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POLTICAS DE SALUD
anlisis, reflexin y debate Observatorio de Polticas de Salud

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DICIEMBRE 2010

A MODO DE EDITORIAL

Pacto de Estado por la Sanidad o Pacto con la Ciudadana

EDDY DORLEANS

Atencin Primaria de Salud y procesos comunitarios

MARCO MARCHIONI

Gua de evaluacin de la Incapacidad Laboral para Atencin Primaria

ALBERTO DEL POZO

La privatizacin encubierta (o no tanto) de la sanidad catalana

JOAN CANALS

Impacto de la evaluacin y del control de los efectos adversos en la Asistencia Hospitalaria sobre la eficiencia de los servicios sanitarios
ESTHER SANTANA

CITAS SELECCIONADAS
LUIS PALOMO

Coordinador | Eddy DOrleans Consejo Editorial | Marciano Snchez Bayle, Alberto del Pozo, Carmen Mancheo, Elvira S. Llopis, Antonio Cabrera, Jos A. Serrano, Joan Canals, Merche Boix, Javier Gonzlez Medel, Manuel Martn Garca, Araceli Ortz.
Fundacin 1 de Mayo | Centro Sindical de Estudios. C/ Arenal, 11. 28013 Madrid. Tel.: 913640601. Fax: 913640838 | www.1mayo.ccoo.es | 1mayo@1mayo.ccoo.es Cuaderno de Polticas de Salud. ISSN:

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A MODO DE EDITORIAL:

Pacto de Estado por la Sanidad o Pacto con la Ciudadana

Eddy DOrleans Mdico, Licenciado en Derecho, Mster en Economa de la Salud y en Gestin de servicios sanitarios, Doctor en Sociologa y Ciencias Polticas.

n un alarde de realismo (pareca de profeca!) nos aventuramos a predecir en el nmero 3 de esta misma revista, Cuadernos de Polticas de Salud que en cuanto al Sistema sanitario espaol, tenemos serias dudas sobre la posibilidad de trasladar la entonces fiebre pactista al mismo; por una parte debido a los gaps administrativos(ausencia de evaluacin, dficit de informacin, etc.) y, por otra parte, porque estamos hablando de un Sistema muy descentralizado con 17 Servicios de Salud, con una multitud de intereses a veces contradictorios-, una politizacin excesiva de la gestin de los mismos, amn de la presencia de actores con intereses difcilmente reconciliables (lase, monopolios de la industria farmacutica, lites profesionales, ciudadan@s, etc.). Y si a todo esto aadimos la falta de liderazgo del Ministerio de Sanidad y ConsumoEn todo caso, y teniendo en cuenta el momento actual dominado por la confrontacin permanente entre los dos grandes partidos polticos estatales, dudamos seriamente de la voluntad de los actores interesados en querer alcanzar un pacto estatal que sea eficaz y que tenga algn impacto positivo sobre la realidad del Sistema sanitario

Si bien es cierto que en las elecciones generales al Parlamento l@s ciudadan@s eligen a sus representantes para legislar en su nombre, no es menos cierto que en la conciencia ciudadana exista un deseo de otorgar un cheque en blanco a dichos representantes. Claro que existe una teora (muy interesada en defender el axioma en nombre y para el pueblo, pero sin el pueblo) que dice que para que la democracia sea efectiva y operativa es necesario que la gestin de los asuntos pblicos, la elaboracin y promulgacin de las leyes sean confiadas a unos representantes elegidos por el pueblo, debido a la dificultad e inoperabilidad que supondra el tener que consultar en cada momento al pueblo para cada asunto. Esta teora, si nos apuran, podra ser admisible (con matices!) para los asuntos banales y corrientes y categricamente NO para los grandes temas de estado y mucho menos para los que ataen a los pilares del Estado del Bienestar. No hay que olvidar que a la hora de votar l@s ciudadan@s, en general, eligen a un partido poltico en base a su opcin ideolgica y el programa electoral (que son meras promesas) y sin la garanta de que su partido, a la hora de la accin poltica, respete fielmente sus ofertas electorales. Y en caso de quiebra de la confianza por traicionar dicho programa l@s ciudadan@s tendrn que esperar hasta las prximas elecciones para pedir cuentas y revisar o revocar el mandato representativo en su da otorgado. Y mientras tanto qu? La experiencia ha demostrado que en poco tiempo se puede poner el sistema sociopoltico y econmico de un pas patas arriba y con unos consiguientes daos irreversibles para l@s ciudadan@s. Conviene reflexionar seriamente sobre la independencia de los partidos polticos y sobre su capacidad para hacer frente a y resistir las presiones de fuerzas invisibles externas cuyos intereses no coinciden en absoluto con los de la ciudadana y, muchas veces, ni con los del pas sobre cuya poltica y economa actan. Quin iba a decirnos que el Gobierno del PSOE, de

Y algunos meses despus, a pesar de sustanciosos debates y de mltiples comparecencias de expertos en la materia, de asociaciones profesionales, de sindicatos, etc, se lleg al anunciado diagnstico: EL PACTO NO FUE POSIBLE. En principio, de podra pensar que los asuntos planteados en la Subcomisin ad hoc para el Pacto de Sanidad no se prestaban a ningn tipo de consenso. Pero al leer las conclusiones1 emanadas de los debates en la Subcomisin, no tenemos ms remedio que expresar cierta preocupacin respecto a una ausencia de voluntad poltica de las partes para llegar a un acuerdo. Incluso se nos ocurre sugerir una revisin del concepto y de la dinmica de la democracia representativa (que nos perdonen este desliz hertico!).

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fuertes convicciones socialdemcratas, se iba a convertir, en el ejercicio del poder, en un alumno aventajado de la omnipotente ctedra neoliberal capitaneada por los MERCADOS? Nos llama la atencin que a la hora de hacer frente a la actual crisis financiera al actual gobierno no se le ha temblado el pulso para empaquetar el BOE de medidas que algun@s califican de antisociales. Para eso no ha sido necesario llegar a ningn pacto formal con ninguna otra fuerza poltica. Y sin embargo, para apuntalar la sostenibilidad del Sistema sanitario pblico el gobierno se ha mostrado incapaz con la excusa de la imposibilidad de lograr un pacto en este sentido con el Par-

tido Popular. Nos preguntamos entonces: haba voluntad poltica para encarar ese reto? En este sentido, nos permitimos sugerir una va (ya conocida, por cierto!) para eludir y burlar (si se quiere, naturalmente!) los bloqueos de los partidos polticos cuando se les ofrece un pacto para resolver de verdad los problemas que ataen a los intereses generales: plantear un PACTO CON LA CIUDADANA. Recordemos que , en el pasado, nos han consultado por temas menos trascendentes y de inters pblico ms que discutible. n

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Ver Recomendaciones finales de la Subcomisin para el Pacto de estado por la Sanidad, 27 de Septiembre de 2010).

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Atencin Primaria de Salud y procesos comunitarios

Marco Marchioni Socilogo y Trabajador Social.

n este momento social, por muchos y diferentes motivos, los servicios de atencin primaria de salud parecen representar el nico sector del Estado Social que consigue mantener, con dignidad, la universalidad y el carcter no discriminatorio de sus prestaciones y de sus actividades.

hijos para los tiempos corrientes. Y los Servicios Sociales han perdido substancialmente por responsabilidad de la clase poltica y administrativa- carcter universal y se les identifica con los sectores sociales ms dbiles y dependientes. La enorme privatizacin camuflada en ONGs o empresas de servicios que han nacido como hongos en esta deriva asistencialista- ha contribuido a disolver el sentido y la importancia de la defensa de un Estado Social fuerte, dotado de capacidad real para contribuir a que las sociedades sean ms paritarias, ms igualitarias y, en sustancia, ms justas. No creo que sea intil subrayar que estas finalidades fueron el resultado de muchos aos de lucha fundamentalmente del Movimiento Obrero y de las clases trabajadoras, caracterizadas siempre por la bsqueda y por la reivindicacin de los intereses generales; es decir, de aquellos intereses que permiten a las clases sociales ms dbiles de poder participar en una cierta paridad de condiciones con los dems sectores sociales, ms dotados de recursos y, por ello, menos dependientes de la ayuda pblica. Es por el conjunto de stos y seguramente de otros- motivos que hoy, en el conjunto de recursos tcnicos pblicos y privados- que realizan una actividad social en el territorio y en directo contacto con la poblacin/ciudadana, los servicios sanitarios y, en concreto, los equipos de Atencin Primaria, son los que mejor pueden plantear a la poblacin/ciudadana la necesidad de participar en procesos comunitarios en su territorio. Sera esto un elemento fundamental de respuesta a la crisis existente y a la necesidad de garantizar movimientos y acciones solidarias para que en sus comunidades de intervencin los procesos de divisin social (dicotomizacin) no se desarrollen sin alternativas1.

Para comprender tal afirmacin baste con llegar a los Centros de Salud de las zonas y barrios perifricos de las ciudades sobretodo los que han vivido en los ltimos aos un proceso fuerte de inmigracin- que no sean guetos o totalmente marginales. En las salas de espera de dichos centros de salud encontraremos personas de todos los colores, de todas las edades, de todas las latitudes, de las ms diversas condiciones sociales y de todas las lenguas del mundo. Y podemos tener la seguridad de que cada una de estas personas ser atendida en base a los criterios de la ciencia mdica y no en base a sus orgenes, a sus creencias, a sus opiniones polticas y a sus ideas religiosas. Y este hecho, o algo similar a este hecho, ya es muy difcil, si no imposible, encontrar en otras reas de la accin social y de las polticas sociales que tericamente tendran que actuar con los mismos criterios y con las mismas finalidades, naturalmente desde otros mbitos de intervencin y desde la aplicacin de otros conocimientos cientficos (la pedagoga, la psicologa, el trabajo social, etc. etc.). Sin embargo como ya afirmbamos en otro trabajo (La participacin comunitaria en los servicios de salud. Cuadernos de Polticas de Salud n 5, Septiembre 2010) el sector educativo ya se ha dicotomizado y muchos sectores sociales con poder adquisitivo clases sociales medias y medio altas- han abandonado la escuela pblica con el convencimiento de que el Sistema Pblico no garantizara una efectiva preparacin de sus

Nota: hoy registramos que estos procesos estn siendo favorecidos por la crisis econmica y por el paro; uno de los efectos evidentes es la diferente actitud de la poblacin autctona con relacin a la inmigracin y la aparicin de partidos xenfobos, como ya ocurri en Francia, en Italia y otros pases europeos.

