AIDE MMOIRE DE LECTURE CRITIQUE D'ARTICLES

STRUCTURE D'UN ARTICLE LE TITRE LE RSUM LES GRAPHIQUES LES RFRENCES TYPES D'TUDES GRILLES DE LECTURE CRITIQUE D'ARTICLES ANNEXES

Michel Rosenheim Matre de confrences des universits-Praticien hospitalier Facult de mdecine Pierre et Marie Curie Paris

LA

STRUCTURE D'UN ARTICLE

Les articles mdicaux rapportant des tudes originales sont toujours structurs de la mme faon. Cette structure est dite IMRED (Introduction, Mthodes, Rsultats, Et Discussion) ou IMRAD (Introduction, Methods, Results, And Discussion). La faon dont sont organis ces articles est trs strotype, en dehors de quelques spcificits fonction de leur thme (essai thrapeutique, tudes pidmiologique, validation d'un test diagnostic), et comporte certaines conventions afin que le lecteur puisse rapidement trouver et interprter l'information recherche. Ils comportent tous les lments suivants : Titre, Auteurs, Affiliations, Adresses, Source ventuelle du financement, N d'enregistrement (pour les essais thrapeutiques), Rsum, Introduction, Mthodes, Rsultats, Discussion, ventuellement remerciements, conflits d'intrts des auteurs, annexes, Rfrences bibliographiques (ou des URL). Par convention, ce qui est connu est au prsent et ce qui concerne l'tude est au pass. Introduction Ce chapitre rpond aux questions . pourquoi avoir fait cette tude ? . quel est l'objectif de cette tude ? Il rsume, pour un lecteur suppos "naf", ce qui connu sur le sujet, ce qui n'est pas connu et donc ce qui justifie d'avoir fait l'tude. La dernire phrase de ce chapitre est habituellement l'expos de l'objectif principal et des ventuels objectifs secondaires de l'tude. Mthodes (ou Matriel et Mthodes) Ce chapitre devrait comporter les lments suivants les participants : critres d'inclusion et de non inclusion (plutt que d'exclusion), structures et lieux de recueil des donnes, pour les enqutes cas-tmoins : dfinition des cas et des tmoins, mthodes de recueil de l'exposition (comment les biais possibles ont t neutraliss), ventuellement variable(s) d'appariement, pour les enqutes de cohorte : dfinition des exposs et des nonexposs, mthodes de recueil de la maladie, pour les essais thrapeutiques : . description dtaille des interventions prvues pour chacun des groupes, quand et comment elle ont t administres,

. critre(s) de jugement principal(aux), critres de jugement secondaires et , si besoin, mthodes utilises pour s'assurer de la qualit des donnes recueillies, justification du nombre de patients inclus ; c'est cet endroit que l'hypothse teste peut tre trouve, ainsi que, parfois et tort, le critre de jugement principal puisque c'est partir de ce critre que doit tre calcul le nombre de sujets ncessaires, ventuellement, analyses intermdiaires programmes et critres d'arrt de l'tude, pour les essais thrapeutiques : . mthodes dtailles de randomisation, ventuellement variable(s) de stratification, . moyens utiliss pour s'assurer du secret de la randomisation, qui a enrl les patients, qui les assigns leur groupe, . nature de l'tude : ouverte, en simple insu, en double insu et ventuellement comment la qualit de l'insu a t value, mthodes statistiques utilises pour comparer les groupes.

Rsultats Ce chapitre doit comporter les lments suivants la rpartition des patients chaque tape de l'tude, le nombre patients par groupe, le nombre de patients ayant reu le traitement correspondant au groupe auquel ils avaient t assigns, le nombre et raisons des sorties dessai, le nombre de patients ayant termin l'tude et le nombre de patients analyss en ce qui concerne le critre de jugement principal ; dans l'idal, ces donnes devraient tre prsentes dans un diagramme ("flow-chart"), les dviations par rapport ce qui tait initialement prvu et les raisons de ces dviations, les dates de recrutement et de fin de l'tude, les donnes dmographiques et cliniques de chaque groupe au moment du recrutement ; ces donnes sont habituellement prsentes dans le tableau 1, le nombre de patients inclus dans chaque analyse et le type d'analyse, en intention de traiter ou non, pour chacun des critres de jugement, le rsultat pour chaque groupe avec une estimation de la taille de l'effet et de sa prcision, pour les analyses supplmentaires, comment a t pris en compte le problme des analyses multiples, notamment en ce qui concerne les analyses par sous-groupes et en prcisant s'il s'agissait d'analyses prvue a priori ou d'analyse exploratoires (non prvues a priori), le taux d'incidence des effets indsirables graves et non-graves dans chacun des groupes. Discussion La premire phrase de ce chapitre est habituellement la conclusion des auteurs en ce qui concerne leurs rsultats. La suite doit comporter les lments suivants

l'interprtation des rsultats en prenant en compte l'hypothse de l'tude, les biais potentiels, les imprcisions et les problmes poss par la multiplicit des analyses et des critres de jugement, l'extrapolabilit (validit externe) des rsultats, l'interprtation globale des rsultats dans le contexte de ce qui est connu sur le sujet.
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Le titre d'un article

