Cap - 6trabajo de Parto

captulo 6 NoMENclatuRa oBSttRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutcIco
GuaS DE atENcIN BaSaDaS EN EVIDENcIaS
Ariel Ivn Ruiz Parra
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INtRoDuccIN
NoMENclatuRa oBSttRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutSIco, Ariel Ivn Ruiz Parra
actitud fetal
Es la relacin que guardan entre s las partes fetales, es decir, la relacin que guardan las pequeas partes fetales (las extremidades) con el eje longitudinal del feto. La actitud fetal normal es la flexin completa: la cabeza flejada sobre el trax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos (1-4). Las deflexiones pueden ser transitorias durante el trabajo de parto pero, si persisten, podran ocasionar parto distcico. La modalidad de bregma representa un grado menor de deflexin que, espontneamente, puede terminar en flexin completa, dando lugar a una modalidad de vrtex. Si por el contrario, ocurre ms extensin, puede terminar en una modalidad de frente o una modalidad de cara. La actitud fetal en flexin indica un buen tono y es un reflejo de la integridad del sistema nervioso fetal.
ste captulo contiene la nomenclatura obsttrica, la anatoma aplicada y el mecanismo del parto. Se hace referencia a la atencin del parto eutcico en presentacin ceflica; aunque se mencionan situaciones como el parto en presentacin de pelvis y la retencin de hombros, estos temas se tratarn en el apartado sobre parto distcico. El captulo contiene recomendaciones basadas en las evidencias para la atencin del trabajo de parto, el parto y el puerperio inmediato.
NoMENclatuRa oBSttRIca
El parto es el proceso fisiolgico mediante el cual un feto de ms de 500 gramos de peso o con ms de 22 semanas de gestacin, vivo o muerto es expulsado del organismo materno por las vas naturales. En concordancia con esta definicin, en algunas escuelas no se incluyen los nacimientos por cesrea como partos cuando se construye la frmula obsttrica. El parto puede ser espontneo (o natural) u operatorio (el que requiere intervenciones tales como la aplicacin de frceps, esptulas o vacum extractor, versin interna u otras maniobras obsttricas). La operacin cesrea es la laparohisterotoma abdominal para extraccin del feto vivo o muerto con ms de 500 gramos de peso o de 22 semanas de gestacin. La nomenclatura obsttrica es la siguiente:
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Situacin fetal
Es la relacin que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre (1-4). Cuando los dos ejes son paralelos o coinciden se tiene una situacin longitudinal (normal). Si el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre, se trata de la situacin transversa, y si es oblicuo, se trata de la situacin oblicua. Las ltimas pueden ser transitorias y se observan frecuentemente en edades gestacionales
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tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestacin se consideran distcicas; en estos casos puede requerirse versin fetal externa u operacin cesrea, dependiendo de las circunstancias especficas y de los recursos disponibles para la atencin materna.
Modalidad de la presentacin
Son las variantes que ofrece la presentacin de acuerdo con la conservacin de la actitud fetal (grado de flexin). Se determinan clnicamente identificando el punto de reparo de la presentacin (que es el punto ms avanzado de la presentacin al examen obsttrico). Las modalidades de la presentacin ceflica son: vrtice o vrtex, bregma, frente y cara, y las modalidades de la presentacin de pelvis son pelvis completa y pelvis incompleta. El punto de reparo de la modalidad de vrtice es el vrtex (V), localizado en la fontanela menor; el de la modalidad de bregma es el bregma (B), ubicado en el ngulo anterior de la fontanela anterior; el de la modalidad de frente es el nasin (N), dispuesto en el punto medio de la sutura frontonasal y el de la modalidad de cara es el mentn (M). El punto de reparo de la presentacin de pelvis es el sacro (S).
presentacin fetal
La presentacin es el polo fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis, lo ocupa completamente y sigue un mecanismo definido del parto (1-4). De acuerdo con esta definicin, hay dos presentaciones: ceflica y de pelvis. Si otro polo fetal est en contacto con el estrecho superior de la pelvis no se puede considerar una presentacin, ya que no cumple con las dems condiciones (ocuparlo completamente y tener un mecanismo definido del parto). La presentacin de pelvis en el embarazo a trmino se considera distcica y se recomienda practicar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin pues esta conducta reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10- 0,86) y la morbilidad neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19-0,86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A) (5). Tambin se puede practicar la versin ceflica externa en medios hospitalarios y bajo monitora.
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posicin fetal
Es la relacin que guarda el punto de reparo de la presentacin con la mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. Las dos posiciones fetales posibles son izquierda y derecha. Existe una estrecha asociacin entre la localizacin del dorso fetal (con respecto al hemiabdomen izquierdo o derecho de la madre) y la posicin fetal. El dorso fetal puede identificarse con las maniobras de Leopold o con ultrasonido.
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Variedad de posicin
Es la relacin que tiene el punto de reparo de la presentacin con los extremos de todos los dimetros de la pelvis materna (1-4). Esta relacin se determina al practicar el examen plvico obsttrico. En la modalidad de vrtice las variedades de posicin posibles son: 1. Occpito pbica u occpito anterior (OA): el vrtex se encuentra detrs del pubis materno en relacin con el extremo anterior del dimetro anteroposterior de la pelvis. 2. Occpito izquierda anterior (OIA): el vrtex est localizado en el extremo anterior del dimetro oblicuo, en la mitad izquierda de la pelvis. 3. Occpito transversa izquierda (OTI): el vrtex se halla en el extremo izquierdo del dimetro transverso de la pelvis materna. 4. Occpito izquierda posterior (OIP): el vrtice est en contacto con el extremo del dimetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna. 5. Occpito sacra (OS) u occpito posterior: el vrtex est localizado en el extremo posterior el dimetro anteroposterior de la pelvis. 6. Occpito derecha posterior (ODP): el vrtice est en relacin con el extremo posterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis. 7. Occpito transverso derecho (OTD): el vrtex est en contacto con el extremo derecho del dimetro transverso de la pelvis materna, y
8. Occpito derecho anterior (ODA): el vrtice est localizado en el extremo anterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis. La figura 1 ilustra las variedades de posicin OIA, OTI y OIP. Para las dems modalidades la nomenclatura cambia de acuerdo con el punto de reparo; por ejemplo, para la modalidad de cara las variedades de posicin son: MA, MIA, MT, MIP, MS, MDP, MTD y MDA, y para la presentacin de pelvis son SA, SIA, STI, SIP, SS, SDP, STD y SDA.
Estacin
Es la relacin de distancia del punto ms avanzado de la presentacin (o punto de reparo) con respecto a diferentes planos imaginarios, paralelos y descendentes de la pelvis. Hay dos sistemas para indicar la estacin: los planos de Hodge y los planos de De Lee. En la clasificacin de Hodge el primer plano pasa por el dimetro promonto-suprapbico; el segundo pasa por una lnea que va entre el borde inferior del pubis y la articulacin S1-S2; el tercero pasa por una lnea localizada a la altura de las espinas citicas y termina en la mitad del cuerpo vertebral de S3, y el cuarto plano pasa por la punta del cccix. En la clasificacin de De Lee la estacin es cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de un plano que pasa por las espinas citicas (1, 6). Por encima o por debajo de este plano, la estacin se expresa en centmetros, antecedida por el signo menos (-) o ms (+), respectivamente. La estacin -4 de De Lee corresponde al plano
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I de Hodge, la estacin -2 al plano II de Hodge, la estacin cero al plano III de Hodge, y la estacin +4 de De Lee, al plano IV de Hodge (Figura 2). Preferimos la clasificacin de De Lee.
Encajamiento
Trmino que se aplica cuando el plano que pasa por el dimetro de encajamiento de la presentacin ha sobrepasado el estrecho superior de la pelvis y el punto ms bajo de la presentacin (punto de reparo) se halla a nivel de las espinas citicas (estacin 0 de De Lee o plano III de Hodge). El descenso y encajamiento de la presentacin son fenmenos relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical, circunstancia particularmente vlida en las primparas.
el parietal posterior del feto porque la sutura sagital se acerca al pubis materno. Los asinclitismos pueden causar parto distcico y requerir instrumentacin para ser corregidos. En la figura se observan, en sentido descendente, el sinclitismo, el asinclitismo anterior y el asinclitismo posterior (Figura 3).
caRactERStIcaS DE la pRESENtacIN cEFlIca Y DE la pRESENtacIN DE pElVIS

Como se explic, la presentacin ceflica tiene cuatro modalidades: vrtice, bregma, frente y cara (Figura 4). Las modalidades de las presentaciones ceflica y de pelvis tienen las siguientes caractersticas bsicas (4, 7, 8):
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Sinclitismo y asinclitismo
El trmino sinclitismo se aplica cuando la sutura sagital del feto se encuentra a igual distancia entre el pubis y el sacro de la madre. Ocurre asinclitismo cuando la sutura sagital del feto no se localiza equidistante debido a flexiones laterales de la cabeza (4, 6). Cuando la sutura sagital se acerca al sacro materno, se presenta ms el parietal anterior y se denomina asinclitismo anterior. En el asinclitismo posterior se presenta ms
Modalidad de vrtice
Cabeza fetal completamente flejada. Punto de reparo: fontanela menor localizada en el occipucio (O). Dimetro de encajamiento suboccpito-bregmtico (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
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Modalidad de bregma
Cabeza parcialmente deflejada.
Punto de reparo: bregma, B (ngulo anterior de la fontanela mayor). Generalmente transitoria. Dimetro de encajamiento: occpito-frontal (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
En las variedades de posicin anteriores puede ocurrir el nacimiento por va vaginal. Las variedades posteriores son francamente distcicas y se debe practicar operacin cesrea.
presentacin de pelvis
Punto de reparo: el sacro (S). Dimetro de encajamiento: bitrocantreo (longitud aproximada: 9,5 cm). Modalidades (identificables con examen clnico o ecografa): Completa: se conserva la actitud fetal. Al examen plvico obsttrico se palpa el sacro y es posible identificar los dos pies o los talones del feto. Incompleta: hay prdida de la actitud fetal. Pueden ocurrir tres posibilidades: Nalgas o pelvis franca: flexin de los muslos sobre las caderas con extensin de las piernas. Slo se palpan las nalgas (cccix-sacro) al examen plvico obsttrico. Pies o podlica: extensin de los muslos y de las piernas. Al examen plvico se palpan slo los dos pies. Combinaciones de las anteriores: al examen plvico pueden palparse las nalgas (cccix-sacro) y un pie.
Modalidad de frente
Mayor deflexin de la cabeza. Punto de reparo: nasin (punto medio de la sutura frontonasal [N]). Dimetro de encajamiento: occpito-mentoniano (longitud aproximada: 13,5 cm) (Figura 4 ) y (Figura 5).
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Modalidad de cara
Cabeza completamente deflejada (extendida). Punto de reparo: mentn (M). Dimetro de encajamiento: submento-bregmtico (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
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tRaBaJo DE paRto
Definicin, periodos y fases del trabajo de parto

