Digestivas y Quirurgicas

ENCEFALOPATIA HEPTICA (EH) Susana Oquiena Legaz, Carlos Prieto Martnez, Jose Manuel Zozaya Urmeneta. Servicio de aparato Digestivo. Hospital de Navarra. I. DEFINICIN: La encefalopata heptica es un sndrome neuropsiquitrico que cursa con un deterioro cognitivo, generalmente reversible, secundario a una disfuncin hepatocelular aguda o crnica y/o shunt portosistmicos. II. CLASIFICACION (1):

A. Encefalopata en la insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante). Rpida instauracin, curso corto y mal pronstico (supervivencia 20%). B. Encefalopata en pacientes con comunicaciones portosistmicas sin disfuncin heptica. C. Encefalopata en la cirrosis heptica con hipertensin portal y comunicaciones portosistmicas: existen 3 categoras: a)Encefalopata heptica episdica: con factor precipitante o espontnea. b)Encefalopata heptica persistente. c)Encefalopata heptica mnima.

III. ESTADIOS CLINICOS: ESTADIOS CLINICOS DE LA ENCEFALOPATA HEPATICA Estado clnico Subclnico Estado I Funcin intelectual Afectacin subclnica detectada slo por test psicomtricos. Atencin alterada, irritabilidad, inversin del ciclo sueo-vigilia, euforia/depresin . Somnolencia., mala memoria, conducta inadecuada, desorientacin. Confusin, gran desorientacin, somnolencia y amnesia. Estupor y coma. Funcin neuromuscular Normal Temblor y apraxia

Estado II

Asterixis, ataxia, habla farfullante, hiperreflexia. Hiperreflexia, asterixis, rigidez muscular Midriasis. Reflejos pupilares conservados. Postura de decerebracin. Ausencia de respuesta a estmulos. No asterixis.

Estado III Estado IV

IV. ACTITUD EN URGENCIAS: 1. ANAMNESIS: antecedentes de hepatopata; descartar otras causas de alteracin neurolgica (Traumatismo craneal, enfermedades de base, ingesta alcohol...); interrogatorio exhaustivo sobre la existencia de factores desencadenantes (tabla 1). Tabla 1. FACTORES DESENCADENANTES Factor precipitante -Hemorragia gastrointestinal -Estreimiento. -Dietas hiperproticas. -Psicofrmacos. -Insuficiencia renal -Alteracin de electrolitos Diagnstico Tratamiento Tacto rectal, Endoscopia Tratamiento de la hemorragia, enema de limpieza. Historia clnica Enema de limpieza Historia clnica Enema de limpieza Historia clnica, Antdoto (Flumazenil, determinacin en orina Naloxona...) Creatinina, ecografa STOP diurticos y nefrotxicos. Suspender diurticos. Corregir Ionograma alteracin.

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-Infeccin

-Lesin heptica sobreaadida

Cultivos (hemocultivo, urocultivo, lquido asctico...) Enzimas hepticas, ecografa, biopsia..

Ante la sospecha antibioterapia emprica (tras extraccin de muestras). Algunos casos pueden beneficiarse de medidas especficas (hepatitis alcohlica...).

2.

EXPLORACION FISICA: Toma de constantes vitales: TA, FC, T y Sat O2. Asegurar permeabilidad de va area. Valorar situacin cardiocirculatoria y respiratoria. Exploracin fsica general con especial atencin al tinte mucocutneo, ascitis, edemas, hepatomegalia, lesiones cutneas y asterixis. La asterixis generalmente se explora en las manos, indicando al enfermo que las mantenga en flexin dorsal forzada, con los brazos en extensin y los dedos separados, observando movimientos de flexin y extensin sobre las muecas. Puede investigarse en cualquier otro grupo muscular (al cerrar los prpados con fuerza, mantener el extremo de la lengua fuera de la boca...). No es sincrnico en ambos lados. Tacto rectal (descartar sangrado). Exploracin neurolgica. Descartar TCE palpando cuidadosamente el crneo, buscando hematomas en zona periorbital, mastoidea y timpnica.

