GENOME STRUCTURE

v
5-C-prM(M)-E-NS-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3

Structural proteins

Non structural proteins

IPK

C E
M RNAss Flavivirus family Flaviviridae Dengue complex (Den1-4) Enveloped viruses

Dengue Virus

LOS CUATRO SEROTIPOS ESTAN ACTUALMENTE CIRCULANDO EN LAS AMERICAS

HLA class II
antigen

Macrophage or dendritic cell or B cell CD4 CD4+ T cell activated CD4+ T cell T cell receptor

cytokines chemokines

activation/recruitment

LA RESPUESTA INMUNOLOGICA A LA INFECCION POR VIRUS DENGUE PUEDE SER

y conducir a la curacin, o

y conducir a la gravedad y a la muerte.

DV
lysis

T8
+

Ab MHC I MHC II

Mo

TNF

T cell receptor DV peptides

activ ation

lys is

DV receptor

T4
IFN IL-2 TNF TNF

FcR

Mo EC EC
C3a C5a

monocyte endothelial cell

T4
lysis

Mo

T8

plasma leakage

complement TNF

EC Segn Rothman, 2001

Table 2 - Absolute and relative frequencies of chronic diseases observed among 60 cases of DHF/DSS studied in Niteri, RJ, 1990-1991

Chronic diseases

No. of cases

(%)

Arterial hypertension Allergies Asthma Diabetes Others TOTAL

31/60 11/60 04/60 01/60 06/60 53/60

(51,7) (18,3) (6,7) (1,7) (10,0) (88,3)

EXTRAVASACION DE LIQUIDOS SANGRAMIENTOS, TROMBOCITOPENIA LINFOCITOPENIA EN REAS T DEPENDIENTES DAO HEPATICO Y MIOCARDICO NECROSIS y APOPTOSIS AFECTACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL AFECTACION RENAL

El diagnstico del DENGUE incluye:

DEN GUE
FIEBRE DENGUE
Con o Sin Sangrados

FIEBRE HEMORRGICA DENGUE

Con o Sin Choque (SCD)

6 4 2 41

VIREMIA log/ml

40 39 38 37

TEMPERAT. ( C)

Choque 20480 5100 120 20 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28 Das IgM IgG Anticuerpos

FIEBRE POR DENGUE EN NIOS

(Santiago de Cuba, 1997)

n=77

Cuadro Clnico
Fiebre Cefalea Dolor retroorbitario Dolor osteomioarticular Dolor abdominal Vmitos Diarreas Exantema Enantema Prueba del torniquete positiva Sangramientos espontneos Petequias Gingivorragia Epistaxis Equimosis

%
100 70.5 42.3 38.5 17.9 10.2 9 62.8 23 35.8 19.4 16.6 7.6 5.1 3.8

Fiebre y dos o ms:

Cefalea o dolor Retro-ocular Mialgia / artralgia Exantema Algn sangrado Leucopenia

Febre Cefalia Mialgia Nusea Prostrao

Fiebre Cefalea y/o dolor retrorbitario Mialgia y/o artralgia Erupcin cutnea Manifestaciones hemorrgicas Leucopenia

Dor retro-orbitria Artralgia Exantema Dor abdominal Diarria Petequias Hipotenso Gengivorragia Sang. Gastrointestinal Epistaxe Choque Hepatomegalia Derrame Pleural Ascite Hematria Miocardite Derrame Pericavitrio

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Febre Cefalia Mialgia Nusea Prostrao

Fiebre Cefalea y/o dolor retrorbitario Mialgia y/o artralgia Erupcin cutnea Manifestaciones hemorrgicas Leucopenia

Dor retro-orbitria Artralgia Exantema Dor abdominal Diarria Petequias Hipotenso Gengivorragia Sang. Gastrointestinal Epistaxe Choque Hepatomegalia Derrame Pleural Ascite Hematria Miocardite Derrame Pericavitrio

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Febre Cefalia Mialgia Nusea Prostrao Dor retro-orbitria Artralgia Exantema Dor abdominal

Fiebre Cefalea y/o dolor retrorbitario Mialgia y/o artralgia Erupcin cutnea Manifestaciones hemorrgicas Leucopenia