Se considera que una gestante est en franco trabajo de parto cuando tiene 3 contracciones en 10 minutos de > 35 segundos de duracin, con intensidad > 35 mmHg y que causan modificaciones del cuello uterino (dilatacin y borramiento). El inicio del trabajo de parto puede ser espontneo o inducido, segn si las contracciones uterinas y las modificaciones del crvix comenzaron en forma natural o si se administraron prostaglandinas, anlogos de las prostaglandinas, oxitocina o anlogos de la oxitocina, para comenzarlo. El trabajo de parto se divide en tres perodos: I. Dilatacin y borramiento, II. Expulsivo y III. Alumbramiento. En el primer periodo el cuello se acorta y adelgaza (borramiento) y ocurre la apertura progresiva del orificio cervical (dilatacin) (Figura 6). Este periodo tiene 2 fases: la latente y la activa. La fase latente va desde el inicio del franco trabajo de parto hasta cuando el crvix tiene una dilatacin entre 4 y 5 cm; la fase activa se extiende desde este punto hasta que se alcanza la dilatacin de 10 cm. Los trabajos clsicos de Freedman consideraron otras dos fases intermedias, la de aceleracin (entre la latente y la activa) y la de desaceleracin (al terminar la fase activa y comenzar el expulsivo) (9, 10). Sin embargo, los trabajos del CLAP no pudieron confirmar la existencia de una fase de desaceleracin (11-13). Tambin es difcil establecer la existencia de
una fase de aceleracin dadas las propias caractersticas y variabilidad de la latente. De hecho el diagnstico de fase latente prolongada se establece en forma retrospectiva: si las contracciones cesan, se considera que la mujer se encontraba en falso trabajo de parto, mientras que si las contracciones continan y la dilatacin progresa ms all de 4 cm, se determina que la mujer ha estado en fase latente (14). Y si una mujer ha estado en fase latente durante ms de 8 horas y hay pocos signos de progreso, se debe reevaluar la situacin practicando tacto vaginal; si no ha ocurrido cambio en el borramiento o la dilatacin ha de considerarse la posibilidad de que la mujer no est en trabajo de parto; si ha habido un cambio en el borramiento o la dilatacin hay que establecer medidas teraputicas especficas para cada paciente (14). El segundo periodo del trabajo de parto, periodo expulsivo, se inicia cuando el crvix tiene un borramiento del 100 por ciento y una dilatacin de 10 cm (borramiento y dilatacin completos) y termina con la expulsin del feto. El tercer periodo, el del alumbramiento, se extiende desde la expulsin del feto hasta la expulsin de la placenta y las membranas ovulares. La duracin de la fase activa y del periodo expulsivo depende de la paridad, la posicin de la madre durante el trabajo de parto y el parto, y del estado de integridad de las membranas. Los investigadores del CLAP identificaron estas variables en partos eutcicos de fetos nicos y construyeron la siguiente tabla con los tiempos en horas (percentil 10) de
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duracin de la dilatacin durante la fase activa y del expulsivo. Los datos permitieron identificar cinco grupos de mujeres (11-13). Estos datos significan que un 10 por ciento o menos de las pacientes tardan ms del tiempo contenido en la tabla y ameritan atencin especial realizando una revaloracin completa y considerando las causas de prolongacin de la fase activa y del periodo expulsivo (Tabla 1). Como ejemplo se ha resaltado con negrilla un valor de 0:40 en la columna que corresponde a mujeres multparas en posicin horizontal con membranas ntegras y a la fila que corresponde a dilatacin de 8 a 9 cm, lo que se interpreta como que el 90 por ciento de las gestantes con las caractersticas sealadas, para dilatar desde 8 hasta 9 cm, tardan 40 minutos o menos. La tabla permite observar que la progresin es ms lenta en los primeros centmetros de dilatacin y que cuando se comparan los grupos de mujeres con membranas ntegras frente a membranas rotas, en ocasiones no hay diferencia en la velocidad de la dilatacin, mientras que en otras oportunidades la dilatacin puede ser ms rpida o ms lenta. El partograma es una representacin grfica de la evolucin de la dilatacin cervical y del descenso fetal (eje de las ordenadas) contra el tiempo en horas (eje de las abscisas). Este instrumento permite determinar visualmente y de una manera rpida la evolucin de la fase activa y del periodo expulsivo del trabajo de parto, para detectar alteraciones en la evolucin de ste (15). La figura 7 representa las curvas de alerta para
la fase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de acuerdo con los datos de la tabla 1 (12, 13). Cada vez que se examina a la mujer en trabajo de parto se registran en el partograma los datos de dilatacin y estacin. No hay experimentos para evaluar la frecuencia de los exmenes cervicales durante el trabajo de parto. En la mayora de los estudios se practican exmenes cervicales cada dos horas. El riesgo de corioamnionitis aumenta con el nmero de exmenes (16). Si la evolucin de la paciente cruza la curva de alerta que le corresponde, cae en la zona de alerta y debe ser examinada para tratar de determinar la causa e implementar las medidas apropiadas. Se deber reevaluar el estado de hidratacin, el bienestar materno y fetal, el tamao fetal, la presentacin y variedad de posicin, las caractersticas de la pelvis y el estado de las membranas. Las principales alteraciones del trabajo de parto que se pueden detectar con el partograma se muestran en la figura 8. En el pasado se aplicaban criterios estrictos para el diagnstico de prolongacin del periodo expulsivo, esperndose que las mujeres primparas tuvieran el parto dentro de los 60 minutos y las multparas dentro de los 30 minutos. Con el uso de la analgesia peridural es comn que muchas mujeres requieran 1 hora adicional para que ocurra el descenso de la presentacin y que se tengan duraciones en el segundo periodo del parto de 2 a 3 horas (17).
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Factores que determinan el trabajo de parto

Los factores que determinan el curso del trabajo de parto son: El canal plvico. La dinmica uterina. El feto. La prensa abdominal.
deben principalmente a la constitucin ms pesada y a la mayor masa muscular de la mayora de los hombres, y a la adaptacin de la pelvis femenina para el parto, en particular en el rea correspondiente a la pelvis menor (18). Las diferencias sexuales en la pelvis se utilizan en medicina forense para la identificacin del sexo; incluso fragmentos aislados de la pelvis pueden contribuir a identificar el sexo (18). Hay cinco tipos de pelvis sea: ginecoide, androide, antropoide, platipeloide y mixto; las pelvis ginecoide y androide son las ms frecuentes en mujeres blancas, mientras que en los hombres lo son las pelvis androide y antropoide; la pelvis platipeloides son raras en ambos sexos (18). Las caractersticas de los diversos tipos de pelvis se muestran en la tabla 2 (6). Como puede observarse en ella, la pelvis ginecoide, que es la habitual en mujeres, posee una caracterstica forma ovalada con un dimetro transversal mayor y el dimetro transverso ms amplio del estrecho superior, se localiza en la unin de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del dimetro anteroposterior. En la pelvis androide (masculina o infundibular) el dimetro transverso ms amplio del estrecho superior est ms cerca del promontorio del sacro y las espinas citicas son prominentes; esta pelvis puede representar un factor de riesgo para distocia (18). En la pelvis antropoide el dimetro anteroposterior es mayor que el dimetro transverso de la pelvis; este tipo de pelvis es la ms distcica. Finalmente, la pelvis platipeloide es aplanada, teniendo el mayor dimetro transverso y el menor dimetro anteroposterior entre los diversos tipos de pelvis (18).
El canal plvico
El canal plvico est conformado por la pelvis sea y los tejidos blandos. La pelvis sea de las personas maduras est conformada por cuatro huesos: los coxales, el sacro y el cccix. Los huesos coxales se desarrollan a partir de la fusin en la pubertad de otros tres huesos: el ilion, el isquion y el pubis (18). El sacro es conformado por la fusin de cinco vrtebras sacras, originalmente independientes. El cccix es formado por la fusin de cuatro vrtebras coccgeas rudimentarias. La cintura plvica es constituida por los huesos coxales y el sacro y se inserta en los miembros inferiores (18). La pelvis masculina es ms pesada y gruesa que la femenina y las marcas seas son ms prominentes. La pelvis femenina es ms ancha y fina y tiene ms grandes los estrechos superior e inferior. Las diferencias sexuales se
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Las caractersticas de la pelvis sea se pueden analizar con una radiografa o con la exploracin ginecolgica. No hay suficiente evidencia para usar la pelvimetra sea radiolgica en mujeres con fetos en presentacin ceflica o no ceflica. Las mujeres a quienes se les practica la pelvimetra readiolgica tienen mayor probabilidad de tener parto por cesrea y no se han detectado impactos significativos sobre los resultados perinatales (19). A la pelvis sea se le consideran tres estrechos: superior, medio e inferior, cuyos lmites y dimetros se describen a continuacin (18, 20):
el borde inferior del pubis, para luego calcular o medir la distancia, tal como se ilustra en la figura 10. Dimetro conjugado anatmico o promonto-suprapbico: va desde el promontorio hasta el borde superior de la snfisis pbica (20) (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 11). Dimetro conjugado verdadero obsttrico o promonto-retropbico mnimo: desde el promontorio hasta el punto ms prximo, ms saliente de la cara posterior de la snfisis (20) (longitud aproximada: 10.5 cm). Se obtiene clnicamente restando 1,5 cm al dimetro conjugado diagonal obtenido en el examen plvico (Figura 11). Dimetro transverso: es la mayor distancia entre las lneas innominadas (longitud aproximada: 13.5 cm). En las pelvis ginecoide, androide y platipeloide est ms cerca del promontorio que de la snfisis pbica (Figura 12). Dimetro transverso til (o medio): es el dimetro transverso localizado equidistantemente entre la snfisis pbica y el promontorio del sacro (longitud aproximada: 12,5 a 13 cm), es el que utiliza la presentacin fetal para su descenso (Figura 12). Dimetros oblicuos: van desde una eminencia ileopectnea de un lado hasta la articulacin sacroilaca del lado opuesto (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 12). Se denominan derecho o izquierdo segn la lnea ileopectnea donde terminen (20).
Estrecho superior de la pelvis

