PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la disfagia

J. Egea Valenzuela
Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. Espaa

Palabras Clave:
- Disfagia - Orofarngea - Esofgica - Esofagitis

Resumen
El trmino disfagia hace referencia a la dificultad o impedimento para hacer progresar el bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta la cavidad gstrica. Generalmente se trata de un sntoma grave, tanto por las patologas que lo pueden causar como por sus consecuencias. Diferenciamos entre disfagia orofarngea o dificultad en la deglucin, y esofgica o dificultad al paso desde la faringe hasta el estmago, siendo sus etiologas as como sus orientaciones diagnstica y teraputica distintas. En ambos casos, es primordial una historia clnica detallada, que aproximar el diagnstico de forma fiable en un alto nmero de pacientes. Entre las exploraciones complementarias de las que disponemos cabe destacar la videofluoroscopia, la manometra y la endoscopia digestiva alta, cada una con sus indicaciones concretas en base a la sospecha clnica. Mencin aparte merece la disfagia aguda, tratndose de un cuadro generalmente obstructivo que precisa de diagnstico y tratamiento urgentes por sus posibles complicaciones graves.

Keywords:
- Dysphagia - Oropharyngeal - Esophageal - Esophagitis

Abstract
Diagnostic of dysphagia
The term dysphagia refers to the difficulty someone may have for the passage of liquids or solids from the oral cavity to the stomach. Generally, it is a severe condition, due to the different pathologies that may be causant, and because dysphagia may have deleterious consequences. Dysphagia is classified as oropharyngeal or difficulty at swallowing, and esophageal or sensation of bolus being hindered during its passage from pharynx to stomach. Aetiologies of oropharyngeal and esophageal dysphagia, such as diagnosis and terapeutics are different. In both cases it is extremely important to get a detailed medical history which will lead to suspicion diagnosis in most of the patients. Among the avialable tests it is to detach videofluoroscopy, manometry and upper digestive endoscopy, each of them with different indications depending on clinical suspicion. Acute dysphagia usually refers to obstructive and abrupt conditions which need urgent diagnosis and treatment to avoid severe complications.

Introduccin
La disfagia se suele definir como la dificultad o el impedimento al avance normal del bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el estmago. Es importante no confundirla con la odinofagia o deglucin dolorosa, aunque en ocasiones se pueden dar juntas. Se trata de un sntoma de alarma, tanto por la gravedad de las patologas que lo pueden provocar como por las consecuencias que puede tener para el paciente,

que requiere un estudio inmediato que aclare su origen y permita iniciar un tratamiento precoz. Se puede referir a una dificultad en la deglucin, lo que habitualmente conocemos como disfagia orofarngea, o bien al paso del bolo a travs de la luz esofgica, en cuyo caso lo denominamos disfagia esofgica. Es importante diferenciarlas, ya que los abordajes diagnstico y teraputico son sensiblemente distintos en cada caso. Una historia clnica detallada es de extremada utilidad para diferenciar entre ambas, y es
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crtica como aproximacin diagnstica en ambos casos, sirviendo posteriormente de base para la indicacin de las diferentes exploraciones complementarias.

Disfagia orofarngea
La disfagia orofarngea es la dificultad en la deglucin referida por el paciente a nivel cervical o supraesternal, inmediatamente despus de la ingesta del alimento. Se trata de un sntoma que se presenta en multitud de patologas, la mayora de carcter funcional, si bien nuestra principal preocupacin en primera instancia debe ser descartar la patologa neoplsica y obstructiva. Es especialmente prevalente en la poblacin anciana, en concreto asociada a diferentes trastornos neurolgicos (accidente cerebrovascular [ACV], enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Alzheimer, etc.).

ficar aquellas patologas que se puedan beneficiar de un tratamiento etiolgico (miopatas txico-metablicas, neoplasias del sistema nervioso central, etc.). A continuacin se enumeran las diferentes exploraciones disponibles y sus principales indicaciones (fig. 1). Radiologa baritada y videofluoroscopia La primera ha ido perdiendo importancia en favor de la segunda, ya que permite una visualizacin y anlisis ms detallados del mecanismo de la deglucin. Son tiles en el diagnstico de alteraciones anatmicas o estructurales, de las disfunciones musculares, los movimientos anmalos del bolo alimenticio o la presencia de aspiraciones. La videofluoroscopia es actualmente una de las tcnicas de primera eleccin en pacientes con sospecha de disfagia orofarngea de origen neurolgico. Laringoscopia nasofarngea La realiza un otorrinolaringlogo, introduciendo un fibroscopio por va transnasal, lo cual permite el examen de la orofaringe, hipofaringe, laringe y cuerdas vocales. Es especialmente til para el diagnstico de lesiones orgnicas a este nivel, tambin permite visualizar de forma directa la fase farngea de la deglucin si se dan al paciente bolos de alimento slido y lquido para que los trague. Manometra Permite el estudio cuantitativo de las presiones (hipertona o hipotona) a nivel del esfnter esofgico superior (msculo cricofarngeo). Resulta de especial utilidad cuando se asocia a la videofluoroscopia.

