El carcinoma epitelial del ovario no es el ms frecuente de los tumores malignos del aparato genital femenino, pero es el que produce

una mayor mortalidad. En la mayora de los pases industrializados, la mortalidad por carcinoma del ovario es ms elevada que la producida por el carcinoma del cerviz y del endometrio combinada. El carcinoma epitelial del ovario es el sexto cncer ms comn en la mujer y en nuestro pas es el tercero ms frecuente de la esfera ginecolgica, despus del carcinoma del cerviz y del endometrio. El riesgo de una mujer para desarrollar un carcinoma de ovario es de 1 entre 70. La causa o causas que producen un carcinoma de ovario son desconocidas. Uno de los pocos hechos conocidos es que su frecuencia es mucho mayor en los pases industrializados, exceptuando a Japn, en donde la cifras de incidencia y mortalidad estn muy por debajo del resto del mundo. Una de las causas, podran ser los factores ambientales porque, se ha comprobado que las japonesas al emigrar a otros pases, presentan una tasa de frecuencia mayor que la observada en Japn. Otras hiptesis en el desarrollo del cncer de ovario son: a. Infertilidad involuntaria. b. El uso de drogas para la fertilidad (Clomifeno, pergonal) y no salir embarazada. c. Menarquia precoz o menopausia tarda. d. Factores hereditarios. El estudio de los genes es muy importante (desgraciadamente en nuestro pas no es fcil practicar estos estudios). Aproximadamente 1 de cada 4 000 personas en la poblacin general tiene una mutacin del BCRA I, en familias con dos miembros de primer grado, madre, hermana o hija, la posibilidad de tener un BCRA I o un BCRA II es de 40 %, las pacientes con mutaciones de BCRA I tienen de 50 % a un 85 % de posibilidad de desarrollar un carcinoma de mama y de un 15 % a 45 % un carcinoma epitelial del ovario y con BCRA II ms o menos la misma proporcin. Mltiples investigaciones han demostrado que el cncer del ovario es nico entre los tumores slidos, porque la reduccin del volumen tumoral se correlaciona con la prolongacin de la vida del paciente. El origen de los tumores epiteliales del ovario no est muy claro. Durante la ovulacin se forman inclusiones estromales por invaginacin del epitelio germinal y estas pueden ser lesiones precursoras, que estimuladas por la exposicin a gonadotropinas, hormonas, agentes qumicos, virus o factores genticos pueden conducir a la degeneracin maligna de estas inclusiones germinales, el carcinoma del ovario se supone que se desarrolla en la sustancia del ovario por debajo de la cpsula. La otra teora, es la de la gonadotropina y, esta propone que, la persistente estimulacin de los ovarios por las gonadotropinas, asociado a hormonas endgenas, producen un aumento en la proliferacin epitelial y aumento en la actividad mittica subsiguiente, y sera por esto que, las mujeres que ingieren anticonceptivos por 5 aos tienen un 50 % menos de riesgo de un carcinoma de ovario que las que no lo ingieren y, las mujeres con mltiples embarazos, tienen una incidencia mucho menor de tumores epiteliales del ovario. Del 5 % a 10 % de los casos de carcinomas del ovario ocurren en individuos con una historia familiar de la enfermedad, por eso, es de suma importancia obtener una historia familiar exhaustiva tanto de los familiares femeninos como de los masculinos.