Pour les essais thrapeutiques (hors tudes de pronostic) Le titre doit contenir les 4 lments suivants quelle est l'intervention ? quel est le problme de sant ? quelle est la population tudie ? (si elle est particulire) quel est le schma de ltude ? (omis dans certains journaux ou en sous-titre) Par exemple : "A randomized, double-blind, placebo-controlled assessment of methylphenidate transdermal system in Hispanic children with attention disorders". methylphenidate transdermal system ............intervention attention disorders..........................................problme de sant Hispanic children ............................................population tudie randomized, double-blind, placebo-controlled schma de l'tude Lorsque la population tudie n'est pas spcifique, elle n'est pas prcise : "Comparison of 2 Doses of Etanercept in Active Rheumatoid Arthritis: a Randomized Double Blind Study " Lorsqu'il s'agit d'un essai de non-infriorit ou d'quivalence, ceci doit tre prcis dans le titre "The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir, each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks: a randomised non-inferiority trial ". Pour les tudes pidmiologiques, l'intervention est habituellement remplace par le facteur de risque tudi. Par exemple : "Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and Risk of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn : a case-control study". Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors facteur de risque tudi Persistent Pulmonary Hypertension ....problme de sant of the Newborn ....................................population tudie a case-control study ............................schma de l'tude Lorsque plusieurs facteurs de risque de mme type sont tudis, ils sont indiqus de faon gnrale dans le titre. Par exemple : "Behavioural risk factors for voice disorders in teachers: a case-control study".

Lorsque les facteurs de risque sont nombreux et ne sont pas de mme type, ils sont indiqus de faon encore plus gnrale : "Risk factors for disaster-related distress 5-15 months after the September 11th terrorist incidents among Connecticut adults: a cohort study". Pour les tudes de validation d'un test, l'intervention est remplace par le test valider. La mthode n'est habituellement pas prcise, car la mme mthode devrait tre utilise par tous les auteurs. Par exemple : "A discriminant score based on four routine laboratory blood tests for accurate diagnosis of severe fibrosis and/or liver cirrhosis in Egyptian patients with chronic hepatitis C".
A discriminant score based on four routine laboratory blood tests test diagnostic tudi severe fibrosis and/or liver cirrhosis ............................. problme de sant in Egyptian patients with chronic hepatitis C ................ population tudie

Lorsqu'elle est vidente, la population peut ne pas tre prcise : "Maternal alpha-foeto protein dosage for pre-natal diagnosis of Down's Syndrome". S'agissant de trisomie 21 ("Down's syndrome"), la population est celle des femmes enceintes. Pour les tudes pronostiques, dans le cadre d'essais thrapeutiques, le titre comporte la notion de temps ou de pronostic. Par exemple : "Post-operative use of knee brace in bone-tendon-bone patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction: 5-year follow-up results of a randomized prospective study". "High-risk patients with acute coronary syndromes treated with lowmolecular-weight or unfractionated heparin: outcomes at 6 months and 1 year in a double blind randomized trial". "Duration of protection with AS02A malaria vaccine in prevention of Plasmodium falciparum disease in Mozambican children: a single-blind extended follow-up of a randomised controlled trial".

Pour les tudes pronostiques, dans le cadre d'tudes pidmiologiques, le titre ne comporte pas obligatoirement la notion de temps, car le type d'tude (cohorte) le sous-entend. Par exemple : "Obesity as a prognostic factor in chronic symptomatic heart failure: a prospective cohort study". "Prognosis of oesophageal cancers preoperatively staged to be locally invasive (T4) by endoscopic ultrasound (EUS): a multicenter retrospective cohort study". Lorsque plusieurs problmes de sant sont tudis, ce qui est le cas de ces tudes lorsqu'elles prennent en compte non seulement le dcs, mais aussi d'autres morbidits (handicap par exemple), ils peuvent tre rsums en pronostic Par exemple : "Prognosis of head trauma in the elderly : a cohort study". Prognosis..............................................problme de sant head trauma ........................................facteur de risque tudi in the elderly .......................................population tudie a cohort study......................................schma de l'tude

Pour les tudes de dpistage, le format est le mme que pour les essais thrapeutiques. Par exemple : "Mammography as a screening test for breast cancer in women age 40 to 49 years: a randomized trial". "Randomized trial of osteoporosis screening for low bone density in perimenopausal women". "Screening for prostate cancer without digital rectal examination and transrectal ultrasound: Results after four years in the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), Rotterdam". "Evaluation of public health preschool child developmental screening: a randomized trial".

