CICATRIZAO

iante de grandes destruies teciduais, que ultrapassam os limites da regenerao, ou perante a destruio de clulas perenes, a reposio tecidual feita s custas da proliferao de clulas menos diferenciadas, como o caso das pertencentes ao tecido conjuntivo. D-se incio, ento, ao processo de cicatrizao.

"Reposio de tecido destrudo por conjuntivo neoformado no especializado". A cicatrizao a forma mais comum de cura dos tecidos inflamados. Nela se tem uma reposio tecidual, porm a anatomia e a funo do local comprometido no so restitudas, uma vez que se forma a cicatriz, tecido conjuntivo fibroso mais primitivo que substitui o parnquima destrudo. Para que possa haver cicatrizao completa, so necessrias

Cicatriz originada aps um abscesso em regio de mandbula. A destruio tecidual foi to intensa que houve a substituio do tecido original por tecido fibroso.

eliminao do agente agressor, irrigao, nutrio e oxigenao. Esses fatores que determinam o equilbrio de eventos que compem a cicatrizao, eventos esses divididos didaticamente em trs fases:
Para mais detalhes, consulte nosso banco de imagens.

1. Fase de demolio: aps 24h da ocorrncia da leso h predomnio de mononucleares, principalmente os macrfagos, no local. Estes promovem a digesto do tecido morto, do agente agressor e do cogulo - formado a partir do extravasamento de sangue no local -, elementos que levam ao desencadeamento das fases inflamatrias. Formaes como fibrina, crosta composta de soro e hemceas, impedem que o Macrfagos em um granuloma Essas tecido se resseque, mantendo um clulas so as principais responsveis ambiente favorvel reparao.
pela fase de demolio que faz parte da cicatrizao. Para mais detalhes, consulte nosso banco de imagens.

2. Fase de crescimento do tecido de granulao: proliferao de fibroblastos e de clulas endoteliais dos capilares vizinhos zona agredida. Essas clulas formam pequenos brotos endoteliais que crescem e penetram na zona agredida, onde se canalizam, anastomosam-se a outros brotos, constituindo alas capilares. Este sistema vascular neoformado apresenta aumento

de permeabilidade nas suas novas junes capilares, com grande sada de elementos Vemos aqui um processo cicatricial sanguneos, gua, eletrlitos e em bao aps uma inflamao protenas. Fibroblastos crnica: PVB - polpa vermelha e branca (parnquima esplnico); ZT - acompanham o tecido endotelial, zona de transio, em que se observa migrando para essa nova matriz ainda a presena de tecido de tecidual e secretando fibras granulao; ZO - zona de fibrose colgenas. organizada, correspondendo a ltima
fase da cicatrizao (HE, 40X). Para mais detalhes, consulte nosso banco de imagens.

Tecido de granulao sobre a pele aps queimadura. As setas apontam os "grnulos" avermelhados, representativos de brotos capilares recm-formados. Veja que a consistncia desse tecido gelatinosa e a superfcie mida. Com o amadurecimento do tecido de granulao e o incio da fibroplasia, esse tecido se desidrata e vira uma crosta, que se solta espontaneamente.

Clinicamente, observa-se , no local da leso, grnulos avermelhados e brilhantes, os quais correspondem aos brotos vasculares, mergulhados em um material gelatinoso, translcido e frouxo. Da o nome "tecido de granulao. O tecido de granulao , assim, constitudo por brotos capilares em diferentes formas de organizao, estroma essencialmente protico, leuccitos e hemcias. Dele partem as repostas da terceira e ltima fase da cicatrizao.
Lembre-se que o tecido de granulao diferente do granuloma; o mesmo deve ser dito do tecido fibrinoso (que contm muita fibrina) e do tecido fibroso (que contm grande quantidade de fibras colgenas).

