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Parada Cardaca
Diagnstico

http://guidelines.ecc.org/

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Diagnstico
# Ausncia de resposta # Ausncia de respirao # Respirao anormal
Gasping agnico ou curto perodo de atividade semelhante a convulso

# Ausncia de pulso (palpado em 10 seg.)

RN: braquial Crianas: carotdeo ou femoral

# Removido "Ver, Ouvir e Sentir"

Ritmo cardaco
# Fibrilao Ventricular (FV)
Mais frequente (80% dos episdios extrahospitalares) Ritmo cardaco rpido, irregular e ineficaz Ausncia de atividade eltrica organizada Prognstico intermedirio: 23% alta hospitalar

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Ritmo cardaco
# Atividade Eltrica sem Pulso
Presena de atividade eltrica, porm com batimentos ineficazes Dissociao eletro-mecnica

Ritmo cardaco
# Taquicardia Ventricular polimrfica (TV irregular)
Melhor Prognstico: 67% alta hospitalar Mudanas morfolgicas de

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Ritmo cardaco
# Assistolia
Ausncia de atividade ventricular contrtil associada inatividade eltrica cardaca Evoluo de outro ritmo ou ritmo inicial Prognstico: 9% Reverso

Parada Cardaca
Tratamento

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Consideraes
# SBV Socorrista Leigo Profissional de sade Pediatria # SAV SAVC SAV em Pediatria

Histrico
# Trote de cavalo # Barril sobre o peito () # 1960: Primeira publicao mdica documentando a sobrevivncia aps compresso torcica fechada # Dc. 1990: Diretrizes AHA # Recente reviso de Diretriz (2005-2010)

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C-A-B
# Compresses torcicas # Via area # Respirao

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Compresso Torcica
# Frequncia 100/min # Profundidade Adultos: 2 polegadas ou 5 cm Crianas: 1/3 dimetro AP torcico # Retorno total do trax aps cada compresso # Interrupo mnima # Evitar excesso de ventilao # Alterne a pessoa que aplica compresses a cada 2 min Adultos 30:2 Crianas 30:2 (1 socorrista) 15:2 (2 socorristas)

Tcnicas e Dispositivos
# Soco Precordial TV instvel presenciada se no houver um desfibrilador imediatamente # Nenhum dispositivo se mostrou superior RCP padro convencional (manual)

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Ventilao
# Durao: 1 segundo # Considerar Via area definitiva Compresses torcicas contnuas e no mais alternadas com ventilaes Frequncia: uma ventilao a cada 6 ou 8 segundos (cerca de 8 a 10 ventilaes por minuto) # Evitar ventilao excessiva.

Ventilao
# Capnografia quantitativa contnua com forma de onda Posicionamento do tubo traqueal Monitorizao da qualidade da RCP e deteco de RCE

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Terapias Eltricas
# Integrao dos DEAs Cadeia de Sobrevivncia (acesso pblico) # DEAs podem ser considerados para ambiente hospitalar # Possibilidade de uso em crianas 1-8 anos e RN < 1 ano (em caso de ausncia de desfibrilador manual/atenuador) # RCP (90-180) Choque # 1 Choque Reiniciar RCP em < 10 # Carga 120-200 J (Bifsico) 360 J (Monofsico) Crianas: 2-4 J/Kg (?)

Terapias Eltricas
# Posicionamento das ps Anterolateral Anteroposterior Anteroesquerda infraescapular Anterodireita infraescapular # Marca-passo implantado Anterolateral ou anteroposterior Colocao das ps no deve retardar a desfibrilao # Estimulao Transcutnea Pacientes com bradicardia com pulso sintomtica

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Terapia Medicamentosa
# Acesso EV/IO # Epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos # Vasopressina 40 U podem substituir 1a ou a 2a dose de epinefrina # Amiodarona FV/TV refratria 1a dose 300 mg; 2a dose 150 mg # Adenosina Taquicardia de complexo largo regular (com pulso)

Terapia Medicamentosa
# Bradicardia sintomtica e instvel Infuses de medicamentos cronotrpicos Estimulao # Atropina AESP Assistolia

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Tratamento de Causas Reversveis (Diagnstico Diferencial)

# # # # # Hipovolemia Hipxia Hipotermia Hidrognio (acidose) Hipo/hipercalemia
# # # # Tamponamento cardaco Trombose pulmonar Trombose coronria Tenso do torx por pneumotrax # Toxinas