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Esta afirmacin se sufraga en base a una serie de elementos que exponemos a continuacin de manera muy sinttica y sin orden de prioridad: 1.- La territorializacin del servicio y su directa relacin con un cupo de poblacin (un promedio de 20/25 mil personas, dependiendo del territorio y de su distribucin geogrfica) que permite una labor educativa, preventiva y participativa real y concreta, cosa que otros servicios y recursos no tienen. La Reforma Sanitaria de los aos 80 y la creacin de los Centros de Salud y de los Equipos de Atencin Primaria han constituido una gran conquista y un elemento de avance substancial para plantear concretamente los modelos de salud preconizados por la OMS y por las teoras mdicas ms avanzadas y progresistas. 2.- El haber construido generalmente una relacin ms democrtica e igualitaria de los profesionales sanitarios con la poblacin; muy diferente en muchos casos con la tradicin anterior y con la cultura existente con respecto a la medicina y al personal mdico 3.- El haber educado con praxis concreta- la poblacin usuaria a un trato no discriminatorio. 4.- Por haber planteado un estudio/conocimiento de la comunidad (el Diagnstico de Salud, luego derivado en pura esta-

dstica epidemiolgica) basado en planteamientos no exclusivamente mdicos y sanitarios; sino sociales y polticos (causas sociales de la enfermedad, el entorno y la salud pblica, la educacin para la salud y la prevencin, etc.) de la comunidad de intervencin. 5.- El haber previsto la Ley unos rganos y espacios de participacin de la ciudadana (los Consejos de Salud) que hubieran permitido construir modelos de intervencin sanitaria de tipo colectivo y comunitario, realizados con la participacin directa de la poblacin y de sus organizaciones sociales 6.- La existencia de algunas experiencias (en particular la del EAP del CS El Progreso http://www.areasaludbadajoz.com en Badajoz, vinculada a la experiencia comunitaria de la Margen Derecha del Guadiana http://procesocomunitario-mdg.blogspot .com) que permiten demostrar en la praxis la posibilidad de construir modelos alternativos y basados en gran medida en una diferente relacin con la poblacin. Todo esto permite hoy plantear propuestas de intervencin comunitaria, de promocin de procesos comunitarios etc. desde los Centros de Salud, aunque muchos de los elementos descritos anteriormente hayan sido sepultados bajo una praxis asistencialista cuyos costes aparecen cada da ms insostenibles. n

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Anlisis de la Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral para Atencin Primaria

Alberto del Pozo Mdico de Atencin Primaria

Ante la recientemente editada Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral para Atencin Primaria consideramos positiva la pretensin de homogeneizar las decisiones clnicas en base a los criterios definidos en Guas de Actuacin, pero siempre como herramienta que se inspira en la evidencia mdico-cientfica, y no como actitud dogmtica ante la enfermedad y ante quienes la padecen, o como criterios gerencialistas de ndole estrictamente presupuestaria. La iniciativa plasmada en esta Gua pone de manifiesto el reconocimiento, por parte del INSS, del fracaso que han supuesto las ltimas reformas legislativas para la mejora de la gestin de la IT (que otorgaban a las Mutuas de AT y EP el control de las contingencias comunes), subyaciendo la evidente contradiccin entre la visin del problema desde el sistema sanitario (SNS) y desde el sistema de proteccin social (INSS). As, el hecho de que el SNS, por medio de los informes de sus profesionales, estime la pertinencia de las ITs repercutiendo todo ello en un coste sobre un presupuesto que no maneja ni administra, sino que le corresponde a del INSS, y el que por otra parte profesionales de ste ltimo instituto puedan dictaminar sobre el estado de salud de los trabajadores (ciudadanos con derecho a la proteccin de la salud, al igual que el resto de ciudadanos) y suponiendo ello una abierta intromisin en las competencias del SNS, ha convertido el coste del absentismo laboral en un problema difcil de resolver y an sin abordar, y sobre el que esta Gua no parece aportar mucho avance ni debe generar exageradas expectativas. Tampoco deberamos identificar esta Gua con la tendencia de algunos responsables de las administraciones sanitarias que, en base a presiones economicistas, imponen un hbito de protocolizacin de toda actuacin de los profesionales sanitarios, segn esa filosofa gerencialista de la hiper-informatizacin que algunos equipos de direccin y gestin esgrimen, y que intentan transmitir al nivel clnico de los EAP. El control de la IT por parte de las Mutuas ha despertado

en los profesionales de Atencin Primaria un frontal rechazo y crispacin, dado que ese poder otorgado a las Mutuas para solicitar diferentes informes, pruebas, etc, ajenos al SNS, lo han vivido como un gesto de desconfianza y descrdito profesional. Y ese malestar no slo se resume en esto, sino que debemos denunciar cmo algunas CCAA han introducido en sus carteras de servicios unos elementos difcilmente justificables, como es el hecho de que para aumentar los emolumentos de los profesionales de la atencin primaria se prime el esfuerzo que stos deben realizar para disminuir el nmero de trabajadores en IT, relacionando as de forma perversa los honorarios que perciben, con un dudoso celo a todas luces fronterizo con la inmoralidad, en su actuacin objetiva y tica en el ejercicio de su profesin. Se olvida por parte de los directivos de las gerencias que el primer compromiso de los profesionales es el buen quehacer y la buena praxis profesional, y aunque esto deba enmarcarse en un escenario de racionalidad y corresponsabilidad con el gasto sanitario, nunca se podr anteponer lo convenido en una cartera de servicios a la prctica deontolgica en la relacin mdico-enfermo. Que la gestin del SNS est en manos no profesionalizadas, sino sometida a la inexperiencia y nepotismo de ciertos favoritismos polticos locales, conduce a que estos directivos no comprendan que las directrices de gestin son slo herramientas orientadas a objetivos de salud, y que en s mismas, y como objetivos finalistas, carecen de toda validez si no van acompaadas de resultados en trminos de salud, y no en cifras estadsticas ni en cuentas de resultados. No parece que alcancen a reconocer que detrs de los listados y de las estadsticas estn las personas, posiblemente enfermas , al menos demandadoras y destinatarias de alguna forma de atencin sanitaria, mereciendo por ello ser escuchadas y adecuadamente atendidas. En momentos como los actuales, en los que el poseer un puesto de trabajo parece un privilegio , el que algunas

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personas se vean privadas de la capacidad psico-fsica para el desarrollo de su puesto de trabajo aade un valor de angustia/ansiedad a la situacin de la enfermedad padecida. Una de las asignaturas pendientes al intentar abordar el problema del gasto incrementista de la IT estriba en la falta de consideracin del actual perfil del modelo productivo espaol, y ms en estos tiempos de crisis en los que no slo estn en cuestin aspectos de naturaleza econmica, sino tambin de derechos sociales adquiridos en un edificio de bienestar social que, en nuestro pas, y comparativamente con otros pases de la UE, todava no haba alcanzado un mnimo y complaciente desarrollo. Conviene recordar aqu cmo el derecho al cese en la actividad laboral por razones de enfermedad, y a mantener sus retribuciones mientras dura la incapacidad laboral, es una conquista social de los trabajadores. Elementos de este actual modelo productivo, como la progresiva desregulacin de las condiciones de trabajo, la inestabilidad en el empleo y amenaza del paro, la inadecuacin de los puestos de trabajo al sujeto trabajador, la existencia de una oferta de trabajo temporal y basura que a menudo es desempaado por trabajadores jvenes e inexpertos (ms vulnerables a sufrir impactos directos o indirectos en su salud), trae como consecuencia un tipo de alteraciones y trastornos adaptativos, tanto fsicos como fsicos. Por ello no debe despreciarse en la actitud y percepcin de muchos trabajadores la incertidumbre que padecen respecto a la continuidad de su puesto de trabajo, circunstancia sta que cada da es ms manifiesta, habida cuenta del momento que atraviesa el mercado de trabajo y le desregulacin que va instalndose en este campo, lo que deteriora su estado de salud fsica y mental de manera manifiesta como as comprobamos en nuestras consultas de atencin primaria. A esto hay que aadir el creciente tipo de problemas derivados de aspectos organizativos por parte de la empresa, que provocan distorsiones en los trabajadores y que, lamentablemente, an no se tipifican como enfermedades profesionales cuando as deberan ser consideradas. La incapacidad laboral es un campo que merece ser estudiado mediante trabajos de investigacin epidemiolgica, de naturaleza sociolgica, y no slo desde pticas economicistas, ni incluso simplemente sanitarioasistenciales. Mas all de los aspectos y catalogaciones tcnicas y puramente mdicas que se relacionan en cada apartado de esta Gua, debemos recordar que estamos hablando de la salud y de la interaccin entre el ser humano y su entorno laboral, socioeconmico, personal y familiar, por lo que se hace preciso el realizar dos consideraciones:

1.- En el Prlogo y Presentacin de la Gua se observa el protagonismo que se le otorga al rendimiento en el trabajo, y a la necesaria proteccin que debe cubrir al trabajador en tanto en cuanto es til para la realizacin del mismo, confirmndose as que es este modelo de sociedad hipertecnologizada y consumista la que inspira ese enfoque utilitarista, e ignorando que de lo que estamos hablando no es slo del rendimiento del trabajador al servicio de su tarea laboral o de la rentabilidad empresarial, sino de la integridad de la persona, y de cmo sta, en ocasiones, se ve agredida por factores propios o externos hasta el punto de entrar en la consideracin de persona enferma y, por ello, merecer por derecho propio toda la atencin de la comunidad y de sus dispositivos de proteccin social. 2.- En el mbito de la Medicina del Trabajo se afirma que es el puesto de trabajo el que debe adecuarse lo ms posible a las personas, y no al contrario; este es un principio ergonmico que no debe desestimarse al abordar aspectos relacionados con la mejor o peor compatibilidad de las personas a sus tareas laborales. Y como decamos anteriormente, con frecuencia los llamados problemas o trastornos adaptativos que empobrecen la capacidad de rendimiento de los trabajadores y que generan alteraciones psicolgicas y el deterioro de su salud, se deben a la precariedad organizativa que de forma agresiva persigue una competitividad y una productividad salvaje y quiz imposible. As pues, en el proceso de identificacin y abordaje de los determinantes que generan el gasto incrementista de la IT, deberan valorarse cuatro elementos: 1.- Si se le va a otorgar a la Atencin Primaria un papel decisorio en el control y seguimiento de la IT, despojando el intrusismo ya comentado de las Mutuas, deberemos tener en cuenta que, como en cualquier otro acto mdico habitual de AP, no parece que juegue un papel favorecedor el hecho de que en muchas consultas de AP del SNS el tiempo dedicado a cada paciente no alcance los 6 minutos. 2.- Igualmente, las bolsas de ineficiencia que ofrece el actual SNS, con gravsimas deficiencias organizativas y con una irresponsable escasez de personal, que provocan largas demoras en las consultas de especialistas del segundo y tercer nivel, as como las exasperantes listas de espera para la realizacin de pruebas complementarias, propician que las situaciones de IT se alarguen en el tiempo por razones que nada tienen que ver con el proceso mrbido que padece el trabajador, hecho que, con independencia de encarecer la IT en trminos econmicos para la prestacin social, es an ms grave

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pues supone un riesgo de empeoramiento o complicaciones para la propia salud del trabajador. 3.- Ante una situacin de aparente padecimiento que, despus de la exploracin bsica, impida u obstaculice el sano rendimiento laboral del trabajador, no puede ignorarse el tener que abordar cada circunstancia bajo el beneficio de la duda, pues la sistemtica sospecha de una pretensin de fraude por parte del trabajador, penalizando as a quien padece la enfermedad y a sus familias, no deja de constituir una actitud prejuiciosa que responde a planteamientos ideolgicos. 4.- Sera absurdo pensar en contar con Guas de Valoracin de la IT para Atencin Primaria, si no se reconduce la actual perversin que supone que al trabajador enfermo le controlen estructuras ajenas al SNS (mutuas y colaboradoras), estructuras que tienen intereses particulares y diversos en la gestin de esa situacin y que, en su lgica mercantil, son contrapuestos a los intereses de salud de los trabajadores. Algn experto califica esto como la contradiccin de ser juez y parte, aunque podra expresarse con el popular dicho de poner a la zorra a cuidar de las gallinas. Esta Gua, en la lnea de la protocolizacin excesiva de circunstancias que se dan en la prctica clnica diaria, no debera convertirse en una forma de expresin ms del gerencialismo que el propio sistema esgrime (preado de desconfianza y penalizacin hacia el ms dbil) para moderar el pretendido gasto superfluo y justificndolo bajo los tintes paradigmticos de la necesaria sostenibilidad del sistema, en el que parece que los gerentes tienden a la neurtica unificacin de

cualquier actitud profesional por encima de la consideracin amplia y plural que debe presidir el acto mdico ante la individualidad que supone analizar cada paciente de forma personalizada. En nuestra opinin, el poner en manos de expertos de la SEMFyC el estudio, elaboracin y edicin de esta Gua supone devolver a la atencin primaria del SNS el verdadero papel que el sector sanitario tiene que jugar en la legitimacin moral, tica y cientfica que debe poseer la proteccin y prestacin social (tambin econmica, pero no tan slo econmica) para aquellas situaciones de enfermedad que eventualmente puedan padecer las personas en su etapa laboral, en tanto trabajadores por cuenta ajena. El devolver el control y seguimiento de la IT a la atencin primaria debe contar con algunas condiciones previas, como la necesidad de mejorar su dotacin en recursos humanos y materiales, el iniciar un trabajo de anlisis riguroso y despojado de prejuicios sobre el problema de la IT, la creacin de un rgano de arbitraje compuesto por profesionales sanitarios del SNS y del INSS que, analizando cada situacin y al amparo de una normativa legal pertinente, consensuase informes adecuados a la situacin de salud del trabajador enfermo, emitiendo dictmenes objetivos y vinculantes para la propia empresa, como por ejemplo sobre la posibilidad de cambio de puesto de trabajo, as como tambin sobre la viabilidad y duracin de cada IT de forma aislada, y de la prestacin correspondiente en ntima relacin con las caractersticas de cada puesto de trabajo. n