El carcinoma epitelial del ovario no se presta para estudios de pesquisa porque tiene una incidencia relativamente baja y no se conoce ningn sntoma precursor. Las mujeres de alto riesgo deberan consultar con su mdico por lo menos una vez al ao, practicarse un examen ginecolgico, ecosonograma plvico y un antgeno CA-125, y aconsejrsele una ooforectoma, una vez que hayan terminado su edad frtil. DIAGNSTICO Los carcinomas de ovario no tienen sntomas especficos, algunas pacientes se quejan de sntomas vagos como sensacin de llenura, molestias abdominales vagas y, en algunos casos, aumento de volumen del abdomen, lo cual, es un sntoma de tumor avanzado con ascitis, esta es una manifestacin comn de un carcinoma avanzado del ovario. La ascitis se forma por obstruccin de los linfticos diafragmticos, usando linfoscintigrafa, Coates y col.(1), demostraron completa obstruccin diafragmtica en 21 de 23 pacientes con ascitis maligna. Otro elemento que es til en el diagnstico de los carcinomas de ovario, aun cuando no es especfico, es el uso de los marcadores tumorales. Marcadores tumorales Un marcador tumoral capaz de detectar precozmente un carcinoma de ovario sera muy til, pero con los que contamos actualmente, no tienen mucha especificidad: la afeto protena slo sirve para el seguimiento de los tumores de los senos endodrmicos. La gonadotropina corinica slo sirve en los casos de coriocarcinoma. El antgeno carcino embrionario (CEA), no es muy especfico, pues est elevado en carcinomas de colon, en las cirrticas, en las fumadoras y en enfermedades pulmonares crnicas. El ms til de todos los marcadores es el CA-125, sin embargo, no es muy especfico, porque se encuentra a veces muy elevado en mujeres jvenes con lesiones y quistes benignos de los ovarios, as como, en endometriosis y enfermedad inflamatoria pelviana. El 40 % a 50 % de los carcinomas ovricos tienen un CA-125 bajo o normal. La sensibilidad del CA 125 es de 71 %, pero si se usa con un Cox 1 es de 68 %, pero su eficacia en el registro y diagnstico del cncer del ovario sube a un 87 %. Indudablemente que la mayor utilidad del CA-125 es en el seguimiento de las pacientes operadas de tumores epiteliales del ovario. Cuando una enferma es operada y tratada con quimioterapia, el CA-125 baja rpidamente a niveles normales, y en aquellas pacientes en las cuales, los niveles se mantienen elevados tienen muy mal pronstico. En el seguimiento de los carcinomas de ovario el CA-125 debe ser practicado cada tres meses y, si se encuentra elevado, es porque hay una recidiva y la paciente debe ser evaluada y operada inmediatamente. Muchos investigadores han demostrado la poca especificidad del CA-125, pero es el nico marcador del cual disponemos. En un trabajo reciente de Frasci y col.(2), se demuestra que la normalizacin del CA-125 al mes de comenzado el tratamiento con

quimioterapia predice mejor la sobrevida que la ausencia de enfermedad residual en la segunda mirada (second look operation). La sobrevida de 5 aos fue de casi 80 % en las 15 pacientes, en las cuales, el antgeno se normaliz, el cual, comparado con el 61 % de la second look operation, muestra una superioridad pronstica marcada. Diseminacin Va intraperitoneal: los carcinomas de ovario descaman clulas malignas en la cavidad peritoneal, lo que hace que, el carcinoma de ovario pueda encontrarse en toda la cavidad peritoneal y, en cualquier rgano de la cavidad abdominal. Es raro que un enfermo haga metstasis a distancia sin tener una previa invasin peritoneal. Diseminacin retroperitoneal: el drenaje linftico de los ovarios es primariamente a los ganglios ilacos comunes y, esta extensin es bastante frecuente. Abrams y col. y Bergman y col. en autopsias encontraron metstasis ganglionares entre el 65 % y el 80 % de los casos. Burghardt y col. practicaron linfadenectomas en 123 pacientes y encontraron metstasis en los ganglios plvicos en el 61,8 % y en los periarticos en el 41,4 %(3-5). Metstasis a distancia: slo cuando los carcinomas de ovario son muy avanzados aparecen metstasis a distancia, generalmente aparecen en los pulmones y en el hgado. Para poder tratar adecuadamente un carcinoma de ovario es necesario tener una clasificacin adecuada, pues, no es el mismo tratamiento para una lesin pequea que para un tumor avanzado, esta clasificacin ha sido establecida por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO). ESTADIO I: Tumor limitado a los ovarios. IA: Tumor limitado a un ovario, sin evidencia de ascitis maligna, cpsula intacta y superficie externa lisa. IB: Tumor limitado a ambos ovarios sin ascitis y sin evidencia de tumor en la superficie, ni ruptura de la cpsula. IC: Tumor IA o IB con tumor en la superficie o ascitis o lavados peritoneales malignos. ESTADIO II: Crecimiento en uno o ambos ovarios con extensin plvica. IIA: Extensin y o metstasis al tero o a las trompas. IIB: Extensin a otros tejidos plvicos. IIIB: Tumor de estadio IIA o IIB, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios con cpsula rota, ascitis con clulas tumorales o lavados positivos. ESTADIO III: Tumor que envuelva uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis confirmados por biopsia o con ganglios retroperitoneales o