Le rsum dun article

But du rsum Le rsum doit prsenter au lecteur la substance des informations dun article, dans un volume rduit. Il doit pouvoir tre lu indpendamment de larticle et par un lecteur non-spcialiste. Structure dun rsum Le rsum doit comporter un paragraphe introduction comprenant la justification de l'tude et son ou ses objectifs, un paragraphe matriel et mthodes, un paragraphe rsultats et un paragraphe conclusion. Ces paragraphes sont le reflet des chapitres correspondant de l'article original rpondant en gnral la structure dite IMReD ou IMReC pour "conclusion" (Introduction, Mthodes, Rsultats et Discussion / Conclusion) de larticle. Le rsum doit rpondre aux quatre questions fondamentales de larticle. Pourquoi ce travail a-t-il t fait ? Comment ce travail a-t-il t ralis ? Quels en sont les rsultats ? Quelles conclusions ou gnralisations peuton en tirer ? Le rsum ne doit pas contenir dappels des rfrences, des figures ou des tableaux. Lutilisation dabrviations nest pas souhaitable, sauf si elles sont utilises plus de trois quatre fois. Labrviation doit alors tre explicite lors de sa premire apparition dans le rsum. Selon les normes internationales la longueur du rsum doit tre de l'ordre de 250 mots. Les phrases doivent tre de structure trs simple, non embote (sujet, verbe, complment). Il ne faut pas hsiter faire des rptitions de termes dune phrase lautre si besoin, contrairement au franais classique. Contenu d'un rsum Il ne s'agit pas d'un exercice de contraction de texte, mais d'un texte entirement strotyp qui peut-tre considr comme un enchanement de QROC (question rponse ouverte et courte). Les tapes de la construction du rsum crire les titres des paragraphes lors de llaboration du rsum permet de ne pas en oublier. Chaque titre de paragraphe est suivi dune deux phrases, plus pour les rsultats. La construction dun rsum est plus aise si on suit la chronologie suivante : Les rsultats dtaills, avec des donnes chiffres, et les rsultats des principaux tests statistiques avec les paramtres de dispersion et les intervalles de confiance doivent tre rapports (1). Dans les essais thrapeutiques, la dernire phrase doit porter sur la tolrance : soit il n'y a pas eu de problmes de tolrance et une phrase du type "La tolrance a t bonne" est suffisante, sinon, il est ncessaire de donner des rsultats dtaills (par exemple "L'incidence des ruptions
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cutanes a t plus leve dans le groupe trait par rapport au groupe placebo (5,8% versus 2,1%, RR=2,78, IC95% de 1,92 8,33)). Dans les tudes observationnelles, lorsqu'il a t prsent une analyse univarie et une analyse multivarie, seuls les rsultats finaux de l'analyse multivarie doivent tre indiqus, sauf si l'article ne porte que sur un seul facteur de risque ; dans ce cas les rsultats brut et aprs ajustement peuvent tre repris dans le rsum. Ce paragraphe est habituellement le plus long. Certains rsultats ne se trouvent que dans les tableaux de l'article et non dans le texte. Les temps des verbes de ce paragraphe seront ncessairement au pass, mme si lauteur navait pas respect cette rgle dans les rubriques correspondantes de larticle. Les mthodes (lieu de ltude [facultatif], population tudie, mode de recrutement [facultatif]) et la mthode (schma dtude : type dtude, intervention, critre de jugement principal, suivi) (2) ; ces lments se trouvent habituellement dans le chapitre mthodes. Il faut parfois aller chercher le critre principal de jugement dans le paragraphe justifiant du nombre de sujets inclus car ce nombre est calcul partir du critre de jugement principal. L encore, les temps des verbes seront ncessairement au pass, mme si lauteur navait pas respect cette rgle dans les rubriques correspondantes de larticle. La conclusion (3) avec linterprtation des rsultats et les hypothses sur lutilisation et/ou la gnralisation de ces rsultats. Ces donnes se trouvent dans le chapitre discussion, l'interprtation des rsultats tant habituellement la premire phrase de ce chapitre discussion. Ce paragraphe pourra comporter des verbes au prsent et ventuellement au futur. Lintroduction (4) commence par la principale justification de ltude, expose, si possible, en une seule phrase comportant un verbe habituellement au prsent et se termine par l'expos de l'objectif principal de ltude en une phrase ; il est habituel que les objectifs de l'tude se trouvent dans la dernire phrase du chapitre introduction de l'article. Exemple dune tude valuant lefficacit de la soupe de carotte sur les diarrhes de lenfant de 3 mois 5 ans. Partez des principaux rsultats en commenant demble par le plus important (1) : "La dure de la diarrhe est en moyenne significativement plus faible (p<0,001) dans le groupe des enfants recevant la soupe de carotte que dans celui des enfants recevant le placebo,". et numrez ces rsultats en indiquant les valeurs les plus reprsentatives : "(diminution de 1,0 0,2 jours ; moyenne cart-type)". Continuez en mentionnant les mthodes (2) utilises pour obtenir ces rsultats : "120 enfants gs de trois mois cinq ans, recruts dans cinq centres de protection maternelle et infantile de la rgion le-de-France, du 1er mai au 31 mai 1999, atteints de diarrhe depuis plus de 24 heures, ont t inclus dans un essai comparatif randomis. Outre le traitement par
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sels de rhydratation par voie orale, ils ont reu soit de la soupe de carotte, soit un placebo. Ils ont t suivis pendant 5 jours. La dure de la diarrhe a t compare entre les deux groupes". Aprs les rsultats, indiquez la conclusion (3) avec linterprtation des rsultats. Cette phrase ne doit tenir compte que des rsultats prsents dans le rsum. La premire phrase de la discussion de l'article contient habituellement ces donnes. Par exemple : "Ces rsultats indiquent que la soupe de carotte est efficace pour rduire la dure de la diarrhe chez lenfant de 3 mois 5 ans". Poursuivez par une phrase sur lutilisation ou la gnralisation de ces rsultats, Par exemple : "Ces rsultats suggrent que la soupe de carotte peut tre utilise afin de rduire la dure de la diarrhe chez lenfant de 3 mois 5 ans". Finissez par la rdaction de lintroduction (4) avec sa justification et, enfin, son ou ses objectifs. La justification de l'tude doit indiquer l'importance de la question pose : "La diarrhe du nourrisson, reste une cause importante de mortalit chez lenfant, notamment lorsqu'elle se prolonge". Le ou les objectifs de l'tude seront habituellement prsents sous la forme dune question. Cette question est celle dont la rponse est dans la conclusion : "Ce travail a t entrepris afin d'valuer leffet de la soupe de carotte sur la dure de la diarrhe de l'enfant". Il reste remettre les paragraphes dans l'ordre : Introduction. La diarrhe du nourrisson, reste une cause importante de mortalit chez lenfant, notamment lorsqu'elle se prolonge. Ce travail a t entrepris afin d'valuer si la soupe de carotte avait un effet sur la dure de la diarrhe de l'enfant". Mthodes. 120 enfants gs de trois mois cinq ans, recruts dans cinq centres de protection maternelle et infantile de la rgion le-de-France, du 1er mai au 31 mai 1999, atteints de diarrhe depuis plus de 24 heures, ont t inclus dans un essai comparatif randomis. Outre le traitement par sels de rhydratation orale, ils ont reu soit de la soupe de carotte, soit un placebo. Ils ont t suivis pendant 5 jours. La dure de la diarrhe a t compare entre les deux groupes. Rsultats. La dure de la diarrhe a t en moyenne significativement plus courte (p<0,001) dans le groupe des enfants traits par de la soupe de carotte que dans celui des enfants traits par placebo (diminution de 1,0 0,2 jours ; moyenne cart-type). La tolrance a t bonne. Conclusion. Ces rsultats indiquent que la soupe de carotte est efficace pour rduire la dure de la diarrhe chez lenfant de 3 mois 5 ans. Ils suggrent qu'elle peut tre utilise en association avec sels de rhydratation orale pour rduire la dure de la diarrhe chez lenfant de 3 mois 5 ans. [232 mots]