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La privatizacin encubierta (o no tanto) de la sanidad catalana

Joan Canals Mdico de Familia. ABS Sant Fost. Barcelona. ICS. Responsable de Poltica Sanitaria. CCOO Catalua.

s inevitable, cuando se habla de gestin privada en los servicios de salud espaoles, el hacer referencia, tarde o temprano, al denominado modelo sanitario cataln. Es en efecto en Catalua donde se han iniciado la mayora de las experiencias privatizadoras en el campo de la sanidad pblica espaola, en parte motivado por ms de 20 aos de gobierno nacionalista-conservador (1980-2003), pero tambin por un antes, caracterizado por un dficit histrico de inversiones y servicios y por la existencia de mltiples entidades y centros sanitarios propiedad de diversas instituciones, y por un despus, a partir de 2004, con la continuidad del gobierno tripartito supuestamente de izquierdas (PSC, ERC, ICV-EUiA), de las polticas iniciadas por sus antecesores.

y la normativa de concertacin para la prestacin de servicios a las personas afiliadas, lo que permiti que fundaciones privadas, rdenes religiosas, administraciones locales y mutualidades de previsin (entre otras) se integraran, en el ao 1985, en la denominada Red (xarxa en cataln) Hospitalaria de Utilizacin Pblica (XHUP)2. En 1990 se aprueba la Ley de Ordenacin Sanitaria de Catalua (LOSC)3 y 5 aos despus su modificacin parcial4 (ambas leyes por su importancia las analizamos en un captulo aparte) y que consagran el sistema de provisin mixta. Desde entonces y hasta ahora, la mayora de centros hospitalarios nuevos y las reformas estructurales de los antiguos, se han realizado al amparo de formulas de provisin distintas al Institut Catal de la Salut (ICS). Igualmente un nmero importante de equipos de atencin primaria (223%) en general ubicados en centros de nueva creacin, se gestionan al amparo de Consorcios, Fundaciones o entidades de base asociativa (EBA)5. En el momento actual nos encontramos con un modelo de separacin de funciones caracterizado por (Figura 1): Los criterios generales de planificacin, coordinacin, ordenacin, evaluacin, informacin sanitaria y financiacin del servicio, corre a cargo del Departamento de Salud, que ejerce de autoridad sanitaria. La programacin, evaluacin y compra de servicios corre a cargo del Servicio Cataln de la Salud (SCS o CatSalut). La funcin de provisin de servicios corre a cargo de las entidades prestadoras, que pueden ser de titularidad pblica o privada (con o sin nimo de lucro), y la prestacin puede ser, a su vez, directa a travs del ICS, indirecta a travs de entidades ajenas, o compartida mediante consorcios con participacin pblica y privada. ste modelo mixto se ha mostrado, respecto a otras Comunidades Autnomas (CCAA), ms costoso que el integrado,

El modelo sanitario cataln Catalua fue la primera comunidad autnoma a la que se traspasaron las competencias sanitarias, en 1981. En aquel momento solamente un 10% de los hospitales pertenecan al INSALUD1 (lo que supona, a su vez, el 27% del total de camas de agudos). Este dato, junto a la voluntad del gobierno de la Generalitat de recibir las transferencias lo antes posible sin profundizar en el dficit histrico antes mencionado, fue lo que llev a plantear la disyuntiva entre ampliar la red propia de la Seguridad Social o potenciar las estructuras de los servicios ajenos a la misma. Y el Gobierno de CiU opt por la segunda va, que adems coincida perfectamente con sus posicionamientos polticos. Era ms rentable concertar que construir nuevos centros y, a la vez, se acuda con fondos pblicos al rescate de instituciones que presentaban en aquel momento importantes problemas de subsistencia, y al frente de las cuales estaban personajes relevantes de la burguesa catalana (mayoritariamente afn a la coalicin gobernante). Rpidamente se empezaron a publicar las rdenes de acreditacin de los centros de titularidad ajena a la Seguridad Social

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FIGURA 1. Distribucin de funciones en el modelo sanitario cataln.

Financiacin

Parlamento

Asigna Presupuesto

Recursos/Objetivos Departamento de Salud Realiza Plan de Salud Transfiere recursos econmicos Elabora planes

Aseguradora (Compra Servicios)

Servicio Cataln de Salud (CATSALUD)

Departamento de Salud

Provisin

Red de proveedores

Proveedores servicios

Fuente: Memoria del CatSalut 2009

tanto por los costes de transaccin del sistema de concertacin, como por el coste del Plan de reordenacin hospitalaria necesario para adecuar la red hospitalaria ajena a la Seguridad Social (alternativa a una red propia de la Administracin) con el fin de que pudiera alcanzar los niveles exigidos de calidad6, como por la proliferacin de cargos directivos en stas instituciones, con su remuneracin asociada. Por otra parte resulta paradjico ver como el planteamiento de la diversificacin en la provisin de servicios sanitarios, planteado inicialmente como una ruptura del monopolio que ejerca el ICS, ha llevado a una situacin de oligopolio en la prestacin de servicios sanitarios en Catalua, dado que las entidades proveedoras han estado concertadas por el SCS para dar servicio de forma integral a todo un territorio concreto, llevando a que sectores sanitarios o comarcas enteras tengan toda la atencin sanitaria gestionada por una sola entidad. As se ha pasado del monopolio del ICS en toda Catalua, al de otros proveedores en un territorio concreto, y con el agravante de que para favorecer las economas de escala (difciles de conseguir por entidades pequeas) se estn potenciando las alianzas estratgicas entre entidades, lo que ha llevado a una ampliacin de los territorios gestionados en exclusiva.

La Ley de Ordenacin Sanitaria de Catalua Tomando como base la Ley General de Sanidad, publicada 4 aos antes, el Parlamento de Catalua aprueba en 1990 la LOSC3, que formaliza la separacin de la funciones de planificacin, compra, y provisin de servicios. Entre los rasgos principales de la Ley cabe destacar: Consolidacin de un sistema sanitario de provisin mixta de servicios (propios y concertados). Aprobacin de nuevas formas de gestin de los recursos sanitarios (directa, indirecta y compartida). Ordenacin administrativa territorial, para una gestin descentralizada. Constitucin del SCS como ente gestor y ordenador de recursos. La LOSC prevea la compra de servicios a entidades privadas con nimo de lucro solo en aquellas circunstancias en las cuales la gestin pblica no pudiera prestar el servicio. Sin embargo, en 1995, el Gobierno de la Generalitat avanza decididamente hacia la privatizacin con la modificacin parcial de la LOSC4, que

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califica al SCS como un ente de derecho pblico sometido para sus relaciones externas al derecho privado, a la vez que incentiva el nimo de lucro en la sanidad pblica catalana, dos aos antes de que lo haga a nivel estatal la Ley 15/97, al dar entrada en la gestin de servicios sanitarios pblicos a las entidades de base asociativa (EBA). Es en ste mismo texto donde ya se plantea la posibilidad de transformar el ICS en empresa pblica. Con la LOSC se faculta al SCS tanto para constituir empresas pblicas de propiedad y gestin directa, como para participar en Consorcios junto a otras entidades de titularidad pblica o privada.

Los informes Vilardell Primera versin. El ao 2005, a peticin de los departamentos de Salud y de Economa y Finanzas de la Generalitat de Catalua, se solicit a un grupo de expertos la elaboracin del denominado Documento marco del grupo de trabajo para la racionalizacin y financiacin del gasto sanitario7, conocido

popularmente como informe Vilardell (nombre del coordinador del grupo y actual presidente del Colegio de Mdicos de Barcelona). El objetivo del informe era analizar la situacin de la sanidad catalana, para finalmente emitir una serie de recomendaciones que permitieran garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario de financiacin pblica. Las principales recomendaciones consensuadas por el grupo se muestran en la Tabla 1 e incluyen, entre otras, un aumento tanto presupuestario como del nivel del gasto sanitario, del impuesto especial sobre tabaco, y de la transparencia de las actividades del conjunto del sistema, la redistribucin de los fondos de cohesin, un modelo organizativo de base territorial, una prctica asistencial con criterios de gestin clnica, una financiacin ms equitativa del gasto farmacutico aplicando medidas para su racionalizacin, la introduccin del pago a los usuarios que hagan mal uso del sistema y mantener/potenciar la coexistencia de sanidad pblica y privada. El documento, excepto en los casos concretos del impuesto sobre el tabaco y en el de la racionalizacin del consumo de medicamentos, es un simple declogo de buenas intenciones (al-

TABLA 1. Principales recomendaciones del Document marc del Grup de Treball per a la Racionalitzaci i el Finanament de la Despesa Sanitria Aumento presupuestario a partir de: Mejor financiacin autonmica. Aumento de recursos por parte del Estado, con compromiso finalista. Mejora en la eficiencia del sistema sanitario pblico. Situar el gasto sanitario cataln a un nivel comparable al de regiones y pases de renta per cpita y caractersticas similares. Aumento del impuesto especial sobre tabaco un 40-50%. Redistribucin de los fondos de cohesin social. Aumentar la transparencia de las actividades del conjunto del sistema, para que la informacin sanitaria sea accesible tanto a usuarios como a profesionales. Modelo organizativo y de gestin descentralizado y de base territorial. Prctica asistencial que asuma criterios de gestin clnica. Aplicar medidas para reducir y racionalizar el gasto en el captulo de farmacia. Sistema de financiacin de medicamentos ms equitativo, teniendo en cuenta cargas familiares, capacidad adquisitiva y presencia de enfermedades. Aplicar un pago a los usuarios que hagan un mal uso del sistema, incorporando en la historia clnica la mala praxis en el uso de los servicios por parte de un usuario concreto. Mantener y potenciar la coexistencia de la sanidad pblica con la privada, como rasgo diferencial de la sanidad catalana.

Fuente: Elaboracin propia a partir del documento marco.

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gunas no tan buenas). No basta con proponer cosas, hay que explicar cmo se pretende conseguirlas. No parece que hagan falta 22 reuniones para llegar a la conclusin de que se debe mejorar la financiacin del sistema, que es preciso reducir las bolsas de ineficiencia, o que la informacin sanitaria ha de ser transparente y accesible. Mencin aparte merece el apartado de pago directo por parte del usuario, en el que se hace responsable a los usuarios de buena parte de los males del sistema y en donde se propone, segn el documento no como medida recaudatoria sino como reguladora de la demanda, el copago por el uso inadecuado de los servicios de salud, sin entrar en el anlisis de que se entiende por uso inadecuado ni que parte de culpa del mal uso es responsabilidad del propio sistema. El segundo documento: A principios de 2009 se encarg a trece de los ponentes del primer informe una segunda versin8 que se hizo pblica a finales de julio de 2010. En sta versin, en la que no se exiga el consenso, los expertos respondan a 12 cuestiones concretas que se les planteaba sobre el sistema sanitario, permitiendo la discrepancia a partir de los votos particulares. Las recomendaciones con mayor consenso apuntan a la existencia de una lista de espera nica para intervenciones quirrgicas en toda Catalua, que solo se incorporen a la financiacin pblica aquellos frmacos, productos y tecnologas que aporten valor aadido y que sean de coste/eficacia demostrada, vigilar los posibles conflictos de intereses entre mdicos e industria farmacutica, reclamar que el presupuesto de la sanidad pblica crezca de forma sustancial durante los prximos 10 aos (entre un 7 y un 8 % anual), incrementar los impuestos indirectos sobre tabaco y alcohol y que sean finalistas, revisar el IVA y el IBI sanitarios, una mayor corresponsabilidad de las mutuas y aseguradoras en la asuncin de costes, redefinir el papel de los profesionales en el modelo sanitario y su relacin con los diferentes agentes, un nuevo modelo retributivo en funcin de la responsabilidad, dedicacin y cumplimiento de objetivos, potenciar la dedicacin exclusiva, la participacin de los profesionales en el gobierno de las instituciones, reforzar el papel de las comisiones farmacoteraputicas, y potenciar la salud pblica. Por el contrario los puntos de mayor discrepancia hacen referencia a los copagos, la desgravacin de las mutuas y el doble uso de los hospitales como centros pblicos y privados. En referencia a los copagos si parece existir cierto consenso referente al pago por servicios adicionales relacionados con el confort y que no son sustantivos para la asistencia sanitaria, pero la discrepancia aparece cuando se plantea el pago de algunas prestaciones en funcin de la renta o del patrimonio personal. En los votos particulares tres de los ponentes argumen-

tan, en contra de la medida, tanto problemas de equidad, como de escasa rentabilidad econmica, advirtiendo que se debe evitar trasladar a la ciudadana las ineficiencias del sistema, y alertando que cualquier revisin del copago debe ir asociado primero a mejoras de la eficiencia. Las principales crticas al documento, en la lnea del primer informe, surgen ya en el momento de analizar la metodologa. Por un lado se plantean propuestas, tal como expone uno de los ponentes en el primer voto particular, sin explicar la forma en que se piensa hacerlas operativas, y por otro lado, al no ser un documento de consenso permite utilizar de forma interesada aquellas recomendaciones que ms convengan (como hizo, a la maana siguiente de la presentacin del informe, la Consejera de Salud de la Generalitat en el Consejo Interterritorial esgrimiendo el documento para intentar lograr la adhesin de otras CCAA. en favor de los copagos).

