UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGA CTEDRA DE PATOLOGA

DANIEL F. MAFLA JORGE LUIS MALDONADO JUAN PABLO VELA

MTODOS DE DIAGNSTICO

INTRODUCCIN
El Acto Clnico Es un momento de suma trascendencia pues ah se establece la relacin entre el odontlogo y el paciente. Es la oportunidad que el paciente espera para encontrar solucin a su enfermedad, y donde el profesional pone en juego todos sus conocimientos para diagnosticar la enfermedad e instituir un tratamiento. En el acto clnico el diagnstico es la meta. La patologa nos provee los conocimientos acerca del las causas y la naturaleza de las enfermedades, y la semiologa nos ayuda a buscar e interpretar sus signos y sus sntomas.

EXAMEN CLNICO DE LA MUCOSA BUCAL

Empieza el mismo momento en que el paciente entra al consultorio, pues ah podremos interpretar su actitud, su nivel de confianza y su estado de nimo. Debemos observar la coloracin de su facies, si la piel de las manos y cara estn hmedas. Debemos observar el macizo facial en busca de asimetras, el habla, los labios, y el rea del cuello en busca de ndulos pericervicales. Para lograr un buen examen clnico debemos seguir los siguientes pasos: 1. Semimucosa labial.- conviene separar los pliegues con los dedos para detectar posibles lesiones que se pueden esconder.

2. Mucosa labial.- es importante evertir el labio con ambas manos para observar la mucosa hasta el fondo del surco. En condiciones normales podemos observar el frenillo labial y la red de capilares bajo la fina mucosa.

3. Carrillo, sector anterior.- Evertimos con ambas manos.

4. Carrillo, sector posterior.- nos ayudamos de un espejo o baja lenguas. Es importante distinguir la salida del conducto de Stensen, que suele estar cubierto por una fina solapa de mucosa. Observar con visin indirecta el sector retromolar superior.

5. Lengua, punta, cara dorsal y bordes.- primero examinamos la punta con la lengua extendida. Luego traccionamos con una gasa hacia adelante para observar el dorso y los bordes. En el dorso debemos observar las papilas filiformes, fungiformes y las caliciformes formando la V lingual. En los bordes posteriores observamos las papilas foliadas.

6. Piso de la boca y cara ventral de la lengua.- le pedimos al paciente que con la punta de la lengua toque la parte posterior del paladar. Observar la fina mucosa con su red capilar, el frenillo lingual y las carnculas sublinguales.

7. Paladar, sector anterior.- se lo inspecciona con visin indirecta mediante un espejo. Observamos la papila incisiva, las rugas palatinas, y el rafe medio.

8. Paladar, sector posterior.- se lo realiza con visin directa, con la cabeza del paciente extendida hacia atrs. Observamos el lmite entre el paladar duro y blando.

9. Regin gingival.- observamos la regin superior e inferior desde incisivos a molares, ayudndonos con un espejo para separar el carrillo. Repitiendo en la zona palatina y lingual, con especial atencin al trgono retromolar en la cara lingual.

MTODOS DE DIAGNSTICO
Los siguientes mtodos, combinados a los estudios histopatolgicos, imagen y bioqumicos, son tiles para llegar a un diagnstico en la prctica cotidiana: a) Vitropresin o diascopa.- til para diferenciar una mancha sobre la mucosa, ya sea intravascular, extravascular, o una pigmentaria. Se utiliza un portaobjeto u cualquier objeto transparente. En el caso de una lesin intravascular la sangre es empujada hacia afuera, por lo tanto la lesin desaparece o disminuye de tamao bajo presin, si es extravascular o pigmentaria esta no desaparece.

Positiva

Negativa b) Puncin.- los sirve para distinguir el contenido lquido de una lesin y su naturaleza, as como para confirmar anestesia o parestesia.

c) Puncin con aspiracin.- se utiliza para recolectar material del interior de una lesin.

d) Exploracin con zonda.- para investigar el trayecto de una fstula.

e) Palpacin.- puede ser bidigital o bimanual, para constatar la consistencia de una lesin, su movilidad, y sensibilidad.

f) Olfacin.- para reconocer halitosis, gangrenas, GUNA, pnfigos. g) Fotografa cientfica.- para controlar la evolucin de una lesin.

BIOPSIA

La anamnesis y la exploracin clnica conducen a una sospecha diagnstica. Para confirmarla, es necesario hacer pruebas de diagnstico diferencial, o pruebas complementarias. La biopsia se encuentra dentro del grupo de las pruebas complementarias, nos permite la confirmacin la sospecha clnica, o su descarte, y nos permite instituir una terapia adecuada y predecible. Esto siempre y cuando este acompaada con la clnica para un diagnstico final. Indicaciones para biopsia: 1. lceras que no curan de 8 a 10 das. 2. Tumefaccin con posibilidad de neoplasia. 3. Lesiones hiperquetatsicas persistentes. 4. Masas profundas detectadas por palapacin. 5. Tejidos eliminados mediante ciruga. 6. Tejidos eliminados en forma espontnea. 7. Material de drenaje de fstulas sin origen identificado. 8. Lesiones intraseas no identificables con estudios radiolgicos. 9. Biopsias orales para el estudio de enfermedades sistmicas. (sndrome de Sjogren) Clasificacin Segn la lesin 1. Directa.- si la lesin es superficial. 2. Indirecta.- si la lesin est cubierta por algn tejido. Segn la tcnica 1. Por incisin.- con seccin de una parte, de preferencia con un borde sano y dejando el resto de la lesin. Es la toma de una porcin representativa de la lesin. Si la lesin es extensa se pueden tomar varias muestras hasta tener una porcin representativa, poniendo cada muestra en un frasco individual numerado, y debe incluirse al patlogo un secuencia con el diagrama de la toma.

Luego de la anestesia se realiza una incisin tomando tambin tejido sano, y con una profundidad para llegar tambin hasta tejido sano siempre que no exista riesgo de lesionar estructura vecinas. La muestra se coloca en un frasco adecuado. Se relaiza hemostasia y sutura. 2. Por escisin.- extirpacin completa de la lesin para su estudio. Es curativa si el el diagnstico histopatolgico es beningno. Segn los medios para la toma 1. Bistur fro convencional. 2. Electrobistur.- provoca lesiones trmicas que pueden interferir en el diagnstico. Tiene la ventaja de no producir hemorragia pues cauteriza las terminaciones vasculares 3. Fotobistur laser.- es similar anterior, pero con la ventaja que tambin sella las terminaciones nerviosas, con la consecuente reduccin del dolor postoperatorio. 4. Sacabocados.- es un mtodo rpido y sencillo, se obtiene una muestra de tamao adecuado sobre todo en profundidad y permite una buena cicatrizacin. La tcnica consiste en la toma de una o varias muestras cilndricas por presin y rotacin del instrumento. Generalmente no requiere sutura. 5. Aguja de Silverman.- Es una tcnica indirecta para lesiones profundas. Se obtienen muestras cilndricas por la puncin con un trocas de 1.5mm de dimetro. Con sta se toma el riesgo de siembra al retirar el trocar, y pobre control de la hemostasia. 6. PAAF.- es la puncin y aspiracin con aguja fina. Es una tcnica de citologa. Se utiliza para lesiones profundas, y por lo general no requiere anestesia. Previa desinfeccin tpica se introduce la aguja hasta profundidad adecuada. Una vez adentro se realiza la presin negativa, reposicionando la punta sin perder el vacio. Luego el contenido se lo fija en un portaobjetos como los otros estudios de citologa. Es ideal para lesiones de cuello, adenopatas, y otras lesiones profundas. Est contraindicada en lesiones hemorrgicas, muy pequeas, y en pacientes poco colaboradores.

7. Aguja de Iamshidi.- similar a la tcnica de Silverman, pero esta se utiliza para hueso. Ideal para lesiones intraseas de los maxilares. Se obtienen cilindros del material que se retiran del trocar rgido con un mandril. Segn la topografa 1. Cavidad bucal. 2. Labios 3. sea.- es de tipo indirecto. Se realiza primero un colgajo mucoperistico, para luego tomar un fragmento con un instrumento a eleccin. 4. Glndulas salivales.- deben realizarse durante el curso de las cirugas regladas, dadas sus caracterstica anatmicas y sus relaciones topogrficas. 5. Ganglios linfticos.- es una biopsia indirecta, en este caso se extrae quirrgicamente el ganglio o cadena ganglionar completa. Complementa a la PAAF. Segn el procesado 1. Congelacin. 2. Incluido en parafina. 3. Por inclusin en metacrilato. 4. Por microscopa electrnica. 5. Para estudios en fresco. Tcnica Instrumental: Campos estriles. Material para anestesia. Separadores. Bistur. Pinza. Sutura. Frasco adecuado para el envo de muestra.