lmites: bordes superiores de las ramas horizontales de la snfisis pbica, lneas iliopectneas o innominadas, borde superior de los alerones y del promontorio sacros (Figura 9). Dimetros Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico: distancia entre el borde inferior de la snfisis pbica y el promontorio (longitud aproximada: 12 a 12,5 cm). Es el nico dimetro anteroposterior del estrecho superior que se puede obtener con el examen clnico: en el tacto vaginal se localiza el promontorio sacro con el dedo medio y se seala con el ndice de la mano contralateral el punto donde se sita
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Estrecho medio de la pelvis
lmites: borde inferior de la snfisis pbica, espinas citicas y sacro a nivel de la tercera-cuarta vrtebras. Dimetros Dimetro transverso: va de la espina citica de un lado a la espina contralateral (dimetro interespinoso): (longitud aproximada: 10 cm). Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior de la snfisis pbica hasta un punto localizado entre la tercera y cuarta vrtebra sacras (longitud aproximada: 11,5 cm). El dimetro transverso (interespinoso) del estrecho medio es el ms importante desde el punto de vista obsttrico por ser el de menor longitud.
Dimetro transverso o biisquitico: une las caras internas de las tuberosidades isquiticas (longitud aproximada: 10,5 cm) (Figura 13). amplitud del ngulo o arco subpbico: el ngulo subpbico es casi recto (90) en las mujeres; en los varones es mucho menor (60) y tiende a ser obtuso en la pelvis platipeloide (18). La figura 14 muestra cmo se realiza la medicin clnica del ngulo subpbico. Se debe sospechar estrechez plvica desde el punto de vista clnico cuando se encuentren algunas de las siguientes caractersticas: Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico < 12 cm. Dimetro interespinoso < 9 cm o espinas citicas muy prominentes. Dimetro biisquitico < 8 cm. Paredes laterales de la pelvis convergentes. Inclinacin del sacro hacia adelante. ngulo subpbico < 90.
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Estrecho inferior de la pelvis

Lmites: arco subpbico, tuberosidades isquiticas, bordes inferiores de los ligamentos sacrociticos y punta del sacro (no del coxis). Dimetros Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior del pubis hasta la punta del sacro (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 13).
Dinmica uterina
Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duracin de 30 a 60 segundos e intensidad progresiva de 25 a 50 mmHg. Se caracterizan por
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el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de los cuernos uterinos), son ms intensas y duraderas en el fondo uterino y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento uterino. La dinmica uterina se controla clnicamente y con el uso de monitores electrnicos. Las alteraciones de la dinmica uterina son (21): bradisistolia (disminucin de la frecuencia: de dos o menos contracciones en 10 minutos), taquisistolia (aumento de la frecuencia: ms de 6 contracciones en 10 minutos), hiposistolia (disminucin de la intensidad de las contracciones), hipersistolia (aumento de la intensidad de las contracciones), hipertona (tono basal por encima de 10 mmHg) e incoordinacin (alteracin del triple gradiente descendente). Los factores que pueden afectar la dinmica uterina incluyen: mal control del dolor, estrs, deshidratacin o agotamiento maternos, hiperdistensin uterina (polihidramnios, macrosoma fetal, embarazo mltiple), infeccin amnitica, uso de medicamentos que afectan la contraccin uterina (oxitcicos, agonistas beta-adrenrgicos), analgesia obsttrica, abruptio placentae, distocia mecnica, entre otros.
miento; rotacin interna; extensin y desprendimiento; rotacin externa y desprendimiento de los hombros y expulsin (4, 7, 8). acomodacin: el polo fetal se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis (Figura 15). Flexin: la cabeza fetal se fleja sobre el trax orientando el dimetro de encajamiento (suboccpito-bregmtico) por uno de los dimetros oblicuos o por el dimetro transverso del estrecho superior de la pelvis para que ocurran el descenso y el encajamiento. La flexin generalmente ocurre antes del inicio del trabajo de parto, sucede pasivamente debido a la resistencia del crvix y de las paredes plvicas y tiene por objeto disminuir el dimetro del polo que se presenta (Figura 16). Descenso y encajamiento: la cabeza avanza progresivamente, atraviesa el estrecho superior y alcanza el estrecho medio de la pelvis materna, conservando su orientacin. La presentacin ceflica en modalidad de vrtice est encajada cuando la circunferencia suboccpito-bregmtica (localizada sobre el plano que pasa por el dimetro de encajamiento de esta modalidad de presentacin y por las eminencias parietales), alcanza la parte ms espaciosa de la excavacin plvica; en este momento el punto de reparo de la presentacin (vrtex) se encuentra en estacin 0 de De Lee o plano III de Hodge (Figura 17).
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El feto
En la modalidad de vrtice de la presentacin ceflica el mecanismo del parto normal es el siguiente: acomodacin, flexin, descenso y encaja-
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Rotacin interna: durante el descenso de la presentacin la cabeza rota para sobrepasar el estrecho medio de la pelvis de tal forma que el vrtice queda por detrs de la snfisis pbica (OP), la sutura sagital se orienta en sentido anteroposterior y la cara fetal mira hacia el sacro (Figura 18). La rotacin puede ser de 45o si va de OIA o de ODA a occpito-pbica (OA), de 90o si de OTI o de OTD a occpito-pbica, de 135o si de OIP o de ODP a occpito-pbica y de 180o si de OS a occpito-pbica. La rotacin puede ocurrir hacia variedades posteriores, las cuales y con frecuencia, requieren instrumentacin o rotacin manual, aunque tambin puede ocurrir el parto espontneo. La rotacin interna se valora y determina con el examen plvico obsttrico. Extensin y desprendimiento: por un movimiento de extensin la cabeza fetal alcanza el piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de la snfisis pbica y luego el suboccipucio se apoya en el borde inferior de la snfisis, que acta como pivote, y se efecta el desprendimiento por deflexin de la cabeza (Figura 19). Al sucederse el desprendimiento de la cabeza los hombros descienden y encajan por su dimetro bisacromial. Si se va a practicar succin se debe hacer en este momento y utilizando un bulbo plstico suave para succionar slo superficialmente fosas nasales y boca; la aspiracin profunda rutinaria en ausencia de meconio no se recomienda. La figura 20 resume los pasos descritos del mecanismo de parto.
Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de Ritgen (1855), en la cual la velocidad del desprendimiento es moderada por quien atiende el parto. Mientras que con la mano izquierda se retraen digitalmente los tejidos blandos de la vulva y se modera la velocidad de la expulsin ceflica presionando la coronilla de la cabeza fetal, con la mano derecha se soporta el perin ejerciendo presin para evitar laceraciones (Figura 21). No obstante, en una comparacin de este mtodo con otro en el que la cabeza fetal y el perin no se tocan o soportan (hands-poised), ambos se asociaron con una incidencia similar de desgarros perineales y vaginales y la maniobra de Ritgen (hands-on) se asoci con una incidencia mayor de episiotomas. Otro cuasi experimento mostr que el mtodo sin soporte present menos desgarros de tercer grado en comparacin con la maniobra de Ritgen (16). Rotacin externa o restitucin: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta efecta una rotacin externa visible de 90o, con lo cual el punto de reparo retorna a la posicin transversa-derecha o transversa-izquierda original (Figura 22). Esta rotacin permite que el dimetro bisacromial efecte la rotacin interna por la cual los hombros se orientan en el dimetro anteroposterior de la pelvis y puede ocurrir su desprendimiento. En este momento tambin puede practicarse succin suave de la nariz y la boca. La rotacin externa puede ser asistida por quien atiende el parto. Para realizar esta maniobra es requisito que quien atiende el parto conozca la variedad de posicin original para asistir la rotacin externa en el sentido
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apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata de una variedad de posicin izquierda, o en sentido antihorario si se trata de una variedad de posicin derecha). La figura 23 muestra una rotacin externa asistida para una variedad previa OIA. Desprendimiento de los hombros y expulsin: el hombro anterior pasa por debajo del pubis y se ve aparecer, luego aparece el hombro posterior sobrepasando la cua perineal (Figura 24). Generalmente el desprendimiento de los hombros ocurre espontneamente, pero puede ser asistido haciendo traccin posterior suave de la cabeza despus de que se haya completado la rotacin externa. En ambos casos se debe continuar la proteccin del perin materno haciendo compresin con una compresa. Finalmente, el resto del cuerpo se exterioriza. El polo plvico, cuyo dimetro mayor es el bitrocantreo, desciende en general por los mismos dimetros que ha seguido el bisacromial. Cuando el feto es macrosmico, en algunos casos de parto instrumentado, e incluso en partos sin factores de riesgo, puede ocurrir distocia de hombros, en la cual el hombro anterior no desciende por debajo del pubis o queda impactado en el retropubis. En estos casos debe practicarse inicialmente la maniobra de McRoberts, que consiste en forzar la flexin de las piernas sobre los muslos y de los muslos sobre el abdomen materno con la asistencia de dos ayudantes, mientras que, quien atiende el parto, hace traccin posterior (inferior) suave de la cabeza fetal; un tercer ayudante puede ejercer presin suprabbica suave (Figura 25).
Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practicadas por personal entrenado. Una de ellas consiste en extraer primero el brazo posterior introduciendo la mano en el canal vaginal para flejar el antebrazo del feto sobre su antebrazo con el objeto de alcanzar la mano y extraerla por delante del feto. Esta maniobra puede permitir que el hombro anterior descienda por debajo del pubis (Figura 26). Otra maniobra consiste en hacer una rotacin de 180o tratando de llevar el hombro anterior hacia el sacro materno, con lo cual se desprende por debajo del pubis.
El trauma de los tejidos blandos y la episiotoma durante el parto

