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151 Com. Cincias Sade.

2009;20(2):151-158
RESUMO
Introduo: A cirurgia de Whipple, realizada em pacientes com cncer
de pncreas, duodeno e papila de Vater, apresenta elevada morbimor-
talidade. A terapia nutricional torna-se imprescindvel para auxiliar na
recuperao desses pacientes.
Objetivos: Relatar o caso de um paciente submetido cirurgia de Whi-
pple no Hospital Regional da Asa Norte, Braslia, DF e discutir a terapia
nutricional instituda no ps-operatrio.
Metodologia: Trata-se de um estudo de caso clnico compreendido en-
tre o perodo de 08/11/2008 a 24/12/2008 onde se averiguou toda a
evoluo clnica e nutricional do paciente no pr e ps-operatrio de
Whipple.
Resultados: O paciente iniciou dieta por sonda nasoenteral com loca-
lizao jejunal no 6. dia ps-operatrio e no 9. dia ps-operatrio foi
iniciada dieta via oral, lquida de prova, evoluindo consistncia conforme
tolerncia, atingindo dieta de consistncia branda no 12 dia ps-operat-
rio. Apresentou nuseas e vmitos sugestivos de gastroparesia decorrente
do ps-operatrio, alm de regular aceitao da dieta via oral, com perda
ponderal de 0,7kg no ps-operatrio at a alta hospitalar.
Concluso: Apesar da presena dos sintomas gastrintestinais terem sido
um fator limitante para a recuperao do paciente, a terapia nutricional
instituda demonstrou benefcios na atenuao da perda ponderal. Po-
rm, devido escassez na literatura em relao conduta dietoterpica
aps esse procedimento cirrgico, elaborou-se uma sugesto de pro-
tocolo de terapia nutricional baseado nas evidncias da prtica clnica
aplicada no hospital e nos dados obtidos na pesquisa bibliogrfca sobre
o tema.
Palavras-chave: Terapia nutricional; Duodenopancreatectomia; Cncer
pancretico.
Stefnia Alves Lima Silva
1
Rayssa Santa Cruz Monteiro
1
Erika Beatriz Lopes Tavares
1
Renata Costa Fortes
1
Relato de caso: Terapia nutricional no ps-operatrio de
Whipple
Case report: nutritional therapy after Whipple procedure
Recebido em 19/agosto/2008
Aprovado em 09/junho/2009
Correspondncia
QND 43, bloco A, apartamento 107,
Taguatinga-Norte, Braslia-DF.
72120-430, Brasil.
nutrisaude@brturbo.com.br
1
Residncia de Nutrio Clnica, Hospital
Regional da Asa Norte, Secretaria de
Estado de Sade do Distrito Federal,
Braslia DF, Brasil.
relato de CaSo
152 Com. Cincias Sade. 2009;20(2):151-158
Silva SAL et al.
ABSTRACT
Introduction: The Whipple procedure on patients with cancer of the
pancreas, duodenum and papilla of Vater, presents high rate of mor-
bimortality. The nutritional therapy becomes essential to assist on the
recovery of these patients.
Objectives: To report a case of a patient submitted to the Whipple pro-
cedure in the Regional Hospital of Asa Norte, Brasilia-DF, Brazil, and to
discuss the postoperative nutritional therapy instituted.
Methodology: The study consists of a clinical case followed between
11/08/2008 through 12/24/2008 where the clinical and nutritional evolu-
tion of the patient, before and after the Whipple procedure, were assessed.
Results: The patients diet was initiated on the 6
th
postoperative day
through a nasoenteral tube into a jejunal location, and on the 9th day an
oral diet was initiated, with clear liquid and increasing in consistency ac-
cording to tolerance, until reaching a smooth consistency diet on the 12th
day. He presented nausea and vomiting suggestive of gastroparesis associa-
ted with the post-operatory, besides regular acceptance of oral diet, with a
ponderal loss of 0,7kg on the period post-surgery until hospital discharge.
Conclusion: Although the presence of gastrointestinal symptoms were
a limiting factor for the patient recovery, the instituted nutritional the-
rapy demonstrated benefts to the attenuation of the ponderal loss. Ho-
wever, due to lack of literature regarding dietotherapic conduct after
this surgical procedure, a suggestion of nutritional therapy protocol was
elaborated based on evidences of the clinical practices applied in the
hospital and on the data obtained through a bibliographical research.
Key words: Nutritional therapy; Pancreatoduodenectomy; Pancreatic cancer.
