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Fractures de lextrmit proximale du tibia

Pr Gayet Philippe Collotte CHU Poitiers service dorthopdie Janvier 2009

05/11/2009

La clinique
Lanamnse
Type de traumatisme
les traumatismes haute nergie sont pourvoyeurs de ncrose cutane secondaire et de dcollements sous-cutans exposant des ncroses extensives en cas dabord chirurgical.

Mcanisme du traumatisme

05/11/2009

Mcanismes traumatiques
a) Par compression axiale pure Force agissant de faon identique sur les 2 glnes

05/11/2009

Mcanismes traumatiques
a) Par compression axiale pure

Fracture bitubrositaire

05/11/2009

b) Par compression

En valgus

En varus

05/11/2009

b) Par compression

Fracture unitubrosit latrale

Fracture unitubrosit mdiale

05/11/2009

Lexamen clinique
a) Impotence fonctionnelle b) Douleur spontane, elective la palpation du plateau traumatis c) Genou oedmati ( disparition des reliefs ), hmarthrose ( choc rotulien ) d) tat cutan contusions dcollements cutans fracture ouverte rare e) Lsion vasculonerveuse artre poplite ( pouls poplit et pdieux ) SPE ( motricit de la loge antro-externe, sensibilit du dos du pied, en particulier 1re commissure ) f) Ne pas oublier la recherche de lsions osseuses associes g) Testing ligamentaire aprs consolidation, avant ablation du matriel dostosynthse 05/11/2009

Examens radiologiques
Radiographies standards Face Profil Examen tomodensitomtrique type anatomique localiser et quantifier limportance du ou des enfoncements : ncessit ou non dune greffe osseuse ou dun substitut osseux de comblement comminution zones dinsertion des ligaments croiss prciser lorientation thrapeutique

: visualiser la
console postrolatrale

prciser le type fracturaire

tudier les signes indirects : panchement articulaire, graisse ont tendance sous estimer les lsions

Classifier la ( ou les ) lsion(s) 05/11/2009

Classification : Duparc et Ficat


FRACTURES UNITUBROSITAIRES
fractures-sparation pures fractures tassement lsions mixtes

05/11/2009

FRACTURES SPINOTUBROSITAIRES

Dplacement croissant

05/11/2009

FRACTURES BITUBROSITAIRES
a) simples

05/11/2009

b) complexes

05/11/2009

c) comminutives

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Fractures sparations postrieures

05/11/2009

Classification : Duparc et Ficat

Fractures sparatio FRACTURES UNITUBROSITAIRES FRACTURES SPINOTUBROSITAIRES FRACTURES BITUBROSITAIRES


fracturessparation pures

mdiales externes

fractures bitubrositaires simples fractures bitubrositaires complexes fractures bitubrositaires comminutives

fractures tassement lsions mixtes

Volume du fragment postrieur variant du 1/3 aux 2/3 de la surface articulaire

05/11/2009

Classification de Schatzker I : fracture sparation pure II : fracture sparation enfoncement III : fracture enfoncement pure IV : fracture sparation +/fracture du massif des pines V : fracture bitubrositaire VI : fracture tubrositaire + fracture diaphysaire haute du tibia

05/11/2009

Fracture du plateau tibial externe de type V selon la classification de Schatzker

05/11/2009

Fracture complexe du plateau tibial mdial avec trait de fracture intraarticulaire antropostrieur oblique en avant , et vers lintrieur. Trait irradiant vers la partie postro-interne du genou. Refend diaphysaire jusqu la partie postro-interne du genou

05/11/2009

Traitement
Prendre en compte ge Aspect et pronostic cutans Type radiologique de la fracture Etat articulaire antrieur Principes Prcocit de la thrapeutique Perfection de la rduction Solidit et efficacit de la contention Prcocit de la rducation

05/11/2009

Traitements
Fonctionnels Orthse, pltre articul en relais dun traitement par traction/mobilisation ou dun traitement chirurgical afin de dbuter la mobilisation tout en conservant une contention Traction/mobilisation Broche transcalcanenne ou transtibiale basse associe une mobilisation prcoce en attente dun traitement chirurgical Traitement chirurgical Traitement foyer ouvert Traitement percutan Fixateur externe