La toma de la muestra debe ser representativa de la lesin, por lo tanto la persona que la realice debe tener los conocimientos suficientes para aplicar este criterio. En lo posible, la muestra debe incluir un borde sano para compararlo con el tejido sano. Deben evitarse las maniobras que puedan distorsionar la muestra, como la infiltracin con anestesia o la excesiva manipulacin con pinzas de diseccin. Por ltimo, la muestra debe ser enviada en un recipiente adecuado. Tcnica con azul de toluidina Nos facilita la orientacin clnica en cuanto al tipo de lesin que se est estudiando y la eleccin del lugar donde tomar la muestra. El azul de toluidina es un colorante metacromtico bsico, que tie el material nuclear de las lesiones que presentan una alta sntesis de DNA, como es el caso de las lesiones malignas. Por esto su uso tpico es til en lesiones que sospechamos malignidad, por su puesto con el diagnstico de certeza que nos da la biopsia, porque existen estructuras que se tien normalmente como el dorso de la lengua. La tcnica consiste en: 1. Enjuagar con agua para eliminar detritos. 2. Aplicar cido actico al 1% con un hisopo sobre la zona a teir. 3. Pasar suavemente una gasa. 4. Aplicar azul de toluidina al 1%. 5. Eliminar el colorante con un hisopo con cido actico al 1% 6. Observar. Procesado de la Muestra Comienza inmediatamente despus de tomada la muestra para preparar el tejido para una visualizacin ptima. Los pasos son: Fijacin.- el formol al 10% es el fijador ms utilizado, tambin es la solucin indicada para el envo de las muestras. Algunas tcnicas de tincin se invalidan con este fijador, por lo tanto se lo debe tomar en cuenta con anticipacin, como en el caso de la inmunohistoqumica y la microscopa

electrnica. El volumen del fijador debe ser de 10 a 20 veces mayor que el de la muestra. Tallado.- se lo realiza con un micrtomo, intentando no formar pliegues. El micrtomo realiza cortes en un espesor de una dcima de milmetro. Inclusin.- generalmente la inclusin se la realiza en parafina en un proceso que dura 24 horas, por lo tanto en las biopsias se la reemplaza por congelacin en nitrgeno lquido. Para microscopa electrnica se incluyen en resinas de metacrilato. Tincin.- generalmente se los realiza con hematoxilina-eosina. Observacin

Los cortes obtenidos se montan en un portaobjetos, luego se elimina la parafina, se rehidratan, se tien, se redeshidratan, y se sellan con un cubreobjetos. Protocolo Siempre debe acompaar a la muestra, y es uno de los aspectos mayor responsabilidad del cirujano. Constituye un documento que va a establecer una buena comunicacin con el patlogo. Debe incluir Datos de filiacin del paciente Identificacin de las muestras Los tratamientos locales o sistmicos que est recibiendo ese paciente Descripcin clnica y macroscpica de la lesin Localizacin y diagnstico clnico presuntivo Adjuntar los estudios complementarios y por imagen

Informe anatomopatolgico Debe incluir los datos de filiacin del paciente, una descripcin de la macroscopa del tejido recibido, y una descripcin microscpica de la cual deducir lo siguiente: Diagnstico de certeza.- la observacin permite identificar una lesin especfica. Si es una patologa tumoral, debe describir la extensin de los bordes de la lesin, libres o no de clulas tumorales, grado de infiltracin y malignidad.

Diagnstico descriptivo.- no se pueden extraer conclusiones especficas. En estos casos hay que descarta que la toma de muestra y su procesado se hayan realizado de forma correcta.

EL LABORATORIO BIOQUMICO PARA EL DIAGNSTICO DE LAS INFECCIONES

ACTINOMICOSIS: Actinomyces es un genero microorganismos anaerobios grampositivos con caractersticas baciliformes filamentosas, que no esporulam, de esta forma se lo diferencia del genero clostridium. Especies: A, israelii, A. Odontolyticus, A. Naeslundii. Se solicita: Observacin microscpica de campo oscuro (400X), muy til en periodontitis juvenil Examen bacterioscpico por coloracin Gram Cultivo en medio anaerobio (metronidazol)

Serologa ID IFD

ANGINA GONOCCICA: Agente etiolgico: Neisseria Gonorrhoeae Coloraciones: Azul de Metileno Gram Cultivo especfico de Thayer-Martin

Para de distinguir la N. gonorrhoeae de la flora mixta que encontramos en boca, aumenta la certeza con la prueba de fermentacin de azucares y confirmaciones inmunolgicas con el uso de anticuerpos monoclonales. Deteccin in vitro de la resistencia antimicrobiana producida por plsmidos. N. Gonorrhoeae productora de peniciclasa.- producen la enzima betalactamasa, por lo tanto son resistentes a la penicilina y la ampicilina. La deteccin de esta enzima se puede dar por: Mtodo acimtrico.- utiliza un indicador de pH, que indica el aumento de acidez producido por el clivaje de la betlactamasa. Mtodo yodomtrico.-por cambio de color por hidrlisis causada por la enzima. Mtodo cromognico de la cefalosporina.- cambio de color luego de la hidrlisis del anillo betalactmico. N. Gonorrhoeae resistente a la tetraciclina.- se detecta por su habilidad de crecer en un medio que contenga 10mg de tetraciclina ANGINA DE VINCENT Y GINGIVITIS DE VINCENT O ASOCIACIN FUSOESPIRALAR: Agentes causantes: Fusobacterium necrphorum, Treponema refringens Es una gingivitis aguda, ulcerante y necrosante. Para su diagnstico se solicita: Observacin microscpica por campo oscuro. Coloracin de Gram: ser negativo en el caso de la angina de vincent. Cultivo en medio anaerobio. HPLC: en caso que exista asociacin fusoespiralar, se obtiene una concentracin elevada de cido butrico ANGIOMATOSIS BACILAR: Su forma crnica se conoce como verruga peruana.

Agente etiolgico: Bartonella Henselae, una alfaproteobacteria, Gramnegativa, cuyo vector ms comn son los gatos. Se solicita: En sangre, de rutina: Hemograma y bilirrubina, por ser caracterstica la anemia hemoltica. En fase febril speticmica: hemocultivos especficos seriados, mnimo tres muestras al da por la dificultad que estos representan para ser cultivados. En suero y LCR: se solicita deteccin de Ac IgM e IgG, anti Bartonella Henselae. Tambn en suero y LCR: se solicita PCR par DNA especfico.

ESPECIES DE ASPERGILLUS: Exmenes ms utilizados en sangre: ELISA IgG, IgM, IgA, IgE especficas por la sintomatologa alrgica. LA ID

Exmenes especiales Cultivo micolgico para especies de Aspergillus.

CANDIDIASIS: Se solicita: 1. Bacterioscpico directo.- el frotis se colorea por el mtodo de Gram, o azul de metileno, es significativo si C .albicans es la flora predominante. 2. Cultivo semicuantitativo.- requiere delmedio de cultivo especfico para C .albicans, llamado Sobouraud. Tiene significacin si se obtiene desarrollo hasta el tercer repique. 3. Serologa para C .albicans.a. LA

b. ELISA c. RIA CITOMEGALOVIRUS: Prevalencia en la poblacin adulta es igual o mayor al 60%. Se solicita deteccin Ag CMV: En sangre, en neutrfilos y linfocitos Por cultivo celular en Orina, es ms sensible que en sangre LCR En lquido de lavado broncoalveolar EIA IgM-CMV RIA IGM-CMV

Serologa

El Citomegalovirus es una de las causas ms importantes de infeccin en el trasplante de rganos slidos o de mdula sea. Para prevenir la enfermedad por el CMV en los pacientes de alto riesgo se han realizado estudios que demuestran una ventaja potencial del uso del tratamiento combinado con Aciclovir mas Ganciclovir o valaciclobir mas gammaglobulina hiperinmune. Sineste tratamiento el riesgo para el paciente de alto riesgo es de 55-60%, con eltratamiento combinado el riesgo se disminuye al 19%. VIRUS DE EPSTEIN-BARR, MONONUCLESOSIS INFECCIOSA: El EBV pertenece a la familia de los herpesvirus. Se solicita: Serologa Monotest aglutinacin.- no es especfico para EBV, detecta Ac heterfilos y da positivo para EBV. EBV-EA.- antgeno temprano IgM/IgG. Por la IgM da positivo de 3-6 das posterior a la aparicin de signos clnicos. EBV-VCA.- antgenos de la cspide viral.