INTRODUO
O cncer de pncreas representa 4% de todos os
casos de morte por tumores malignos no mundo e
a mais baixa taxa de sobrevida em cinco anos cuja
ressecabilidade oscila entre 10% e 25%
1
. No Bra-
sil, ele representa 2% de todos os tipos de neopla-
sias malignas, sendo responsvel por 4% do total
de bitos. Nos Estados Unidos, cerca de 26 mil
pessoas so diagnosticadas ao ano com essa en-
fermidade
2
.
A operao de Whipple, realizada em pacientes
com cncer de pncreas, duodeno, papila de Va-
ter, bem como em algumas doenas benignas via
biliar distal, continua sendo um procedimento de-
safador por apresentar elevada morbidade e uma
mortalidade em torno de 30%
1,3
.
O elevado ndice de complicaes provavelmente
multifatorial, mas a maior parte dos pacientes
com tumores peri-ampulares, apresentam preju-
zo signifcativo do estado nutricional
3
, tornando-
se imprescindvel uma triagem desses pacientes
por meio da avaliao nutricional para determi-
nao da melhor terapia nutricional a ser institu-
da, favorecendo consequentemente a recuperao
nutricional.
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Terapia nutricional ps-operatrio Whipple
O objetivo do presente estudo relatar o caso de
um paciente submetido cirurgia de Whipple no
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Braslia,
DF e discutir a terapia nutricional instituda no
ps-operatrio. Ressalta-se, no entanto, a escassez
na literatura em relao a tal conduta, bem como
a gravidade da doena.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 48 anos, lavrador,
natural de Santa F MG e procedente de Bonf-
npolis GO. Admitido na Clnica Cirrgica do
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) no dia
08/11/2008 com queixa principal de dor na bar-
riga. Foi internado para investigao de dor ab-
dominal h 30 dias que se irradiava para o dorso,
com perda ponderal de 7 kg em 1 ms, prurido e
ictercia. Referiu antecedente de Hipertenso Ar-
terial Sistmica (HAS) sob controle clnico com
anti-hipertensivo, negou Diabetes Mellitus (DM)
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Silva SAL et al.
episdio de vmitos em grande quantidade o que
levou a sada da sonda, segundo seu relato, no
sendo possvel repass-la devido s anastomose
realizadas no jejuno.
Liberada dieta por via oral (VO) no 9. DPO, ini-
ciando com lquida de prova, com 200mL de 2
em 2 horas (260kcal), evoluindo em 4 dias at a
consistncia branda, hipolipdica (20%), hiposs-
dica (2g/dia), sem lactose e sem sacarose, fracio-
nada em 6 refeies ao dia, fornecendo 2.200kcal/
dia (37kcal/kg de PA) e 80g de protena (1,3g/kg
de PA). O suplemento alimentar com volume de
200mL, hipercalrico (1,5kcal/mL), hiperprotico
(27%) com 20g de protena, 2x/dia, totalizando
600kcal/dia com 40g de protena foi introduzido
no incio da evoluo e excludo aps a modifca-
o da consistncia para pastosa, devido o aumen-
to do aporte energtico e protico (Tabela 2).
Aps introduo da dieta por via oral, paciente
evoluiu com aceitao regular (<70%), em virtude
de nuseas. Depois da evoluo diettica para con-
sistncia branda, referiu uma melhora na aceitao
resultante da reduo de sua queixa gastrintesti-
nal. No dia da alta hospitalar (24/12/2008) apre-
sentava peso de 58,7kg, sendo observada uma
perda ponderal de 0,7kg no ps-operatrio.
Os exames laboratoriais no ps-operatrio (Tabela
1) revelaram valores reduzidos de hemoglobina,
hematcrito, clcio, magnsio, protenas totais
e albumina, e valores aumentados de glicemia,
ALT, bilirrubinas total, direta e indireta. Ao com-
parar os resultados no ps-operatrio com antes
do procedimento cirrgico, observou-se melhora
aparente nos nveis de hematcrito, VCM (Volume
Corpuscular Mdio), HCM (Hemoglobina Cor-
puscular Mdia), plaquetas, AST, ALT, amilase e
bilirrubinas total, direta e indireta.
Em relao avaliao nutricional, observou-se,
na alta hospitalar, uma melhora importante da ca-
pacidade funcional, quando comparado avalia-
o inicial (pr-operatrio).
DISCUSSO
A cirurgia de Whipple um procedimento com-
plexo, porm a nica opo teraputica com pos-
sibilidade de cura para os pacientes com tumores
peri-ampulares. A morbimortalidade operatria
dos pacientes submetidos duodenopancreatec-
tomia tem diminudo devido aos avanos atuais na
tcnica operatria, na assistncia anestsica e nos
cuidados intensivos ps-operatrios
5
.