Diarria Petequias Hipotenso Gengivorragia Sang. Gastrointestinal Epistaxe Choque Hepatomegalia Derrame Pleural Ascite Hematria Miocardite Derrame Pericavitrio

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

FIEBRE POR DENGUE EN NIOS

(Santiago de Cuba, 1997)

n=77
Recuento Plaquetario (X mm3) > 150 000 100 000- 150 000 < 100 000 Con Sin Sangrado Sangrado n 39 2 2 % 55.7 50 66.6 n 31 2 1 % 44 50 33

Total n 70 4 3 % 90 5 3.8

FIEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE

6 4 2 41

VIREMIA log/ml

40 39 38 37

TEMPERAT. ( C)

Choque 20480 5100 120 20 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28 Das IH Anticuerpos

1.- Fiebre 2.- Manifestaciones hemorrgicas - prueba del torniquete positiva - petequias o equmosis - hemorragia gastrointestinal o algn otro sangramiento 3.- Trombocitopenia (< 100 000 x mm3) 4.- Extravasacin de plasma - hemoconcentracin (hematocrito >20%) - derrame pleural o ascitis - hipoproteinemia

SUBCLINICA

Fiebre

Dengue clsico

FHD

0 - 48 horas:
Fiebre Cefalea Dolor detrs de los ojos Dolor en msculos y articulaciones Exantema (50%) Discreto dolor abdominal Diarrea (infrecuente)

Petequias Epistaxis Gingivorragia Vmitos con alguna sangre Sangramiento por venipunturas Hematuria Prueba del torniquete positiva

(3er - 5to da, nios) (3er - 6to da, adultos)

Cada de la fiebre Dolor abdominal Derrame pleural Ascitis Vmitos (ms frecuentes) Elevacin del hematcrito

Dolor abdominal intenso o mantenido Vmitos muy frecuentes y abundantes Descenso brusco de la temperatura, hasta la hipotermia, con decaimiento excesivo y, a veces, lipotimia Irritabilidad, somnolencia o ambos

(3er - 5to. da)

Estrechamiento de la presin del pulso Hipotensin Choque Hematemesis Hemorragia pulmonar

Plaquetas (miles x mm3)

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
97 82.2 82.5 74.5 55 56 80.6 70.7 133

Antes

Choque

Despus

500 recuentos plaquetarios en 200 nios con FHD/SCD

100%

0.5 % (48-72 h) 12.0 % (24-47 h)

87.5 % (0-23 h)

(> 12 - 24 HORAS)

DISTRESS RESPIRATORIO Rx Trax: Edema pulmonar intersticial

(GASTROINTESTINAL Y PULMONAR)

USUALMENTE APARECEN DURANTE EL CHOQUE PROLONGADO O RECURRENTE.

ETAPAS CLNICAS DEL DENGUE HEMORRGICO

ETAPA FEBRIL Manifestaciones generales Sangramientos menores SIGNOS DE ALARMA

EXTRAVASACIN DE PLASMA

ETAPAS CLNICAS DEL DENGUE HEMORRGICO

ETAPA FEBRIL Manifestaciones generales Sangramientos menores SIGNOS DE ALARMA

EXTRAVASACIN DE PLASMA

ETAPAS CLNICAS DEL DENGUE HEMORRGICO

ETAPA FEBRIL Manifestaciones generales Sangramientos menores SIGNOS DE ALARMA

EXTRAVASACIN DE PLASMA

Warning signs of shock

Clinical deterioration when no fever Severe abdominal pain Excessive vomiting Irritable/ restless, Persistent crying in infants Sweating, cold clammy skin, mottling Drowsy, behavior change No urine for 4 6 hours

ETAPAS CLNICAS DEL DENGUE HEMORRGICO

ETAPA FEBRIL Manifestaciones generales Sangramientos menores SIGNOS DE ALARMA
Warning signs of shock
Clinical deterioration when no fever Severe abdominal pain Excessive vomiting Irritable/ restless, Persistent crying in infants Sweating, cold clammy skin, mottling Drowsy, behavior change No urine for 4 6 hours