Adems de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo durante el parto, recientemente se ha demostrado que pueden ocurrir lesiones del elevador del ano y del septo rectovaginal durante el parto que pueden asociarse con prolapso, disfuncin intestinal e incontinencia urinaria de esfuerzo (22). El perineo, el msculo elevador del ano y la fascia de la pelvis se pueden lesionar durante el parto. El cuerpo perineal contribuye al apoyo ltimo de las vsceras plvicas. El estiramiento o el desgarro de esta insercin de los msculos perineales que puede ocurrir durante el parto hacen desaparecer el soporte de la porcin distal de la pared posterior de la vagina, lo cual puede ser un factor de riesgo para el prolapso genital. Adems, durante el parto frecuentemente se desgarra el msculo puboccgeo
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(porcin principal del elevador del ano. Este msculo rodea y fija la uretra, la vagina y el conducto anal (Figura 27). El debilitamiento del elevador del ano y de la fascia plvica por estiramiento o desgarro tambin son un factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo. La prevalencia de incontinencia fecal posparto es baja, no est asociada con el parto de bajo grado y, cuando ocurre, frecuentemente es de tipo espordico (23). Adems del trauma directo por distensin o desgarro, se considera que la isquemia por compresin prolongada y la lesin de terminales nerviosas son otros mecanismos de lesin del piso plvico que pueden ocurrir durante el parto. La edad avanzada al momento del primer parto puede asociarse con una mayor probabilidad de trauma perineal y sus consecuencias. La cesrea electiva parece tener un efecto protector limitado, el cual parece debilitarse con el tiempo (22). En el momento no es posible aconsejar a las pacientes sobre si evitar un potencial trauma intraparto del piso plvico justifique los riesgos, costos y esfuerzo de una cesrea electiva (22). La episiotoma consiste en una seccin quirrgica (con tijera) a nivel del cuerpo perineal y de la porcin distal de la pared vaginal posterior, que se practica para ampliar el orificio vaginal y evitar desgarros irregulares de los tejidos blandos (18). Hay dos tipos de episiotoma: la mediana y la mediolateral. Cuando se hace episiotoma mediana se secciona fundamentalmente el cuerpo perineal (18). La episiotoma mediolateral se inicia en la lnea media pero se prolonga en sentido lateral y posterior (Figura 28, A y B).
En la actualidad no se recomienda practicar episiotoma rutinaria debido a que no se han confirmado los supuestos beneficios que se le atribuan en cuanto a reduccin de prolapso genital y de la incontinencia urinaria de esfuerzo y porque en muchas mujeres puede ocurrir sangrado excesivo a nivel de la episiotoma, dolor a nivel de la cicatriz de la episorrafia y dispareunia. Por lo tanto, se recomienda una poltica restrictiva de la prctica de la episiotoma. La episiotoma se debe considerar slo en casos de parto vaginal complicado (parto en pelvis, distocia de hombro, parto instrumentado, extraccin con vaco), cicatrizacin por desgarros de tercero o cuarto grado mal tratados o por mutilacin genital y sufrimiento fetal (14). La episiorrafia debe practicarse con materiales absorbibles sintticos (cido poligliclico o poliglactin) (Figura 28, C a E).
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la prensa abdominal
Este factor del trabajo del parto consiste en el pujo que la madre realiza como respuesta al reflejo de compresin de la ampolla rectal por la cabeza fetal. Tambin puede ser incentivado por quien atiende el parto, siempre y cuando se haya alcanzado el borramiento y dilatacin completos del cuello uterino. En gestantes a trmino con feto nico en presentacin ceflica y analgesia epidural retardar el pujo (esperando 1 a 3 horas o hasta que haya urgencia de pujar) se asocia con una tasa mayor de parto vaginal espontneo en comparacin con el pujo temprano (inmediatamente comienza
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el periodo expulsivo) (16). El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis cerrada) se asocia con una duracin similar del trabajo de parto y con un pH arterial neonatal similar al pujo con la glotis abierta (16). El pujo antes de alcanzarse la dilatacin completa puede conducir a edema e isquemia por compresin del cuello entre la cabeza fetal y la pelvis sea materna. La sensacin espontnea de pujo debe alertar al personal de salud sobre la posibilidad de que la madre se encuentre en periodo expulsivo con el feto descendido y amerita que se practique examen plvico inmediato aunque se haya practicado otro recientemente. Es posible que las gestantes con analgesia o anestesia regional requieran que se incentive el pujo. Las gestantes requieren hidratacin y condiciones adecuadas para que exista una buena prensa abdominal. La mujer requiere ser instruida para cesar el pujo cuando ocurra el desprendimiento de la cabeza con el fin de disminuir los riesgos de desgarros perineales y de expulsin precipitada del feto.
el alumbramiento), las condiciones de adaptacin neonatal y la comunicacin interdisciplinaria con el pediatra. De acuerdo con dichos criterios el pinzamiento del cordn puede ser habitual, inmediato, precoz y diferido (Tabla 3) (24-26). El pinzamiento diferido permite recuperar el volumen del compartimiento fetal disminuido por secuestro placentario o compresin del cordn. La prctica razonada del pinzamiento del cordn mejora el pronstico perinatal, disminuye la anemia, permite las adaptaciones fisiolgicas del neonato y tiene bajos riesgos. En una revisin Cochrane (27) en la que se compararon los efectos maternos y perinatales del pinzamiento temprano (en los primeros 60) ante el tardo (> 1 min o cuando no haba pulsacin del cordn) en partos a trmino, no se encontraron diferencias en cuanto a hemorragia posparto o hemorragia postparto severa (500 ml o ms) (RR: 1,22; IC: 95 por ciento: 0,96-1,55); los niveles de hemoglobina de los neonatos fueron mayores en el grupo de pinzamiento tardo (diferencia promedio ponderada: 2,17 g/dL; IC: 95 por ciento: 0.28-4,06); la ferritina permaneci alta a los 6 meses en el grupo de pinzamiento tardo y no hubo diferencias en la incidencia de ictericia neonatal que requiriera fototerapia (RR: 0,59; IC: 95 por ciento: 0,38-0,92). En otra revisin Cochrane en la que se compar el pinzamiento precoz frente al tardo en partos de nios prematuros (28) el pinzamiento tardo disminuy la necesidad de transfusin neonatal por anemia y el hematocrito de los neonatos fue superior, el nivel mximo de bilirrubinas fue menor en el grupo de pinzamiento precoz y no hubo diferencias en mortalidad neonatal (RR: 1,05; IC:95 por ciento: 0,45-2,73).
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pinzamiento del cordn umbilical

El pinzamiento del cordn umbilical no debe ser un acto automtico sino reflexivo con base en las condiciones materno-perinatales individuales. El pinzamiento de cordn es un acto mdico y al practicarlo se han de tener en cuenta las condiciones maternas, la evolucin del trabajo de parto (incluyendo
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Los beneficios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordn umbilical son los siguientes (29): En recin nacidos pretrmino/bajo peso al nacer: Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio tardo. Disminuye la necesidad de transfusin sangunea por anemia o baja presin sangunea, de surfactante y de ventilacin mecnica. Incrementa hematocrito, hemoglobina, presin sangunea, oxigenacin cerebral y flujo de glbulos rojos. En recin nacidos a trmino: Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al nacimiento. En las madres: A partir de los estudios sobre drenaje placentario, una placenta con menos sangre acorta el tercer perodo del parto y disminuye la incidencia de retencin de placenta. Los beneficios a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordn umbilical son los siguientes (29):
En nios pretrmino/bajo peso al nacer: Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad. En nios a trmino: Mejora el estado hematolgico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4 meses y mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad. Una gua basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordn (30) recomienda: 1. El pinzamiento del retardado del cordn debe considerarse en cada nio nacido en un escenario de bajos recursos, independientemente de la edad gestacional (recomendacin fuerte); 2. El pinzamiento retardado del cordn debe combinarse con la administracin de oxitocina inmediatamente despus del parto del nio para reducir la prdida sangunea materna en el tercer periodo del parto (recomendacin fuerte); 3. El pinzamiento del cordn debe retrasarse por al menos 3 minutos con el fin de lograr el volumen ptimo de la transfusin placentaria, independientemente del peso fetal (recomendacin dbil; probablemente hacerlo); y 4. Cuando el estado del RN no permita un pinzamiento retrasado de 3 minutos, propngase un retraso de por lo menos 60 segundos con el nio colocado entre las piernas de la madre (recomendacin dbil; probablemente hacerlo). Posteriormente, se consideraron estas recomendaciones como tiles tambin en pases desarrollados (31). En nuestra escuela, gracias a las enseanzas basadas en observacin sistemtica, principios fisiopatolgicos de adaptacin neonatal y experiencias clnicas de la Unidad de Neo-
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natologa, hemos practicado el pinzamiento del cordn basado en criterios clnicos, restringiendo el uso del pinzamiento precoz a indicaciones precisas, desde muchos aos antes de contar con estas revisiones sistemticas y opiniones (24-26).
perodo del alumbramiento