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Fibroplasia em bao com inflamao crnica. Veja a grande quantidade de fibras colgenas, dispostas em feixes tendendo a paralelos, e fibroblastos bem maduros, alongados, quase sem citoplasma e ncleo evidente. No se observam tambm vasos sangneos. Este um quadro histolgico de fibroplasia j bem organizado (HE, 200X).

3. Fase de maturao ou fibroplasia: ocorre proliferao de fibroblastos e deposio de colgeno, que comprime os capilares neoformados, diminuindo a vascularizao (desvascularizao). A presso contnua do colgeno e sua retrao conduzem contrao da cicatriz fibrosa. Na pele, por exemplo, a regenerao do epitlio principia por volta do segundo e terceiro dias e, no conjuntivo, observa-se proliferao fibroblstica preenchendo o defeito do tecido. Ao final, tem-se, com a colagenizao, uma cicatriz acelular relativamente clara, que pode atenuar ou mesmo desaparecer clinicamente.

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O tecido de granulao formado principalmente nas inflamaes exsudativas, tanto supurativas quanto fibrinosas, nas inflamaes crnicas em geral, em processos de trombose, quando h reorganizao do trombo, em neoplasias e em ferimentos com grande perda tecidual. Nas extraes dentrias, por exemplo, a perfeita reparao do alvolo dental depende fundamentalmente da Tecido de granulao em cicatrizao permanncia do tecido de granulao dentro do alvolo, de abscesso, uma inflamao supurativa. A seta aponta os originado a partir da pequenos grnulos observados nesse hemorragia provocada pela tecido. extrao.
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As cicatrizes promovem contrao do tecido adjacente pois as fibras colgenas, ao amadurecerem, diminuem de tamanho e perdem a elasticidade. Essa perda de elasticidade, por sua vez, faz com que a cicatriz seja pouco resistente ao estiramento. Em alguns, casos, por exemplo, a reparao pode se complicar. Essas complicaes incluem infeces durante o processo reparativo (retardando este por se iniciar novamente uma inflamao aguda no local), alteraes pigmentares (pode haver, por exemplo, depsito de hemossiderina) e dor Mltiplos quelides originados de hbito de mordedura das mos (um (principalmente quando est envolvida a cicatrizao de tipo de hbito parafuncional). Veja que a cicatriz volumosa e de fibras nervosas). O quelide, superfcie lisa. Esse tipo de fenmeno cicatriz tumoriformes comuns cicatricial comum em negros. Clique nos indivduos de raa negra, sobre a foto e veja o processo de tambm consiste uma hialinizao de fibras colgenas complicao da reparao, em (setas) muito observada nesse quadro. que forma um tecido liso e brilhante, com superfcie elevada, devido ao fenmeno de hialinizao de fibras colgenas.
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http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoarterepa3.htm

FISIOLOGIA DA CICATRIZAO DAS FERIDAS Vrios processos celulares contnuos contribuem para a restaurao da ferida: regenerao celular, proliferao celular e produo de colgeno. A resposta do tecido s leses passa por trs estgios parcialmente sobrepostos: fase inflamatria ou exsudativa; fase proliferativa ou regenerativa; fase reparativa ou de maturao. I) FASE INFLAMATRIA OU EXSUDATIVA

Dura cerca de 72 horas e corresponde ativao do sistema de coagulao sangnea e liberao de vrios mediadores, tais como fator de ativao de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina e fatores do complemento entre outros. Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhido e dor. II) FASE PROLIFERATIVA OU REGENERATIVA Pode durar de 1 a 14 dias e se caracteriza pela formao do tecido de granulao. Nesta fase o colgeno o principal componente do tecido conjuntivo reposto, por isso a vitamina C auxilia muito nesse processo metablico da cicatrizao da ferida. III) FASE REPARATIVA OU DE MATURAO Durante esta ltima fase da cicatrizao a densidade celular e a vascularizao da ferida diminuem, enquanto h maturao das fibras colgenas. Nesta fase ocorre uma remodelao do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras reorganizado a fim de aumentar a resistncia do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem incio no terceiro dia e pode durar at seis meses.
http://www.angelfire.com/ma/pliniomaia/curativos3.html