EXTRAVASACIN DE PLASMA

ETAPA CRTICA

CHOQUE HEMATEMESIS

(despus del choque) Disminucin y desaparicin de los derrames Aumento de la diuresis Disminucin y desaparicin de sntomas respiratorios Vigilar: superinfeccin bacteriana Exantema tardo (6to - 10 mo da)

Nios Fallecidos por FHD/SCD (El Salvador, 2000)

(segn condicin asociada al fallecimiento y das de hospitalizacin)

CONDICIN
CHOQUE DISTRS RESPIRAT HEMORRAGIAS CID FALLO MULTIORG. COINFECCIN DISFUNCIN RENAL AFECTACIN DEL SNC

1 7

2 6 2

3 6 6 6 2

5 ms

1 1

3 2

1 1 1 3 1
1

1er da Fiebre Malestar general

2do da Petequias Vmitos

3er da Vmitos Dolor abdominal intenso

4to da Choque

5to da Muerte

Dolores osteomioarticulares Exantema

Dolor Sangramientos abdominal Hemoconcentracin Astenia Derrame Pleural

(Bravo y Col)

Durante las primeras 48 horas de enfermedad (ETAPA FEBRIL)

no es posible conocer
si el paciente va a permanecer con sntomas y signos de dengue clsico todo el tiempo o si es apenas el comienzo de un dengue hemorrgico.

ETAPA FEBRIL

Manifestaciones generales Sangramientos menores SIGNOS DE ALARMA

ETAPA CRTICA CHOQUE HEMATEMESIS ETAPA DE RECUPERACIN Con o sin superinfeccin bacteriana

Semejanzas y diferencias en cuadro clnico de FD y la FHD.

FD
n=80 DOLOR ABDOMINAL 10 (12,5%) DOLOR ABDOMINAL + VOMITOS 4 (5%)

FHD
n= 40 19 (47,5%) 7 (17,5%)

Odds IC:95%
6,33 (2,3 17,6) 4,03 (1,08-16,4)

Valor-P

0,00006 0,008

(Segn, Coelho GE, Muricy CL, Garret D. Hospitales de Fortaleza, Cear, Brasil ene-jul, 2001)

EL LABORATORIO SERA UNA IMPORTANTE AYUDA SI: DISMINUCIN PROGRESIVA DE PLAQUETAS Y AUMENTO PROGRESIVO DE HEMATOCRITOS.
Platelets (thousands x mm3
200 180 160 140
133 97 82.2 82.5 74.5 55 56 80.6 70.7

(PERO NUNCA PODR SUSTITUIR LA OBSERVACIN CLNICA)

120 100 80 60 40 20 0

Before

Shock

After

500 platelet counts in 200 children with DHF/DSS William Soler Pediatric Hospital, Havana (1981)

Identificar

la

secuencia

de

las

manifestaciones clnicas y de laboratorio para detectar que el enfermo de dengue puede evolucionar o est evolucionando hacia la forma clnica dengue hemorrgico y choque por dengue.

CLNICOS: . Dolor abdominal intenso y mantenido. . Vmitos muy frecuentes y abundantes. . Descenso brusco de la temperatura, hasta la hipotermia, con decaimiento excesivo y, a veces, lipotimia. . Irritabilidad, somnolencia, o ambos. DE LABORATORIO: . Hematocrito en aumento progresivo. . Plaquetas en descenso progresivo.

SOLAMENTE CUATRO PREGUNTAS PARA CLASIFICAR Y TRATAR A UN ENFERMO

Tiene Dengue ? Tiene sangramiento ? Presenta signos de alarma ? Est en choque ?

Fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, dolor abdominal, erupcin (o no)

Tratamiento ambulatorio, - Paracetamol (no aspirina) - Rehidratacin oral - Educacin al paciente y sus familiares para buena observacin

Sangramientos menores Petequias, gingivorragias epistaxis, hematemesis discreta o melena y plaquetas >100 000 x mm3 Hemorragia abundante y/o plaquetas < 100 000 mm3

Tratamiento compresivo y observacin

Hospitalizacin: monitoreo clnico intensivo Si es necesario: plaquetas o sangre total

Vmitos persistentes, dolor abdominal intenso o mantenido, lipotimia, irritabilidad y somnolencia

Infusin intravenosa de soluciones cristaloides

Estrechamiento de la presin del pulso (<20 mm Hg), taquicardia, cianosis, oliguria frialdad

Solucin glucofisiolgica (75 mEq de CINa en 500 ml x Kg o 400 ml x m2 1ra hora y corregir acidosis metablica Lquidos: 1.500-2.000 ml x m2 Despus: CINa: 20 mEq x m2 x da

Durante pueden

el

choque las

aparecer

grandes hematemesis, la hemorragia pulmonar u otros mayores. sangramientos

Choque prolongado o recurrente

Soluciones cristaloides IV Evitar lquidos en exceso Mantener diuresis (30 ml m2 /hora o ms) Soluciones coloides slo si estrictamante necesario Oxgenoterapia Monitores gasomtricos

Estasis pulmonar ya sin choque (volemia normal o aumentada)

- Diurticos (furosemida) - Drogas inotrpicas (dopamina o dobutamina si fueran necesarias)

FORMAS INUSUALES DE DENGUE Nefritis / Nefropata

CONGESTION

APOPTOSIS FALLO RENAL AGUDO

FORMAS INUSUALES DE DENGUE Hepatitis / Hepatopata aguda

Immunoperoxidase stain positive in TUNEL assay showed picnosis and nuclear fragmentation in focal hepatonecrosis. 200 x.

FALLO HEPTICO FULMINANTE

FORMAS INUSUALES DE DENGUE Miocarditis / Miocardiopata

ARRITMIA CARDIACA SEVERA

FORMAS INUSUALES DE DENGUE ENCEFALITIS / ENCEFALOPATAa

APOPTOSIS NEURONAL

Resultados de laboratorio clnico: se puede apreciar disminucin de las cifras de leucocitos, con clulas en banda, as como linfocitos atpicos. Esta leucopenia es ms frecuente e intensa en la fiebre por dengue y no es constante en la FHD, pudiendo encontrarse recuentos leucocitarios normales o elevados.

DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL

a) CAUSAS INFECCIOSAS Influenza Enfermedades exantemticas: rubola, sarampin y otras Leptospirosis Hepatitis infecciosa Paludismo Fiebre Tifoidea Meningococemia Sepsis por grmenes Gram negativos Fiebre amarilla y otras fiebres hemorrgicas virales Hantavirus (sndrome pulmonar) b) CAUSAS NO INFECCIOSAS Sndromes purpricos: PTI, Schonlim-Henoch, PTT Abdomen agudo quirrgico: apendicitis aguda, colecistitis

La teraputica en los pacientes ambulatorios consiste en medidas antitrmicas (excepto aspirina) y la administracin de lquidos por la boca en cantidad abundante, incluida la ingestin de sales de rehidratacin durante el perodo de la cada de la fiebre, tal como se hace para el tratamiento de la diarrea aguda.

Los sangramientos no necesariamente guardan relacin con la intensidad de la trombocitopenia.

LA TROMBOCITOPENIA EN EL DENGUE ES RESULTADO DE LISIS DE PLAQUETAS EN PERIFERIA POR UN FENMENO INMUNO-MEDIADO.

El hematocrito y el recuento plaquetario son los exmenes de laboratorio en recuentos el clnico dengue plaquetarios

INDISPENSABLES
hematcritos seriados. y

hemorrgico. Generalmente, se requiere de

El estudio del paciente debe completarse,

segn el cuadro clnico y las posibilidades

del lugar, mediante totales, la realizacin de coagulograma completo, eritrosedimentacin, protenas urea, ionograma, gasometra, u otras creatinina, transaminasas

enzimas en sangre que expresen citlisis heptica, as como medulograma.

FIEBRE HEMORRGICA DENGUE Rx y ULTRASONOGRAFIA

Derrame pleural Ascitis Engrosamiento pared vescula biliar Hepatomegalia Aumento del pncreas Coleccin lquida pararrenal y perirrenal

El dolor abdominal intenso y mantenido u otro signo de alarma significa el comienzo del deterioro clnico del enfermo con dengue. Es el momento para comenzar la rehidratacin enrgica por va I.V. y salvarle la vida.