EBNA.- antgenos nucleares del EBV

La presencia de anticuerpos IgM-VCA o de Igm/IgG-EA con ttulos bajos representa una infeccin reciente. La presencia persistente de IgG EA y IgG VCA son indicativos de una infeccin crnica, relacionado con el sndrome de fatiga crnica. ESTREPTOCOCOS, ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A (GAS): El estreptococo betahemoltico del grupo A es el agente etiolgico que inicialmente produce inflamacin de la faringe, que se caracteriza por depsito pseudomembranoso, que si no se diagntica y trata oportunamente puede producir endocarditis bacteriana (fiebre reumtica), o una glomerulonefritis. Se solicita: Prueba inmunolgica directa para detectar el antgeno GAS, con un resultado en minutos. Cultivo del fauces para el aislamiento del estreptococo Titulo de antiestreptolicina O (ASTO O ASO), valor de referencia de hasta 200 unidades Todd. Titulo de antidesoxiribonucleasa GAS, valores normales de hasta 160 unidades internacionales/ml. Con la confirmacin del diagnstico clnico, se instaura el tratamiento con antibiticos Beta lactmicos durante 10 das. FLORA ANAEROBIA: Son los grmenes ms comunes en la placa oral y en la saliva. Su reproduccin excesiva esta relacionada, al igual que Helicobacter pylori, con la halitosis Se solicita: Observacin macroscpica sobre portaobjetos de una gota de material obtenido ms una gota de hidrxido de calcio al 5-10%. La formacin de un hilo filante que se levanta con un ansa es caracterstico de flora anaerobia en el lquido en estudio.

Observacin microscpica en campo oscuro y en fresco. En caso de predominio anaerobio se observan clulas impregnadas de bacterias cocoides o cocobacilares.

VIRUS DE LA HEPATITIS La bsqueda de la gente causal es de gran importancia, porque de ello depende en parte el pronstico de la enfermedad. Ante la sospecha de hepatitis viral deben solicitarse en primera instancia los anticuerpos tipo IGM para el virus A y el antgeno de superficie para el virus B . Esto teniendo en cuenta el costo de los marcadores y por que la frecuencia de enfermedad aguda por virus C es escasa. Si persiste la sospecha de infeccin por virus B y ante la ausencia de un HBsAg positivo, es de utilidad la bsqueda de anticuerpos anti- core del virus B de tipo IGM (IGM antiHBc). Si el IGM anticore es positivo, el diagnstico es de HVB, independientemente de la postividad del antgeno de superficie. En casi todos los casos de HVB tanto el antgeno de superficie como el anticore IGM son positivos, pero debe tenerse presente que en la hepatitis fulminante por virus B en antgeno de superficie es depurado muy rapidamente y slo resta positivo el anticore IGM. En caso de positividad de anticuerpos para el virus C por tcnicas de Elisa de II y III generacin, anticuerpos del tipo IGG, se debe demostrar la presencia del virus mediante la tcnica de reaccin de polimerasa en cadena (PCR) para certificar la infeccin activa. Cuando existe posibilidad de infeccin por el virus D, si el HDAg y el Anti-VHD total son negativos, es recomendable efectuar una segunda determinacin dos o tres semanas despus. Otra alternativa es examinar la presencia de IgM anti-VHD en caso de disponer de posibilidades tcnicas. Ante cualquier caso de hepatitis aguda con marcadores de infeccin por VHD es importante establecer si se trata de una coinfeccin B y D o de una sobreinfeccin D de un portador B mediante la determinacin de IgM anti-HBc.

El virus E tiene un comportamiento similar al A. La deteccin de anticuerpos anti E de tipo total en poblacin infantil chilena alcanza a un 36% (91% para virus A en la misma poblacin). Existe ELISA para anticuerpos IGG e IGM para este virus. Se solicita

1. Enzimas marcadoras de inflamacin.- ASAT (GOT) y ALAT (GPT): La

concentracin de estas enzimas en el interior del hepatocito es muy elevada y cada vez que se altera difusamente la permeabilidad de la membrana citoplasmtica, sea por necrosis o por inflamacin, las transaminasas experimentan un aumento de actividad en sangre perifrica. Los requisitos indispensables para una elevacin cuantitativamente importante de transaminasas son que el dao sea difuso y agudo. Constituyen el examen de mayor utilidad frente a la sospecha de una inflamacin heptica y habitualmente ponen el sello del diagnstico de un dao heptico agudo. La actividad en plasma alcanza niveles sobre 500 mU/ml y habitualmente sobre 1000 mU/ml. Su normalizacin completa es posterior a la desaparicin de la ictericia.

2. Enzimas marcadoras de colestasia.

Las fosfatasas alcalinas hepticas (FA) son un grupo de enzimas ubicadas preferentemente en la membrana canalicular del hepatocito. Su sntesis est regulada por la presencia de sales biliares: un aumento de la concentracin intracelular de sales biliares estimula la sntesis de FA y por esta razn se elevan en la colestasia intra o extracelular. En ambos casos existe un incremento de la concentracin intracelular de sales biliares. Pueden elevarse en procesos expansivos locales (tumorales o inflamatorios), en los que la concentracin de sales biliares aumenta en forma sectorial. En el DHA es corriente encontrar discretas alzas en la concentracin de FA como expresin de mayor o menor grado de colestasia que siempre est presente. Sin embargo, una elevacin importante de FA debe hacer pensar en un dao heptico predominantemente colestsico o en una obstruccin al flujo biliar.

La GGT o gama glutamil transferasa se eleva por mecanismos no bien establecidos pero probablemente similares a los de las FA. Es adems inducible por agentes externos. Se trata de un marcador muy sensible pero de poca especificidad. El alcohol induce manifiestamente su sntesis por lo que es de utilidad en el control de la abstinencia alcohlica.

KLEBSIELLA: Presentes en la nasofaringe y la orofaringe donde tienen la posibilidad de ser patgenos, muy rara vez son patgenos en la saliva. Previo enjuague con agua natural para la toma de su muestra (esputo) con la expectoracin lo ms profunda posible tratando de no contaminar con la saliva. Coloracin Gram y cultivo especfico. Hemocultivos seriados Exmenes especiales. Deteccin de anticuerpos especficos por IFI. Deteccin de anticuerpos especficos por CIE.

LEISHMANIASIS, ESPECIES DE LEISHMANIA: Su deteccin serolgica se basa en el eptope del hidrato de carbono; los anticuerpos contra la Leishmania pueden cruzar con triponosomiasis y producir la enfermedad de Chagas, lepra lepramatosa y algunos tumores. Exmenes especiales en sangre y orina: IdbH PCR especfica

MARCADORES ONCOLGICOS: Ante la sospecha clnica de leucemia se solicita: Hemograma: Permitir revelar leucocitosis con elementos inmaduros de la serie mieloide o linfoide.

Eritrosedimentacin: Mostrar valores elevados de acuerdo con la etapa de la enfermedad. Subpoblaciones linfocitarias para clasificar el tipo de leucemia.

En melanomas podemos citar: LASA (lpidos asociados con cido silico) en suero. Cuando se realiza en plasma, se denomina LASA P.

MYCIBACTERIUM TUBERCULOSIS: Se solicita baciloscopia de esputo, coloracin Ziehl Neelsen. Se recomienda pedir este anlisis en 3 muestras de espectoracion profunda obtenidas en el mismo dia o en 3 dias consecutivos. Si el informe indica BAAR por coloracin Ziehl Neelsen, prcticamente confirma el diagnstico de tuberculosis. El cultivo con identificacin de M. tuberculosis y cepas atpicas, tardan de 30 a 60 das; con la aparicin del VIH ha cambiado la epidemiologa del M. tuberculosis y el nacimiento de cepas resistentes a los medicamentos clsicos de la tuberculosis. Los exmenes especiales son en esputo con lavado broncoalveolar y LCR: PCR ADN para TBC Koch LCX ADN para TBC Koch Mantoux al 1% o la PPD 2 UT la cual solo es orientadora, no es buena prueba de diagnstico. SFILIS: Se solicita: Observacin microscpica por campo oscuro. Solicitado en periodo temprano: primario y secundario, chancro y lesiones papulares hmedas respectivamente. Inmunofluorescencia directa para treponemas ELISA

Western blot VDRL RPR IgM sifiltica PCR

TTANOS: Su incidencia aun se utiliza para evaluar epidemiolgicamente la salud maternoinfantil. Si se desconoce la existencia de una vacunacin previa la recomendacin es utilizar profilaxis teraputica, primero gammaglobulina humana antitetnica e instantneamente toxoide tetnico. Los exmenes a solicitarse son: Anticuerpos IgG contra C. tetani por hemaglutinacin. Anticuerpos IgG contra toxoide tetnico por ELISA.