I - INTRODUO: O PROCESSO DE CICATRIZAO

A cicatrizao de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentao e a reconstituio do tecido.1 Tal evento um processo dinmico que envolve fenmenos bioqumicos e fisiolgicos que se comportem de forma harmoniosa a fim de garantir a restaurao tissular. Como desencadeante da cicatrizao, ocorre a perda tecidual, a partir da qual o fisiologismo volta-se completamente para o reparo de um evento danoso ao organismo. A perda tecidual pode atingir a derme completa ou incompletamente, ou mesmo atingir todo o rgo, chegando ao tecido celular subcutneo. da que vem a definio do tipo de ferida.

Ferida de espessura parcial (derme incompleta): ocorre aps muitos procedimentos dermatolgicos como a dermoabraso, o resurfacing por laser ou peelings qumicos; pode tambm ser causada por traumatismos. A reparao faz-se pela reepitelizao dos anexos epiteliais ou epitlio derivado da pele adjacente no acometida. Como resultado final tem-se uma cicatriz praticamente imperceptvel. J as feridas de espessura total (derme completa ou estendida ao tecido celular subcutneo) necessitam da formao de um novo tecido, o tecido de granulao; a epitelizao, base da cicatrizao nas feridas de espessura parcial, acontece apenas nas margens da ferida. Nesse caso, a cicatriz totalmente perceptvel e, muitas vezes, pronunciada.2 A cicatrizao tambm depende de vrios fatores, locais e gerais, como: localizao anatmica, tipo da pele, raa, tcnica cirrgica utilizada. A cicatrizao em uma mesma espcie varia se a ferida ocorre no feto, no recm-nascido ou no indivduo adulto.3 Classificao dos Processos Biolgicos da Cicatrizao Diferentes classificaes didticas so utilizadas para facilitar o entendimento de um processo totalmente dinmico e com fases to interdependentes como a cicatrizao. Existem autores que consideram trs estgios no processo de cicatrizao: inicialmente um estgio inflamatrio, seguido por um de proliferao e finalizando com o reparo em um estgio de remodelao.4 Outros autores classificam de uma forma mais completa dividindo o processo em cinco fases principais: 1 - coagulao; 2 - inflamao; 3 - proliferao; 4 - contrao da ferida; 5 - remodelao.5 Em um determinado perodo de tempo as fases coincidem e acontecem simultaneamente, permitindo assim o sucesso da cicatrizao (Grfico 1). Coagulao O incio imediato aps o surgimento da ferida. Essa fase depende da atividade plaquetria e da cascata de coagulao.6

Ocorre uma complexa liberao de produtos. Substncias vasoativas, protenas adesivas, fatores de crescimento e proteases so liberadas e ditam o desencadeamento de outras fases.7 A formao do cogulo serve no apenas para coaptar as bordas das feridas, mas tambm para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz provisria, em que os fibroblastos, clulas endoteliais e queratincitos possam ingressar na ferida.8,9 Inflamao Intimamente ligada fase anterior, a inflamao depende, alm de inmeros mediadores qumicos, das clulas inflamatrias, como os leuccitos polimorfonucleares (PMN), macrfagos e linfcitos. Os PMN chegam no momento da injria tissular e ficam por perodo que varia de trs a cinco dias; so eles os responsveis pela fagocitose das bactrias. O macrfago a clula inflamatria mais importante dessa fase.10 Permanece do terceiro ao dcimo dia. Fagocita bactrias, desbrida corpos estranhos e direciona o desenvolvimento de tecido de granulao. O uso de laser de baixa energia em pele de ratos favorece a cicatrizao. Alta atividade fagocitria dos macrfagos observada aps trauma.11 Os linfcitos aparecem na ferida em aproximadamente uma semana. Seu papel no bem definido, porm sabe-se que, com suas linfocinas, tem importante influncia sobre os macrfagos. Alm das clulas inflamatrias e dos mediadores qumicos, a fase inflamatria conta com o importante papel da fibronectina.12 Sintetizada por uma variedade de clulas como fibroblastos, queratincitos e clulas endoteliais, ela adere, simultaneamente fibrina, ao colgeno e a outros tipos de clulas, funcionando assim como cola para consolidar o cogulo de fibrina, as clulas e os componentes de matriz.13 Alm de formar essa base para a matriz extracelular, tem propriedades quimiotticas e promove a psonizao e fagocitose de corpos estranhos e bactrias. Proliferao Dividida em trs subfases, a proliferao responsvel pelo "fechamento" da leso propriamente dita. A primeira das fases da proliferao a reepitelizao. Faz-se a migrao de queratincitos no danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais, quando a ferida de espessura parcial, e apenas das margens nas de espessura total. Fatores