El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios radiolgicos de trax o la ultrasonografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. La mxima elevacin del hematocrito coincide con el choque.

El tratamiento con soluciones por va IV debe iniciarse en el lugar donde se diagnostiquen los signos de alarma. An cuando se decida la referencia del paciente a un centro hospitalario con mayores condiciones, no debe perderse tiempo para e aporte de lquidos por va IV.

- Manifestaciones hemorrgicas, independientemente de la cifra de plaquetas. - Hemoconcentracin. - Vmitos numerosos. - Sudoracin profusa, lipotimia, hipotensin arterial, frialdad de los miembros. - Dolor abdominal intenso u otro signo de alarma. - Dolor torcico, dificultad respiratoria, disminucin del murmullo vesicular o cualquier signo que indique compromiso ventilatorio. - Cianosis, que siempre indica gravedad.

Todo paciente hospitalizado por dengue debe ser objeto de

observacin y anotar sus signos vitales (TA, frecuencia

respiratoria, frecuencia cardaca) as como la presencia de frialdad, cianosis y otros signos que expresen evolucin desfavorable hacia el choque. Esto debe repetirse cada una hora si est presente

algn signo de alarma.

No. de pacientes 70 60 50 40 30 20 10 0 FIEBRE NO FIEBRE

El

choque

se

presenta

con

una

frecuencia 4 5 veces mayor en el momento de la cada de la fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparicin de sta que durante la etapa febril.
23.5% 76.5%

Plaquetas (miles x mm3)

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
97 82.2 82.5 74.5 55 56 80.6 70.7 133

Antes

Choque

Despus

500 recuentos plaquetarios en 200 nios con FHD/SCD

Entre los signos de choque, el primero es el estrechamiento de la presin del pulso, o sea la tensin arterial diferencial menor de 20 mm Hg. Este dato clnico puede preceder a otros como la frialdad
de los segmentos distales del cuerpo, el enlentecimiento del llenado capilar o la cianosis. Posteriormente, el cuadro clnico de choque ser ms fcil de diagnosticar, y la hipotensin arterial, taquicardia, taquisfigmia y taquipnea sern evidentes, pero entonces se habr perdido un tiempo precioso para el tratamiento.
SINDROME DE CHOQUE POR DENGUETENSION ARTERIAL
160 140 120 100

TA

80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Das Sistlica Diastlica

La

pregunta

decisiva

que

el

mdico debe responder es cundo iniciar el tratamiento antichoque, ms importante que la pregunta de cmo hacerlo.

En la etapa inicial del choque, el mdico deber ordenar sin temor, la cantidad necesaria de lquidos para recuperar el equilibrio hemodinmico del paciente.

Durante pueden

el

choque las

aparecer

grandes hematemesis, la hemorragia pulmonar u otros mayores. sangramientos

Las soluciones cristaloides son las de eleccin en el tratamiento del choque por DENGUE.

La utilizacin de soluciones coloides en el tratamiento del choque por dengue debe ser mnima y la estrictamente necesaria cuando
se requiera una rpida recuperacin del paciente, y continuar despus con soluciones cristaloides.

La utilidad de la transfusin de plaquetas demostrada. no La ha sido tendencia

actual es a utilizar cada vez menos estas transfusiones.

La forma hemorrgica ms grave es la hemorragia digestiva con cada de la cifra de hemoglobina y de los hematcritos.

En los casos de choque prolongado

recurrente,

el

objetivo

del

mdico terapeuta es mantener la diuresis del paciente en un mnimo de 30 ml / m / hora. Para prevenir o no aumentar el edema intersticial pulmonar.

Hemorragias mltiple de

masivas, rganos

coagulacin (sndrome de

intravascular hipoperfusin-

diseminada, edema pulmonar no cardiognico, fallo reperfusin). Ms que complicaciones del dengue se trata de

complicaciones del choque prolongado o recurrente. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones de la FHD y evitar la muerte.