inguinales, metstasis hepticas superficiales, tumor limitado a la pelvis, pero con metstasis histolgicamente comprobadas en el intestino delgado y el epipln. IIIA: Tumor mayormente limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con siembra microscpica a la superficie peritoneal y extensin al meso del delgado. IIIB: Tumor en uno o ambos ovarios con implantes peritoneales confirmados que no excedan 2 cm de dimetro y con ganglios negativos. IIIC: Metstasis peritoneales fuera de la pelvis, mayor de 2 cm y/o ganglios inguinales o retroperitoneales positivos. ESTADIO IV: Tumor que envuelve uno o los dos ovarios con metstasis a distancia, con derrame pleural tumoral y metstasis hepticas parenquimatosas. Tratamiento del carcinoma epitelial del ovario Aun cuando en los ltimos aos ha habido un gran avance con la quimioterapia en el tratamiento del carcinoma epitelial del ovario, la ciruga sigue siendo la base primordial en el tratamiento de este tumor. Tratamiento quirrgico del carcinoma epitelial del ovario de diagnstico temprano Se deber siempre practicar una laparotoma infra y supraumbilical mediana, porque una laparotoma de tipo baja, transversa, tipo Pfannestiel, no permitir una buena exploracin del abdomen y de todas las zonas de drenaje que hemos mencionado anteriormente, explorar el abdomen por un Pfannestiel es como tratar de rascarse la axila a travs de la bragueta. Subsecuentemente a una exploracin visual y manual de todo el abdomen debern practicarse mltiples biopsias de los ganglios para descartar la posibilidad de metstasis ganglionares, tambin deber extirparse el epipln mayor, debido a que, en el 5 % se encuentra siembras metastsicas en este, igualmente se practicar una apendicectoma, por la misma razn. Adicionalmente debern tomarse biopsias de las canales parietoclicos, de los diafragmas, del fondo de saco de Douglas y si hay ascitis del lquido asctico; en caso de no existir ascitis, se harn lavados peritoneales con solucin fisiolgica, en total debern tomarse un mnimo de 15 a 20 biopsias para tener la seguridad de que el carcinoma es un estadio I. La laparoscopia es un buen mtodo exploratorio, pero no lo es para el tratamiento de los tumores epiteliales precoces porque puede ocasionar la ruptura del tumor convirtindolo de un estadio I en un estadio ms avanzado, y por consiguiente, empeorando considerablemente el pronstico de la paciente, adems, no es un procedimiento prctico para tomar la cantidad de biopsias que son necesarias. En los carcinomas ms avanzados estadio II y III, el tratamiento es otro completamente diferente, debido a que, el objetivo que se persigue es reducir el tumor a su mnima expresin, es decir, hacer una citorreduccin hasta dejar la menor cantidad de tumor posible con volmenes que no midan ms de 1 cm de dimetro, esto lo propuso Griffiths(6), en 1975, y est basado en el concepto gomperziano del crecimiento propuesto por Norton y Simpson(7), de acuerdo con este concepto, a