de crescimento so os provveis responsveis pelos aumentos das mitoses e hiperplasia do epitlio.14 Acontecem estudos em vrias partes do mundo. Utilizao de colgeno e citoquinas so promessas para uma cicatrizao mais rpida e eficaz.15 Sabe-se que o plano de movimento dos queratincitos migrantes determinado tambm pelo contedo de gua no leito da ferida. Feridas superficiais abertas e ressecadas reepitelizam mais lentamente do que as ocludas.16,17 A segunda fase da proliferao inclui a fibroplasia e formao da matriz, que extremamente importante na formao do tecido de granulao (coleo de elementos celulares, incluindo fibroblastos, clulas inflamatrias e componentes neovasculares e da matriz, como a fibronectina, as glicosaminoglicanas e o colgeno). A formao do tecido de granulao depende do fibroblasto, clula crtica na formao da matriz. Longe de ser apenas produtor de colgeno, o fibroblasto produz elastina, fibronectina, glicosaminoglicana e proteases, estas responsveis pelo desbridamento e remodelamento fisiolgico.18 A ltima fase da proliferao a angiognese, essencial para o suprimento de oxignio e nutrientes para a cicatrizao. Inicialmente as clulas endoteliais migram para a rea ferida, a seguir ocorre proliferao das clulas endoteliais, acesso para as clulas responsveis pelas prximas fases. Contrao da Ferida o movimento centrpeto das bordas da ferida (espessura total). As feridas de espessura parcial no contam com essa fase. Uma ferida de espessura total tem contrao mesmo quando h enxertos, que diminuem em 20% o tamanho da ferida.19 Em cicatrizes por segunda inteno a contrao pode reduzir 62% da rea de superfcie do defeito cutneo.20 Remodelao Essa a ltima das fases; ocorre no colgeno e na matriz; dura meses e responsvel pelo aumento da fora de tenso e pela diminuio do tamanho da cicatriz e do eritema. Reformulaes dos colgenos, melhoria nos componentes das fibras colgenas, reabsoro de gua so eventos que permitem uma conexo que aumenta a fora da cicatriz e diminui sua espessura.21 A neovasculatura diminui, e tardiamente a cicatriz considerada avascular.

Uma cicatrizao normal tem aproximadamente 80% da fora de tenso da pele normal, no volumosa e plana. Muitas variveis tanto de ordem geral como de ordem local influenciam esse longo e complexo processo. fundamental uma completa e minuciosa anamnese, para avaliao de todos os fatores que podem interferir na cicatrizao. Dos fatores gerais, interferem a idade, o estado nutricional do paciente, a existncia de doenas de base, como diabetes, alteraes cardiocirculatrias e de coagulao, aterosclerose, disfuno renal, quadros infecciosos sistmicos e uso de drogas sistmicas. Dos fatores locais, interferem a tcnica cirrgica, formao de hematomas, infeco, reao de corpo estranho, uso de drogas tpicas, ressecamento durante a cicatrizao. Esses fatores devem ser de conhecimento do cirurgio dermatolgico e merecem ateno especial. Nas cirurgias dermatolgicas, que na maioria das vezes so eletivas, trs so os fatores que devem ser destacados: 1- Tcnica cirrgica: respeitando unidades cosmticas e linhas de fora; manuseio delicado evitando pinamento das bordas; uso excessivo e, muitas vezes, desnecessrio de eletrocautrio; material apropriado e de boa qualidade; suturas subcutneas para diminuio do espao morto. Quanto sutura da pele: promover uma aproximao natural das bordas, sem demasiado aperto, evitando

