Appel doffres n MARKT/[anne]/[n rf.

]/[direction]:

[titre]

Offre de: [nom du prestataire de services]

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

Madame, Monsieur,
Vous trouverez ci-joint la candidature de [nom] en rponse l'appel de manifestations
d'intrt n MARKT/2003/12/F concernant des experts dans le domaine des services
financiers du point de vue des utilisateurs, en vue de la conclusion dun contrat de services
dans le contexte du forum FIN-USE (forum des utilisateurs de services financiers).
Le prsent dossier comprend les documents suivants (prire d'indiquer la rponse qui
convient):
Prsentation dtaille du candidat dcrivant en particulier son exprience
dans le domaine couvert par le prsent appel de manifestations d'intrt.
Annexe n page.
Preuve de l'affiliation un rgime de scurit sociale pour indpendants
(uniquement si le prestataire de services est une personne physique).
Annexe n page.
Attestation d'exemption de TVA.
Annexe n page.
Le formulaire de candidature a t sign et toutes ses pages ont t
paraphes par un reprsentant autoris.

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

POINT 1.- IDENTIFICATION

Si le candidat est une personne physique, seul le point 1.1 doit tre rempli.
Si le candidat est une personne morale, les points 1.1 et 1.2 doivent tre remplis.
1.1.- Identification du candidat1
NOM
ADRESSE

COORDONNES

Tlphone: .....................................................................................
Tlcopieur: .......................................................................................
Adresse lectronique: ............................................................................

FORME JURIDIQUE
INFORMATIONS CONCERNANT
1

Dnomination du registre:.............................................................

Si l'offre mane d'un consortium, les informations demandes sous ce point doivent tre indiques pour
chacun de ses membres.

Appel doffres n MARKT/2003/12/F

Candidature de: [nom du prestataire de services]

Appel doffres - Appel manifestations d'intrt - FORMULAIRE DE CANDIDATURE

L'IMMATRICULATION AU
REGISTRE DU COMMERCE,
ETC.

TVA

COUVERTURE SOCIALE (SI LE

PRESTATAIRE DE SERVICES EST
UNE PERSONNE PHYSIQUE)

COORDONNES FINANCIRES

Date d'immatriculation: ................................................................

Pays d'immatriculation: ................................................................
Numro d'immatriculation: ...............................................................
Numro d'inscription: ...............................................................................
ou
Attestation d'exemption dlivre par l'administration nationale de la
TVA date du jointe sous la rfrence ......................
Dlivre par
Nom de l'organisme: ................................................................................
Numro d'inscription: ...............................................................................
Date du dernier paiement des cotisations: .................................................
Valable jusqu'au: .....................................................................................
La pice justificative (de type ) est jointe en annexe
Veuillez remplir le formulaire correspondant votre pays mentionn au
point 5.

1.2.- Coordonnes des intervenants2

1.2.1.- Personne habilite signer le contrat au nom du prestataire de services
TITRE
NOM

M./Mme/Dr/autre (biffer les mentions inutiles ou

complter si ncessaire)
Nom (en lettres majuscules): ..............................................................
Prnom: ........................................................................................

FONCTION
ADRESSE

COORDONNES

Tlphone (ligne directe): .........................................................................

Tlcopieur (ligne directe): .......................................................................
Adresse lectronique: ............................................................................

1.2.2.- Personne de contact (si diffrente de la personne susmentionne)

TITRE
NOM

M./Mme/Dr/autre (biffer les mentions inutiles ou

complter si ncessaire)
Nom (en lettres majuscules): ..............................................................
Prnom: ........................................................................................

FONCTION
ADRESSE POSTALE

COORDONNES

Tlphone (ligne directe): .........................................................................

Tlcopieur (ligne directe): .......................................................................
Adresse lectronique: ............................................................................

1.2.3 Personne
charge dexcuter les
travaux (lexpert
candidat)3
2

Pour les consortiums, une seule personne est autorise signer.

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Candidature de: [nom du prestataire de services]

Appel doffres - Appel manifestations d'intrt - FORMULAIRE DE CANDIDATURE

TITRE

M./Mme/Dr/autre (biffer les mentions inutiles ou

complter si ncessaire)
Nom (en lettres majuscules): ..............................................................
Prnom: ........................................................................................

