Estudo do comportamento vocal no ciclo menstrual: avaliao perceptivo-auditiva

Durante o perodo pr-menstrual comum a ocorrncia de disfonia, e so poucas as mulheres que se do conta dessa variao da voz dentro do ciclo menstrual

INTRODUO
A voz se desenvolve sob a influncia das variaes de estrgeno, progesterona e testosterona. Os mais profundos efeitos hormonais so fisiolgicos e ocorrem durante a puberdade, perodo no qual ocorrem alteraes nas dimenses larngeas, que provocam o abaixamento da freqncia fundamental (f0) da voz masculina em aproximadamente uma oitava e da feminina em algumas notas, estas pela ao do estrgeno associado progesterona. O andrgeno, secretado pelo crtex adrenal e tambm pela teca interna dos ovrios, na mulher, quando em altas doses desenvolve caractersticas masculinas na voz feminina. Certas inter-relaes hormonais so a chave que auxilia a compreenso dos rudimentos do ciclo menstrual, sendo o foco da natureza cclica destes eventos o nvel de estrgeno circulante (Ling, 1986). Durante o ciclo menstrual, em mdia de 28 dias, h uma variao nos nveis de hormnios que resultam nas suas fases. Antes da ovulao existe um aumento pequeno, porm significativo, da produo basal de progesterona, o que facilita a funo de retroalimentao positiva de estrgenos e aumenta a amplitude do pico de hormnio luteinizante (LH) e hormnio folculo estimulante (FSH) induzidos pelo estrgeno (o pico mximo ocorre no meio do ciclo). Antes da ovulao, o LH inicia a secreo de progesterona, que se mantm durante a fase ltea. O corpo lteo tem uma durao de 14 dias e se a gravidez no ocorre, ele involui, diminuindo o nvel de progesterona e iniciando a menstruao (Hung, 1993). O declnio dos nveis de estrgeno e progesterona pr-menstruao altera a estrutura das pregas vocais (Perell, 1973). Durante o perodo pr-menstrual comum a ocorrncia de alterao da voz e so poucas as mulheres que a percebem. Essa alterao quando percebida geralmente aparece quatro a cinco dias antes do fluxo menstrual e, sobrevindo a menstruao, h um alvio dos sintomas, num perodo compreendido entre 24 a 48 horas aps seu incio, devolvendo mulher o domnio sobre sua voz (Quinteiro, 1989). Segundo Perell (1973), h relatos de casos de afonia recidivante em cada ciclo, de artistas que ficavam roucas durante o perodo menstrual e recuperavam a voz ao final da menstruao; o autor descreve o caso de uma cantora portadora de ndulos vocais, sendo que durante a menstruao, os ndulos aumentavam de tamanho, impossibilitando o canto, e relata que 36% de 1500 trabalhadoras de uma indstria apresentavam afonia alguns dias antes da menstruao. Os sintomas apresentavam-se com mais freqncia entre 25 e 35 anos de idade e poucas vezes as mulheres procuravam ajuda, pois sabiam por experincia que se "curavam" com a vinda da menstruao. Refere ainda que possvel encontrar disfonia pr-menstrual em mulheres que procuram consulta por disfonia de outra origem, especialmente por ndulos vocais. Elas relatam que alguns dias antes da menstruao esto mais disfnicas. Apesar dos autores concordarem que a variao hormonal fisiolgica causa disfonia por aumento da reteno de lquidos, no h concordncia em relao etiopatogenia. As opinies podem ser classificadas em quatro grupos, segundo Perell (1973): 1. Reteno do on sdio: a enorme reteno de lquidos produzida pela reteno do on sdio. Este edema influencia o sistema nervoso, originando todos os sintomas. 2. Transtorno hormonal: na maioria dos casos (61%) existe uma frmula hormonal normal, em 27% dos casos se demonstra com hiperestrogenia, em 4% h um dficit global e em 8%, uma hiperandrogenia. 3. A reteno hidrosalina est associada a um aumento do hormnio antidiurtico por uma hiperfuno do lbulo posterior da hipfise. 4. Sensibilizao da progesterona.