3. MANIFESTACIONES CLINICAS: Trastornos mentales: alteracin de la conciencia (desde la somnolencia y confusin a estupor y coma), trastornos del sueo (inversin del ritmo), trastornos intelectuales (bradipsiquia, incapacidad para mantener la atencin y desorientacin temporoespacial), alteraciones de la personalidad (euforia, depresin, agresividad), trastornos de la conducta (actos inadecuados). Alteraciones neuromusculares: flapping tremor o asterixis (prdidas transitorias del tono muscular), no es patognormnico. Hipertona, signo de Babinski bilateral, rigidez en rueda dentada o convulsiones. Temblor, ataxia, amimia, coreoatetosis, paraplejia espstica (encefalomielopata portosistmica), que son manifestaciones neurolgicas que indican lesin orgnica, y que aadidas a un trastorno de tipo psiquitrico, configuran al cuadro caracterstico de la EH crnica. Fetor heptico. Secundario a la eliminacin por va respiratoria de productos del metabolismo proteico. No exclusivo de esta situacin. 4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Si existe ascitis realizar siempre paracentesis diagnstica para descartar peritonitis bacteriana espontnea (PBE). No realizar paracentesis evacuadora completa. Realizar analtica para valorar signos de sangrado (Hb, urea), de infeccin (leucocitosis), coagulacin, funcin renal, ionograma (hipopotasemia...), perfil heptico, glucemia. Amoniaco. Realizar sedimento en orina (infeccin). Si fiebre hemocultivos. Amoniemia. Si se sospecha infeccin realizar cultivo de sangre u otras muestras corporales (orina, esputo, ascitis, derrame pleural..) En caso de sospecha de intoxicacin : determinacin de txicos. TC craneal y/o puncin lumbar si sospecha de patologa neurolgica orgnica por hallazgos clnicos o analticos atpicos. 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Lesiones intracraneales: contusin cerebral, tumores, abscesos, hematomas ("ojo" con los traumatismos en alcohlicos), hemorragias, infecciones(abscesos, meningitis, encefalitis), ACV. Encefalopatas txicas: alcohol (intoxicacin o deprivacin), benzodiacepinas, narcticos.

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Otras encefalopatas metablicas: uremia, hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia. Trastornos electrolticos: depleccin de sodio o potasio importantes. Otros trastornos neuropsiquitricos

coma

diabtico,

6. TRATAMIENTO: actuar sobre los posibles factores desencadenantes: diurticos, HDA, alt hidroelectrolticas, infecciones, sedantes... Suspender tratamiento diurtico y frmacos nefrotxicos. Control de diuresis y balances. Iniciar tratamiento con Lactulosa o Lactitiol: va oral o por SNG a dosis de 60-80 g en 3-4 tomas diarias y/o enemas con 200 gr de lactulosa en 700ml de agua cada 8-12h. Es aconsejable lograr 2-3 deposiciones blandas al da. Nutricin: Inicialmente dieta absoluta si encefalopata grado III-IV y si encefalopata grado III dieta pobre en protenas (40 gr). La nutricin tiene 3 objetivos fundamentales: mejorar la encefalopata, el estado nutricional y la supervivencia. Existen preparados orales, enterales y parenterales. Las dietas hipoproteicas pueden acentuar el estado catablico del cirrtico por lo que, una vez superado el episodio agudo, hay que reintroducir las protenas a razn de 10-20 gr/d hasta un mnimo de 50 gr/da. Si encefalopata grado III o IV colocar SNG. Iniciar fluidoterapia con suero glucosalino segn necesidades. Tratar los posibles dficits vitamnicos (Tiamina antes de administrar glucosa...) Flumazenilo si se sospecha intoxicacin por benzodiacepinas (aunque est descrita la respuesta al Flumazenilo en ausencia de ingesta de BZD). Tratamiento antibitico: en caso de infeccin (ITU, PBE, neumona...) como tratamiento sinrgico con los disacridos no absorbibles (para disminuir la produccin de amonio por la flora intestinal): Paromomicina (Humatin) 4-6gr/da, Neomicina 4-6 gr/da en 4-6 tomas (uso limitado por sus efectos secundarios), Metronidazol y Rifamixina. Hipopotasemia: reposicin de potasio y retirada de diurticos. Hemorragia digestiva: tratamiento especfico y enemas de limpieza. Si agitacin o como prevencin de sndrome de abstinencia se puede administrar Oxazepam o Lorazepam. Siempre ingreso, excepto en la EH grado I con factor desencadenante conocido y siempre que no se trate del primer episodio.

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Anamnesis (identificar desencadenantes) Exploracin fsica Pruebas complementarias (paracentesis diagnstica si ascitis)

Diagnstico diferencial TAC CRANEAL? Encefalopata no heptica

Estado clnico Ingreso*

Suspender diurticos Lactulosa/lactitiol Si EH grado I dieta hipoprotica Si EH grado II-III-IV dieta absoluta

Vigilar diuresis y deposicin Sueroterapia Si infeccin (PBE, ITU..) antibiticos

Mejora

No mejora

Infusin Ornitina-Aspartato Benzoato sdico oral Paromomicina 2-4 gr/da en 2-4 tomas Flumacenilo

Mejora

No mejora

MARS Valorar trasplante

*Siempre ingreso, excepto en la EH grado I con factor desencadenante conocido y no se trate del primer episodio. Bibliografa:

Juan Crdoba. Beatriz Mnguez. Manuel Romero. Elena Hoyas. Rodrigo Jover. Vctor Vargas. Encefalopata heptica. Gastroenterologa y hepatologa continuada mayo-junio 2004, volumen 3, numero 3. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy-definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology. 2002 Mar;35(3):716-21 Quero Guillen JC, Carmona Soria I, Garcia Montes JM, Jimenez Saenz M, Herrerias Gutierrez JM. Hepatic encephalopathy: nomenclature, pathogenesis and treatment. Rev Esp Enferm Dig. 2003 Feb;95(2):135-42, 127-34. English, Spanish.

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