CAPTULO VIII

Tratamiento farmacolgico
Introduccin
Existen 5 clases principales de frmacos para el tratamiento de la HTA: diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARAII. Adems, se dispone de alfabloqueantes, de frmacos de accin central y de vasodilatadores arteriales directos1,322. En la tabla 1 se exponen los frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral, los rangos de dosis y los intervalos de administracin. Desde hace ms de una dcada existe una clasificacin histrica de los agentes antihipertensivos que los divide en frmacos clsicos (fundamentalmente diurticos y betabloqueantes) y frmacos recientes o modernos (calcioantagonistas, IECA y ARAII). La informacin disponible hasta hace 10 aos sobre la eficacia del tratamiento antihipertensivo para reducir la morbimortalidad asociada al sndrome hipertensivo procedi de estudios en los que se utilizaron fundamentalmente frmacos clsicos70. Diurticos y betabloqueantes son frmacos bsicos en el manejo de la HTA y se consideran habitualmente como referencia en la evaluacin de los frmacos modernos. En los ltimos aos se han publicado numerosos estudios que han comparado la morbimortalidad cardiovascular del paciente hipertenso segn recibiera un frmaco moderno o placebo o un frmaco clsico o, incluso, otro frmaco moderno de distinto grupo. Varios metaanlisis han evaluado estos estudios y han indicado que los frmacos modernos son tiles para reducir el riesgo cardiovascular relacionado con la HTA y que, al menos en el corto plazo de tiempo en el que suelen desarrollarse los ensayos clnicos, no existen diferencias fundamentales en el pronstico del paciente hipertenso por el hecho de recibir un tipo u otro de frmaco antihipertensivo71,72,238,239. A pesar de este hecho, existe un debate acerca de qu grupo de frmacos ha de considerarse como primera eleccin en el tratamiento de la HTA. Desde 1993 a 2003, en tres informes consecutivos del JNC se ha recomendado que el tratamiento inicial debera ser un frmaco clsico, fundamentalmente un diurtico tiazdico2,40,323,324. En ese mismo perodo de tiempo, en las guas conjuntas de la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensin y en la gua de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa (SEH-SEC) se ha establecido que cualquier frmaco de los grupos principales puede ser vlido para el inicio del tratamiento antihipertensivo3,6,41,325. La reciente Gua Europea para la Prevencin de las Enfermedades Cardiovasculares en la Prctica Clnica y su correspondiente adaptacin espaola tambin indican que cualquier frmaco antihipertensivo de uno de los grupos principales puede ser til para iniciar el tratamiento4,5. La Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA) en su Gua sobre el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2002 ya adopt esta recomendacin1.

Principios del tratamiento

El debate sobre qu grupo de frmacos ha de considerarse como primera eleccin no debe restar atencin a dos hechos trascendentales en el tratamiento antihipertensivo. Por un lado, el beneficio del tratamiento se asocia fundamentalmente con el descenso de la PA y, por otro, que para conseguir una reduccin adecuada de la PA es necesaria la asociacin de ms de un frmaco antihipertensivo en la mayora de los pacientes. El tratamiento antihipertensivo se entiende en la actualidad como parte del manejo integral del riesgo cardiovascular, siendo necesaria con frecuencia la asociacin de otras terapias encaminadas a reducir el riesgo cardiovascular aadido de cada paciente. El tratamiento de la HTA, sea nicamente no farmacolgico o farmacolgico, tiene carcter indefinido, por lo que resulta esencial una buena comunicacin entre el personal sanitario y el paciente. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar al enfermo sobre la naturaleza de su proceso y sobre los objetivos de la teraputica antihipertensiva. En pacientes de riesgo cardiovascular aadido bajo o moderado, el tratamiento se iniciar con una dosis baja del frmaco elegido y se plantear una reduccin lenta y gradual de la PA. Estas
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TABLA 1 Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso va oral*

FRMACO
DIURTICOS Diurticos tiazdicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Xipamida Diurticos de asa Furosemida Piretanida Torasemida Diurticos distales Amiloride Espironolactona Triamterene BETABLOQUEANTES Betabloqueantes Atenolol Bisoprolol Carteolol Celiprolol Metoprolol Nebivolol Oxprenolol Propranolol Alfa-Betabloqueantes Carvedilol Labetalol 25-100 2,5-10 2,5-10 200-600 50-200 2,5-5 160-480 40-320 12,5-50 200-1.200 12-24 24 24 24 24 24 12-24 8-12 12 8-12 12,5-25 12,5-50 1,25-2,5 10-20 40-240 6-12 2,5-20 2,5-5 25-100 25-100 24-48 24 24 24 8-12 24 12-24 24 12-24 12-24

RANGO DE DOSIS (mg/da)

INTERVALO DE DOSIS (horas)