A maior parte dos pacientes com tumores peri-
ampulares apresenta perda ponderal signifcativa
devido anorexia e m-absoro, e esperado um
perodo de ingesto alimentar inadequada por 10
dias no ps-operatrio. Investigadores demons-
tram que a resposta catablica ps-operatria est
mais relacionada com a alimentao inadequada
do que com o prprio estresse cirrgico
3
. No caso
relatado, o paciente apresentou a perda ponderal e
os sintomas gastrintestinais previstos na literatura,
bem como a evoluo lenta da terapia nutricional.
No entanto, enfatiza-se a escassez na literatura, da
conduta dietoterpica em pacientes submetidos a
duodenopancreatectomia para atenuao dos sin-
tomas citados.
H vrios mtodos de administrao de nutri-
o enteral ps-duodenopancreatectomia, tais
como: sonda nasojejunal, sonda gastrojejunal e
jejunostomia. A sonda nasojejunal um mto-
do desejvel, pois apresenta menor morbidade
quando comparado s dietas por enterotomias.
Sondas por gastrojejunostomias combinadas tm
a vantagem de descompresso gstrica e alimen-
tao via jejuno. Elas poderiam ser usadas para
pacientes com retardo do esvaziamento gstrico,
no entanto, esto associadas a alto grau de com-
plicaes que incluem hemorragia pela gastros-
tomia, infeces, vazamento peritoneal, irritao
na pele, eroso da parede abdominal, ocluso e
migrao da poro distal
3
.
A nutrio enteral no peri-operatrio pode bene-
fciar esses pacientes com reduo na morbidade,
mortalidade e tempo de internao hospitalar. A
Terapia de Nutrio Parenteral (NPT) no indica-
da para a maioria dos pacientes no ps-operatrio
de Whipple, pelo aumento signifcativo do risco
das complicaes infecciosas
3
. Neste estudo, a tera-
pia nutricional de escolha, foi a utilizao da via na-
soentrica com posio jejunal, aplicada na maior
parte dos casos de ps-operatrio de Whipple.
A introduo da nutrio enteral precoce deve ser
realizada entre duas e 48 horas aps trauma fsico,
cirrgico ou sepse
6
. A nutrio precoce, todavia,
tem mostrado reduo das complicaes por sep-
se no ps-operatrio. Uma meta-anlise de oito
estudos revelou que a nutrio precoce est rela-
cionada com a reduo de sepse no ps-operat-
rio, melhora da tolerncia glicose e do processo
de cicatrizao, alm de apresentar menor custo
3
.
155 Com. Cincias Sade. 2009;20(2):151-158
Terapia nutricional ps-operatrio Whipple
Em um estudo com 180 pacientes que foram
submetidos a duodenopancreatectomia, 54% re-
ceberam nutrio enteral precoce, onde destes
56% eram por via nasojejunal e, 44% gastrojeju-
nal. O outro grupo (46%) no seguiu um plano
de terapia nutricional. Os autores observaram
que o grupo que recebeu nutrio enteral precoce
apresentou menos complicaes como vmitos e
in
pacientes que receberam via gastrojejona,e
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Silva SAL et al.
A gastroparesia, uma complicao muito comum
aps a cirurgia de Whipple, ocorre at mesmo
quando h a preservao do piloro, onde a inci-
dncia varia entre 19% e 23%, o que prolonga o
tempo de internao. A jejunostomia facilita a alta
nesses pacientes, durante este perodo
3
. Entretan-
to, este presente caso seguiu as condutas adotadas
pela equipe multiprofssional do HRAN que optou
por utilizar a via nasojejunal para nutrio no ps-
operatrio de Whipple.