Resultado de las evaluaciones Hasta el momento solo se dispone de 3 evaluaciones mnimamente serias sobre el sistema sanitario pblico cataln, las tres en Atencin Primaria (AP). La primera, fue el informe del Sndic de Greuges (equivalente cataln del defensor del pueblo) de 20029. ste informe estuvo motivado por las mltiples quejas que se reciban ante la lenta implantacin de la reforma de la atencin primaria en Catalua, y que generaba importantes desigualdades tanto en el acceso como en el tipo de servicios. Su principal conclusin es que los centros reformados obtenan mejores resultados. La segunda evaluacin fue un estudio encargado a la Fundacin Avedis Donabedian en el ao 2002 y que analizaba 8 dimensiones de la atencin primaria (accesibilidad, prctica clnica y efectividad, continuidad y coordinacin, eficiencia, atencin comunitaria, estructura, actividad asistencial y satisfaccin de los profesionales)10. Del anlisis de sus resultados cabe destacar que de ms de 100 indicadores evaluados solo en 1/3 de ellos existen diferencias remarcables, sin que stas afecten ni a la accesibilidad ni a la prctica clnica/efectividad, y que la aparente mayor satisfaccin de los profesionales de las EBA lo es a costa del reconocimiento de una menor capacidad de conciliar la vida laboral y familiar. Por todo ello se concluye que no existen diferencias significativas entre los diversos grupos de provisin (ICS, no-ICS y EBA) y que todos presentan ventajas en determinados mbitos junto a aspectos mejorables en otros, sin que ninguno sea ni insatisfactorio ni inmejorable. Finalmente, en diciembre de 2005, poco despus de acceder el

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TABLA 2. EAP incluidos en la muestra (segn categora de la entidad proveedora)

CATEGORIA DERECHO PBLICO (ICS) PBLICO (OTROS) EMPRESA PBLICA PRIVADO SIN PRIVADO CON NIMO DE LUCRO NIMO DE LUCRO

EQUIPOS DE AP ENTIDADES

67 1

24 13

10 4

17 6

12 10

Fuente: Avaluaci dels models de provisi de serveis datenci primaria a Catalunya

tripartito al gobierno de la Generalitat, se firm un convenio de colaboracin entre el CatSalut y el Institut de Estudis de la Salut (IES) para la elaboracin de un estudio que evaluara, por segunda vez, los modelos de provisin de servicios de atencin primaria de salud en Catalua11. La base del estudio (Tabla 2) consisti en un trabajo de campo sobre 130 equipos de atencin primaria de 5 categoras de entidades proveedoras (derecho pblico-ICS, derecho pblico-otros, derecho empresa pblica, derecho privado sin nimo de lucro, y derecho privado con nimo de lucro). Las dimensiones estudiadas fueron: estructura, actividad, accesibilidad, continuidad y coordinacin, prctica clnica, y valoracin de los profesionales. Los resultados no lograron demostrar la hiptesis principal de trabajo del estudio, consistente en que haba diferencias en la calidad de las actividades y en los resultados asistenciales atribuibles a los diferentes tipos de entidades proveedoras. Al contrario, pusieron en evidencia que es difcil encontrar un modelo que sea mejor que otro ya que todos presentan pros y contras, y se evidencia que la variabilidad observada entre los equipos de un mismo grupo de provisin parece ser superior a la que existe entre los diferentes modelos. As, por ejemplo, el modelo EBA muestra un menor nmero de solicitud de pruebas complementarias y de derivaciones (sin que el estudio profundice en el anlisis de si stos resultados se corresponden con una mejor gestin de stos recursos o, por el contrario, con un intento de recortar gasto en stas partidas para obtener mayores beneficios), los indicadores de prescripcin son mejores en los equipos con organizacin tradicional, y los equipos de las redes integradas tienen una relacin ms estrecha con la especializada. Llama poderosamente la atencin la mayor dotacin de personal que atiende a la poblacin asignada en el modelo ICS, diferencia que es especialmente relevante en trabajadores sociales y profesionales de enfermera, resultado de un comportamiento diferenciado entre los diversos grupos de provisin respecto el papel y las funciones de stos profesionales, y que en el estu-

dio se apunta podran tener impacto en los resultados de la atencin sobre la salud, la equidad, la eficiencia y la satisfaccin de los pacientes (especialmente en las condiciones actuales de predominio de patologas crnicas). Sorprende que el nivel ms alto de percepcin de autonoma de decisin de los profesionales no se corresponda con las EBA (como cabra pensar dado que ste es el principal argumento de ste modelo), sino con el denominado CASAP (Consorcio Castelldefels Agentes de Salud, formado por el ICS y el ayuntamiento de sta poblacin). Por otro lado parece que los profesionales de las EBA estn ms satisfechos, si bien es significativo que el 69% de los profesionales de estos centros no respondieron a la encuesta de satisfaccin, lo que hace pensar que, tal vez, la satisfaccin es mayor en los accionistas mientras que el resto de asalariados prefieren reservarse la opinin. En definitiva, con los datos del estudio no se logra demostrar, como algunos pretendan, que el modelo con gestin clsica sea peor que los otros, ni que el modelo organizativo sea trascendente a la hora de ofrecer una atencin de calidad. A pesar de todo lo expuesto y de los resultados que demuestran que para ste camino no hacan falta alforjas siguen proliferando nuevos modelos. Si en el primer estudio haba 3 categoras y en el segundo 5, las posibilidades para el prximo pueden multiplicarse. As dentro del ICS existen, en ste momento, centros donde se est probando la autonoma de gestin dentro del modelo pblico, junto a otros con gestin clsica. Dentro de la autogestin algunos hospitales concertados estn dando a gestionar sus centros de primaria a los propios profesionales, y el Servicio Cataln de Salud y algunos ayuntamientos aparecen como accionistas de algunas EBA junto a los profesionales. Sorprende que ms de 13 aos despus de la implantacin del modelo EBA, tiempo que parece ms que prudencial, no existan estudios que analicen los posibles efectos adversos del nimo de lucro y de los incentivos econmicos, de como el modelo ha podido repercutir sobre la salud de los usuarios y la equidad del sistema (infratratamientos, seleccin adversa de pa-

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cientes, infradiagnsticos, transferencia del gasto a otros niveles,), ni de cmo las caractersticas socioeconmicas y demogrficas de la poblacin pueden haber influido en stos resultados (el ICS est ms extendido en zonas rurales y socialmente deprimidas, mientras que las EBA cubren poblaciones urbanas, con predominio de clases medias y con un 40% de usuarios con doble cobertura sanitaria, frente al 15% del resto de proveedores).

ria y especializada mediante convenios o contratos entre el SCS y los centros hospitalarios de propiedad pblica o privada, durante el ao 2003. El resultado del informe, que sorprendentemente apenas tuvo repercusin ni en los medios de comunicacin ni en la opinin pblica, no puede ser ms elocuente. En los 128 folios del documento se describen hasta 21 irregularidades, incumplimientos de la normativa o ineficiencias econmicas, que se resumen en la Tabla 3. Para ms informacin sobre los centros implicados, los gastos econmicos que stas irregularidades supusieron para las arcas pblicas (recordando que es en trminos monetarios de 2003) u otros datos ciertamente interesantes, pero que no podemos incluir en ste documento por falta de espacio, animamos al lector a consultar el informe (existe una versin en castellano). El segundo informe, el 13/2009, hace referencia a la contratacin de servicios externos en hospitales de la XHUP durante el ejercicio 200613. En l se fiscalizan los servicios externos no asistenciales de limpieza, alimentacin a pacientes, lavandera, y di-

Los otros resultados: Los informes de la Sindicatura de Comptes La Sindicatura de Comptes (el equivalente cataln al Tribunal de Cuentas) ha emitido diversos informes de los que destacamos, por su importancia, el 22/2006, y el 13/2009. El primero de ellos, bajo el ttulo (traducido) de Gastos en asistencia hospitalaria con medios ajenos12, tena como objetivo fiscalizar la prestacin de los servicios de asistencia hospitala-

TABLA 3. Principales irregularidades, incumplimientos de la normativa o ineficiencias econmicas, detectadas en el Informe 22/2006 de la Sindicatura de Comptes de Catalunya. Incumplimiento de la normativa de autorizacin de apertura, funcionamiento y renovacin de centros hospitalarios. Centros pertenecientes a la XHUP no acreditados (no se podan garantizar estndares mnimos de calidad). Falta de cobro de: Tasas de tramitacin de la acreditacin. Canon para la concesin de la gestin. Expedientes de contratacin de la gestin. Incumplimiento del procedimiento para establecer y renovar convenios con centros de la XHUP y con otros de titularidad pblica no pertenecientes. Gestin de servicios sanitarios sin apoyo contractual, realizada por proveedores que gestionan centros que no pertenecen a la XHUP y que prestaron servicios asistenciales de acuerdo con unos contratos de gestin de servicios sanitarios que no estaban vigentes. Criterios de adjudicacin inadecuados en la contratacin de la gestin de servicios sanitarios con centros hospitalarios que no pertenecen a la XHUP. Gestin de servicios de forma habitual y permanente en el tiempo, por parte de hospitales que no pertenecen a la XHUP, pese a que el SCS slo puede contratar stos servicios de forma excepcional y por una duracin limitada y sin que en ninguno de los expedientes se justifique el carcter excepcional de la contratacin de la gestin de los servicios, pese a ser un requisito normativo. Contratacin de hospitales que no pertenecen a la Red sin justificar la carencia de capacidad de los de la XHUP para prestar stos servicios. Lmite insuficiente por siniestro cubierto, por los seguros de algunas entidades que gestionan servicios sanitarios con centros hospitalarios que no pertenecen a la XHUP.

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TABLA 3. Principales irregularidades, incumplimientos de la normativa o ineficiencias econmicas, detectadas en el Informe 22/2006 de la Sindicatura de Comptes de Catalunya. (Continuacin) Importes concedidos de forma irregular a centros de la XHUP en concepto de apoyo econmico, que al tener naturaleza de subvencin debera haber estado sujeta a criterios de publicidad, concurrencia y objetividad, y sin que se acreditaran razones que justificaran esta aportacin econmica. Falta de justificacin de importes satisfechos a entidades de la XHUP, para la ejecucin de programas de inters especial. El SCS no dispona de ninguna documentacin que justificara la cuanta de los importes, lo que pona en entredicho la existencia de una relacin entre los importes y los costes, cosa que se confirmaba a partir de la gran disparidad en los valores de las ratios obtenidas. Falta de justificacin del importe concedido a la Fundacin Privada Institut de Recerca Oncolgica. Incumplimiento de las clusulas adicionales en los convenios de compra de programas de inters especial. Pago de servicios a centros de la XHUP por encima de las contraprestaciones aprobadas, y servicios satisfechos a un centro que no perteneca, con tarifas superiores a las que le correspondera. Incumplimiento por parte del SCS del plazo para abonar las cantidades establecida en la Ley de contratos, lo que genera coste adicional a la Administracin por los intereses de demora. Debilidad financiera de las entidades de la XHUP, por una fuerte dependencia econmica del SCS. Esto motiv en un 59% de las entidades un fondo de maniobra negativo, en un 96% tensiones de tesorera, en un 57% prdidas y en un 65% una ratio de endeudamiento elevada. Todo ello gener prdidas acumuladas que llevaron a una fuerte descapitalizacin y, en 20% de casos, a una situacin de fallo tcnico. Falta de autorizacin previa del Gobierno de la Generalitat para la concesin de subvenciones por razn de cuanta, y falta de justificacin de la imposibilidad de promover la concurrencia pblica. Justificantes originales de las subvenciones no sellados, por lo que los mismos justificantes se podan utilizar para la obtencin de otras ayudas (al no constar ni el rgano que conceda la ayuda ni el importe de la misma). Gastos efectuados y no contabilizados. Operaciones no registradas en la contabilidad, o registradas en cuentas que no corresponden y gastos contabilizados en captulos diferentes a los que les correspondera por su naturaleza.