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Dihidropiridnicos Amlodipino Barnidipino Felodipino Isradipino Lacidipino Lercanidipino Manidipino Nicardipino Nifedipino Nisoldipino Nitrendipino No dihidropiridnicos Diltiazem Verapamil IECA Y ARAII IECA Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Espirapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Zofenopril ARAII Candesartn Eprosartn Irbesartn Losartn Olmesartn Telmisartn Valsartn OTROS Alfabloqueantes Doxazosina 1-16 Prazosina 1-15 Terazosina 1-20 Urapidil 60-180 Frmacos de accin central Alfametildopa 500-2.000 Clonidina 0,3-1.2 Moxonidina 0,2-0,6 Vasodilatadores arteriales Hidralacina 50-300 Minoxidil 2,5-40 24 12 12-24 12 8-12 12 24 8-12 12-24 8-32 600-1.200 75-300 25-100 20-40 40-80 80-320 24 12-24 24 12-24 24 24 24 10-40 25-150 1-5 5-40 3-6 10-40 2,5-10 5-40 2-8 10-80 1,25-20 0,5-4 15-30 12-24 8-12 12-24 12-24 24 24 24 24 12-24 24 24 24 24 2,5-10 10-20 2,5-20 2,5-5 2-6 5-20 10-20 60-120 30-90 10-40 10-40 120-360 120-480 24 24 24 12-24 24 24 24 8-12 12-24 12-24 12-24 8-24 12-24

*Los frmacos se exponen por orden alfabtico dentro de cada grupo. Urapidil es un antagonista 1, 2 y de receptores de 5-hidroxitriptamina.

medidas, aplicables a todos los casos, se extremarn en los pacientes de edad avanzada. Los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular podran beneficiarse de un control ms precoz en el tiempo326. En la tabla 2 se exponen detalladamente los principios del tratamiento farmacolgico antihipertensivo. El momento indicado para el inicio del tratamiento farmacolgico se basar en las cifras de PA y en la estratificacin del riesgo cardiovascular como se ha expuesto en el captulo de los objetivos generales del tratamiento. La indicacin de un determinado tipo de frmaco ser individualizada segn las circunstancias clnicas de cada paciente. Las decisiones se basarn en las indicaciones y contraindicaciones de cada frmaco antihipertensivo segn la patologa concomitante, ya sean trastornos clnicos o factores de riesgo asociados o enfermedades coincidentes. Cuando se evalan series amplias, la capacidad de la monoterapia para reducir la PA es similar para cualquier tipo de frmaco antihipertensivo y se cifra en reducciones absolutas de PAS de 713 mmHg y de PAD de 4-8 mmHg en casos de HTA estadio 1. Con cifras inicialmente ms altas de PA suele observarse una mayor reduccin que oscila alrededor de un 10%. La monoterapia controla de un 30% a un 50% de los casos, por lo que en la mayora de los pacientes ser necesario el empleo de asociaciones de frmacos antihipertensivos. Con frecuencia es preferible aadir una dosis baja de un segundo frmaco antes de aumentar las dosis del antihipertensivo inicial. El uso de combinaciones sinrgicas optimiza la eficacia antihipertensiva y, al evitar la utilizacin de dosis altas, reduce la incidencia de efectos secundarios327. La asociacin de dos frmacos a dosis medias-bajas tambin puede ser til como tratamiento inicial. Tanto el informe JNC-7 como la gua 2003 SEH-SEC plantean esta opcin como alternativa al inicio con monoterapia. En la gua americana se concreta la recomendacin para casos con PAS 20 mmHg o PAD 10 mmHg por encima del objetivo. Esta actitud sera aplicable a pacientes con un objetivo convencional de control (PA < 140/90 mmHg) que tuvieran una PA inicial 160/100 mmHg o a pacientes diabticos, con enfermedad renal o con ECV establecida, en los que el objetivo es una PA < 130/80 mmHg, y que tuvieran una PA inicial 150/90 mmHg2,3,324. El uso de frmacos de accin prolongada resulta esencial para la consecucin de un control que abarque las 24 horas del da. El tratamiento se tomar habitualmente a primera hora de la maana. La toma nica diaria favorece el cumplimiento teraputico, pero en ocasiones no ser suficiente para asegurar un control mantenido.

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TABLA 2 Principios del tratamiento farmacolgico El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. Con frecuencia ser necesaria la asociacin de otras terapias encaminadas a reducir el riesgo cardiovascular de cada paciente 2. Cualquier frmaco de los 5 grupos principales (diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARAII) es vlido para el inicio del tratamiento. Comenzar el tratamiento con una dosis baja del frmaco elegido. Esta medida minimiza los efectos secundarios. El paciente habr sido informado previamente del objetivo del tratamiento y de los posibles efectos secundarios 3. Planificar una reduccin gradual de la PA. Los descensos bruscos de la PA pueden ocasionar un compromiso del flujo sanguneo cerebral y coronario 4. Comprobar la respuesta en el plazo de 4-6 semanas. Este plazo ser ms corto en casos de HTA estadio 3 y en pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular. Si la respuesta es favorable y la tolerancia es buena pero no se ha alcanzado el objetivo de PA se podr aumentar la dosis del frmaco 5. En caso de respuesta desfavorable o de efectos adversos se optar por cambiar de grupo de frmacos 6. La tasa de respuesta a la monoterapia no suele superar el 50%: la mayora de los pacientes necesitarn una asociacin de frmacos. En muchas ocasiones una adecuada combinacin de frmacos a dosis bajas o medias es ms eficaz que la monoterapia a dosis altas 7. Utilizar frmacos de accin prolongada que sean eficaces durante 24 horas y que permitan la dosis ni ca diaria. El tratamiento se tomar habitualmente en la primera hora de la maana antes del inicio de las tareas cotidianas. La toma nica diaria favorece el cumplimiento teraputico. En pacientes que frecuentemente se comportan como no dipper (HTA grave, HTA secundaria, HTA en ancianos) puede ser oportuno administrar frmacos cada 12 horas 8. La eleccin de un determinado tipo de frmaco ser individualizada para cada paciente. La individualizacin se basar en la existencia de trastornos clnicos asociados, de otros factores de riesgo o de enfermedades concomitantes 9. El objetivo teraputico sern unos niveles de PA < 140/90 mmHg. En pacientes con diabetes, enfermedad renal crnica o enfermedad cardiovascular establecida el objetivo ser un control ms estricto con PA < 130/80 mmHg 10. El tratamiento se mantendr de forma indefinida. La buena relacin entre mdico y paciente, la educacin sanitaria y la simplificacin del tratamiento optimizan el cumplimiento teraputico 1.