Clnica
En la mayora de los pacientes, una anamnesis y una exploracin fsica minuciosas pueden dar datos suficientes para determinar la causa de la disfagia orofarngea. La disfagia a slidos, instaurada de modo progresivo, suele orientar a causas obstructivas, en especial tumorales. Por contra, la disfagia a lquidos, intermitente y asociada a tos, aspiraciones, regurgitacin nasal e infecciones respiratorias de repeticin, es ms tpica de los trastornos neurgenos. La xerostoma (o sndrome de la boca seca) a veces causa tambin dificultad para la deglucin. Puede deberse a una disfuncin primaria de la glndula salivar, como en el sndrome de Sjgren, o bien a la toma de frmacos (en especial neurolpticos, antidepresivos o anticolinrgicos) o a secuelas de tratamientos radioterpicos. Si la disfagia se asocia a cambios en la voz, regurgitaciones nasales o disartria (en general trastornos que sugieran debilidad a nivel de diferentes grupos musculares), debemos orientar el diagnstico hacia las distrofias musculares. La disfagia que aparece tpicamente al final de la comida orienta a miastenia gravis. La exploracin fsica detallada es de vital importancia y debe incluir el examen de la cavidad oral, cabeza y cuello (incluyendo la regin supraclavicular), y se debe descartar la presencia de adenopatas y masas. Se finalizar con una exploracin neurolgica completa que incluya los pares craneales, en especial aquellos que toman parte en la deglucin (las ramas sensoriales de los pares V, IX y X, y las motoras de los pares V, VII, X, XI y XII).

Disfagia esofgica
Con la disfagia esofgica hacemos referencia a la dificultad de hacer progresar el bolo alimenticio desde la faringe hasta la cavidad gstrica. Las posibilidades en cuanto a la etiologa son ms variadas que en la orofarngea, as como las patologas causantes de disfagia que pueden tener un tratamiento especfico.

Clnica
En este caso, tambin es de vital importancia realizar una anamnesis exquisita, que hasta en dos tercios de los pacientes nos permitir realizar un diagnstico clnico acertado, que posteriormente se podr confirmar con las diferentes exploraciones. Habr de tenerse en cuenta los factores que enumeramos a continuacin. La disfagia a slidos (que puede evolucionar posteriormente a lquidos) sugiere una patologa obstructiva o mecnica. Si se da de forma intermitente nos debe hacer pensar en membranas o anillos fibrosos (anillo de Schatzki); si es progresiva y asociada a pirosis y reflujo crnico, puede tratarse de una estenosis pptica, y si evoluciona rpidamente y se asocia a sndrome constitucional habr que descartar una patologa neoplsica intra o extraesofgica (por compresin).

Exploraciones complementarias
Sern diferentes las exploraciones indicadas segn se sospeche un cuadro orgnico obstructivo o un trastorno neurolgico. En este segundo caso, adems de las exploraciones especficas, es conveniente la realizacin de pruebas generales de laboratorio e imagen (resonancia magntica) para identi48
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Disfagia orofarngea

Anamnesis y exploracin fsica detallada Descartar otros procesos: Disfagia esofgica Xerostoma Globo histrico

Sospecha de patologa orgnica (Descartar proceso neoplsico)

Sospecha de patologa neuromuscular

Laringoscopia transnasal Radiologa baritada/videofluoroscopia Tomografa computarizada RM

Analtica completa y RM

Accidente cerebrovascular y otras patologas sin tratamiento especfico

Patologas con tratamiento especfico: Miopatas txico-metablicas Tumores del SNC Miastenia gravis

Videofluoroscopia +/- manometra Radiologa baritada. Laringoscopia transnasal

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Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la disfagia orofarngea.

RM: resonancia magntica; SNC: sistema nervioso central.