Fuente: Elaboracin propia a partir del Informe.

reccin y asesoramiento a gerencias. Entre las principales irregularidades cabe destacar: Adjudicaciones no ajustadas al procedimiento establecido en la Ley de contratos de las administraciones pblicas. Falta de publicidad en la licitacin y adjudicacin de algunos contratos. Falta de constitucin de garantas, importe insuficiente, o constitucin de las mismas fuera de trmino. Revisin de precios no ajustados a la normativa. Prrrogas por plazos de tiempo superiores a los que establece la normativa y prrrogas tcitas. Modificaciones contractuales no ajustadas a normativa.

Incumplimiento de las clusulas establecidas en el contrato y en el pliego de prescripciones tcnicas. La evaluacin y el anlisis de los costes unitarios en los servicios externalizados realizado en el informe, aplicando medidas correctoras para permitir la comparacin entre centros (Tabla 4), ponen de manifiesto una enorme variabilidad entre los mismos sin que existan razones objetivas que lo justifiquen. Para quienes opinen que los informes anteriores quedan lejos en el tiempo, y que a da de hoy ya no se producen situaciones similares, remitimos a la lectura de dos de los ltimos informes emitidos por el citado Tribunal, el 29/2009 y el 2/2010, que hacen referencia, respectivamente, al Consorcio Sanitario Integral14 y al Consorcio Sanitario del Anoia15, y en los que se evidencian mltiples irregularidades tanto a nivel econmico-financiero

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TABLA 4. Costes de los servicios externalizados en hospitales de la XHUP durante el ejercicio 2006
SERVICIO UNIDAD MEDIDA COSTE MEDIO MXIMO MNIMO

LIMPIEZA ALIMENTACIN LAVANDERIA GERENCIA

/m /d. /Kg/d. /cama

66,39 13,34 0,753 No consta en el informe

95,59 16,01 0,849 2184,32

42,33 11,32 0,643 649,12

Fuente: Elaboracin propia a partir del Informe 13/2009 de la Sindicatura de Comptes de Catalunya.

como en la contratacin de equipamientos, y que suponen incumplimientos en los trminos de las obras, modificaciones no justificadas de los proyectos iniciales y, retrasos y costes adicionales en la construccin de los mismos.

rcter estatutario, excepto en casos muy concretos, del personal de la institucin.

La empresa pblica ICS En 2007 el ICS se transforma en empresa pblica16 (ente financiado con fondos pblicos, pero con normas de funcionamiento propias del derecho privado) lo que lo convierte en un proveedor de asistencia sanitaria sujeto al derecho privado, con capacidad de endeudamiento y obtencin de beneficios. Una transformacin que haba perseguido, sin xito, durante ms de 10 aos el gobierno de CiU y que se lleva a cabo bajo el mandato del gobierno tripartito, con el argumento de que con ello se lograr la modernizacin de su estructura, una mayor participacin de los profesionales, y en definitiva, un incremento de la efectividad. Aceptando la necesidad de una reforma en el ICS con el objetivo de simplificar su organizacin, lograr la descentralizacin territorial, y mejorar la autonoma de decisin de sus centros y servicios, no parece que fuera necesario modificar el marco normativo, transformndolo en empresa pblica, ya que con el marco previo existente y una voluntad real de aplicarlo, tambin era posible lograr los objetivos mencionados sin abrir la puerta, como hace la Ley, a posibles procesos privatizadores. Del redactado final cabe destacar la supresin, por presiones de CiU, del carcter preferente que el proyecto de ley daba inicialmente al ICS en la sanidad pblica catalana, con el argumento de que con sta supresin se evita la posible competencia desleal respecto a otros proveedores, lo que contrasta con el hecho de que el ltimo hospital al que se le concedi la gestin data de 1983 (hace 27 aos!). Tambin hay que remarcar el mantenimiento en sta primera fase, tras un amplio consenso entre partidos polticos y sindicatos presentes en la Mesa Sectorial, del ca-

El Decreto Ley de medidas de racionalizacin y simplificacin de la estructura del sector pblico de la Generalitat El 1 de junio de 2010 el Gobierno de la Generalitat, dentro del paquete de medidas para la reduccin del dficit y la contencin del gasto17 propona la reduccin, en un 5%, del nmero de altos cargos y directivos de las Empresas Pblicas y la supresin de 63 de las 247 entidades existentes en el sector pblico, y entre las que se incluan consorcios y fundaciones relacionadas con la sanidad. De la medida cabe destacar la propuesta de reintegracin al ICS de 4 de stas empresas. A la maana siguiente el peridico La Vanguardia filtraba un informe18 realizado por tcnicos de la propia Administracin de la Generalitat y fechado a principios de mayo de 2010, en el que se aconsejaba la desaparicin de ms de 100 entidades pblicas, con lo que se contribuira, segn el estudio, a disminuir el gasto pblico, racionalizar la estructura de la Administracin y mejorar la eficiencia en la gestin de los fondos. El documento concluye que la existencia de algunas entidades no tiene justificacin alguna y que la proliferacin incontrolada de las mismas impide que sean correctamente controladas y auditadas. Referente a las entidades dependientes del Departamento de Salud, hay 24 de ellas en las que cree necesario llevar a cabo actuaciones de racionalizacin y se recomienda la desaparicin del SCS ya que sus funciones corresponden al Departamento de Salud o al ICS. Para aquellos que llevbamos tiempo defendiendo que la proliferacin de stas entidades supone un gasto adicional innecesario, es una buena noticia que un informe elaborado por funcionarios independientes de la propia administracin, y por tanto sin coste adicional alguno, a diferencia de otros informes de du-

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dosa utilidad y elevado coste encargados a expertos de reconocido prestigio, vaya en la misma direccin, a la vez que, despus de aos de descapitalizacin del ICS, la propuesta de reintegro al mismo de algunas de estas entidades, es la evidencia de que todava estamos a tiempo y el proceso no es, hoy por hoy, irreversible. Fruto de todo lo expuesto previamente, el 3 de Agosto de 2010 se aprueba el Decreto Ley de medidas de racionalizacin y simplificacin de la estructura del sector pblico de la Generalitat de Catalua19. El resultado final de la aplicacin de las medidas no puede ser ms decepcionante. De las 63 entidades que inicialmente se propona suprimir, solo lo hacen 7 y se crean 2. En el mbito sanitario de 28 entidades solo desaparecen 3, se crea 1 y de las 4 que se deban reintegrar al ICS, solo se menciona al Instituto de Diagnstico por la Imagen (IDI), para proponer que inicie un proceso de integracin, sin especificar ni cuando ni como. Pero lo ms grave es que se aprovecha sta propuesta de integracin para modificar la ley del ICS en el sentido de permitir que ste pueda contratar personal laboral sin restriccin, rompiendo el amplio consenso al que en su da llegaron los partidos polticos y todos los sindicatos con representacin en la Mesa Sectorial, lo que permitir la convivencia en los centros de trabajo, con los problemas de gestin que ello supone, de personal con diferentes vinculaciones y condiciones laborales, haciendo caso omiso a la recomendacin 11 del Informe sobre el buen gobierno y la transparencia administrativa20 elaborado a peticin de la propia Generalitat y donde se puede leer que no es admisible la convivencia de funcionarios y laborales haciendo exactamente las mismas tareas en el mismo servicio. Finalmente cabe mencionar el informe emitido por la Direccin General de Modernizacin de la Administracin de la Generalitat21 que, entre otras cosas, propone en relacin a los directivos del ICS la conveniencia de incluir en el Decreto la supresin del artculo que los asimila a los altos cargos de la Administracin de la Generalitat, ya que con carcter general el personal directivo de las entidades de derecho pblico sometidas al ordenamiento jurdico privado no tienen en ningn caso sta asimilacin, punto que, obviamente, no aparece en la versin definitiva (entre bomberos no nos pisamos la manguera).

con la frmula de una concesin administrativa y por un perodo de 30 aos, a un consorcio formado por La Caixa, AGBAR, EMTE, TEYCO y ACSA, que asume ntegramente, a cambio del pago de un alquiler, los costes de construccin, mantenimiento, y explotacin de la infraestructura, pudiendo obtener beneficio econmico a partir de la transferencia de la actividad de un centro pblico. Pero la guinda del pastel se produce en julio de 2010, con la aprobacin en el Consejo de Direccin del CatSalut de la gestin por concesin de los servicios pblicos sanitarios a prestar en el futuro Hospital Ernest Lluch de Cerdanyola del Valls, incluyendo su construccin. Es decir, se cede a la empresa adjudicataria no solo la explotacin de los servicios no clnicos sino tambin de los asistenciales, una vuelta de tuerca ms a la privatizacin de los servicios sanitarios catalanes (en la lnea del PP de Esperanza Aguirre en Madrid) al permitir la gestin y provisin privada de servicios asistenciales pblicos.

Viejos peligros, nuevas amenazas Los copagos Peridicamente aparecen en los medios de comunicacin, a modo de globo sonda, entrevistas y declaraciones de polticos, representantes del CatSalut y miembros de las patronales en favor de la aplicacin de copagos, con el argumento de que son indispensables para la sostenibilidad del sistema. La justificacin de estas apariciones son mltiples y variadas y van desde el gasto farmacutico, a la comida de los pacientes ingresados, pasando por la hiperfrecuentacin de algunos usuarios, el excesivo gasto en exploraciones complementarias o las recomendaciones de expertos o instituciones de prestigio. No es el objetivo de ste artculo analizar en profundidad las consecuencias que podra tener la aplicacin de sta medida tanto para el sistema sanitario como para la ciudadana (a los interesados en el tema les remito a la lectura del informe 25 de la Fundacin Primero de Mayo22) pero s remarcar que, sabedores los responsables del Gobierno cataln de la imposibilidad de aplicar los copagos de forma unilateral, se han convertido en el seno del Consejo Interterritorial en sus principales valedores, intentando buscar el mximo nmero de aliados posibles entre los responsables de otras CCAA. Por otro lado se van extendiendo formas sutiles y encubiertas de copago que van desde obligar a pagar a los usuarios por servicios como parking, agua embotellada en el men de los pacientes ingresados o televisin, a llamar a un 902 para concertar cita previa en la atencin primaria, pasando por tener que

Los acuerdos del Consejo de Direccin del CatSalut de 19 de julio de 2010 (La guinda del pastel) El primer paso firme y decidido haca la privatizacin en el sector hospitalario cataln se produce con el primer centro construido bajo el mandato del gobierno catalanista, progresista y de izquierdas, el Hospital Comarcal del Baix Llobregat Moiss Broggi,

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llevar los usuarios, durante un ingreso hospitalario, el pijama, los utensilios de higiene personal (jabn, crema o esponja), o su propia medicacin con la excusa de que la farmacia del hospital no dispone del frmaco.

de que una misma entidad gestione en exclusiva toda la sanidad del GTS.