medida que la clulas en crecimiento doblan su tamao el factor de crecimiento del tumor disminuye, posiblemente debido a la falta de oxigenacin y nutricin y por la mala irrigacin del tumor en crecimiento, esto trae como consecuencia que la vascularizacin disminuida del tumor inhiba tambin la llegada en cantidades adecuadas de cualquier agente quimioteraputico, haciendo este tratamiento inefectivo. La ciruga citorreductora es una ciruga de gran envergadura que ha de tratar de extirpar la mayor parte y, si es posible, la totalidad del tumor que se encuentre dentro de la cavidad abdominal, esto puede requerir en algunas oportunidades hepatectomas parciales, resecciones del intestino delgado o del coln, desperitoneizacin de la pelvis y parte de los diafragmas, vaciamientos ganglionares de las cadenas plvicas, periarticas y pericavas, hasta obtener la menor cantidad tumoral residual posible; como se puede deducir, la operacin de un cncer del ovario tiene que ser practicada por un gineclogo onclogo o por un cirujano onclogo. Los estudios de Hoskins(8), han demostrado que las pacientes que tienen tumores de menos de 2 cm de dimetro, tienen una sobrevida de 37 meses, mientras que, las que lo tienen de mayor volumen sobreviven slo 17 meses. Desgraciadamente la mayora de las pacientes consultan con un tumor avanzado estadio III con ascitis y siembra tumoral diseminada; en 1935 Meigs(9), postul que deba resecarse la mayor cantidad posible de tumor para mejorar los resultados de la radioterapia. La mejora de las tcnicas quirrgicas, los progresos de la anestesia y de los cuidados peri y posoperatorios han permitido que se pueda llevar a cabo una ciruga ms radical en pacientes con tumores avanzados estadios IIC y III. Eisenkopf y col.(10) y Bristow y col.(11) han demostrado que se pueden hacer disecciones que dejen prcticamente muy poco o ningn tumor. Es importante tener en cuenta, cuando se hace una ciruga radical, que aun cuando se encuentre abundante tumor en el peritoneo del intestino, ya sea delgado o colon, que por lo general no es necesario resecar estas estructuras, porque, la siembra es habitualmente superficial y fcilmente controlable por la quimioterapia, slo cuando a la palpacin hay invasin del asa se justifica la reseccin de sta. Igualmente hay que tomar en consideracin que si las pacientes tienen una enfermedad muy avanzada y, son de pobres riesgos quirrgicos, no se beneficiaran de una histerectoma. A pesar de la mejora en las tcnicas quirrgicas y los tratamientos de quimioterapia posoperatoria, un nmero significativo de pacientes no obtienen una citorreduccin ptima en el momento de la ciruga original ni con la quimioterapia. En una revisin de 1 777 pacientes Hoskins(12), encontr que slo el 33 % de las pacientes haban tenido una reduccin tumoral ptima, de estos estudios naci el concepto de una "reduccin de intervalo" (que no es lo mismo que un second look, como veremos ms adelante). En otro estudio Neiijt y col.(13), evaluaron la citorreduccin de intervalo en 191 pacientes tratados con quimioterapia, a 34 de estas pacientes se les practic antes del tercer tratamiento de quimioterapia una operacin de citorreduccin y, dentro de este grupo de pacientes, a aquellas en las cuales se logr una citorreduccin menor de 1 cm tuvieron una evolucin desde el punto de vista curativo similar a aquellas pacientes a las cuales se les practic una citorreduccin ptima en la primera operacin. Williams y

col.(14), en 18 pacientes que tuvieron una citorreduccin adecuada, reportan una sobrevida de 50 % a los 3 aos. Second look operation (operacin de segunda mirada) Es una reexploracin quirrgica sistemtica en pacientes asintomticas que estn clnicamente libres de enfermedad, despus de haber completado un tratamiento de ciruga y quimioterapia. Cuando se practica un second look, tanto el cirujano como la paciente deben tener una idea clara de que va a hacerse con los resultados, desde el punto de vista de tratamientos subsiguientes. Aproximadamente el 40 % de las pacientes a las cuales se les practica un second look tienen tumor residual y, la sobrevida estas pacientes tienen, como es de esperarse, un mal pronstico, pero entre el 60 % a 70 % se les puede practicar una reduccin microscpica y puede obtenerse resultados curativos hasta de 51 %, lo cual, es bastante similar al 62 % de sobrevida a los 5 aos que se obtiene cuando slo se encuentra enfermedad microscpica originalmente. Si el second look es negativo, las posibilidades de recidivas son slo de un 10 %, anteriormente si un second look era negativo no se haca ms nada, pero en vista de la incidencia de las recidivas, la mayora de los onclogos mdicos prefieren continuar con los tratamientos con drogas antineoplsicas distintas de las usadas originalmente. Las operaciones de second look pueden ser muy difciles, las asas intestinales pueden estar ntimamente adheridas y, el riesgo de heridas intestinales es alto. Para determinar si no hay evidencia de tumor es necesario tomar mltiples biopsias, las cuales, debern ser negativas para tener la seguridad de que no hay tumor residual, estas operaciones son tambin difciles cuando se encuentra restos de tumor y se trata de hacer una citorreduccin lo ms completa posible para slo dejar, si se puede, enfermedad microscpica. Se puede predecir cuales van a ser los hallazgos en un second look: 80 % de recidivas si haba mucho tumor originalmente en la primera operacin y, 80 % de no encontrar nada si haba poco tumor originalmente. Si no se encuentra enfermedad residual despus del second look las posibilidades de recidivas son slo del 10 %, y si se encontr mucha enfermedad en la operacin, y an siendo el second look negativo, las posibilidades de recidivas son alrededor del 35 % al 40 %. Como complemento indispensable para el tratamiento del carcinoma epitelial del ovario debe usarse la quimioterapia, de la cual, existe una extensa variedad de drogas, aun cuando las ms utilizadas ltimamente son los derivados de los platinos y los taxanos, estas drogas pueden ser usadas como neoadyuvantes o en el posoperatorio(15). La quimioterapia puede ser utilizada por va sistmica, la cual, es la ms extensamente usada o por va intraperitoneal. El inters por la va peritoneal para la administracin de agentes quimioteraputicos comienza a partir de la publicacin de Dedrick y col.(16), en 1970, el modelo matemtico propuesto sugera que un tumor en la cavidad peritoneal puede ser expuesto a concentraciones entre 10 y 1 000 veces mayores cuando se utiliza una droga por va intraperitoneal que las que se obtendran cuando se usa la droga por va endovenosa. Cuando la droga se usa por la ruta intravenosa alcanza el tumor por va capilar, pero cuando se usa la va intraperitoneal no hay compartimiento vascular para