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Le contenu dun rsum

Introduction (4) : Justification de l'tude Objectif(s) de ltude Mthodes (2) : Lieu de l'tude Population de l'tude Type d'tude Intervention Critres de jugement principal et secondaires Rsultats principaux : donnes spcifiques, avec signification statistique et paramtres de dispersion sans oublier les donnes de tolrance(1) Conclusion (3) : Synthse Perspectives Les numros entre parenthses font rfrence la chronologie recommande lors de la rdaction du rsum.

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EN

RSUM

Introduction. La premire phrase et ventuellement la deuxime phrase concerne la justification de l'tude. La dernire phrase dcrit l'objectif principal de l'tude. Mthodes. La premire phrase dcrit en en prcisant les effectifs la population laquelle l'tude a t applique, le ou les lieux de recrutement et le mode de recrutement. Dans mme phrase ou dans une deuxime phrase, le type de l'tude est dcrit. La phrase suivante prcise l'intervention ralise dans chacun des groupes. La dernire phrase prcise la faon dont ont t recueilli les donnes concernant le critre principal de jugement. Rsultats. La premire phrase donne les rsultats concernant le critre principal de jugement. Ces rsultats donns sous forme de chiffres avec les paramtres de dispersion (intervalle de confiance 95%, par exemple). Les autres rsultats sont ensuite donns, galement sous forme de chiffres avec leurs paramtres de dispersion. Pour les essais thrapeutiques une courte phrase concernant la tolrance s'il n'y a pas de problme, une phrase avec des donnes chiffres dans le cas contraire. Conclusion. La premire phrase rsume les rsultats observs. Les autres phrases peuvent avoir trait aux perspectives telles qu'voques dans larticle et/ou aux limitations de l'tude.