El proyecto de autonoma de gestin en el sector pblico Desgravaciones fiscales de plizas Recientemente asociado al tema de los copagos, va ganando fuerza la propuesta ya implementada por el entonces Consejero de Sanidad y en la actualidad alcaldable de CiU para el Ayuntamiento de Barcelona, Xavier Tras, y curiosamente frenada en 1999 por el entonces Ministro de Economa del PP Rodrigo Rato, en favor de aplicar desgravaciones fiscales a los socios de mutuas, con el pretexto de que los usuarios que utilizan estos servicios ayudan a descongestionar la sanidad pblica. Coincido plenamente con lo expuesto por Vicen Navarro en los votos particulares 17 y 18 del 2 Informe Vilardell8 donde apunta que los dficits del sector pblico no se han de resolver a base de aumentar el sector privado, sino a base de corregir los del pblico. Catalua tiene una sanidad polarizada por clase social en la que un 35%, las clases altas, utilizan sanidad privada y el 65% restante, las clases populares, la pblica. Y contina la desgravacin de los seguros privados contribuira a aumentar la polarizacin del sistema sanitario ms dual de la UE, a la vez que resulta paradjico que en un momento en que falta dinero pblico se den subsidios al sector privado. No podemos tener dos cataluas; de la misma manera que no podemos tener dos tipos de sanidad. La desgravacin fiscal es contribuir a un sistema sanitario dual por clase social. El verano de 2007, el ICS se convierte en empresa pblica y se elabora un documento marco basado en la descentralizacin y la autonoma de gestin de los propios centros. Con ste proyecto se abre camino a un nuevo modelo de autonoma de gestin dentro del sector pblico que se inicia de forma experimental en 2009 con 10 equipos24. El proyecto busca dotarlos de una mayor capacidad de decisin en cuestiones asistenciales, organizativas y econmicas, acercando el poder de decisin a los profesionales implicados, con una mayor satisfaccin de usuarios y profesionales y una mejor utilizacin de recursos. Hasta aqu nada cuestionable, al contrario, ya en 2003 escriba25 sobre la necesidad de profundizar en la autonoma de decisin de los equipos de AP y la descentralizacin dentro de las estructuras organizativas de la Administracin Pblica. Sin embargo el proyecto, a da de hoy, no puede menos que generar muchas dudas y algunas sombras, sin que ello suponga restar mritos, nada ms lejos de mi intencin, al excelente trabajo y enorme esfuerzo realizado por la totalidad de los profesionales de los equipos involucrados en el proyecto, a los que desde stas lneas animo a seguir trabajando en pro de una sanidad pblica de calidad. Dudas en cuanto a la validez a la hora de generalizar los resultados de la experiencia piloto, empezando por la forma en que se seleccionaron a los equipos participantes en la fase demostrativa (todos ellos situados ya previamente entre los que obtenan los mejores resultados y que previsiblemente los hubieran seguido obteniendo con o sin autonoma de gestin) y continuando por la lgica y evidente mejora en la satisfaccin de los profesionales participantes a los que se les permite fijar, de forma autnoma, un 80% de los objetivos en la retribucin variable asociada al cumplimiento de objetivos (una parte muy importante de la retribucin anual final), mientras que al resto de profesionales de los equipos que continan con el modelo tradicional solo se les permite pactar, como mximo y en el mejor de los casos, el 40% de los mismos. Sombras por cuanto se han priorizado los aspectos econmicos por encima de los clnicos (sin que con ello quiera decir que los profesionales no deban de valorar el posible coste econmico que conllevan sus decisiones), a la vez que en el Protocolo del Proyecto26, se pueden leer, entre otras, propuestas de modificacin

Los Gobiernos Territoriales de Salud Mediante el Decreto 38/2006 se regula la creacin de los gobiernos territoriales de salud (GTS) 23. El objetivo es la colaboracin entre la administracin autonmica, Generalitat, y la local, ayuntamientos, lo que permite implicar a stos en el gobierno de los servicios de salud de su territorio y les posibilita fijar prioridades en su mbito territorial. El funcionamiento de los GTS es mediante financiacin capitativa, colaboracin obligatoria entre proveedores y gestin compartida entre Generalitat y Ayuntamientos. El principal problema de ste planteamiento es que, bajo la supuesta descentralizacin de la gestin y el acercamiento del poder de decisin a los territorios, no se garantizan mecanismos que eviten la repercusin negativa que sobre los usuarios podra tener tanto las desigualdades entre territorios, como la posibilidad

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en el modelo retributivo, en las jornadas de trabajo, en las caractersticas de los equipos directivos de los centros (planteando la posibilidad de aumentar los cargos, obviamente remunerados, dentro de un mismo equipo) o en los procesos de seleccin de personal, que hacen pensar que tal vez se est aprovechando el proyecto para intentar introducir, de forma unilateral, aquellos cambios en las condiciones laborales que la administracin no ha conseguido consensuar en los mbitos de negociacin legalmente establecidos. Es por todo ello que sera conveniente valorar el peligro que puede suponer una generalizacin no suficientemente contrastada del modelo, con el riesgo que comporta de fragmentar el sistema en mltiples microempresas que compitan entre s, con los problemas adicionales que podra suponer tanto para la coordinacin como para la planificacin global.

Los Hospitales ligeros El proyecto de los Hospitales ligeros nace con la idea de crear un nuevo tipo de centro de salud en el que se aproxima parte de la atencin especializada y urgente a la poblacin, facilitando el acceso a tecnologa y equipamiento propio del nivel hospitalario. Busca por un lado favorecer la descongestin de los hospitales de agudos y, por otro, aumentar la accesibilidad de los usuarios a los servicios28. Evidentemente todo lo que sea aumentar la accesibilidad y la capacidad resolutiva de los centros sanitarios es positivo, aunque viendo la cartera de servicios del primero de stos hospitales ligeros29 (el de Cambrils) queda la duda de si haca falta invertir en la creacin de stos macrocentros, a los que por supuesto se ha dado la gestin a entidades que ya controlan otros hospitales en el territorio, abriendo la puerta a una nueva va de negocio en el pastel de la sanidad catalana, o se podan conseguir los mismos resultados simplemente potenciando la capacidad resolutiva de la AP, sin poner trabas a la solicitud de algunas exploraciones complementarias para las que, todava hoy, se requiere la autorizacin del especialista, y reformando, tanto a nivel estructural, conceptual, como de funcionamiento, pero con una inversin mucho menor los antiguos CAP II30, gestionados la inmensa mayora de ellos por el ICS, centros de soporte y referencia de la AP, prximos a los usuarios y en los que pasan consulta mdicos especialistas y donde, desde hace aos, ya se realizan exploraciones como radiografas, ecografas, mamografas, cmaras no midriticas y actividades como la rehabilitacin. Lo que no queda claro es la repercusin que para el sistema sanitario puede tener la creacin de un nuevo nivel asistencial (el uno y medio, a caballo entre la primaria y la especializada) en el que el mdico de atencin primaria puede perder capacidad de decisin y control sobre los procesos asistenciales, pasando a ejercer de simple regulador de trfico del sistema, derivando a los usuarios al especialista del nivel intermedio, para que sea ste el que decide lo que se hace, cmo, dnde y por quin, traspasando la cultura hospitalaria al mbito de la atencin primaria.

El plan de innovacin de AP. El 7 de octubre de 2009 el Consejo de Direccin del CatSalut aprobaba el Plan de innovacin de Atencin Primaria y Salud Comunitaria27. Si bien el plan haba nacido con la idea de realizar aquellos cambios organizativos que reforzaran el papel de la AP dentro del sistema, el documento final enviado por correo electrnico a los miembros del Consejo de Direccin solo 4 das antes de su aprobacin, con importantes modificaciones respecto a la versin anterior por presiones de las patronales hospitalarias, obliga a la AP a competir con la especializada de su mbito territorial en condiciones de inferioridad por un capitativo comn. Por otro lado la escasa claridad en el redactado, la falta de concrecin operativa de algunos aspectos planteados, el hecho de no ver en el documento verdaderas propuestas realistas y posibilistas en referencia a mejorar la atencin a los ciudadanos as como, la existencia de aspectos que, por falta de esta claridad y concrecin, llevadas a la prctica podran suponer la existencia de inequidades dentro del sistema sanitario pblico, ya hizo pensar que se poda estar perdiendo, una vez ms, una oportunidad histrica de dar a la AP el papel y peso que se merece, mxime cuando pocas semanas despus desde el SCS se cesaba al director operativo y al director tcnico del Plan, por sus crticas al documento final. Sin embargo, a da de hoy, parece existir un cierto giro, que ser preciso monitorizar para ver si se consolida, con 14 proyectos priorizados y en fase operativa que buscan modernizar la AP y la salud comunitaria para situarlas como eje vertebrador de una atencin integral e integrada y que apuntan en la direccin correcta.

El deterioro de lo pblico Una de las formas ms fciles y rentables de ganar adeptos en favor de la privatizacin consiste en desprestigiar al mximo lo pblico. Las formas de conseguirlo son mltiples y diversas, y van desde dejar que algunos centros sanitarios se degraden con el paso del tiempo por falta de inversiones, a subcontratar servicios con ETTs que, para obtener beneficios, utilizan personal inexperto

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o productos de dudosa calidad, pasando por el habitual cierre de centros de atencin primaria y/o plantas de hospitales durante los meses de verano, y terminando por los casos del Hospital de Viladecans, en el que tras finalizar la construccin de los nuevos quirfanos se tard ms de medio ao en operativizarlos, o el caso del Arnau de Vilanova (Lleida), en el que a las pocas semanas de inaugurar 8 camas en la unidad de cuidados intensivos, se cerraron 631. Mencin aparte merece el caso del Hospital Clnico, pblico por las maanas y privado por las tardes a travs de la empresa Barnaclinic, empresa de asistencia sanitaria privada que utiliza instalaciones, equipamientos y personal mdico del hospital pblico y en la que, previo pago, se puede lograr adelantar una cita previa o una exploracin complementaria. Los detractores de lo pblico argumentan frecuentemente en su contra el frreo control y la rigidez en los procesos de seleccin de personal a la que stas instituciones estn sometidas. Olvidan que es precisamente el control democrtico el que obliga a rendir cuentas a la ciudadana de cmo y en qu se invierte el dinero pblico y que el sistema de seleccin de personal es el que garantiza que cualquier ciudadano puede trabajar en el sistema pblico en condiciones de igualdad, mrito, capacidad y publicidad, cosas que no suceden en la empresa privada. El objetivo es claro. Se trata de que la ciudadana asocie lo pblico con sinnimo de decadencia, incompetencia y despilfarro; y lo privado como lo ptimo y eficiente, olvidando por el camino lo que ha costado a las arcas pblicas la intervencin en 2002 de la Clnica la Alianza por doble facturacin, o el enorme fiasco que supuso el buque insignia de la asistencia privada catalana, el Hospital General de Catalua, cuya quiebra signific un gasto de 36000 millones de las antiguas pesetas32, por no mencionar aspectos asistenciales como las elevadas tasas de cesreas practicadas en los centros privados catalanes en comparacin con los pblicos (en el 2005 un 40,2% frente el 23,8%)33, sin que haya motivos clnicos que lo justifiquen.

apunta el antes mencionado Informe sobre el buen gobierno y la transparencia administrativa20 al recomendar la adopcin de un criterio drsticamente restrictivo a la hora de constituir nuevas empresas y consorcios pblicos, evitando la proliferacin de unas y otros, la burla del control administrativo que facilita el maquillaje contable-financiero y provoca que se diluyan las responsabilidades polticas. En el proceso privatizador podemos distinguir dos etapas. En una primera se busca, mediante noticias, declaraciones, entrevistas, o notas de prensa, crear en la ciudadana un estado de opinin favorable a las medidas, y que incluso se vivan como inevitables y beneficiosas para la sostenibilidad del sistema. En la siguiente fase (y sin abandonar la necesaria campaa informativa de la primera) se empiezan a aplicar, poco a poco, las medidas. Y en Catalua, con las EBAs y la gestin de Hospitales segn el modelo PFI, entre otras, ya hemos entrado en la segunda fase. Soplan malos vientos para la sanidad pblica. Los defensores de las medidas privatizadoras, constituidos en un cohesionado grupo de poder, cuentan entre sus defensores con polticos de todo el arco parlamentario (incluso en partidos supuestamente progresistas) y ejercen un importante control sobre los medios de comunicacin. El objetivo es lograr el mximo eco posible a sus planteamientos y, a la vez, desacreditar a quienes se apartan de la lnea con el argumento de que estn trasnochados (por lo visto lo moderno es estar a favor de que constructoras, aseguradoras sanitarias o entidades financieras obtengan pinges beneficios especulando con la salud, uno de los pocos negocios rentables en tiempos de crisis). Se est fragmentando el sistema sanitario en oligopolios que aumentan los costes burocrticos en detrimento de los sanitarios, con el riesgo de que la solidaridad y responsabilidad colectiva sobre la salud y la enfermedad sea sustituida por intereses econmicos, traspasando la responsabilidad de la salud de la poblacin al sector privado. Es imprescindible la unidad de los defensores de lo pblico, denunciando y rebatiendo los argumentos privatizadores, y creando un frente amplio en contra de un modelo de prestacin de servicios sanitarios regido por criterios financieros, y en los que la salud se contempla como un simple negocio ms. Solo as lograremos mantener un sistema sanitario de cobertura universal, con equidad en el acceso a prestaciones sanitarias de calidad, y con una gestin y provisin de servicios pblica y gratuita. n

