ESTILO DE VIDA E HBITOS ALIMENTARES DE PACIENTES DIABTICOS

Keila Mara de Brito

Nutricionista graduada pelo Centro Universitrio de Maring CESUMAR. E-mail: keilabrito@hotmail.com

Roberta Aparecida Cruz Buzo

Nutricionista graduada pelo Centro Universitrio de Maring CESUMAR. E-mail: roberta_buzzo@ hotmail.com

Gersislei Antnia Salado

Docente Doutora do departamento de Nutrio do Centro Universitrio de Maring CESUMAR. Email: gersislei@cesumar.br

RESUMO: O objetivo deste trabalho foi caracterizar os hbitos alimentares e o estilo de vida de pacientes portadores de diabetes mellitus atendidos em uma Unidade Bsica de Sade. Participaram da pesquisa 83 indivduos de ambos os gneros com idade entre 11 a 97 anos, portadores de diabetes melittus Tipo 1 e 2, atendidos em uma UBS. Foi utilizado um questionrio com 26 questes fechadas, para identificar o estilo de vida e hbitos alimentares, os resultados foram analisados utilizando o teste qui-quadrado, para verificar a associao entre as variveis, de significncia p-<0,05. Dentre os 83 entrevistados 72,29% eram do sexo feminino, e 27,71% eram do sexo masculino. Em relao ao peso dos entrevistados 81,92% apresentaram de 50 a 90 kg, e 92,77% possuam diabetes tipo 2 e 7,23% tipo 1. Dentre os pacientes que relataram ter diabetes de 2 a 5 anos 69,23% consideraram que a forma mais adequada de tratamento mudando seus hbitos alimentares e 65% dos indivduos relataram no praticar nenhum tipo de atividade fsica. medida que a durao da doena vai aumentando os indivduos vo abandonando as prticas dos hbitos saudveis e atividade fsica, contribuindo dessa forma para o aumento de ocorrncias de complicaes decorrentes do diabetes. PALAVRA-CHAVE: Diabetes; Hbitos Alimentares; Estilo de Vida; Atividade Fsica.

LIFESTYLE AND EATING HABITS IN DIABETIC PATIENTS

ABSTRACT: The objective of this research was to characterize dietary habits and lifestyle of patients with diabetes Mellitus, seen in Basic Health Unit(BHU). The research was with 83 people of both sexes, between 11 and 97 years old, with Diabetes Mellitus type 1 and 2 treated in a BHU. A questionnaire was used with 26 direct questions, to identify the participants, lifestyle, data on the disease and dietary habits, the results were analyzed using qui-square test, to verify the association between the variables of significance, p <0.05. Among the 83 respondents 72.29% were female, and 27.71% were male. Related to the weight of the interviewees, 81.92% had from 50 to 90 kg and 92.77% referred to Type 2 diabetes and 7.23% referred to the type 1. Among the patients who reported having diabetes from 2 to 5 years, 69.23% considered that the most appropriate was changing their eating habits and 65% reported not practicing any kind of physical activity. As the duration of the disease grows individuals are abandoning the practice of healthy habits and physical activity, thereby contributing to the increase in instances of complications arising from diabetes. KEYWORDS: Diabetes; Diet; Lifestyle; Physical Activity.

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Estilo de Vida e Hbitos Alimentares de Pacientes Diabticos