En casos de alto y muy alto riesgo cardiovascular o en casos de difcil control que precisen ms de dos frmacos antihipertensivos se valorar dividir la toma de medicacin entre la maana y la noche.

Frmacos antihipertensivos
En la tabla 1 se exponen los frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral, los rangos de dosis y los intervalos de administracin. En la tabla 3 se reflejan las indicaciones, establecidas y posibles, y las contraindicaciones de cada uno de los principales grupos teraputicos antihipertensivos. En la tabla 4 figuran los efectos secundarios ms frecuentes de los distintos grupos de frmacos y las precauciones para su uso. Diurticos Los diurticos son los frmacos antihipertensivos ms antiguos y siguen siendo uno de los grupos de mayor utilidad. Son eficaces, econmicos y generalmente bien tolerados a dosis bajas. Adems, los diurticos son los agentes de eleccin en las asociaciones de frmacos antihipertensivos. Muchos de sus efectos secundarios, como la deplecin de potasio, la intoleran-

cia a la glucosa y la impotencia, se asocian con el empleo de dosis altas, del orden de 50-100 mg/da de hidroclorotiazida o clortalidona, que se utilizaron antiguamente. Con las dosis recomendadas en la actualidad (12,5-25 mg/da) la incidencia de efectos secundarios es pequea328. En los ensayos clnicos clsicos se demostr la eficacia de los diurticos en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares del paciente hipertenso. Los diurticos tiazdicos estn especialmente indicados en el tratamiento de la HTA sistlica aislada del anciano. Los pacientes mayores con HTA sistlica aislada y diabetes obtienen un beneficio especial con este tipo de tratamiento42,329. Los diurticos son frmacos bsicos en el manejo de la insuficiencia cardaca. La espironolactona a dosis bajas (25 mg/da) reduce la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardaca moderada-grave tratada con IECA330. Esta asociacin debe conllevar una monitorizacin especial pues aumenta el riesgo de morbimortalidad por hiperpotasemia331. El papel de los diurticos como tratamiento antihipertensivo de primera lnea se ha visto actualizado en los ltimos aos tras la publicacin del estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) en el que se observ una morbimortalidad
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TABLA 3 Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial. Eleccin de frmacos segn la patologa asociada
INDICACIN PREFERENTE
Diurticos Insuficiencia cardaca HTA sistlica aislada Edad avanzada Cardiopata isqumica Insuficiencia cardaca* Taquiarritmias

INDICACIN POSIBLE
Diabetes Osteoporosis Migraa Hipertiroidismo Fibrilacin auricular Temblor esencial Arteriopata perifrica Arteriopata carotdea Fibrilacin auricular HTA por ciclosporina HTA por tacrolimus Prevencin secundaria de enfermedades cardiovasculares Proteinuria Insuficiencia renal de etiologa no diabtica

CONTRAINDICACIN EVIDENTE
Gota

CONTRAINDICACIN POSIBLE
Dislipidemia Embarazo Varn con actividad sexual Arteriopata perifrica Deportistas Actividad fsica importante Depresin Dislipidemia Insuficiencia cardaca

Betabloqueantes

Asma bronquial moderada-grave EPOC moderada-grave Bloqueo AV grados 2-3 Bloqueo AV grados 2-3

Calcioantagonistas

HTA sistlica aislada Edad avanzada Cardiopata isqumica

IECA

Insuficiencia cardaca Postinfarto de miocardio Diabetes Nefropata esblecida en diabetes tipo 1 y nefropata incipiente en diabetes tipos 1 y 2 Prevencin secundaria de ictus (con tiazidas) Nefropata incipiente y establecida secundaria a diabetes tipo 2 Hipertrofia VI Intolerancia a IECA por tos Hiperplasia benigna de prstata

Embarazo Estenosis bilateral de arteria renal Hiperpotasemia

ARAII

Insuficiencia cardaca Postinfarto de miocardio Insuficiencia renal Proteinuria

Embarazo Estenosis bilateral de arteria renal Hiperpotasemia

Edema angioneurtico con IECA

Alfabloqueantes

Dislipidemia

Hipotensin ortosttica

Insuficiencia cardaca

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; AV: auriculoventricular; VI: ventrculo izquierdo. *Carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol: iniciar el tratamiento con dosis mnimas e ir aumentndolas lentamente con estrecha monitorizacin clnica. Calcioantagonistas dihidropiridnicos. Verapamil y diltiazem. Control de creatinina srica y potasio a los 7-14 das de iniciado el tratamiento para descartar deterioro de funcin renal e hiperpotasemia. Precaucin especial con creatinina srica > 2,5 mg/dl y con la enfermedad renovascular.