A MODO DE CONCLUSIN La privatizacin de servicios en la sanidad catalana avanza sin prisas pero sin pausas. Algunos niegan su existencia con el argumento de que una empresa se puede considerar pblica si se financia con dinero pblico y en ella participan, aunque sea de forma testimonial, los poderes pblicos. Los defensores de ste argumento olvidan que se privatiza cuando se permite que empresas sometidas a las leyes mercantiles utilicen dinero pblico para obtener beneficio privado, priorizando los costes por encima de las personas, y eludiendo el control al que se debe someter toda actividad que se financie con dinero pblico, tal como

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Impacto de la evaluacin y del control de los efectos adversos en la Asistencia Hospitalaria sobre la eficiencia en los servicios sanitarios
Esther Santana Mdica y magster en Biotica

Los autores mantienen el criterio de que el impacto como concepto es ms amplio que el concepto de eficacia, porque va ms all del estudio del alcance de los efectos previstos y del anlisis de los efectos deseados, as como del examen de los mencionados efectos sobre la poblacin beneficiaria. El impacto puede verse como un cambio en el resultado de un proceso (producto). Este cambio tambin puede manifestarse en la forma como se realiza el proceso o las prcticas que se utilizan y que dependen, en gran medida, de la persona o personas que las ejecutan. Cuando nos referimos a impacto de la superacin o capacitacin, debe considerarse la existencia, entre otros, de los rasgos siguientes: por un lado, expresa una relacin causa-efecto entre la(s) accin(es) de superacin y el comportamiento en el desempeo profesional de los participantes en ellas (y) los resultados organizacionales, y, por otra parte, estos cambios tienen carcter duradero y son significativos. El impacto organizacional puede definirse como el cambio generado en la organizacin como consecuencia de una innovacin. La tarea de evaluar el impacto parece constituir una gran dificultad para muchos proyectos y programas. Medir el impacto es, concretamente, tratar de determinar lo que se ha alcanzado.

que formular preguntas del tipo Para qu sirven algunas de las rutinas y procedimientos habituales? Esto significa preocuparse por medir el efecto de la actuacin incorporando las dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud. Es muy importante introducir esta nueva cultura de gestionar los riesgos: Qu procedimientos y prcticas de riesgo o inseguros hacemos en nuestro trabajo?, Existen procedimientos para detectarlos?, Cules podramos cambiar por otros ms seguros?, Quin debe aplicar lo que se sabe sobre seguridad? Esto implica romper el ciclo de la inaccin, un cambio de cultura en la organizacin. Qu es gestin de riesgos?, Conjunto de acciones que, aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de minimizar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles.Teniendo muy claro que no se puede mejorar aquello que no se controla, no se puede controlar aquello que no se mide y no se puede medir aquello que no se define. Una de las dificultades para medir los eventos adversos est dada por el temor a mantener la confidencialidad de los datos, y lo que de ellos pudiera devenir en directa relacin con la responsabilidad profesional. Otro de los motivos que dificulta la objetivacin de los errores es la conducta centrada en la punicin personal. La concepcin actual de la seguridad del paciente atribuye la principal responsabilidad de los eventos adversos a las deficiencias del diseo de la organizacin y del funcionamiento del sistema. Esto nos lleva directamente a la necesidad de utilizar indicadores y estndares como herramientas tiles para poder interpretar lo que est ocurriendo, para tomar medidas cuando las variables se salen de los lmites establecidos, para definir la necesidad de introducir cambios y/o mejoras y poder evaluar sus consecuencias en el menor tiempo posible: los indicadores de seguridad en la atencin pasan a cobrar una importancia fundamental para saber si se atiende en forma segura y los estndares, que expresan afirmaciones avaladas profesional-

El objetivo principal de la evaluacin es descubrir la efectividad de un programa y para esto, se toma como base de comparacin sus objetivos, a la luz de la relacin entre los objetivos y sus presuposiciones. La eficiencia es la marca del virtuosismo en Medicina. Pero el camino a la eficiencia social pasa por la efectividad clnica. Y cmo estimular el anhelo de efectividad? Reforzando en el mdico la preocupacin por la probabilidad que los pacientes de su entorno prximo tienen que beneficiarse de su actuacin. Para llegar a preocuparse por la efectividad de la prctica hay que ser consciente de que las cosas pueden hacerse de ms de una forma y que no necesariamente la propia es la mejor. Hay

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mente sobre las estructuras o los procesos de la atencin sanitaria que deberan aplicarse. Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias relacionadas con la monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del paciente. El anlisis de la variacin en la prctica clnica es fundamental para la gestin de la calidad, de seguridad del paciente y del equipo que lleva a cabo el proceso asistencial. Esta variacin a veces es defendida como el arte de la medicina o como autonoma profesional. Sin embargo, la variacin sin justificacin (variacin en la prctica sin un claro propsito en la asistencia al enfermo), suelen ser el origen de la no calidad y de los costos de no calidad. Esta variabilidad se expresa en los diferentes enfoques, que se tienen sobre pacientes que presentan la misma condicin clnica (uso de medicamentos, tipo de intervenciones, utilizacin de medios diagnsticos, etc.). Existe el PROYECTO ATLAS que ya est estudiando este aspecto en los hospitales espaoles. Para poder actuar sobre la variabilidad en los resultados del proceso asistencial, debemos disearlo y ejecutarlo de forma correcta, y registrar todo aquello que nos permita despus explicar las variaciones no deseadas. Relacionado con el concepto de variabilidad, est el de capacidad del proceso. La capacidad del proceso, nos permite disponer de una medida cuantitativa de su adecuacin. En Espaa, el estudio ENEAS, entre otros, ha arrojado un importante rayo de luz en el esclarecimiento de la situacin actual de la seguridad del paciente en el mbito hospitalario espaol. Entre muchos otros aspectos, ha permitido obtener informacin objetiva sobre cules son los tipos de Efectos Adversos (EA) ms prevalentes en los hospitales espaoles y entre dichos eventos, ha determinado la evitabilidad de los mismos, esclareciendo cuales son los ms prevenibles.

promocin de salud debe integrarse en el sistema de gestin de la calidad que utilice el hospital. Este inters se traduce en cada vez ms polticas y lneas de actuacin que emanan de dichas autoridades, recomendando Prcticas Seguras o safe practices dirigidas a prevenir y evitar la incidencia de EA, especialmente en el mbito hospitalario, adems de la notificacin de incidentes y anlisis de causa y raz de los errores. Aunque no existe una definicin formalmente establecida de Prctica Segura Simple en la literatura, en el contexto de este estudio se entiende como tal toda recomendacin que rena las siguientes caractersticas: ser una Prctica Segura contra Efectos Adversos, de baja complejidad de implantacin y de alto impacto potencial general en la seguridad del paciente. A travs de las prcticas seguras se busca la mejora continua de todas las personas (everybody), todos los das (everyday) y todas las reas (everywhere). Es una cultura proactiva, busca evitar que ocurran los efectos adversos. Se trabaja la calidad de procesos eliminando el despilfarro, la variabilidad, y el exceso de carga. Dentro de las Prcticas seguras con alto grado de evidencia estn: manos limpias, bacteriemia cero (uso de barreras estriles durante la colocacin de catteres venosos centrales para evitar infecciones) y checklist quirrgico; entre otras. El Impacto Potencial se considera: Muy Alto: Prcticas Seguras para evitar los EA relacionados con infeccin nosocomial. Alto: Prcticas Seguras para evitar los EA relacionados con procedimientos e intervencin quirrgica y con medicamentos o balance hdrico. Moderado: Prcticas Seguras para evitar los EA relacionados con la monitorizacin del paciente o los cuidados que necesita y con el diagnstico o pruebas diagnsticas. Especfico/Limitado: Prcticas seguras para evitar otros tipos de EA.

PRCTICAS SEGURAS. NOTIFICACIN DE INCIDENTES. ANLISIS CAUSA-RAZ. Es importante recordar que la promocin de la salud no puede delegarse a un cargo o a una funcin especfica del hospital, porque es responsabilidad de todos los que estn en el centro, por lo que todos los pacientes y empleados pueden contribuir de alguna forma. Las actividades de promocin de la salud deben evaluarse con estndares e indicadores, como sucede con las dems iniciativas de fomento de la calidad clnica. En este contexto, pueden considerarse como actuaciones que aportan valor aadido a las ya existentes. Asimismo, la autoevaluacin de las actividades de

A modo de experiencia, dentro de la estrategia Ciruga Segura Salva Vidas de la OMS, est la implantacin del checklist quirrgico (lista de verificacin) PROCEDIMIENTO JCI-QPS-01, en el Complejo Hospitalario de vila. Herramienta para mejorar la seguridad en las intervenciones quirrgicas y reducir los efectos adversos evitables (errores), herramienta de sentido comn que involucra a todos y crea una mejora continua. Desarrolla una organizacin de aprendizaje, el aprendizaje grupal

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de valores fundamentales derivados del sentido comn, la autodisciplina, el orden y la economa. Nos ha introducido en la Housekeeping (autodisciplina), la eliminacin del despilfarro, estandarizacin. Con esta herramienta estamos promoviendo la cultura de seguridad quirrgica, todos los implicados en el proceso estn siguiendo secuencialmente el procedimiento quirrgico, desde que llega el paciente al rea quirrgica hasta que sale operado. A travs de esta verificacin detectamos fallas de identificacin, lado que debe ser intervenido, si son correctas la profilaxis antibitica y la tromboemblica, etc. Al realizar el anlisis de los datos detectados, hemos obtenido indicadores y estndares de seguridad quirrgica, por lo que disponemos, de entrada, de unas estadsticas vitales quirrgicas. Estamos controlando, midiendo y estandarizando. La metodologa utilizada para el anlisis ha sido el AMFE (Anlisis Modal de Fallos y Efectos), tanto el de diseo (adecuacin del checklist), AMFE de proceso (para evaluar el nmero de probabilidad de riesgo), as como el mtodo poka yoke, y el walk rounds. Como consecuencia de la aplicacin del checklist quirrgico, se han abortado potenciales errores: tanto de identificacin, localizacin, alergias, etc., se introdujeron medidas de mejora para la aplicacin correcta de protocolo de profilaxis antibitica (evitando utilizar antibiticos innecesarios, pautar antibiticos en el tiempo correcto para obtener los efectos deseados de profilaxis); entre otras mejoras. De hecho, de un NPR (Nmero de Probabilidad de Riesgo que va de 1 a 1000)= 648 en la poltica antibitica que se detect con el checklist, aplicando estas mejoras se pas, al ao, a un NPR= 38. La divulgacin del protocolo de antibioterapia, la actualizacin, y administracin en tiempo correcto, fue clave. Con el mtodo poka yoke, vamos controlando secuencialmente los pasos. Para poder evaluar y valorar el impacto debemos pilotar el abordaje de reas de mejora estados latentes del centro, determinados en el mapa de riesgo mediante metodologa AMFE (Anlisis Modal de Fallos y Efectos)., Se trata de una cultura proactiva. Pero tambin se puede pilotar abordaje de eventos centinelas o incidentes con resultado no deseado mediante metodologa anlisis causa raz (ACR), cultura reactiva. Para evaluar se necesitan estndares e indicadores. Cmo podemos elaborar un plan de actuacin? El plan de actuacin debe desarrollarse a partir de la evaluacin de los es-

tndares, los indicadores y los comentarios y las observaciones incorporadas durante el proceso de autoevaluacin. El plan de actuacin tambin debe tratar las carencias principales identificadas durante la evaluacin y reflejar las prioridades de la institucin. Los estndares constituyen un reflejo de los objetivos de calidad de la institucin hospitalaria en relacin con tres perspectivas distintas: la perspectiva clnica, la perspectiva de los pacientes y la perspectiva de la direccin o la institucin Los indicadores pueden ser tiles para fines muy dispares, como por ejemplo, para documentar la calidad de la atencin, realizar comparaciones entre diferentes centros durante un perodo de tiempo determinado, introducir ajustes y fijar prioridades, promover la transparencia, la regulacin y la acreditacin, alentar la mejora de la calidad y facilitar la eleccin de los proveedores por parte de los pacientes. Las prcticas clnicas seguras sin duda tienen un impacto grande en disminuir la morbimortalidad. Sin embargo, su coste es bajo y el tiempo requerido para su aplicacin es mnimo. Hoy en da no se apuesta ms por el Big Bang de las grandes soluciones milagrosas, se prefieren los Quick Wins paso a paso. Actualmente las Organizaciones se enfrentan a nuevos retos, pero han aprendido y disponen de nuevas formas de hacerles frente. Los grandes proyectos de todo a la vez son tratados con mucha cautela y se prefieren las estrategias de Quick Wins que no se caracterizan por logros rpidos sin visin de futuro ni porque son menos ambiciosas, por el contrario, buscan una continua acumulacin de pulsos pequeos que se agregan en la misma direccin y eso resulta en, eventualmente, a una gran aceleracin de la rueda del progreso. n