La disfagia a lquidos, o que desde el inicio se presenta con la ingesta de slidos y lquidos indistintamente, sugiere una disfuncin de tipo motor. En la mayora de los casos de patologa obstructiva los pacientes localizan el stop en un punto muy aproximado al lugar donde se localiza la obstruccin mecnica o bien por encima de sta. no es as en los trastornos de la motilidad esofgica o las esofagitis difusas, donde la percepcin es ms inexacta. Ciertos frmacos que se administran en forma de comprimidos pueden producir lesiones y ulceraciones a nivel esofgico que, si se cronifican, a veces dan lugar a estenosis. Aunque los medicamentos que potencialmente pueden causar este dao son muchos, tradicionalmente se ha considerado que los ms lesivos son las tetraciclinas, la quinidina y los antiinflamatorios no esteroideos (AInE). Pacientes sometidos a cirugas larngeas, tiroideas o torcicas, o que han recibido radioterapia, pueden presentar disfagia esofgica como secuela. Los enfermos inmunodeprimidos (sida, trasplantados, enfermos terminales, etc.) pueden adquirir con cierta facilidad esofagitis infecciosas. Los agentes implicados con ms frecuencia son Candida sp., citomegalovirus y virus del her-

pes simple. Aunque el sntoma ms frecuente y limitante suele ser la odinofagia, tambin son causantes de disfagia en estos pacientes, aunque es raro que estas afecciones progresen a estenosis. Ciertas enfermedades sistmicas pueden cursar con sntomas esofgicos. Concretamente las enfermedades del tejido conectivo, como la esclerodermia, el lupus eritematoso sistmico o la artritis reumatoide pueden afectar a la pared esofgica y su motilidad, siendo causantes de disfagia. Ser preciso investigar si el paciente presenta alguno de estos cuadros, o bien observar los signos de estos a nivel cutneo o esqueltico si no han sido diagnosticados previamente. Una entidad emergente en este grupo de enfermedades sistmicas es la esofagitis eosinoflica, que se da tpicamente en pacientes jvenes con historia crnica de alergia, rinitis, asma o atopia, y que pueden presentar disfagia por la propia afectacin del esfago o por impactacin de bolos. La disfagia puede acompaarse de multitud de sntomas como regurgitaciones, hipo, tos irritativa, odinofagia, etc. La hematemesis, la prdida no explicada e involuntaria de peso y la anemia intensa son considerados sntomas de alarma, condicionando un estudio del paciente de modo urgente.
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Disfagia esofgica
Anamnesis y exploracin fsica detallada

Sospecha de patologa en el esfago proximal

Descartar otros procesos: Disfagia orofarngea Cirugas previas Radioterapia Endoscopia digestiva alta

Radiologa baritada (esofagograma)

Patologa

Normal o sospecha de patologa motora

Toma de muestras Otras exploraciones (TC, ecoendoscopia...) Tratamiento especfico

Manometra

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Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de la disfagia esofgica.

permite el diagnstico de estas alteraciones de la motilidad como la achalasia, el espasmo difuso, trastornos motores asociados a enfermedad por reflujo, etc. (fig. 2).

TC: tomografa computarizada.

Exploraciones complementarias
Endoscopia digestiva alta Es la prueba de eleccin en la disfagia esofgica. Permite valorar con visin directa la presencia de lesiones orgnicas, as como la toma de muestras histolgicas, siendo de especial importancia en la patologa maligna. Patologas tales como esofagitis infecciosas o ppticas, divertculos, anillos, etc. son fcilmente diagnosticadas por un endoscopista con experiencia. no obstante, presenta ciertas limitaciones que habr que tener en cuenta: los tramos esofgicos ms altos son en ocasiones obviados y no correctamente explorados durante una endoscopia digestiva; adems, en caso de patologa obstructiva en esfago proximal o esofagitis graves, el riesgo de perforacin aumenta durante la exploracin. Radiologa baritada El esofagograma puede aportar informacin sobre la anatoma esofgica y su motilidad. Adems, algunos autores proponen su realizacin en primera instancia cuando se sospecha una patologa obstructiva en el esfago proximal, para evitar las posibles complicaciones endoscpicas. Manometra esofgica En aquellos casos en que la endoscopia digestiva resulta negativa, o en los que tras sta se sospecha una patologa de tipo motor, est indicado realizar una manometra, la cual
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Disfagia aguda
Mencin aparte merece esta entidad, que puede deberse a un cuadro de disfagia crnica reagudizada (menos frecuente) o bien a una impactacin de cuerpo extrao en la luz esofgica que provoca una disfagia brusca, acompaada de molestias centrotorcicas, sialorrea y regurgitacin. En pacientes con anillos fibrosos o esofagitis eosinoflica, estos episodios de impactacin pueden darse de forma intermitente. Por lo general, el paciente ser capaz de indicar qu objeto o cuerpo extrao es el causante de la obstruccin en la luz esofgica, habitualmente bolos alimenticios, huesos o espinas, y en otras ocasiones objetos de diversa ndole. En primer lugar, es importante la exploracin fsica y realizar una radiografa simple de trax para descartar la perforacin. Una vez descartada, una endoscopia digestiva puede localizar el cuerpo extrao impactado y conseguir su paso a la cavidad gstrica o su extraccin.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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