por cardiopata isqumica y una mortalidad total similar en los casos tratados con clortalidona que en los casos tratados con lisinopril o con amlodipino246. En la mayora de los ensayos clnicos publicados en los ltimos aos se ha evaluado la relacin entre el tratamiento antihipertensivo y la aparicin de nuevos casos de diabetes y se ha descrito que los pacientes que reciben tratamientos clsicos presentan un riesgo aadido de desarrollar esta complicacin. Las consecuencias a largo plazo de este fenmeno no son bien conocidas, pero algunos trabajos han demostrado que podran ocasionar un efecto deletreo285,332-334. Betabloqueantes Los betabloqueantes son frmacos seguros, eficaces y econmicos. Las indicaciones especiales de estos frmacos son las distintas formas clnicas de la cardiopata isqumica y determinadas arritmias. La insuficiencia cardaca se ha consi50

derado una contraindicacin clsica del tratamiento betabloqueante. Sin embargo, en varios ensayos clnicos realizados en los ltimos aos se ha demostrado la utilidad de la asociacin de betabloqueantes al tratamiento bsico con diurticos, IECA y digoxina. El carvedilol, el bisoprolol, el metoprolol y recientemente el nebivolol han sido eficaces en reducir la mortalidad y morbilidad asociada a la insuficiencia cardaca335-339. El carvedilol tambin aumenta la supervivencia de pacientes que han sufrido un infarto de miocardio complicado con una disminucin de la fraccin de eyeccin340. El tratamiento betabloqueante debe comenzarse con dosis mnimas que se aumentarn lentamente durante varias semanas con un control clnico estricto para detectar casos de empeoramiento341-343. Un documento de consenso reciente avalado por la Sociedad Europea de Cardiologa refrenda el uso de los betabloqueantes como frmacos de primera lnea en el tratamiento de la HTA especialmente en las indicaciones expuestas en la tabla 3344.

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TABLA 4 Efectos secundarios especficos de clase de los frmacos antihipertensivos. Precauciones

EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES

Diurticos*

Hipopotasemia, hiperuricemia, alcalosis metablica, hiponatremia, hipernatremia, deshidratacin, dislipidemia, intolerancia a la glucosa, impotencia Hiperpotasemia (ahorradores de potasio)

Evitar su uso a dosis altas* Las tiazidas pierden su eficacia con insuficiencia renal moderadaavanzada (creatinina plasmtica > 2 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) Evitar ahorradores de potasio en insuficiencia renal En insuficiencia cardaca deben iniciarse con dosis mnimas y monitorizacin clnica estrecha pues pueden agravar la enfermedad No deben suspenderse de forma brusca Evitar el uso de preparados de accin corta Verapamil y diltiazem no deben usarse conjuntamente con betabloqueantes Controlar creatinina y potasio sricos a los 7-14 das de iniciado el tratamiento en casos de insuficiencia renal, diabetes, edad avanzada y enfermedad aterosclertica Precaucin en pacientes con claudicacin intermitente por la posible coincidencia con estenosis de arterias renales En pacientes con deplecin de volumen corregirla antes Similares a IECA Administrar la primera dosis al acostarse En pacientes de edad avanzada y diabticos descartar hipotensin ortosttica

Betabloqueantes

Bradicardia, astenia, frialdad de extremidades, broncoconstriccin, dislipidemia, intolerancia a la glucosa

Calcioantagonistas Edemas en extremidades inferiores, cefalea, palpitaciones, sofocos, enrojecimiento facial, nicturia Estreimiento con verapamil IECA Tos (5%-20%), hiperpotasemia, deterioro agudo de funcin renal, hipotensin de primera dosis en pacientes con deplecin de volumen, rash, disgeusia, edema angioneurtico

ARAII Alfabloqueantes

Similares a IECA salvo la tos. El edema angioneurtico es muy poco frecuente Hipotensin de primera dosis Hipotensin ortosttica

*La mayora de los efectos secundarios de los diurticos se han descrito con el uso de dosis altas; con el uso de las dosis recomendadas en la actualidad, equivalentes a un mximo de 25 mg/da de hidroclorotiazida, la incidencia de efectos secundarios es menor.

Como se ha comentado en el apartado de los diurticos, se ha descrito un aumento del riesgo de desarrollo de diabetes asociado con el uso de betabloqueantes con respecto al observado cuando el tratamiento antihipertensivo se basa en frmacos modernos333,334. Calcioantagonistas Todos los subgrupos de calcioantagonistas son eficaces y bien tolerados como frmacos antihipertensivos. Es recomendable el uso de sustancias de accin prolongada evitando el empleo de frmacos de accin rpida y corta. Las dihidropiridinas de accin prolongada son eficaces en pacientes de edad avanzada con HTA sistlica. Al igual que se ha comentado para los diu-