el transporte del medicamento al tumor, sino que este llega por contacto directamente a la lesin, lo cual, lo hara en teora ms efectivo, pero esta distribucin puede ser inadecuada porque pueden existir adherencias debido a las previas operaciones, lo cual, impedira la adecuada impregnacin de las zonas tumorales por el agente quimioteraputico, adems, la penetracin de la droga no va ms all de los 2 mm o 3 mm, lo cual, lo hace ineficiente si el tumor tiene un espesor mayor. En un protocolo de quimioterapia intraperitoneal, en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center se ha diseado un protocolo en el cual, posterior a una ciruga de citorreduccin, la paciente recibe dos dosis intravenosas de cisplatino y ciclofosfamida, con fines de obtener una reduccin qumica, seguido de un segundo intento de citorreduccin quirrgica, lo que permite dejar restos tumorales de 0,50 cm a 1 cm de dimetro. Despus de esta segunda operacin se colocan el o los catteres para la quimioterapia intraperitoneal basada en platino y la paciente recibe 4 ciclos de este medicamento, despus de los cuales, es reoperada nuevamente. De las 90 pacientes tratadas en esta forma, el 45 %, segn Hakes(17), tienen una regresin completa. ltimamente se ha aadido a la quimioterapia intraperitoneal, la quimioperfusin hipertrmica, la cual, aparentemente aumenta los resultados curativos de la quimioterapia intraperitoneal. Sin embargo, no todas las escuelas estn de acuerdo con estos procedimientos, porque son complicados, requieren mltiples operaciones, son largos, duran varios meses, son costosos y no estn exentos de una morbilidad elevada y de una mortalidad de un 2 % a 3 %. Tumores border line o limtrofes Estos son un subgrupo de adenocarcinomas usualmente menos agresivos y tienen un porcentaje de curacin muy elevado, prcticamente del 100 %. El problema est en la biopsia peroperatoria, con la cual, no es fcil de establecer un diagnstico entre border line y tumor invasivo, este diagnstico es crtico para tomar la decisin teraputica adecuada. En un estudio realizado por Menzin y col.(18), en el cual, revisan las historias de 48 pacientes tratadas entre 1986 y 1993 con un diagnstico, en biopsia peroperatoria, de un tumor border line. De estas pacientes, 31 clnicamente eran estadio IA y, dos eran estadio II, 10 pacientes eran estadio III y 10 no fueron clasificados. De estas 31 pacientes diagnosticadas como tumor border line, ninguna result benigno en la biopsia definitiva, trece de las 48 presentaron un foco de invasin, en definitiva la biopsia peroperatoria, en este tipo de tumor, slo tiene el valor de descartar un tumor benigno. Carcinoma de ovario asociado a embarazo Esta combinacin afortunadamente es infrecuente, si durante los controles del embarazo aparece una masa anexial, sta debe ser controlada mediante ecosonografa, y si crece debe operarse, de preferencia despus del primer trimestre, a fin de evitar una interrupcin del embarazo. Si encontramos un carcinoma de ovario estadio IA o IB, se har una exploracin de la cavidad abdominal exactamente igual a la que se le practicara a una paciente no embarazada. Se le practicar una

ooforosalpingectoma unilateral. En estadios ms avanzados, est indicado una operacin de citorreduccin sin histerectoma. En el posoperatorio se le har quimioterapia como a cualquier otra paciente, pues se ha demostrado que, los agentes quimioteraputicos usados en cncer del ovario no daan el feto.