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Exemple d'une possibilit de grille de correction d'un rsum (sur 50 points non divisibles)
Forme (15 points) Le premier paragraphe est "introduction" La premire phrase et ventuellement la 2me rsume(nt) la justification de l'tude La dernire phrase est l'objectif principal de l'tude Le deuxime paragraphe est "mthodes" Il comporte la population tudie (y compris sa taille), le type dtude, l'intervention, le critre de jugement principal Le troisime paragraphe est "rsultat" il comporte le rsultat concernant critre de jugement principal d'autres rsultats un rsultat sur les effets indsirables Le quatrime paragraphe est "conclusion" il comporte linterprtation des rsultats les hypothses sur lutilisation et/ou la gnralisation de ces rsultats Fond (35 points) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

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Graphiques Traitement A Traitement B

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L'un des types de graphique les plus utiliss est la courbe de survie de Kaplan-Meier. Il faut cependant se mfier de l'effet loupe. Dans les graphiques si dessus, si le traitement A parait suprieur au traitement B, c'est uniquement du fait d'une chelle diffrente pour l'axe des Y (probabilit de survie). Elle va de 0,8 1 pour le traitement A, de 0 1 pour le traitement B. En fait les 2 graphiques sont les mmes, seule l'chelle change. Il est donc ncessaire de vrifier pour les graphiques que les chelles sont correctes. Les figures suivantes illustrent galement ce type d'artifice. Les donnes sont les mmes, seule change l'chelle.

60 % de gurison

Probabilit de survie

0,8 0 1 Traitement

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Les rfrences
Tout article mdical contient des rfrences bibliographiques. Tout au long du texte, chaque affirmation des auteurs de l'article doit tre taye par un ou plusieurs articles. Ces rfrences sont habituellement appeles par un numro, plus rarement par le nom du premier auteur de l'article suivi de l'anne de publication si plusieurs articles de cet auteur sont cits en rfrence (si plusieurs articles du mme auteur et de la mme anne sont utilises, elles sont classes par ordre de publication en utilisant une lettre, par exemple 2007a, 2007b etc).

Il est difficile d'imaginer des questions portant sur cette partie d'un article. L'un des problmes frquent est celui de l'auto-citation, les diverses affirmations des auteurs reposant sur leurs propres rfrences. Lors de l'preuve, le nom des auteurs ne devant pas apparatre, il n'est pas possible de poser ce type de question. Un autre type de question peut reposer sur la qualit des rfrences. Il s'agit de s'assurer que la rfrence n'est pas issue d'un document promotionnel d'une firme pharmaceutique. Afin que le lecteur puisse facilement retrouver une rfrence, la prsentation des rfrences a fait l'objet d'un consensus au sein des diteurs de revues biomdicales. Ce consensus a abouti au format dit de Vancouver. La citation commence par le nom des auteurs, suivi des initial de leurs prnoms sans point. S'il y a plus de 6 auteurs, seuls les 6 premiers sont cit et "et al" (et alter, et les autres en latin) est ajouts. Le titre suit, spar par un point de la liste des auteurs, puis, spar par un point du nom de l'article, le nom abrg du journal, l'anne de publication de l'article, le mois et le jour de publication, en fait rarement indiqu, le numro du volume, spar de l'item pcdent par un point-virgule, dans lequel l'article a t publi (certains journaux publient plus d'un volume par an), le numro du journal dans lequel l'article a t publi entre

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parenthses (en fait rarement indiqu) et enfin, aprs 2 points, le numro de la premire et de la dernire page de l'article.

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Par exemple : Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIVinfected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7. ou, plus habituellement : Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIVinfected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6. ou, plus habituellement Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935:40-6. Il peut tre utile de connatre ces conventions afin de pouvoir rpondre une question du type, "les rfrences bibliographiques sont-elles au format recommand ?".

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Quel est le type de cette tude ?

tude exprim
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contre un

Essai thrapeutique con placebo ou contre com

Le patient et le mdecin ce que reoit le pa

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com

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Grilles d'valuation des articles mdicaux

Ces grilles de lecture amnent, quel que soit le type de l'tude se poser trois questions : . cette tude est-elle valide ? . les rsultats de cette tude sont-ils importants ? . ces rsultats sont-ils applicables ?