Retorno da Circulao Espontnea (RCE)

# Pulso e presso arterial # Aumento abrupto prolongado no pCO2
Normalmente = 40 mmHg

# Variabilidade espontnea na presso arterial com monitorizao intra-arterial

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Cuidados Ps-PCR
# Definio
Cuidado sistemtico aps o RCE

# Objetivos
Otimizar a funo cardiopulmonar e a perfuso de rgos vitais Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo sistema de tratamento ps-PCR Identificar e tratar SCAs e outras causas reversveis Controlar a temperatura para otimizar a recuperao neurolgica Prever, tratar e prevenir a disfuno mltipla de rgos. Isto inclui evitar ventilao excessiva e hiperxia

Cuidados Ps-PCR
# UTI # Avaliao do estado neurolgico e fisiolgico Suporte cardiopulmonar e neurolgico # Intervenes coronrias percutneas (ICPs) # Eletroencefalograma (EEG) Diagnstico das convulses Monitorizao frequente ou contnua em pacientes comatosos aps o RCE.

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Cuidados Ps-PCR
# Hipotermia teraputica 32C a 34C por 12 a 24 horas PCR intra ou extra-hospitalar Ritmo de apresentao de AESP/assstole RN (a partir 36 sem) Documentar todos os testes prognsticos disponveis 72 horas aps # Ajuste fiO2 mnima necessria para sat O2 94% # Evoluo desfavorvel

Encerramento RCP
# PCR no presenciada # Ausncia de RCE aps trs ciclos completos de RCP e aps cuidados completos de SAV # Choque no aplicado

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# Maior nfase no que sabidamente funciona # RCP de alta qualidade

Aplicar compresses de frequncia e profundidade adequadas, permitindo retorno total do trax aps cada compresso, minimizando interrupes nas compresses torcicas e evitando ventilao excessiva

# No existe evidncia clnica definitiva de que a intubao precoce ou a terapia medicamentosa melhore a sobrevivncia neurologicamente intacta na alta hospitalar # Menos nfase nos dispositivos, medicamentos e outros desvios de ateno

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Situaes Especficas
# # # # # # # # # # # # # # # Asma Anafilaxia Gravidez Obesidade mrbida Embolismo pulmonar Desequilbrio eletroltico Ingesto de substncias txicas Trauma Hipotermia acidental Avalanche Afogamento Choque eltrico/ relmpagos Interveno coronria percutnea (ICP) Tamponamento cardaco Cirurgia cardaca

Situaes Especficas
# # # # # # # # # # # # # # # Asma Anafilaxia Gravidez Obesidade mrbida Embolismo pulmonar Desequilbrio eletroltico Ingesto de substncias txicas Trauma Hipotermia acidental Avalanche Afogamento Choque eltrico/ relmpagos Interveno coronria percutnea (ICP) Tamponamento cardaco Cirurgia cardaca

# Pediatria

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Sndromes Coronarianas Agudas

# Metas de tratamento
Reduzir a extenso da necrose miocrdica Tratar complicaes agudas (FV, TV sem pulso, taquicardias instveis, bradicardias sintomticas)

# # # #

Referenciamento adequado (ECG 12 eletrodos) Unidades de tratamento especficas Interveno coronria percutnea (angiografia) MONAC No necessrio O2 suplementar (Sat 94%) Administrao de morfina com cautela

Acidente Vascular Enceflico

# Redes regionais de AVE/AVC # PA Tratamento Pr-hospitalar no recomendado (exceto se PAS < 90 mmHg) Tabela para o controle de hipertenso em pacientes com AVE/AVC foi atualizada # Atualizada diretrizes para uso do r-tPA t 3 - 4,5 h

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Pediatria
# RN com cardiopatia oxigenao extracorprea por membrana (OECM) # Administrao de clcio de rotina no recomendada Hipocalcemia, overdose documentada de bloqueador dos canais de clcio, hipermagnesemia ou hipercalemia. # Etomidato Cautela se choque sptico

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Ressuscitao Neonatal
# A-B-C # Aspirao Obstruo bvia respirao espontnea Necessidade de VPP Fluido amnitico meconial (endotraqueal) # VPP (Mscara facial, IOT, Mscara Larngea) # fiO2
Iniciar com ar, em vez de oxignio a 100%

# 3:1 (15:2 se etiologia cardaca conhecida) # Monitorizao: FC, FR e SatO2 # Tempo: 10 min. No indicada em casos reservados.