El estadiaje del cncer de ovario es quirrgico y se basa en los hallazgos operatorios al principio de la intervencin. El objetivo fundamental de la laparotoma es el diagnstico, el estadiaje y al citoreduccin mxima. Se recomienda para el abordaje una incisin longitudinal media supra e infraumbilical con proteccin de los bordes con gasa humedecida, la incisin debe ser lo suficientemente amplia puesto que es una enfermedad de diseminacin principalmente serosa y deben examinarse todas las superficies peritoneales, de

encontrarse ascitis es mandatorio evacuar la misma y enviar una muestra para estudio citolgico, de no haberla se realiza una lavado peritoneal con solucin salina y se recolectan cuatro muestras: una de la cara inferior del diafragma, una de pelvis y una de cada espacio parietoclico. Junto con la visualizacin de la superficie serosa deben ser igualmente palpadas las estructuras como cara inferior del diafragma, superficie del hgado, bazo, intestinos, ambas hojas del mesenterio y los rganos del retroperitoneo. La exploracin del epiplon debe ser exhaustiva y detenida eliminando

sea por extirpacin o biopsia cualquier lesin sospechosa o adherida. Se procede entonces a examinar las caractersticas de la masa, tamao, adherencia e invasin a otras estructuras. Cuando se ha encontrado una enfermedad limitada a la pelvis se deber tener mucho cuidado en no romper la cpsula de la neoplasia lo que ocasionara su diseminacin. En casos de masa unilateral es recomendable realizar anexectoma y biopsia por congelacin, cuando la paciente es joven, nulpara y se trata de una lesin encapsulada con tipo histolgico favorable y bien diferenciada se preservar el aparato genital realizndose adems omentectoma infraclica, biopsias peritoneales, diafragmticas y de ganglios linfticos plvicos, si la paciente es multpara se realizar una ciruga radical (histerectoma total abdominal ms

salpingooforectoma bilateral). Toda lesin endurecida, adherida o sospechosa debe ser escindida y no incindida y enviadas para estudio y descartar enfermedad microscpica. Aunque no se practique en forma rutinaria se puede realizar diseccin de los ganglios retroperitoneales en casos seleccionados.

Clasificacin por Estadios segn la Figo para el Carcinoma de Ovario (1987).

Estadio I: Crecimiento limitado a los ovarios. Ia: crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga clulas malignas; no hay tumor en las superficies externas; cpsula intacta. Ib: crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga clulas malignas; no hay tumor en las superficies externas; cpsula intacta. Ic: tumor en estadio Ia o en estadio Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con la cpsula rota; o con ascitis que contenga clulas malignas; o con lavados peritoneales positivos.

Estadio II: El crecimiento afecta a uno o varios ovarios con extensin plvica. IIa: extensin y/o metstasis y/o trompas IIb: extensin a otros tejidos plvicos. IIc: el tumor en estadio IIa o estadio IIb, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con cpsula o cpsulas rotas; o con ascitis que contenga clulas malignas; o con lavados peritoneales positivos.

Estadio III: El tumor afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos; las metstasis hepticas superficiales equivalen al estadio III; tumor limitado a la pelvis verdadera; pero con extensin maligna al intestino delgado o epiplon, comprobada histolgicamente. IIIa: tumor macroscpicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembra microscpica de las superficies peritoneales abdominales, histolgicamente confirmada. IIIb: tumor en uno o ambos ovarios; implantes en las superficies peritoneales abdominales histolgicamente comprobados, ninguno de los cuales supera los 2 cm de dimetro; ganglios negativos. IIIc: implantes abdominales de 2 cm de dimetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.

Estadio IV: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con metstasis a distancia; si hay derrame pleural, los resultados de las pruebas citolgicas tienen que ser positivos para incluir un caso en el estadio IV; las metstasis en el parnquima heptico equivalen al estadio IV.