Durante este perodo ocurre le expulsin de la placenta y de las membranas. Los signos clnicos para valorar un desprendimiento espontneo de la placenta son: contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguridad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas; palpacin de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer traccin del cordn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento para valorar el ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento). En la actualidad en medios hospitalarios se recomienda practicar el alumbramiento activo. Una revisin sistemtica mostr que en instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo (comparado con el alumbramiento espontneo) se asoci con reduccin de los riesgos de prdida sangunea materna (diferencia promedio ponderada -79,33 mL (IC: 95 por ciento: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto mayor de 500 mL (RR: 0,38, IC: 95por ciento: 0,32-0,46) y de tercer periodo prolongado (diferen-
cia promedio ponderada -9,77 minutos, IC: 95 por ciento: -10,00 a -9,53). El manejo activo se asoci con un aumento del riesgo de nuseas maternas (RR: 1,83, IC: 95 por ciento: 1,51-2,23), vmito y presin arterial aumentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recin nacido. Se concluy que el manejo activo es superior al expectante en trminos de prdida sangunea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoci con aumento del riesgo de efectos colaterales como nuseas y vmito e hipertensin, cuando se us ergometrina. Las implicaciones son menos claras para escenarios no hospitalarios, incluyendo la prctica domiciliaria (32) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). El alumbramiento activo consiste en: 1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotnico: oxitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hipertensin, preeclampsia o eclampsia. La oxitocina profilctica es el uterotnico de eleccin porque reduce las prdidas sanguneas y tiene menos efectos colaterales en comparacin con los alcaloides del ergot y las prostaglandinas. 2. En la mayora de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordn para realizar el resto del protocolo. El cordn se pinza cerca del perin.
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Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordn ya que el pinzamiento temprano no parece ser el paso crtico de la reduccin de la hemorragia puerperal. 3. Esperar una contraccin uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos despus del parto) para aplicar traccin controlada del cordn con el fin de obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el tero aplicando contra-traccin con una mano colocada por encima del pubis, para prevenir la inversin uterina. La oxitocina y la traccin del cordn en el alumbramiento son las intervenciones principales del manejo activo (33). 4. Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente contraccin para aplicar nuevamente traccin controlada del cordn. 5. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino hasta que est bien contrado. La oxitocina se puede administrar antes de la separacin de la placenta con el parto del hombro anterior o del nio, o despus del desprendimiento de la placenta; la prdida sangunea y la incidencia de retencin de placenta son similares con la admnistracin antes o despus de la expulsin de la placenta. La dosis usual es de 5 a 10 UI VIM o una infusin VIV continua de 10-40 UI diluidas en 1.000 mL de solucin salina normal o lactato de Ringer a 10 mL/minuto y luego reducir a 1-2 mL/minuto. Hay poca evidencia sobre el uso de alcaloides del ergot (metergin o ergometrina) solos; la
dosis es de 0,2 mg va intramuscular. La dosis de sintometrina es: oxitocina 5 UI combinada con 0,5 mg de ergometrina VIM en dosis nica (33). Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (dos arterias y una vena). Ante la sospecha de alumbramiento incompleto, ha de procederse a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos. Si la placenta y las membranas estn completas se proceder a examinar el canal vaginal, la mucosa periuretral y los labios menores y mayores. Se debe practicar sutura hemosttica y reconstruccin anatmica por planos sin dejar espacios muertos si se encuentran desgarros del cervix o mucosos con hemorragia, desgarros perineales que comprometan los tejidos submucosos vaginales, los planos musculares o la mucosa del recto, o si se practic episotoma. Se deben usar materiales sintticos absorbibles para reparar todos los planos. En comparacin con el catgut simple o cromado, las suturas sintticas absorbibles como el cido poligliclico (Dexon) y el poliglactin (Vicryl) usadas para las reparaciones perineales posparto disminuyen el dolor de corto trmino (3 das), se asocian con menor necesidad de analgsicos, menor tasa de dehiscencia de suturas hasta el da 10 y menor necesidad de nueva sutura hasta los 3 meses (33). No hay diferencia
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en el dolor a largo plazo. Se requiere con mayor frecuencia remover las suturas sintticas absorbibles del catgut, aunque si se usan suturas subcuticulares de calibre 3-0 o ms finas la necesidad de remocin es menor del 5 por ciento. No hay diferencias en cuanto a la dispareunia (33). No debe practicarse revisin uterina rutinariamente. La revisin uterina y del canal del parto estn indicadas cuando se sospecha retencin de cotiledones o membranas, retencin de placenta, si se practic instrumentacin del parto, se observe sangrado excesivo o formacin de hematomas que aumentan de volumen, haya inestabilidad hemodinmica de la paciente, o en pacientes con corioamnionitis. Despus del alumbramiento se contina durante 6 a 8 horas con una infusin VIV de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 mL de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina. Se considera normal una prdida sangunea de 500 mL depus del parto vaginal normal. Es importante tener en cuenta que durante el perodo del alumbramiento y el puerperio inmediato ocurre el mayor nmero de complicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente. El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto. Durante ste se producen la mayora de hemorragias, por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, controlando los signos vitales maternos, el globo de seguridad uterino y el sangrado genital, y revisando las suturas
vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formacin de hematomas. Si no se presentan alteraciones en este perodo la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto con formulacin de analgsicos. Los antiinflamatorios no esteroideos administrados por va rectal (indometacina y diclofenaco) y los anestsicos locales reducen el dolor perineal. No hay comparaciones adecuadas con analgsicos orales (33).
REcoMENDacIoNES paRa la atENcIN DEl paRto BaSaDaS EN la EVIDENcIa

El autor de este captulo realiz una revisin basada en la evidencia de las guas y normas contenidas en la Resolucin 412 del Ministerio de Salud de Colombia (24), dentro del marco de un convenio entre el Instituto de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y el Ministerio de la Proteccin Social. Se investig en las bases de datos de la librera Cochrane, en el registro de experimentos del Grupo de embarazo y parto de Cochrane, el registro central de experimentos controlados; en las bases de datos Medline (acceso a travs de PubMed y Gateway), la Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guideline Clearinghouse, y se hizo bsqueda manual de referencias de artculos y textos. Las palabras de bsqueda incluyeron: delivery, delivery and guidelines, delivery and partogram, delivery, obstetrics (MESH), combi-
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naciones de este trmino MESH con los anteriores y con otras prcticas durante el trabajo de parto (enema, episiotomy, aggressive or expectant management, analgesia, caesarean section, amniotomy, support, shaving, policies, intervention, operative delivery), (ejemplo: delivery, obstetrics (MESH) and Practices), (Childbirth OR delivery and EBM, ((Childbirth OR delivery, obstetrics) and EBM), (Childbirth OR delivery, obstetrics) and Evidence Based Medicine); en la base del CLAP se utiliz adems el texto formas de cuidado. A esta revisin se le han agregado actualizaciones ms recientes. Las recomendaciones ms importantes se resumen a continuacin, siguiendo el proceso desde la admisin hasta el egreso de la paciente.
dos de los exmenes de laboratorio y las ecografas. Si se identifican factores de riesgo la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente; si no los hay, se debe confirmar que la gestante est en trabajo de parto antes de admitirla al hospital. La paciente est en trabajo activo si manifiesta al menos 2 contracciones espontneas en 10 minutos y tiene 2 o ms de los siguientes criterios: borramiento completo del crvix, dilatacin cervical mayor o igual a 3 cm o ruptura espontnea de membranas (34) (nivel del evidencia 2++, grado de recomendacin C). La educacin antenatal para el autodiagnstico del trabajo de parto se asocia con menos visitas al servicio de admisiones o urgencias antes del comienzo del trabajo de parto (19). Dado que la decisin sobre la admisin de una paciente es crtica, el examen clnico debe ser practicado siempre por un mdico capacitado. Si la conclusin es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se puede indicar deambulacin y un nuevo examen, en un perodo no superior a dos horas o segn el criterio mdico. Si Las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas, la gestante se debe hospitalizar. Las gestantes con cesrea anterior o ciruga uterina previa, han de ser consideradas en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por lo tanto, deben ser admitidas para practicar cesrea o para ofrecer una prueba de trabajo vaginal si cumplen los requisitos. Son criterios tiles para seleccionar mujeres a una prueba de parto vaginal: antecedente de
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admisin
En la actualidad el parto debe ser institucional. No se recomienda la atencin en casa o en escenarios similares a sta. Estos ltimos escenarios se asocian con beneficios modestos, incluyendo disminucin de las intervenciones mdicas y aumento de la satisfaccin materna, pero a expensas de un incremento en la mortalidad perinatal (19). Si la gestante asisti a control prenatal se deben analizar los datos del carn materno y el formato de remisin, as como practicar historia clnica y examen fsico completos, incluyendo el obsttrico, y analizar los resulta-
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cesrea transversa baja, pelvis clnicamente adecuada, ausencia de otras cicatrices y de antecedente de ruptura uterina, disponibilidad de personal mdico para monitorizar todo el trabajo de parto, y disponibilidad de mdico, anestesilogo y personal para practicar una cesrea de emergencia (35). No se recomienda la prueba de trabajo de parto con antecedente de cesrea clsica o en T o de ciruga fndica extensa, ruptura uterina previa, complicaciones mdicas u obsttricas que eviten un parto vaginal, dos cicatrices uterinas previas y ningn parto vaginal e incapacidad para realizar una cesrea de urgencia (35). Las gestantes que no estn en trabajo de parto deben recibir informacin sobre los signos y cambios a observar e indicaciones sobre cundo regresar a la institucin (inicio o aumento de la actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Estas pacientes tambin pueden quedarse en observacin; requieren un nuevo examen mdico antes de que dejen el hospital (34) (nivel de evidencia 2++, grado de recomendacin C). Las pacientes con amniorrea precisan de ser admitidas. Si se detecta al ingreso expulsin de meconio espeso hay que realizar monitoreo electrnico continuo. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que conviene realizar monitora electrnica fetal (14) (nivel de evidencia 2++, grado de recomendacin C).
Toda mujer con gestacin de 41 semanas o ms, debe ser admitida para induccin de rutina del trabajo de parto. Se ha de determinar siempre la edad gestacional por medio de una fecha de ltima menstruacin confiable o una ecografa de primer trimestre. Una revisin sistemtica mostr que la ecografa rutinaria temprana redujo la incidencia de embarazo postrmino, que la estimulacin de los pezones no modific la incidencia de embarazo de postrmino y que la induccin rutinaria del parto en gestantes con 41 semanas o ms podra reducir la mortalidad perinatal en un 62 por ciento (RR: 0,38 IC: 95 por ciento: 0,14-1,08). La induccin rutinaria del parto no tuvo efecto en la incidencia de cesreas (36) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). Es necesario realizar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin para la presentacin de pelvis. Una revisin sistemtica concluy que en estas circunstancias la cesrea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10 a 0,86) as como la morbilidad neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19 a 0,86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61) (5) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado a las 35-37 semanas y el tratamiento antibitico intraparto (penicilina de primera lnea) es la estrategia ms eficaz para prevenir la enfermedad temprana por estreptococo del grupo B (19).
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atencin del periodo de dilatacin y borramiento

Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y psicolgico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Hay que extremar los esfuerzos para que se brinde apoyo emocional a las mujeres, no slo por alguien cercano a ella sino tambin por personal entrenado para tal fin. Este apoyo requiere incluir presencia continua, brindando bienestar y estmulo positivo. Una revisin sistemtica evidenci que la presencia continua de una persona sin relacin social con la madre, entrenada para dar apoyo emocional, redujo la necesidad de analgsicos en un 16 por ciento, la incidencia de cesrea en un 23 por ciento, y la depresin neonatal a los 5 minutos en un 50 por ciento (37) (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). Otra revisin sistemtica mostr que las mujeres con soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de ser intervenidas con analgesia intraparto, parto operatorio, o de informar insatisfaccin con la experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando comenz tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se dispona rutinariamente de analgesia epidural (38) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). Se recomienda hacer partograma a todas las pacientes desde el inicio de la fase activa del trabajo de parto. El uso del partograma con manejo apropiado de la oxitocina se asocia con una reduccin de la incidencia de cesreas de aproximadamente un tercio. No se ha evaluado el uso del partograma ante no uso en ningn experimento (19).
Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin), es necesario hacer un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del partograma deben conducir a reevaluar la paciente y a plantear un manejo activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista. Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y la postcontraccin. La frecuencia cardiaca fetal conviene tomarse durante un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C); tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura y estado de hidratacin. No se recomienda practicar monitora electrnica fetal de rutina en embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisin sistemtica concluy que el nico beneficio del uso de monitoreo intraparto de rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se acompaaba de la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el impacto que esto tendra a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinacin del pH no genera reduccin en la morbilidad perinatal. El uso de monitoreo intraparto de rutina sin la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal y no se justifica su uso en forma rutinaria (39) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
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No es prudente realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duracin del trabajo de parto espontneo. Una revisin sistemtica que investig los efectos de la amniotoma sobre la tasa de cesreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, indica que la amniotoma se asoci con una reduccin en el trabajo de parto entre 60 y 120 minutos, pero hubo tendencia al aumento del riesgo de cesrea (OR: 1,26; IC: 95 por ciento: 0,96-1,66). La probabilidad de un APGAR a los 5 minutos menor de 7 se redujo en asociacin con la amniotoma temprana (OR: 0,54; IC: 95 por ciento: 0,30-0,96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordn y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. Tambin se hall una asociacin estadsticamente significativa entre la amniotoma y la disminucin en el uso de oxitocina (OR: 0,79; IC: 95 por ciento: 0,67-0,92). Los autores concluyeron que la amniotoma se asocia con riesgos y beneficios. Los beneficios incluyen la reduccin de la duracin del trabajo de parto y una posible reduccin en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. Sin embargo, el metaanlisis no soporta la hiptesis de que la amniotoma temprana reduce el riesgo de cesrea; de hecho hubo tendencia a su aumento. En un experimento grande incluido en esta revisin sistemtica se apreci una asociacin entre amniotoma temprana y parto por cesrea, por sufrimiento fetal. Los datos sugieren que la amniotoma se ha de reserva para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (40) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
No hay beneficios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la aceleracin del trabajo de parto, la confinacin a la cama y la administracin de lquidos endovenosos (41). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administracin de lquidos endovenosos para su disponibilidad en situaciones de emergencia; sin embargo, la evidencia es insuficiente para la necesidad o la velocidad de lquidos intravenosos o recomendaciones nutricionales para la mujer durante el trabajo de parto. Las mujeres pueden elegir por comodidad caminar libremente o permanecer en la cama, dado que caminar no parece tener efectos benficos o adversos sobre el trabajo de parto y el parto (19). Durante el trabajo de parto es necesario usar analgesia para alivio del dolor segn necesidad. Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros y analgesia regional (14, 34) (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C). Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la combinada espinal-peridural. Una revisin analiz los efectos relativos de la analgesia combinada espinal-epidural frente a la analgesia epidural durante el trabajo de parto, concluyendo que la analgesia combinada mostr un tiempo menor desde la primera inyeccin hasta la obtencin de una analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5,50 minutos (IC: 95 por ciento: -6,47 a -4,52), aumento de la incidencia de satisfaccin materna (OR: 4,69; IC: 95 por ciento: 1,27-17,29) y aumento en la incidencia de prurito (OR 2,79; IC: 95 por ciento: CI 1,87-4,18). No se encontraron
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diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cefalea pospuncin o parche sanguneo, hipotensin, retencin urinaria, incidencia de parto con frceps, tasa de cesreas, ni admisin del recin nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales como lesin nerviosa y meningitis (42) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). No se debe aplicar enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Una revisin sistemtica seal que el nico efecto demostrado por esta prctica consisti en que las mujeres que reciban enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aqullas que no lo recibieron. La incidencia de infeccin tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamao muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervencin implica que la administracin rutinaria de esta prctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente podra ser aplicada ante el pedido de la paciente (43) (nivel de evidencia 1+, grado de recomendacin A). Se debe suspender el rasurado durante el parto. Existen dos experimentos controlados que abordaron este tema. Los resultados muestran que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta prctica (44) (nivel de evidencia 1+, grado de recomendacin A).
No se recomienda la irrigacin vaginal con clorhexidina. La incidencia de infecciones maternas y neonatales (incluyendo corioamnionitis, endometritis puerperal, sepsis neonatal y moralidad perinatal), es similar cuando se practica irrigacin con agua estril en comparacin con la irrigacin con clorhexidina (19).
atencin del periodo expulsivo

Durante este perodo es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, as como la vigilancia estrecha de la fetocardia. Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas; si se encuentran ntegras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico. Si el lquido amnitico se halla meconiado y no hay progresin del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones fetales para decidir si se procede a un parto intervenido. No se recomienda el uso profilctico intraparto de oxgeno en el periodo expulsivo, ya que se ha asociado con mayor frecuencia de pH bajo (pH < 7,2) en sangre del cordn umbilical que en el grupo control. Hay tendencia hacia la reduccin del contenido de oxgeno en sangre arterial del cordn y de la saturacin de oxgeno en madres tratadas con oxgeno en comparacin con controles. La oxigenacin de corto plazo puede ser benfica, mientras que la de largo plazo, peligrosa (16).
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No se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller). En mujeres nulparas el masaje perineal antes del trabajo de parto se asocia con una probabilidad significativamente mayor de perin intacto en comparacin con no practicar el masaje. El masaje perineal y el estiramiento del perin con un lubricante hidrosoluble en el segundo periodo del trabajo de parto se asocia con tasas similares de perin intacto en comparacin con el grupo control, con una disminucin de la incidencia de laceraciones de tercer grado (16). Ha de suspenderse la episiotoma rutinaria durante el parto y hacer uso restrictivo (por indicaciones) de ella. Las indicaciones de episiotoma son: parto instrumentado, parto pretrmino, parto en pelvis, sospecha de macrosoma fetal y desgarro perineal inminente. Una revisin sistemtica que analiz los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotoma comparado con el uso rutinario, concluy que este ltimo no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3 y 4 grado y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicaciones en la cicatrizacin a los 7 das. No hay diferencias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia urinaria. La nica desventaja del uso restrictivo de la episiotoma es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (45, 46) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el parto, de la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento, ni de la aspiracin rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (41). Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el recin nacido. Una revisin que incluy 17 estudios encontr efectos positivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno a tres meses despus del parto y sobre la duracin de la lactancia. Tambin se hallaron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (47) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
114 atencin del alumbramiento