INTRODUO O Diabetes Mellitus (DM) est sendo reconhecido como um importante problema de sade pblica, principalmente em paises em desenvolvimento. No Brasil, as cidades das Regies Sul e Sudeste, consideradas de maior desenvolvimento econmico do pas, apresentam maiores prevalncias de DM e de tolerncia glicose diminuda. Os principais fatores associados maior prevalncia do diabetes foram obesidade, o envelhecimento populacional e histria familiar de diabetes. Esta doena tambm vem alcanando um espao cada vez maior na literatura, representando assim, uma doena crnica de grande importncia. Atingem indivduos de ambos os sexos, de todas as faixas etrias, com aumento considervel com o progredir da idade, (GUIMARES; TAKAYANAGUI, 2002). Estudiosos prevem que no ano de 2025, o Brasil estar entre os 10 pases no mundo com maior nmero de casos de DM, atrs da ndia, China, Estados Unidos, Paquisto, Indonsia, Rssia e Mxico, (DIAS; CAMPOS, 2008). O DM acomete igualmente todos os nveis socioeconmicos da populao Souza e colaboradores (1997), sendo uma doena de mltiplas etiologias como hereditariedade, sedentarismo, alimentao inadequada, entre outras. Caracteriza o DM tipo 1 a falta de insulina, e DM tipo 2 a incapacidade da insulina de exercer adequadamente suas funes, tendo ambas, os sintomas clssicos, a hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas (MCLELLAN et al., 2007). Os sintomas clssicos como perdas inexplicveis de peso, polidipsia e poliria esto ausentes no diabetes do tipo 2, porm poder existir hiperglicemia de grau suficiente para causar alteraes funcionais por um longo perodo antes que o diagnstico seja realizado, (VIGGIANO, 2003). O diagnstico correto e precoce das alteraes da tolerncia glicose extremamente importante porque permite que sejam adotadas medidas teraputicas que podem evitar o aparecimento de diabetes nos pacientes com tolerncia diminuda e retardar o aparecimento das complicaes crnicas (GROSS et al., 2003). Esta doena quando no tratada e controlada, acaba por produzir em longo prazo, leses graves e potencialmente fatais, como infarto do miocrdio, derrame cerebral, cegueira, nefropatia, danos nos vasos sanguneos, podendo at, mesmo levar a amputao de membros (PIENIZ et al., 2007). A doena representa um considervel encargo econmico para o individuo e para a sociedade, especialmente quando mal controlada, sendo que a maior parte dos custos diretos de seu tratamento est relacionado s suas complicaes, que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivduos, e que muitas vezes podem ser reduzidas ou evitadas (MCLELLAN et al., 2007). A educao em sade um dos meios mais eficazes para o tratamento de doenas crnicas degenerativas e para a preveno de suas complicaes. A educao nutricional aumenta a compreenso que o paciente tem da doena e o capacita para conduzir melhor seu tratamento, (SARTORELLI; FRANCO, 2003). Um dos meios mais eficazes para melhorar qualidade de vida dos diabticos o tratamento diettico, sendo os hbi-

tos alimentares inadequados e as condies socioeconmicas e culturais os maiores motivos de falta de cumprimento da dieta, que devem ser levados em considerao ao realizar o planejamento diettico, para isso importante sua motivao uma vez que a nutrio um dos componentes primordiais para indivduos com DM (PIENIZ et al., 2007). O tratamento segue desde educao at adoo de medidas para o estilo de vida saudvel, que inclui a interrupo de tabagismo, aumento da atividade fsica, hbitos alimentares corretos e, se necessrio, o uso de medicamentos. O portador de diabetes do tipo 1 geralmente dependente de insulina e de dieta especfica, j nos pacientes com diabetes do tipo 2, onde a insulina no foi indicada e no se atingiu nveis de controle desejveis da glicemia, deve ser usado medicamento oral. A preferncia do tipo de medicamento deve levar em considerao o nvel de glicemia e hemoglobina glicosilada do paciente, a ao anti-hiperglicemiante do medicamento, o efeito sobre o peso, idade, doenas e possveis interaes medicamentosas, reaes adversas e contra-indicaes (VIGGIANO, 2003). A adeso do paciente ao tratamento diettico no fcil, pois h necessidade de mudanas nos padres alimentares e introduo de novos hbitos. Para isso importante a participao ativa do paciente e de familiares na terapia, uma vez que nutrio um dos componentes essenciais do tratamento para portadores de DM (TRENTINI, BELTRAME, 2004; PIENIZ et al., 2007). Barbosa, Oliveira e Seara (2009), em interessante reviso de literatura sobre a glicao de alimentos que ocorre durante a fabricao ou coco, enfatizaram que esses produtos quando ingeridos por pessoas diabticas, podem acelerar as complicaes decorrentes da doena. A restrio desses produtos na alimentao se correlaciona com a supresso dos nveis sricos de marcadores de doena cardiovascular e mediadores inflamatrios, diretamente envolvidos no desenvolvimento de degeneraes diabticas. O presente estudo teve como objetivo, caracterizar hbitos alimentares e o estilo de vida de pacientes portadores de DM, atendidos em uma Unidade Bsica de Sade.