rticos, los pacientes mayores con HTA sistlica y diabetes obtienen un beneficio especial al recibir este tipo de tratamiento43,345. El uso de calcioantagonistas dihidropiridnicos como frmacos de primer escaln fue cuestionado basndose en un posible aumento del riesgo coronario en comparacin con el de otros frmacos antihipertensivos. Esta hiptesis parti de estudios caso-control con calcioantagonistas dihidropiridnicos de accin corta, de ensayos clnicos con un nmero de pacientes relativamente bajo y de metaanlisis250,346-348. Sin embargo, numerosos ensayos clnicos han demostrado que estos frmacos son eficaces para reducir la morbimortalidad asociada al sndrome hipertensivo43,240,264,267,345,349,350. Existen estudios que demuestran la seguridad de utilizar amlodipino en
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pacientes con insuficiencia cardaca o con enfermedad coronaria y nifedipino OROS en casos con cardiopata isqumica351-353. En pacientes hipertensos de alto y muy alto riesgo cardiovascular el tratamiento basado en un calcioantagonista dihidropiridnico de accin larga ocasion unos resultados de prevencin de eventos cardacos similares a los observados con un diurtico, un IECA o un ARAII19,246. Varios estudios han demostrado que los calcioantagonistas presentan una especial capacidad antiaterosclertica con respecto al tratamiento con frmacos clsicos276-279. Un estudio reciente ha evidenciado este hecho en pacientes con cardiopata isqumica y PA normal y en comparacin con un IECA21. Los calcioantagonistas no dihidropiridnicos, verapamil y diltiazem, tambin han ofrecido una eficacia similar a diurticos y betabloqueantes en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares del sndrome hipertensivo266,354. En pacientes hipertensos con cardiopata isqumica establecida una estrategia de tratamiento basada en la asociacin de verapamil con un IECA conllev resultados similares a los conferidos por la asociacin betabloqueante y diurtico17. En cualquier caso, verapamil y diltiazem estn contraindicados en pacientes con insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular. Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina Los IECA son frmacos seguros y ofrecen una prevencin cardiovascular primaria similar a los frmacos clsicos en el paciente hipertenso y probablemente superior en casos con HTA y diabetes y en pacientes hipertensos de edad avanzada263,264,269,355. En pacientes de alto riesgo cardiovascular, mayores de 55 aos con antecedentes de episodios cardiovasculares o diabticos con algn factor de riesgo aadido, los IECA disminuyen la morbimortalidad cardiovascular y total incluso en ausencia de HTA242,356. Resultados similares se han comunicado en pacientes con antecedentes de enfermedad cerebrovascular o cardiopata isqumica15,241. Estos estudios no fueron ensayos comparativos entre dos estrategias antihipertensivas sino de uso de IECA contra placebo. En los grupos de tratamiento activo la PA fue ligeramente inferior, lo que ha hecho que se mantuviera el debate acerca del efecto vasculoprotector de los IECA independiente de su accin antihipertensiva357. En un ensayo reciente con pacientes con enfermedad coronaria sin disfuncin ventricular la administracin de un IECA no modific el pronstico358. Los IECA ofrecen una nefroproteccin especial al ser eficaces en la prevencin primaria, secundaria y terciaria de la nefropata diabtica,
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ya sea secundaria a diabetes tipo 1 como a diabetes tipo 2, y en diferir la progresin de la insuficiencia renal de etiologa no diabtica22,249,359-373. Los IECA son el tratamiento bsico de la insuficiencia cardaca y presentan una especial eficacia en la prevencin secundaria tras un infarto de miocardio, sobre todo en casos de disfuncin ventricular242,374-380. Por ltimo, y asociados a un diurtico, han confirmado la eficacia del tratamiento antihipertensivo en la prevencin secundaria de la enfermedad cerebrovascular241. El efecto secundario ms frecuente de los IECA es la tos, que en muchas ocasiones obliga a suspender el tratamiento. La hipotensin de primera dosis se observa con frecuencia en casos de hipovolemia. El inicio de un tratamiento con IECA se realizar con dosis bajas que se aumentarn progresivamente. Es recomendable la monitorizacin de la creatinina y el potasio sricos a los 7-14 das de iniciado el tratamiento, para descartar deterioro de funcin renal o hiperpotasemia, en pacientes de edad avanzada, diabticos, con insuficiencia renal o cardaca o con enfermedad aterosclertica difusa. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Los ARAII tienen muchas caractersticas comunes con los IECA, radicando la principal diferencia en una mejor tolerabilidad381-383. Durante los primeros aos de uso de estos frmacos en la prctica clnica la principal indicacin fue la sustitucin de un tratamiento con IECA no tolerado por tos40,41. Sin embargo, se han publicado numerosos ensayos clnicos en los que se demuestra que los ARAII tienen un papel propio como frmacos antihipertensivos de primera lnea. El tratamiento con ARAII en pacientes con HTA e hipertrofia ventricular izquierda ha demostrado ofrecer una proteccin cardiovascular superior al tratamiento con betabloqueantes, especialmente en casos con diabetes225,384. Este beneficio se obtuvo fundamentalmente por una reduccin del riesgo de ictus. En pacientes con HTA sistlica aislada y en casos de edad avanzada tambin se han observado ventajas con el uso de ARAII en comparacin con tratamientos basados en frmacos clsicos270,385. En un ensayo clnico que incluy pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular aadido alto o muy alto la morbimortalidad de origen cardaco fue similar en el grupo que recibi tratamiento basado en un ARAII y en el grupo con tratamiento basado en un calcioantagonista dihidropiridnico de accin prolongada19. En la insuficiencia cardaca se ha demostrado que los ARAII ofrecen una eficacia similar a los