La inmunidad obtenida por vacunacin va declinando con la edad en especial en mujeres. TOXOPLASMOSIS: Los estudios serolgicos se solicita: Anticuerpos IgM especficos contra T. gondii. MAC EIA: IgM anticuerpo de captura EIA. ISAGA

VALORES DE LOS EXMENES Y BIOQUMICA SANGUNEA:

EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGA EN LA CLNICA ESTOMATOLGICA

Los tratamientos microbiolgicos modernos, el resurgimiento de enfermedades, la resistencia de los agentes infecciosos han acercado nuevamente el laboratorio de microbiologa a la clnica. Su objetivo es indicar al profesional como debe actuar frente a un proceso infeccioso el cual se torna dificultoso ante el tratamiento emprico y cuando este proceso implique un riesgo para la integridad fsica del paciente. La pregunta planteada es cundo solicitar un estudio bacteriolgico? siguiendo las interrogantes podemos deducir y responder esa pregunta:
1. Estoy frente a una lesin infecciosa? 2. El paciente est bajo medicacin?

3. Tipo de material que podr obtener 4. Cmo obtener ese material? 5. Qu tcnicas usar? 6. La cantidad y calidad de la muestra? 7. Que estudios voy a solicitar en el laboratorio?

Pautas para la recoleccin y el procesamiento de muestras: 1. La muestra elegida debe ser representativa del proceso patolgico. Por ejemplo si el material se obtuvo con un hisopo de la boca de salida de una fstula, es muy probable que en la muestra estn presentes microorganismo saprofitos de la piel. Pero ser diferente si ese material es obtenido por una biopsia o aspiracin dentro del trayecto fistuloso. 2. Se deber recolectar una cantidad suficiente de material para el estudio solicitado. 3. Debe prestarse especial cuidado y atencin en evitar la contaminacin de la muestra con microorganismos ajenos a la infeccin. 4. El envo del material deber realizarse sin demoras al laboratorio para su procesamiento. 5. Es aconsejable, si el cuadro clnico lo permite, que la toma de la muestra se realice antes de la administracin de antimicrobianos. 6. Recolectar la muestra en el estado ms adecuado. 7. El microbilogo debe rechazar las muestras que no se han obtenido en forma adecuada. El pasar por alto cualquiera de estas normas podr llevar al fracaso el estudio solicitado, con la consiguiente prdida de tiempo y de recursos. Siempre hay que tener presente que en la resolucin de los procesos infecciosos es fundamental la rapidez con que se acte. Procedimientos para la recoleccin de muestras: El fracaso en el aislamiento de un germen obedece en un porcentaje alto a una toma deficiente de las muestras o a fallas en su transporte ms que a una falla en las tcnicas de cultivo. Tngase presente que pueden ser causas de fracaso: 1. Un diagnstico clnico presuntivo equivocado. 2. Paciente bajo medicacin antimicrobiana. 3. Cantidad de material escaso o insuficiente. 4. Eleccin incorrecta del sitio de la toma. 5. Contaminacin con microorganismos ajenos a la lesin, ya sea en el momento de la toma o en el laboratorio. La metodologa de la toma del material se adecuar a la lesin clnica que manifieste el proceso infeccioso. A modo de gua, a continuacin se

describen los mtodos utilizados con ms frecuencia en la recoleccin de muestras. BIOPSIA: Es un procedimiento quirrgico menor, cuya finalidad es obtener una muestra de tejido para diagnstico microbiolgico o patolgico. Tipos:
6. Por afeitado de la lesin o shaving 7. Con sacabocados o punch

8. Escisional. Se realiza con bistur y se extirpa la lesin en forma completa. 9. Incisional. Se utiliza bistur pero se toma una muestra parcial de la lesin. Debe recordarse que si la muestra se enva al laboratorio de microbiologa, debe transportarse en un medio apropiado, como el de Stuart, que permitir que los microorganismos lleguen viables al microbiolgico; pero si se enva al patlogo debe mandarse en formol al 10 o 15%. RASPADO METDICO: Se realiza con una cureta curva y roma o con un bajalenguas pequeo de madera, que en forma lenta y suave se desliza sobre la superficie en examen. Se utiliza en lesiones estomatoescamosas o ante la presuncin de candidiasis. DESCOSTRADO: Esta indicado en las lesiones en las que se quiere apreciar las caractersticas de la superficie subyacente. Es de utilidad en lesiones exudativas y con prdida de sustancia como por ejemplo en el chancro sifiltico. HISOPADO: Se realiza con hisopos de algodn estriles, no es recomendable cuando se sospecha la presencia de grmenes anaerobios debido a la excesiva exposicin del material al efecto del oxgeno. PUNCIN:

Se realiza con un elemento punzante estril, sirve para diferenciar si la lesin es solida o de contenido liquido. Es de utilidad en lesiones vesiculosas y ampollares. CURETAJE: Se utilizan distintos tipos de curetas con una intensidad mayor que el raspado, es de utilidad en algunas enfermedades virales y en ciertos tumores. ASPIRACIN: Es de eleccin en procesos pigenos bucodentales y est especialmente indicada para la recoleccin de material para cultivos en anaerobiosis. Se utilizan una jeringa y una aguja estriles, a las que previamente se les expulsa todo el aire. ELEMENTOS E INSTRUMENTAL ESTRIL DE USO CLNICO NECESARIOS PARA REALIZAR UNA TOMA DE MATERIAL 10.Portaobjetos 11. Tapones de goma 12. Frascos tipo penicilina 13.Hisopos 14.Jeringas 15.Tijeras 16. Medios de transporte 17. Tubos de ensayo 18. Frascos de boca ancha 19. Frascos con agua destilada estril 20.Bajalengua 21.Bistur 22. Envases rgidos de transporte PASOS CLNICOS PARA LA OBTENCIN DE UNA MUESTRA
23. Antisepsia.

24.Eliminacin del exceso antisptico con una gasa embebida en agua destilada estril. 25.Anestesia 26.Puncin o incisin en la zona ms fluctuante de la lesin si no hay fistulizacin.

27.Eliminacin de las primeras gotas que se obtienen. 28.Obtener por lo menos 0,5mL de material purulento con jeringa y aguja estriles. 29.Envo de la muestra al laboratorio. ENVO DE MUESTRAS AL LABORATORIO Debemos procurar que las muetras lleguen al laboratorio lo ms rpido posible. El tiempo adecuado en el caso de tener anaerobios en la muestra debe ser de 15 minutos y con otros microorganismos se pueden demorar de 12 a 18 horas siempre y cuando la muestra se mantenga en una refrigeradora. Las muestras deben colocarse en envases a prueba de roturas y posibles prdidas, con cuidado de no contaminar la superficie exterior durante su manipulacin. Es importante tener en cuenta que los microorganismos aerobios estrictos y los facultativos permanecen viables en condiciones de anaerobiosis; por lo tanto en todos los casos el sistema de transporte ser un medio para anaerobios. Por ltimo ponerse de acuerdo con el laboratorio acerca del envo de la muestra, ya que cada laboratorio es diferente y tiene sus variantes pero lo recomendable es que el mismo laboratorio es el que proveer el envase. QU VAMOS A PEDIR AL LABORATORIO? Al tomar la muestra de un proceso infeccioso ya debemos saber cual ser nuestro pedido, el cual deber contener la mayor cantidad posible de datos del paciente que puedan guiar al laboratorista. Los diagnsticos que podremos solicitar son 3: 1. IDENTIFICACIN DEL AGENTE PATGENO Y ANTIBIOGRAMA: PUEDEN SER DIRECTOS O INDIRECTOS. Directos: Estn comprendidos dentro de las tcnicas rpidas, las que se recomiendan solicitar de rutina comprenden los estudios microscpicos directos, en los cuales el diagnstico de enfermedades infecciosas bucales es muy limitado, pero conviene recordar que es un mtodo de alcance de cualquier laboratorio.