2 MTODOS Participaram da pesquisa 83 indivduos de ambos os gneros com idade entre 11 e 97 anos, portadores de diabetes mellitus tipo 1 e 2, atendidos em Unidade Bsica de Sade de uma cidade do norte do Paran. A metodologia utilizada foi qualitativa e quantitativa, de carter descritivo exploratrio, utilizando um questionrio com 26 questes fechadas para identificar os participantes e os dados sobre a patologia e hbitos alimentares. O instrumento foi validado com questionrios pilotos, aplicados com indivduos que no participaram da amostra. Os indivduos foram recrutados em uma Unidade Bsica de Sade, e em visitas domiciliares. A coleta dos dados foi feita pelos pesquisadores depois da seleo dos participantes. Os pacientes foram informados sobre objetivos do estudo, procedimentos utilizados e questes ticas, e todos assinaram um termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O protocolo foi aprovado pelo Comit Permanente de tica em

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Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Cesumar, Processo n. 112/2008, Parecer n. 150. Os resultados foram analisados utilizando o teste qui-quadrado, para verificar a associao entre as variveis, estilo de vida e hbitos alimentares com nvel de significncia p-<0,05. 3 RESULTADOS E DISCUSSO Pelos resultados observou-se que 72,29% dos entrevistados eram do sexo feminino, e 27,71% eram do sexo masculino. A incidncia e a prevalncia do diabetes tipo 2 de 1,4 a 1,8 vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens, em estudo realizado por Paiva, Bersusa e Escuder (2006), encontraram 65,2% dos diabticos atendidos pelos servios de sade so mulheres. Em relao ao peso dos entrevistados 81,92% apresentou de 50 a 90 kg, a obesidade tem sido apontada como um dos principais fatores de risco para o diabetes tipo 2. Estima-se que entre 80 e 90% dos indivduos acometidos por essa doena so obesos, e o risco est diretamente associado ao aumento do ndice de massa corporal (SARTORELLI; FRANCO, 2003). Gomes e colaboradores (2006) enfatizaram em seu estudo sobre a prevalncia de sobrepeso em pacientes com diabetes tipo 2, que a chance de desenvolverem obesidade trs vezes maior do que na populao em geral. A faixa etria dos entrevistados demonstrou que 52%, ficaram entre 31 e 60 anos. A incidncia e a prevalncia do diabetes tipo 2 aumenta acentuadamente com o progredir da idade, pessoas com idade superior a 50 anos tm maior probabilidade de desenvolverem doenas crnicas, pois, a idade avanada considerada o principal fator de risco para tal morbidade (PAIVA; BERSUSA; ESCUDER, 2006). O diabetes tipo 2 caracterstico da idade adulta, sendo que, sua incidncia progressivamente maior com o processo de envelhecimento, e programas de educao e sade devem ser promovidos a fim de detectar precocemente a doena (ORTIZ; ZANETTI, 2001). Dos entrevistados 92,77% apresentavam diabetes tipo 2 e 7,23% tipo 1. O diabetes tipo 2 mais comum do que o tipo 1, perfazendo cerca de 90% dos casos diagnosticados. A doena uma entidade heterognea, caracterizada por distrbios da ao e secreo da insulina, com predomnio de um ou outro componente. A etiologia especfica deste tipo de diabetes ainda no est claramente estabelecida como no diabetes tipo 1. A destruio auto-imune do pncreas no est envolvida, e tambm ao contrrio do diabetes tipo 1, a maioria dos pacientes apresenta obesidade. O estudo revelou que 74,70% dos diabticos no fazem o uso de insulina. A indicao da insulina no tratamento do DM 2 reserva-se para diabticos sintomticos, com hiperglicemia severa, com cetonemia ou cetonria mesmo recm diagnosticado, ou para diabticos que no respondam ao tratamento com dieta, exerccio ou hipoglicemiantes orais (ARAJO; BRITTO; CRUZ, 2000). A tabela 1 demonstra s doenas associadas referidas pelos entrevistados, verificou-se que 63,86% apresentaram hipertenso arterial e 51,81% apresentaram obesidade e colesterol elevado.