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Citas seleccionadas
LUIS PALOMO

MENOR CALIDAD DE PRESCRIPCIN EQUIVALE A MS EFECTOS ADVERSOS Fuente: Geographic Variation in the Quality of Prescribing Yuting Zhang, Ph.D., Katherine Baicker, Ph.D., and Joseph P. Newhouse, Ph.D. The New England Journal of Medicine Downloaded from www.nejm.org on November 4, 2010 Comentario: Se trata de un anlisis con personas de 65 aos en adelante en USA, con diferencias notables con nosotros, pero cuyas conclusiones pueden orientar. Las regiones cuyos beneficiarios tenan ms probabilidad para obtener prescripciones potencialmente dainas o de alto riesgo, no necesariamente gastan ms en medicamentos que las regiones cuyos beneficiarios tuvieron menos probabilidades de usar tales medicamentos. Las regiones cuyos gastos mdicos (excluyendo el gasto farmacutico) por beneficiario fueron mayores eran tambin las regiones en las cuales los beneficiarios tenan ms probabilidad de obtener prescripciones potencialmente dainas o de alto riesgo (un hallazgo que no apoya la premisa de que ms altos gastos mdicos conducen a ms alta calidad de prescripcin). En resumen, de acuerdo a las medidas HEDIS de patrones de prescripcin potencialmente dainos, la calidad de la prescripcin para los ancianos vara sustancialmente entre localidades (sustancialmente ms que los gastos en medicamentos). Los resultados no apoyan la teora de que las reas de ms gasto simplemente usan ms de todo, incluyendo medicamentos inapropiados, ya que es dbil la asociacin entre el gasto en medicamentos y la prescripcin inapropiada. Adems, debido a que los gastos mdicos (excluidos los medicamentos) estn positiviamente asociados con un mayor uso de medicamentos potencialmente dainas, los resultados de este estudio no apoyan que ms gastos mdicos se asocian con mejor cuidado general en salud. Los resultados son consistentes con una asociacin entre patrones con menor calidad de prescripcin y ms efectos adversos que pueden requerir gastos adicionales para su tratamiento.

LA MAYORA DE LA POBLACIN NO TIENE PROTECCIN SOCIAL

Fuente: World Social Security Report 2010/11. Providing coverage in times of crisis and beyond UN International Labour Organization (ILO), November 2010 Available online PDF [299p.] at: http://bit.ly/duXsrQ Comentario: Este informe de la Organizacin Internacional del trabajo demuestra que la mayora de la poblacin mundial en edad de trabajar y sus familias carecen de acceso efectivo a servicios integrales de proteccin social. A nivel mundial, casi el 40 por ciento de la poblacin en edad de trabajar est legalmente cubierta por los regmenes contributivos de pensiones de vejez, segn el informe. En Amrica del Norte y Europa, esta cifra es casi el doble, mientras que es inferior a un tercio de la poblacin en edad de traba-

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jar en frica. En el frica subsahariana, slo el 5 por ciento de la poblacin en edad de trabajar est efectivamente cubierto por los programas contributivos, mientras que este porcentaje es alrededor del 20 por ciento en Asia, Oriente Medio y frica del Norte. Segn el informe, la seguridad social desempea un papel importante en tiempos de crisis econmica, incluyendo la actual, como un estabilizador insustituible econmica, social y poltico que proporciona sustitucin de los ingresos y ayuda a estabilizar la demanda agregada, sin que esto afecte negativamente el crecimiento econmico. El estudio tambin advierte que la reduccin de la seguridad social debido a la consolidacin fiscal destinada a hacer frente a la creciente dficit y la deuda pblica no slo afecta directamente a los beneficiarios de la seguridad social y, en consecuencia, el nivel de vida de una gran parte de la poblacin, sino tambin, a travs de la demanda agregada los efectos, a frenar o retrasar considerablemente la recuperacin econmica total. Recomienda disear planes de desempleo, asistencia social y programas de obras pblicas eficaces para impedir el desempleo a largo plazo y ayudar a acortar la recuperacin de la recesin econmica. Los seguros de desempleo fueron la frmula ms comn de proteccin social para responder a la crisis, al tiempo que seala que en slo 64 de 184 pases para los cuales se dispone de informacin haba dichos sistemas de desempleo.

MOVIMIENTO MUNDIAL POR LA COBERTURA DE SALUD UNIVERSAL

Fuente: Catalyzing Change: The System Reform Costs of Universal Health Coverage Rockefeller Foundation - November 15, 2010 Available online PDF [98p.] at: http://bit.ly/9O6vst Comentario: Un movimiento global para la cobertura de salud universal (UHC) est en marcha, como lo demuestra un nmero creciente de naciones que trabajan hacia el logro de UHC. Aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud a travs de una resolucin en 2005, UHC se define como el acceso de todos a los servicios de salud adecuados a un coste asequible. La cobertura universal se asocia con una mejor salud y de equidad, as como con la proteccin financiera. Este nuevo informe tiene como objetivo llamar la atencin de los lderes de salud sobre la importancia y la viabilidad de establecer los sistemas y las instituciones necesarias para lograr el UHC. Asimismo, se pretende cuantificar los costos de transicin asociados con la reforma de un sistema de salud que se basa en los pagos directos. Cada ao los gastos de salud crean graves dificultades financieras por 150 millones de personas y fuerzan a 25 millones de hogares a la pobreza. Esto se debe en gran medida a que tres mil millones de personas-muchos de los cuales se encuentran en la mitad ms pobre de la poblacin mundial- pagan de su bolsillo por los servicios de salud, estando en riesgo de caer en una espiral descendente de enfermedad y pobreza. Sin embargo, paradjicamente, en la mayora de pases de todo el mundo, la cantidad total de recursos nacionales dedicados a la salud est aumentando a un ritmo sin precedentes, en paralelo con el crecimiento de las economas nacionales. Mientras que grandes cantidades de tiempo y recursos se han gastado en mejorar la salud de las personas en los pases de ingresos bajos y medios, no se ha hecho lo suficiente para fortalecer sus sistemas de salud y para lograr el acceso de todos a los servicios de salud adecuados a un coste asequible. Muchos pases estn comenzando a adoptar la cobertura universal de salud (UHC) - definido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como: El acceso a la promocin, prevencin y a las intervenciones de salud curativa y de rehabilitacin para todos a un precio asequible, con lo que lograr la equidad en el acceso. Aunque los modelos de UHC varan segn el pas, los gobier-

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nos deben reorganizar sus sistemas nacionales de salud para compartir los costos de salud de forma ms equitativa entre la poblacin durante su ciclo de vida, en lugar de concentrar la carga de los costes en los que se enfrentan a una enfermedad catastrfica en un ao determinado. Este informe puntual aborda una cuestin especfica: cunto es el costo de cambio de un sistema de salud de ser predominantemente financiado privadamente hacia uno que se financia mediante los regmenes de cobertura universal? Utilizando ejemplos de cuatro pases que han hecho grandes avances hacia el logro de cobertura universal, el informe pone un precio aproximado de estas inversiones. Las conclusiones indican que las primeras inversiones relativamente pequeas pueden establecer los pases en el camino hacia la cobertura universal de salud.

INNOVACIONES EN LA ATENCIN PRIMARIA CANADIENSE

Fuente: Casebook of Primary Healthcare Innovations Canadian Health Services Research Foundation, 2010 Available online PDF [56p.] at: http://bit.ly/bzuuCN Comentario: Despus de casi tres dcadas de estancamiento, la renovacin de atencin primaria se ha acelerado en Canad desde 2000. Sin embargo, el progreso ha sido desigual en todo el pas, con algunas jurisdicciones caminando con valenta hacia adelante mientras que otros han sido ms temerosas en la realizacin de la reforma. Aunque la innovacin en la atencin primaria se est produciendo en cada provincia y territorio, lo que diferencia a los ltimos diez aos, aparte es la aplicacin y ampliacin de las innovaciones en la organizacin, financiacin y prestacin de asistencia sanitaria primaria a nivel del sistema en varias provincias. Este documento muestra muchas de las innovaciones que se estn poniendo en prctica en Canad.

UN MTODO PARA COMPARAR SISTEMAS DE ATENCIN PRIMARIA

Fuente: The European Primary Care Monitor: structure, process and outcome indicators Dionne S. Kringos1, Wienke G.W. Boerma1, Yann Bourgueil2, Thomas Cartier2, Toralf Hasvold3, Allen Hutchinson4, Margus Lember5, Marek Oleszczyk6, Danica Rotar Pavlic7, Igor Svab7, Paolo Tedeschi8, Andrew Wilson9, Adam Windak6, Toni Dedeu10, Stefan Wilm11 MC Family Practice 2010, 11:81 doi:10.1186/1471-2296-11-81 Available online at: http://bit.ly/9QjtIu Comentario: La investigacin cientfica ha aportado pruebas sobre los beneficios de los sistemas de atencin primaria bien desarrollados. Actualmente hay una falta de informacin actualizada completa y comparable sobre la variacin en el desarrollo de la atencin primaria, y falta conocimiento de las estructuras y estrategias conducentes al fortalecimiento de la atencin primaria en Europa. El proyecto financiado por la CE Atencin Primaria de Salud Activity Monitor para Europa (PHAMEU) tiene por objeto llenar este vaco mediante el desarrollo de un Sistema de Monitorizacin de la Atencin Primaria (monitor de PC) para su aplicacin en 31 pases europeos. En este artculo se describe el desarrollo de los indicadores monitorizados, lo que har posible la creacin de un modelo alternativo para el anlisis integral de la atencin primaria. Mediante una revisin sistemtica de la literatura de atencin primaria publicados entre 2003 y julio de 2008, se analizaron: (1) las dimensiones de la atencin primaria y su relacin con los resultados a

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nivel del sistema de salud; (2) caractersticas esenciales por dimensin; (3) indicadores aplicados para medir las caractersticas de las principales dimensiones del cuidado. Los indicadores fueron evaluados por el equipo del proyecto segn criterios de pertinencia, precisin, flexibilidad y poder de discriminacin. Del conjunto de indicadores resultantes se evalu su idoneidad para la comparacin a escala europea de los sistemas de atencin primaria por un panel de expertos en atencin primaria de diversos pases europeos (que representan una variedad de sistemas de atencin primaria). Sobre el nivel de estructura se incluyen indicadores de la gobernanza, las condiciones econmicas y de desarrollo laboral. El nivel de proceso, el acceso, la integralidad, continuidad y coordinacin de los servicios de atencin primaria. El nivel de resultados, la calidad y la eficiencia de la atencin primaria. Un instrumento estandarizado para la descripcin y comparacin de sistemas de atencin primaria se ha desarrollado sobre la base de la evidencia cientfica y el consenso entre un grupo internacional de expertos, que se pondr a prueba a todas las configuraciones de la atencin primaria en Europa, destinados a la produccin de informacin comparable.

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