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IECA tanto como alternativa como en casos con intolerancia previa a stos. La asociacin de un ARAII al tratamiento con IECA puede ocasionar un beneficio aadido en el tratamiento de la insuficiencia cardaca14,386-390. Aunque en un ensayo clnico se describi un efecto deletreo del triple bloqueo de los mecanismos compensadores con IECA-ARAII-betabloqueante387, este resultado desfavorable no se confirm en estudios posteriores388. En pacientes con disfuncin ventricular tras un infarto de miocardio se ha demostrado que los ARAII pueden ser una alternativa al tratamiento con IECA, pero la asociacin de ambos tipos de frmacos no ha ofrecido un beneficio aadido16,391. La eficacia nefroprotectora de los ARAII se ha comprobado en estudios recientes sobre la prevencin secundaria y terciaria de la nefropata asociada a la diabetes tipo 2271-274. Basndose en dichos estudios, la ADA (American Diabetes Association) estableci que los ARAII deben ser agentes de primera eleccin en enfermos hipertensos con diabetes tipo 2 que tengan insuficiencia renal y proteinuria392. En nefropatas no diabticas la administracin de un ARAII produjo un efecto favorable en la proteinuria en comparacin con un calcioantagonista dihidropiridnico pese a una reduccin idntica de la PA393. Numerosos ensayos clnicos han valorado tambin la nefroproteccin del denominado doble bloqueo del sistema renina-angiotensina tanto en enfermedad renal de origen diabtico como en nefropatas no diabticas. Los primeros resultados parecen favorables a la asociacin IECA-ARAII394. Alfabloqueantes Las indicaciones clsicas del tratamiento antihipertensivo con alfabloqueantes son las asociaciones de HTA con hipertrofia benigna de prstata y de HTA con dislipidemia3,41,395. La utilidad de los alfabloqueantes como tratamiento antihipertensivo de primer escaln ha sido objeto de debate tras la polmica suspensin precoz del grupo de pacientes que reciban doxazosina en el estudio ALLHAT por presentar una incidencia de insuficiencia cardaca superior a la observada en el grupo control que reciba clortalidona245. La mayora de las guas actuales establecen que la indicacin fundamental de los alfabloqueantes es la terapia de combinacin con otros frmacos. El principal efecto secundario es la hipotensin de primera dosis y la hipotensin postural, por lo que debe considerarse de forma especial su administracin a pacientes con hipotensin ortosttica y valorar su administracin nocturna. Las formulaciones retardadas de doxazosina suelen ser mejor toleradas que las presentaciones previas o que el prazosn.

Otros frmacos antihipertensivos En la actualidad se dispone de varios frmacos de accin central. Entre los ms antiguos figuran la clonidina y la alfametildopa. Esta ltima sustancia sigue siendo el tratamiento de eleccin para la HTA en el embarazo. En los ltimos aos se ha incorporado al uso clnico un estimulador de los receptores imidazolnicos, la moxonidina, que presenta una mejor tolerabilidad. Los frmacos vasodilatadores arteriales clsicos, hidralacina y minoxidil, siguen disponibles y son tiles en asociaciones mltiples. El minoxidil es una de las sustancias antihipertensivas ms potentes asociado a diurticos y betabloqueantes, aunque tiene muchos efectos secundarios como retencin hidrosalina, taquicardia e hipertricosis.

Tratamiento farmacolgico combinado

En los estudios de efectividad antihipertensiva, habitualmente llevados a cabo en pacientes hipertensos sin o con escasa repercusin orgnica, se comunican unas tasas de control con monoterapia que no se suelen corresponder con las conseguidas en la prctica clnica o con las observadas en los ensayos clnicos de morbimortalidad con pacientes de mayor riesgo. La monoterapia controla tan slo a un 30%-50% de los pacientes con HTA, por lo que en la mayora de los casos ser preciso utilizar asociaciones. En pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular derivado de presentar diabetes de larga evolucin, enfermedad renal u otra enfermedad vascular establecida puede llegar a ser necesario utilizar ms de dos frmacos en aproximadamente un 25% de los casos. El tratamiento farmacolgico combinado produce reducciones de la PA superiores a las obtenidas con cualquiera de los grupos de frmacos utilizados de forma aislada. Cuando la asociacin tiene un efecto plenamente aditivo, la reduccin de la PA puede ser el doble de la ocasionada por un solo frmaco. Adems, las asociaciones alargan la duracin del efecto antihipertensivo, permiten la utilizacin de dosis ms reducidas que en monoterapia, lo que minimiza la incidencia de efectos secundarios, y mejora el cumplimiento teraputico2,3,324,325,396,397. Tanto en el informe JNC-7 como en la Gua 2003 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa se indica incluso sobre la posibilidad de iniciar un tratamiento con una asociacin de dos frmacos a dosis bajas2,3,324,325. Esta aproximacin puede ser til cuando se prevea un control improbable con monoterapia como en los casos con una PAS 20 mmHg o con una PAD 10 mmHg por encima del objetivo o en pacientes con diabetes de larga evolucin, enfermedad renal u otra enfermedad vascular establecida. En la tabla 5 se
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TABLA 5 Combinaciones farmacolgicas antihipertensivas eficaces