Tabela 1 Doenas associadas referidas pelos entrevistados Doenas Sim No n Obesidade Hipertenso Colesterol Osteoporose Outra patologia 43 53 43 8 19 % 51,81 63,86 51,81 9,64 22,89 n 40 30 40 75 64 % 48,19 36,14 48,19 90,36 77,11

O DM e a hipertenso arterial esto associados morbidade e mortalidade, e so responsveis por complicaes cardiovasculares, enceflicas, coronarianas, renais e vasculares perifricas. Estudos recentes demonstraram que os benefcios da reduo de fatores de risco para doenas cardiovasculares so significativos em indivduos com DM (TOSCANO, 2004). A hipertenso arterial constitui um dos critrios para detectar diabetes em indivduos assintomticos. Lyra, Oliveira, Cavalcanti (2006), tambm reconhecem que a obesidade, colesterol elevado e hipertenso esto associados ao DM tipo 2 e que o exerccio provoca moderada queda da presso arterial.
Tabela 2 Uso de medicamento referido pelos pacientes entrevistados Medicamentos Antibiticos Hipoglicemiante oral Analgsico Outros No faz uso Sim n 52 1 50 12 % 62,65 1,20 60,24 14,46 n 83 31 82 33 71 No % 100,00 37,35 98,80 39,76 85,54

A tabela 2 mostra que 62,65% dos entrevistados fazem o uso de hipoglicemiantes orais e 14,46% no fazem o uso de medicamentos. O tratamento bsico no controle da doena nos tipos de diabetes 1 e 2 consistem, primordialmente de uma dieta especifica, atividade fsica e do uso adequado da medicao de hipoglicemiantes orais e ou insulina (GUIMARES; TAKAYANAGUI, 2002). Em relao ao consumo de bebidas alcolicas 89,16% referem no ingerir nenhum tipo de bebida e 10,84% referem beber mais de uma vez por semana. Em relao ao uso de cigarros, 91,57% referem no fumar, enquanto 8,43% referem fumar mais de um cigarro ao dia. No h uma relao causal direta entre bebida alcolica, cigarros e diabetes apesar de vrias incidncias do DM 2 entre estes. Estudos demonstraram que o cigarro aumenta a concentrao de gordura a nvel abdominal reduzindo a sensibilidade insulnica, e aumenta a concentrao glicmica aps o teste oral de tolerncia a glicose. A frequncia do consumo de gua dos entrevistados, mostra que 60,24% ingerem mais de cinco copos de gua por dia, considerando um fator importante no tratamento dos pacientes com DM, ajudando a melhorar o funcionamento dos rins. Dos pacientes entrevistados 73,49% no fazem o fracionamento das refeies em seis vezes ao dia, conforme as re-

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comendaes para diabticos. As pessoas diabticas precisam ser melhores informadas e orientadas no sentido de que a alimentao deve ser fracionada em desjejum, colao, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia, adequando assim s refeies, (MOLENA-FERNANDES et al., 2005). A utilizao de adoantes foi referida por 77,11% os quais fazem uso mais de uma vez ao longo do dia e 22,89% relataram no usar nenhum tipo de adoante. Os pacientes com DM que restringem o consumo de acar branco, fazem uso de adoantes, pois este confere doura aos alimentos com pouco ou nenhuma caloria. Apesar destes produtos no serem necessrios para o controle metablico do DM, tem um papel significativo no aspecto psicolgico destes pacientes e proporcionam a palatabilidade e o prazer do sabor doce. O uso de adoantes artificiais ou alimentos que os contenham, permite escolhas alternativas para pacientes com DM aumentando a variedade dos alimentos a tolerncia no planejamento das refeies (CASTRO; FRANCO, 2002). A figura 1 mostra que 95,18% dos entrevistados consomem carboidratos e derivados todos os dias. J em relao aos doces 57,83% referem no consumir, sendo este resultado significativo por serem portadores de DM. Com relao a legumes e verduras 67,47% refere consumir diariamente, considerando-se esta conduta muito importante, pois ajuda no controle da glicemia.

Muitos estudos afirmam que uma dieta alimentar mais saudvel, rica em frutas, verduras, gros integrais e peixes, pobre em frituras, gorduras saturadas e embutidos, representa um fator positivo na diminuio da intolerncia glicose (PERES, FRANCO, SANTOS, 2006).