FASE CICATRICIAL A reparao tecidual pode ser classificada em trs ou cinco fases, complexas, dinmicas e sobrepostas. A liberao de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas periferia da regio traumatizada. O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiolgico cicatricial fundamental para o tratamento adequado da ferida.

Classificao da Reparao Tecidual em 3 fases:

FASE INFLAMATRIA OU EXSUDATIVA

Sua durao de aproximadamente 48 a 72 horas. Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrmicos da inflamao: dor, calor, rubor e edema. Mediadores qumicos provocam vasodilatao, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leuccitos - neutrfilos combatem os agentes invasores e macrfagos realizam a fagocitose.

FASE PROLIFERATIVA
Tem a durao de 12 a 14 dias. Ocorrem neo-angiognese, produo de colgenos jovens pelos fibroblastos e intensa migrao celular, principalmente queratincitos, promovendo a epitelizao. A cicatriz possui aspecto avermelhado.

FASE DE MATURAO OU REMODELAO

A terceira etapa pode durar de meses a anos. Ocorre reorganizao do colgeno, que adquire maior fora tnsil e empalidece. A cicatriz assume a colorao semelhante pele adjacente

Cicatrizao
A cicatrizao a forma mais comum de cura dos tecidos inflamados. Nela se tem uma reposio tecidual, porm a anatomia e a funo do local comprometido no so restitudas, uma vez que se forma a cicatriz, tecido conjuntivo fibroso mais primitivo que substitui o parnquima destrudo. Para que possa haver cicatrizao completa, so necessrias eliminao do agente agressor, irrigao, nutrio e oxigenao. Esses fatores que determinam o equilbrio de eventos que compem a cicatrizao, eventos esses divididos didaticamente em trs fases:

1. Fase de demolio: aps 24h da ocorrncia da leso h predomnio de mononucleares, principalmente os macrfagos, no local. Estes promovem a digesto do tecido morto, do agente agressor e do cogulo - formado a partir do extravasamento de sangue no local -, elementos que levam ao desencadeamento das fases inflamatrias. Formaes como fibrina, crosta composta de soro e hemceas, impedem que o tecido se resseque, mantendo um ambiente favorvel reparao.

2. Fase de crescimento do tecido de granulao: proliferao de fibroblastos e de clulas endoteliais dos capilares vizinhos zona agredida. Essas clulas formam pequenos brotos endoteliais que crescem e penetram na zona agredida, onde se canalizam, anastomosam-se a outros brotos, constituindo alas capilares. Este sistema vascular neoformado apresenta aumento de permeabilidade nas suas novas junes capilares, com grande sada de elementos sanguneos, gua, eletrlitos e protenas. Fibroblastos acompanham o tecido endotelial, migrando para essa nova matriz tecidual e secretando fibras colgenas.

3. Fase de maturao ou fibroplasia: ocorre proliferao de fibroblastos e deposio de colgeno, que comprime os capilares neoformados, diminuindo a vascularizao (desvascularizao). A presso contnua do colgeno e sua retrao conduzem contrao da cicatriz fibrosa. Na pele, por exemplo, a regenerao do epitlio principia por volta do segundo e terceiro dias e, no conjuntivo, observa-se proliferao fibroblstica preenchendo o defeito do tecido. Ao final, tem-se, com a colagenizao, uma cicatriz acelular relativamente clara, que pode atenuar ou mesmo desaparecer clinicamente.