Immobilisation pltre pltre cruropdieux expose une raideur importante

05/11/2009

Traitement chirurgical foyer ouvert


Rduction des lsion Rduction par manuvre directe sur le fragment dplac ( cas des Fractures-sparation simples unitubrositaires ) Dans les fractures unitubrositaires mixtes sparation-enfoncement : ncessit de remonter le fragment articulaire au niveau de la surface articulaire, le maintenir avec une broche Combler le vide sous ce fragment ( greffe, substitut ) Fixation du fragment de corticale externe par plaque visss Contention des lsions Ostosynthse par vis ou par plaque visse

05/11/2009

Chirurgie percutane sous arthroscopie


Permet de laver larticulation ( vacuer lhmarthrose, les fragments osseux ) un bilan articulaire, inspecter les surfaces articulaires, le pivot central et les mnisques Traitement des fractures unitubrositaires type sparation Visualisation de la surface articulaire pour obtenir une rduction parfaite Stabilisation de la rduction par broches sous contrle scopique Ostosynthse par vis Larthroscopie permet le contrle de la rduction du trait articulaire, la scopie permet vrifier la restauration des axes Traitement des fractures unitubrositaires type enfoncement Relvement du fragment ostocartilagineux par voie percutane avec laide dun rducteur Fixation de la rduction par broches puis vis Comblement de la perte osseuse par substitut

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Traitement par fixateur externe

05/11/2009

traction-mobilisation continue sur attelle motorise

05/11/2009

Exemples de traitements chirurgicaux

Fracture non dplace du plateau tibial externe avec refend intressant lpine tibiale postrieure 05/11/2009

Coupes TDM

05/11/2009

Traitement chirurgical par plaque avec vis verrouilles et vis de 3,5

05/11/2009

Fracture spinotubrositaire du plateau tibial externe droit ( enfoncement + sparation )

05/11/2009

Fracture enfoncement du plateau tibial externe complexe avec trait irradiant lpine tibiale postroexterne et un autre dcrochant le bord postro-externe du plateau

05/11/2009

Rduction ostosynthse par plaque verrouille

Plaque fixe par des broches temporaires

05/11/2009

Fracture sparation et enfoncement du plateau tibial externe du genou droit traite par rduction et ostosynthse par plaque avec vis verrouilles associes 2 broches permettant de maintenir le fragment le plus latral
05/11/2009

Rducation
Fondamentale pour la rcupration de bonnes amplitudes articulaires via arthromoteurs et attelles articules ds le postopratoire Fractures bien stabilises : mobilisation immdiate sur attelle dynamique, associe une analgsie par pridurale

Lappui nest autoris quen fonction de lvolution radiologique de la consolidation. Lappui partiel peut tre dbut vers la sixime semaine pour les fractures simples prsentant un bon cal, et tre diffr jusqu la fin du troisime mois pour les fractures complexes.

05/11/2009

Traitement
Pltre cruropdieux

Indications fractures sans aucun dplacement ou patient inoprable fractures comminutives unitubrositaires bitubrositaires

Remarques risques de raideur difficults de surveillance de ltat cutan chez les patients gs (pouvant supporter un dcubitus prolong) avec tat cutan prcaire Fractures peu ou pas dplaces, favoriser une rducation prcoce rduction la plus anatomique possible chez patient jeune plaque visse permettant de ponter le foyer mtaphysaire

Traction/mobilisation

Ostosynthse percutane

fractures-sparation et/ou -enfoncement (fractures unitubrositaires ) fractures bitubrositaires dplaces et/ou comminutives atteinte tubrositaire et mtaphysaire (fractures bitubrositaires)

Ostosynthse foyer ouvert

05/11/2009

Complications
Prcoces
Problmes de cicatrisation la ncrose cutane est un des risques majeurs Syndromes des loges aprs traitement par arthroscopie Infection prcoce Complications thromboemboliques

Pour diminuer les risques

Bien poser lindication dun abord foyer ouvert Diffrer lintervention

Traitement prventif anticoagulant Ostosynthses rigides permettant une mobilisation passive prcoce sur arthromoteur Rduction la plus parfaite, ostosynthse rigide pour viter un dplacement secondaire, comblement piphysaire, viter appui trop prcoce sur fracture mal stabilise Rduction articulaire de qualit, respect de laxe du MI

Tardives
Raideur articulaire

Cal vicieux

Arthrose 05/11/2009

Conclusion
Importance de lanalyse des clichs radiographiques Importance de lindication thrapeutique Importance dune rduction parfaite du trait de fracture articulaire ncessitant un recours la chirurgie devant une forme dplace Importance dune rducation prcoce

Objectif : restitution dune articulation fonctionnelle avec des


amplitudes compatibles au style de vie du patient

05/11/2009