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LECTURE CRITIQUE D'UN ARTICLE TRAITANT DE L'EFFICACITE D'UN TRAITEMENT (ESSAI DE SUPERIORITE)
A. Les rsultats de l'tude sont-ils valides ? lments principaux 1. La distribution des patients dans les groupes a-t-elle t ralise de manire alatoire (randomise) ? La mthode de randomisation est-elle dcrite avec prcision ? 2. Les rgles d'thique ont-elles t respectes (par exemple : aval dun comit dthique, consentement crit et clair, sign par les patients) ? 3. A-t-on correctement tenu compte de tous les patients slectionns jusqu' la conclusion de l'tude ? a. le suivi a-t-il t complet ? b. les patients ont-ils t analyss en fonction du groupe dans lequel ils ont t initialement assigns ? ("en intention de traiter", "intention to treat" par opposition "per protocole". lments secondaires 3. Les patients, le personnel soignant et le personnel de l'tude taient-ils "aveugles" par rapport l'effet du traitement ? 4. Les groupes taient-ils comparables au dbut de l'tude ? 5. En dehors de l'intervention thrapeutique, les groupes ont-ils t traits de manire identique ? 6. La justification du nombre de patients inclus dans l'tude est-elle explicite ? B. Quels sont les rsultats ? 1. Quelle est la taille de l'effet du traitement ? (en termes de risque relatif, de rduction relative et absolue du risque, de nombre de patients traiter, cf. annexe 1) 2. Quelle est la prcision de sa mesure ? (intervalle de confiance ; si l'intervalle de confiance n'est pas 95%, la raison de l'utilisation d'une autre valeur 90 ou 97,5% par exemple est-elle explicite) 3. Tous les tests sont-ils bilatraux ? C. Les rsultats sont-ils applicables mon patient ? 1. Les rsultats peuvent-ils tre appliqus mon patient dans ma pratique courante ? (mon patient est-il trs diffrent des patients inclus dans l'tude ?) 2. Tous les vnements cliniques (notamment dfavorables) importants ont-ils t mesurs ? 3. Les bnfices probables dus au traitement contrebalancent-ils ses risques et ses cots potentiels ?

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LECTURE CRITIQUE D'UN ARTICLE TRAITANT DE L'EFFICACITE D'UN TRAITEMENT (ESSAI DE NON-INFERIORITE)
A. Les rsultats de l'tude sont-ils valides ? Elments principaux 1. La distribution des patients dans les groupes a-t-elle t ralise de manire alatoire (randomise) ? La mthode de randomisation est-elle dcrite avec prcision ? 2. Les rgles d'thique ont-elles t respectes ? 3. A-t-on correctement tenu compte de tous les patients slectionns jusqu' la conclusion de l'tude ? a. le suivi a-t-il t complet ? b. l'analyse a-t-elle t faite en "per protocole" ou en "per protocole" et en intention de traiter (dans les essais de non-infriorit, l'analyse per protocole est plus pertinente que l'analyse en intention de traiter ; il serait utile de trouver les deux analyses) 4. S'il s'agit de montrer la non-infriorit en termes d'efficacit : a. le comparateur est-il le meilleur produit disponible en termes d'efficacit ? b. le comparateur a-t-il t donn des doses efficaces ? c. le produit valuer a-t-il t donn aux doses habituelles ? (pour tre certain de conclure la non-infriorit il suffit de choisir un comparateur peu actif et/ou sous-dos) d. Le taux d'incidence du critre de jugement est-il suffisamment lev dans population tudie (pour tre certain de conclure la noninfriorit, il suffit de choisir une population dans laquelle la probabilit de voir un vnement se produire est faible) 5. S'il s'agit de montrer la non-infriorit en termes de tolrance : a. le comparateur est-il le meilleur produit disponible en termes de tolrance? b. le comparateur a-t-il t donn la dose habituelle ? c. le produit a test a-t-il t donn aux doses habituelles ? (pour tre certain de conclure la non-infriorit il suffit de choisir un comparateur mal tolr et/ou sur-dos ou de sous-doser le produit valuer) 6. La justification des bornes de l'intervalle de non-infriorit est-elle explicite ? lments secondaires 7. Les patients, le personnel soignant et le personnel de l'tude taient-ils "aveugles" par rapport l'effet du traitement ? 8. Les groupes taient-ils comparables au dbut de l'tude ? 9. En dehors de l'intervention thrapeutique, les groupes ont-ils t traits de manire identique ? 10. La justification du nombre de patients inclus dans l'tude est-elle explicite ?