Evidncias cientfcas demonstram que os princi-
pais sintomas da gastroparesia ps-resseco de
Whipple so as nuseas e os vmitos resultantes
de uma motilidade gstrica alterada. Cabe ressal-
tar que o intestino delgado tambm pode infuen-
ciar na patognese da gastroparesia, sendo que
uma das possveis raze r 96 TDa8e Wh11(pode )1l5p%h11(pode men)]TJ(-)Tj0 -1.136 TD[(aniesmos )-40(de )]TJ/T110 1 Tf5.3348 0 Tdfeedback-delgad- ---stomia(podariael(vsrao riscio de(complicaee.)Tj0 -2.273 TD[(Cos )-52os )-52(iscsis )-52dae )850lterpida nutrcsional por
pacienta cotinuoue presenuando po670(sintomas )]TJ0 -1.136 TD[clgsich11(51[(ctraoe1(51[sugtestvoe1(51[(de 501(gastr)20(opar)10(esie 501de 501(uma )]TJ0 -1.136 TD[(cectrco )-401(ptr)20(cilo )-401(da )-401(i(et,a )-401(voluiando )-401cCos )-401(ter)20dal )]TJT*[((ondrilo )--87(eo )--870,7kgo )--87noo )--87(ps(operatrio )--87(at )1-87(a )1-87(alta )]TJ0 -1.136 TD[hospctrlptr670. )]TJ0 -2.273 TD[DeEviio )56(7o )56(guraade )-39pr)10(l(v7ncia )-39iio )56((tet,a )56(ade )-39todia )-39suta )]TJ0 -1.136 TD[(compexlidade 462(e 462(s7caseze 462(na 462iliperaurna 462ema 462pr)10(lrco 4627o )]TJ0 -1.136 TD[(conduts )-62(e )462(voluce )462(nutrcsional )402(de )462(pacientse )462subi)]TJ(-)Tj0 -1.136 TD[metidmos )-(7o )8(operao )-2(de )82(Whipple, )89toer)-12(n-ese )89im(pr)10(en)]TJ(-)Tj0 -1.136 TD[(cndsvla -.204o, ).204d(esevolvimsent, ).204d(, ).204um, ).204iprt(oclt, ).204d(, )]TJT*[manejt, nutrcsiona., ess, lrborasmos e
t(oclt, )-94(de )890lterpida nutrcsional
m(pr)10(lgado )252(durante )252os ps(operatrio )252(te )252(Whn)]TJ(-)TjT*[(pple, )18(bausendo )-89n7o endas na endasna bause.aer bdo essuse.aer uma
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Terapia nutricional ps-operatrio Whipple
Tabela 2
Evoluo dietoterpica
data
Via de administrao
tipo de dieta
Volume
(ml/hora)
densidade
calrica (kcal/ml)
Fracionamento
Calorias kcal/dia
(kcal/ kg de Pa)
Protenas
g (g/ kg de Pa)
15/12/08 SNE Oligomrica 50 0,8 7 280 (5) 9,1 (0,2)
16/12/08 SNE Oligomrica 100 1,0 7 700 (12) 21,8 (0,4)
17/12/08 SNE Oligomrica 150 1,0 7 1050 (20) 34,1 (0,5)
18/12/08 VO Lquida de prova 200 - 9 520 (9) 5 (0,1)
19/12/08
VO Lquida s/ sacarose
s/lactose hipolipdica
hipossdica + Suplemeto
400 -
6
2
1200 (20)
+
600 (10)
36 (0,6)
+
40 (0,7)
20/12/08
VO Pastosa s/ sacarose
s/lactose hipolipdica
hipossdica
- - 6 1800 (30) 60(1,0)
21/12/08
VO Branda s/ sacarose
s/lactose hipolipdica
hipossdica
- - 6 2000 (34) 60 (1,0)
22/12/08
VO Branda s/lactose
hipolipdica hipossdica
- - 6 2100 (36) 60 (1,0)
23/12/08
VO Branda hipolipdica
hipossdica
- - 6 2200 (37) 80 (1,3)
Protocolo do Manejo Nutricional na Cirurgia de Whipple
Cirurgia de
Whipple

(3-4 DPO)

Nasojejunal ou
Jejunostomia
Dieta
oligomrica,
50 mL (3/3 h)
e 1,0 Kcal/mL
50 mL/dia na ausncia
de sintomas gastrointestinais.
Evoluir densidade calrica de
acordo com as necessidades.
No evoluir volume e densidade
simultaneamente.
Iniciar dieta
via oral no
10 DPO
1
Lquida de
prova
4
Branda, sem
sacarose,
sem lactose,
hipolipdica
2
Lquida, sem
sacarose,
sem lactose,
hipolipdica
5 *
Branda, sem
sacarose
ou lactose,
hipolipdica
3
Pastosa,
sem
sacarose,
sem lactose,
hipolipdica
6
Branda
hipolipdica
30

Dieta
Normal
*A l iber ao inicial desacar oseou l act osedev er ser anal isada indiv idual ment e, sendo quena v igncia dedist enso abdominal , suger e-sel iber ar
pr imeir ament ea sacar oseena v igncia degast r opar esia e/ou Sndr omede , a l act ose.
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Silva SAL et al.
Continuao do Protocolo do Manejo Nutricional na
Cirurgia de Whipple
objetivos nutricionais
Manuteno Repleo
Calorias 25-35 kcal/kg 35-45 kcal/kg
Carboidratos 50%-60% 50%-60%
Protenas 1,0-1,2 g/kg 1,2-1,5 g/kg
Lipdios 25%-30% 25%-30%
Vitaminas e Minerais De acordo com as DRIs*
Cuidados especiais
Fibras (de acordo
com as DRIs*)
Diarria
Aumentar oferta
de solveis e
diminuir de
insolveis
Constipao
Aumentar oferta
de insolveis
e diminuir de
solveis
*Dietary Reference Intakes (DRIs)
11
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