En la actualidad, en los medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante (32) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). Se recomienda el uso de suturas de sintticas absorbibles en lugar de catgut para reparar las lesiones perineales. Una revisin sistemtica que compar la utilizacin de materiales sintticos ante el catgut mostr que el uso de cido poligliclico para la reparacin del perin luego del nacimiento est asociado con menor dolor y dispareunia. As mismo el uso de cido poligliclico est asociado con aumento en la necesidad de remocin del mate-
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arte, ciencia y tecnologa. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil. Bogot: Lito Camargo; 1999: 808. 8. Ruiz aI. Atencin del parto normal. Taller de simulacin clnica. Bogot: Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia; 2008: 34. 9. Friedman aE. Cuadros de trabajo de parto con ndices de riesgo. Clin Obstet Ginecol 1973; (1): 172-183. 10. Friedman Ea, acker DB, Sachs BJ. Obstetrical decision making. 2nd. ed. BC Decker Inc; 1987. 11. Daz aG, Schwarcz R, Daz Rossell Jl, et al. Sistema informtico perinatal. CLAP No. 1203, Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano, OPS/OMS; 1990. 12. Schwarcz R, Daz aG, Fescina R, et al. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano, OPS/OMS; 1991. 13. Schwarcz R, Daz aG, Fescina R, et al. Atencin prenatal y de parto de bajo riesgo. CLAP No. 1207. Montevideo: CLAP-OPS/OMS; 1992. 14. OMS, FNUAP, Unicef, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: gua para obstetrices y mdicos; 2002. Traducido del original en Ingls por la OPS. 15. ez H, Ruiz aI, arango l, Bautista a. [Captulo 4]. Partograma. En: ez H, Ruiz AI y cols. Texto de obstetricia y perinatologa. Una contribucin a la enseanza del arte, ciencia y tecnologa. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil. Bogot: Lito Camargo; 1999: 808. 16. Berghella V. [Chapter 7]. Second stage of labor. En: Berghella V, editor. Obstetric Evidence Based Guidelines. London: Informa Healthcare; 2007: 58-61.
rial. Los materiales sintticos absorbibles deben ser usados para reparar el perin aunque exista un aumento de la necesidad de remocin de la sutura en el posparto (48) (nivel de evidencia 1++. grado de recomendacin A). No se recomienda la revisin uterina de rutina. Se aconseja la revisin uterina restrictiva (sospecha de alumbramiento incompleto, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretrmino).
REFERENcIaS
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aNExo 1
A continuacin se transcriben, con pequeas modificaciones, acciones y procedimientos que se consideran beneficiosos, y otros inefectivos o perjudiciales, durante el trabajo de parto y el parto (49-51) con base en evidencia proveniente de estudios clnicos aleatorizados.
Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) cuyo recin nacido no es Rh(-). Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV con el fin de prevenir la transmisin al feto. Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B. Induccin del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestacin para reducir la mortalidad perinatal. parto Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y el parto. Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y el parto. Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general. Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal. Ocitcicos para el tratamiento de la hemorragia posparto. Ocitcicos profilcticos en el alumbramiento. Manejo activo frente a expectante durante el alumbramiento.
Formas de cuidado beneficiosas

cuidados generales Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el sentimiento de que estn siendo controladas. (El carn de control prenatal debe ser llevado siempre por la paciente a sus controles, de igual forma que a los exmenes paraclnicos cuando no se dispone de una historia digital que permita acceder a ellos en red). tamizaje y diagnstico Ecografa doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal. problemas durante el embarazo Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia.
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problemas durante el parto
Uso de suturas reabsorbibles en lugar de no reabsorbibles para reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con cido poligliclico en vez de catgut cromado para reparar el trauma perineal. tcnicas de induccin y parto operatorio Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la induccin del parto. Amniotoma ms ocitocina para la induccin del parto a cambio de amniotoma sola u ocitocina sola. Administracin de antibiticos profilcticos (de curso corto o lavado intraperitoneal) en la cesrea. cuidados luego del parto Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin madre-hijo. Apoyo para las madres durante la lactancia. Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas. Lactancia sin restricciones.
Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto. Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en mujeres que no amamantan.
Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales

tamizaje y diagnstico Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales. Monitoreo electrnico con estimulacin de los pezones para mejorar los resultados perinatales. Uso no selectivo de monitoreo sin estrs para mejorar los resultados perinatales. parto Enema de rutina en el trabajo de parto. Rasurado pbico de rutina en la preparacin del parto. Monitoreo electrnico fetal sin evaluacin de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto.
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Amnioinfusin profilctica intraparto para el oligoamnios. Posicin decbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto. Uso rutinario de la posicin de litotoma en el segundo periodo del parto. Episiotoma rutinaria. Ergometrina en lugar de ocitocina profilctica en el tercer periodo del parto. problemas durante el parto Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal. tcnicas de induccin y parto operatorio Prostaglandinas orales para la maduracin del cuello uterino. Estrgenos para maduracin del cuello uterino o para induccin del trabajo de parto. Ocitocina para maduracin del cuello uterino antes de la induccin del trabajo de parto. cuidados luego del nacimiento Restriccin rutinaria del contacto madre-hijo.
Limitacin del tiempo de succin durante la lactancia. Cremas o ungentos para los pezones durante la lactancia. Suplementos rutinarios de agua o frmula lctea para los nios que amamantan. Dar muestras de frmulas lcteas a las mujeres durante la lactancia. Promover la ingesta de lquidos por encima de la demanda de sed para las mujeres que dan de mamar. Contraceptivos orales combinados de estrgenos y progesterona para las madres que dan de mamar. Baos de agua con sal para aliviar el dolor perineal. Soluciones antispticas en el agua del bao para aliviar el dolor perineal. Hormonas para aliviar la congestin mamaria en madres con supresin de la lactancia. Bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en madres con supresin de la lactancia.
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aNExo 2
NoMENclatuRa oBSttRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutcIco, Ariel Ivn Ruiz Parra
otras recomendaciones durante el trabajo de parto (14)

Alentar a la paciente para que cuente con el apoyo de una persona de su eleccin durante el trabajo de parto. Proporcionar al acompaante un asiento al lado de la mujer. Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, animarla a aplicar las tcnicas aprendidas. Explicar a la paciente todos los procedimientos, solicitar la autorizacin correspondiente y explicar los hallazgos. Crear una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los deseos de la mujer. Alentar a la mujer para que se bae o duche al inicio del trabajo de parto; y lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen. El personal de salud tambin debe lavarse las manos con jabn antes y despus de cada examen. Se debe asegurar la limpieza de las reas destinadas al trabajo de parto y el parto. Animar a la mujer para que se mueva libremente. Manifestarle apoyo por la posicin que ella elija para el trabajo de parto y el parto (deambulacin, sentada, cuclillas, etc.).
La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto. Ensearle a la mujer tcnicas respiratorias para el trabajo del parto y el parto. Alentarla a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada respiracin. Si la mujer est muy afectada por el dolor, ofrecerle soporte fsico, sugerirle cambios de posicin o movilizacin, fomentarle uso de tcnicas respiratorias y, si fuere necesario, administrarle analgesia.
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Captulo
Figura 1 Ejemplos de variedades de posicin de la modalidad de vrtice. OIA: occpito izquierda anterior. OIT: occpito izquierda transversa. OIP: occpito izquierda posterior
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Captulo
Figura 2 Planos de Hodge para describir la estacin
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Captulo
Figura 3 Sinclitismo y asinclitismo. En sentido descendente: sinclitismo, asinclitismo anterior y asinclitismo posterior
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Vrtice
Bregma
Frente
Cara
Captulo
6
9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm
Suboccpitobregmtico
Occpitofrontal
Figura 4
Occpitomentoniano
Submentobregmtico
Dimetros de encajamiento y grados de flexin en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica
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(9,5 cm , Cara)
Su
bo
cc
p i
to -b
re gm
egmt ico
ico
(9
Occpito-frontal (12
Subme nto-br
V cm, Bregma) rtice