La microscopa comprende:
a) Microscopa para examen en fresco: Se realiza con microscopio

ptico de fondo claro. Su utilidad se delimita al reconocimiento de los distintos tipos de morfologas bacterianas que predominen en la muestra, puede detectarse la presencia de protozoos y hongos que por su tamao mayor que las bacterias son de fcil visualizacin por este mtodo. Como ejemplo podemos citar la toma de material de una presunta candidiasis y su observacin con azul de lactofenol en el microscopio ptico. b) Microscopa ptica de campo oscuro y de contraste de fases: Adems de ver la morfologa, podremos apreciar los distintos tipos de movilidad de los grmenes presentes en la muestra. Tiene relativa utilidad, por ejemplo, en el control del tratamiento periodontal o en el 1er periodo de la sfilis para la visualizacin directa de treponemas en la lesin primaria o chancro, cuando el resultado de los exmenes serolgicos ser negativo. c) Microscopa ptica con tcnicas de tincin: La ms utilizada en la prctica es la coloracin Gram la cual nos permitir diferenciar los microorganismos de acuerdo a la composicin de su pared celular en gran positivos y gran negativos, as como tambin su morfologa. Otra tcnica de amplia difusin pero de muy poca aplicacin en la cavidad oral es la de Ziehl Neelsen, que se utiliza para identificar micobacterias. Indirectos: consiste en la siembra en medios de cultivo comunes y diferenciales de la muestra, en aerobiosis y anaerobiosis para identificar el microorganismo, tipificarlo, aunque la tipificacin es un proceso largo y costoso y no siempre de utilidad clnica y efectuar el correspondiente antibiograma si el caso lo requiere. 1. IDENTIFICACIN DE ANTGENOS ESPECFICOS. En este tipo de estudios, no comunes en el diagnostico de enfermedades infecciosas de la cavidad bucal, necesitaremos suero del paciente, el que se obtendr a partir de una muestra de sangre. Podremos detectar el agente infeccioso a partir de: Componentes estructurales del agente: Por ejemplo pared celular, cpsula.

Componentes funcionales: Enzimas Productos extracelulares: Toxinas

1. IDENTIFICACIN DE ANTICUERPOS ESPECFICOS. Se realiza por medio de tcnicas de inmunodiagnstico, de relativo valor en el diagnstico de infecciones bucodentales. Entre ellas podemos citar las pruebas serolgicas del tipo VDRL y las pruebas cutneas.

ECOGRAFA EN ESTOMATOLOGA
El ultrasonido es un mtodo de diagnstico por imgenes basado en ondas sonoras aplicadas sobre una regin anatmica determinada que se propagan a travs de los tejidos y al reflejarse desde stos permiten configurar imgenes anatmicas representativas. La velocidad de propagacin del ultrasonido en los tejidos blandos (medios acuosos, molculas elsticas) es de 1.540 mseg; en el aire es baja 331 mseg, porque las molculas estn alejadas; en cambio, en los slidos como los huesos su velocidad es de 4.080 mseg porque sus molculas estn muy juntas y las partculas estn vinculadas en forma rgida como barras en vez de resortes y el sonido se transmite casi instantneamente. La velocidad de propagacin del ultrasonido depende de las propiedades del medio en el cual viaja: cuanta ms alta la densidad mayor es la velocidad. El ultrasonido se encuentra por encima del rango audible (16.000 a 20.000Hz). en diagnstico se utilizan frecuencias de entre 2 y 15.000Hz. La frecuencia y la longitud de onda mantienen una relacin inversa. As, la longitud de onda determina la resolucin del ultrasonido: las estructuras que estn separadas a una distancia menos que una longitud de onda se identificarn juntas. El aumento de la frecuencia incrementa la resolucin axial y lateral. ECGRAFO: Partes de un ecgrafo: 1. Un generador de pulsos elctricos que aplica voltajes. 2. Un transductor o sonda de exploracin.

3. Receptor y amplificador. 4. Memoria: El almacenamiento de la informacin o ecos permite detener

una imagen (congelar o frizar) para su observacin, medicin o registro. 5. Pantalla o monitor de TV: Por cada eco se tiene un pulso que corresponder a un tono en la escala de grises (64 tonos de grises) y se inscribir en la pantalla del monitor como un punto luminoso en concordancia con las coordenadas. 6. Comandos de ganancia cercana, lejana, pendiente y retardo. Elimina ruidos de fondo y resalta los ecos fuertes. Ventajas: Es un mtodo inocuo, no invasivo, rpido, de bajo costo, que puede repetirse cuantas veces sea necesario y realizarse en el lecho del paciente. Aporta informacin acerca de la forma, tamao y la estructura de las glndulas salivales. Permite diferenciar tumores slidos de qusticos. Puede identificar la presencia de litiasis con independencia de su contenido mineral. Pone en evidencia dilataciones ductales, quistes, abscesos o ganglios intraglandulares.

Desventajas: Es un mtodo dependiente del operador. El manejo inadecuado de las curvas de ganancia o el empleo de transductores de frecuencias inapropiadas pueden crear imgenes falsas o no poner en evidencia la patologa. No alcanza a observar el lbulo profundo de la partida. Las modificaciones posquirrgicas pueden alterar la exploracin.

Indicaciones de ecografa:

Tumefaccin o tumor palpable de las glndulas salivales o de cara y cuello. Clico salival. Sospecha de litiasis. Enfermedad aguda viral (parotiditis). Parotiditis crnica recurrente del nio.

Parotiditis crnica del adulto. Xerostoma (sndrome de Sjrgren, enfermedad de Mikulicz). Enfermedades sistmicas: Sarcoidosis Linfoma Leucemia Sialorrea. Traumatismos faciales. Complicaciones posquirrgicas, hematomas, abscesos, higromas.

Patrones ecogrficos: Cuando la onda snica atraviesa los tejidos y los rganos, estos representan una impedancia acstica diferente (resistencia al pasaje de sonido) que origina interfases ecos reflejados que se traducen en el monitor de TV en puntos ms o menos brillantes. Ecognico: Que contiene ecos en su interior (moderadamente blancas). Hipercognico: Brillante, de muchos ecos intensos o de gran amplitud correspondientes a depsito de calcio, grasa, colgeno o refuerzo posterior por quistes. Caractersticas de la litiasis o calcificaciones: Se presentan como: Estructuras hiperecognicas: Bandas brillantes, refringencias blancas intensas. Sombra acstica posterior: Zona libre de ecos en forma de cono a partir del contorno profundo de una estructura muy ecorrefringente; dado que todo el sonido fue reflejado, no queda ultrasonido para ser transmitido detrs de la estructura. Se produce tambin por la presencia de hueso, cuerpo extrao metlico, cartlago, pared qustica calcificada. La interposicin de aire (sombra acstica sucia; gris, atenuacin posterior) o la falta de gel conductor interfieren la transmisin del sonido. Hipoecognico: Pocos ecos o de baja amplitud, dbiles (grises) de baja ecogenicidad como ganglios, corteza renal, tumores. Aneucognico o sonolcido: Sin interfases u obstculos a la transmisin snica. Son estructuras libres de ecos en su interior; negras, el sonido no se refleja en ese medio, viaja libre sin interferencias, caractersticas de los espacios lquidos como la vejiga con orina, la bilis en la vescula y los quistes simples.

Presentan a partir de su contorno distal, refuerzo de pared posterior, en la interfase profunda un teln blanco uniforme ecorrefringente por falta de prdida de intensidad snica. Estructura homognea: Ecos de la misma intensidad estn distribuidos de manera uniforme. Estructura heterognea: Ecos de diferente intensidad repartidos en forma irregular. Estructuras slidas: Hipoecoicas, isoecognicas (de igual ecogenicidad), ecognicas o hiperecognicas, homogneas o heterogneas. Estructuras mixtas: Alternan espacios lquidos con zonas solidas.

Artefactos fsicos:

Anecoicos: Sombra acstica posterior, atenuacin posterior y efecto borde; aparecen como colas de cometas negras anecoicas por absorcin y refraccin. Hiperecognicos: Refuerzo de pared posterior, reverberaciones y fenmeno en espejo; son arcos o bandas brillantes por reflexin.

