Neuroblastoma

Presentado por: Mara Fernanda Ros 4-739-2225 Definicin

Los tumores neuroblsticos son tumores embrionarios del sistema nervioso simptico, derivan de la cresta neural y surgen en la mdula adrenal, ganglios simpticos paravertebrales y el sistema simpticos paraganglionar, tales como el rgano de Zuckerkandl. Estas clulas primitivas de la cresta neural pueden migrar durante el desarrollo fetal, explicando as los mltiples sitios anatmicos donde se presenta este tumor, variando por lo tanto su localizacin y presentacin clnica. La mayora de los neuroblastomas crecen en el abdomen, pudiendo diseminarse por va linftica y hematgena, esta ltima principalmente a mdula sea, hueso, hgado y piel. Se caracteriza principalmente por: y y Regresin espontanea y diferenciacin del tumor especficamente en nios menos de 12 aos de edad. Usualmente el curso es maligno en nios en estado avanzado.

Incidencia
Representa el 8% de todas las neoplasias benignas en nios. La edad media de diagnostico es de 2.5aos, el 90% de los pacientes diagnosticados son menores de 10 aos. Es muy raro observar esta patologa en adolescentes y adultos. La relacin entre nios y nias es de 1.1:1.0.

Etiologa
La etiologa del neuroblastoma es desconocida, y a la fecha no hay un dato que soporte un rol principal para exposicin ambiental. Existen algunos reportes que asocian una variedad de ocupaciones de los padres o exposicin a drogas con un riesgo aumentado de neuroblastoma. Sin embargo, ninguna exposicin prenatal o posnatal en particular a drogas, qumicos, virus o radiacin se ha asociado fuertemente, consistentemente o inequvocamente con una incidencia aumentada de neuroblastoma. Esto no excluye un posible papel del ambiente en la patognesis del neuroblastoma, pero a la fecha no se ha identificado un factor de exposicin ambiental. Aunque en los casos de neuroblastoma la evidencia de efectos adversos por exposicin a pesticidas as como herbicidas e insecticidas caseros todava es limitada, es recomendable reducir en lo posible la exposicin a los mismos.

Histopatologa
Los tres patrones histopatolgicos clsicos de neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma reflejan un espectro de maduracin y diferenciacin. El neuroblastoma tpico est

compuesto por clulas pequeas con presencia de procesos neurticos o neurfilo rodeado de pseudorrosetas de Homer-Wright caracterstico de la forma ms primitiva del neuroblastoma. La contraparte benigna completamente diferenciada del neuroblastoma es el ganglioneuroma, compuesto por clulas ganglionares maduras, neurfilo y clulas de Schwann. El ganglioneuroblastoma defino a un grupo heterogneo de tumores con caractersticas histopatolgicas que abarca los extremos de maduracin representados por neuroblastoma y ganglioneuroma. El ganglioneuroblastoma puede ser focal o difuso siendo este ltimo el que parece estar asociado a un comportamiento menos agresivo. La forma ms comn es el ganglioneuroblastoma intermixto con un comportamiento ms favorable que el ganglioneroblastoma nodular. Segn la patologa se pueden clasificar, de esta forma:

Localizacin primaria
y Abdomen 65%

y y y y y

Medula adrenal o ganglio simptico 46% Mediastino posterior 15% Pelvis 4% Cabeza y cuello 3% Otros 8%

Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas del neuroblastoma reflejan la localizacin del tumor primario, de la enfermedad regional y de la metastsica. La enfermedad abdominal se manifiesta con distensin, malestar y raramente disfuncin del tracto gastrointestinal. An cuando el neuroblastoma est relacionado a metabolitos de las catecolaminas la presencia de hipertensin, taquicardia, enrojecimiento y sudoracin son sntomas infrecuentes. El examen fsico debe incluir una evaluacin detallada y podr revelar desde una masa abdominal dura y fija hasta los datos de afeccin en los sitios metastsicos, permitiendo tambin una estimacin de la localizacin y del tamao. El compromiso masivo del hgado en la enfermedad metastsica (sndrome de Pepper) es particularmente frecuente en lactantes y recin nacidos, y puede causar compromiso respiratorio. Ocasionalmente los grandes tumores torcicos primarios estn asociados con obstruccin mecnica y sndrome de vena cava superior. Los tumores paraespinales en el trax, abdomen y pelvis, pueden extenderse dentro del canal raqudeo, y pueden causar sntomas relacionados a la compresin de la mdula espinal o de las races nerviosas. Estos sntomas incluyen dolor radicular, parapleja aguda o subaguda, disfuncin urinaria e intestinal. La extensin al canal medular se considera una verdadera urgencia oncolgica y el abordaje de stos pacientes es inmediato. El tratamiento puede incluir cualquiera de las siguientes modalidades: ciruga, quimioterapia y radioterapia. Los tumores cervicales y torcicos superiores pueden estar asociados con el sndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis). La proptosis y equimosis periorbitaria (ojos de mapache) son frecuentes y resultan de la infiltracin retrobulbar y orbitaria por tumor. La diseminacin a la mdula sea y hueso (sndrome de Hutchinson), causa dolor seo. En adicin, la sustitucin de la mdula sea por tumor puede suceder, dando sntomas de falla a este nivel, como anemia, hemorragia o un riesgo alto de infecciones. El compromiso de la piel se ve exclusivamente en recin nacido y lactante, y est caracterizado por ndulos subcutneos azulados (sndrome de blueberry muffin). Las opsomioclonas o la ataxia cerebelar se han observado por arriba del 4% de los pacientes, y generalmente est asociado a un pronstico ms favorable del neuroblastoma. La diarrea secretoria asociada con hipokalemia y deshidratacin (sndrome de Kerner-Morrison) es una manifestacin de la secrecin del VIP (pptido vasoactivo intestinal) por el tumor. La reseccin quirrgica del tumor, generalmente resuelve los sntomas. El neuroblastoma olfatorio (estesioneuroblastoma), es una rara variable biolgica del tumor en la cavidad nasal, senos paranasales, y la base del crneo. Por el sitio anatmico que ocupa, el