Combinaciones de dos frmacos Diurtico e IECA Diurtico y ARAII Diurtico y betabloqueante Betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridnico IECA y calcioantagonista Betabloqueante y alfabloqueante Combinaciones de tres frmacos Diurtico, IECA o ARAII y calcioantagonista Diurtico, IECA o ARAII y betabloqueante o alfabloqueante Diurtico, betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridnico Diurtico, calcioantagonista y alfabloqueante Diurtico, betabloqueante e hidralacina Diurtico de asa, betabloqueante y minoxidil

exponen las combinaciones con efecto sinrgicos de dos y tres frmacos antihipertensivos. En la figura 1 se reproducen otras procedentes de la Gua 2003 de las SEH-SEC sobre las posibles combinaciones3.

se a la utilizacin de una asociacin, a dosis mximas, de tres frmacos antihipertensivos que incluya un diurtico. En pacientes ancianos con HTA sistlica aislada la resistencia se define como la incapacidad de conseguir una PAS < 160 mmHg pese a la triple terapia citada. En la tabla 6 se exponen las causas de una respuesta inadecuada al tratamiento. El diagnstico diferencial dirigido detectar en muchas ocasiones una pseudorresistencia por reaccin de alerta, medida inadecuada de la PA, tratamiento no farmacolgico o farmacolgico incorrectos u otras situaciones. El repaso de las condiciones de la medida de la PA, la MAPA o la AMPA son los primeros pasos diagnsticos a realizar ante una HTA resistente, pues las medidas previas con tcnica incorrecta o la reaccin de alerta pueden ser las responsables de una falsa resistencia en ms del 25% de los casos. La HTA resistente constituye uno de los principales criterios de derivacin a una unidad especializada2,3,324,398,399.

Otros tratamientos farmacolgicos tiles en la reduccin del riesgo cardiovascular

El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es la reduccin del riesgo cardiovascular total. La parte principal de este tratamiento ser la reduccin de las cifras de PA,

Hipertensin arterial resistente

La HTA resistente o refractaria se define como la persistencia de una PA 140/90 mmHg pe-

Diurticos

Betabloqueantes

ARAII

Alfabloqueantes

Calcioantagonistas

IECA

Fig. 1. Combinaciones posibles de frmacos antihipertensivos. Las combinaciones ms racionales estn representadas por lneas continuas. Los frmacos representados en recuadros son los 5 grupos principales para el inicio del tratamiento. Modificada de European Society of HipertensionEuropean Society of Cardiology Guideliness Committe3.

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TABLA 6 Causas de respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo Pseudorresistencia HTA o fenmeno de bata blanca Seudohipertensin en pacientes ancianos Defectos en la medida de la PA (falta de reposo, manguito de tamao inadecuado, etc.; ver tabla 2 del captulo IV) Incumplimiento del tratamiento Sobrecarga de volumen Exceso de ingesta de sal Enfermedad renal Tratamiento diurtico inadecuado Causas relacionadas con los frmacos Dosis demasiado bajas Tratamiento diurtico inadecuado Asociaciones no sinrgicas Acciones e interacciones farmacolgicas Frmacos simpaticomimticos (descongestionantes nasales, inhibidores del apetito, cocana u otras drogas relacionadas, cafena), antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos hormonales, esteroides, regaliz, ciclosporina, tacrolimus, eritropoyetina, antidepresivos Condiciones asociadas Obesidad Sndrome de la apnea obstructiva del sueo Consumo excesivo de alcohol Ansiedad, crisis de angustia Dolor crnico Vasoconstriccin excesiva (Raynaud, vasculitis) HTA secundaria Ver tabla 2 del captulo V

pero en muchas ocasiones habr que controlar otros factores de riesgo. El mdico debe instaurar una pauta de tratamiento integral que incluya, segn sea preciso, modificaciones del estilo de vida, tratamiento hipoglucemiante, hipolipemiante o antiagregante plaquetario. Antiagregantes plaquetarios La utilizacin de cido acetilsaliclico u otros frmacos antiagregantes es fundamental en la prevencin secundaria de la enfermedad coronaria y de la enfermedad cerebrovascular. El uso de estos frmacos, especialmente el cido acetilsaliclico, para la prevencin cardiovascular primaria, sobre todo si se presenta una acumulacin de factores de riesgo cardiovascular, se preconiza con frecuencia creciente y tiene el apoyo de numerosos ensayos clnicos y metaanlisis. El uso de dosis bajas de cido acetilsaliclico ocasiona un mnimo aumento del riesgo relativo de padecer un proceso hemorrgico especialmente gastrointestinal, por lo que el paciente debe ser informado de la relacin entre riesgo y beneficio. La utilizacin segura de un tratamiento antiagregante plaquetario requiere de un buen control de la PA. En la tabla 7 se exponen las recomendaciones bsicas sobre el uso del tratamiento antiagregante en el paciente hipertenso3,240,400-406.