Alm da reteno de lquidos, outras alteraes podem ser notadas. A citologia da mucosa larngea sofre variaes cclicas. Assim, a porcentagem de clulas cornificadas eosinfilas e de clulas com ncleo cariopintico sofrem um grande aumento nos momentos da ovulao e da menstruao. Desta forma, observa-se uma semelhana no comportamento das mucosas larngea e vaginal, em funo da variao de estrgeno. Hemorragia larngea e desordens traqueais so tambm relatadas em associao com a disfonia. Durante o perodo pr-menstrual ocorre "secura" das pregas vocais, aumento do nvel de acidez (s vezes aumentado pela presena de refluxo esofgico), reduo da tonicidade da musculatura larngea, edema nas pregas vocais e dilatao de microvarizes, fatores que compem a sndrome vocal pr-menstrual. Estrgeno e progesterona agem no complexo msculo-mucosa sinergicamente (Abitbol, 1999). O mesmo autor relatou que, em alguns pacientes, a influncia de estroprogesterona modifica a estrutura da mucosa larngea antes da ovulao, e o tom da voz pode ser levemente alterado pela presena da mudana do muco nas pregas vocais. Este aumento da produo de muco, embora bastante substancial, geralmente no afeta a voz falada ou cantada. A progesterona tem efeito antiproliferativo na mucosa e acelera a descamao. Esse hormnio diminui e at inibe a permeabilidade capilar, causando congesto no tecido. Esta congesto bastante aparente no trax, abaixo do abdmen e nos tecidos plvicos, assim como nas pregas vocais, podendo causar disfonia no perodo prmenstrual. A progesterona aumenta a viscosidade e o nvel de acidez das secrees das clulas granulares, mas diminui seu volume, causando uma relativa "secura". Ainda de acordo com Abitbol (1999), a dinmica vocal vista por telelaringoscopia no perodo menstrual mostra: pregas vocais congestionadas, fenda posterior, geralmente microvarizes na superfcie de ambas as pregas vocais, edema no tero posterior das pregas vocais e na rea do msculo cricoaritenideo, epitlio menos flexvel, com vibrao de amplitude aumentada e vibrao assimtrica visvel na luz estroboscpica. Os sinais clnicos da sndrome pr-menstrual vocal so: fadiga vocal, dificuldade na emisso de notas agudas e s vezes de todo o registro as freqncias graves raramente so afetadas, perda do poder vocal, perda de certos harmnicos altos e voz mais rouca. Alm desses sinais esto associados outros sintomas, como aumento do nervosismo, da irritabilidade, dor plvica, sensao de inchao e astenia. Um estudo feito por Jean Brux (1986) demonstrou a relao entre manchas no crvix uterino e nas pregas vocais. Davis (1992) verificou que as mudanas vocais no perodo pr-menstrual tm tido como causas relatadas problemas relacionados com pitch, volume, qualidade e flexibilidade vocal. Silverman e Zimmer (1978) estudaram a presena de rouquido no perodo pr-menstrual e na ovulao. Eles acreditavam que a rouquido poderia estar associada ao abaixamento da f0 e no observaram diferena significativa entre a f0 na ovulao (em mdia 217 Hz) e no perodo pr-menstrual (216 Hz). Biase e Silva (2000) realizaram um estudo da f0 da voz em mulheres jovens com sndrome prmenstrual. Foram realizadas as medidas de f0 dois a trs dias antes da menstruao, no segundo ou terceiro dia de menstruao e por volta do dcimo quarto dia do ciclo. Para isso analisaram acusticamente a emisso sustentada de trs vogais (/a/, /i/, /u/) quanto presena de rouquido e aos valores de f0, j que a primeira pode estar associada ao abaixamento da f0. Nesse estudo os valores obtidos de f0 variaram muito pouco, no indicando assim diferena estatisticamente significante nos parmetros determinantes da f0 nos trs perodos estudados. Profissionais da voz podem ser particularmente afetados pela sndrome pr-menstrual vocal. Para as fonoaudilogas, que tm como principal instrumento de trabalho a voz, necessrio que tenham pleno conhecimento do funcionamento de seu aparelho vocal e que percebam quando ocorrem variaes na sua voz, para que possam tambm orientar profissionais da voz. O objetivo desta pesquisa verificar a existncia de diferena no padro vocal de mulheres no perodo de ovulao em relao ao primeiro dia do ciclo menstrual, utilizando-se da anlise acstica perceptivo-auditiva, da espectrografia, dos parmetros acsticos e, quando esta diferena est presente, se percebida pelas mulheres.