MTODOS DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS EN PATOLOGA

La clasificacin de las enfermedades depende principalmente del examen de las muestras de tejidos luego de fijarlas en formol, embeberlas en parafina, cortarlas y colorearlas con Hematoxicilina Eosina (HE), ya que ofrecen considerables ventajas, ser realiza con relativa rapidez, es de bajo costo, adecuada para la mayora de situaciones, fcil de evaluar y ensear. Las coloraciones de rutina son insuficientes para brindar informacin sobre la etiologa, histognesis y la patognesis de las diferentes lesiones. En patologa se han producido avances metodolgicos y conceptuales notables en las ciencias biomdicas, as podemos citar:

Tcnicas especiales de coloracin. Tcnicas Inmunohistoqumicas. Inmunofluorescencia. Inmunohistoquimica Enzimtica.

Citometra de flujo Proliferacin celular Apoptosis Tcnicas de biologa molecular Tcnica Citogentica. Tcnicas de histometra o morfometra. Tcnicas de microscopa electrnica. Tcnicas de cultivo de tejidos. Tcnicas Radioautografa Tcnica de microarray

TCNICAS ESPECIALES: Son tcnicas de coloracin que complementan el diagnstico morfolgico de la HE, as tenemos:
1. PAS (acido perydico de Schiff): En esta coloracin las sustancias

contienen glicol y sus derivados amino o alcalinos son oxidadas por el acido perydico que se combinan con el reactivo de Schiff y dan un compuesto insoluble de color magenta que sirve para delimitar las membranas basales y hace ms evidentes a la mayora de hongos y parsitos. 2. Coloracin para pigmentos: Es la tcnica de Pearl para hemosiderina, donde el cido clorhdrico deshace las uniones de hierro las protenas y de esta manera permite que la ferrocianida de potasio se combine con el hierro frrico para formar la ferrocianida frrica o conocida tambin como azul de Prusia. Para la melanina, se utiliza el mtodo de Fontana Masson que contiene una solucin de plata amoniacal. 3. Coloracin para Amiloide: Es coloracin de rojo congo que necesita de luz birrefringente del microscopio convencional para el diagnostico de la sustancia amiloide. INMUNOHISTOQUMICA: Aqu existen 2 mtodos la Inmunofluorescencia y la Inmunohistoqumica enzimtica, ambos mtodos se basan en la especificacin de los anticuerpos utilizados como reactivos y la visualizacin de los antgenos unidos a clulas y tejidos.

Estos mtodos permiten la observacin morfolgica para incluir parmetros fisiolgicos y bioqumicos dentro del diagnstico histolgico. Inmunofluorescencia: Es una tcnica valiosa en la clasificacin de varias enfermedades renales y en numerosas enfermedades producidas por fenmenos inmunolgicos. Esta tcnica se basa en el principio de que ciertas sustancias fluorescen, es decir, tienen la capacidad de irradiar la luz de otra longitud de onda al ser iluminadas; esta luz siempre tiene una longitud de onda ms larga que de la luz original. La imagen se forma solo con la emisin de la luz fluorescente y las estructuras se destacan en color sobre un fondo oscuro, esto permite visualizar estructuras ms pequeas que el poder de resolucin del microscopio ptico convencional (0,25u). Inmunohistoqumica Enzimtica: En esta tcnica los anticuerpos se conjugan con enzimas que actan de trazadores, sumando al desarrollo de los anticuerpos monoclonales. Esta tcnica es necesaria para el diagnostico en los laboratorios de patologa y se han desarrollado 6 grupos que son: Marcacin directa: En la que se une una enzima ms un metal pesado al anticuerpo. Marcacin indirecta de un paso: Aqu va haber 2 tipos de anticuerpos, el primario y el secundario; el primario est indicado para atacar al cuerpo o antgeno y el secundario va atacar al anticuerpo primario el cual est indicado o marcado por enzimas. Sistema peroxidasa antiperoxidasa: Corresponde al aumento de la sensibilidad en la unin antgeno anticuerpo que se mezclan con numerosas molculas de peroxidasa y ponen de manifiesto la presencia del antgeno problema. Los sistemas ABC: Son basados en el uso de las lectinas, son sustancias con estructuras de polisacridos que se obtienen de bacterias, vegetales, huevos, etc. Se usa biotina por tener afinidad extraordinaria con el anticuerpo la cual puede ser reemplazada por la estreptavidina del streptococcus la cual tiene mayor afinidad y menor tendencia a unirse en forma inespecfica a los tejidos.

La tecnologa de los polmeros: Consiste en montar los anticuerpos y las enzimas sobre macromolculas, este sistema se registra con los nombres comerciales de EnVISION y EPOS que actan con los anticuerpos secundarios y primarios respectivamente aumentando la sensibilidad. Sistema de amplificacin de la seal catalizada (CSA): En este sistema el revelado se realiza con un derivado fenlico biotinilado incoloro y estable en solucin hasta que se oxida con el oxigeno proveniente de la degradacin del perxido de hidrgeno por accin de la peroxidasa la cual se precipita en el tejido y se deposita en el mismo dejando una gran cantidad de biotina. Su propsito es exponer los sitios antignicos.

Las ventajas de los mtodos inmunoenzimticos sobre los inmunofluorescentes son:

a) Mayor sensibilidad y especificidad.

b) Posibilidad en materiales fijados en formol y parafina. c) Posibilidad certera de ciertos criterios morfolgicos. CITOMETRA DE FLUJO: Esta tcnica consiste en la medicin de varios parmetros mientras una suspensin de clulas fluye a travs de un haz de luz, cada clula atraviesa una fuente de luz en general un rayo laser; las clulas marcadas con diferentes sustancias fluorescentes es registrada por detectores y convertida en seales electrnicas, las cuales son digitalizadas, guardadas y analizadas por una computadora para producir un histograma. Esta tcnica permite el anlisis de 5.000 a 10.000 clulas por segundo. Las caractersticas evaluadas incluyen tamao celular, granulacin citoplasmtica, viabilidad celular, ciclo celular, contenido de ADN, identificacin de clulas y contenido enzimtico. Segn el contenido de ADN, aqu encontraremos la clasificacin de neoplasias y de tumores. El anlisis por citometra de flujo en leucemias y linfomas se ha convertido en un estudio de rutina en muchas instituciones dedicadas a estas patologas; si bien no hay dudas de que la haploida, las fracciones de la fase S y ms recientemente apoptosis se correlacionan con el pronstico en

muchos sistemas tumorales, lo que no est claro todava es si estas correlaciones se mantienen con significacin estadstica una vez que los tumores se han estratificado por parmetros clnicos y morfolgicos convencionales, como estado, subtipo microscpico y grado nuclear arquitectural. En la actualidad los principales usos clnicos de la citometra de flujo en tumores slidos son: a) Sustentar un diagnstico de malignidad cuando la morfologa no es concluyente. b) Subclasificar lesiones malignas limtrofes. c) Proveer informacin pronstica ms all del estado y la gradacin. d) Monitorizar la respuesta al tratamiento. e) Demostrar el desarrollo de una recidiva. f) Establecer el origen de tumores sincrnicos y metacrnicos. ANLISIS DE LA PROLIFERACIN CELULAR: La proliferacin es el mtodo ms antiguo y ms difundido para evaluar el componente para una lesin, es el conteo de una mitosis por campo en cortes con procesamiento en rutina, en general en 400x en cierto nmero de campos (10). Un modo ms preciso y racional de realizar esta determinacin es mediante la expresin del nmero de figuras mitticas como una funcin del porcentaje de clulas tumorales. Otro mtodo para evaluar la proliferacin celular consiste en contar ncleos en fase S y luego la marcacin con timidina, la determinacin del ndice de marcacin de timidina (IMT) se realiza contando 2.000 ncleos de clulas tumorales. La proliferacin celular tambin puede estudiarse con mtodos inmunohistoqumicos, que identifican antgenos nucleares relacionados con el crecimiento y la divisin celular. La bromodesoxiuridina (BrDU) es un anlogo de la timidina capaz de detectar el antgeno Ki67 que corresponde a una protena no histona nuclear expresada por la clula en las fases G1, G2, M y S. El PCNA (antgeno nuclear de proliferacin celular) demostr que marca clulas en reposo en ciertos tejidos y que no se expresa en ciertos tumores,

lo cual le quita utilidad prctica a este mtodo si se lo emplea de forma aislada. El anlisis de la regin del organizador nucleolar (NOR) es otro indicador de la proliferacin celular, hoy se sabe que el NOR contiene genes de los ribosomas (demostrado por HIS) y un nmero de protenas cidas con gran afinidad por la plata (protenas AgNOR). Las NOR aparecen como manchas negras de plata metlica de 0,5 a 1u de dimetro localizadas en las constricciones secundarias de los cromosomas en metafase o dentro del ncleo. En la actualidad se les adjudica un pronstico mayor dado que las NOR estn ligadas a la proliferacin de distintas poblaciones celulares de un tumor. APOPTOSIS: Es una forma de muerte celular para eliminar clulas del husped indeseadas a travs de una serie de eventos coordinados y programados internamente, cuyos efectores son productos de determinados genes. Este fenmeno suele suceder en las siguientes circunstancias:

Durante el desarrollo embrionario. Como mecanismo de homeostasis para mantener las poblaciones celulares de los tejidos. Como un mecanismo de defensa como por ejemplo en las reacciones inmunes. Cuando las clulas son daadas por enfermedades. En el envejecimiento.