100% 90% 39,76% 80% 70% 60% 14,46% 50% 40% 30% 20% 10% 1,20% 0% Enlatado Todos os dias Manteiga / Margarina 4 a 6 vezes por semana Embutidos Uma vez por ms No come 26,51% 26,51% 24,10% 33,73% 15,66% 1,20% 18,07% 1,20% 42,17% 55,42%

1 a 3 vezes por semana

Figura 2 Freqncia do consumo de enlatados, manteiga ou margarina e embutidos referidos pelos entrevistados.

2,41% Carboidratos e derivados 95,18% 2,41% Doce 39,76% 57,83% 10,84% Carne 59,04% 27,71%

1,20%

1,20%

2,41% Leite 54,22% 24,10% 9,64% 12,05% 2,41% Legumes e verduras 67,47% 21,69% 8,43%

Observa-se na tabela 3 que 54,55% dos pacientes portadores de diabetes tipo 2 referiram ter dificuldades para mudar seus hbitos alimentares. Pelo fato de o diabetes do tipo 2 ser geralmente assintomtico, dificulta o seguimento da dieta, j que freqentemente a ausncia de sintomas est associada sade e assim, muitos pacientes, sentem dificuldades em mudar seus hbitos alimentares, por se sentirem sem sintomas e conclurem com isso que esto saudveis (PERES, FRANCO, SANTOS, 2006).
Tabela 3 Correlao entre o tipo de diabetes e a dificuldade em mudar hbitos alimentares referidos pelos entrevistados.
Tipo de diabete Dificuldade n No achou dificuldade Gosto de comer bastante No tenho fora de vontade 3 1 2 6

Frutas 0% 10%

36,14%

40,96%

14,46%

8,43%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

DM 1 % 50,00 16,67 33,33 100,00 n 35 8 7 4 10 13 77

DM 2 % 45,45 10,39 9,09 5,19 12,99 16,88 100,00 n 38 8 7 5 12 13 83

Total % 45,78 9,64 8,43 6,02 14,46 15,66 100,00

Todos os dias

1 a 3 vezes por semana

4 a 6 vezes por semana

No come

Figura 1 Consumo de frutas, legumes e verduras, leite, carne, doces, carboidratos e derivados referidos pelos entrevistados.

A Organizao Mundial da Sade considera que a dieta do diabtico um dos fatores responsveis para manter os nveis glicmicos dentro de limites desejveis (RIQUE; SOARES; MEIRELLES, 2002). Embora existam controvrsias sobre a quantidade e tipos de carboidratos recomendados a orientao atual preconiza que uma dieta com alto contedo de carboidratos complexos e ricos em fibras, tais como frutas inteiras, legumes, verduras, gros e cereais, melhora o controle glicmico e lipdico, a sensibilidade ao da insulina, alm de favorecer a perda de peso (PERES, FRANCO, SANTOS, 2006). Na Figura 2 esto representados os consumos de alguns alimentos com suas respectivas freqncias, observando-se que o consumo de produtos industrializados no predominante.

Exagero no final de semana No tem condies de comprar A cidade no oferece produtos Total
Qui-quadrado p = 0,4138

Na escolha de qual tratamento optar, fatores como tipos de DM, idade, crenas, valores sociais, motivao pessoal e doenas associadas, podem influenciar na deciso do paciente em optar por um controle mais rgido, para o qual o profissional de sade deve estar capacitado para orient-lo e apoi-lo. O comportamento alimentar muito complexo e, portanto no se deve buscar sua compreenso dando nfase apenas ao aspecto financeiro, mas tambm no se pode desconsider-

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Tabela 4 Correlao entre o tempo da doena, qualidade vida e tratamento Preferncia Menos de 1 ano n % Mudar hbitos alimentares Mudar hbitos alimentares e tomar medicamentos Tomar apenas medicamentos Total
Qui-quadrado p = 0,0477

Tempo de diabete De 6 a 10 anos n 7 4 2 13 % 53,85 30,77 15,38 100,00 Mais de 10 anos n % 9 16 7 32 28,13 50,00 21,88 100,00 Total n 42 29 12 83 % 50,60 34,94 14,46 100,00