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B. Quels sont les rsultats ? 1. Les rsultats sont-ils exprims sous la forme d'une diffrence entre l'effet du traitement et celui du comparateur ? 2. Quelle est la prcision de sa mesure ? (intervalle de confiance ; si l'intervalle de confiance n'est pas 95%, la raison de l'utilisation d'une autre valeur 90 ou 97,5% par exemple est-elle explicite ?) C. Les rsultats sont-ils applicables mon patient ? 1. Les rsultats peuvent-ils tre appliqus mon patient dans ma pratique courante ? (mon patient est-il trs diffrent des patients inclus dans l'tude ?) 2. Tous les vnements cliniques (notamment dfavorables) importants ont-ils t mesurs ? 3. Est-il utile en terme de tolrance ou de cot remplacer le comparateur par le traitement valu ?

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LECTURE CRITIQUE D'UN ARTICLE TRAITANT DE FACTEURS DE RISQUE (ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE)

A. Les rsultats de l'tude sont-ils valides ? lments principaux 1. A-t-on compar des groupes de patients clairement identifis et similaires pour les critres autres que celui tudi ? 2. Les rgles d'thique ont-elles t respectes ? (essentiellement enqutes de cohorte) 3. Les facteurs d'exposition et les vnements cliniques ont-ils t mesurs de la mme manire dans les groupes comparer ? 4. La source des donnes est-elle prcise ? 5. La dfinition des cas et des tmoins est-elle donne et a-t-elle t respecte (pour les enqutes cas-tmoin) ? 6. La dfinition des exposs et des non exposs est-elle donne et a-t-elle t respecte (enqute de cohorte) ? 7. Le type d'enqute correspond il bien ce qui est indiqu ? 8. Y a-t-il eu un suivi suffisamment long et complet ? (pour les enqutes de cohorte) 9. Les facteurs de confusion connus ont-ils t neutraliss par appariement ou par ajustement ? 10. Les biais possibles ont-ils t identifis et discuts ? lments secondaires 4. L'exposition a-t-elle bien prcd l'vnement ? 5. Y a-t-il une relation dose-rponse ? B. Quels sont les rsultats ? 1.Quelle est l'intensit du risque, en terme de rapport de risques (risque relatif ou odds ratio selon le type d'tude) ? 2.Quelle est la prcision de la mesure du risque ? (intervalle de confiance du rapport de risques ; si l'intervalle de confiance n'est pas 95%, la raison de l'utilisation d'une autre valeur 90 ou 97,5% par exemple estelle explicite ?) C. Les rsultats sont-ils applicables mon patient ? 1. Les rsultats sont-ils applicables ma pratique ? 2. Quelle est la grandeur du risque ? 3. Faut-il essayer d'arrter l'exposition ?

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LECTURE CRITIQUE D'UN ARTICLE TRAITANT D'UNE PROCEDURE DIAGNOSTIQUE

A. Les rsultats de l'tude sont-ils valides ? Elments principaux 1. Y a-t-il eu une comparaison indpendante et en aveugle par rapport un examen de rfrence ? 2. L'chantillon de patients reprsente-t-il un spectre appropri de patients qui le test pourrait tre appliqu en clinique ? 3. Si l'examen de rfrence n'a pas t ralis ou n'a pas t le mme chez tous les patients, ceci a-t-il t justifi ? (par exemple examen de rfrence non appliqu aux patients ayant un test valuer ngatif car l'examen de rfrence est invasif) Elments secondaires 3. Les rsultats du test valu ont-ils eu une influence sur la dcision de raliser l'examen de rfrence ? 4. Les mthodes de ralisation du test ont-elles t dcrites avec suffisamment de dtails pour permettre sa reproduction ? B. Quels sont les rsultats ? 1. S'il y a une valeur seuil pour le test valuer, la mthode utilise pour dterminer cette valeur est-elle explicite ? 1. Les rapports de vraisemblance pour le test sont-ils prsents ou les donnes ncessaires pour leur calcul (sensibilit et spcificit) sont-elles fournies ? (cf. annexe 2) C. Les rsultats sont-ils applicables mon patient ? 1. La reproductibilit du rsultat du test et son interprtation sera-t-elle satisfaisante dans le cadre de ma pratique ? 2. Les rsultats sont-ils applicables mon malade ? 3. Les rsultats changeront-ils quelque chose dans ma prise en charge ? 4. Les rsultats du test seront-ils bnfiques pour mon patient ?