Los eventos de la apoptosis la cual es iniciada por ciertos estmulos que son: a) Las vas de sealizacin: Los estmulos apoptticos generan seales que son transmitidas tanto por la membrana celular como por el citoplasma. b) Estado de control e integracin: Realizado por protenas especficas que conectan las seales de muerte con los programas de muerte. c) Fase de ejecucin: Esta fase de la apoptosis es la va final, la cascada final en la cual convergen una gran cantidad de seales heterogneas y de mecanismos de regulacin. Esta fase la llevan adelante, en su mayor parte proteasas de la familia de las capasas.

d) Eliminacin de las clulas muertas: el proceso de fagocitosis y eliminacin es tan eficiente que las clulas muertas desaparecen sin dejar rastros y la inflamacin est virtualmente ausente. El microscopio ptico y mejor el microscopio electrnico de transmisin, caracterizan la morfologa del fenmeno de la apoptosis; las imgenes que se observan en forma sucesiva son:
1. Contraccin celular. 2. Condensacin de la cromatina.

3. Formacin de vesculas citoplasmticas y cuerpos apoptticos. 4. Fogocitosis de las clulas o cuerpos apoptticos. Hasta el momento la valoracin morfolgica es el medio irrefutable para identificar apoptosis, aunque otras tcnicas pueden ayudar al diagnstico. La apoptosis puede detectarse por citometra de flujo (CMF). El estudio de la apoptosis, en especial de las lesiones neoplsicas y preneoplsicas, asociada con los marcadores de proliferacin, tiene valor como posible indicador de evolucin pronstica y de respuesta taraputica. BIOLOGA MOLECULAR: La tecnologa del ADN recombinante fue impulsada por el hallazgo de:

Las endonucleasas de restriccin, que sos enzimas que catalizan la ruptura de la doble hlice de ADN en sitios especficos. Los plasmidos, que son molculas de ADN circular que se encuentran en muchas bacterias y se replican en independencia del ADN cromosmico.

El significado inmediato que estas tcnicas han tenido para la patologa deriva del hecho de que la mayora de ellas pueden emplearse sobre materiales fijados en formol e incluidos en parafina.

HIBRIDACIN POR FILTRO: El ADN blanco se extrae de los tejidos y se inmoviliza en filtros de microcelulosa o nailon.

Se lo puede realizar de forma directa, dot blofs o luego de realizar la digestin con enzimas de restriccin, fraccionamiento mediante electroforesis y posteriormente una transferencia por filtro. A esto le sigue la hibridacin del acido nucleco ligado a una zonda marcada, esta es una tcnica estndar por lo que sus desventajas han generado tcnicas alternativas. HIBRIDACIN IN SITU: Consiste en la deteccin de secuencias especificas de ADN O ARN en cortes de tejido o preparaciones celulares, para lo cual se usa una secuencia de acido nucleico complementario marcada (Sonda). La HIS se a utilizada principalmente para el diagnostico e identificacin de enfermedades virales como el virus del papiloma humano, el virus del Epstein Barr y el virus de la inmunodeficiencia adquirida, debido a la habilidad de esta tcnica para identificar de forma directa el ADN viral de una clula infectada, puede no solo identificar enfermedades infecciosas activas sino tambin cuando se encuentran en estado latente, Esta tcnica tambin es usada para el anlisis de la expresin de los genes en las neoplasias. PCR (REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA): Permite generar millones de copias de cualquier secuencia especfica de ADN. La tcnica se basa en la habilidad de las polimerasas de ADN, en presencia de determinados desoxinucleicos trifosfatos de copiar una cadena de ADN con un fragmento de ADN complementario como plantilla iniciadora. Los pasos para realizar esta tcnica son: 1. Sntesis de los fragmentos cortos de ADN 2. Desnaturalizacin por medio de calor para separar las hebras complementarias de ADN. 3. Apareamiento de los oligonucleicos con los sectores complementarios de cada una de las hlices sealando el sitio de la replicacin.

4. Se agrega el ADN polimerasa y los desoxinucleicos dando como resultado una copia de ADN tal que contiene cada cebador y la secuencia del resto de la cadena que corresponde a cada cebador. 5. El apareamiento de cada cebador se produce en cadenas de ADN que contienen ambos cebadores y las secuencias contenidas entre los dos. En patologa los principales usos de esta tcnica son: deteccin de reordenamientos genticos como medio para determinar la clonalidad de una proliferacin celular B o T, deteccin de translocaciones cromosmicas en neoplasias malignas hematolgicas, deteccin de mutaciones puntuales, deteccin de anormalidades en los genes supresores de tumores, deteccin de amplificacin de genes como el Nmyc en el neuroblastoma y C-erb B-2 en el cncer de mama, deteccin de virus relacionados con tumores como el virus del papiloma humano en el carcinoma escamoso o el virus de Epstein Barr en linfomas malignos. CITOGENTICA: El estudio del cariotipo ha servido como herramienta para el estudio de tumores, tanto en la definicin de las entidades como en los mecanismos moleculares de la patognesis. La deteccin de anomalas cromosmicas a sido especialmente exitosa en los leucemias y en los linfomas malignos, los tumores germinales y las neoplasias del mesenquima, de una manera menor a servido en carcinomas. La citogentica en general nos permite estudiar las anomalas cromosmicas tanto numricas como estructurales, de igual manera pueden ser puntuales es decir limitadas por la variacin de una sola base o longitudinales en las cuales se pierde o se gana secuencias enteras de material gentico producindose as una mutacin. Las mutaciones pueden ser espontaneas o adquiridas como consecuencia de la accin de agentes exgenos denominados carcingenos, entre estos se encuentran sustancias qumicas y radiaciones. Las mutaciones que se encuentran en las clulas gonadales se denominan gamticas y estas pueden ser transferidas por generaciones.

Las tcnicas de citogentica se han utilizado para el diagnostico de enfermedades congnitas, a deteccin de clulas originadas en el receptor de trasplantes alognicos y para la evaluacin de enfermedades neoplasicas.

MICROSCOPIA ELECTRNICA: Los principales microscopios utilizados en el diagnstico histopatolgico son: microscopio electrnico de transmisin (MET), microscopio electrnico de barrido (MEB), microscopio electrnico de tnel de barrido (MTB). Microscopio electrnico transmisin: Utiliza un haz de electrones para visualizar un objeto, debido a que la potencia amplificadora de un microscopio ptico est limitada por la longitud de onda de la luz visible. Lo caracterstico de este microscopio es el uso de una muestra ultrafina y que la imagen se obtenga de los electrones que atraviesan la muestra. Los microscopios electrnicos de transmisin pueden aumentar un objeto hasta un milln de veces. Debido a que los electrones tienen una longitud de onda mucho menor que la de la luz visible, pueden mostrar estructuras mucho ms pequeas. Las partes principales de un microscopio electrnico de Transmisin son: Can de electrones, que emite los electrones que chocan o atraviesan el espcimen (dependiendo que tipo de microscopio electrnico es), creando una imagen aumentada. Lentes magnticas para crear campos que dirigen y enfocan el haz de electrones, ya que las lentes convencionales utilizadas en los microscopios pticos no funcionan con los electrones.

