquitrica tradicional, o reconhecimento de que a psiquiatria sozinha no capaz de dar conta da complexidade das questes psiquitricas e que ela no apenas uma disciplina que se pratica por trs dos murros para gerar lucros, mas uma atividade poltica transformadora, que pode romper com a assistncia paternalista que domestica populaes, vende remdios e equipamentos mdicos, inaugura hospitais e mantm as elites no poder. Essa conscincia crtica alimenta-se no movimento italiano da psiquiatria democrtica, na qual as de man das so ci ai s para n o vas fo rmas de reorganizao dos servios psiquitricos encontram indicao de caminhos e instrumentos para por fim aos efeitos de tutela e gesto da periculosidade atribudas at ento loucura. que redirecionam a assistncia para a rede substitutiva ao hospital, entre outros instrumentos.

A conquista mais recente diz respeito aprovao do Projeto de Lei 3.657, de autoria do deputado Paulo Delgado que, desde 1989, tramita na Cmara e no Senado. Em sua forma original, o projeto dispunha sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais, alm de regulamentar a internao psiquitrica compulsria (14)

Depois de onze anos de tramitao, e de intensa mobilizao social para que o Projeto de Lei no sofresse emendas que permitissem a reproduo do modelo clssico, o texto substitutivo ao Projeto de Lei 3.657/89, de autoria do Senador Sebastio Rocha, trs em seus artigos 4 e 5, esses mecanismos, criando possibilidades de reproduo dos asilos. A Lei foi aprovada com a supresso do artigo 4, que dispunha Para tanto, a psiquiatria democrtica e o sobre a construo de novas unidades hospitalares movimento pela reforma psiquitrica no Brasil, onde no houvesse outras modalidades de tratamentos advogam um processo de trabalho no qual as prticas substitutivos, mantendo-se omissa em relao psiquitricas superem a correlao simblica do contratao de novos leitos hospitalares.

15 BRASIL 1986. VIII Conferncia Nacional de Sade-Relatrio Final. 16 BASGLIA, 1985. Expresso que o autor emprega para se referir aos efeitos danosos do asilo sobre o paciente, tornando-o um objeto da instituio.

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Isto denota a necessidade de acompanhamento da REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS aplicao da Lei, porque as mudanas dependem tambm da participao da sociedade, do interesse dos profissionais em mudar, das reivindicaes sociais e da (1) Faleiros VP. O trabalho da poltica: sade e segurana dos trabalhadores. So Paulo: Corts; 1991. avaliao das transformaes operadas. A Lei condio necessria, mas no suficiente para a mudana. Urge a (2) Abranches SH, Santos WG, Coimbra MA. Poltica social e efetivao dessa inteno pelo gesto: pela muncipalizao combate pobreza. Rio de Janeiro: Zahar; 1994. das aes de sade mental, como poltica do SUS. Para tanto, necessria a reverso dos recursos (3) Testa M. Pensar em sade. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1992. repassados pelos SUS s instituies hospitalares. Estas, segundo Silva(18) dispem de cem mil leitos ocupados (4) Oliveira F, organizador. Os sentidos da democracia. Poltica hoje no pas, ao custo de duzentos e setenta e cinco do dissenso e hegemonia global. Petrpolis: Vozes; 1999. dlares/ms/leito, dos quais, oitenta mil em instituies privadas. Isto representa mais de vinte e dois milhes (5) Chau M- Ideologia neoliberal e universidade. In: Oliveira E Os sentidos da democracia. Petrpolis: Vozes; 1999. de dlares por ano, do sistema hospitalar fechado, que devem ser repassados para o sistema aberto. (6) Foucault M. Histria da loucura na idade clssica. So Paulo:
Perspectiva; 1978. (7) Niccio MF. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec; 1990. (8) Tundis AS, Costa NR. Cidadania e loucura: polticas de sade mental no Brasil. Petrpolis: Vozes/ Abrasco; 1987. (9) Machado R. Danao da norma. Rio de Janeiro: Graal; 1978. (10) Luz MT. Notas sobre as polticas de sade no Brasil da "transio democrtica" - anos 80. Rio de Janeiro: Relum/ Dumar; 1991. (11)Amarante P Psiquiatria social e reforma psiquitrica- Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1994. (12) Braga JCS, Paula SG. Sade e previdncia: estudos de poltica social. So Paulo: Hucitec; 1986. (13) Barros S. O louco a loucura e a alienao institucional: o ensino de enfermagem sub judice. So Paulo. [doutorado) So Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 1996. (14) Delgado PGG. As razes da tutela. Rio de Janeiro: Tecor; 1995. (15) Relatrio final da 8 Conferncia Nacional de Sade. 1986 mar 17-21; Braslia: Ministrio da Sade; 1986(16) Basglia F. A instituio negada: relato de um hospital psiquitrico. Rio de Janeiro: Graal: 1985. (17) Barros D. Jardins de Abel: desconstruo do manicmio de Trieste. So Paulo: Edusp; 1994. (18) Silva A. Dom Quixote combate moinhos e resgata excludos. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2001-

CONSIDERAES FINAIS
A Excluso/Incluso Social so temas das polticas sociais, das polticas de sade em geral e da poltica de sade mental em particular nos ltimos tempos, que trazem em seu bojo contradies sobre as diferentes abordagens de assistncia psiquitrica. A proposta contra-hegemnica nega o modelo clssico e luta pela incluso social dos doentes mentais, considerando que as conquistas dependem do enfrentamento poltico, das reivindicaes por espaos; da ampliao dos espaos conquistados e de sua ocupao. Reconhecemos que a conjuntura econmica atual, alm de dificultar o fortalecimento dos movimentos sociais, desaquece as polticas sociais em andamento e retarda as mudanas necessrias, promovendo a excluso social no apenas dos doentes mentais, mas de grande parcela da populao que no tem poder de insero na sociabilidade capitalista neoliberal. Argumentamos que o gesto que pode afastar na prtica, o movimento hegemnico da excluso, precisa ser concretizado na ao poltica, pela negao da barbrie do modelo clssico que colocou o doente mental entre parnteses para a objetivao da loucura. Nesse sentido, a Reforma prope novas referncias de sociabilidade, novos contratos sociais de relaes e um lugar poltico social inclusivo, como espao de vida e como inverso do modelo hegemnico de assistncia psiquitrica. Finalmente, sugerimos estudos mais aprofundados sobre o tema, como tambm o acompanhamento das reformas prometidas na nova Lei, para subsidiar os debates e ampliar a compreenso das polticas de sade e de sade mental como inteno e gesto que promovem a incluso e/ou a excluso social.

Artigo recebido em 13/04/00 Artigo aprovado em 04/07/02

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