Leso SNC ps PCR

Fisiopatologia, Morbimortalidade, Prognstico

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Epidemiologia
36% PCR em hospitais 18% sobrevivem 64% PCR fora hospitais 2-9% sobrevivem Maioria das mortes ocorrem em at 24hr ps PCR 3-7% pacientes evoluem sem sequelas funcionais Grande Importncia da leso Cerebral ps PCR
Ressucitao Cardio-Pulmonar-Cerebral?

Romergryko G et al. Management of Brain Injury After Resuscitation From Cardiac Arrest. Neurol Clin (2008) 487-506 ACLS,2010

Fisiopatologia
SNC:
altas necessidades energticas Baixas reservas Crebro: 2% peso corporal Recebe 20% do DC

Fonte energtica:
Metabolismo aerbio da glicose

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Fisiopatologia
PCR:
Cessa o metabolismo aerbio em 20 inconscincia 5 em anxia leso cerebral irreversvel

Mecanismos de leso cerebral

Hipxia pela anxia cerebral Leso por reperfuso aps reanimao

Fisiopatologia
Hipxia aps PCR
reas mais susceptveis: reas subcorticais, territrios de fronteira entre as artrias cerebrais (infartos hemodinmicos), clulas de purkinje Tronco cerebral: mais resistente anxia Anxia:
despolarizao neuronal (parada bombas Na-K) Influxo Ca2+ liberao inapropriada de glutamato (NMDA) NMDA Ca Alterao Cadeia Respiratoria Sntese de EROs Morte neuronal

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Fisiopatologia
Leso por reperfuso ps reanimao
Fornecimento de O2 reaes oxidao Formao de EROs Peroxidao de membranas celulares Oxidao proteica Fragmentao de DNA Necrose primria neuronal

Prolongam-se por 48-72hr aps reanimao!

Preditores Prognsticos
Importncia: at quando investir?
Estratificao da interveno teraputica Identificao de pacientes que podem se beneficiar de cuidados intensivos

Mtodos:
Clnicos PESS: mais aceito, pouco disponvel Bioqumicos: S-100B, NSE Ex Imagem: demonstra a leso cerebral, mas sem correlao com o prognstico EEG: estudos com animais em andamento

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When Should Resuscitative Efforts Stop?

A deciso final no deve ser baseada em um nico parmetro, tal como a durao da reanimao. O julgamento clnico e o respeito pela dignidade humana devem constar na deciso.

ACLS,2010

Mtodos Clnicos
Indicadores de mau prognstico (>72hrs)
Ausncia de reflexo fotomotor / consensual Ausncia de reflexo corneano Ausncia de resposta a dor GCS <5

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PESS
N45

Cortx

N22

Lombar
N8

Tibial

PESS
Crtex

Lombar
N8

N22

Tibial
Mau prognstico: Ausncia de Latncia Cortical aps 72h

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Enolase Especfica de Neurnios

(NSE)

Enzima citoplasmtica neuronal e tecidos neuroendcrinos vida: 24hrs Validada para TCE e AVEs, ainda em estudo para PCR Dosada em sangue ou LCR Boa correlao com S100B (protena glial, mas devido ao custo a NSE prevaleceu) Correlao: NSE pior prognstico (S30-100, E100%) Melhor prognstico na hipotermia

Hipotermia Teraputica
Terapia Neuroprotetora Temperatura Central 32-34C:
Interrompe a cascata de leso neuronal
metabolismo cerebral, sntese de EROs, liberao de NT excitatrios, resposta inflamatria....

Reduo significativa da mortalidade e morbidade neurolgica Deve ser mantida por 12hr ps PCR (no mnimo) Indicaes (ACLS,2010)
Adultos comatosos com retorno da circulao espontnea ps parada em FV fora do ambiente hospitalar Adultos comatosos com retorno da circulao espontnea ps parada em qualquer ritmo dentro do ambiente hospitalar

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Tentativas Passadas para Neuroproteo

Barbitricos Corticides Bloqueadores de Canal de Clcio Magnsio SF X SG 5%

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