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LECTURE CRITIQUE D'UN ARTICLE TRAITANT DU PRONOSTIC D'UNE MALADIE

A. Les rsultats de l'tude sont-ils valides ? lments principaux 1. Y a-t-il un chantillon reprsentatif et bien dfini de patients un stade similaire dans l'volution de la maladie ? 2. Le suivi a-t-il t suffisamment long et complet ? lments secondaires 3. Des critres objectifs et non biaiss de mesure de l'vnement clinique ont-ils t utiliss ? 4. Les rsultats ont-ils t ajusts pour neutraliser l'effet d'autres facteurs pronostiques importants ? B. Quels sont les rsultats ? 1. Quelle est l'importance de probabilit de survenue de l'vnement sur une priode de temps dfinie ? 2. Quelle est la prcision de la mesure de la probabilit de survenue ? C. Les rsultats sont-ils applicables mon patient ? 1. Les patients de l'tude sont-ils similaires mes patients ? 2. Les rsultats entranent-ils directement la slection ou le rejet du traitement ? 3. Les rsultats sont-ils utiles pour rassurer ou conseiller mes patients ?

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Annexe 1 : Mesures de la taille de l'effet

. Risque relatif (RR) = dans les essais thrapeutiques, rapport du taux d'incidence de l'vnement dans le groupe trait sur celui du groupe placebo ou comparateur ; statistiquement infrieur 1 si le produit est efficace ; dans les tudes pidmiologiques, rapport du taux d'incidence de l'vnement dans le groupe expos sur celui du groupe non expos ; statistiquement infrieur 1 si le produit est protecteur, suprieur 1 s'il s'agit d'un facteur de risque. . Rduction relative du risque (RRR) = (1-RR)*100. . Diffrence de risque (DR) ou rduction du risque absolu (RRA)= diffrence des taux d'incidence de l'vnement entre le groupe placebo ou comparateur et le groupe trait . Nombre de patients traiter (NPT) pour obtenir un effet favorable ou viter un vnement dfavorable= 1/DR (ou 1/RRA). Par exemple; essai du tamoxifne dans le cancer du sein : tamox tamox + rechut es dcs RR RRR DR 12,3 % 4,7% NPT 8 21

25,9% 38,2% 0,68 32% 25,2% 29,9% 0,84 16%

RR : le risque de rechute est multipli par 0,68 chez les femmes recevant du tamoxifne par rapport celles n'en recevant pas. RRR : le risque de rechutes est diminu de 32% chez les femmes recevant du tamoxifne par rapport celles n'en recevant pas ; le problme de ce type d'estimateur est qu'il surestime l'importante de l'effet (pour 1% et 2% de dcs, la RRR est de 50%, de mme que pour 25% et 50%). DR : le tamoxifne permet de rduire les rechutes de 12,3% ; c'est cette expression qui rend le mieux compte de la taille de l'effet. NPT : il faut traiter 8 patientes par tamoxifne pour viter une rechute. Le risque relatif rend compte de l'efficacit du traitement, le NPT rend compte de l'impact du traitement. Le tableau suivant rsume les rsultats de l'tude d'efficacit d'un vaccin anti-pneumococcique chez l'enfant pour la prvention des mningites et otites pneumocoque. Si l'efficacit est majeure sur les mningites, l'impact est bien plus important sur les otites. Pathologie mningite otite RR 0,03 0,93 RRR 97% 7% NPT 3788 11

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Annexe 2 : Rapports de vraisemblance

Rapport de vraisemblance positif (RVP) =sensibilit/(1-spcificit). Nombre fois de chances que le test soit positif chez un sujet malade ayant une anmie ferriprive par rapport un sujet n'ayant pas d'anmie ferriprive. Rapport de vraisemblance ngatif (RVN) = (1-sensibilit)/spcificit. Nombre fois de chances que le test soit ngatif chez un sujet ayant une anmie ferriprive par rapport un sujet n'ayant pas d'anmie ferriprive. Exemple : dosage de la ferritinmie pour le diagnostic d'anmie ferriprive. Pour un taux sanguin infrieur 65 mmoles/L, la sensibilit est de 90% et la spcificit de 85% (test de rfrence : coloration de Perls du mylogramme). RVP =6 6 fois plus de chances que le test soit positif chez un sujet ayant une anmie ferriprive par rapport un sujet n'ayant pas d'anmie ferriprive. RVN = 0,12 0,12 fois plus de chances que le test soit ngatif chez un sujet ayant une anmie ferriprive par rapport un sujet n'ayant pas d'anmie ferriprive.

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Annexe 3 : Niveaux de preuve de l'HAS et degrs des recommandations

Niveaux de preuve Niveau 1

Essais comparatifs randomiss de forte puissance Mta-analyse dessais comparatifs randomiss Analyse de dcision base sur des tudes bien menes

Grade des recommandations

A
Preuve scientifique tablie

Niveau 2
Essais comparatifs randomiss de faible puissance tudes comparatives non randomises bien menes tudes de cohorte

B
Prsomption scientifique

Niveau 3
tudes cas-tmoin

Niveau 4
tudes comparatives comportant des biais importants tudes rtrospectives Sries de cas tudes pidmiologiques descriptives (transversale, longitudinale)

C
Faible niveau de preuve scientifique

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