NOM
FONCTION
ADRESSE POSTALE

COORDONNES

Tlphone (ligne directe): .........................................................................

Tlcopieur (ligne directe): .......................................................................
Adresse lectronique: ............................................................................

POINT 2.- QUESTIONS RELATIVES AUX CRITRES D'EXCLUSION

Le candidat est en tat ou fait l'objet d'une procdure de faillite, de
liquidation, de rglement judiciaire ou de concordat prventif, de cessation
d'activit, ou est dans toute situation analogue rsultant d'une procdure de
mme nature existant dans les lgislations et rglementations nationales.
Le candidat a fait l'objet d'une condamnation prononce par un jugement
ayant autorit de chose juge pour tout dlit affectant sa moralit
professionnelle.
Le candidat a, en matire professionnelle, commis une faute grave
constate par tout moyen que les pouvoirs adjudicateurs peuvent justifier.
Le candidat n'a pas rempli ses obligations relatives au paiement des
cotisations de scurit sociale ou ses obligations relatives au paiement des
impts selon les dispositions lgales du pays o il est tabli ou celles du
pays du pouvoir adjudicateur ou encore celles du pays o le march doit
s'excuter.
Le candidat a fait l'objet d'un jugement ayant autorit de chose juge pour
fraude, corruption, participation une organisation criminelle ou toute
autre activit illgale portant atteinte aux intrts financiers des
Communauts.
Suite la procdure de passation d'un autre march ou de la procdure
d'octroi d'une subvention financs par le budget communautaire, le candidat
a t dclar en dfaut grave d'excution en raison du non-respect de ses
obligations contractuelles.

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

POINT 3.- QUESTIONS POUR LA SLECTION DU CANDIDAT

3.1.- Capacit financire

3.1.1.- Personnes morales

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Candidature de: [nom du prestataire de services]

Appel doffres - Appel manifestations d'intrt - FORMULAIRE DE CANDIDATURE

Avez-vous joint un exemplaire complet des comptes et des rapports annuels OUI
lgaux dposs auprs des autorits publiques comptentes pour les trois
derniers exercices complets?
Annexe n page.
Avez-vous joint un exemplaire complet d'autres documents ayant fait OUI
l'objet d'un contrle indpendant?
Annexe n page.
3.1.2.- Personnes physiques
Avez-vous joint suffisamment de preuves indpendantes de votre capacit
financire?
OUI
Annexe n page.

NON

NON

NON

3.2.- Capacit technique

CRITRES
Critre 1
Critre 2

Critre 3

Critre 4
Critre 5
Critre 6

EXPRIENCE ATTESTE EN ANNEXE

Diplme(s) universitaire(s)
OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

Preuve de laptitude travailler

et communiquer en anglais

OUI

NON

Travaux scientifiques raliss

(recherches, tudes, articles)

OUI

NON

OUI

NON

Preuve dau moins cinq annes

dexprience professionnelle
dans le domaine des services
financiers
Preuve de lexprience
professionnelle en ce qui
concerne les questions lies aux
utilisateurs (PME ou
consommateurs)

Preuve de lexpertise dans un ou

plusieurs domaines particuliers
des services financiers (par
exemple exprience spcifique
dans les assurances, le secteur
bancaire, les valeurs mobilires,
etc.)

Outre la documentation requise pour les six critres ci-dessus, les candidats devront fournir un
curriculum vitae prcisant leur formation et leur exprience professionnelle.
Curriculum vitae
OUI NON

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Candidature de: [nom du prestataire de services]

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POINT 5.- COORDONNES BANCAIRES

Voir le formulaire correspondant votre pays sur le site Web de la DG March intrieur:
http://europa.eu.int/comm/dgs/internal_market/calls_fr.htm

..............................................................
(Signature du reprsentant autoris4)
Prnom: ....
Nom: .....

..............................................................
(Signature de lexpert candidat5)
Prnom: ....
Nom: .....

Fonction: ..........
Date:

Date:

4
5

Le prsent formulaire doit aussi tre paraph chaque page par le reprsentant autoris.
Le prsent formulaire doit aussi tre paraph chaque page par lexpert candidat.

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