estesioneuroblastoma requiere de un sistema especfico de estadificacin que le permita una asignacin adecuada del tratamiento.

Metstasis
y Va linftica o hematgena Se presenta principalmente en nios mayores de 1 ao de edad comprendiendo el 70%. A lugares como la medula sea, hueso, hgado, piel, raramente cerebro, cordones medulares, corazn y pulmn.

Diagnstico
1- Exploracin fsica e interrogatorio dirigido de acuerdo al cuadro clnico descrito. 2- Biometra hemtica: solamente revelar afeccin de sus parmetros cuando la mdula sea se encuentre infiltrada por clulas de neuroblastoma. 3- Qumica sangunea completa, pruebas de funcin heptica y renal ser conveniente para conocer el estadio de funcionalidad basal de los pacientes principalmente para el inicio del tratamiento. Adicionalmente la elevacin en los niveles de deshidrogenasa lctica y ferritina srica pueden asociarse a actividad presente de la enfermedad sobretodo en enfermedad avanzada. 4- Determinacin en orina de los cidos homovanlico y vanililmandlico. 5- Radiografa simple: puede detectar una masa abdominal calcificada o una masa mediastinal posterior. 6- Serie sea metastsica: puede detectar extensin sea diseminada y puede coincidir con los hallazgos encontrados en la gammagrafa sea (GGO). 7- Ultrasonido (US), tomografa axial computada (TAC) y resonancia magntica (RM): El objetivo de estas pruebas diagnsticas es establecer y definir con precisin la extensin de la enfermedad. El US y TAC proveen ms informacin acerca de la enfermedad abdominal, incluyendo el agrandamiento de los ganglios linfticos y las metstasis hepticas. La TAC del trax y la RM son usadas para evaluar la extensin de la enfermedad por arriba del diafragma. La capacidad de medicin tridimensional de estos estudios permite tambin identificar la extensin intraespinal. Finalmente la TAC y la RM tambin permiten definir las metstasis del crneo, rbita, mandbula y cerebro. Es necesario practicar estos estudios al diagnstico y durante el tratamiento de acuerdo a situaciones clnicas especficas presentes. Al finalizar el tratamiento es recomendable la realizacin de los mismos para corroborar presencia o ausencia de enfermedad. 8- Rastreo gammagrfico corporal con metayodobencilguanidina (MIBG) y GGO: la MIBG ha demostrado ser un mtodo confiable para evaluar el tumor primario y la enfermedad metastsico

focal en hueso y tejidos blandos. Solo en un 10% de los casos el rastreo con MIBG puede no detectar lesiones seas que s podrn ser detectadas en la GGO. 9- Tomografa por emisin de positrones (PET-CT): la experiencia en el campo de la imagenologa peditrica es limitada, los datos casi siempre son extrapolados de los estudios de adultos por condiciones que pueden ser encontradas tanto en adultos como en pediatra. En neuroblastoma existen situaciones especficas en donde el PET-CT adquiere su mayor recomendacin como es estadios INSS-4 con MIBG negativa, sndrome de opsoclonus-mioclonus sin primario identificado, duda diagnstica de persistencia de enfermedad ganglionar abdominal en neuroblastoma INSS-3 despus de quimioterapia y evaluacin de enfermedad residual al final del tratamiento.

Estadios

Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad depende de muchos factores tales como el de la edad, el estadio, localizacin del mismo. Se pueden utilizar los diferentes procedimientos, tales como: y y Procedimientos quirrgicos: reseccin total de la masa tumoral que se considera resecable. Quimioterapia: que se administra con ciclofosfamida, Ifosfamida, cisplatino, doxorubicina, y VP-16