3, o (1
,5 c
m,
Occ
nt -me pito
an oni
m 5c
e) e nt , Fr
Captulo
Figura 5 Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica
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Captulo
Figura 6 Borramiento y dilatacin del cuello uterino
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Parto 11
Dilatacin cervical (cm)
Vertical - Multparas - Rotas Vertical - Todas - ntegras Horizontal - Multparas - ntegras Horizontal - Multparas - Rotas Horizontal - Nulparas - ntegras
10 9 8 7 6 5 4 1
Captulo
6
2 3 4
Figura 7
Horas
Las cinco curvas de alerta segn el CLAP. Permiten comparar la evolucin clnica de la paciente con un patrn para determinar alteraciones del curso del trabajo de parto. 1. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas rotas. 2. Todas las mujeres en posicin vertical con membranas ntegras. 3. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas ntegras. 4. Mujeres nulparas en posicin horizontal con membranas rotas. 5. Mujeres nulparas en posicin horizontal con membranas ntegras.
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Captulo
Figura 8. Alteraciones de la evolucin del trabajo de parto (basado en Friedman)
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Captulo
Figura 9. Vista del estrecho superior de la pelvis. A: hueso ilaco. B: alern del sacro. C: acetbulo. D: rama horizontal del pubis. E: snfisis pbica. F: hueso isquion (tuberosidad).
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Captulo
Figura 10 Examen clnico para determinar el dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico del estrecho superior de la pelvis
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2 1 3
1. Promonto-suprapbico (Conjugado anatmico) 2. Promonto-retropbico (Conjugado verdadero obsttrico) 3. Promonto-subpbico (Conjugado diagnonal)
Captulo
Figura 11 Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
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A D E C B
A : Anteroposterior ... 11cm B: Oblicuo izquierdo .12 cm C: Oblicuo derecho .12 cm D: Transverso mximo ... 13,5 cm E: Transverso til . 12,5 a 13 cm
Captulo
Figura 12 Dimetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.
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3 5 6 4
1 2
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Promonto-suprapbico Promonto-retropbico Promonto-subpbico AP de la mxima excavacin plvica AP del estrecho medio AP del estrecho inferior
Captulo
Figura 13 Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
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Figura 14. Medicin clnica del ngulo subpbico
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Captulo
Figura 15 Acomodacin
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Figura 16 Flexin
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Captulo
Figura 17 Descenso y encajamiento
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Figura 18 Variedad de posicin despus de la rotacin interna
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Captulo
Figura 19 Extensin e inicio del desprendimiento de la cabeza
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Captulo
Figura 20 Resumen de los movimientos ceflicos. Desde la flexin hasta la extensin y desprendimiento de la cabeza en variedad de posicin OIA.
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Captulo
Figura 21 Maniobra de Ritgen (hands-on) para proteccin de los tejidos blandos del perin
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Captulo
Figura 22 Aspecto de la posicin al final de la rotacin externa
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Captulo
Figura 23 Rotacin externa asistida
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Captulo
6
Figura 24 Desprendimiento del hombro anterior (izquierda) y del hombro posterior (derecha)
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Captulo
Figura 25 Maniobra de McRoberts para distocia de hombros
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Figura 26 Extraccin del hombro posterior para la distocia de hombros.
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M. pubococcgeo
Captulo
6
Cuerpo perineal
M. Transverso superficial del perin
Figura 27 Piso de la pelvis
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Figura 28 Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel. (Basado en referencia 14).
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tabla 1 Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el clap (11-13)
posicin paridad Membranas Dilatacin 10 cm al parto 9 a 10 cm 8 a 9 cm 7 a 8 cm 6 a 7 cm 4-5 a 6 cm
Vertical todas ntegras 0:15 0:25 0:35 1:00 1:15 2:10
Horizontal Multparas Nulparas ntegras Rotas ntegras Rotas
Captulo
0:15 0:25 0:40 0:55 1:25 2:30 0:05 0:10 0:25 0:35 1:00 2:30 0:30 0:35 0:40 1:00 1:30 3:15 0:20 0:35 0:50 1:05 1:25 2:30
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NoMENclatuRa oBSttRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutcIco, Ariel Ivn Ruiz Parra tabla 2 caractersticas de los diferentes tipos de pelvis segn Benson (6)
GINECOIDE Dimetro transverso ms amplio del estrecho superior Dimetro anteroposterior del estrecho superior Paredes laterales Pelvis anterior Escotadura sacrocitica Inclinacin del sacro Espinas citicas Arco subpbico Dimetro transverso del estrecho inferior Estructura sea 12 cm
ANDROIDE 12 cm
ANTROPOIDE < 12 cm
PLATIPELOIDE 13 cm
11 cm
11 cm
> 12 cm
10 cm
Rectas Amplia Media Media No prominentes Amplio 10 cm
Convergentes Estrecha Estrecha Adelante Prominentes Estrecho < 10 cm
Estrechas Divergente Hacia atrs Amplia No prominentes Medio 10 cm
Amplias Recta Hacia adelante Estrecha No prominentes Amplio 10 cm
Captulo
Media
Slida
Media
Media
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tabla 3 tipos y criterios de pinzamiento del cordn umbilical
Habitual las condiciones clnicas que indican el pinzamiento habitual del cordn son: Interrupcin de la palpitacin de las arterias umbilicales Disminucin de la ingurgitacin de la vena umbilical Satisfactoria perfusin de la piel Realizar entre 1 y 2 minutosdespus del nacimiento
Inmediato las condiciones clnicas que indican el pinzamiento inmediato del cordn son: Placenta previa o abrupcio, para interrumpir la prdida de sangre del recin nacido Ruptura uterina Paro o choque maternos Realizar inmediatamente
precoz las condiciones clnicas que indican el pinzamiento precoz del cordn son: Recin nacidos hijos de madres toxmicas o diabticas, para reducir el riesgo de poliglobulia Isoinmunizacin materno-fetal Miastenia gravis para disminuir el paso de anticuerpos maternos Madre HIV positiva Realizar entre 30 segundos y 1 minuto despus del nacimiento
Diferido las condiciones clnicas que indican el pinzamiento diferido del cordn son: Prolapso y procidencia del cordn Parto en presentacin de pelvis Ruptura prolongada de membranas Nudo del cordn Realizar con posterioridad a los tres minutos despus del nacimiento
Captulo
Nota: los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones (24-26).
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Vrtice
Bregma
Frente
Cara
Captulo
6
9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm
Suboccpitobregmtico
Occpitofrontal
Figura 4
Occpitomentoniano
Submentobregmtico
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Vrtice
Bregma
Frente
Cara
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9,5 cm
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Suboccpitobregmtico
Occpitofrontal
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Occpitomentoniano
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(9,5 cm , Cara)
Su
bo
cc
p i
to -b
re gm
egmt ico
ico
(9
Occpito-frontal (12
Subme nto-br
V cm, Bregma) rtice

(13
,5 c
m,
pit Occ
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e) e nt , Fr m ,5 c
Captulo
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Vrtice
Bregma
Frente
Cara
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9,5 cm
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12 cm 13,5 cm 9,5 cm
Suboccpitobregmtico
Occpitofrontal
Figura 4
Occpitomentoniano
Submentobregmtico
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(9,5 cm , Cara)
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Bregma
Frente
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9,5 cm
6
12 cm 13,5 cm 9,5 cm
Suboccpitobregmtico
Occpitofrontal
Figura 4
Occpitomentoniano
Submentobregmtico
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(9,5 cm , Cara)
Su
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2 1 3
1. Promonto-suprapbico (Conjugado anatmico) 2. Promonto-retropbico (Conjugado verdadero obsttrico) 3. Promonto-subpbico (Conjugado diagnonal)
Captulo
Figura 11 Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
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A D E C B
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A D E C B
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3 5 6 4
1 2
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Promonto-suprapbico Promonto-retropbico Promonto-subpbico AP de la mxima excavacin plvica AP del estrecho medio AP del estrecho inferior
Captulo
Figura 13 Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
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6
Figura 28 Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel. (Basado en referencia 14).
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tabla 1 Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el clap (11-13)
posicin paridad Membranas Dilatacin 10 cm al parto 9 a 10 cm 8 a 9 cm 7 a 8 cm 6 a 7 cm 4-5 a 6 cm
Vertical todas ntegras 0:15 0:25 0:35 1:00 1:15 2:10
Horizontal Multparas Nulparas ntegras Rotas ntegras Rotas 0:15 0:25 0:40 0:55 1:25 2:30 0:05 0:10 0:25 0:35 1:00 2:30 0:30 0:35 0:40 1:00 1:30 3:15 0:20 0:35 0:50 1:05 1:25 2:30
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captulo 6 NoMENclatuRa oBSttRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutcIco

GuaS DE atENcIN BaSaDaS EN EVIDENcIaS

Ariel Ivn Ruiz Parra

caRactERStIcaS DE la pRESENtacIN cEFlIca Y DE la pRESENtacIN DE pElVIS

Definicin, periodos y fases del trabajo de parto

Factores que determinan el trabajo de parto

Estrecho superior de la pelvis

Estrecho inferior de la pelvis

El trauma de los tejidos blandos y la episiotoma durante el parto

pinzamiento del cordn umbilical

perodo del alumbramiento

REcoMENDacIoNES paRa la atENcIN DEl paRto BaSaDaS EN la EVIDENcIa

atencin del periodo de dilatacin y borramiento

atencin del periodo expulsivo

114 atencin del alumbramiento

Formas de cuidado beneficiosas

Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales

otras recomendaciones durante el trabajo de parto (14)

Figura 2 Planos de Hodge para describir la estacin

V cm, Bregma) rtice

Figura 5 Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

Figura 6 Borramiento y dilatacin del cuello uterino

Figura 8. Alteraciones de la evolucin del trabajo de parto (basado en Friedman)

Figura 11 Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)

Figura 12 Dimetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.

Figura 13 Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis

Figura 14. Medicin clnica del ngulo subpbico

Figura 17 Descenso y encajamiento

Figura 18 Variedad de posicin despus de la rotacin interna

Figura 19 Extensin e inicio del desprendimiento de la cabeza

Figura 22 Aspecto de la posicin al final de la rotacin externa

Figura 23 Rotacin externa asistida

Figura 25 Maniobra de McRoberts para distocia de hombros

Figura 26 Extraccin del hombro posterior para la distocia de hombros.

M. Transverso superficial del perin

Figura 27 Piso de la pelvis

posicin paridad Membranas Dilatacin 10 cm al parto 9 a 10 cm 8 a 9 cm 7 a 8 cm 6 a 7 cm 4-5 a 6 cm

Vertical todas ntegras 0:15 0:25 0:35 1:00 1:15 2:10

Horizontal Multparas Nulparas ntegras Rotas ntegras Rotas

Rectas Amplia Media Media No prominentes Amplio 10 cm

Convergentes Estrecha Estrecha Adelante Prominentes Estrecho < 10 cm

Estrechas Divergente Hacia atrs Amplia No prominentes Medio 10 cm

Amplias Recta Hacia adelante Estrecha No prominentes Amplio 10 cm

tabla 3 tipos y criterios de pinzamiento del cordn umbilical

V cm, Bregma) rtice

Figura 5 Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

V cm, Bregma) rtice

Figura 5 Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

V cm, Bregma) rtice

Figura 5 Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

Figura 11 Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)

Figura 12 Dimetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.

Figura 12 Dimetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.

Figura 13 Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis

posicin paridad Membranas Dilatacin 10 cm al parto 9 a 10 cm 8 a 9 cm 7 a 8 cm 6 a 7 cm 4-5 a 6 cm

Vertical todas ntegras 0:15 0:25 0:35 1:00 1:15 2:10

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