Tratamiento hipolipemiante Varios ensayos clnicos han demostrado que el tratamiento hipolipemiante, especialmente con estatinas, es eficaz en la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad coronaria y cerebrovascular407-410. Dichos ensayos han evidenciado los beneficios de utilizar estatinas en casos de alto y muy alto riesgo cardiovascular independientemente de los niveles de
TABLA 7 Indicacin del tratamiento antiagregante plaquetario en el paciente hipertenso Prevencin secundaria Siempre que no exista contraindicacin absoluta Prevencin primaria Cuando el riesgo cardiovascular sea alto o muy alto HTA y diabetes HTA y creatinina srica > 1,3 mg/dl La seguridad de este tratamiento exige un control adecuado de la PA El tratamiento antiagregante plaquetario de referencia es el cido acetilsaliclico a dosis bajas (a partir de 100 mg/da)

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TABLA 8 Indicaciones del tratamiento hipolipemiante en el paciente hipertenso* En casos con riesgo cardiovascular aadido alto o muy alto Aplicabilidad Prevencin cardiovascular secundaria Diabetes, sobre todo de ms de 10 aos de evolucin Casos con lesin de rgano diana Casos con tres factores de riesgo asociados

Objetivo Colesterol total < 175 mg/dl Colesterol LDL < 100 mg/dl Tratamiento Farmacolgico, fundamentalmente una estatina
En casos con riesgo cardiovascular aadido bajo y medio Aplicabilidad Prevencin cardiovascular primaria en casos sin diabetes, sin lesin de rgano diana y con menos de tres factores de riesgo asociados

Objetivo Colesterol total < 200 mg/dl Colesterol LDL < 130 mg/dl Tratamiento Fundamentalmente modificacin del estilo de vida para reducir el riesgo cardiovascular Un nivel muy alto de colesterol total (> 320 mg/dl) o de colesterol LDL (> 240 mg/dl) es indicacin de tratamiento farmacolgico independientemente del riesgo cardiovascular aadido Monitorizacin El riesgo cardiovascular se calcular peridicamente para detectar un aumento del mismo. El mantenimiento de cifras de colesterol total o de colesterol LDL por encima del objetivo puede propiciar per se un cambio en la estratificacin hacia un mayor riesgo y, por tanto, un cambio en la estrategia de tratamiento
*Aplicables hasta los 80 aos de edad. Riesgo de mortalidad cardiovascular 5% segn el modelo SCORE o riesgo de morbimortalidad cardiovascular 20% segn la tabla de la estratificacin del riesgo basada en la clasificacin de la PA (tabla 4, captulo III). Probablemente, cifras < de 75-80 mg/dl sean tiles en pacientes con cardiopata isqumica415. La eficacia y seguridad del uso de estatinas a dosis altas para la consecucin de estos objetivos est probada en casos de prevencin cardiovascular secundaria. En casos de acumulacin de factores de riesgo existe evidencia del beneficio del uso de dosis medio-bajas administradas a pacientes con valores de colesterol cercanos a los objetivos. Riesgo de mortalidad cardiovascular < 5% segn el modelo SCORE o riesgo de morbimortalidad cardiovascular < 20% segn la tabla de la estratificacin del riesgo basada en la clasificacin de la presin arterial (tabla 4, captulo III). Basada en la adaptacin espaola de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular4,5.

colesterol srico211,411-413. Las indicaciones actuales del tratamiento hipolipidemiante farmacolgico se basan en el riesgo cardiovascular individual del paciente y no slo en los valores bioqumicos3-5,83,414,415. En la tabla 8 se exponen las recomendaciones actuales sobre el tratamiento hipolipemiante en el paciente hipertenso.

Control evolutivo
Durante el perodo de evaluacin bsica y durante el inicio del tratamiento el paciente ser revisado con frecuencia para el control de la PA y para observar los efectos del tratamiento. El nmero de visitas iniciales ser el suficiente para cumplir estos objetivos y para que el paciente reciba toda la informacin precisa.
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El mdico y el paciente deberan tener un registro de todos los medicamentos utilizados y de sus resultados, pues es probable que la pauta teraputica sufra mltiples modificaciones a lo largo de la vida. La frecuencia de las visitas peridicas depender del grado de control de la PA y del riesgo cardiovascular global del paciente. En la figura 2 se expone un algoritmo para el inicio del manejo y seguimiento del paciente hipertenso.

Cumplimiento teraputico
El cumplimiento teraputico se define como la adherencia del paciente a las normas o consejos dados por el personal sanitario. El incumplimiento teraputico, tanto de las recomenda-

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Inicio del tratamiento farmacolgico

Seguimiento
Control inicial a las 4-6 semanas (antes si HTA estadio 3 o si riesgo cardiovascular alto o muy alto)

PA normal

PA elevada

Efectos secundarios

Riesgo alto o muy alto

Riesgo bajo o medio

VALORAR Aumentar dosis Asociar otro frmaco Cambiar de frmaco

VALORAR Cambiar de frmaco Reducir la dosis y asociar otro frmaco

Visitas cada 3 meses Control PA y otros factores de riesgo

Visitas cada 6 meses Control PA y otros factores de riesgo

HTA de difcil control

Remitir a unidad especializada

Fig. 2. Control evolutivo de la hipertensin arterial. En cada escaln del seguimiento habr que repasar y reforzar el seguimiento del tratamiento no farmacolgico.

ciones de modificacin del estilo de vida como del tratamiento farmacolgico, es una causa frecuente de mal control de la HTA hasta el punto de que su diagnstico debe valorarse en los primeros pasos del estudio de una falta de respuesta al tratamiento. La prevalencia de in-

cumplimiento en el tratamiento antihipertensivo oscila entre el 7,1% y el 66,2% en nuestro pas416-418. La buena relacin entre el mdico y el paciente, la oportuna educacin sanitaria y la simplificacin del tratamiento son estrategias bsicas para optimizar el cumplimiento418,419.

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