Sistema de vaco es una parte muy importante del microscopio electrnico. Debido a que los electrones pueden ser desviados por las molculas del aire, se debe hacer un vaco casi total en el interior de un microscopio de estas caractersticas. Placa fotogrfica o pantalla fluorescente que se coloca detrs del objeto a visualizar para registrar la imagen aumentada. Sistema de registro que muestra la imagen que producen los electrones, que suele ser una computadora. El microscopio electrnico de transmisin emite un haz de electrones dirigido hacia el objeto que se desea aumentar. Una parte de los electrones rebotan o son absorbidos por el objeto y otros lo atraviesan formando una imagen aumentada de la muestra. MICROSCOPIO ELECTRNICO BARREDURA: Utiliza un haz de electrones en lugar de un haz de luz para formar una imagen. Tiene una gran profundidad de campo, la cual permite que se enfoque a la vez una gran parte de la muestra. Tambin produce imgenes de alta resolucin, que significa que caractersticas espacialmente cercanas en la muestra pueden ser examinadas a una alta magnificacin. La preparacin de las muestras es relativamente fcil pues la mayora de MEB slo requieren que estas sean conductoras. En el microscopio electrnico de barrido la muestra generalmente es recubierta con una capa de carbn o una capa delgada de un metal como el oro para darle propiedades conductoras a la muestra. Posteriormente es barrida con los electrones acelerados que viajan a travs del can. Un detector mide la cantidad de electrones enviados que arroja la intensidad de la zona de muestra, siendo capaz de mostrar figuras en tres dimensiones, proyectados en una imagen de TV o una imagen digital. Su resolucin est entre 3 y 20 nm, dependiendo del microscopio. La luz se sustituye por un haz de electrones, las lentes por electroimanes y las muestras se hacen conductoras metalizando su superficie.

La microscopia electrnica ha demostrado su potencial de diagnostico en las siguientes circunstancias: Diagnstico diferencial entre tumores no endocrinos y endocrinos por medio de la identificacin, en estos ltimos, de los grnulos del ncleo denso de los as llamados ncleos de tipo neurosecretor y de la evaluacin de la naturaleza de las clulas tumorales con citoplasma granular. Diagnstico diferencial entre carcinoma, melanoma y sarcoma. Diagnstico diferencial entre adenocarcinoma y mesotelioma. Diagnostico diferencial de los tumores de clulas redondas y pequeas de la infancia (sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, linfoma maligno y neuroblastoma. Diagnostico diferencial de los tumores de clulas fusiformes de partes blandas. Debido al alto costo operativo de los ME es la gran interrogante si es aconsejable disponerlos para el rea diagnstica ya que en el mbito acadmico es una necesidad.

CULTIVO DE TEJIDO: Es usado en especial para el diagnstico de tumores humanos, se fundamenta en la observacin de clulas tumorales que pueden expresar caracteres de diferenciacin in vitro que no exhiben o no son evidentes in vivo. Como ejemplo los neuroblastomas desarrollan neuritas a las 24 horas o ciertos melanomas sufren una pigmentacin intensa al ser colocados en medios adecuados. Est de ms decir que las clulas que crecen en estos cultivos se pueden estudiar con cualquiera de los mtodos modernos disponibles, como la inmunohistoqumica, la microscopia electrnica y otros. Dentro del punto de vista prctico, estrictamente diagnstico la utilidad del cultivo de tejido es muy limitada y difcil de justificar, tanto en lo que respecta a su mantenimiento como a su relacin costo-beneficio. RADIOAUTOGRAFA:

Mediante esta tcnica se obtiene informacin directa de: sitio dentro de la clula donde se sintetiza un producto, componentes qumicos de estos productos, desplazamiento dentro de las clulas, localizacin en el organismo luego de salir de la clula. Por lo tanto la radioautografa da informacin referida a los aspectos dinmicos de la morfologa celular y de los tejidos. Los principios fundamentales en los que se basan esta tcnica son: la radiacin ionizante ejerce sobre una emulsin fotogrfica la misma accin que la luz visible, un precursor biolgico con marca radioactiva tiene iguales propiedades biolgicas y destino metablico en el organismo que la molcula que no est marcada. Para realizar una marca radioactiva es necesario cambiar un tomo de una molcula con un isotopo por ejemplo hidrogeno por tritio. Las pruebas tienen que ser vistas en microscopios electrnicos usando la propiedad de los cristales de bromuro de plata. Una de las principales aplicaciones de la radioautografa es la marcacin de ncleos celulares y la posibilidad de seguir su desplazamiento y el destino de las clulas marcadas en el organismo. Esto es de gran utilidad en el estudio de la histognesis (desarrollo de clulas embrionarias indiferenciadas a clulas especializadas de un tejido determinado). El estudio de la histognesis es de utilidad en embriologa, as como el entendimiento del desarrollo de algunos tumores. TCNICAS DE MICROARRAY: Permite validar con rapidez y a bajo costo un nuevo marcador en mltiples muestras de tejidos patolgicos, en un taco nuevo prefabricado se pueden ensayar con certeza 1000 tacos histolgicos, esto permite probar una gran cantidad de tejidos de buena calidad, bien preservados, con tcnicas in situ y con resultados fiable. Con esta metodologa se pueden evaluar anticuerpos, estudiar protenas y establecer perfiles de expresin gentica de enfermedades, en especial tumores con fines diagnsticos y teraputicos.

DIAGNOSTICO DE CNCER

Muchas personas son sometidas a biopsias con la esperanza equivocada de "descartar" la presencia de cncer. Hasta hoy no existe ninguna tcnica conocida que permita descartar la presencia de cncer y menos la biopsia. El ser humano tiene clulas malignas en su organismo y el sistema inmunolgico se deshace normalmente de ellas. Cuando el sistema inmunolgico falla, stas clulas malignas no son destruidas y comienzan a proliferar terminando en el desarrollo de tumores malignos y metstasis. Es por ello que las personas que sufren de salud deficiente desarrollan ms fcilmente cncer que las personas sanas. Un ejemplo clsico son los pacientes con VIH. Tambin est comprobado que los estmulos psicolgicos negativos como la depresin y el resentimiento facilitan la reduccin de defensas y por tanto la aparicin de cncer. Tambin est comprobado que las personas que practican deportes, en especial los extremos, son menos susceptibles de adquirir cncer pues su sistema inmunolgico es ms eficiente. Comparativamente antes del microscopio no "existan" las bacterias pues no podamos verlas. Igual sucede con formas de cncer an no detectables. El cncer se desarrolla en estadios de gravedad variable. Un ejemplo comn es la clasificacin Gleason en la evaluacin de cncer prosttico, cuyos valores inferiores a 8 son dudosos; y en los valores bajos -o negativos- no significa que no haya cncer. La biopsia puede mostrar valores de Gleason bajos en la muestra obtenida, incluso menores de 2, y existir cncer en la prstata, pero no haber obtenido una muestra del tumos, pues en la biopsia solamente se obtiene el 1% de tejido prosttico. Igual sucede en las biopsias de seno, hgado, rin, pncreas, etc. Naturalmente, cuanto ms se examine, ms aumenta la posibilidad de detectar cncer. As, una autopsia es ms sensible que en una biopsia. Pero, si no se detecta cncer, no quiere decir que este no exista sino que no fue detectado.

Sera poco prctico efectuar biopsias de todo el cuerpo con el fin de detectar cncer, y menos an con el fin de descartar cncer, pues obviamente sera absurdo perforar todos los rganos mltiples veces. Los exmenes de imgenes de alta sensibilidad como el CAD (compter aided diagnosis), que no son invasivos, detectan efectivamente tumores y otras alteraciones, como clculos, quistes y no causan dao alguno al organismo. INMUNOHISTOQUMICA: Permiten la identificacin sobre muestras tisulares o citolgicas, de determinados antignicos caractersticos de distintas lneas de diferenciacin y funcionalidad celular. La inmunohistoqumica junto con la biologa celular y la citometra de flujo ha permitido clasificar las neoplasias con mayor precisin, y, en consecuencia realizar tratamientos ms especficos. Se basa en la utilizacin de un anticuerpo especfico, previamente marcado mediante un enlace qumico con una enzima que puede transformar un sustrato en visible, sin afectar la capacidad del anticuerpo para formar un complejo con el antgeno, aplicado a una muestra de tejido orgnico, correctamente fijada e incluida en parafina. El complejo antgeno - anticuerpo as formado, mediante la utilizacin de alguna de las tcnicas especficas (peroxidasa antiperoxidas, fluorescena, etc), permite ser localizado e identificado dentro de las muestras tisulares o citolgicas a estudiar, logrando la identificacin de marcadores antignicos caractersticos de distintas lneas de diferenciacin y funcionalismo celular, con lo que se determina el tipo de clula involucrado en la muestra. BIBLIOGRAFA: 1. Ceccotti, Sforza, El Diagnstico en la Clnica Estomatolgica, primera edicin, Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 2007. 2. El Manual Merk de diagnstico y tratamiento, Dcima Edicin Espaola, Editorial Elsiever, Madrid, Espaa, 1999 3. Neville, Oral & Maxilofacial Pathology, Segunda edicin, Filadelfia, Estados Unidos, 2002