De 2 a 5 anos n 18 5 3 26 % 69,23 19,23 11,54 100,00

8 4 12

66,67 33,33 100,00

lo. A adeso a um plano alimentar envolve mudanas apropriadas que se iniciam dentro da prpria famlia e o xito deste processo exige mecanismo de adaptao para promover tais mudanas. A globalizao da economia e a industrializao exercem um papel importante na caracterstica da dieta da populao atual, que procura por facilidades que poupem tempo de preparo e diminuam a freqncia das compras, levando a um consumo de alimentos de grande densidade energtica, que para os diabticos mais um fator de risco. Na tabela 4 est demonstrado que dos pacientes que relataram ter diabetes entre 2 e 5 anos, 69,23% consideraram que a forma mais adequada de tratamento a mudana de hbitos alimentares, e entre aqueles que descobriram a mais de 10 anos apenas 28,13% preferem mudar seus hbitos alimentares. A adeso do indivduo diabtico s formas no farmacolgicas de tratamento baixa, a maioria dos indivduos, se inicialmente aceitam a prescrio diettica, por exemplo, com o passar dos anos, terminam por abandon-la (MCLELLAN et al., 2007). Atualmente tem havido uma tendncia para a valorizao de medidas no convencionais de assistncia ao paciente com doenas crnicas, ou seja, das centradas no tratamento no medicamentoso, destacando-se as prticas contnuas e muitas vezes dirias de exerccios fsicos e de caminhadas. Incentiva-se tambm a valorizao da alimentao adequada, a qual passa a ser visto mais com o beneficio do que como castigo (MOLENA-FERNANDES et al. 2005). Na tabela 5, observa-se que no houve significncia p> 0,05 na correlao entre o uso de insulina e a atividade fsica. Dos indivduos entrevistados 65% no praticam nenhuma atividade fsica, sendo assim uns dos fatores ambientais agravanTabela 5 Correlao entre o uso de insulina e atividade fsica

tes. A obesidade e o sedentarismo tm importante interao com as suscetibilidades gentica, colaborando para o aumento da resistncia a insulina e maior risco de desenvolvimento complicaes decorrentes da diabetes, (FECHIO; MALERBI, 2004). Est comprovado que a realizao de atividade fsica contribui para diminuir o acar no sangue, melhorar a circulao cardaca e perifrica no organismo, bem como para fortalecer e nutrir os tecidos, dentre outros, alm de melhorar a disposio e sensao de bem-estar do paciente (MOLENAFERNANDES et al., 2005). Muitos estudos sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna, um fator de risco to importante quanto dieta inadequada na etiologia da obesidade, e possui uma relao direta e positiva com o aumento da incidncia do DM 2 em adultos. Alm disso, a prtica de atividade fsica associada dieta melhora o perfil lipdico de indivduos em risco de desenvolvimento de doenas cardiovasculares (FECHIO; MALERBI, 2004).

4 CONCLUSO Conclui-se com o presente estudo, que os hbitos alimentares inadequados podem contribuir para complicaes futuras, agravadas pelas dificuldades que os pacientes apresentam em aderir a um novo estilo de vida mais saudvel. A utilizao de uma dieta composta basicamente por produtos naturais como frutas e verduras, cereais integrais, poucos produtos industrializados, tm impacto positivo no curso da doena e controle de complicaes, levando a melhor qualidade de vida para o diabtico.

Insulina Atividade fsica 1 a 2 vezes por semana 3 a 4 vezes por semana Todos os dias No pratica Total
p> 0,05

1 a 2 vezes as dia n 3 2 2 13 20 % 15,00 10,00 10,00 65,00 100,00

3 a 4 vezes ao dia n 1 1 % 100,00 100,00

No faz uso n 8 7 11 36 62 % 12,90 11,29 17,74 58,06 100,00 n 11 10 13 49 83

Total % 13,25 12,05 15,66 59,04 100,00

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medida que a durao da doena vai aumentando, os indivduos vo abandonando as praticas de atividade fsica, contribuindo dessa forma para o aumento de ocorrncias de complicaes decorrentes do diabetes. importante enfatizar, porm, que o controle glicmico no depende somente da atividade fsica, mas tambm da natureza do distrbio metablico envolvido em relao insulina, do estado nutricional do paciente, dos seus hbitos alimentares, seu esquema de tratamento, sua forma de enfrentar a doena, e do apoio da famlia.

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